trauma capitis

Spreker 1 Welkom, Wij zijn jente en wik en Dit is de podcast van macht voor studenten geneeskunde door studenten geneeskunde in deze aflevering gaan we het hebben over de aanpak en behandeling van trauma kapjes op spoed. We zullen daarnaast ook nog enkele handige ezelsbruggetjes en andere flowcharts bespreken die je kan gebruiken In de kliniek. Spreker 2 Meneer Vandeven is 65 jaar oud en komt op spoed binnen via de ambulance na aanval van een lage stelling, ongeveer 2 m op een bouwwerf. Hij droeg geen helm en was eventjes met een bewustzijn geweest. Nu klaagt hij van hevige hoofdpijn, misselijkheid en wazig zicht. Jente, hoe gaat het werk bij zo'n? Spreker 1 Patiënt goeie vraag Freek. We gaan eigenlijk eerst in delen of dat de patiënt in een high risk situatie zit of een milde die bij situatie zit dat high risk situatie zijn de typische matig en ernstige tiehuis, waarbij dat onmiddellijk een CT nodig is. Deze patiënten kunnen vaak niet meer praten. Je gaat hier ook snelle rode vlaggen kunnen opmerken waarvoor dat je de azo of supervisor moet verwittigen. Omdat u onze rol als stagiair op dat moment gedaan is. Als er geen rode vlaggen zijn, dan kan je verder je ABC afwerken en eventueel voorstellen om hypertoon zout of mannitol op te starten. De patiënten In de milde categorieën. Daarbij heb je wel genoeg tijd voor een anamnese en klinisch onderzoek af te werken. Zij gaan typischer wijs gevallen zijn tussen aanhalingstekens. Indien je anamnese en klinisch onderzoek aanvragen dienen tot een CT kan je overgaan tot het voorstel van een CT. Als deze positief is, kan je een epiduraal en subduraal een intra ventriculaire hematoom hebben, oftewel een conditioneel letsel. Als de CT negatief was en dus al het onderzoek tot niets heeft gewezen, dan is het verdacht voor een commercial. Daarnaast is er ook nog de GECS of Glasgow coma scale en de hemodynamische stabiliteit. Deze twee parameters gaan je sneller doen, schakelen in situaties van nood en urgentie. Spreker 2 Zo nieuwe casus gehoord hebben wat zijn eigenlijk de vragen die je stelt aan de telefoon? Spreker 1 Er zijn verschillende vragen die Je moet stellen. Vooralsnog gaan we eerst even de onderverdeling van ernstig matig en milde hoofdtrauma even bespreken. De ernstige daarbij praten we over een gcds onder de 9 matig van 9 tot 13 en mild van 14 tot 15. Dit in gedachte houdende kunnen we verder gaan naar de vragen aan de telefoon. Eerste vraag die Je moet stellen is, wat was het mechanisme van een plek van Van het ongeval zijn hier foto's van genomen, bijvoorbeeld andere vragen die je jezelf moet stellen zijn, wat is de hemodynamische stabiliteit van de patiënt? Is er een geassocieerd trauma? Wat is de patiënt nuchter? Dit is belangrijk om Als de patiënt naar een orkaan moet worden gebracht of een dringende operatie nodig heeft, we meteen de voedingsstatus van de patiënt weten. Daarnaast is ook het gebruik van anticoagulantia zeer belangrijk om te noteren, Omdat dit dan meteen moet worden geautoriseerd of de nek is geïmmobiliseerd is ook een belangrijke vraag om te stellen, Omdat nek traumata zeer vaak geassocieerd zijn met hoofd traumata. De standaard vragen, zoals leeftijd, geslacht wanneer het ongeval is gebeurd en ook vitale parameters mag je zeker niet vergeten. Spreker 2 De vitale parameters in deze casus waren voor de Hartslag 88 beats per minute en was regelmatig voor de bloeddruk. 155 over 90 ademhalingssnelheid was 18 per minuut zuurstofsaturatie was 98% op kamerlucht en de temperatuur bedroeg 36,8 °c. En, wat zijn zo nog belangrijke instructies die je meegeeft? Spreker 1 Een heel belangrijke ingreep dat je zelf meteen aan het bed van de patiënt gaat kunnen doen, is de headset Theory degrees. Dat wilt zeggen dat je door het hoofd van het bed in een hoek van 30 graden gaat zetten, waardoor dat de veneuze drainage wordt bevorderd Zonder de cerebrale perfusie in gedrang te brengen. Een tweede iets wat je zeker nog als instructie kan meegeven aan de verpleging is om de glycemie na te kijken. Op deze manier kan je een hypoglycemie makkelijk uitsluiten. Ten derde, ga je een label aanvragen voor de stallings parameters te jagen. De standaard monitoring van vitale parameters, een IW toegangsweg aanvragen en voor de rest de verpleegster vertellen dat je er zo snel mogelijk aankomt en dat dit enkele minuten zal duren. Spreker 2 Nu onderweg zijn naar de afdeling zijn er al enkele mogelijke oorzaken waar je aan denkt. Spreker 1 Zeker en vast. Het is gemakkelijk om deze in te delen in twee groepen, dus de acuut levensbedreigende waarvoor meteen onze abcs nodig en de minder acute de acute. Daar hebben we het dan over een epiduraal subduraal, een intra ventriculaire hematoom diffuus axonale letsels, eventueel met petertje, een schedelbasisfractuur gekenmerkt door de raccoon Eyes Battle Science en het risico op liquor lekkage, een open schedelfractuur, nu een kleine synod, hierbij een open schedelfractuur kan elk een voordeel zijn. Als het gaat over een casus met een gestegen intracraniële druk, Omdat dit dan fungeert als een soort aflaat ventiel. Ook altijd denken aan mishandeling bij het geval van een niet pluisgevoel. De minder acute zaken dan. Dat hebben we het over de commercials cerebri dus de hersenschudding. De conclusie ook capitis, hersenkneuzing of een lineair schedelfractuur. Spreker 2 Wow, Dat is dan een hele lijst. Heb je toevallig een paar middeltjes om deze makkelijker te onthouden? Spreker 1 Je kent mij uiteraard ook al met een hels broertjes, altijd voor de differentiaaldiagnose heb ik fietshelm check gevonden, waarbij elke letter staat voor een deel van de differentiaaldiagnose. Dus de f van fiets staat voor de fracturen, dus de lineaire en de schedelbasis de H van Hematoom staat voor epidurale, subdurale of intra ventriculaire hematomen en de C staat voor commotion, cerebri of contusie ook kpi's. Daarnaast het tweede dat Ik had gevonden was Ghost ship. Deze dienst voor het acute management van trauma capitis de g. Hierin staat voor glucose waarbij dat we dus Hypo en Hyperglycemie gaan vermijden. Rechten tussen een 80 en 180 qua glycemie milligram per deciliter hemodynamiek met de h Omdat een laagje mogelijk binnen elk even bewezen dat dan een slechtere outcome heeft de over oxygenatie Omdat we Hypo en Hyper Oxime ook willen vermijden en we targeten eigenlijk rond de 95% qua saturatie de s voor serum natrium Omdat hyponatriemie zeer hard te vermijden valt wanneer hij ze onder de 135 komt. Dus Waarom? Omdat dit eigenlijk zorgt voor meer intracraniële volume en meer intracraniële druk door het oedeem, dat dit met zich meebrengt de thee in Ghost. Staat voor temperatuur Omdat koorts boven de 38 graden ook weer een stijging van intracraniële druk met zich meebrengt. De C in kep staat voor comfort Omdat adequate analogie nodig is. De aas dat veraart riële bloeddruk. Dit is belangrijk, want Dit is een zeer grote determinant van de cerebrale bloed flow mick hiervoor het op een map boven de 80 mm kwik en een cerebrale perfusie druk boven de 60 mm kwik de P een kap staat voor PHCO twee, Omdat acute veranderingen hierin zorgen we voor meer cerebrale bloedsomloop en dus meer intracraniële druk. Spreker 2 Oké, dus We hebben het Ezelsbruggetje Fietshelm. Check voor de differentiaaldiagnose en gost. Ik heb voor het acuut management fietsen check is ook wel een mooie brug naar de preventieve maatregel. Spreker 1 Zeker en vast. Spreker 2 Dus de F staat voor fracturen zowel lineair als schedelbasis. De ha van helm staat voor hematoom. Het kunnen hippie Durale, subdurale, subarachnoïdale en interventi éclair zijn en de zee van check staat voor commotie cerebri of conclusie capitis. Dat is duidelijk. Nu we aan het bed zijn van de patiënt. Wat zijn de dingen die belangrijk zijn om te doen? Spreker 1 Wat zou je zelf? Spreker 2 Doen vind ik in dit geval zou ik waarschijnlijk beginnen met ABCDE principe. Klopt dat? Spreker 1 Dat is al een zeer goed idee. Ja, Dat is waar Natuurlijk eerst evalueren is er een interne mug nodig als als dat nodig is, dan moet je deze meteen bellen. Daarnaast gaan we ook kijken wat er acute, bloeding of open wonden zijn en vervolgens kunnen we inderdaad overgaan naar de abc 's de a van airway. Daar gebruiken we ook de Nexus criteria en de Canadian See spanrol voor om eventueel te kijken of dat de nek moet worden gemobiliseerd. Is er een pijnlijke achterkant van de nek is er intoxicatie is er verminderde alertheid zijn er neurologische deficits of zijn er andere pijnlijke majeure letsels die in een van deze zaken afwijkend is? Is er een indicatie tot cervicale beeldvorming? De B. Van Breathing the Sea van circulation en dan komen we bij de D van disability. Deze houdt hier de Glasgow coma scale in. Deze is van groot belang bij dit soort patiënten en ook hier hebben we uiteraard een ezelsbruggetje voor gevonden, in dit geval de OVM, namelijk openbare vervoersmaatschappij. Denk maar aan de lijn onze vrienden van NMBS. de Oost staat hierbij voor oog opening en heeft 4 punten namelijk spontaan reagerend op een stem reagerend op een pijnprikkel of geen reactie. De V van verbaal heeft 5 punten of dat dit een duidelijke verbale communicatie is Een verwarde persoon, onsamenhangende spraak kreunen of stilte, dus geen vermaalde reactie. De motorische component, dus de m van maatschappij heeft 6 punten. Of dat deze gehoorzaamd enkel kan lokaliseren. Enkel buigt dus enkel doelgerichte flexie heeft abnormaal dus enkel een decorte icatie, flexie, enkel extensie of deceleratie of totaal geen reactie vind ik Misschien een vraag naar jou toe. Wat is de minimale score van een Glasgow coma scale? Spreker 2 Als ik zo de individuele minimale scores optel, kom ik aan 3. Spreker 1 Dat klopt zeker niet verwarren dat de minimale score een op 15 is en de supervisoren kunnen dit soms eens navragen om je te testen. Daarnaast is het ook nog belangrijk om de pupil reflexen na te kijken bij deze patiënten, Omdat dit een teken is van intracraniële druk. De e van exposure is zeker niet te vergeten. Check hierna ook nog de glycemie van de patiënt en alle vitale parameters opnieuw om de evolutie bij te houden. Qua vitale parameters moet je zeker streven naar normale range om alle second hits te voorkomen. Op vlak van bloeddruk is er nog een beetje controversie naar wat we juist moeten streven, maar denk vooral om te streven naar normaal. Daar kan je zeker niets fout mee doen. Spreker 2 Oké dus om onze patiënt eigenlijk een beetje Samen te vatten. Het is een man van 65 jaar. Hij is stabiel met een gjs van 14. Hij opent enkel de ogen bij aanspreken, maar in rust zijn ze dus gesloten. En Als ik het goed doorheb, valt het dus onder een milde tibiae en hij geeft een licht verwarde indruk. Spreker 1 Dat klopt, Het is inderdaad een milde tibia. Spreker 2 Nu aan het bed zijn van de patiënt zijn er dringende interventies die We moeten verrichten. Spreker 1 Er zijn zeker enkele zaken die je kan doen, zoals bijvoorbeeld zuurstof toedienen. Als de g 's echt onder de 9 is en de patiënt is nog niet geïntubeerd op een site saturatie van onder de 90. Onafhankelijk van het feit dat intubatie eigenlijk al iets controversiëler is, ga je dit als stagiair Natuurlijk niet meteen bij het site doen. Waarom is intubatie controversieel Omdat wij eigenlijk je gaat, oftewel de klinisch neurologische tekens. Van de Inter kan niele druk bijvoorbeeld wegnemen wanneer dat je gaat intuberen. Natuurlijk. De andere kant van de balans is dat intubatie effectief wel een neuroprotectieve effect heeft. Vraag hier dus bij zeker aan het behandelend team wat de gang van zaken is in het lokale centrum. Daarnaast moet je opletten voor tekenen van verhoogde intracraniële druk om dit vast te stellen om dan richting de heads up the red degrees terug te gaan. De mogelijke tekenen hiervan zijn bijvoorbeeld een asymmetrie van de pupillen Unie of bilateraal gedilateerde of gefixeerde pupillen, een decorte icatie of deceleratie postuur. Spreker 2 Die term heb ik ook al eens eerder gehoord. Wat houden die precies in? Spreker 1 Ja, die heb ik inderdaad nog niet verklaard. Dat klopt dus een decorte icatie postuur is eigenlijk wanneer armen gebogen In de benen gestrekt zijn en deceleratie postuur is. Wanneer dat de armen en de benen gestrekt zijn. Daarnaast kan je ook nog respiratoire depressie hebben of een triade van cushing. Het gaat dus over hypertensie, bradycardie en een irrégulière ademhaling. Ook hierbij is dus de heads up the red degrees. Andere interventies zijn hypertoon zout, dus natriumchloride 3% om op deze manier eigenlijk de hetzelfde doen krimpen. Die geven ze enkel mee als suggestie en start dit als stagiair niet zelf op mannitol kan je ook toedienen het werkt op een diuretisch effect, maar is minder interessant bij de poli trauma's, Omdat deze vaak al ondervuld zijn. Nog een kleine side note bij de intracraniële druk verhalen ouderen hebben vaak meer hersenen atrofie en daardoor meer ruimte om te bloeden. Dit heeft dus een productief aspect, maar Omdat er meer ruimte is. Kunnen de brug Venen ook makkelijker scheuren. Wat het dus een gevaar is als jongere personen ga je sneller die intrekken aan hele druk steniging hebben, maar ga je minder snel bloeden. Spreker 2 Oké, dus Als we Ik heb van onze casus, onze patiënt. Er is eigenlijk bij hem sprake van hypertensie, maar Er is geen bradycardie of irrégulière ademhaling dus Er is ook geen theater van cushing. Dus Als ik het goed doorheb, is er eigenlijk geen nood tot dringende interventie. Oké, dus even een recap van alles wat er al tot nu toe In de podcast gezegd is geweest. Qua indeling is het belangrijk om deze te maken tussen een ernstige en een niet ernstige patiënt. Hierbij letten we Natuurlijk op het ongeval mechanisme en de hemodynamische stabiliteit van de patiënt. Onmiddellijke interventies zijn dan vooral de heads up the degrees en de check voor hypoglycemie als differentiaal diagnose gebruiken we het nemo technisch middeltje van fietshelm. Check de hematomen, de facturen en de commotie een contusie voordat ik het management kijken we naar het ezelsbruggetje coschap. Het belang van de GPS mag je nooit vergeten en als infuus ga je toch eerder kiezen voor hypertoon zout Spreker 1 Mooie samenvatting. Spreker 2 Voor de anamnese, die komt nu aan de beurt, vermoed ik. Spreker 1 Ja, dat klopt Natuurlijk, zoals eerder gezegd, enkel bij de niet ernstige patiënten, want bij de ernstige patiënten zoals we weten, is het enkel ABC doen de rode vlaggen en ASAP naar de CT gaan. Waar anamnese het hoofddoel hiervan is eigenlijk. Ja neemt de patiënt antico. Wat was het mechanisme van het ongeval? Daarnaast ook de algemene zaken, zoals leeftijd, geslacht, alarm tekenen hierbij zijn manier dat er een bewusteloosheid is geweest van langer dan een minuut blijvende veranderingen in mentale status. Meer dan twee keer braken een veranderend gedrag of een abnormaal neurologisch onderzoek. Deze zaken zijn urgente indicaties voor neurologische beeldvorming en of chirurgie. Daarnaast kan je ook vragen naar de pijn naar man. Wat voor soort pijn? Dit is een pijnscore van nul tot 10. Zijn er zaken dat de pijn verbeteren, weet als deze pijn verbetert onder en SAID is, is het eerder een geruststellend teken, straalt de pijn uit. Zoals eerder gezegd is de patiënt nuchter richting ook nadenkende en dan kan je ook nog een korte neurologische beoordeling doen. Een makkelijke tip hierbij is om de patiënt zelf het incident te proberen Laten beschrijven. Op deze manier peil je ook meteen naar de graad van amnesie. Daarnaast kan je ook de evaluatie doen van aandacht en concentratie of wat er bewustzijnsverlies is geweest. Een verergerde hoofdpijn, eventueel een epileptisch insult gehad of proberen de patiënt steeds vragen te stellen die eigenlijk al reeds beantwoord zijn Vraag ook nog achter de persoonlijke en familiale voor is schiedenis achter stollingsstoornissen en eventueel zowel aanleg voor zwakkere bloedvaten en dan het belangrijkste van alles is ook nog vragen achter de antico denk aan je waar van Rinus, denk aan je doac's jeba Rinus, Omdat deze dan meteen moeten worden. Antagonist seerd is meer outside wat je van wat hij zou denken is de baseline visus. We zijn er visusstoornissen om daar Als je de indruk aan hele druk gaat doen toenemen, krijg je meer druk op de Nervus opticus, waardoor dat je dus ook een achteruitgang gaat zien van je visus. Hiervoor kan je tijdens het klinisch onderzoek een fundos kopie of een ECHO gebruiken. Objectiveren van de visus kan je doen door een snelle test of bijvoorbeeld op M die kelk. Dat is een website waar dat je ook een bedside snel een kaart kan raadplegen. Als deze boerenbond vroeger een 10 op 10 was en nu 1 6 op 10, dan kan je dat zeker wel noteren. Spreker 2 Bij kranen overdruk heb je juist een zicht van papillomen, klopt dat? Spreker 1 Dat klopt zeker en vast. Spreker 2 Ok en voor alle diagnoses binnen de daarnet aangehaalde differentieel diagnose zijn daar ook specifieke manieren van aanpak en belangrijke elementen. Spreker 1 Zeker en vast om kort algemene lijn te schetsen voor deze hematomen. Vooral dan kan je eigenlijk kijken naar het tijdsverloop. Een epiduraal in Matom ga je zien en heeft een ander tijdsverloop tegenover een subduraal en een intra ventriculaire hematoom. Vooralsnog zijn ook algemeen eigenlijk vermeldde het tekenen van verhoogde intracraniële druk, dus dat braken het gedragsverandering ga je elk overal wel kunnen zien om met een epiduraal hematoom te beginnen is een arteriële oorsprong en een bloeding In de ruimte tussen de dura en de schedel. Typen ze acute of abrupt de presentatie dus In de minuten of uren na trauma kent de progressieve symptomen opgelet. Hier zijn lucide intervallen, dus na een periode van bewustzijnsverlies kan je echt die plotse decoratie zien van de patiënt. Dat is hier zeer zeer typisch voor. Vooralsnog kan je ook nog de hoofdpijn braken. Verwardheid verminderde bewustzijn zoals ik daarnet vermelde. Die tekens kan je hier ook zien, ook afasie dus een taalstoornis of een epileptisch insult of een hemiparese voor een subduraal hematoom gaan we eerder kijken naar het scheuren van de brug veenen of de dura zelf en dus het opstapelen van bloed tussen dura en arachnoïd de membranen. Dit is een eerdere trailer verhaal. Je hoort een acuut woord hier een tot twee dagen na ontzet van het trauma genoemd subacuut 3 tot 14 in chronisch subduraal. Hematoom is eigenlijk iets wat al langer dan 15 dagen bezig is en dus echt het traag progressieve verloop. Dit is ook typisch de oudere patiënt tegenover het epiduraal merk je hier echt dat het subduraal eenmaal komen, vooral bij de oudere patiënt komen, zoals dat ik eerder al vermeldde die atrofie van de brug Venen is hier wel zeer kenmerkend. Bij qua symptomatologie kan je elk zeer hard vergelijken met het i puberale en dus ook echt. Het tijdsverloop is belangrijk om hierop te differentiëren. Ook hier zijn de lucide intervallen na een periode van bewustzijnsverlies van toepassing en kunnen ze ernstige gevallen, zelfs als een coma presenteren vervolgens de intra ventriculaire hematomen Je bent ga je elk bloed zien in het cerebrospinaal vocht en waardoor dat het meer serieus wordt. Dit slechter draineert en je dus een verhaal van hydrocefalie krijgt. In dat gaan heel drukmeting en follow UPS en hierbij dan nodig. Dit is een hematoom van arteriële oorsprong. Het kan ook weeral primair zijn wanneer dat beperkt is tot de ventrikels of secundair Als het een uitbreiding is van een andere bloeding. Dit kent opnieuw de acute of abrupte presentatie In de minuten of uren na het trauma en kan daarnaast ook nog nausea braken plotse hoofd ben en een verminderd bewustzijn hebben. Spreker 2 Oké dus om eigenlijk alle genomen een beetje op een rijtje te zetten. Epiduraal is eigenlijk de typische plotse achteruitgang subduraal dan de eerdere trage. Progressieve achteruitgang vooral bij de oudere patiënt en de intra het intra ventriculaire. Minimaal om is dan vooral een verhaal van. Intracraniale overdruk. Spreker 1 Klopt zeker en vast. Daarnaast hebben we nog de diffuus axonale letsels eventueel met petje. Je kan hierbij best een MRI gebruiken en geen CT Omdat sensitiviteit van een MI veel beter is. Dit verhaal is vaak gepaard gaande met een scheur mechanisme. Deze patiënten kunnen in coma gaan Zonder eigenlijk een hysterie intracraniële druk te hebben en ze gaan vooral significante neurologische deficits hebben die sterk invaliderend zijn. De beeldvorming dat je hier gaat zien komt ook totaal niet overeen met de uiteindelijke uitkomst en schedelfractuur dan de lineaire schedelfractuur, de ingedeukte of de basilaire schedel fracturen hebben we hier dan even daarboven hoofd ook zeggende van een schedelfractuur. Dat betekent dat je dus sowieso een hoog energetisch trauma hebt gehaald en dat je Altijd naar andere traumata moet zoeken. Lineaire is om het simpel te houden, elk gewoon een enkelvoudige breuk over de ganse dikte van het bot. Een ingedeukt schedelfractuur waarbij een deel van de schedel lager komt te liggen dan de omgeving. Vooral kijkende hier naar de schade dat het mogelijk toebrengt aan het hersenen parenchym naar infectie, epilepsie of zelfs mortaliteit toe. Een basilaire schedelfractuur dus met de eerdere modern acuna is is elk een schedelfractuur van de basis zelf, meestal droogte van OS temporale. Deze hebben een hoger risico op epidurale hematomen en nausea en braken vervolgens de commotion cerebri, oftewel hersenschudding. Deze komt dus enkel voor bij de niet high risk patiënten, oftewel de high risk en negatieve CT typisch hierbij is het acceleratie of deceleratie mechanisme Ook opletten voor een Postbank ushersyndroom, namelijk aanhoudende hoofdpijn, gedragsproblemen vroegtijdige dementie gaan je vooral zien bij de repetitieve trauma's, dus vooral denk aan voetballers die heel veel gebeuren gekopt. De vroegtijdige symptomen van een commercial cerebri die die In de minuten of zelfs meteen na het trauma kan zien, zijn verwardheid, retro of anterograde amnesie bijvoorbeeld. De voetballer die je trauma en het scoren niet meer kan navertellen. De hoofdpijn dat zorg heid en nou ja, inbraken heel belangrijk is dat bewustzijnsverlies niet obligaat is bij een commotion later. De symptomen die We kunnen zien zijn een veranderingen In de gemoedstoestand en of cognitie, fotos sensitiviteit hyperacusis dus een verhoogde gevoeligheid aan geluid. Een verstoorde slaap de conclusie ook kapitein is wanneer dat we gekwetsten gebieden hebben met lokaal ischemie oedeem en een massa effect. Klinisch beeld ga je eigenlijk afhangen van het aantal de grootte locatie In de hersenen. Meestal zijn deze basaal frontaal of temporaal gelokaliseerd. Opnieuw ten gevolge van een acceleratie deceleratie trauma. Je kan hier ook vocaal neurologische tekenen terugvinden. Naast verwardheid en verminderd bewustzijn. Ook is er een associatie met andere cerebrale bloedingen scalp wonden niet in, want deze kunnen zeer sterk blijven Doorbloeien Adra Raad bij de anamnese. Als er niet plaats gevoel is, moet je altijd denken aan mishandeling. Spreker 2 Nu om onze casus nog een klein beetje op een rijtje te zetten. We zitten dus met man 50 jaar. Hij is gevallen van een stelling Zonder helm. 3 uur geleden. Hij was kort bewusteloos en weet ook niet hoe het juist is gebeurd. Ja, Hij heeft ernstige hoofdpijn sindsdien ook nausea wazig gezegd, voorgeschiedenis van hypertensie onder controle met een thiazide diureticum. En daarnaast neemt hij ook nog aza flauw. Hij klaagt ook van hevige hoofdpijn nausea aan. Een wazig zegt na, Dat is een mooi anamnese, kunnen we verder gaan naar het klinisch onderzoek, vermoed ik. Spreker 1 Absoluut. We beginnen Natuurlijk eerst met een algemeen cleans onderzoek. We gaan de craniale zenuwen evalueren, dus 3 tot en met 7. We kijken naar de extra oculaire bewegingen. Dit kijkt een orbita fractuur naar de pupil. Reactiviteit is zeer belangrijk in het kader van integrale druk. Het gevoel van het aangezicht moeten we evalueren. Standaard bewegingen van het aangezicht en van de Van het hoofd. Daarnaast ook de tong uitsteken voor de nervus 12 te evalueren. Ook de kracht In de ledematen moet worden bekeken. De coördinatie en licht gang van de patiënt de gang, dan kijken we richting cerebellum, Omdat een bloeding in het zijdebloemen gaat zeer snel leiden tot ischemie en dus ook gang stoornissen al vlak van commotion cerebri Als we dan ietsjes specifieker gaan, gaan we op klinisch onderzoek niet zoveel zien. Vooral elk hoofdpijn en misselijkheid. Misschien een beetje desoriëntatie vertraagde verbale respons wat onsamenhangende spraak, maar vooral eigenlijk wat dat we hier niet gaan zien en wat dus niet bij een milde hersenschudding gaat passen is een hemiparese of een zwakte en lidmaat, dan moet je eerder denken aan ruggenmerg schade beperkingen in het visueel veld Een Horner syndroom dus tooze myositis lateraal en Annie rose of een CWA syndroom, dan denken we uiteraard aan een vasculair probleem voor epiduraal en subduraal. Hematoom is het opnieuw niet zo een uitgebreid klinisch onderzoek. We kijken hier vooral richting hemiparese, gedilateerde of gefixeerde pupillen en het theater van Cushing nu ik zeg nu epiduraal en subduraal, maar eigenlijk deze zaken kan je bij heel veel soorten bloedingen hebben, dus niet zo specifiek hiervoor voor intra ventriculaire hematomen is het terug die tekenen van plots verhoogde intracraniële druk, zoals we zeiden met het serieuze en het slechte redenerende cerebrospinale vocht. Kijk hier ook bij naar hypertensie, een verhoogde temperatuur eventueel en eventueel een cardiale aritmie, fracturen en schedel fracturen worden eerder als risicofactoren bekeken Woorden significant intra kaneel letsel belangrijk om die hierbij te vermelden is dat hoofdwonden niet zomaar mogen worden geëxploiteerd. Daarmee bedoelen je mag daar niet zomaar gaan inliggen duwen voordat je eerst, oftewel een CT hebt genomen dat je weet dat er geen open breuk is en dat je dus niet gewoon in het hersen parchim ligt te duwen. Lineair fractuur heeft geen specifieke klinische tekens dat ingedeukte fractuur. Ga je de wonden op en rond de trauma wel mogen palperen, maar opnieuw nooit blind een wonder palperen dan bij het basilaire fractuur gaan we wel specifieke problemen krijgen, bijvoorbeeld een facialis probleem. Deze basis fracturen zijn wel papierbaan. Hierbij kunnen we Racoon ijs zien, belangrijk om te vermelden Dat is verschillend tegenover Peri Orbitale Hymove. Dat we hierbij tarsale sparring gaan hebben, wat elk betekent dat het ooglid niet betrokken is bij de reagon. Iets wat het dus een verschil is met de standaard digimodes. Daarnaast ook nog het battle sein, wat dus een posterieur auriculaire hematoom is. Spreker 2 Met betrekking tot de battles zijn. Ik zie hier een document van de shownotes dat het staat met een hoofdletter. Is dit een schrijffout of is dit de bedoeling? Spreker 1 Ik snap dat je bij mij aan een schrijfhouding Dat is inderdaad meestal de regel in mijn geval, maar in dit geval is het geen schrijffout en is het effectief. Meneer battle, dat dit heeft gevonden en beschreven de teken en dus naar zichzelf heeft vernoemd, maar dus niks te maken met een gevecht of eenerstraat of een schrijffout. Naast dat feit hebben we bij de basilaire fracturen ook nog een hemel tempah hem dus bloed achter het trommelvlies. Cerebrospinaal wacht dottore of rinnooy kunnen we wel vaker patien binnen de paar uur na het trauma en zijn teken van een dura rijp duur en dus een cerebrospinaal vocht gelijk. We kunnen ook nog oculo motorische stoornissen zien. Denk aan Nervus 3, 4 en 6. Faciale spatie of gehoorproblemen? Spreker 2 Om dus nog alles eens op een rijtje te plaatsen. Link tempo pariëtaal zijn dus geen hematomen, Er is een minimale nekstijfheid bij fictie. En ook hypertensie neurologisch zijn de pupillen ISO koor met bilateraal normale licht redactie. Qua oog motoriek zijn deze intact en Er is geen diplopie. Er is wel wat wazig gezegd. Qua kracht heeft hij 5 op 5 in alle ledematen en zijn stabiliteit is ongestoord en qua coördinatie heeft hij wat lichte attractie bij vraag om vinger naar de neus te brengen. Tenslotte is zijn hang niet getest geweest Omdat hij te duidelijk was en te welke technische onderzoeken worden er dan zoal aangevraagd? Spreker 1 Hij is al meerdere keren vermelden, Maar de ctp's scanner is hierbij echt wel onze beste vriend vandaag. Meestal gaat dit Zonder contrast gebeuren nu contrast of geen contrast. Dat is vooral voor het onderscheid tussen primaire of secundaire bloedingen. Welke dat je een perse moet kiezen is het beste om aan radiologie of neurochirurgie eerst te vragen welke in deze casus het beste is. Daarnaast wordt er ook laagdrempelig en laagdrempelig een CT nek bijgedaan. Hiervoor verwijs ik terug naar de eerder vermelde Nexus criteria, een tweede technisch onderzoek, wat wel belangrijk is, ook al vermeld, Dat is de bloedname, dus een kovo en vooral de stallings test, de PT En de APT zeker niet vergeten bij de Poli Traumapatiënten is het ook belangrijk dat je de andere trauma opwerkt en dus Erik Storax en Andere zaken indien nodig aanvraagt voor de milde tibi patiënt gaan we de CT aanvragen op basis van de knie in het City huls en de Nexus. Twee criteria de kneed je in het City Muls gaan als volgt, een Glasgow coma scale onder de 15, een vermoeden van een open of ingedeukte schedel fractuur, dus laster raties of hematomen tekenen van basilaire schelp fracturen denk aan de hemel Temp panen de battle sein, de peri orbitale of retro auriculaire kneuzingen, de autore, de rine twee of meerdere braake episodes, een nieuw onset van neurologische deficits, dus afwijkingen in craniale zenuwen, een coagulatie stoornis of het gebruik van anticoagulantia, een epileptisch insult, een leeftijd van. 60 jaar of hoger, meer dan 30 minuten Retrograde amnesie, een hoog impact trauma of trauma mechanisme dus rood een aanrijding van een voetganger die zelf ook een standaard indicatie of een tweede aanmelding voor herevaluatie van een hoofdtrauma dan de Nexus twee keer arteria deze gaan op basis van een schedelfractuur, een scalp hematoom een neurologisch deficit, een Glasgow coma scale van 14 of lager, dus hetzelfde als daarnet een abnormaal gedrag, een coagulatie of persisterend braken vraag aan je je supervisor welke regels er in het toepasselijke ziekenhuis worden gebruikt, want beide worden een beetje door elkaar gebruikt. Beide matig en ernstige TBI patiënt is het ongeveer hetzelfde, maar zoals eerder vermeld. Gaan daar direct over naar de CD en gaan we ook naar het standaard labo aanvragen. Epidurale hematomen ga je op CT kunnen zien als een lensvormige, oftewel lenty form beeld? Vaak is hier geen onderliggende hersenschade en heeft dus ook een betere prognose, dus subdurale hematomen. We gaan Chris Informing, oftewel halve maanvormig zijn. Lumbaal puncties zijn gecontraïndiceerd door het risico op herindicatie door een ruimte innemend proces nu. Dat is eigenlijk een contra indicatie bij alles wat verhoogde intracraniële druk geeft, mag je eigenlijk nooit een bal punctie doen. Het intra ventriculaire hematoom wordt op CT gekenmerkt als een witte vlek In de ventrikels voor de contusie. Ook capitis ga je eerdere kleinere letsels op CT zien. Schedel fracturen vragen we ook terug standaard CT aan. Spreker 2 Onze patiënt heeft dus een CT hoofd gekregen Zonder contrast vanwege zijn gcds die kleiner is dan 15, een val van 2 m gezien zijn leeftijd 60 plus en het gebruik van aspirine. Daarnaast heeft ook een compleet label gekregen, nu een goed idee hebben van de werkflow van een hoofdtrauma. Wat zijn ze onze voorstellen naar de supervisie toe? Spreker 1 Eigenlijk kunnen we daar baseren op een heel, heel rudimentair principe, namelijk CT of geen CT. Als de CT positief is, dan gaan we richting neurochirurgie en observatie. Als de CT negatief is, is het enkel observatie bij de milde TBI patiënten gaan we gewoon sowieso een vorm van vierentwintiguurs observatie proberen te regelen. Het zijnde in hospitaal, het zijn de thuis argumenten om naar meer in het ziekenhuis te doen zijn een gcds onder de 15, een abnormale CT of een epileptisch insult. Daarnaast ook gestoorde coagulatie, parameter of antico inname, een neurologisch deficit herhaald, braken of geen sociale opvang thuis Als het gcds 15 is 1 normale cd en geen stollingsstoornissen kunnen we simpelweg de alarm dekens afspreken met de familie en een thuis observatie regelen. Er werden matige en ernstige TBI patiënt gaan we vooral die antico antagonist leren. Dus denk aan vitamine K geven bij Koen Marinus Anti Fibrinolytica stonden In de laatste jaren zeer hard centraal, maar nu eerder minder omwille van de crash. 3 trial bespreek dit dus zeker met je supervisor wat We gaan doen en wat het exacte beleid is voor anti epileptica gaan we ook enkel op basis van neurologen en neurochirurgen geven. Standaard kan je ook nog een normaal infuus natriumchloride 0,9% opstarten om euvel lumie te behouden en hypotensie te vermijden. Naast de heads up the greens die we al meerdere keren hebben vermeld, kan je ook nog Veneuze trombo embolie profiel laat ik ze geven. Denk hierbij aan steunkousen of intermittent nomadische compressie steunkousen mag je eigenlijk zeer snel opstarten. Mag je eigenlijk vanaf dat de patiënt op spotlicht Als het kan opstarten een dag geval antico dan denken we aan LOME lekker wat happens, die gaan we opnieuw overleggen met de neurochirurg of dat we deze gaan opstarten of niet voor subdurale, epidurale, intra ventriculaire of subarachnoïdale hematomen gaan we voorstellen om een CT hoofd te doen, een consult neurochirurgie en frequent monitoring. Daarnaast gaan we ook andere opsporing doen naar de onderliggende oorzaken en risicofactoren stoppen we de antico oppassen met de benefit risk ratio hier of Bijvoorbeeld patiënten die een mechanische hartklep hebben. Daarbij moet je twijfelachtiger zijn en iets voorzichtiger zijn. Met het stoppen van deze antico bloeddruk management, zoals eerder gezegd ook wat controversie. We streven naar normale bloeddruk gehaltes, vooral geen nitroglycerine gebruik hierbij, Omdat dit eigenlijk de intracraniële druk nog verder gaat verhogen. in België gebruiken we isosorbidedinitraat en nikah dipine en vooral die laatste eigenlijk voor intraveneus of parrots en amlodipine perros. Ook hier mag je weer met je trombose profylaxe komen voor steunkousen en eventueel medicamenteuze profylaxe interventi seculaire hematomen ga je monitoren door de hydrocefalus daarbij te monitoren, maar voor de rest opletten voor complicaties zoals altijd en voor gedragsveranderingen op lange termijn. Is het eigenlijk geen correlatie met de grootte van het letsel? Observatie is zeer context afhankelijk van het ziekenhuis. Kijk daarbij naar de ernst we hameren dus echt op. Kijk naar de sociale context van de patiënt en de mogelijkheden van het ziekenhuis, schedelfractuur. En dan veranderen het beleid aan zich niet meteen tonnen. Eerdere aandacht een zwaar mechanisme was Omdat het dus in zee meer kans is op bloeding te gevolgen hiervan en dat we bij Mensen die als geheel fracturen hebben dus sowieso een CT gaan doen. Opnieuw gaan we hier kiezen voor een observatie indien nodig. Spreker 2 Een gestructureerd telefoontje is iets wat de supervisie altijd wel graag heeft. Wat volgt is zo een voorbeeld hiervan. Spreker 1 Ik zag zonet een man van 65 jaar. Hij bood zich aan via de ambulance op spoed omwille van een val van 2 m hoge stelling. 3 uur geleden ik laag van ernstige hoofdpijn nausea, wazig zicht en Er is sprake van een retrograde amnesie de GI's is stabiel op 14 neer is gekend met hypertensie en neemt hiervoor een thiazidediuretica mm en ook aspirine. Ik denk zelf aan een hersenschudding op basis van hoofdpijn. Nou zie je. De retrograde amnesie. Naast een lichte ataxie was het neurologisch onderzoek compleet normaal. Er waren tempo, pariëtaal ook hematomen te zien. We kunnen op dit moment geen intra of extra kanelen hematomen uitsluiten, aangezien er nog geen CT hoofd is genomen. Het behandelings voorstel is dus een CT hoofd, een volledige bloedname en een 24 uur observatie in het ziekenhuis. Afhankelijk van het resultaat van de CT. Spreker 2 Zo, nu weten we hoe we als stagiair een patiënt met trauma capitis kunnen aanpakken op spoed. Verder rest alsnog professor Toelen en dokter Vandewoude te bedanken voor de hulp bij deze aflevering. En u bent bedankt om te luisteren naar deze podcast. Spreker 1 Tijdens er ons enkel nog veel succes te wensen met de stage.