2.- Tratamiento de Lesión Renal Aguda, de la voz del Experto

Hola, esto es Entre Nefros, un podcast en español dedicado a la discusión de avances, controversias y recomendaciones en Eiffelogía, con Jonathan Chávez y Chávalópez. Hola a todos, mi nombre es Jonathan Chávez y si es un gusto estarte nuevo con ustedes en este nuevo capítulo del podcast Entre Nefros, aquí se lo dán de un amigo salvador. Hola, yo en cómo estás, un gusto también estarte otra vez con ustedes en este capítulo, más porque el día de hoy tenemos a un gran invitado, tenemos un experto mundial que es pionero en los que los críticos en Eiffelogía, el profesor Claudio Rocco, actualmente director del departamento de Nefrología y clasplante de los vitales a un parto, los bichenses de Italia, también es director y fundador de Instituto Internacional de Investigaciones en Eiffelogía, Irrit, por sus siglas en inglés. El profesor de medicina de la Universidad de Padovar cuenta con más de 1.300 publicaciones, aéxquí tomás de 65 libros, más de 90 capítulos de libro, ha impartido a la fecha más de 1.000 conferencias nacionales internacionales, cuenta con múltiples con decoraciones y reconocimientos por sociedades médicas y universidades, además de toda esta actividad médica, pues él es un filantropo, guitarrista, jugador de hockey y activista ambientante, entre muchas otras cosas. Y si os he tenido por acá, os he tenido un tocado en Rocco, nos gustaría que nos diera algunas recomendaciones para las nuevas generaciones en Eiffelogía. Bienvenidos a todos, es un placer ser con vosotros hoy y quiero agradecerle muchos por esta gente de invitación. Desculpe mi español, es un español muy pobrecito, pero pienso que nos podemos entender muy pronto y también muy fácil. Lo que es muy interesante es una pregunta que todo el mundo hace es que se va a recomendar a las nuevas generaciones. Y yo creo que si hablamos específicamente de nueva generación de nefrólogos, necesitamos ante todos considerar el cambio, sido en los años de la nefrólogía clínica. Cuando ha empezado en los 1950, 1960, la nefrólogía sobre todo era una especialidad médica, pero con el empiezo de la terapia de sustitución renal fue una especialidad muy tecnológica y la evolución tecnológica en los años '70 fue muy importante para la nefrólogía. Luego, la soporte de la compañía y de la desarrollo de la tecnología nos ha permitido hacer grupos específicos en el hospital y al final desarrollar técnicas de histopatología, estudiar la IGA Nefrópatia, la Gromero Nefraides, la enfermedad rara, entonces años 2010, en particular, ha sido un cambio de la nefrólogía y en muchos hospitales la nefrólogía ha sido una especialidad parte del departamento de medicina y no más una especialidad autónoma. Y este ha sido un problema para los nuevos médicos y un problema para el desarrollo de la especialidad. Yo creo que el concepto de la nefrólogía de cuidados críticos es extremamente importante porque en nefrólogía tenemos el problema de los enfermos crónicos, pero el enfermo crónico es un problema para el sistema de la salud pública. De lo contrario, el enfermo agudo es un enfermo donde se puede investir mucho pero para un tiempo muy limitado. También es importante tener una interacción con los médicos de cuidados intensivos en críticos y desarrollar un programa de nefrólogía crítica en el hospital. Considerando que el nefrólogo es lo único especialista que tiene conocencia de algunos aspectos de los trastornos eletrolíticos, ha sido base y también de la fracasio renal acute. Otra cosa es muy importante es la interacción de la nefrólogía con otras especialidades. Ustedes pueden probablemente conocer que yo he empezado la clasificación, definición de la cindrome cardio renal en cinco distintas categorías y este es un método, una posibilidad para crear interacción con otra especialidad que es la cardiología que tiene mucho desarrollo tecnológico. Entonces, pienso que el futuro de la nefrólogía y el nefrólogo es un nefrólogo muy completo que tiene conocencia e información de la terapia aguda y de cuidados críticos, tiene información de ecografía, tiene información de cardiología, tiene información a través de distintas disciplinas para ser un especial tipo de médico que yo llamo el conectivista. Escribió un libro sobre este concepto, el conectivista es un especialista que va a tener juntas todas las informaciones distintas de disciplinas que pueden ayudar a enfermo en su complexidad y en su enfermedad. Entonces, una recomendación para la nueva generación es no estudiar solamente el mitocondrio del tubulo próximo del reñón del renaf del zebrafish sino un estudio muy ancho de todas las disciplinas que pueden ser interesantes para abordar un enfermo en su totalidad, un abordaje holístico utilizando un término latino. Muy gracias por su explicación, Dr. Ronco. Quisiera saber su opinión acerca de si es que usted cree que existe la posibilidad de que algún fármaco pudiera ser que durante el evento de lesión renal aguda facilitar la recuperación o regeneración de la función renal. Creo que tenemos distinta la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal aguda. Para la enfermedad renal crónica creo que la utilización de los fármacos que bloquean refetores de la anjo tensina y el sistema reñina anjo tensina han sido muy, muy importante para prevenir daño renal consiguente a la hiperfiltración y al desarrollo de un aspecto fibrótico del tejido renal. Estos fármacos son extremamente importantes. El aspecto de la enfermedad renal aguda es más complexo y va a necesitar una definición muy pronta de los mecanismos de la origen del fracaso renal acuto. Hay algunas condiciones que pueden alcanzar buenos resultados con fármacos específicos, pero la mayoría de los enfermos responden muy bien a un abordaje particular que es la optimización del estado hidratación del enfermo. El enfermo crítico es un enfermo que tiene un problema emotinámico muchas veces, algunas veces tiene tosicidad, otra vez tiene una inflamación, son tres aspectos muy interesantes que tienen que ser optimizados. Hemos visto muy recientemente con los enfermos, con COVID-19 disease que la optimización de hidratación del enfermo puede ser un mecanismo muy importante para optimizar la condición de modinámica y prevenir un daño renal agudo. En otros casos hemos visto como terapias como tucelizumab que va a bloquear algunas citoquinas puede ser muy importante para reducir el estado de inflamatorio del enfermo con COVID-19, también la utilización de fármacos que van a prevenir información de coagulación e intravascular puede ser extremamente importante. Entonces hay muchos fármacos específicos para condiciones distintas que pueden ser importante para la mejoría o la recuperación de la función en el enfermo con fracasos renal agudo. El profesor con los resultados que recientemente se publicaron del estudio canadiense de estar aquí sumados a los estudios previos como la Kiki no el elán, los que no se ve un beneficio de la conexión temprana definida por esos estudios, usted cual considera debe hacer la manera en que debemos definir el inicio temprano en la terapia renal. Bueno, los resultados de los Tartaki nos van a ver. a demostrar no hay distinta mortalidad a 90 días, simplemente ha demostrado lo que nosotros esperabamos porque yo no creo que es lógico utilizar una mortalidad dentro de 90 días. Entonces ese estudio ha confirmado dos aspectos. Uno que la mortalidad no necesariamente es un endpoint que podemos utilizar en estudios sobre la reemplazo renal en enfermos acudos. Necesitamos alcanzar resultados sobre otros endpoints. Lo otro aspecto es que la definición del inicio temprano o más tarde de la terapia de reemplazo renal es una definición que tiene que ser hecha cada enfermo utilizando el concepto de la medicina de precisión inparticular. Yo puedo decir lo que hacemos nosotros es un concepto que vamos a desarrollar juntos en los médicos de cuidado intensivo y los nefrólogos a la cama del enfermo considerando todos los aspectos y al final la decisión de empezar el reemplazo renal es una decisión que anovanta 9% de los casos es concordante es perfecto acuerdo entonces creo que no es un número en un ordenador que nos va a decir cuando empezar sino es una condición del enfermo. Esta es una abordaje que parece ser un poco latino o italiano lo que prefiere comparado a un abordaje americano que nos pregunta un número específico para empezar creo que no hay un número específico creo que hay un cuadro clínico y este es muy importante que el nefrólogo a ver el enfermo cada seis doce horas en cuidado intensivo y habla en una colaboración colegial con los médicos de cuidado intensivo. Y una de las preguntas que seguramente ha recibido durante mucho tiempo, aunque nosotros los nefrólogos tenemos esa tendencia y tenemos mucho racional biológico a decidir terapias de reemplazo renal continuo en pacientes críticamente enfermos sobre todo en estado modinámico inestable. Quisiera saber su opinión acerca de por qué si tiene tanto racional no ha habido una diferencia en mortalidad en los ensayos tínicos que se han hecho a lo largo del tiempo. ¿Cuál es su opinión al respecto? Yo creo otra vez que el problema es que la mortalidad no es un end-point para hacer una evaluación de una terapia que tiene que alcanzar resultados específicos en el momento. Por ejemplo parece que es muy importante alcanzar una hidratación perfecta en el enfermo y entonces es muy difícil comparar un grupo de enfermos que alcanzan una buena hidratación con los dioréticos y un grupo que va a alcanzar una buena hidratación con una terapia de reemplazo renal. También la utilización de la terapia de substitution renal en start-up aquí en el grupo early ha sido más alta comparada con el otro grupo. Entonces es muy lógico que los dos grupos no tienen un aspecto distinto de mortalidad. También hay un aspecto muy interesante. La mortalidad de los grupos es el 44% en los dos grupos y es una mortalidad más baja comparada con estudios como Aikiki, Ideal ICU y entonces cuando la mortalidad es más baja es muy difícil alcanzar resultados que nos va a recomendar una intervención comparada con otra porque parece que hay una optimización de la terapia de cuidado intensivo en general. Nos estamos completamente seguro que esto aspecto es verdadero en otros centros que tienen una mortalidad en el grupo de controles de 60% naturalmente. Sin embargo yo creo que otra vez una mortalidad a tres meses es muy difícil de ser afectada de una intervención en dos días, tres días después de la misión a el hospital del enfermo. Entonces mortalidad es un endpoint que probablemente no es el más importante, ser utilizado para hacer una evaluación. Puede ser muy interesante, por ejemplo, considerar que los enfermos que tenían una aplicación más temprana parece que había un porcentaje de re hospitalización más alto, pero también esto no está aclarado completamente. Entonces creo que los resultados son exactamente lo que esperamos. Muchas gracias profesor. También otra de las preguntas que se hacen de manera muy rutinaria ya que múltiples grupos toman diferentes parámetros para decidir cuando retirar la terapia de sustitución una vez iniciada la CRRT. Usted ahí en Vicenza cual considera que son los criterios más importantes, evolumen urinario, conduiréticos y uniréticos para decidir ya retirar la terapia de sustitución rená. Bueno otra vez no hay un número específico para retirar la terapia, sino hay un aspecto clínico global y en muchos casos es la recuperación de la dioresis es el aspecto más importante y aunque algunas veces es una dioresis no eficaz. Nosotros podemos pensar empezar a retirar la terapia cuando el enfermo empieza una dioresis significativa, aunque solamente para un control de volumen. Sin embargo necesitamos controlar los efectos de las toxinas uremicas pero en muchos casos en estos enfermos cuando empieza la recuperación de las dioresis podemos también utilizar un diuretico para mejorar y alcanzar una políuria compensatoria y creatinina, eurea y otros elitrolitos van a mejorar pronto y muchos casos. Este es un concepto muy importante porque también en los 80% de los casos la mayor indicación para empezar la terapia es un insuficiente control del volumen y una oliguria. Entonces creo que el volumen es el aspecto más importante. Ya acuerdan, muy buena explicación. Doctor, ¿qué pasa con aquellos pacientes que ya tienen más de 7 días con alguna terapia de soporte hermalen en cuidados críticos o inclusive ensalas que no sean propiamente cuidados críticos y que aún necesitan continuar en diálisis? Estos pacientes que tienen más de 7 días y menos de 90 que caen en la nueva nomiclatura de enfermedad hernal aguda, qué tipo de terapia crea usted que fuera la mejor para este tipo de pacientes? Bueno, estos son enfermos que nosotros hemos llamado con a.k.a. k.e. a k.e.t.k.c. es una forma para decir que no sabemos todavía si está enfermo para recuperar la función hernal o no. Sin embargo, lo que pasa en Vicenza es que cuando el enfermo está tan crítico para ser colocado en cuidado intensivo, el enfermo recibe un tratamiento continuo, algunas veces en una fase más después de 7 días o de 15 o de 30 días, puede ser que el enfermo recibe un tratamiento de 12 horas intermitente prolongado. Cuando enfermo es mejorado mucho y tiene toda vía insuficiencia hernal, pero no está crítico y entonces en el apartamento de neforogía o de medicina, normalmente hacemos una terapia intermitente. Alguna vez es prolongada, alguna vez es de cuatro horas, cada día al empiezo o a días al turnos, siguientemente. Muchos depende sobre la condición hemodinámica. Lo que pasa es que no queremos crear trastornos hemodinámicos que pueden comprometer en algún modo la recuperación de la función hernal. Por los tiempos actuales y que estamos viviendo en COVID no puede faltar una pregunta al respecto de estos pacientes que tienen el COVID-19 y desarrollan lesión renal a la CUDA a 153, que requiere traves institución renal. ¿Cuál consideró este que es la mejor opción? CVHDF, LHD, LHF, terapia de abtorsión y además en estos pacientes te considera que necesitemos dosis más altas de las habituales o de las que describió. Bueno, hay distintas categorías de enfermos con COVID. Tenemos enfermo crónicos que se vuelven positivo por el COVID y necesitan una terapia dialítica de emplazo renal estándar, pero sin embargo, estos enfermos tienen algunas veces un estado inflamatorio mayor y entonces lo que hemos hecho como su gerencia es la utilización de las membranas nuevas de medio catof que parecen adecuadas para alcanzar una remoción más alta de mediadores de la inflamación. Hay enfermos agudos que no tenían enfermedad en alcronica que desarrollan un fracaso renal agudo. En estos enfermos hay dos categorías. Una es enfermo con COVID 19 y que hay estos enfermos al empiezo si tienen un trastorno de citocinas muy alto lo que hemos propuesto en nuestra publicación en Neychorre Vionefrólogy el Lancet es la utilización de la absorción con cartuchos. Tenemos dos tipos de cartuchos, cyto-sorb y jafron. Los dos son muy buenos para alcanzar una imunomodulación en bloquear una respuesta del sistema inmunitario. En una fase siguiente podemos también utilizar membranas que adsorben citocinas como oxidis, por ejemplo es un acrilonitral e en 69 modified o por ejemplo un polimetil metacrilait que tiene buena capacidad de absorción y al final en estos enfermos cuando el trastorno de citocinas ha sido bloqueado parece una buena idea a otra vez la utilización de membranas de medio catof para continuar y alcanzar una mejor remoción de moléculas medianas y inflamadores. Creo que no es necesario emplear dos dismas altas en términos de KTW, sino es muy importante alcanzar una buena respuesta hemodinámica y antiinflamatoria y también la utilización de niveles de anticagulación adecuados en eso en enfermo. Vamos a considerar claramente otro aspecto que es una categoría de enfermos que tiene una lenta recuperación de la función renal o no recuperan la función renal y entonces necesitan en una fase más siguiente una terapia dialítica más estándar sin embargo la utilización de membranas de medio catof parece ser muy adecuada con estos nuevos tratamientos se llama HDX dialysis expansa expandida no sé cómo se dice en español que parece ser muy interesante para alcanzar remoción de mediadores de la inflamación. Hay otra categoría de enfermos que son enfermos que desarrollan un cuadro de bacterial sèpsis que está en la asociación con la síndrome de COVID-19 y entonces estos enfermos necesitan lo que nosotros llamamos set que es sequential extra corporal therapy en una fase muy temprana podemos alcanzar remoción de endotoxina con cartucho de polimixina B en una fase intermediate podemos alcanzar remoción de cytokinas con cartuchos de absorción y con membranas que asorben mediadores y al final un organ suporte con una terapia continua normalmente en estos enfermos utilizamos cvvhd porque son enfermos que tienen un cuadro de hipercoyabulabilidad y lo que necesitamos es limitar la fracción de filtración y entonces utilizar alcanzar una menor emo concentración al interior del filtro que nos puede facilitar coagulación entonces utilizamos cvhd que es el sistema más simple y más suave para evitar una coagulación del filtro que acuerdo doctor por último diganos cuál es su predicción a 10 años en 10 años cómo va a ser la nefrólogía crítica estáis una pregunta más muy muy importante si los nefrólogos siguen no aprendiendo informaciones de nefrólogía crítica y siguen hacer solamente IGN eFropathy en Dolomaron and Fridays al final el tratamiento de la sion le da reguda será totalmente hecho por los médicos de cuidado intensivo y pienso que es una pena si vamos a perder el control de este tipo de enfermo que es lo más complicado pero también la enfermo donde podemos utilizar nuevas terapias de saliviar nuevas tecnologías y mejorar también la terapia de los enfermos crónicos a través de informaciones que tenemos sobre condiciones más aguda entonces mi recomendación es curso de vichensa sobre fracaso en alacuto y terapia continua que tenemos este año en forma virtual desde el 2 hasta el 6 de noviembre aquí en vichensa pero es virtual entonces todo el mundo puede entender y tenemos informaciones de nueva tecnología nuevos tratamientos como tratar la enfermo con covid y también informaciones sobre la sepsis y otra patología acuda el nefrólogo moderno tiene que ser un nefrólogo completo incluendo el concepto de la nefología crítica hay un aspecto que es muy interesante es lo de la nefología pediatric creo que es extremamente importante conocer que hoy hay nuevas tecnologías como por ejemplo el equipo carpediem que nos permiten de hacer diáloges en enfermos muy muy muy pequeños como uno o dos kilos creo que sería muy importante es por lo joven es de alcanzar un libro que he escrito que se llama carpediem ha sido traducido en español y leer este libro no para conocer cuánto importante ha sido nuestro trabajo sino por el concepto que los jóvenes pueden hacer cosas importantes y nuevas efectivamente el libro carpediem está traducido a cuartillomas en traeos en español altamente recomendable trata de una historia no es una literatura donde van a aprender dosis y eso pero si hablo idea cómo se fue desarrollando pues el lateria pedagüedos críticos el lateria pedra en plazo renal continuo en los infantes igual de lo que les comentaba el profesor Claudio y Ronco este año tenemos la oportunidad de asistir a la edición número 38 el congreso de aquí y se rete de vichensa que es un congreso de bastante fama en la página de isri.com pueden buscar todas las bases para las inscripciones se va a llevar a cabo online como dice profesor de 2 al 6 de noviembre también nos invitamos a seguir al profesor Claudio y Ronco en el canal de youtube en un capuchino con la audio Ronco le agradecemos profesor que se ha tomado estos minutos en sus múltiples ocupaciones creo que los puntos que tocó son bastante buenos nos aclaran algunas de las dudas que tenemos en la práctica diaria de eso se trata entre neflos de ir mejorando un poco el ejercicio de la nefrología muchas gracias profesor un placer para mí gracias por acompañarnos no olviden seguirnos en twitter @enneflos y dejarnos sus comentarios y sugerencias nos escuchamos pronto y a la próxima. 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