TdC 329: Manejo de AVC isquêmico - Diretriz AHA/ASA 2026

[Música] Olá, ouvintes! Está começando mais um tade de clinicagem o seu podcast Semanal de Revisão e Atualização Cranica Médica, o meu nome é Luca Serilo, e o seu João Urbano. E nós estamos aqui reunidos, joocapara, conversarmos sobre acidente vascular nesse fálico. Mais importante que isso, diretris de AVC. Exatamente, foi muito pedido em todos os canais, todas as redes sociais, até que a gente vai falar. Muitas vezes sobre isso, você vai ver a gente falando sobre isso, em todos os canais de comunicação aí. YouTube, podcast, guia, tudo isso. Devaborar em todos, é a direto de AVC-SKM, da American Heart Association, em a suceção com American Stroke, a Societion de 2006. Ela traz várias atualizações e novidades aí, incorporando uma série de trabalhos e evidências que vinham se acumulando aí desde a última diretriz. Exatamente, quem segue a gente que não interesse, não vai ter nenhuma surpresa, porque a gente abarclou praticamente todas as mudanças que aconteceram nesse diretrista. Inclusive, existe o episódio de AVC-SKM, com de atualizações, que é o episódio 239, que a gente já fala de alguns desses pontos, mas lá no guia também a gente abordou várias dessas mudanças ao longo dos anos. De todos os estudos e evidências que vinham saindo. E aqui, por nosso episódio, a gente dividiu o jogo em quatro grandes tópicos aí de mudança. - É beleza. - Então, o primeiro tópico, o tópico de tromboles intravenosa, principalmente aqui a novidade do trombolitico, da Teneco e do Trombolíaco. - Isso, isso. - Pra quem tancioso, a gente vai falar de Teneco Teplase aqui pra Vc. A gente também vai falar, no segundo tópico, a trombectobia mecânica, a expansão aí dos critérios de indicação de trombectobia mecânica, tudo mais. Terceiro tópico, a gente vai falar de a Vc Minor e a ataque esquemico transitório. - Beleza, tem que novidade nisso também. - Algumas novidades. E, por fim, quando retornar ou começar de equagulação, depois de um aVc, cardimbole, com ali, por fibrilação atrial. Beleza, que era uma dúvida também muito grande, que não tinha resposta ainda por. - Pelo escassei de estudos, né? - Isso. E aí, já tinha alguns estudos saindo, e agora a diretriz recomenda, né? - Beleza, vamos nessa. - Vamos começar? - Vamos lá. [Música] Então, Luca, vamos começar aqui, pelo primeiro subtópico que a gente falou que foi a trombólez intravenosa, né? Aqui, a trombólez intravenosa no aVc esquemico, é uma das principais terapiaje de reperfusão, estava junto com a trombectomia, mas a trombólez, ela vai ser mais utilizada em vários ambientes diferentes, porque a trombectomia é necessita aí nenhum cento teseário, cento especializado nisso. Então, a trombólez, ela é um ponto essencial para todo mundo que trabalha a emergência, tem que dominar. - Exatamente. - Antes de começar as mudanças, Luca, então, vamos fazer uma revisão rápida do que é feito hoje, né? Das recomendações que existem hoje para trombólez intravenosa, uma vc esquemico. Aqui, o trombolítico autorizado, hoje no Brasil, para a utilização em a vc esquemico, é alta plase. - Tá, alta plase naquela dose, que a gente sabe que quase um mantra, né, 0,9 miligramas porquilo. - 10% em bolos, o restante em uma hora. - 10, 90 miligramas, exatamente. E aqui, a indicação clássica, e de pacientes que têm instalação a menos de 4 horas e meio, ou seja, início dos sintomas a menos de 4 horas e meio. E aqui é importante a gente frizar isso que o tempo do reconhecimento do sintoma não é igual ao tempo do início do sintoma. - Exatamente. - E aqui a nossa dica é sempre utilizar a última vez que o paciente foi visto bem. E aqui vale tudo, Luca. Vale, checa o horário no celular, vale checa o horário da novela que o cara estava assistindo. - Exatamente. - Vale tudo, tudo, tudo. Para você ter com mais precisão e o mais acurado do paciente, do início dos sintomas do paciente. Especialmente, naquele paciente, que foi dormir e acorda com o teste, que é o que a gente chama do wake up stroke. Exatamente. Isso a gente vai comentar também. - Perfeito. - Então vamos lá. A primeira, o primeiro ponto que a gente queria comentar aqui, Luca, é sobre a escolha do trombolítico. A gente falou aqui sobre a alta plase, que é o que está provado. - Que é o que está provado no inviso hoje, exatamente. Mas a diretriz trouxe a incorporação de um novo trombolítico que já havia sendo estudado, e já está sendo utilizado fora do Brasil, já há algum tempo, que é a TNXT plase. - Perfeito. Então, a TNXT plase é conhecida do infarto, em alguns centros que tem a disponibilidade de TNXT plase. Vários estudos aí já vinham utilizando a TNXT plase como em comparação alta plase, como não inferioridade, e de fato elas confirmam como não inferior, igualmente segura a alta plase para os noavc. Exatamente. Aqui, a gran advantage da TNXT plase é a sua administração. Perfeito. Quanto alta plase a gente tem aquela fase de 10% da dose em bolos, e o restante em bomba de infusão durante uma hora, a TNXT plase a dose inteira dela vai ser num bolos de 5 a 10 segundos. - Ótimo. - Então, vai ser mais fácil para administrar tanto no pré-aspital lá, quando você tem condições para isso, quando tem tomografia, quando tem outras questões que não é a nossa realidade aqui no Brasil. - O Unidade é a VCE MOLT. - Móvel, que está na diretriz. - Isso aí eu só. - Imagina, eu queria fazer um instante só para estar dentro dessa unidade. - Exatamente. E aqui a dose que foi aprovada, é aquela dose de 0,25, né, 0,25 mg por quilo, com a dose máxima de 25 mg. Então parecido com o TNXT plase, né? A dose máxima é para o peso de um paciente de 100kg. - Exato. - E aqui, essa dose importante, porque durante a aprovação da TNXT plase foram feitos alguns estudos para avaliar qual dose seria a mais adequada, né? E a gente teve alguns estudos que avaliaram a dose de 0,4 mg, e a gente viu que não teve benefício adicional e teve um peal perfil de segurança com mais sangramento sintomáticos, tá? - Perfeito. A dose que fica aprovada é 0,25 mg por quilo, ainda não tem essa aprovação pela univisa, então, por enquanto, é alta e plase, mas pela essa comunidade pozológica, a tendência é que se torne o trombolític de escolha aí no futuro. - Exatamente. A principal coisa que impere é a incorporação na prática, já a Luca é principalmente a fabricação da ampola, da TNXT plase na dose, ali de 0,25 mg, porquilo com o máximo de 25, tá? - Por quê? - Já foi feito aí um parecido e se for favorável, tá né? Que tem plase para as incorporações, então não deve ter muita brocracia adicional aí, a gente deve ver isso se incorporar durante esse ano. - No menos, né? - Exatamente. - Ótimo. - Então, do trombolític, é essa grande novidade da diretriz, quem tiver curiosidade tem as tabelas, inclusive, de dose por peso, pode ser facilmente constada ali no plantão, por isso não tem de plantar o plase, quem tá tendendo a ver ser. Agora, vamos falar de um outro tópico que era o rap das dessas diretrizes mais antigas, que é o tempo de trombolis, né? Da tal da janela estendida, né? Então, até então, 4h30 trombolis. E depois disso, 4h30 para frente, aí a diretriz se posiciona. Exatamente. O principal, a principal evidência, isso que foi incorporada nessa diretriz, é do Extende, né? Que é um tráio de trombolis de 9c, escrémico, entre 4h30 e 9h00 do início dos sintomas. - Uhum. - Isso aqui, a gente não vai usar. Somente a tomografia simples, é a gente precisa de um neuroimagem avançada, ou seja, em centros que dispõem dessa neuroimagem avançada, que nesse caso do Extende, é a tomografia com o instruído de perfusão, tá? A gente pode indicar a trombolis até 9h00 do início dos sintomas, tá? E aqui tem uma dica interessante, que é a diretriz, ela coloca, ou entre os sintomas, entre 4h30 e 9h00, ou os pacientes que tiveram sintomas ao acordar, ou seja, teve um week-up stroke, e se apresenta em até 9h00 no pronto-socorro, em relação ao ponto médio do sono. - Vamos. - Então, aqui, primeiro é a pausa, aí, para explicar esse conceito de ponto médio, né? Vamos pegar um exemplo. Para a gente vai dormir 10h00 da noite, ele acorda 6h00 da manhã e ele já acorda com o déficit. - Exato, ou seja, ele teve um tempo de sono total de 8h00. - De 8h00, ele acordou com o déficit. Se a gente pegar o tempo médio de sono dele, é 4h00. - Então. - Então também. Que vai recair ali por volta das duas da manhã. Então, ele tem 9h00 das duas da manhã, para chegar no pronto-socorro e estar na tempo de janela estendida. - Exatamente. - Então, ele pode chegar até uma da tarde, que vai estar dentro do período de 9h00, do tempo médio de sono. - Exatamente. Então, a diretriz é que ela coloca essas duas possibilidades. Tá, Luca? Ou, última vez, visto bem, entre 4h00 e 9h00, ou com esse cálculo do ponto médio do sono. - Ótima. - E aí, um outro ponto que você mencionou, que é a neuroimagem avançada, a avaliação automatizada da perfusão. Não é todo tomógrafo que faz isso, não é todo centro que tem isso. O aqui, a diretriz trouxe uma evidência que usou o tomografia. - Isso é o tomógrafo. - E o tomografia com o software específico. - É o software que vê automaticamente a área de perfusão para diferenciar a área de penumbra da área de esquemia definida do core-squembre. - Então, aí, para pontuar exatamente isso. Core-squembre, eu vou interpretar ali como uma área que já não tem mais salvação. - Exatamente. - E essa área de penumbra, o que que seria? Essa área de penumbra é aquela área que está sob a ameaça da esquemia, ou seja, um área que faz parte do território arterial que está cometido, mas que ainda tem alguma perfusão, ainda há tecido salvável, que é assim que a diretriz coloca no documento. - Exato. Então, em quando eu tenho uma relação de área de penumbra favorável, ou seja, tem mais área de penumbra do que core-squembre, aí eu indico atromboles na generalista indida. - Exato, também. - Então, veja que tem essa grande limitação, também, de que talvez, na qualquer centro que tem esse tomógrafo com esse software ou uma ressonância disponível, que vai fazer essa avaliação perfusão esquemia. - Exatamente. - E outra situação louca que já era conhecida da diretriz anterior, o que continua aqui, é a avaliação também dos déficits, que aparecem ao acordar dos wake-up strokes, com a avaliação de ressonância. - Perfeito. - A gente acabou de falar do que foi incorporado nessa diretriz, que é com a tomografia, com perfusão, até nove horas, e a gente tem outro cenário, que é a valiação. dos pacientes com déficit ao acordar com ressonância. Isso já estava na diretriza anterior, que é pelo Wake Up Triome, o que viu realmente essa avaliação. E a gente vê que tem indicação de trombólise, aquele paciente que acorda com o déficit, chega no pronto suco com menos de quatro horas e meia da identificação do déficit. E na ressonância aqui é um protocolo especial de ressonância, que usa só duas sequências, então a ressonância mais rápida, que dura ali entre 10 a 15 minutos, que avalia só duas sequências. Uma delas é a difusão e a outra delas é a "ufler", qual é o raciocínio aqui? Eu tenho que ter uma alteração na difusão, porque ela é a primeira que se altera no avc, e eu tenho que ter um fler normal, porque a alteração no fler demora aproximadamente quatro horas e meio para as formar. Se eu tenho essa dissociação, ou seja, a alteração da difusão e um fler normal, eu enfiro que esse paciente está dentro da jandela de trombólise e pode ser submetido a trombólise. Então seria, termos bem, simploros, a ver se o lognore que acordou e ele está dentro daquela jandela de quatro horas e meio, né? Exatamente, então só para deixar o nosso ouvinte aqui mais familiarizado com alguns termos, a gente falou vários termos que podem se confundir, a gente falou da jandela estendida entre quatro horas e meio horas que utiliza a tomografia com perfusão e a avaliação dos wake up strokes, o paciente que acorda com o devs com ressonância, utiliza difusão, de são coisas diferentes. E o cuidado é que também tem ressonância que avalia perfusão. Então vamos lá, então estudos perfusonais e ressonância de fuzão fler, são coisas diferentes. E óbvio que aí a gente está entrando no merito que com certeza é uma avaliação com um consulta com especialista, né? No meio de decisão que você vai tomar sozinho nisso. Agora indo contra indicação a trombólise mudou alguma coisa do que a gente já tinha. Então louca as contraindicações que já existiam na diretora espassada continuam todos, mas existiu a incorporação de uma nova contraindicação que foi relacionada a um tratamento que surgiu recentemente, que é as famosas áreas, áreas é uma coisa que a gente chama que são as alterações associadas ao ameloide. E aqui as áreas elas são alterações de neuroimagem que são causadas principalmente por tratamentos com o anticorpos monocluonais para a doença de Alzheimer. Tá, isso é uma coisa que tá sendo muito falada ainda mais novidade, né? Exato, poucos pacientes ainda utilizam no Brasil pela dificuldade de acesso, auto custo e restrições na indicação desses tratamentos. Exato. Mas são coisas que podem chegar aí nos prontos tendimentos, prontos socorros. E aqui os pacientes que são as alterações de anticorpos monocluonais para a doença de Alzheimer, esses anticorpos eles vão se voltar com o alvo sendo a proteína beta-miloide, que é a proteína que se acumula na lina patologia da doença de Alzheimer. E a utilização desses anticorpos pode levar a alterações de imagem que podem se apresentar como é demas cerebrao ou como sangramentos entre craneanos. Tá, então aqui a gente tem essas duas subclassificações, tem as áreas E ou E, né? GDema e as áreas H, que é a R, que é a E, a não de área, né? Aria, aria, exato. Então não parece que a área, né? Exatamente, é o I, de imadim, né? E eu acho que aqui o grande a grande mensão é paciente que chega com o clínica de ABC lá no prontos entendimento. Tem o histórico de doença de Alzheimer, é que vale checar, então se ele tá sob algum estudo, um tratamento novo ou no uso de algum anticorpomônio e aí é uma coisa novidade, que aí popa, faz para trás, rever, discutir o caso que pode ser que ele tenha essa conta de caçamento. Exatamente, então vai começar a entrar na cabeça de quem atende a Vc, fazer essa pergunta das contas de caçamento e assim como a gente pergunta, por exemplo, se o paciente usa antes com a coluna. Exatamente, é um legal, beleza? E uma outra posicionamento da diretriz é tromboliz em população criança e adolescente. Isso foi muito legal, que foi a primeira diretriz que incorporou realmente a recomendações, né? Nós sabemos que o ABC em crianças eles são incomunos e são restritos de alguma população de pacientes, né? Então, por exemplo, a principalmente pacientes com carriopatias congênitas, com mais sucebtibilidade, a tromboliz, a embolias, esses pacientes são sucebtíveis, a ABC e a MC que ele deve ser tratados para evitar a cúmulo de incapacidade, perder de funcionalidade. E aqui a diretriz ela incorpora alguns dados recentes também, principalmente do tipstrial, né? Que é o do trombolizes in pediatric stroke, que é assegurando aí a segurança da trombolize em população ali entre 28 dias e 18 anos. - Nessa, é de vinte e sinto. - Exatamente, a saiu da fase neonatal até 18 anos. E aqui, a recomendação foi realmente para assegurar a segurança do tratamento, porque ainda realmente faltam evidências para testar a eficácia, mas a gente sabe que esses pacientes não devem ter grande diferença de eficácia em relação à plação adulta quando eles têm realmente a vc documentado. - Bem, então foi validada a questão da segurança para outra plaza, né? - Para fazer isso, é importante, os dados que foram utilizados nesse tipstrial foi com a alta plaza, realmente a gente ainda não tem estudos com a tenecta plaza para esse grupo de pacientes. - Perfeito, né? E a quitade clínicaje não de molecaje, mas é eventualmente, não incomumente, né? Paciente, dessa facetária ali, 14 anos mais, para a acaba centriado com o clínica médica, na eventual raridade de atender um paciente com uma vc nessa população, a gente já tem agora uma de 13 espalda no condutor, né? - Exatamente, e principalmente para nós neurologistas, principalmente quando a gente tá no pronto-socorro, quando você tem alguma questão neurologica de emergência, muitas vezes o neurologista de adulto vai atender a criança, né? - É, é uma coisa que raramente vai ter um neurologista pediático ali para fazer a atendimento da urgência, então muitas vezes é importante a gente ter esse conhecimento. - Muito top, Joaquim. Então essa primeira parte é que de trombólices, nove de grandes novidades, a encursão da tenecta plaza, a questão da janela estendida, então trazendo aí principalmente a questão da tomo perfusão para aquelas janelas entre quatro horas e meia e nove horas, isso no guide line, né? - Isso. - E trombólices em criança, adolescentes, e contra indicação ou monte corpo monoclonal. - Beleza. - E indo agora para a nossa segunda líquota, vamos falar de trombectomia mecânica, aí a área que mais cresce, se podemos dizer assim, em tratamento de acidente vascular, né? - Exatamente. Aqui realmente só cresce as indicações, né? Tem muito de tudo nessa área, aqui, a diretriz incorporou várias evidentes recentes aqui. - E aqui, Joaquim, vamos só pegar o que já é feito, né? - Isso é trombectomilo, que ela é indicada para pacientes que tem o occlusão de grandes vasos, tá? Aqui é o occlusão de grandes vasos, ela vai ser representada, principalmente por a tereca de outra indemterna, a sua opulsão entre a crâniana, e a tere cerebrao média na sua porção, proximal que a gente chama de M1, tá? A terea base lá, que é a principal a terea da circulação posterior, ela ainda faltava muitas evidências realmente para a gente ter uma indicação com o melhor grau de recombinação, a evidência, e essas evidências foram incorporados aí nessa diretriz. - Então, talvez aqui a primeira novidade é a trombectomia da artera baselar, né? E isso é um, pra por vinte, é um cenário de drama, ali, de muita angústia no pronto-socor, porque tende a ser um ABC potencialmente grave. Por conta que a artera baselar, ela vem as arteras vertebrais, formam, juntam ali, formam a artera baselar, e isso irriga todo o corpo, isso é fale, então são manifestações às vezes, assim, muito graves ali do acometimento, né? - Exatamente, tinha algumas coortes, o Lucas, os aveseiros de base lá, a conclusão de base lá, podem ter mortalidade superior a 50%. - Exato, então, aí, então, às vezes você ficava aqui naquela angústia, assim, um, paciente, já chegou fora de anada de trombólico, isso ocorra, ele tem já um território terrível e tá fora da janela de trombólico, ou dois, mesmo quatro trombólicos, porxa a vida, tô vendo ali um baita, numa conclusão da baselar, será que é só trombólico e aí a autonomia para esse território ajuda bastante, assim, ajuda assim, né? Nós dá um recurso a mais, no infetamente, de uma condição muito grave, né? - Exatamente, e aqui o Lucas, Dira Tris, incorporou evidência de grandes estudos que saíram aí entre 2020 e 2025, tá? Principal deles, aí talvez o maior deles talvez seja o Atêntio e o Baóque, né? - O Baóque, por exemplo, é um estudo chinês, né? Que avaliu a terapia entre 6 e 24 horas do início dos sintomas, e essa foi a recomendação realmente da Dira Tris, tá? Que é a trombólico turmia mecânica para a occlusão de baselar, ela é indicada para pacientes com o início dos sintomas a menos de 24 horas, ou seja, uma janela bem extensa, com um PC Aspects, maior do que 6, vamos já falar do que é isso, e com a boa funcionalidade prévia, né? Ou seja, um escala de ranking modificado de zero ou de um e uma pontuação do Nair de maior igual a 10, vamos falar de cada um desses pontos agora? - Então vamos aí do PC Aspects, né? - Isso, o PC Aspects é a mesma escala de Aspects que existe para a circulação anterior que aquela escala onde nós temos a divisão dos territórios da cerebral média em 10 pontos, e cada ponto que o paciente tem a esquemia, ele vai perdendo, ou seja, 10 é o nota 10 que está super bem, e o zero é o que tem todo o território esquemiado. - Perfeito. - E esse PC é de circulação posteriou, né? de posterior circuloixo. Ele faz a mesma divisão em 10 etapas, né? É só que ele faz assim, são dois pontos pro bubo, dois pontos para a pont, um ponto para cada ser belo, um ponto para cada lobo occipital e um ponto para cada tálamo. - Perfeito. - Essa divisão para quem quiser uma coisa visual, nós temos lá no YouTube, na série de neuroimagem. - A gente fala isso, a nossa aula, a nossa aula sobre a vc-esquemico, quando a gente fala da do Aspects de Simplação anterior e também do PC Aspects. - Joga a canal do TREC, vídeo de a vc-esquemico, a série de neuroimagem, a aula do Jogular. que ele passa passo a passo, todo o neurologista tem a familiaridade de emcalcular o aspecto se emergência esteventualmente, sempre discutir com o radiologista de se precisar, né, da qual que eu aspecs aqui, fazer a discussão cálculo que vai ser importante na indicação. Exato, o racional aqui, Luca, essa janela para a circulação posterior é maior do que é para anterior, porque as estruturas que são irrigadas pela base de lá, elas são o tronco que se falha com ali, que basicamente é um conjunto de fibras, né, de axônios, né, e só que tem as vias aferentes e aferentes, e essas estruturas são mais resistentes da esquemia. Não tem tanto núcleo neural, né? Exatamente, e essa questão de você reservar as indicações para quando não tem tanta esquemia, justamente você diminuir aí a chance de ter sangramento são relacionados. Perfeito. Então a gente passou aqui do cenário mais dramático, né, que é artera basilar, agora um outro bem dramático é que ele, a vez, é extensivo, né, que o paciente já chega com a aspecto ali de 0 a 5, ou seja, muita área de esquemia na apresentação, né? Isso é importante, Luca, porque as indicações até aqui, haviam na diretriza anterior, era de indicação de trombectomia em pacientes com a aspecto, né, ou seja, da circulação anterior com pontuação de 6 ou mais. Perfeito. E aí ficava na dúvida, os pacientes que têm mais acometimento, né, que têm mais áreas de esquemia, será que eles mesmo assim tem algum benefício de serem submetidos a trombectomia, ou seja, aquele paciente que tem a pontuação de a aspecto de zero, ou seja, todo o território esquemiano até 5, será que ele tem benefícios? E isso foi estudado realmente, principalmente em dois grandes estudos, né, que foi o selecte 2 e 1 de a aspecto, que a gente repicutiu também no G T D C quando foram lançados. E eles viram, principalmente, que a benefício, né, até 6 horas do sintoma, de trombectomia indicada para pacientes com a aspecto entre 3 e 10, ou seja, incluiu ali os pacientes com a aspecto, até 3, com grau de recomendação 1, e o nível de evidência A, tá certo? - Ok, então, é isso. - Ou seja, foi uma coisa que deve ser realizar. - É, exatamente. Já os pacientes ali com a aspecto entre 0 e 2 ganharam um nível de evidência um pouco abaixo, uma recomendação 2A com o nível de evidência B. - Certo. - E aqui a gente deve ter muito cuidado na seleção desses pacientes, então esses pacientes devem ter boa funcionalidade prévia, ou seja, um ranking entre 0 e 1, ou seja, boa funcionalidade e dá de menor do que 80 anos, principalmente esse aspecto de 0 a 2, tá? O pacientes com aspecto entre 3 e 5, né, se ele se apresentar até 6 horas de início do sintoma, ele não tem restrição de idade. Se ele se apresentar entre 6 e 24 horas de início do sintomas, eles podem ter indicação de trombectomia, desde que eles também têm o menos de 80 anos de idade, e que não tenham, é deima cerebral com o efeito de massa, tá? - Certo. - Sei que é muito número, é muita indicação aqui, né? Uma coisa que você vai ter que conferir, principalmente quando você tiver que enfrentar esse paciente, mas aquilo que eu acho que o jeito de pensar é que os pacientes que se apresentam até 6 horas do início dos sintomas, independente do aspecto, ele pode ser elegível a trombectomia. - Ótimo. - E aí entra a grande seleção do paciente, aí você vai ter que perguntar a funcionalidade prévia, a valiar idade, tá? E principalmente, ao aspecto da imagem, se ele tem um edema com o efeito de massa, ou não, tá? - E lembrar que esses pacientes, se eles se apresentarem entre as horas e 24 horas do início dos sintomas, ainda assim eles podem ser candidatos a trombectomia, ainda assim com essa seleção mais específica dos pacientes. - Perfeito. Aqui claramente é o cenário que você vai consultar, né? - E o cenário que você vai consultar, né? - O cenário que você vai consultar, né? - Precisa e o tempo de início para saber, para qual é grau de recomendação da intervenção, é potencialmente benéfico, e se ele vai ter contra a indicação ao aterapia, né? - Exatamente. - Então a gente fecha essa aqui de grante de avestes estenços, e aí uma outra recomendação, e essa aqui também é uma novidade, novidade, né? - É novidade. - É legal, né? - Que é a trombectomia de vaso médio, e aí quando eu tô falando médio é a sitor, é a porção M2 da cerebral média. - Exatamente, ou seja, logo que a KM1 ali, a cerebral média ela se beforca, tem um ramo inferior, um ramo superior. Em alguns pacientes, um desses ramos é dominante que a gente ama, ou seja, um desses ramos, ele é mais calibroso do que o outro. Nesses cenários, quando você tem uma conclusão de um M2 que é dominante, você pode ter a indicação de trombectomia mecânica, tá? Nasem dentro das indicações clássicas, ou seja, início dos sintomas a menos de 6 horas, aí de maior igual a 6, e aspecto maior igual a 6, o famoso 666 da trombectomia clássica, tá? - Perfeito, então bem legal, porque aí aquela coisa não é de M1, mas M2. - Exato, você. - E é uma avaliação que vai ser do Neururado Intervencionista, né? - Exato. - Do cara que tá ali fazendo o procedimento, ou seja, você não necessariamente precisa saber essa indicação, mas é uma questão legal da gente trazer aqui, porque pode ser um escolho do Neurur Intervencionista na hora do procedimento. - Inclusive, se é factivo ou não chegar ali, tudo mais depende de outras variações anatômicas, tá? E aí lembrando aqui, a gente tá falando de trombectomia, né, que aí, e lá é o trombo com a unha, mas. O paciente, se ele chega em janela de trombólices, ele pode ser. é uma coisa que a gente já sabe, né? Ele pode ser elegiva de trombectomia também, inclusive seria o cenário ideal, né? - E essa recomeiração se manteve, né? - Exato, né, só nessa direitriz. Os pacientes que são candidatos a trombólices e trombectomia devem fazer a esterapia sequencialmente. - Faz a trombólices. - Faz a trombólices e vai pra trombectomia. - Ótimo. - E de novo, a gente trouxe trombólices em população criança adolescente, vamos trazer trombectomia em criança população adolescente, né? - Exatamente, aqui entrou também em pacientes com 6 anos de idade ou mais, né? Com a VCs-Kame que eu coloza um de grandes vasos, a trombectomia deve ser considerada, né? A recomeiração ela não é o melhor grau de recomeiração e evidência, né? Mas é uma recomeiração 2A, então deve ser considerada na maioria dos cenários, tá? - Veitando, lembrar que também a moção de tratamento foi paciente pediátrico. - Fale exatamente. Indubi o nosso terceiro subtópico, Joc, vamos falar um pouquinho de ataque-esqueme que o transitório e a VC-Minor. - Vamos nessa. Essa é uma situação que a gente quer muito comum na prática, né? A gente vê bastante. E o a VC-Minor é aquele a VC com a pontuação de enaí de baixo, né? Ou seja, o paciente tem o déficit, mantém o déficit, mas é um déficit pouco incapacitante, ou que pontua pouco na escala do inaí de, tá? A definição clássica em um anéis de cinco ou menos, mas o nosso ouvinte também vai ver na literatura, né? Que alguns estudos diferiram aí nessa definição e você pode ver também em alguns estudos como a inaí de três ou menos. - Mas isso está um raiva. - É isso que é isso, rapô. - Que é justamente o qual que ele chega? - Quatro. - Exatamente. - Não tem essa de regência aí. E tem o AIT, né, também, que é quando você tem um déficit neurologico transitório focal. E aí, a gente atribui só uma causa vascular, né? - Exatamente. - E aí, aqui, acho que a grande interesse, nosso, é o AIT de alto risco, que é aquele que vai se comportar ou ter o risco de recorrência de evento vascular. Muito semelhante é o AVC Minor, né? - Exatamente. E aí, quando a gente fala de AIT de alto risco, eu estou falando do AIT que tem uma pontuação no mais calo específica, que é a escala ABCD2, quando ele pontua maior igual a quatro, a gente vai falar que é um AIT de alto risco, né? - E também tem porque é que é importante essa cascação, Joc. - Essa classificação é importante porque principalmente você vai definir a proflaxia secundária do paciente, ou seja, o que você vai fazer para esse paciente ter menos risco de recorrência de eventos cerebra vascular, os próximos dias. - Sério, tá? E aqui a gente tem dois cenários, look, um deles é aquele paciente que já chega e você tem uma causa cardio embólica evidente, ou seja, o paciente chega e você consegue ver um trombo no ventrico esquerdo, você consegue ver um FIA documentada, ou seja, esse paciente deve ter uma proflaxia secundária com a anticoagulação. - Isso, foi um cardio embólico ali, já foi flagrei, fiz ali a estratificação logo na admissão. - Exatamente. E o outro cenário é aquele paciente que não tem uma causa cardio embólico evidente na avaliação inicial. Esses pacientes, a proflaxia secundária deve ser feita com dupla antegregação placetária. - Tá, perfeito. - E aqui a principal evidência é realmente para a S e clope do greu. - Tá. - Aqui a prescrição deve ser feita com a S 100 miligramos e o clope do greu com a dose de ataque de 300 miligramos. Depois, essa dupla antegregação deve ser mantida por 21 dias, com 100 miligramos por dia de A S e 75 miligramos de clope do greu. E depois de esses 21 dias você deve manter somente um antiplaquetário, preferencialmente a gente sempre deixa o A S. - E aqui, jovem, um ponto da diretriza, pra quem estudou um pouco já de A e T, vai ver que tem referência que coloca a fazer o ataque com 300 miligramos de clope do greu ou fazer o ataque com 600. E a diretriza não ajudou a gente. Agora fala que é para fazer 300 ou 600. - Veio o que você quer fazer, né? - Isso, ele coloca só como uma dose de ataque. - A dose de ataque. Então continua um pouco da experiência do serviço de fazer escolher a dose de padrão do ataque 300 para esse razoável. E um ponto importante também é, depois, viso da cardiograma, veio alteração, estrutural ou flagrou a refiada. Depois, aí pronto, roda tudo isso, antes com a agulação, eu mudei o meu mecanismo de estratégicação. É que na maioria das vezes, se você não achar a causa sendo embólica, cardiogênio, embólica, principalmente, você vai manter com essa dupla antegregação. Exatamente. E aqui, uma novidade em relação a essa terapia que a diretriza trouxe o louco. Foi o tempo pro início, né? A gente sabe que esses pacientes têm mais benefício, se iniciar dos adapte, né? A dupla antegregação placetária nas primeiras 24 horas do evento. - Ótimo. - Então tudo vai ser mino? Como do AIT de autorrisco? Então, ok. No final do ano passado, aí, no 45 segundo tempo, saiu um estudo que estudou aí, se há benefícios, se você iniciar entre 24 e 72 horas. e a gente viu que tem sim benefício em redução. de risco de recorrência, esses pacientes mesmo se você iniciar a dupla antegarrigação e até 72 horas de início dos sintomas e isso a diretriz trouxe também como a recomendação 2A com o nível de evidência B, que a gente sabe que o melhor iniciar nas primeiras 24 horas que a indicação recomendação 1 com o nível de evidência A, mas se você iniciar em até 72 horas você também tá fazendo o benefício para o paciente. [Música] - Oh, nem do eu, essa aqui de HIT em? - Boa. Então indo pro nosso último subtópico, vamos falar um pouquinho agora de uma outra situação que é o paciente que interna por um AVC, cardioembólico, eventualmente tromboliza ou não tromboliza, mas faz uma AVC grande e aí fica a dúvida. Em que momento que eu, antes com a gula, esse paciente? Isso é aquele paciente que já tem fibrolação atrial conhecida, né? - Exatamente. - E aí, você já anticoagula chega com um AVC no pronto-socorro e uma coisa que a gente sabe é, a anticoagulação na fase aguda deve ser suspensa. - Hum, hum, tá. - Seja porque tromboliza ou seja porque tem um risco de sangramento ali naquele primeiro momento? - Exatamente, é uma dúvida que ainda existe, né? Mas foi um pouco melhor solucionada agora, qual o melhor momento eu retornar anticoagulação para esse paciente? Que a gente sabe que esse paciente se deve manter anticoagulação como para a flexiacecundária, né? E aí, você tem que ter um maiconismo sabidamente cardimbônico. Aqui, Luca, a diretriz incorporou aí dados do estudo Elan, que foi estudo 2023, que a gente também repercutiu no guia, tá? E foi um estudo bem interessante que ele utilizou aí, ele comparou dois grupos, né? Principalmente, de retorno anticoagulação pré-coce em relação com a anticoagulação tardia. - Certos. - E aqui foi documentada e a segurança e você fazer uma anticoagulação pré-coce e precisar ciência de voltar anticoagulação num tempo mais pré-coce do que era pré-conhezado antes, tá? E aqui é interessante falar que o estudo ele utilizou cortes baseados em imagem e não baseados em NIAID, tá? - Certos. - Isso é importante porque o NIAID varia muito porque ele é uma escala que ele valoriza muita circulação anterior e ele também tem diferenças se o avesear do lado esquerdo ou direito, porque é uma escala que também valoriza muito ao linguagem, então pacientes que tem a vc acerebrou uma ali esquerda, terem até pontuações maiores, porque aquele que tem a vc do lado direito. - Certos. Então, por exemplo, pacientes com um evento mais estenso do lado direito, não pontua tanto quanto pontuaria do lado esquerdo e aí o stratifico ele meio errado ali na área cometida em tudo imagem. - Exatamente. - Isso é um estudo que colocou o objetivo ali, o tamanho do avesear, né? Ele divide em três grupos, a vc Minor, o moderado, o moderado, o major, o maior e aí o Minor, né? O maior de um centímetro e meio, o moderado, quando pegamos um ramos profissional de cerebrao médio anterior ou posterior, e aí o major, sendo um avesear de uma área maior ali, não só superficial de qualquer cerebral, um avesear cerebellar maior que um e meio ou o avesear de tronco, que tende a ser major no NIAID na apresentação física. - E aí ele fala o que é precoce, né? - Voltar na de coagulação précoce seria, pro Minor e pro moderado, dentro de 48 horas, ou seja, 48 horas depois do evento, já reinicia a de coagulação terapêutica, e o major, aí esperaria 6 a 7 dias ali, só que se contrasta um pouco o que era a prática anterior, né? - Quero desperar muito mais tempo, pelo menos 14 dias, às vezes 28 dias. - Exato, inspirável. - E nos outros também assim, desperaria 3, 4, 6, 7, ele traz ali uma faixa um pouco mais. - É um pouco mais justo, e objetiva, ali, para saber qual é o momento, né? - Exatamente. - E aí a diretriz trouxe, então, que o início précoce, uma recomendação 2, a com a nível de evidência? - Ah, é exatamente. - Exatamente. - E essas foram as principais novidades que a diretriz, e a vc-scmq da R2026, trouxe, que a gente queria repontar aqui para os nossos ouvintes, tá? - Lembrando que todas as outras avaliações do avesear escômico, a gente tem outros episódios aqui, tem um episódio 239, que é o mais recente, diatoria dação de avc, que a gente passa sobretoda, a abordagem do paciente, tem a nossa coleção de avc no guia TDC, tem vários topos, acho que é um dos assuntos que mais tem assunto no TDC aqui. - É, perdão. - Então, no guia, como no YouTube, tem a série da NeiroMagem, então, vocês têm muito material que o TDC produziu aí para vocês estudarem. Essa questão do avc é uma das doenças mais comuns aí, tá para a trilha clínica. - Perfeito. - Top, Joc. - Então vamos por salves. - Bora. - E eu vou começar os salves aqui, viu, Luca? - Bora lá. - A gente vai dar o salve aqui para o Franklin Neto, que deixou um comentário no nosso episódio 320, que foi o caso do clínico de Amparezia, né? Ele falou que lá de Fortaleza, de Neurologia do HGF, que é um grande hospital lá em Fortaleza, né? - É, é muito bom de Neurologia, é uns melhores métricos que a gente tem portagulha do Brasil. - Que aí? - Tá ainda há, né? - Exatamente. - Eu falo que acompanha os episódios para acompanhar os casos da enfermaria, falou que é o 20 aí, muito obrigado ao Franklin, né? Ele mandou um salvespeçal aí para mim e para os jovens que está aqui também para dar um abraço. - O abracei Franklin, inclusive, fan de avc rapidão, quando era interno, passei na Neurologia do HGF, teve um caso de um existante de 40 anos, com gestação gemelac, teve uma avc durante a gestação e entra em trabalho de parte durante atromboles. - Ah, para, sei é. - Alguém é para que editar alguém nessa história aí. - Mas no final ficou tudo bem. - Ah, pronto, beleza. - Valeu Franklin, a abração. - Ó, o meu salve vai pro Gabriolankar, ele deixou um comentário lá no episódio 39 da Celeste de 2025 e ele falou, "Geneiro do ano passado, eu comecei empreitado a discutar todos os episódios no já publicados do TDC e hoje me sinto cruzando a linha de chegada de uma maratona." - Que bom, você cruzou a linha de chegada do Aromém, muito mais, né? Finalmente, tinha um conteúdo de vocês que me ensina tanto e ajuda de mais a melhorar a prática clínica, Gabriol, grande salve pra você, tá? - Um grande salve. - Continui aí na sua empreitada, aí, popular os episódios, tá tudo certo. - Exatamente. Se você tiver indúbili nos antigos, tem um vapó, de que pode te ajudar a escolher, o vale a pena ouvir de novo, se vale ou não. - Vale ou não. - E aí, tu pode também deixar um comentário aí de qual foi o que você preferiu, porque o episódio favorito aí. - Exatamente. - E todo mundo que está ouvindo aí quiser deixar o comentário falando qual é o episódio favorito aí, a gente fica muito feliz em receber os comentários de vocês. Fico convite também pro pipoca até decido da temporada Depítica, que tá comendo solta. - Toda segunda-feira. - No YouTube e aqui no Instagram. - Beleza. E lembrar, pra seguir o TDC em todas as redes sociais, né, gente tá no Instagram, tá no TikTok, tá no YouTube, tá aqui no Spotify. Então, a gente fica muito feliz quando recebe o comentário de vocês, a gente sempre repercute, fica rindo aqui com a gente. E gosta muito dessa interação com vocês, então deixa aí os comentários que vocês sentiriam vontade. - Então, é isso aí, nos vemos semana que vem, forte abraço. - Isso aí, falou, falou, falou. - O que é o? - Esse podcast tem com objetivo educação médica. Não utiliza como recomendação. Para isso, procure o seu médico. - Essa é uma produção do. - Mexi-se, olhaba.