TdC 326: Guideline de Tromboembolismo Pulmonar (TEP) AHA/ACC 2026

[música] Olá, ouvintes! Começando mais um episódio de Tatlinicagem, o seu podcast semanal de clínica médica, meu nome é Pedro Magno. Eu sou a Líne Campos. Eu sou João Pedro Noronha. O primeiro episódio de J.P. aqui junto com a gente, né, Líne? Tá estreando aqui no episódio de responsa, tá? Eu tive a honra aqui de ter a Líne com minha percepitora durante o R1, já era fã do Pedro também há muito tempo, e é um prazer estar aqui com vocês. Falam um pouquinho mais de vocês, J.P. ouvinte de conhecer? Beleza, eu fui formado na Universidade Municipal de São Caetano do Sul e acabei de completar a resistência de clínica médica na Uniféspe. Maravilha, e hoje a gente veio falar sobre o que aqui, J.P. A gente veio comentar da nova diretriz de TEP da A, né? O tema bastante importante e prevalente na prática clínica. Lembrando que fazer há muito tempo que a gente não tinha um documento americano falando então sobre TEP, o último que a gente tinha se baseava, então, pra conduzir a nossa prática clínica, era a diretriz de Oropede de 2019, que também não é tão recente assim. Então por isso foi todo esse burburinho em torno dessa atualização, até porque mudaram algumas coisas, né, gente? Muito, então acho que é uma episódio que a gente vai tentar trazer as bases pra pessoa pensar em TEP, e ao mesmo tempo onde a gente pontua o que tem de diferente dessa diretriz desse ano comparado com a do 2019, fazendo o sentido ou não, né? Pois é, nem tudo, né? Nem tudo. Converse que eu fiquei incomodada, TEP era uma das doenças que eu achava que estava tudo muito bem estruturado aqui no meu arroz dino clínico. É tipo assim, mudar de casa, sabe? Seja sabe onde fica cada coisa, cada gavete é de repente. As coisas são as mesmas, mas agora você não lembra se tá no armário do corredor, se tem unichos, tem gavete, onde é que tá um negócio? É, fica parecendo até que a gente precisa até de um mapa, né, pra gente identificar a estrutura da nossa própria casa. E talvez seja esse mapa que a gente quer entregar pro vinte, né? Boa, e aí a nossa estrutura do episódio aqui vai ser, primeiro, falar sobre o diagnóstico de TEP, como é que a gente pensa, o que a gente tem que fazer quando a gente tá pensando que o paciente pode ter TEP, depois a gente vai falar sobre a estratificação de TEP, né, Lenin? Onde a gente teve mais mudança, né? A maneira de pensar e de classificar onde o paciente deve ficar, tudo isso teve muita mudança, uma nova proposta de classificação desse paciente que já tem o diagnóstico de TEP, que a gente vai discutir aqui hoje, depois a gente discutiu o tratamento do TEP, né, JTP? E pra finalizar a gente fala do paciente que tá indo pra casa, como é que eu faço o segmento, aqui até um pouco mais rápido, né, só pra gente trazer os highlights. Isso mesmo, bora lá então. Bora, pra gente ir. Então, pra começar falando de diagnóstico, JTP, o que você acha que é o mais importante a gente pontuar com base nessa direitriz, e com base, né, tudo que a gente tem de entendimento sobre a doença. Eu dividi em duas partes principais a bora de inicial do paciente com o TEP, tá? Primeiro passo é quando o supeita de TEP, e isso pode ser assim o mais desafiador de que parece. Até porque menos de 10% da supeita de TEP, realmente vão ser confirmadas ali com o examin padrão ur. É muita coisa, né? Quer dizer que dos pacientes que eu acho que é TEP, vou tentar fazer o diagnóstico, 90% não é, né? É bem comum você ir atrás e não ser TEP ser outra coisa, né? Exatamente. E o segundo passo vai ser a laboração ou cálculo de uma probabilidade preteste. A partir dessa probabilidade, que é o segundo passo, a gente vai avaliar, se existe necessidade de exames complementares, e se sim, qual os exames solicitar pra excluir ou confirmar e pode ser de TEP. Quando a gente fala de exames aqui, tem alguns que são importantes, né? O ouvinte está de olho, então, de dímero, onde eu estou, homografia, acho que são os dois principais que a gente vai discutir, né? Então, começando na supeita, JTP. Então, aqui na supeita, Pedro, o ponto de partida vai ser a apresentação clínica. Eu falei que pode ser desafiador e a gente vai entender o por quê? Primeiro motivo é que os pacientes tende a apresentar um amplo espectro de sintomas, que vai desde pacientes completamente a sintomáticos, até pouco sintomáticos, revoluindo com sintomas mais exuberantes, como suficientes respiratórios, choques, até parado a cardio-respiratório. E não só o espectro de sintomas é bem amplo, mas esses sintomas também são frequentemente inespecíficos e vistos em outros patologias. Então, se você chega na emergência e tem um paciente, como o spinéer e doutorásica, você pode pensar em sino-micronareana, pino-motórics, sexão de aorta, pericardite, e até as observação de asmo, com aquela famosa sensação de operação torácica que a gente conhece. E o que é mais comum de apresentar aí? Então, é claro que a prevalança do sintomas vai variar de acordo com os estudos, mas teve uma corote em 2011, publicada no colégio americano de cardiologia, com quase 2.000 pacientes, ela viu que os dois principais sintomas são, spinéia e repôs, e doutorásica ventilatória dependente. Uma dica aqui sobre a disciplinéia, que é vista aí mais ou menos 50% dos pacientes, é valorizar o início súbito e em pacientes que já têm doenças cardio-pumonares preves, a gente tem que valorizar a piora dos sintomas de base e não só o surgimento de novos sintomas. É isso de piorar uma doença de base, ela é importante, porque até teve trabalho recente mostrando que no dpossês acervado, até 16% dos pacientes tem o diagnóstico de tepe, como a causa do dpossês acervado, quer dizer, você está achando que é só culpa do dpossê, está impressionante biógico, curte-corde e não pense em tepe, porque pode se apresentar desse jeito, como a desescompensação de uma doença de base. E no dpossês inclusive, a gente não tem validação de escor, por exemplo, é uso, a gente não consegue usar aqui nesse cenário. Boa! Beleza, e o segundo, então, a mais comum é a doutorásica ventilatória dependente, 39% dos pacientes da curte, e uma dica aqui é que quanto mais próximo ao foroclusão, a maior chance de ter uma esquemia do ventilículo direito, e aí a doutorásica pode ter características cada vez mais anginosas e menos prioríticas o ventilatório dependente. Beleza, Jt.P, você enfatizou a doutorásica de espineia, mas tem outros vínculos mentais que a gente consegue pensar em tepe, principalmente no paciente que tiver fator de risco, né? Sim, entre eles, perigos, a gente poderia considerar imopedize, apesar de ser um sintoma infrecuente, e aí outros seriam choque ainda em diferenciado, presença de 5, especialmente paciente internado, que são hospitalizados pela 5, outro poderia ser a ritme a nova sem causa aparente, principalmente a febrilação atrial ou flutter atrial, alguns trabalhos mostram que até 13% dos casos de tepe podem se apresentar com a ritme a inicialmente, sendo que até 5% dos diagnósticos de tepe se apresentam como FIA de novo, que que é isso é um paciente que nunca teve FIA na sua vida, e apresenta a primo descompensação aí dessa ritme, junto ao diagnóstico de tepe. Em geral, esse paciente tem maior mortalidade, maior risco de complicações. Beleza. Outro vinclu mental seria a hipóxima indiferenciada. A gente tem um episódio com número 76, que sistematiza a abordagem de pouca semia, com um fluxo-grama que está muito bom, e dentro desse fluxo-grama até mostra como chegar no diagnóstico de tepe. Tendi, então, a gente enfatizou doutorás que dispinei como os mais comuns e trouxe mais 5 vinclu mentales para lembrar de tepe a depender esse paciente viaja alguma outra coisa cheirando a tepe, seria uma obtise, choque diferenciado, 5p, a ritme a nova, e pouca semia, né? Mas ia tá aqui cardia, J.P, aí todo mundo lembra? Não é, o tepe pode apresentar aí com o tepe cardia, com relevante isso é na prática clica. Assim, tá cardia é uns, não se dão mais prevalentes. Se a gente vê, por exemplo, as alterações eletricadas de cardiográficas, o sinal mais comum de outro cardiográfico é até cardia sinusal. Precente ali, mais ou menos 50% dos casos, mas a gente sabe que é um sinal inespecifico, e não vai direcionar a gente para a etologia. Mas o dado de 50% que me quebra, porque fala muito a frase de que tá cardia o mais comum, mas não quer dizer que ela é hyper prevalente, né? - Sometade, né? - Quando tava estudando o tepe, aprendendo sobre o tepe no começo, achava que assim, não. Tá cardia o mais comum, 90% dos pacientes deve ter. Mas não, é metade e tem o carro até menos que é metade, né? Não dá para eu excluir tepe, porque o paciente não tá aqui cardia. - E talvez a gente vai até discutir quando a gente vai falar de estratificação, o ataque cardia possa se mostrar já como um sinal de que o paciente tá indo por um caminho de uma descompensação, né? - Boa. - Beleza, mas se estes sinais sintomas, aí são bem inespecificos, né? Varia bastante. Se a gente for fazer o jotomografia de tórax, aí para todo mundo que se apresente com qualquer uma dessas apresentações que você mencionou, realmente, a gente vai usar muito recurso e provavelmente vai te adianticar pouco tepe, né? - Pelo que a gente viu também, é dado que você trouxe no início da nossa conversa. - Vai faltar contraste no Brasil, hein? - Ou vai faltar demais. - Então, a gente tem que tentar achar quem é o paciente que com esse sintoma vale a pena ir atrás, né? - É. E aí que vem a ideia de estimar, então, a nossa prioridade clínica preteste, né? Como é que a gente faz isso, Jota? - Então, Aline, para calcular essa probabilidade, a recomenda que o cálculo seja feito através de ferramentas validadas, sendo as que ela cita aqui, o ELS e Genebra Revisada. - Famoso, né, são os critérios que a gente já tinha nas diretriza entreiores e tá inaugurada a festa do tepe aqui, né? Jota, P, que é onde vai ter um milhão de scores, a gente acabou de citar o primeiro, que é o ELS e o Genebra, né? - É ser só o começo. - Ah. - A diretriza até cita que você pode usar o julgamento clínico, que seria ali uma, basicamente, uma análise subjetiva baseada na sua experiência na interpretação dos achados, só que os estudos que compararam a estratégia de julgamento clínico versus as ferramentas, viram que o rendimento do julgamento clínico era consideravamente menor, o que significa que, em quando os médicos eles confiavam apenas na sua atuição, eles acabavam solicitando mais exames de imagem, onde, na verdade, não tinha teps, exames assim, desnecessários para o cenário. - Beleza. - Mas vamos dizer que o julgamento clínico pode ganhar a força. Separei três situações aqui principais. O primeiro seria pacientes que têm uma clínico, o patro de risco muito relevante, com o Azure Edge, o acima de 10 para as principais courts, e que, em geral, não são incluídos nos principais escórios de probabilidade, preteste. E aí, exemplos aqui serem um IAM ou descompensação por IC, a internação por IC nos últimos três meses. - Beleza. - São coisas que não tá nos escórios, mas aumenta bastante o risco de um matrobose, né? - Exato. O segundo prefiro de pacientes seria aquele com insubcência respiratória hipóxêmica, com a alteração parinquimatosa, mas que parece que a hipóxemia desprepersonal aqueles achados nos exames de mágica, a gente comentou um pouco aqui. - Com, por exemplo, para a gente que você acha que tem uma opinião monia, mas ele tá presando de muito oxigênio [MÚSICA DE FUNDO] é um pouquinho apinemonia e apentei um infarto para um anar para o tap, né? Exatamente. E o terceiro quadro seria paciente de DAPLC que a gente também comentou que a gente sabe que a prevalência de tapo nesse paciente é muito maior do que a população em geral. E também não estão incluídos aí nos escorts, né? Boa, beleza, eu até peguei uma calculadora dessa, acho que a mais famosa vai ser o ELS e aí eu vou utilizar os dados que eu tenho no meu paciente e calcular para e ele vai me falar se esse paciente tem uma baixa probabilidade, uma probabilidade intermediária ou alta para a TTP, né? Isso, então, nos pacientes com alta probabilidade pretete, acima de 50% de probabilidade, esse é o paciente que vai direto para angiotomografia de TORAS, que é o exame padrão oratualmente, porque você não vai conseguir excluir com mais nenhum outro escoro ou o exame laboratorial, mais famosa que seria o DEDIMERO, né, no caso? Beleza, eu até peguei, sei, fácil, né? Autor risco, ok, agora a discussão está no baixa e o intermediário, né? E aqui acho que interessante é porque nessa parte do algoritmo seria o paciente que a gente subteria o DEDIMERO a depender dos resultados a gente prosseguir, então, com valorizar outros para fazer a angiotomografia e confirmar o nome diagnóstico, ou se o DEDIMERO vierce baixo aí ou negativo para a idade do paciente, a gente possivelmente até descartar o diagnóstico sem prosseguir com imagem adicional, mas não é todo mundo que precisa de DEDIMERO, né, já está perto? Isso aí, ali, nos pacientes com uma baixa probabilidade pretete, menor que 15%, ela orienta que a gente pode utilizar o PERC como critério adicional, e está inclusive no algoritmo da diretriz. O PERC é uma ferramenta que utiliza 8 critérios, basicamente, e se nenhum deles tiver positivo, todos eles tiverem ausentes, você pode excluir trap mesmo sem a solicitação de nenhuma, nenhum exame adicional, inclusive o DEDIMERO. O PERC é tipo um eus ao contrário com mais algumas coisas, né? Gostei da analogia. Tem muitas perguntas que se repetem, né? E ele também tem algumas armadilhas. Primeira é que gestante não foram incluídas nesse estudo, então não existe segurança para utilizar esses critérios nas pacientes. Que é uma população que tem um risco mais elevado de tape, então você utiliza essa ferramenta para explicar, talvez, um seja ideal, né? Exato, e a segunda armadilha é que existe uma tendência de evitar utilizar esses critérios em populações onde a prevalência de tape é muito elevada. Por exemplo, pué, pras que tiveram parte senhar o recente, pacientes portadores de neoplasia, nessas populações, não só a incidência de tromobilismo venosa, é maior, mas como a moça de pacientes com essas características que estavam no estudo, que validou o PERC, era muito baixo. Pô, isso me surpreendeu, já sapei, eu jurava que tinham câncer no PERC, sabe? Porque no ELS tem, né? E você vai pontuar o paciente que tem câncer no ELS. Eu imaginei que o PERC era o contrário, né, que nem ali me falou, e teria, mas não tem essa pergunta, né? Então, às vezes, pode ser que já nos escorte para a habilidade, a gente já pega um pouco desses fatores de autoísco, mas talvez se o paciente só tenha neoplasia e não pontuou os outros, a gente aplicaria o PERC e teria erroneamente a dispensa do dedímetro nesse cenário, né? Tá, então, se o paciente é baixo o risco, e PERC vem tudo negativo, eu posso excluir o TEP, mas se ele é baixo o risco, e o PERC vem alguma pergunta, ou se ele é intermediário, qual é o próximo passo, tá perno? Aqui a diretriz faz recomendação 2A para a gente solicitar o dedímetro e avalhar os critérios de ears. E aqui é a ideia de utilizar os critérios de ears, então, é a gente individualizar um pouquinho o valor do dedímetro, né? Então, a gente usa a interpretação dos dois em conjunto, e é legal que no estudo, que validou o ears, a gente teve uma redução aí em 14% na solicitação de angitomografia sem que isso mudasse aí o rendimento diagnóstico, o tivesse impacto no paciente. E o que seria esses critérios de ears, já tá perno? São três critérios. O primeiro, TEP é o diagnóstico mais provável, é a primeira coisa que você vai perguntar. O segundo, presença de hemopitize, e o terceiro, se existe a presença de sinais, o sintoma de TVP. Beleza, então, eu vou usar o dedímetro e o ears para tentar identificar qual paciente eu consigo excluir de cara TEP, qual eu vou ter aqui para o anjotomo, né? Exato, e o racional é que é que se o paciente tiver um dedímetro menor que 500, ou menor que o valor de corte ajustado para a idade. Que seria aquele então de pacientes acima de 50 anos, né? A idade vezes 10 é considerar o valor quando a potutiva acima disso, né? Isso aqui o TEP vai estar excluído. Beleza. Por outro lado, se a gente tiver um dedímetro maior do que 1000, a gente vai ter aqui para um anjotomo independente de critério algum. Tá, só que a faixa cinzenta, né? Que é entre 500 e 1000, ou critério da idade 1000? Que se o paciente cai nesse grupo aqui? É nesse grupo de pacientes onde a gente tem um maior benefício de usar os critérios de ears. Se ele tiver qualquer um dos três critérios de ears, a gente vai ter aqui para um hidratomografia. Se ele não tiver nenhum dos critérios de ears, a gente pode excluir TEP também. Então, se TEP não for minha principal causa, se o paciente não tiver um optiz, e o paciente não tiver um TVP associado, ele tiver nessa faixa cinzenta, eu fico tranquilo de excluir TEP nesse paciente, né? Exatamente. Em lembrando que Dímiro é um exame cheio de nuances, né, na interpretação, tem outras aplicações clínicas, então para quem quiser saber um pouquinho mais, a gente tem um episódio que é o nosso TDC Bolos de Dímiro, é só procurar aí no seu protocolador de podcast. Botei aqui no pesquisar o primeiro que veio foi ele, tá? Então, é para todo mundo achar, né? Fechamos finalmente o diagnóstico de TEP, então, né? E por mais que seja muito importante no episódio de TEP, a gente falar sobre isso, tudo que eu falei até aqui agora, as principais mudanças da diretriz vem agora, né, Lenin? Exato. Tudo envolve, então, na extratificação e classificação do TEP, tá? Bom, primeiro, porque eu preciso extratificar o TEP, né? Então, aqui a ideia é entender quais são os pacientes que têm maior risco de tureção clínica e piores de feichos, e também porque isso tem um impacto em como eu vou conduzir o paciente de tempos de tratamento. TEP é uma daquelas doenças ali, né, onde eu posso ter um paciente que vai morrer dela, ao mesmo tempo, tem um paciente que tá muito de boi, ele pode ir pra casa muito rápido, né? É um espectro bem grande, né? Isso, isso acontece, por exemplo, na opinião monia, na angina instável. E por isso, aqui, essas doenças, às vezes, tem muito score pra você ver. Eu posso mandar pra casa, eu tô tranquilo, mas ao mesmo tempo, é uma causa de óbito. Eu tô mandando pra casa uma pessoa que pode ficar muito grave. É diferente de mandar pra casa, mas se nos ítima, farinha ítima. E ao mesmo tempo, tem doença que não tem esse espectro, como, por exemplo, a VC, você sempre vai infernal o paciente com a VC. Aqui, que gera essa dúvida de manda pra casa, ou interna em um local de alta monitorização, você vai apresentar isso a atificar e entender quem é o seu paciente. É isso mesmo, Pedro, e como é que eu vou fazer isso, né? Então, a gente tem quatro formas de fazer essa estratificação. A primeira, através da avaliação clínica, segundo, é através da aplicação de mais scores, né? Já tinha sido bastante escoria que tem outros. O principal é o PESI. Além disso, a gente pode fazer a avaliação de biomarcadores, e aqui eu tô falando principalmente de troponini BNP. E a avaliação da função do ventrículo direito. Que eu posso fazer através de eco-cardiograma, que costuma ser o método preferencial, ou, mesmo, através já do exame de hoje de tomografia editora, que se foi feito para o diagnóstico. E nem todo o paciente precisa passar por essas quatro etapas, a estratificação pode ser que ele já, de cara, tem uma apresentação clínica mais grave, uma estabilidade imodinâmica, que isso já muda a clássicação dele diretamente, tá? Mas pra gente retomar um pouquinho aqui, como é que antes estávamos acostumados até a dias atrás a classificar o TEP? Essa era baseada, então, na diretriza europeia de 2019, tá? E aí, a gente tinha aquela classificação em baixo risco, intermediário e alto risco, tá? E aqui risco a gente está falando de risco de mortalidade, né? E isso de mortalidade em 30 dias, tá? Então, começando pelo alto risco, né? Então, minoria dos pacientes, mas que eram aqueles pacientes que já apresentavam em alteração imodinâmica. Chó, aqui, por perfeição textual, e a potência ou a mesma parada de cardiorespiratório. Esse paciente era o alto risco. Aí, aqueles que não tinham alteração imodinâmica, então, esse paciente poderia ser de baixo risco ou intermediário risco. Como que eu faria pra diferenciar esses? No intermediário risco, era que ele passei de que tinha um escor de gravidade mais elevado, então, um peso de três, pra cima, por exemplo, e podia ter evidência de dysfunction de ventriculo direito ou o bem-mercador cardíaco. E aí, a gente subdividia. Aquele paciente quer o intermediário baixo risco, que podia não ter nenhuma dessas repercussões de VD, o bem-mercador, ou ter só uma delas, e o intermediário alto risco, que era aquele que tinha as duas positivas, então, tinha a defunção de VD e tinha biomercador positivo. Agora, se é aquele meu paciente, ele não estava instável imodinamente, ele não tinha esse função ventricular direita, não tinha elevação de mercado cardíaco, e ainda tinha um escor de gravidade baixo, então, o peso em um, dois, ou o peso simplificado de zero, aí sim, esse paciente era classificado como um tap de baixo risco. A maneira que eu decorava ali, né, assim, o alto é o cara chocado, beleza? O baixo é o que você falou não tem nada, né? Veu tudo, calculou risco, veu tudo baixo, tudo tranquilo. Agora, o intermediário, se ele tinha dois sinais de que o VD está ruim, seja de imagem, ou seja, laboratorial como troponina, ele vai ser intermediário alto, ele está quase se chocando, mas não chocou ainda, e o intermediário baixo é o cara que tem ou nenhum, dos dois VD exoterados, só calculadora, ou ele tem um dos dois, né? É isso. Isso no lugar de line europeu de 2019, né, Aline? Isso. Agora, como é que veia nova classificação da A, tá? Então, a gente perdeu esses nomes aí de baixo intermediário alto risco, o que a gente tem é uma classificação que vai de A até E, tá? E aí, realmente, ele quis restruturar como que a gente pensa, é a ideia pelo que deu pra perceber aqui, né? Foi tentar entender, principalmente naqueles pacientes que ainda não tinham chocado, ou que estavam em VD, e que são pacientes que a gente precisava ter um pouquinho mais de vigilância, que eram os pacientes que já tinham alguma dysfunction, mas que ainda não eram classificados lá como o alto risco na classificação antiga, tá? Beleza, ali nessa é uma classificação que tem problemas, a gente vai esmeusar os problemas delas, mas vamos entender o escopo dela, entender o que é cada letra. A é o que? Então, o grupo é aquele paciente que tem um tap subclínco, paciente a sintomático, descobriu o tap de forma incidental, o exemplo clássico é aquele paciente que foi fazer uma tomografia, então, por exemplo, de rastrei, pra uma nãoplasia de pulmão, por exemplo, e descobriu o tap, mas não tem sintomas. Fechou. O grupo B, Aline? É aquele paciente que é um sintomático, então ele diagnoscou o tap, porque teve uma apresentação clínica e sugestiva, tudo que a gente comentou no início do episódio, mas que a hora que a gente aplicou um escor de gravidade, ele veio baixo. Então, pese um e dois ou um pese simplificado de zero. Aqui é um exemplo que pode ser alinete, você é uma mulher jovem. Já com histórica de piores estacionais, que começa até sintomas de dertorasca, disciplinaio, pessoal, pece em tape, né? Perfeito. E aí, que tem, né, normocardia, tapo semica, pra justamente quando a gente colocá-la no escor de gravidade, ela até se escorbaixo. Beleza, do grupo C é o paciente que tá sintomático, mas o escor mostrou já uma gravidade maior, né? Isso, então é que ele paciente que tem escor de gravidade elevado, então um péssip de três pra cima, né, ou no simplificado maior igual a um. E aqui a gente vai ter que, de forma mandatória, avaliar a presença de disfunção de ventriculo direito e pedir os biomarcadores, tá? Sá, um exemplo poderia ser um paciente de, mais ou menos, 75 anos, que tá ali num pós-operatório de artsroplastia de quadril, que evolui com tepiné e poxemia, provavelmente os escórios deles dariam aumentados, né? Perfeito. Já o grupo D? Aqui é aquele paciente que tem uma falência cardiopomonária encipiente, tá? Então seria aquele estado de choque normotensivo ou o paciente que fez uma impotensão transitória. Por exemplo, esse mesmo paciente que você falou, já tá com um idoso num pós-operatório, que tava ali com sua hipóxemia e despiné, é internado, mas começa a evoluir com um táquicadinho, estimento capilar leitificado, e ainda tá mantendo uma pressão arterial média adequada. Beleza, então é um paciente que já tá evoluindo pra sinais de choque, mas API ainda tá normal, né? Isso, que choque normotensivo. Pronto, e eu tô imaginando então que no e é o paciente que tá em falência cardiopomonária. Então eu estageu mais graves de todos, que ele paciente que tem a impotensão persistente ou mesmo evoluiu com o choque cardiogênico, uma parada cardi-respiratória. Até aí, Aline, tava bem, né? A BCDE, o quê? Você vê que algumas coisas foram só renomeadas, né? Ah, score, score baixo, B, era o que a gente já era a gente coserava abaixo risco antes. Ah, o C, é o paciente que tem um score mais alto, beleza? Ah, o e é o alto risco, mas a diretriz ela não parou aí, né? Ela quis me usar ainda mais cada letra, e aí, então, vai ter letras que vai ter B1, B2, C1, C2, C3. E vamos falar agora a letra por letra pra explicar? Vamos sim. Então, Aline, não tem nenhuma subclassificação a mais, tá? É aí, pronto, subcríaco. Agora, no B, aqui a gente já tem uma subclassificação. Então, aquele paciente que é sintomático de baixo, riscos, score de gravidade de baixo, ele pode ser B1, se na imagem ele tiver um tap sub segmentar ou B2, se ele tiver um tap segmentar proximal. Isso aqui é porque é a localização do tap, e ajuda a gente a entender melhor a gravidade do duente. E, claro que eles pacientes que têm tapes mais próximas, tem o risco de maior da teoriação clínica. Eu gosto do destaque que a diretriz deu para o sub segmentar, até porque a diretriz europeia de 2019 só vai colocar a referência ao sub segmentar no material suplementar dele, se escondido, não colocava como destaque. E é uma coisa que tem aumentada a prevalência conforme tem melhorados os exames de imagens. Tem isso mais tap sub segmentar, e o grupo A e o grupo B, na parte de tratamento pela diretriz, são pacientes que são candidatos, a gente tenta fazer uma alta precoce, às vezes pacientificamento de 24 horas nos pal, já recebe tratamento viral, e vai para caso mais rápido possível, porque são pessoas que tendem evolui bem. Essa diretriz desse ano dá, ela não faz muita diferença ação, em relação ao paciente que tem tap sub segmentar, a princípio antifogular e ponto final. A diretriz de 2019, europeia, no material suplementar, colocava quatro situações que você tinha que anticoagular um tap sub segmentar. Se esse paciente tiver neoplasia, se esse paciente tiver uma TVP associada, se for múltiplos tap sub segmentar, então não foram só um tap isolado, e se ele estava internado quando ele fez diagnóstico. Se o paciente vai se qualquer um desses quatro, que são coisas até bem comuns, aí você já precisaria anticoagular, se tivesse nenhuma delas, talvez não precisasse, a diretriz americana não pontua em relação a isso. E aqui uma crítica, essa nova classificação é porque segundo o fluxoograma de stratificação, esses pacientes que têm essa classe A e B, a gente não precisaria fazer a valiação de entrecolo direito ou mesmo a dosage de biomercadores, de troponina, BNP. E aqui a gente pode perder pacientes que podem evoluir mal. Isso, antes da diretriz de 2019, da europeia, tinha uma diretriz anterior sendo meninas de 2014, que ele falava algo bem parecido com a atual americana, a peso e baixo é baixo o risco ponto final. E aí, de 2019, traz como mudança você ter que ver o ventrículo direito desse paciente por pelo menos a angiotomografia. Você teria que fazer o ecocard ou angiotomo para ver se tinha algum sinal de sobrecarga de VD, porque tem uma meta análise de pacientes com pés e baixo, de baixo o risco, que viu que desses pacientes 34% deles tinham algum sinal de dissonção de VD e esse grupo de pacientes ia mal, tinha maior mortalidade, maiores eventos relacionados ao TEP, então o chamar o paciente de baixo risco, só pelo pés, tem um grupo de pessoas que vão evoluir mal e por isso que a diretriz de 2019 obrigava a você avaliar o VD pelo menos por algum método pelo menos pela angiotomo. É, se a gente tiver feito o angiotomo desse paciente pro diagnóstico, que é a maior parte dos casos, a gente já vai conseguir ter essa relação VDV, mas talvez a gente pegue contra as nuances que o ecocardograma consegue avaliar, com pés também a realização dos biomercadores, então pode ser que aqui sim a gente peca uma parte desses pacientes. Tem trabalho ali, mostrando que a maior parte dos pacientes vão ter tanto o ecocanto atomo alterado, mas quando tem só um dos dois, o ecocardograma é mais preciso. Atomas vezes vem alterado e paciente não tem nada, e o ecocardograma vem alterado a chance maior de dar ruim. Então, parece que tem uma superioridade do ec relação à tomografia, a diretriz de 2019 e a europeia não deixava muito claro uma superioridade. Mas nessa diretriz, eles colocam o ecocardograma como método preferencial de avaliação no vitrículo direito, tá? Então, quando for pra avaliar a avalia pelo ecocardograma, parece ser o melhor, só que nesse grupo A e B, que são esses pacientes mais baixo risco, as sintomas, eles falam pra não avaliar, sendo que a diretriz europeia orientava a avalia a todo mundo, né? É isso mesmo. É até porque existindo ansias entre cada um dos escores, né? Não pese, por exemplo, ele foca muito um idade e comorbidades. Sendo que um paciente mais jovem, se ele já tiver um tap grave, que às vezes até tem alteração de VD, ele ainda pode pontuar pouco no pese, né? É isso. E ele não deixa muito claro, né? Esse meu paciente que eu colasse fiquei como A e B. E aí eu fiz a ajotôme, eu ajotou-mo já me deu essa informação de que tem, mas foi um novo AD. Isso muda alguma coisa, meu paciente vira a ser? Não, não tá descrito isso. Então parece que eu ficaria menos incisíveis pra gente poderia ir pra casa, ao revés de eu estar observando, e talvez perder quando ele tivesse essa deterioração clínica. Aqui, então, acho que a nossa crítica aqui do episódio aqui, talvez seja melhor olhar, pelo menos não a ajotôme, se tem algum sessão de VD, e mesmo a diretriz não recomendando entender que mesmo ele sendo um grupo A ou B, é um paciente que eu devo ficar mais de olho, porque não tá legal, né? E indo pro C ali, né? Também tem várias subdivisões, C1, C2, C3, né? Então, C é aquele paciente que é o sintomático de alto risco, que tem um escorde de gravidade elevado, então, pelo menos, um pese aí de 3, e aqui a gente vai obrigatoriamente fazer a avaliação de defunção de ventriculo direito, se der pelo ecocardiograma, e fazer a dosage de biomarcadores. Aqui seria como sou, se aquele intermediário, né, Lenin? É isso, e, inclusive, essas subclassificações entre C1, C2, C3, vão untar de acordo justamente com quanta esse paciente tem de defunção de VD marcada pelo exame, de imagem ou pelo exame laboratorial, tá? Então, o C1, aquele paciente que não tem biomarcador positivo e não tem imagens sugeridos de defunção de VD, o C2 seria o que tem um deles, e o C3, aquele paciente que apresenta as duas alterações, tá? É como se fosse, então, a divisão de intermediário, alto de intermediário, basta diretriz anterior, só que agora mudou pra C1, o C2, C3, né? E esses pacientes não podem ter nada de alteração imodinâmica, nem cipiante, nem. Chó, que senão ele cai no "D" ou no "E", né? Da parte dos biomarcadores, ali em aqui, tem os dois principais, né, que é a troponínio BNP, que também já eram citados na diretriz anterior, apesar de troponina tem maior destaque, e que aqui, nessa diretriz, eles ficam pouco mais em pé de igualdade, né? Mas é legal a gente enfatizar que a troponina la performa melhor com o BNP, o BNP tem mais fator confundidor, ele é menos associado à mortalidade de que troponina, então é bom a gente enfatizar que, se tiver uma preferência, a tropa parece melhor. E aqui, a gente tem uma recomendação de um terceiro biomarcador, tá? Então não direto aí para a relação de sobrecarga ventricular direito, mas já pensando em algum sinal de choque, tá? Que é o lactato? Então a gente tem a recomendação para os pacientes cedei, é de a gente fazer a dosage de lactato, e isso já pode, né? Se o paciente tiver uma hiperlactatemia, traz traduzir para a gente em sinal de choque e não paciente um armotêncio. E é que ele seria, na verdade, a cascação "D", né? Então é uma maneira de você jogar o paciente do C para o D aqui, né? Exato. Então a partir daqui ali, o grupo C, o D e o E, já são os pacientes que a gente vai internar, a gente vai pensar em monitorizar, e começar a antifagulação para a interal ainda durante a internação, né? Sendo que existe uma preferência na diretriz, da inoxiaparina, sobre a hiparina não pressionada. E ainda falando de conduta, né? Apesar de a gente ter essa sublicascação de C1, C2, C3, não varia muito o nosso tratamento entre elas. Que é uma crítica também à diretriz, né? Que bota um grau de complexidade na hora de trastificar o paciente, sem necessariamente refletir em conduta, né? Isso. [Música] Indo para o D ali, né? Então, D seria aquele paciente, então, que tem uma falência cardiopumunária e sepiente, né? Que aqui é um grupo novo, né? Antes, a gente tinha o paciente intermediário alto e tinha um alto risco, o alto risco com o paciente já chocado, intermediário alto é como se fosse o C3, que a gente acabou de falar, né? E o D meio que ficava encaixado ali junto, só que agora, diretriz da foco para esse paciente, que não tá aí potenso, mas já tem sinais choques suficiente para eu ficar preocupado e ter algumas condutas, né? Perfeito, e é que ela ainda subdividi, tá? Em D1, que seria aquele paciente com uma hipotensão transitória e, em D2, que seria o paciente que já tem sinal de choque, apesar de estar na motência. Então, aqui a gente pensa na janela de perfusão. Pazente já tem alteração de nível de consciência, tem sinal de uma perfusão periférica, uma diureza reduzida, ou mesmo lactato alto, e até aqui. ele coloca aqui como o desfunção renal também. Lembrando além, que além desses critérios que você falou de desfunção renal e lactato, um dos critérios que ele coloca como o choque normal, tem a pé abaixa na direitriz. É uma BAM e a BAM abaixo de 60, né? É, é isso aqui. Como é que é normal ter em sivo com uma PM baixa, né? A dúvida que fica. A dúvida que fica, será que eles errar ali na tabela esqueci de tirar isso, passou batido? É claramente faltou ali um séco de luque, né? Faltou, faltou. Mas pensando ali na proteção transitória, quem são esses pacientes? Bom, então é aquele paciente que teve uma pressa arterial se histórica aí para baixo de 90, ou que diminuiu 40 milímetros de mercurio com duração de menos de 15 minutos, ou que respondeu a flu do intravenosto, tá? E assim, aqui a gente tem algumas críticas também, né? Porque será que toda a proteção transitória ela prediz o desfecho desfavorável? Às vezes o paciente, ele. O problema de manguir. Às vezes foi só uma ferição inadecada, então aquele manguito que não estava adecuado para o paciente. Às vezes é o paciente que já tende, já tende uma pressão mais baixa, né? Por exemplo, o paciente portador de cirrozepática, então talvez essa única leitura aí que se traduzam no contrato transitória, talvez não tenha tanta correlação, tá? Mas já o outro grupo, que é o choque normal, tem essa é interessante, né? Exatamente, então acho que trazer um pouco desses sinais é esse meu paciente teve uma impotência transitória, e aí tem alguma dessas coisas, ou mesmo, tava tá que cardico, diaforético, tem algumas coisas a mais, esses pacientes sim, a gente tem que ficar preocupados, e aqui a diretriz é lá inclusive nos autoriza, já, possivelmente fazer trombolhas, tá? É uma recomendação 2b, e eles colocam que a gente tem que fazer uma avaliação criteriosa, talvez passar por um time de especialistas, mas que já existe agora, de uma forma um pouco mais clara, uma possibilidade de a gente indicar o tratamento de reperfusão nesses pacientes. É legal isso, Helena, então que ele gera uma conduta do grupo D, que é você pode pensar em trombolítico, que no grupo E você vai pensar em ponto final, né? O aqui no grupo D, essa grau de recomendação do trombolítico é um pouco menor, porque esse, esse grupo ele é novo, né? É um grupo que ainda vai ser melhor estudado, com frame melhor, pra ver as meditações que a gente pode fazer nele. Eu digo isso porque o maior trabalho de usar trombolítico em paciente que não está e potenso, que é o trabalho chamado peito com TH, ele colocou todo mundo que é intermediário. Tem um paciente chocado e tem um paciente que está sem snide choque, mas tem aquela dissonção de VD, tem a troponina, mas a princípio não tem nenhuma mão perfusão. Esse trabalho até mostrou uma taxa melhor de desfecho em quem usa o trombolítico, só que também mostrou maior com a gente de sangramento, então baseado nele, não se fazia recomendação de usar trombolítico em pacientes normotensos. Mas a diretriza atual está tentando selecionar melhor esses pacientes que eram intermediários na diretriza anterior, mas que aqui vão ser classificados como dê, porque já tem snide na perfusão. E outra coisa que é legal desse estudo também, é que inclui então esses pacientes que já tinham desfusão de VD e troponina positiva, e a média de tempo aí para os pacientes evoluírem com algum colapso econômico ou precisar de tratamento para trombolize, aconteceu entre um e meio e um ponto 79 dias com uma média para cima e para baixo de um e meio. Então, ou seja, nas primeiras 24 a 72 horas é quando a gente detecta pior do estado clínico e essa recomendação inclusive de a gente totalizar esses pacientes e ter essa monitorização mais intensiva, principalmente nesse período. Ali, eu acho que a informação muito top, porque ao cenário você está com o paciente que você fez o eco, tá? Tem sinais que são de VD, pediu troponina tal mentado, mas ele tá super bem. E aí, o que horas que ele vai ficar mal? Quando que ele pode ir gringo lá? Saber que é nessas 24, 72 horas? Principalmente quando passa esse período, te dá uma tranquilidade a partir de agora provavelmente ele deve evoluir bem, antes com a população já tá fazendo efeito, talvez eu não preciso mais trombolizar, tô mais tranquilo. Talvez possa até liberar esse paciente para casa, conseguirá-se um pouco maior, né? Exato, top. E aí, engraçado, que habitualmente esse paciente que já tem um risco mais aumentado ou que já tem sinais de uma profusão, a gente segurava um pouco a noxaparina dando preferência para a irparina não fracionada, porque esse é o paciente que talvez a gente vai trombolizar, né? E a gente tinha um medo excessivo, talvez, de risco de sangramento, mas aqui, a diretidade da arra indo orienta que a preferência permanece sendo a noxaparina. O que difere da diretriz anterior, que dizia que se o paciente já tava num risco mais elevado e você tava considerando que talvez ele precisa de trombolítico daqui algumas horas, é melhor você fazer uma parena não fracionada, porque você tem mais garantia de reversão, o seu paciente sangrar e tudo mais, né? E essa recomendação, ela veio com base alguns estudos que já comparavam, então, a anoxaparina com a irparina não fracionada, onde a gente sabe que tem um menor risco aí de recorrência de eventos tão memólicos, mas trazendo para o cenário do tape, tem alguns estudos assim pequenos, mostrando que tinha uma segurança assim, mesmo depois da trombolis e conta plase, e um outro estudo também demonstrou aí taxa de sangramento aí semelhantes nesses dois grupos de pacientes, mas no grupo anoxaparina tem aí uma sobrevida maior no final. Boa, uma coisa que a diretriz não posiciona é uma dúvida da dinâmica da anticoagulação com a trombolis, né? Já que o grupo deixa após trombolizar, acho que vale a pena a gente falar aqui, porque você tem dúvida se você vai, seu paciente que tá anticoagulando, você faz a trombolis enquanto tá rolando a anticoagulação, se você pausa a anticoagulação, por exemplo, se você vem bomba de parina, pausa para fazer a trombolis, ou se você pausa, tromboliza e só volta a anticoagular quando o TTPA normaliza depois a trombolis, são três possíveis cenários que ainda não existe uma recomendação qual que você deve seguir aqui, né? E além da trombolis sistêmica, né, que aqui a gente vai fazer ou conta necteplase ou com alta plase, existem outras estratégias de trapeiro de reperfusão. Então a gente pode fazer uma trombolis dirigida por catétrica, então você vai lá e faz localmente a administração do trombolítico, a gente pode fazer trombectomia mecânica que seria remoção física do trombo, ou mesmo em boléctomia cirurgica, que é o raro do raro, principalmente aqueles pacientes que deixam que refrataram e falham da terapia percutânea. Aqui a linda, nesse grupo que não tá hipotenso ainda, mas que já tem um sinal de gravidade maior, tem saído muito estudo sobre essa trombolis via catétrica, né? Aonde você vai tentar dar uma dose um pouco menor, diretamente do local, e existem vários trabalhos conflitantes, mal alguns trabalhos no trono melhor do aeroniname, que outros mostram que você comparar isso, o verso uma dose menor de trombolítico foi a mesma coisa, então ainda não parece ser ou melhor caminho possível para esse paciente, ainda existe muita dúvida. Teve um trabalho público adesciando, chamar de Spotify, que comparou uma dose reduzida de alta plase, versus fazer alta plase lá diretamente via catétrica em cima do trombo e não teve muita diferença entre essas duas. Já trombectomia, esse é uma coisa que tem aumentado no número de evidências e tem um trabalho grande, chamado Pirlens 2, que deve vir nos próximos anos aí para tentar ver se esse grupo paciente se beneficia de você ir lá e tirar o trombo com a mão. Acho que aqui, ainda mais agora que a gente tá conseguindo estratificar melhor, principalmente acho que esse paciente do grupo D, né, é onde realmente essas outras terapias possam se sobreça aí em relação ao trombolis sistêmica, então a gente aguarda aí os novos estudos para trazer essa resposta para a gente. E para fechar a línia, a gente tem um grupo E, né, que é o paciente que já é claramente potenso, que aí eu não tenho só sinais, choques, choques com impotensão, né? É, ou o mesmo paciente que evoluiu para a parada cardica. Aquele também, sobrevive de mais uma vez, seria o E1, aquele paciente que tem um choque recorrente, o persistente, tem proteção com choque cardogênico, e o E2 é aquele paciente que tem um choque refratário ou mesmo evoluiu com parada cardio respiratório. Aqui é a dos mesmos coisas que a gente falou do grupo D, só que um com um grau de recomendação melhor, né, a trombolis, a trombolis incito, e a trombectomia. Beleza, então aqui é finalmente onde a gente tem a substituição da recombinação da enoxaparina, a deparina de baixo peso molecular, para a reparina não fracionada, principalmente no paciente, na categoria E2. Que é o choque refratário, né? E aqui é uma terapia adicional, que a gente tem que lembrar também é o uso de vaso-pressores ou inotrópicos, lembrar também que a nora adrenalina, quando a gente começa escalonados, utilizados de mais altas, ela começa a poder ter um efeito vaso-constiturpo, monarmas elevante, e aí é onde a gente começa a pensar ou associar outro vaso-pressor, que seria vaso-pressina, ou a dubutamina, como inotrópico. É até uma dica do volume também aqui, né, já tá peio onde você pode tentar fazer um volume de 500 a 1 litro, mas muito mais que isso não deve ajudar o paciente, né? É você ir direto para droga vasoativa, concluída de não fazer nora muito alta antes de associar as outras drogas. Aqui eu queria fazer só uma pontuação, tá aqui, a gente vê o paciente com o tap e vê o paciente chocado, e aí geralmente faz essa associação, "Ah, e tap estável, vamos fazer trombólico, mas lembrando que para ter uma estabilidade às custas do tap, eu paciente precisa ter sobrecarga ventricular direita". Então nada impede desse paciente de tap e ter um choc séptico, esse paciente de tap. Favôs de tapes, né? Favôs de tapes, tá três horas da manhã sempre cara. Vamos começar a antibiótico de um joutom, né? Então o ideal seria que nesse paciente a gente fizesse, por exemplo, de estratégia de um pocos às vezes ali, né? Outração abera-leite, você não tem os outros exáveis para estraticar tão bem, para eu conseguir atribuir, que essa sensabilidade imodinâmica do meu paciente com tap, é de fato atribuir daí a falência ventricular direita. Finalizamos a letra "e" aqui, então a gente conseguiu passar pela divisão e pelo tratamento de cada grupo, só que a gente ainda não encerrou, porque é a diretriz para dar um grau ainda maior de complexidade, coloque que alguns pacientes do grupo CDE pode ter um adicional da letra "r", né, Lenin? Exato, e aí assim, é o "r" que é dizer que o paciente tem necessidade de algum suporte ventilatório, tá? E exatamente qual o é o suporte vai depender se a gente tá na classicação CD ou "r", e não vale a pena a gente ficar mesmo aqui, porque isso não traz impacto na conduta. A própria classificação "r" vai ser o suporte ventilatório que você já tá ofertando para o seu paciente. Se a sub-divisões em C1, C2, C3, D1 e D2 já não mudam muita conduta, esse "r" aqui, então, é mais para dar um tom, que é o paciente além do tap, tá muito mal do pulmão também, né? É, como se além da parte cardíaca, por monar que tem a questão respiratória envolvida. Parece mais um dado de passagem de plantão assim, para a pessoa saber como o ponto de vista respiratório também é o paciente, né? Perfeito. É isso. A lini, que tal a gente fazer agora um batibola da letra, do que que é cada letra e da conduta de uma forma um pouco mais fluida? Perfeito, acho que para clarear um bogui brouvinde, né? Então, por exemplo, "A" é o subclínico, né? Pás a gente acha automático que achou por um rastreio, a gente não precisa fazer nenhuma conduta mais além de anticoagular e não vai encaminhar esse paciente para casa. Beja, é o paciente sintomático, mas com os cores de a estratificação prognóstica, menores, né? É, esse paciente, então, é aquele paciente que a gente vai e anticoagular, a gente pode fazer esta estratégia inclusive de doque e encaminhar ele para casa, mas lembrando que tem acessalvas, né? Que pode ser que não não fazer avaliação ventricular, seja pelo imagem, seja pelo bioz marcador, a gente deixa de passar alguma coisa aqui. Boa, talvez seja melhor olhar, a mesma geração mandando. O grupo C é o paciente que é sintomático, tem um escor de risco elevado, como pese e alto, mas ele não tem sinais de choque, né? E isso aí, esse paciente a gente vai internar, vai começar com a agulação e, de forma pare inteira, preferência por anoxaparina, e aqui a gente vai deixar limonitorizado fazer esta avaliação para pelo menos 24-32 horas, que a gente sabe que é quando ele pode vir a desenvolver alguma complicação. O grupo D é um paciente com uma falência cardio-pumunar incipiente que aí pode ser tanto, ou em uma impotensão transitoria, quanto paciente com choque normal e intensivo, que a gente vai ver pelos critérios de uma perfusão. Exato, e aí esse paciente a gente vai fazer de coagulação para interal também, aqui a preferência também, anoxaparina, ele vai estar internado, monitorizado, e eu posso já considerar fazer trapia de reperfusão. E para fechar o grupo E, que é o paciente chocado e potenso? É, esse paciente é o mais grave de todos, então aqui a gente vai tá fazendo de coagulação para interal. Aqui, muda um pouquinho, é quando a gente talvez prefira, ai, parina não, fracionale, de trem de anoxaparina, e aqui a gente vai ter a indicação de trapia de reperfusão, seja através de tromboles ou mesmo de outras terapias. Perfeito, acho que isso a gente ressalva as principais mudanças da diretriz. Tem duas informações, a mais da diretriz, que ela fala sobre o tap e depois do tratamento agudo do paciente que vai para casa, e sobre um time do tap. Falando o primeiro do tap e do que vai para casa, é legal aqui a gente faz isso que tem três datas importantes, né, Lenin? É isso, então eu vou fazer uma avaliação dentro de uma semana, depois da alta, pra entender se meu paciente tá usando o coagulante, tá usando de forma adequada, se teve alguma complicação, já que eu não detectei, já que esse paciente foi para casa, né? Depois, em três meses, aqui eu vou tentar já começar a definir, qual vai ser o meu tempo de duração de anticoagulação, procurar com mais atenção fator de risco identificável, aqui vale a pena a história clica detalhada, fazer um rastramento oncológico apropriado para a idade, talvez investigar tromofilias, e lembrando aqui um dado curioso, tá Pedro? Nos pacientes que estão em seguimento, aí depois de um diagnóstico, de um tap, não provocado, tá? A gente pode identificar a inéuplasia entre 4 até 10% dos pacientes dentro de um ano, é bastante, né? É bastante, aqui é por isso, é legal assim, se não tem nenhuma causa, vê na aminésia, tem alguma pista, uma dor de estômago que vale o meio da escopia, um sangramento de estivo que vale a pena uma colona escopia, e por aí vai, né? É isso. Então, uma semana pra ver se está tomando direito o remédio isso, tá bem, três meses pra ver se vai tomar por mais tempo, ou já tá perto do fim, um tratamento e um ano, né? Isso, e esse um ano a ideia é fazer rastramento ativo, principalmente de doença tromembólica crônica, né? HPTEC, tá? E a ideia é procurar a limitação funcional desse paciente, e mesmo sintomas aqui, principalmente de espineia. Porque alguns pacientes do tap pode evoluir por uma intenção pulmonar, né? É isso. Fechado. E aí pra acabar, a diretriz traz o conceito do time de embolia pulmonar do hospital pra ajudar a tomada de decisão, se tromboliza, não tromboliza, se vai pra cateter, se vai pra trombectomia, né? É um time muito misto onde tem múltiplas especialidades, ele coloca ali umas 12 especialidades pra fazer compor este time, incluindo pacientes e familiar de paciente, mas é um pouco assim fora da prática, né? Você montar um time específico pra isso. Acho que alguns portais conseguem fazer isso mas a grande maioria vai ser a gente que está atendendo o paciente, tomando essa decisão mesmo, né? Perfeito, Pedro. Fechando um episódio então, a gente conseguiu passar acho que para as principais atualizações aí da diretriz está na hora do salve, né? Bora lá, Jtp. Começando por você, né? Esse é o primeiro salve pra quem vai. Então, não poderia ser pra ninguém diferente, né? Vou dar o primeiro salve aqui pra minha namorada, a bruna que está fazendo clínica no gradual. Top, o abraço, bruna. Alve, bruna. Também queria dar um salve aqui pro grupo que acabou de se formar comigo na residência, que é o pH, a suselí e a lígia e o negrin, né? Que está fazendo infecto. - Maravilhoso. - Grupinho, top, hein? E você, a lini, pra quem que vai ser o salve? Então, o meu salve vai pra um grupo aí de alunos da turma 17 da faculdade de medicina do Einstein, tal grupo 7. São meus alunos aí de medicina interna nas aulas práticas e eles são bem fãs do TDC. Então, salve aí pra esse grupo. - Salve. - Salve. E você, Pedro, pra finalizar nosso salve de hoje? O meu salve vai pra manuma galhões que ela ficou mentoa lá no Spotify, no caso clínico de pertenção secundária, diz que está rodando na Indócron e a moa episódio que casou exatamente com o que ela tá estudando às vezes o TDC faz essas coincidências, né? - Um abraço, Manuel. - Um abraço. - Um abraço, Manuel. - Um abraço. Cuidse a gente encerra nosso episódio de atualização de tape basear na diretriz lançado esse ano. Lembrar de seguir a gente no Instagram, spotify e deixar seu comentário, pedisse o seu salve e tudo mais, né? É isso. E a gente se encontra no próximo, né? Valeu, valeu, valeu, valeu, valeu, valeu.