TdC 321: Diagnóstico de Dengue e outras arboviroses

[Música] Olá, ouvintes, começando mais um episódio do tádio de clínicagem. Seu pode caixe sem anal de atualização em revisão em clínica médica. Meu nome é Fredri Comorim, eu sou a Ertão Sivera. E o meu é Flávio Barbieri. E hoje a gente vê falar sobre ar buviroso, né, pessoal. Predão, começo de ano, verão, chula. Que que começa a aparecer, né? É a época que a gente começa a pensar nessas doenças, né? E a gente já teve alguns episódios sobre Deng, no podcast, a gente teve episódio lá atrás, episódio 97, super antigo, teve episódio vacina de Deng, teve episódio sobre dúvidas de manejo de Deng, TDC report de Deng. Mas aqui a gente resolveu falar sobre diagnóstico de ar buvirosos, né? E nesse episódio a gente vai focar nas três tem um quadro clínico mais parecido pra gente conseguir distrinchar um pouquinho melhor as características de cada um. Então Deng, Zika e Skunguin. E a gente estruturou o episódio em quatro partes. A gente vai começar com quando suspeitar, a gente já fala um pouquinho de como as ar buvirosas geralmente se apresentam. Depois a gente vai falar sobre as diferenças entre as ar buvirosas, e aqui como o Erton falou, diferenciar muito mais Deng, Zika e Skunguin, mas também falar alguns outros diferenciais de outras doenças que podem virar aí. Terceiro, quais exames pedia que a dúvida de qual momento de pedia sorologia, qual é o momento de pedir o antígeno, pode dar falsos positivos, etc, essa discussão aqui. E no final, só uma abordagem geral das ar buvirosas. Mas o foco aqui é diagnóstico e não tanto de tratamento, né? Que vai ficar para um próximo episódio. Bora lá, pessoal! Começando então a parte de quando suspeitar de ar buvirosas, acho que vale a pena um pouco a gente ter noção de com comum são essas ar buvirosas no Brasil, né, Erton? Acho que é importante a gente ter noção do tamanho do problema, né? Quantos casos, Brasil registrou na noite de 2024 ou de cada uma das três? Só bom. Então, Deng, foram mais de 6 milhões e meio de casos. É muito, né? Estante. Inclusive, é recorde no Brasil, né? Skunguin, a gente teve 260 mil casos em 2024 e Zika por volta de 5 mil casos. Acho que o destaque aqui é que primeiro a Deng é muito mais do que as outras. Então vai ser o principal diagnóstico que a gente vai pensar aqui. E chama a atenção que foi um ano atípico, né? O 2024 foi bem diferente dos outros antes de bater o recorde de casos de Deng. Quem estava atendendo de 2024 viu muita Deng, né? E também um destaque para locais onde talvez a gente imagine as que não tinha tanta Deng, mas que atualmente tem bastante, né? Região sul, por exemplo, muita Deng, inclusive está entre as maiores incidências sugestes. Então acho que é um destaque da Deng aqui. Zika e Skunguin, algum destaque para a gente, Erton? Tem uma concentração aí de alguns estados com uma boa parte dos casos. Então Skunguinha desses 260 mil, mais de 160 mil foram em minas gerais. Zika, Bahia e Rio Grande do Nord concentram quase metade aí do 5 mil casos. Acho que a epidemiologia é muito importante para essas doenças que são menos comuns, né? E Fredão só para lembrar que já que a gente está citando regiões, né? Na região norte tem uma outra herbovirosa que se faz muito importante, que é a tal da febre europeu, né? Que a gente já tem um episódio aqui no podcast do TDC, que é o episódio de número de 126, onde a gente aprofunda muito mais nessa em específico. Inclusive a gente fala da febre maiário, então dá uma olhada lá, ainda mais se eu gostasse das doenças mais diferentes. Mas se a gente for pensar em apresentação clínica das herbovirosos, o que a gente está pensando aqui, Flávio? Então, Fred, se a gente fosse colocar um estigma, né? Vamos colocar uma face para esse paciente que chega com uma herbovirosa no pronto-socor, a gente pensa em duas cindros. Mas a primeira é a cindr-me febril sem foco definido, tá bom. E a segunda seria uma cindr-me febril hexantemática. Principalmente se ela vem associada com o Melji Cefaleia, que é o sintomo que quando você vai lá, naquela tabelinha de mais, que deixa no mistério da saúde, que todo mundo conhece, aprendeu na faculdade. Esses são os que estão sempre ticados nas três patologias, dengizicas de cungunya, cada uma com um pouquinho mais que a outra, mas ela está presente em todas. Tá, Flávio, mas esses dois quadros que você falou, eles podem estar presentes em quase qualquer infecção viral, ou até infecção bacteriana, né? Então, infecções de viário superior, infecções gastos intestinais, cindr-me os monolikes, todas elas podem causar esses sintomas. Então, acho que é isso que incomoda mais quando perguntam assim, "Ah, quando pensar em arboviroso?" Exato, Fred, é muito difícil a gente conseguir fazer uma diferenciação 100% somente com a clínica, por isso que é importante epidemiologia, que a gente já pensei lá aqui. E a OMS é interessante que eles trazem uma tabela com aqueles sinais e sintomas que tendem a ser mais prevalentes nas arbovirosas. Tá bom, por exemplo. Hashi, conjuntivite, ar-traugia, mialdia, dorócia, que é uma coisa que a gente vê muito na dêndia, traz algumas coisas também que tende a ser mais adengue, como leu-copenípula, quitopenia, fala muito mais a favor de arbovirose. E, virando o outro lado da moeda, traz algumas coisas também que se tão presentes fala contra arbovirose. Por exemplo, tosse e rinite, que são sintomas de viaéria, que aí a gente vai peixar na caixinha dos cindrões virais, mas percebam que eu sempre falo, fala a favor ou fala contra, nunca 100%. É, é exato, porque todos que você falou podem estar presentes em outras doenças virais, e em séries de casos de dêndia, tem pacientes contóse, tem pacientes com sintomas de veras superior. Então é só para te ajudar a valer o paciente na hora, mas nenhum deles vai ser discriminatório, né? Inclusive, não só é difícil diferenciar dêndia das outras doenças, como tem algumas apresentações que a gente não associa com dêndia, mas estão muito associados com dêndia, inclusive a gente viu muito no ano de 2024, isso, que são sintomas gastantes tênais. Então tem séries de caso com mais de 40, 50% pacientes tendo na ausa vômito dorabdominal de arreia, de arreia desses quatro é o menos como mais tem séries de caso sugerindo até 20% dos pacientes, tem algum episódio de de arreia, então entra no nosso diferencial de arbovirose, especialmente dêndia, o paciente com o quadro de na ausa e a vômito dorabdominal. E não só isso, isso está associado a um pior prognóstico em pacientes com dêndia, então os pacientes que têm mais vômito, dorabdominal etc, esses as achados são mais encontrados em pacientes que evoluem para quadros mais graves. Faz sentido, né, fedão aumenta perdo de fluido, que é o que realmente mata na dêndia, né? Numa tentativa de deixar isso um pouco mais objetivo, teve um estudo italiano que tentou bolar um escor para identificar fatores clínicos e laboratoriais que se relacionavam tanto de forma positiva quanto negativa, com o diagnóstico de arbovirose comparado com outras cindromicebris, de fatores positivos, presença de rache, leu copenia, aumento de transaminases e mialgias se associaram positivamente com arboviroses enquanto a presença de sintomas respiratórios se associou negativamente, então fala mais a favor de outros dança-sebris. Então, está me falando um escor para o suspeitar de arbovirose. Exatamente, Fred, aí quem deu o nome do estudo não foi tão criativa assim e o nome do estudo é Arbus Cork. Muito bom, muito bom esse nome, tá? Mas alguma crítica ao estudo em si? Tem algumas, ele é um estudo que foi feito num hospital só da Itália, que avalhou um número muito pequeno de pacientes, então eram 56 no braço controle e 34 casos de arbovirose, né? E a maior parte dos casos eram casos de dêndia, então uma ressalva que a gente pode colocar aqui até que ponto esse maior número de casos de dêndia não está correlacionado com os resultados que eu estudo atrás. Outro problema desse estudo é que ele é feito num local que tem um menor número de casos de dêndia do que a gente está acostumado, né? Dêndia indêmico aqui, então talvez não refleta a nossa realidade pensando nisso. Então, acho que esse começo a gente está só transmitindo um incómodo que a gente tem de dificuldade de diferenciar clínicamente arboviroso o grupo de outras doenças. Então, a gente citou algumas apresentações, então queria deixar clara que três apresentações pacientes com sintomas de inflamação, como febre, hiporexia, astenia, minhaogia, sem sinal localizatório, ou com sintomas de inflamação mais rasco-tânio, ou sintomas de inflamação mais sintomas gastestinais, como naoservômetro e verabdominal. Esses três grupos arbovirosas, especialmente dêndi, tem que fazer parte do seu diagnóstico diferencial, mas clínicamente, dificilmente você vai diferenciar elas. Algumas coisas que podem ajudar um pouco a pensar mais menos em arbovirosa é presença de sintomas respiratórios, que a gente comentou agora pouco, ou presença de linfonô do megalhei, isso aparece em algumas séries de casos, com menos comum em arbovirosa do que em outras doenças, com, por exemplo, a síndromezmonolai. Esses essas duas coisas podem ajudar um pouquinho, mais de novo. Nada é discriminator aqui, a gente vai ter que prosseguir para as diferenças específicas das doenças e depois prezamos laboratoriais, etc. Bora lá! Se já era difícil diferenciar arbovirosas de outras doenças e diferenciar entre as arbovirosas. Exato, a dificuldade são várias, a primeira é o quadro clínico semelhante, o que a gente comentou. Segundo, querendo não são doenças muito prevalentes em locais de baixa o índice só se econômico, então a gente vai falar daqui a pouco no terceiro tópico sobre os ames, que muitas vezes não vão estar disponíveis, que nos ajudam, a reatividade cruzada entre os testes, então, quando a gente vai falando no terceiro tópico, a gente vai ter muitas ocasiões de falsos positivos entre os exames e até de co-infectções. Isso é loucura, né? Com a infecção loucura. Mas acho que para ajudar a diferenciar, a gente pode ter uma noção básica da clínica de cada uma das três, né? Exato, Fernando. Tem algumas coisas, elementos clínicos em específico, que a gente consegue pensar um pouco mais ou um pouco menos em cada uma. Começando pela chicungunya, o sintoma guia que a gente tenta falar mais na chicungunya é o fato da air traogia. Então, mais importante que a traogia é a artrite, então, a gente vai pensar na chicungunya naquele paciente que, sim, tem uma síndrome de febril por vezes exantemática, mas que carrega consigo uma dor articular, geralmente, uma poliartrite, que pode ser ou não semétrica, que costuma ser bastante limitante, e que pode vir com sinais de artrite, e isso é muito importante. isso diferencia muito ela da Dengue, que também pode ter a traugia, mas dificilmente vai ter. E da Zika, o que que isso se diferenciaria aqui? E na Zika, Fredão, na Zika se faz muito mais importante o quadro de conjuntivite, aqui é uma conjuntivite não por lenta e o quadro de prurido, que também tende a ser bastante intenso. E um parentes que eu acho que vale a gente fazer aqui em relação à Zika são as manifestações neurológicas que podem estar associadas, então o cindrome de Guilam-Barré e meelítio em Cefalite, como a manifestação de Zika. E diferente da Deng da Shikungunha que são transmitidas somente por vetor, né? Aqui na Zika, a gente tem um adendo que ela pode ser transmitida por coçabilidade, inclusive de quando a gente teve aquele surto de 2015 e 2016. Só lembrando que a Deng também pode ter essas manifestações e como a Deng é muito mais comum que as outras, talvez seja mais comum eu ver uma Deng se apresentando de forma típica entre aspas, do que alguma dessas duas doenças, então acho que algo tem ficar na nossa cabeça e daí é a importância da epidemiologia que o Ayrton estava falando agora há pouco daquelas regiões onde tem mais Zika e Shikungunha. Falando de Deng em si, acho que as fases da Deng podem ajudar a gente nessa diferenciação na pessoa. Aqui a gente vai marcar três fases da Deng. A fase febril, a fase crítica e a fase de convalescência, você pode ver as outras nomes para isso, mas a gente deixou esses três nomes. Na fase febrilha, a fase inicial, o paciente começa com febre miagia, a artralgia desvém nessa fase aqui, sintomas gastestinais podem aparecer aqui ou um pouquinho mais para frente e o paciente geralmente nessa fase vai ter um rasch, um rasch que às vezes é chamado de rasch febril ou flush, que é só uma ele tema que soma a digitaupressão, geralmente esse rasch é mais prominente no tronco do paciente, não muito nos membros. E a segunda fase, Fred, é a fase que a gente chama de fase crítica, porque ela recebe esse nome, porque é a fase onde o paciente pode se tornar um paciente de gravidade, nem todo mundo apresenta essa fase, mas quem apresenta é marcado pelo momento de maior fragilidade capilar, que é onde acontece fisiopatologia da dendo, né? Então, nesse momento que ironicamente, esse é o sinal de alarme que a gente tem que ter, é a hora que o paciente faz a defervescência, é aqui que é febre som, então a gente tem que ter um pensamento de que é hora que o paciente que a gente está suspeitando de dendo para de ter febre, é o momento em que a gente tem que ter maior vigilância, que coincide com o momento de maior plaquetopenia, e essa fase crítica ela costuma aparecer por volta do quarto ao sexto dia de sintomas, aqui nessa fase a gente pode ter uma mudança do tipo de rache com um rache máculo popular, e é nessa fase também que a gente começa a encontrar possivelmente peteques, a última fase é a fase de convalescência, que costuma começar a partir do sétimo dia de sintomas, aqui o paciente já começa a ter uma melhora desses outros sintomas que apareceram nas duas primeiras fases, e ele pode ter tanto prurido quanto um eretema para um plantar, aqui também pode aparecer um rache que é descrito como ilhas brancas em marvermelho, ou mar de eretema, que é um eretema que é confluente e no meio do seretema a gente vai ter pedaços de pele e sangue podem parecer pontinhos brancos no meio, e uma curiosidade interessante é que o prurido é tão marcante da fase de convalescência, da fase de remissão, que se a gente já encontra ele presente a gente pode entre aspas, baixar armas que provavelmente a gente já passou da fase crítica, a gente já tá na fase de remissão, lembrando que não é todo mundo que vai seguir essa sequência, a gente está criando um modelo aqui para você se basear, mas em vários momentos isso pode ser modificado e pacientes vão ter manifestações muito diversas, mas é bom ter um modelo para você ter noção do que procurar na hora que for avaliar o paciente, que ainda era todo o paciente desse o livro, né, tipo que a frase do tio do pavê da medicina isso aí, né, o paciente não ler o livro, mas e parte laboratorial, então vamos lá Fred, é, o laborator ele pode ajudar a gente para diferenciar essas três herboviroses, principalmente porque a dengue carrega consigo algumas alterações laboratoriais que tenham a ser mais típicas dela, um exemplo que a gente já citou, que acontece principalmente na fase crítica, que é a plaqueta openia, perfeito, e a outra que também tende a acontecer de maneira até mais precoce é a leu copenia, então a leu copenia principalmente as custas de linfócito é uma manifestação que tá entre as dificidades da dende, né, acho legal você falar isso porque a gente consegue ver fases da alteração demograma, similar às fases que a gente tava falando clínicas, né, tão inicialmente para a gente ter uma linfopenia, então para a gente tá na fase febril, talvez você encontra ele só apenas linfopenico, depois ele vai ter uma neutropenia e por último, plaqueta openia, então plaqueta openia geralmente é a última aparecer, quando ele tá em plaqueta openia, paciente ao recuperar ou entrar em fase de convalescência, o primeiro a subir são os linfóstos e aí eles sobem e podem fazer infostos a típica, depois a neutropenia começa a melhorar e por último a plaqueta openia, então quando você vê a gente falou do prurido, né, quando a gente tiver o prurido de pensa em uma melhora, quando a gente começa a ver recuperação de linfóstos, isso também pode ser um indicativo de que ele tá virando por uma melhora também, exatamente frete, e outra alteração laboratorial muito interessante da Dengue que acontece com bastante frequência é o aumento de transaminases, mas aqui vale destacar, apesar de ser transaminadas elevadas, né, 234 centos, valores acima de mil precisam apontar para a gente que pode ter um outro diagnóstico na jogada e que o quadro pode não ser de Dengue, é o famoso não é impossível, mas não fique feliz só com o diagnóstico de Dengue, exatamente. Uma outra coisa importante também é uma dissociação que acontece entre a clínica do paciente com o dingue grave e os marcadores inflamatórios, então é aquele paciente que muitas vezes você vai ver um posto de inflamação, então às vezes em estabilidade imodinâmica, em choque morrágico, com derrames cavitários e o PCR não vai estar proporcional ao tamanho do quadro inflamatório que você vai ver, é aquele PCR principalmente menor que 50 num quadro que com certeza, visualmente deveria estar maior. Inclusive, o PCR foi usado em estudo para tentar diferenciar outra doença que a gente ainda não quer que a leptospirose de Dengue, então alguns estudos que tentaram comparar os dois pacientes precisa reajudou diferenciar sendo PCR-50 mais associado com leptospirose e menor que 50 mais associado com Dengue. Perfeito, Fred. Alguns outros exames que podem estar alterados aqui, hiponatremia, hipocalcemia, hipocalemia podem estar presentes na Dengue e hipo-album minimia está associado a piores dos feitos, então o albumino aqui depende da referência menor do que 3 e meio está associado a quadros mais graves de Dengue. Aproveitando que a gente entrou na lombra dos casos graves, né, então a gente pensei low muito aqui que Dengue se diferencia muito por ter manifestações graves. Aí, então vamos começar a listar aqui pro vídeo quais são essas manifestações graves. Acho que as duas coisas que o ouvinte tem que ter na cabeça quando falem Dengue Grave, as principais é shock que manifestações hemorragicas, tanto cutanes, quanto mocosas. Essas manifestações hemorragicas, às vezes elas entram num conceito de febre hemorragico, onde eu tenho uma doença febril, e que ao mesmo tempo eu tenho alguma coagulopatia ou estravazamento vascular, em que o paciente apresenta fenômenos hemorragicos também. Clasicamente, as febres hemorragicas são virais, né, a gente tem Dengue Com principal, mas febre amarela possível, e bola e outras nestes mais raras. Mas outras doenças não virais podem dar quadros parecidos, então, leptospirose, meningococcemia, ou ceps com CVD, podem dar quadros parecidos com esse diferencial de febre hemorragico. Por último, que derrâmos cavitários são relativamente comuns na Dengue, tem um estudo que faz tomografia em todos os pacientes com Dengue que vê derrâmpil oral como principal achado de tomografia aqui, a gente falou que não tem muita manifestação respiratória. Mas o derrâmpil oral pode acabar sendo a manifestação, pode dar tosse, desconforte torasco, mas além do derrâmpil oral poste acite, poste derrâmpil e pericardico, manifestações de sistema nervoso central e cardíaca são menos comuns, mas acontece, eu poste em cepalite de um lado, que geralmente se manifesta como rebaixamento do nível de consciência, crises convocivas e milclonia, e pode ter alteração cardíaca também com um distubro de condução ou defunção ventricular. E, Fredão, eu vi que em nenhum momento você me citou alguma complicação relacionada à função renal. É, Flávia, que lesão renal aguda é menos comum com o Dengue. Então, se eu tenho um paciente em que eu estou suspeitando de Dengue, mas ele apresentou, lesão renal aguda pode ser, principalmente, num contexto de choque, mas é para começar a pesquisar outras doenças, tal como a gente falou do mepati de aguda, se ele tiver transaminas muito altas, e por último, aqui se ele tiver uma doença pulmonar do parem, que uma pulmonar, também eu vou ter que pensar em outras doenças. Então, são três coisas para eu pensar em diagnóstico diferenciais da Dengue Grave. Perfeito, Fredão. Então, para a gente poder encerrar esse topo, então, de diagnóstico diferencial entre as três principais herbovirosas, se a gente tivesse que destacar um ponto essencial da clínica de cada paciente, da zica, então, seria a conjuntivite o prodido intenso, se cunguinha com artrite ou artraugia, e Dengue, conforme a grave, plaqueta penil ou cumpenil. Perfeito, Fredão. Vamos abrir, então, nosso terceiro topo, bora. Começando agora, então, nosso terceiro topo, agora, a gente vai começar a falar de exames diagnósticos específicos dessas três herbovirosas que a gente comentou até o momento. Então, a gente já reforçou e falou várias vezes que, por mais que a gente seja muito minucioso na clínica, eu não vou conseguir diferenciar 100% entre essas três herbovirosas. E agora, entra as provas específicas para tentar descobrir o agente etiológico. A gente pode tentar aqui classificar os testes específicos em dois grupos gerais. Os métodos diretos e os métodos indiretos. Nos métodos diretos, a gente vai tentar detectar o vírus ou alguma parte dele. São, principalmente, PCR ou os antígenos. E o principal exemplo de antígeno aqui é o Ns1 pra Dengue. Os métodos indiretos, eles avaliam a resposta imunológica do nosso corpo à infecção viral, e é, principalmente, IgM e IgG. E quando que eu uso um ou quando que eu uso outro? Principalmente, a gente tem que ter a noção aqui da evolução temporal do nosso paciente. Até o quinto dia, os métodos diretos são usados porque a gente tem a fase de viremi. Então, né? essa fase a gente tem a replicação viral e esses métodos vão ter a maior sensibilidade quanto mais precoce a gente utilizar. Então está falando que nessa fase eu uso PCR e aí qualquer um dos três eu vou poder fazer ou eu consigo fazer o NS1 especificamente para dêngue. É isso e depois dessa fase a partir do quinto dia, quando a gente começa a ter a resposta imunológica a gente usa a sorologia. Sorologia aqui eu vou ter GME e GG certo? Sério. Mas tem um problema aqui que eu posso pegar essas infecções várias vezes, né? Então aqui a gente precisa trazer o conceito de infecção primária e infecção secundária que são muito mais importantes para dêngue. Na infecção primária é a pessoa que nunca teve a doença até então e no momento em que a gente se solicita os exames, a gente precisa ter noção do tempo para a positividade da sorologia, tanto em GME quanto em GG. Na infecção primária o GME ele pode estar presente já no momento muito precoce, mas a melhor sensibilidade é por volta do sexto dia. Enquanto o GG ele começa a aparecer um pouquinho depois disso, então geralmente após o sétimo dia. Na infecção secundária, que é quando a pessoa já teve dêngue anteriormente, ela já tem os títulos de GG positivos e o GME volta a ficar positivo. Tá, então pelo que eu estou entendendo, se eu tenho uma infecção primária, mas que eu dose no momento tardivo, por exemplo, em torno do décimo dia, eu vou ter GME e GG positivo, mas se eu estou numa secundária, eu também postei GME e GG positivo. Tem algum jeito da diferenciar? Idealmente aqui o teste quantitativo ajuda na diferenciação, então quando se mede os títulos na infecção secundária, consegue se ver esse aumento aí, idealmente de quatro vezes comparado com os títulos anteriores. O problema é que isso não é amplamente disponível na grande maioria dos locais, o que a gente tem acesso ao teste que é só qualitativo, então é positivo ou negativo. Inclusive eu comenta isso, quais testes que a gente tem disponíveis no sul geralmente? Vai ser nesse um, né? Quer dizer, esse é o sorologia. Perfeito. PCR nos sus muito difícil, sorologia de Zika e Chicungunya. Muito difícil encontrar, então só a gente está falando dos testes aqui, mas para quem está ouvindo realmente não é muito disponível, não só muitos disponíveis esses testes. E Fred, um dado interessante aqui que a gente pode levantar também é o fato da coenfeccção. Quando a gente puxa para ver tanto PCR, pesquisa direta, quanto aumento iníveis quantitativo de sorologia a gente consegue identificar uma coenfeccção, ou seja, eu tê dengue com Zika, ou dengue com Chicungunya, e pelo menos em ali em torno de 10% dos casos. Então isso é um fato que pode dar positividade, de repente em dois PCRs das duas arborvirosas ao mesmo tempo. Mais além disso, Fred existe uma coisa também chamada de reação cruzada, que pode fazer um falso positivo, né? É, aqui a gente tem algumas causas já descritas de falso positivo preneciona, dentre elas Zika, influência e covid foram as que eu achei mais relatos, que podem positiva a NSE1 não sendo dengue, né? Beleza, então, Fred, então, para a gente encerrar esse tópico, eu vou levantar uma dúvida que, se eu estou suspeitando de uma arborvirosa, eu peço prova pros três arborvirosas, a regra que é investigar dengue, já que ela é mais prevalente. Isso pode mudar em duas situações, ou se eu estou numa situação epidemiológica onde Zika e Chicungunya são mais importantes, está tendo um surto a algum local, por exemplo, ou seu suspeito pela quadro clínico muito de alguma delas. Por exemplo, como você falou, eu tenho um paciente com uma espéita de arborvirosa, que tem um quadro de poliar trite, que eu não esperaria na dengue, aqui faz sentido eu pedir. Se não, a maioria das vezes eu vou investigar dengue. Ótimo. A segunda pergunta, já que a maioria das vezes eu vou pesquisar dengue, quando eu pesquiso dengue eu peço os dois, sorologia e antígeno. Para facilitar aqui é mais fácil a gente resgatar as fases que a gente comentou anteriormente. Então, o paciente na fase febril, até ali por volta do quinto dia de doença, a gente vai ter pra pedir. O antígeno, o ns1, e a sorologia, e gm, e gg, porque o pcr, como a gente comentou já aqui, não é tão disponível, paciente na fase crítica e na fase convalescente, sorologia tem um peso maior, e gm, e gg, e o antígeno já tem uma sensibilidade menor, então o antígeno já fica por um segundo plano. Perfeito? E vale lembrar também que pra chicunguinha e pra zica vírus, a gente leva o mesmo raciocínio, tá? Então, se eu torna uma fase mais precoce da doença, os primeiros cinco ou sete dias, eu vou tender a fazer provas diretas, e aqui no caso é pcr, a gente não tem antígeno, e se eu torna uma fase mais tardia, a gente pede sorologia, lembrando que na, no manual do Ministério da Saúde, essas temporaridades elas estão bem especificadas lá, quanto o tempo pidi qual ou quanto o tempo pidi outro. Indo pra quarta a parte aqui da nossa disposição, vamos falar um pouquinho sobre a abordagem, né? Perfeito, Fred, o que a gente tem que ter noção quando a gente vai falar da abordagem, o que a gente quer trazer aqui, é "tono no lugar", onde eu não consigo diferenciar essas três herbovirosas nos exames que a gente citou no tópico 3. O que que eu posso fazer pra qualquer uma dessas herbovirosas? Tá. A gente basei a nossa conduta, sempre isso se repete em várias coisas na medicina, na quilo que é mais grave, então a gente frizou várias vezes aqui que das três herbovirosas a dengue aquela que pode evoluir com a manifestação mais grave. Então aqui, o tratamento à abordagem geral vai seguir basicamente aquilo que é o tratamento da dengue, já que a gente está pensando e manejar o nosso paciente, como se fosse dengue. É importante a gente saber diferenciar esse paciente dentro daqueles 4 grupos, ABCD dentro da dengue. E pra podermos clasificar dentro desse grupo, a gente tem que saber identificar o sinais de alarme da dengue, né? É isso. Então, o sinais de alarme vão desde letergia e potenção com lipotímia, acúmulo de líquidos então acite, derram em pleoral, derram em pericárdico. De manifestações hematológicas a gente tem aumento de matócrito ou sangramento de hemocôsas e também manifestações abdominais, então vômitos persistentes, epato mega-lheia abaixo de dois centímetros do rebordo costal e dor abdominal intensa e continua. Puxando também uma coisa que é importante a gente identificar no paciente é o sinais de gravidade, que parece que é a mesma coisa, mas não é. Sinais de gravidade é por encaixar um meu paciente naquilo que a gente chama de dengue grave, que é a envolvem estabilidade módinâmico, ou seja, sinais de choque, qualquer um, sangramento grave ou comprometimento de múltiplos órgãos. Então pessoal, agora que a gente tá falando de sinais de alarmes, gravidade, eu vou trazer uma lucurinha aqui. Então, é. Existe alguns estudos que tentaram usar ultração pra tentar predizer gravidade da dengue e ultração ele avaliaria a espessura da vesícula bilhária e a vesícula bilhária maior do que três milímetros, esse corte varia entre os estudos, marque três milímetros, estaria associada uma dengue mais grave e maior que cinco milímetros mais associada, aí talvez predizendo quadro já de choque ou iminente e choque. Isso ainda não é uma recomendação formal, mas pode ser usado naquele paciente que você tá na dúvida, então ele não tem, não tá claro os sinais de alarme, mas você tá com receio desse paciente, talvez vale a pena pensar em fazer esse tração, pode ajudar você a pensar em tratar ele de forma diferente. Boa, Fredão, aí os maniecos do poucos atacando lá, poucos, pessoal, pira, né? Mas lá gente rodou, rodou, rodou, rodou, mas o que isso influencia na conduta, né? Então aquela pessoa que não tem sinais de alarme, ela vai cair num grupo que a gente chama de manejo de formas não graves, então eu vou manejar esse paciente entendendo que ele não tem uma forma grave de herbovirose, que que entra nesse pacotão, as mesmas recomendações de todo o paciente com dê então, não usar a antinformatório para o manejo sintomático desse paciente aqui, preferir de pirona e o acetamicheno, famoso para acetamol, hidratação, que é uma pedra angular do tratamento e no caso do paciente que não tem a forma grave, aqui a hidratação é feita por viral, beleza? É aquela conta para o paciente tomar cinco litros em casa, seis litros que ninguém toma, né? Isso, Fredão, é aquela loucura, né? Então, é 60 ml quilodia por um adulto, né? Sendo que um terço disso tem que ser na forma de soro de hidratação oral, que é aquele sachezinho que você compra na formação de luz. Sim, sim. Enfim, então essas são as recomendações gerais para quem não tem a forma não grave. E agora virando o livro para aqueles pacientes que têm sinais de gravidade, o melhor, né? Tem sinais de alarme ou sinais de gravidade, o tratamento ele muda um pouquinho, porque ele se torna uma maneira um pouco mais agressiva, então aqui eu já não vou mais pensar em hidratação oral, eu vou pensar em hidratação em dovenosa aqui, eu tô falando de expansão volemica, e basicamente manejo intensivo de choque, né? Dosa essa lactato, fazer manejo de droga e vasotiva, tem algumas coisas aqui que vale a pena a gente freezer aqui, não são recomendadas. Por exemplo, Fredão aqui, não vale, pelo menos é uma recomendação contra, tá bom? Usar em mundooglobulina, não tem evidência científica que isso vale a pena ou tem a benefício com qualquer uma das três herboviroses, fazendo essa mesma recomendação contra o uso de corticosteroides no tratamento da forma grave das herboviroses, aqui puxando as evidências principalmente que a gente tem, dá dingue, né? Um outro ponto importante da conduta que a gente tem que frisar, e que muitas vezes caem na mesa, é a transfusão profilática de plaqueta, que aqui não é recomendado mesmo se a plaqueta tiver com contagem em menos que 50 mil, mas acredito que aqui não vale a pena a gente cair nos pôr menores de quanto me ele, porquilo é de infusão volemica, isso tem disponível no manual do Ministério da Saúde, fica disponível na internet de livre acessos, vocês podem estar acessando e pesquisando esses valores certamente para fazer manejo dos seus pacientes com dengue grave. É um tratamento bem protocolar, né? Não. Se seguir o fluxo do pegar aquela tabelinha do fluxo e só ir seguindo, né? Perfeito, Fredão. Então vamos fazer o fechamento dessa parte final? Então, se a gente fosse resumindo a nossa quarta e última etapa, a gente então vai tratar o nosso paciente pensando que eu estou no cenário onde eu não consigo fazer a diferença ação entre essas três herbovirosas, seja, por condição socioeconômica ou por qualquer outro motivo, eu vou tratar pelaquela que pode abolir da maneira grave que é a dengue. Para tratar a dengue eu preciso saber sinais de gravidade e sinais de alarme, classificar o meu paciente se ele é forma grave ou forma num grave, e então fazer o meu tratamento de acordo com essa forma. Fechou. Bora para os alvos? [Música] [Música] Aí, então você tem salve, não? Tenho pra duas pessoas, dois amigos. Então, meus dois salves vão pro Felipe e a mascote, que é meu amigo de turma, e pro João Gabriel, que é residente da Infecto, e suifter nas horas águas. Inclusive, o mascote já veio aqui e acompanhar uma gravação. Acho que era algum paciente de como de arrea muito tempo, tal. E você falou que o João Zinha é suifte, né? A gente tem um vídeo do TDC analisando as eras da Taylor Swift relacionando com as especialidades médicas. Uma das aleatoriedades aqui, TDC. [Música] E você flabou com o seu salve? Fred, o meu salve vai pro meu triuzinho da sala vermelha, o eterno triu consagrado, camila jacovoni, e o Lucas Rego ou o Lucas Ari, pros mais íntimos, guentando aí firme, as quartas feiras de sala vermelha. Agora, o nosso triu tá desfalcado, o Lucas abandonou a gente por forças sombrias, mas vai estar sempre carimbado no coração. Forças sombrias. Eu nem quero perguntar o que quis, melhor não. [Música] E o meu salve pro grupo B da clínica médica da Unifest são R1s desse momento a acabar onde passar na enfermaria, sofreiro aí com um encheção de saco de antibiótico, endovitalmite, endocradite, mas é pra Cristiane, pro Bruno, pra Mariana, pra Isabela, e pra Carim, que é a nossa residente também da infecto. Muito bom. Valeu, valeu. Valeu, valeu, valeu, galera. Esse podcast tem como objetivo a educação médica. Não te liso como recomendação. Para isso, procure seu médico. [Música] Essa é uma produção de mexisco e aba. [Música]