Síndrome Cardio Renal sob a visão de dois especialistas

[Música] O tratamento da síndrome cardio-renal é um desafio que existe uma abordagem multidisciplinar, combinando as experiências de especialistas em cardiologia e nefrologia. E é por isso que hoje as nossos convidados vão trazer o melhor desses dois mundos. Dr. Lucía Enopereira, só se proprietário e responsável pelo serviço de cardiologia da Náia, especialidades veterinárias, e o Dr. Julio Cambraia, professor da UFMG e presidente fundador do colegio brasileiro de nefrologia e urologia veterinária. Este episódio tem o patrocínio de Gereox, um produto lábiz. [Música] Dr. Lucía Enopereira, Dr. Julio, sejam muito bem-vindos. Oi, tudo bem? Eu sou de agradecer a pessoal da equipe da lábiz, em particular a Ana, a Carolina Donatelli, sempre parceira. Eu estou aqui à disposição para tentar bater um papo sobre a Cíndrome Cardio Renau, com o Julio lá em Minas, eu aqui em São Paulo. Olá pessoal, ficamos muito satisfeitos, muito felizes com o convite. Queria agradecer a nossa querida representante maior aqui da lábiz, uma empresa que nós temos um apresso muito grande, a querida Ana Carolina Donatelli. E agradecer também a equipe está irresponsável por essa empreitada aí nesse bate-papo. E esperamos também, né, Luciano, aqui? Sejamos aí agradáveis e façamos aí uma boa discussão. Ah, eu não tenho dúvidas e é claro que eu gostaria de agradecer também a presença da Dr. Ana, a Ana Carolina Donatelli, gerente de marketing da lábiz. Obrigada, Gabi. Obrigada, Julio, Luciano, vocês que são queridos demais, super parceiros. Obrigada para aceitar a proposta desse projeto nosso. Bom, vamos começar. A gente sabe que tem um conhecimento da complexidade dos cuidados necessários na Cíndrome Cardio Renau, são primordiais para oferecer um acompanhamento e um manejo terapêutico dos nossos pacientes. Doutores, pensando nisso, eu queria começar abordando a definição do que é a Cíndrome Cardio Renau. Dr. Luciano, afinal, por que que um cardiopata pode virar um na fraopada? Bom, é um problema hoje cada vez mais recorrente a Cíndrome Cardio Renau, ou seja, quando o coração determina um agravamento, uma piora da função renal, porque nossos pacientes estão vivendo cada vez mais. E as doenças cardíacas, as doenças renais acabam sendo fatores muito comomente observados com a avançar da idade. No caso em particular, quando você questiona o coração levando a um agravamento de uma doença renal, já para a existente, e determinando uma insuficência renal, é porque o coração é uma bom bidral, que é a função dele, é chegar com sangue a todos os órgãos. E no caso do rin, 20% do coração bombeia está direcionado para o processo de filtração renal. Então o rin é um dos órgãos que precisa de grande volume sanguíneo para fazer a sua função. E não só volume, mas também pressão. Para o rin conseguir fazer seu papel de filtração e a depuração dos compostos tóxicos do sangue, a necessidade de que esse coração bombeia com um volume adequado, mas também que chegue a nível renal, uma pressão arterial adequada para esse processo de filtração ocorrer de forma satisfatória. Por exemplo, pressões arteriais, psistólicas abaixo de 60 milha de mercúrio, o rin mesmo saudável já vai sofrer nesse processo de filtração renal. Então a gente sabe que é um coração doente, um coração que não tem o mesmo débito cardíaco, que é o quanto que esse coração bombeia de sangue prostecidos em um minuto. Se ele não consegue bombear esse volume adequado, certamente também ele não vai manter uma boa pressão arterial. E esses dois fatores vão levar diretamente uma menor oxiginação do próprio rin, deixando esse órgão com menor grau de oxiginação, e o rin é um órgão que precisa de uma grande demanda de oxigênio para fazer suas funções, mas também diretamente você vai comprometer as filtrações glomerulares desses nefros, e consequentemente você vai reter com um posto de trojanados na corrente sanguínea, fazendo uma zotemia que invariablemente pode determinar os sinais desse entomas da doença renal, que é a oremia. Além de tudo, quando a gente fala em uma cardiopatia, não somente o coração doente, afeta esse débito, a pressão arterial e a taxa de filtração glomerular renal, mas também as medicações cardiovasculares utilizadas para o controle da insuficiência cardíaca, congestiva, como os vasotadores, os diureticos, também acaba interferindo diretamente nessa pressão arterial, e agravando ainda mais a perfuzão renal e as consequências de baixa oxiginação e filtração renal. Então, não é somente a própria doença cardíaca em si, que afeta volume e pressão, mas também a própria medicação, os próprios medicamentos utilizados para o controle das doenças cardíacas, como os diureticos, os vasotadores, eles acabam determinando talvez um agravamento ainda maior da doença renal. Dr. Julho Iducontrário também pode acontecer de um paciente renal desenvolveu a enfermedade cardíaca. Bom, esse é um tema que, na verdade, ele vem sendo mais discutido de um tempo para cá, até na própria medicina. Eu acho que muito do conhecimento dele trouxe a tona exatamente como o próprio Luciano comentou, da longevidade, não só dos animais, como se tornou também um tema de importância, na medicina veterinária, mas as questões de longevidade também do homem e a maior sobrevida. Então, essa correlação do coração com o rin e esse eixo, que eles chamam de cardio renal, com uma conexão direta entre os dois sistemas, faz com que a gente entenda que algumas condições geradas em um sistema pode agravar o outro. Por isso que o que chamamos de síndrome cardio renal, que na verdade, na veterinária, hoje, nós discutimos mais como desordens do eixo cardio vascular renal ou doenças cardio vascular renal, tratam-se nada mais, nada menos de que disfunções agudas ou crónicas em um órgão e que pode induzir a disfunção aguda ou crônica do outro. Doutora, aproveitando esse seu gancho, existe uma maior incidência da síndrome por alguma espécie em específico, can, gato ou raça? Na verdade, nós não temos um índice ou nós não temos um levantamento, o propriamente dito, dessa incidência da desordem cardio renal em gatos e crões relacionadas a diferentes fatores. Nós sabemos, existem algumas espécies que a doença renal crônica acaba sendo uma condição de finalização do seu processo de vida, em gatos, por exemplo, pode ser mais comum, as doenças renal escrônicas em animais mais idosos e ela sendo iniciada no rin pode levar um problema cardíaco. Agora, nós temos aí, como Doutor Luciano vai falar da parte da cardiologia também, da mesma forma, algumas raças espécies também que tem alguma tendência ao problema cardíaco. Em resumo, nós não temos uma incidência, nós temos a suspeita de que caso o meu paciente tenha, tem inicialmente algum problema do sistema urinário, ou mais especificamente um problema renal, gerando insuficiência, quer ser joguido ou crônico, ele pode gerar, então, uma desconfensação cardíaca. Eu acho que, assim dúvida nenhuma, os clínicos deparam-se mais com pacientes de raças pequenas, como Chid, Sulhasa, Otequel, Pudou, porque são cães que na idade mais avançada vão ter como um mente doença volvarmitral, que a dejeração da volvarmitral nesses cães pequenos, acabo determinando alterações cardíacas, que na idade avançada com a doença renal já para existente, vão acabar levando como julho falou bem ou processos agudos de agravamento renal ou agravando a sua doença renal crônica, com uma progressão maior das alterações renales. Então, assim, a gente na verdade acaba tendo muito mais observação de cães pequenos com idade mais avançada por ter normalmente a doença volvarm, como um fator complicante na idade para agravamento das doenças renales e a ocorrência de sintomas tanto de doença cardíaca como de doença renal. Já nos felinos, onde a gente pensa? em cardio-patias, a gente pensa nas cardio-milpatias, as doenças de músculo cardíaco. E aí sim, realmente algumas raças têm maior predisposição à doenças cardíacas, que seria o menicum, o regdole e o persa. São três raças que têm uma maior predisposição à alterações genéticas com alterações de doenças meocardicas, como a cardio-milpatia de pertrofica, que podem determinar também aí alterações ou uma antecipação de um agravamento de uma doença renal já preexistente. E quais são os principais indicadores de que esses rins estão sendo comprometidos em um paciente cardíaco? Nós temos alguns documentos que nos trazem importantes informações. Essa discussão que nós estamos fazendo aqui, ela deve ser sempre apoiada em um documento foi publicado em 2015, que é uma diretriz conhecido, conhecido como um "gadlines" e fala exatamente desse distúrbio do ex-cardio renal. Existem algumas sugestões que são feitas por esse documento e que devem ser vistas com bastante atenção, porque nós temos tanto as questões relacionadas às questões dos indicadores clínicos e também temos indicadores relacionados às exames em que nós podemos fazer essa valiação. Em relação a esses indicadores laboratoriais ou relacionados às exames de complementação, os exames complementares, certamente existem alguns que a própria diretriz cita e que são de abordagem fácil, exames que nós temos na rotina. Então nós temos diferentes embarcadores. Então, por exemplo, a clássica criatinina, sendo ouvida alguma, é uma sinalização, só que a criatinina tem uma margem muito grande dentro da sua própria faixa de normalidade, o que pode dificultar. Se o animal tem meio de criatinina e de repente ele passa ter um de criatinina, está dentro da faixa normalidade, mas ele tem uma complicação grave de função, ele tem uma diminuição de taxa de filtração lumeiro lá. Caso o animal, por exemplo, não tem uma condição corporal boa, ele é um animal muito magro com uma escória de massa magra muito ruim, ele pode ter uma falsa criatinina baixa, ele já pode estar com ela alta, sim. E daí, por exemplo, a dimetióchina simétrica o SDA é um exame que pode mostrar um valor mais fredigno em relação à questão da criatinina. O SDA é igual entre aspas a uma criatinina, ele era também um marcador de filtração lumeiro lá, entretanto ele não vai sofrer muitas alterações e principalmente essas alterações de massa muscular não são afetadas. A UREA SÉRICA não deixa de ser um marcador importante, acompanhado da criatinina, vai as duas juntas, vão mostrar valores mais relacionados à problemas renais, do que eliminando as condições extra-renais, verificando nesse caso, por exemplo, a densidade urinária, a condição da proteinura e falando em proteinura, a relação proteina criatinina urinária, que é um indicador de a júria renal. Então, se um animal está com uma condição de uma sobrecarga sanguínea, se é um aumento de pressão, um quer seja sistêmica ou intra-renal, a proteinura é um sinalizador importante, mas a proteinura que nós estamos falando é específica a alguma menúria. Imagens, imagens de ultrasum, por exemplo, podem mostrar um rin que apresenta uma alteração na sua característica. E aqui, a gente deve ressaltar também nessa avaliação a importância de medir a alumina sérica, porque se eu estou perdendo a alumina na urina, eu preciso saber se essa alumina na corrente sanguínea se encontra dentro de parâmetros de normalidade. E sem dúvida alguma, uma avaliação que a gente pode considerar que relativamente recente a rotina que é a medida de pressão. Mediga de pressão, se a gente fala 10 anos atrás, por exemplo, contava-se nos dedos da pão de uma mão quantas pessoas mediam a pressão, exceto as pessoas ligadas a uma área específica, mas o clínico geral não. Agora, hoje, o clínico geral vem dando a devida importância à medida da pressão, apesar de algumas dificuldades na medida e mesmo algumas avaliações que mereçam mais cuidados, que a gente observa às vezes de falsos positivos para a hipertensão, mais medicados, não são hipertensas, mas estão sendo medicados contra hipertensão, agravando mais ainda algumas situações e induzindo exatamente as condições agudas do que eles estamos discutindo que é assim, do lugar de uma mão. Eu corroboro com todas as observações do julho quanto aos marcadores de observação de um duente renal, que, para o clínico ou para o cardiologista, são fundamentais essas colocações para, justamente, ele tem algum parametro prévio, alguma avaliação prévia que possa ajudar eles a estabelecer a melhor terapia, o melhor tratamento do paciente cardiopata e entender melhor, talvez, o porquê de algumas alterações que esse cardiopata apresenta, que, na verdade, posso estar diretamente relacionado às alterações renales. Eu acho que também, dentro da minha rotina, hoje, mais do que nunca, eu tenho usado muito o SDA como o julho comento bem, porque eu acabo pegando pacientes cardiopatas e condições de perda muito grande da massa muscular na rotina, e que a gente antes se baseava muito realmente, né, julho com a creatinina e a orea como os únicos marcadores para a gente de doença renal. Isso precisa sair da cabeça do clínico, ele tem que abrir mais a sua caixinha e pensar de uma merda um pouco mais ampla. Eu também corroboram muito com a ideia de exames de imagem, né, a gente fazeu tração de grafia e observar que textura renal, né, ela vai dar pra gente muito indícios, que realmente, talvez, eu tenha alguma doença renal, realmente, crônica, onde eu tenho que tomar um pouco de cuidado, né, com meu paciente cardiopata, na agressividade de drogas, objetivando o controle de quadro congestivo, as imagens de tração também são muito variedas, né, e o exame de urina, sem duver nenhuma densidade urinária, relação pelo seu, tem que ser observada de uma forma mais constante. Eu acho que a colocação do julho sobre os exames foi perfeita, análise foi, pra mim foi ótima, e é isso que o cardiologista e o clínico de pequenos animais ele tem que se ater, não ficar só restrito, arrealmente, a dosagem da orea de creatinina, como o único marcador de doença renal, pensar realmente em imagem, pensar no exame de urina, pensar realmente na avaliação do S/DMA, especialmente pacientes que já têm uma perda de massa muscular maior, pra ser talvez um outro marcador adicional aí pra gente conseguir controlar melhores pacientes e não levar uma gravamento de suas doenças renais ou uma agudização de uma doença renal crônica. Bom, e como a gente pode observar desde o início desse nosso bate-papo, a síndrome cardio-renal é lesismo, abordagem multidisciplinar, e eu tenho uma grande dúvida hoje, acho que eu vou direcionar primeiro pro Dr. Julho, que é, o que o clínico deve tratar primeiro, a particar dia que é o o aparte renal do Dr. Julho. Gabriela, é claro que é o clínico, é claro que é a parte renal. Obviamente é uma piada, uma brincadeira, eu costumo até brincar a dizer que os cardiologistas estão sempre atrapalhando o meu paciente, os cardiologistas usam medicamentos que vão complicar a vida do meu paciente, mas na verdade o seguinte, quem deve ser tratado primeiro é quem está pior na condição cardíaco ou renal. Então, por exemplo, um paciente tem um problema cardíaco e tem um problema renal, porque se eu vou escolher quem que eu vou tratar primeiro, eu tenho os dois, o que significa então que eu tenho um animal que eu vou ter que avaliar qual o problema que estaria mais relacionado à emergência ou urgência, lembrando que a emergência é o que compromete a vida, a urgência não compromete a vida imediatamente, mas deve ser tratado. Então, se o problema cardíaco é mais grave, tem que ser tratado, então ele vai morrer do coração. Obviamente, ajustando e cuestionando, monitorando com os exames que a gente a gente falou, os exames servem para monitoramento para avaliar. a gração de agravamento, examisantes durante depois. Então, a questão é quem deve ser tratado primeiro na minha opinião, é qual o problema que é pior se é o problema cardíaco à escolar e deve ser tratado primeiro. Se o problema é renal, deve ser tratado primeiro. Mas sempre acompanhando o outro sistema. Dr. Luciano, depois dessa você tem direito à réplica. Isso é uma ajudação. Fala que a gente acaba prejudicando os nefrologistas. Na verdade, esses rins precisavam mais fortes para aguentar o trabalho desse coração. Quero um para de trabalhar o tempo todo para vocês. A gente que manda sangue para vocês, a gente que oxigena vocês, a gente que mantém a impressão para vocês fazer em seu papel, você está falando do coração, mas o coração é que está suprindo vocês aí, alimentando vocês o tempo todo. A gente é muito bomzinho o tempo todo com vocês. E vocês também um pouquinho que a gente já não consegue dar adequado de volume e pressão, você já grita. Então, não pode falar tão mal assim do coração. Mas o que o Júlio falou é a maior verdade. Você tem um paciente envolvido em edema como onar mesmo que ele já tem uma doença renal para a existente. Ele não vai sobreviver de um edema como onar, se eu não tratar, rapidamente, não tirar aquela situação de desconforto respiratório, de baixa oxiginação, em decorrente de líquido em alvelo como onar. Eu vou ter que usar de urético, eu vou ter que baixar a volemia, eu vou ter que reduzir a precarga, eu vou reduzir mais ainda o débito e a pressão arterial sistêmica para tirar da condição dele de urgência aí, numa emergência de edema como onar, cardiogênico. Certamente, se eu fizer tudo isso, eu sei que eu estou agravando a doença renal para a existente, eu agudisando uma doença renal já para a existente. Mas é como o Júlio falou, eu estou monitorando esse paciente. Eu sei o que estou determinando a ele, eu sei o que estou levando a ele. Então, no segundo passo, depois que ele saiu da crise da urgência cardiológica, a gente conseguiu restabilizar aquele quadro de angústia respiratória por edema como onar, a gente vai tentar de alguma forma reajustar, readecar aquele órgão que sofreu, decorrente do tratamento com diureticos e valjotadores. A gente vai tentar recuperar, restabilizar a meu stasia renal num passo seguinte. Certamente, a gente vai prejudicar quando eu fiz o tratamento de um órgão em deterioramento de outro, em termos farmacológicos. Então, mas eu sei, eu estou monitorando esse paciente, eu estou sabendo o que estou fazendo para o passo seguinte, tentar resgatar, tentar retornar aquela situação de um meu stasia anterior. Quem é o pior? Quem é que está determinando o risco de mediato de vida? Para isso, a observação clínica e amoritoramento dos exames passam a ser imperativos, para um bom controle, para um bom tratamento desses pacientes. Os nefrologistas adoram nos pacientes, dos entes renales crônicos, poliúricos, em fazer reposição de fol de volume, de muita fluido. Isso não é tão legal para um cardiopata, principalmente quando o nefrologista, ele quer ultrapassar a quantidade de volume e de reposição adequada para esse paciente. Então, muitas vezes, acaba tendo sobrecagas de volume e nossos pacientes, cardiopatas e charcam, literalmente, e vão fazer edemas cardiogênicos para o muito volume. Ou, talvez nem seja tanto volume assim, mas com uma dimensoração muito rápida, onde esse cardiopata não consiga ter condições de receber esse volume e com essa intensidade, tão grande, a nível de sistema card e o pulmonar. Consecretamente aumentando as pressões hidrostáticas do pulmão e levando aos quadros de edema. Então, o julho comentou que, assim, a gente ejudia, mas eles também afropatas que precisam de reposição de volume para manter a hidratação, vão acabar muitas vezes sofrendo de sobrecargas de volume excessivas, porque muitas vezes acaba a cidade administrado um volume maior ou, com uma infusão muito rápida. Eu acho que nesse ponto, eu tenho que tomar muito cuidado com a quantidade de volume para o cardiopata, ser muito bem calculado a taxa de reposição e principalmente a velocidade de infusão. Eu vejo com o cardiopata grave, que já tem predisposição a ter uma hidratação de uma pulmonar, que a taxa de fluido não pode ultrapassar 10 ml/kg de fusão intravenosa. Se fosse o bicutâneo, é mais tranquilo, mas se foi intravenosa, uma velocidade mais lenta, um paciente cardiopátrico e já tem quadro congestivo, ou tem um padrão pelo ecocardiograma, o exame físico, indicativo de valores preditivos de a dimapulmonar. Certíssimo Luciano, e você sabe que para a nossa sorte, para nós da nefrologia e para vocês da cardiologia, esse conceito estão mudando muito, né? Não já não mais existe essas propostas de fluido, excesso, até as questões de fluido subcutânea. Se um animal precisa de uma fluido subcutânea para ter uma boa condição de vida com a sua poliúria e poli de pcia, é porque esse animal já está numa condição, e que é preciso pensar um pouco mais na qualidade de vida dele do que na longevidade. As fluidos dos suficidades nas emergências, das vistas trenais agudas, nas condições de descompensação da doença final crônica, os volumes que são aplicados já não são mais os volumes, ou os grandes volumes, ou dobro, o triplo, o que for. Então esses conceitos já mudaram muito e para o benefício dos nossos pacientes, e para a nossa alegria, porque isso para mim me dá também bastante satisfação. Você tem toda a razão, tem que tomar muito cuidado com a questão da fluido subcutânea. O importante ainda, se a gente lembrar que na maioria das vezes, os problemas cardíacos graves, agudos matam muito mais rapidamente que os problemas renais agudos graves. Então, nós tratamos do coração sempre à frente do rin. É uma condição que nós sabemos da importância dessas emergências na conduta com o paciente. Então, não tenha menor dúvida. O coração está com algum problema, tem que ser tratado, obviamente, sobre risdo animal morrer em poucas horas, mas o rin, provavelmente, não vai matar ele em poucas horas, mas sim, com um tempo mais longo. Então, mesmo que ele tenha em uma descompensação renal com o tratamento cardíaco, ele vai suportar, porque apesar das críticas ao rin, o rin suporta muito mais do que o coração nas agressões. Então, segue aí uma resposta ao Luciano que está falando, cozinando a cara dos rins aí. E falando em tratamento, eu acho que tem condições que são delicadas ao rin sem dúvida alguma e que são muitas vezes necessárias ao tratamento cardíaco. O Luciano pode fazer alguns comentários da necessidade de algumas drogas emergenciais, como o próprio diuret, por exemplo, mas tem um que eu gostaria de chamar a atenção, que surgiu, inclusive, como um start para esse tema, cindrome cajo-enal, que são os inhibidores de emzima conversora de angetestinamun e ajotestinadores, que são os famosos inhibidores de eca. Eles agindo sob a arteriola eferentes, eles vão provocar um relaxamento da arteriola eferente, diminuindo a pressão, entre a glomerulá, diminuindo a pressão, entre a glomerulá, nós diminuimos a filtração e a excreção, então nós podemos ter um aumento súbito dos valores jurais creatininos. Esse medicamento é muito indicado para o controle de hipertensão, porém existem outras substâncias que também podem ser indicadas para o controle de hipertensão. E essas outras substâncias podem não ter, podem não afetar sobre maneira a arteriola eferente, como afeta o esinebidor de eca, então, ou seja, caso um animal esteja tomando um medicamento, ele descompense e suja, e isso é muito importante porque isso salva a vida do animal, se ele está tomando um medicamento, indicado pelo cardiologista, mas que a educação não seja para uma hipertensão, ou mesmo que até seja para uma hipertensão monitorando a pressão, esse medicamento deve ser suspenso, porque se ele tem uma descompensação renal grave e ele sob efeito desse medicamento, ele pode morrer por causa disso. E pode ser uma morte até rápida. As indicações dos inibidor de eca na nefrologia, mais especificamente, são para diminuir a pressão entre a renal de um doente final crônico estável. O que significa que o efeito dele não é para uma condição imediata, mas para uma condição a longo prazo, para dar longevidade ao paciente, então ele pode ser suspenso, aí ele está tomando inibidor de eca, descompensou, Ele está 400. O que eu faço? Tira o medicamento. Suspende o medicamento. Ele não está sendo indicado para uma hipertensão sistêmica. Ele está sendo indicado para uma hipertensão glomerular para evitar proteínuria e evitar as lesões causadas pelo processo inflamatório glomerular, tudo entro na ocrônio. Na cardiologia, muitas vezes também ele é indicado na condição de tentar minimizar os efeitos da remodelação cardíaca. Então ele também tem uma indicação para um efeito crônico, a longo prazo, para promover longevidade e que ele pode ser suspensos também muitas vezes nos momentos de compensação. Então especificamente sobre a inhibidor de eca muito cuidado, ele é muito bom, mas se o animal descompensado o rin, ele tem que ser suspensos. Sobe pena do animal morrer, por isso está fazendo isso, desde o medicamento. Eu acho o Julio Tau, colocação perfeita, tanto que pacientes idosos, quando vão ser introduzidos em inhibidor de eca. Acho que o clínico tem que tomar muito cuidado de ter um exame anterior ao tratamento de ureia criatinina e um pareado depois de alguns dias de tratamento, para justamente ver se esse paciente não fez uma zotemia subta e eigigante indicando que ele não suportava essa abertura da arterioeleferente e a redução da taxa de filtração glomerular pela abertura dessa arterioeleferente pelo inhibidor de eca. Então, paciente que tem 15, 16 anos de idade, tem que tomar muito cuidado mesmo com inhibidor de eca, no tratamento de hipertensão sistêmica ou para tratamento de sensacardia com gestiva com essas medicações. Realmente o clínico, ele tem que sempre tomar cuidado, de usar menor dose possível, mas sempre fazer um exame, pos, uso dos cismedicamentos para conseguir ter certeza que não está tendo uma elevação dos compós centrogenários que possam indicar que esse rin não suportou essa medicação. Principalmente se estiver associado junto de urethico, né, Julio? Porque ocorre parece uma potencialização realmente muito maior desse risco com os inhibidores de eca quando já está sobre uso de forazemida ou orazemida. E certamente o risco ainda fica muito maior. Esses pacientes realmente redução farmacológica em 50% de dose, e até mesmo a suspensão do inhibidor de eca como Julio falou, é muito às vezes necessário. E aí o cardiologista tem o clínico, outros medicamentos que podem controlar após carga e os mecanismos e pertensivos que estão prejudicando o depito cardíaco e a bomba cardíaca, que particularmente os juntos que não vai afetar muito arquero-eleferente, né, Julio? É a melodipina, que pode ser uma medicação muito útil no tratamento de quadros e pertensivos, sem o comprometimento tão grande, né, da taxa de filtração glomerular. E a gente muitas desesquesse, né, e só pensa nos bilhadores de eca como a nossa única opção. Então clínico, ele tem que realmente tomar cuidado nos pacientes idosos e rever esses exames, pós a administração do medicamento. Para justamente evitar um risco aí de uma zotemia crescente que acabou muitas vezes sendo determinada pela medicação de uma forma inadivertida, e sem um acompanhamento adequado. E muitas vezes isso acontece também, porque há uma sensação de que a única coisa que pode ser que eu ferecido para o animal é longevidade, e muitas vezes está sendo feito de forma errada, porque o primeiro que nós temos que pensar é qualidade de vida. A condição de longevidade só pode ser proposta caso o animal realmente viva com qualidade. E o desespero, muitas vezes, pela emoção, pelo levado pela emoção do tutor, faz com que muitas vezes as pessoas se atrupelem, então lembrem-se sempre disso. Longevidade só pode ser proposta se houver a qualidade de vida associada. Tô ele falando em longevidade nesse contexto cardio-renal, os nutracêuticos eles podem exercer aí uma função super importante, né? Afinal, o que a gente pode usar sem medo? Os nutracêuticos ou muitas substâncias que têm uma capacidade de promover corressões de uma forma um pouco mais natural, que podem inflasiferem feitas de uso contínuo, elas não só sinceramente que a abriela oferecem qualidade de vida, mas oferecem longevidade também. Uma relação substâncias que a cada dia vem sendo exploradas mais e nós devemos se dar muito valor e oferecer isso para os nossos pacientes. Nós desenvolvemos um estudo recente com a associação de omega-3 antioxidantes, com droitina e glucosamino-oblicarnos, que é o Géryox, do laborato arrilábios, e tivemos a feliz surpresa dos seus benefícios para os doentes renais crônicos, tanto em idades jovens quanto em animais idosos. Até os animais que estavam já com alguma limitação de postura, de comportamento, de interesse pelo alimento, de movimentação apresentaram uma melhora enorme nessa parte. Em pendo, inclusive, alguns tutores brincando perguntando se não podia tomar o medicamento, por causa dos benefícios que eles estavam vendo nos seus animais. E uma alegria para o tutor ver o seu animal que tinha uma limitação, que não subia mais na poltrona, que agora pula da poltrona, sobe, dêce, etc. Em relação a questão da doença renalcrônica, uma grande preocupação é que o rin que já está muito limitado não seja mais agredido ou não sofra nenhuma sobrecarga mais para tentar eliminar os compostos que ele está com a dificuldade eliminado o corpo. Se eu promuovo uma melhora da excreção sem aumentar o esforço, é o grande benefício que eu busco para o meu paciente. Fazer com que ele elimine mais, em aumentando a sobrecarga no rin vai diminuir o tempo de vida dos nefrons que sobraram e esse animal vai talvez escretar melhor, mas vai passar a ter uma excreção forçada e vai morrer mais cedo. É uma melhora para morte e ninguém quer isso. Então, estudando o comportamento do gereóxio em doença senais crônica, nós observamos que houve uma melhora da excreção, mas essa melhora da excreção estava muito mais relacionada a uma melhora do ambiente do nefron, melhorando a excreção por diminuição do estado inflamatório, pela diminuição da espesura do glomérol, pela melhor ou a maior facilidade de eliminação das substâncias, simplesmente pela melhora realmente dessa condição inflamatória. Nós não conseguimos infelizmente desenvolver um estudo com o análise istopatológica que seria o ideal para fazer essa avaliação antes e depois, mas alguns resultados nos mostraram isso. Se nós tivéssemos um maior esforço de excreção, nós teríamos um aumento da proteinúria, porque é a condição que mede a diminuição ou aumento do esforço da excreção associada a oireia e cretinina. Nós observamos que a oireia e cretinina sérica diminuíram, mas a proteinúria diminuiu também. Se fosse por esforço, a oireia e cretinina melhorariam no sangue, mas aumentaria a proteína na oirina. Então, nós não vimos esse cenário pelo contrário. A oireia e cretinina melhoraram no sangue, mas a proteína na oirina também melhorou, assim como a taxa de filtração glomérolá também melhorou. Então, nós entendemos que essa correlação positiva para um AD negativa para o outro nos informa que o Gerióx promove uma melhora do estado inflamatório intra-renal, melhorando a excreção dos subsistenses, normalmente eliminados pelo rei. Eu queria lembrar todo mundo, que todas as informações técnicas e alguns estudos também estão disponíveis na página de Gerióx no Vatsmarte. Então, é só se sabe saber mais sobre as experiências do produto, nesse ex-animais cenis, e falando nisso, eu queria aproveitar a presença da doutora na Carolina para perguntar o que faz de Gerióx, um produto tão diferenciado no mercado como a gente estava conversando aqui agora com o doutor julho. Bom, Gabi, eu acho que a principal diferença é ele justamente ser um medicamento para animais geriatras, né? Então, como o julho comentou, nós temos estudos que comprovam a eficácia dele como um medicamento, né? Então, o que isso significa? Nós temos uma composição do Gerióx, que é uma composição cinérgica. Então, é uma associação do omega-3 com antioxidantes e com a glucosamina e o sovatorecondroitina. Isso permite, essa energia permite um efeito multisistêmico, tá? Então, não é um efeito específico para um órgão em si, mas sim um efeito sobre todo organismo. Por exemplo, antioxidantes, os antioxidantes vão neutralizar os radicais livres, né? Quando a gente tem um animal que já está na sua idade cênior, existem um desequilíbrio, né? entre a produção indógena desses antioxidantes e essa produção de radicais livres. Então, existe um estresse oxidativo pela prevalência desses radicais livres que estão evando um dano celular. Então, a gente tem um dano celular de todo o organismo, né? Ele não é um dano celular exclusivo ao sistema. Aqui, no caso, a gente conversando especificamente, né, no caso da partenal e da particadíaca, a gente sabe que o ômega associado com a vitamina E com o fato de condroitina, o ômega 3 a vitamina E vai ter aquele efeito reduzindo formação de trombos e de placas. Enquanto o sufato de condroitina, ele tem um efeito paranoia de natural. Com isso, a gente consegue diminuir a viscosidade sanguínea e melhorar essa micro-circulação. Esse sangue, ele vai estar mais fluido, ele vai realmente optimizar essa oxigeração da células anotrição, celular, ele vai ter um efeito redutor dessa pressão sobre esse vaso de pequeno calibre, isso está totalmente relacionado a esses vasos renais. Por isso, desses resultados que o Julho comentou, claro, associado a essa função importantíssima do ômega sobre esse efeito onde flamatório direto, sobre o glomérol, vão realmente exercir esse efeito, não só de reenoproteção, mas de melhor funcionalidade renal. Quando a gente pensa agora pro outro lado sobre o coração, se esses sistemas estão totalmente interligados como eles comentaram e excelente aulas, a gente já conhece também os benefícios do ômega nos pacientes cardiopatas. Então, uma melhora dessa cacessia, uma melhora da disposição, ele é auxilia no ritmo cardíaco porque existe um efeito anti-arrítmico, então nós temos uma melhora do estado geral desse paciente. Quando a gente fala de gereóxas, a gente tem que pensar que o animal que está submetido a esse stress oxidativo, esse animal cênior, ele é um paciente que ele está sobre um processo de envelhecimento e isso é irreversível e é progressivo, então é um medicamento que a gente vai utilizar de forma contínua, não apenas claro que a gente vai conversar e vai falar no intuito de retardar essa evolução de uma doença cardíaca, que ela possa não evoluir para uma nefropatia e isso ele vai ter esse efeito. E, de uma outra maneira também, ele está atrasando o surgimento de outras enfermedades, o objetivo do gereóx é muito de encontro com que o Julio comentou. Não é só para o personal uma maior sobrevida espaciente, não é só dizer "vamos viver que ele viva mais, mas que ele viva mais tempo, com qualidade de vida, é o que a gente sempre comenta, eu viver mais e melhor, acho que tudo isso, Gabi". Bom, e por que que a gente escolheu falar sobre isso hoje? Porque o conhecimento sobre essas diferentes frentes da cindrome cardio-renal é indispensable. Primeiro para a gente detectar precocimente e, claro, instituir a terapia adequada. Por isso eu queria agradecer a presença de todos, um especial desses dois feras que combinaram as suas experiências em cardiologia e nefrologia para nos proporcionar essa verdadeira aula. Dr. Luciano, Dr. Julio, muito obrigada por terem aceito nosso convite. Acho que foi uma conversa altamente produtiva, né, Julio? Acho que a gente conseguiu, acho que de alguma forma aí, nesse bate-papo, aí mostrar a dificuldade que o clínico tem realmente em monitorar dois sistemas muito controversos em termos de controle de pressão e de função. O coração sempre gostando, né, de uma pressão arterial mais baixa para trabalhar melhor, seja uma poscarga menor, com menor exigência de esforço de trabalho, mas o seu rinho aí gostando, né, para fazer sua filtração, o lomerolar sempre melhor e adequada, precisando de uma pressão arterial sistêmica sempre um pouquinho mais elevada para conseguir manter um paciente idoso, que já tem menos nefrons, né, uma filtração glomerolar sempre constante e consegui fazer a depuração aí dos compostos introgenados de forma adequada. É controverso, né, um coração gostando de pressões um pouco mais baixas e o rinho gostando no paciente pessoalmente idoso, com menor quantidade de nefros de pressões mais altas. Eu acho que deu para perceber que eu acho que o clínico, ele realmente tem que mais o que nunca buscar, quer dizer, falou dos exames, é fundamental o acompanhamento de exames e ele interpretar melhor esses exames, realmente, né, não só o ver o valor numérico, mas interpretar aquele resultado com aquele examifísico daquele paciente, para ele conseguir conduzir melhor o paciente cardiopata e que tem, com comitantemente, uma doença renal ou que possa já ter uma evolução para uma insuficiência renal. Eu queria agradecer o pessoal da LABS novamente pelo convite, eu estou sempre à disposição, são parceiros, são pessoas muito queridas, né, particularmente, a IAANA, né, que está sempre aí, né, nos enxendo aí para, não, tem que dar mais uma palestra, tem que dar mais uma aula, tem que fazer mais alguma coisa, então, agradecer a LABS, agradecer o pessoal do Vets Martien, a Gabriela, pelo auxílio, pela ajuda, para a gente conseguir fazer esse bate-papo aí, e também o julho aí, o companheiro, aí, de minas, né, só, olha, ele ainda acabou que já estava com o seu pão de queijo, então, mas seu cafézinho com pão de queijo, né, e ele não vai convidar a gente, né, caro, mas a gente, quando foi aí para minas, ele tem obrigação de receber a gente com um belo pão de queijo, tá bom, eu espero que vocês se quim bem, vem nessa pandemia, que todo mundo aí se cuide, que Deus proteja vocês, como a todos, que estão movindo, né, para a gente conseguir passar essa crise da melhor forma possível, mais rápido possível, né, com todos bem, a gente consiga voltar uma vida normal em breve, né, e com coração e rin saudável, tá bom, grande abraço a todos. Com essa finalização maravilhosa do Luciano, eu só tenho a dizer, meu muito obrigado, muito obrigado, Carol, Ana Carolina Donatelho, muito obrigado a Labs pela confiança de sempre, quero agradecer a equipe do Vets Marte aqui, representado pela Gabriela, que nos conduziu muito bem nessa reunião, e agradecer a companhia do colega amigo Luciano Pereira, muito obrigado do Luciano, foi um prazer enorme estar aqui dividindo com você essa sala, esse momento, e um grande abraço a todos que estão ouvindo e com o mesmo desejo de muita saúde, e espero que tenha me aproveitado bem essa nossa conversa, esse nosso bate-papo, um grande abraço, pessoal. É claro que também não poderia deixar de agradecer a Doutora Ana Carolina, que representou a Labs, essa super parceira do Vets Marte, agregando ainda mais conhecimento sobre esse produto que não tem jeito. É o queridinho da geriatria veterinária. Doutora, muito obrigada. Eu gostaria de agradecer enormemente a esses dois grandes amigos Luciano Julho, é realmente que a gente é muito enriquecedor desse bate-papo com a visão de tamanho, ou tamanho conhecimento dos dois especialistas dentro da Cindru Micar de O Rinal. Então é muito riqueisthor pra gente ver dois pontos de vista dentro de focos, né? É o mesmo doença que a Cindru Micar de O Rinal mais um do ponto de vista de um cardiologista e proitulado de onafologista. Como tratar isso é realmente um desafio. Foi muito riqueisthor a todos e eu só tenho a agradecer que venham outros projetos, com certeza virão. Muito obrigada, um abraço a todos. É isso, pessoal. Continuem se cuidando agora mais do que nunca e até a próxima. [Música]