Shunt chirurgie, met Maarten Snoeijs

MUZIEK Dit is een podcast van Oerlin Media. Met het mes aan Tafel. De sururische podcast, waar we blik achter de schermen werpen, bij de top van ons vakgewiet. Welkom bij Met het mes aan Tafel. Vandaag met Anne Kuiroen Lars-Bouw, snijdmaastrichtet, Universityer-Medicentrum en Murmc+ We gaan het hebben over Suntziergien met Matersnoeys. Hij is vaat, Nier, Transplantaatseur en Klinische epidemiologen. En Maters is het hoofd van het nationale verwijsend voor complexe vaattoegang-Siergien. Hij promoverde op het verbeter van langer te meinauitkomst van Nier Transplantaatsees en het voorkomen van ischemisch akutene nieuwe schadiging. Hij is betrokken bij verschillende nationale internationale richtlijnen met betrekking tot vaattoegang voor hemodiële liezen. En is Europese Core Director van de Veskler Access Curses. Maten, welkom. Ja, dankjewel, heel leuk dat ik hier kan mag zijn. En waar ben je opgeleidt en opgroeid? Ik ben opgegroeid op de basischool in Hengelow, op de middelbare school in Heldenhoefhoedsluis. En toen ben ik gastrederen in Matersrichten en die regio ben ik ook opgeleid in Matersrichten en Heerlen. Ja, en in je voorbereiding kwam er de achteren ongeveer waar je bonde, maar je bond dus in een monument uit 1661. Kun je dat wat meer over vertellen? Ja, dat is een woning in het centrum van Matersricht, in het Jekker Quartier, prachtige lege aan in de Jekker Delta van de centrum van Matersricht. En dat is de witmakerstraat, waar vroeger de Jekker Wit gekleurd werd door de huiden van die galoietwerde in het straatje iets verderstrom opwaarts. En daar werden dan vervolgens gebruik van gemaakt om de klere te wassen. En vandaar de witmakerstraat. Mooi. En heb je nog wel eens zaken verbouwd in je huis waarvan je echt ongeveer nog vier eeuwen terugkeken, zeg maar? Ik heb het gekocht dat het jaar of vz. geleden gelukkig tot nu toe geen grote verbouwen over te doen. Wow, oké. Nou, bijzonder wel, dat je daar mag woonen ook mooie plek kinken. We gaan het vandaag hebben over de vaat toegangsjurgi. Ook wel de Shunsjurgi genoemd. En dat is de verbinding tussen arterien en venen om dializen mogelijk te maken. En dat lijkt simpel, maar daar blijkt toch wel een hele weetschappelijke wereld achter te zitten. De richtlijn van de kidney disease, Outkom's quality initiative, helemaal vol. Advisierde lange tijd, Vistula First, Kethie der Last. Maar die heeft inmiddels een switch gemaakt naar The Right Access for The Right Patient at The Right Time. En dit is iets waar we met Marta over gaan praten in deze podcast. Allereers Marta is het Shunsjurgi dat is denk ik teamwork. Noopt dat? Ja, absoluut, absoluut. Dit is werk wat samen gedaan wordt met een team van Vaatjurgi, waarbij in teventie radiologen belangrijke rolspelen, de neefgelogen als hoofdbehandelaar van deze patiëntegroep, dializenverplicht kundigen zijn een ongelooflijk belangrijk onderdeel van het team. En daarnaast in ons expertise centrum, maar ik heb ook graag gebruik van cardiologen, vanwege de effecten van de extra belasting op het hart, vaat laboranten die de egos van deze Shuns maken en ook de klinische neurovisieologie voor een zenuwe probleem aan de orde komen. En voel je nou meer hoofd van het voorwijcentrum of een radartje van het oorgeelige heel? Ik ben absoluut een radar in het hele geheel. Dat is ook duidelijk. En ook wel mooi, toch? We gaan even heel kort naar de basicstoen. Want wat is niervalen, precies en meneer kom jij in Bild? Ja, niervalen is eigenlijk dat de functie van de nier vermindert is. Dat kan chronisch zijn of akut. Wanneer we het gaan hebben over Shunsurgie is dat eigenlijk een oplossing voor langer termijn. Dus voor chronische niersgade. Ja, dat gaat in een heel spektrum. Ik denk dat de luisteraar zou weten dat we dat met de EGFR, de geschatten, de glomeruleren, filtration nouheid in beeld kunnen brengen. Alles onder de 60 ml per minuut, dan hebben we het over chronische niersgade, stadium 3. En als dat nog verder achteruit gaat, wanneer die geschatte klaar in onder de 15 ml per minuut, uitkomt, als spreken van stadium 5 chronische niersgade. En dat is eind stadium niervalen. En deze mensen, die zullen vroeger of later toch met nierfunctie vervangen de behandeling en aardak in komen. Ja, en dan kom je al snel uit bij de deelise, denk ik, en dat is dan waar jij in beeld komt. Ja, ik denk eigenlijk dat het wel aardig is om te realiseren dat voor die nierfunctie vervangen de behandeling, eigenlijk voor elke keuze die er gemaakt wordt, de Shirurg ook medelt. Als mensen kiezen voor hemel de deelise, dan hebben ze een vaat toegang nodig. Dat kan dan een Shunt of een deelise cateter zijn. Maar als ze voor peritoneaal deelise kiezen, dan zal het ook die pd-cateter geplaatst moeten worden. Voor de niertransplantatie hebben we ook weer de Shirurg nodig. Dus ik denk dat we onszelf ook echt als in te grau onder deel moeten zien van de behandeling van deze mensen. Maar kom jij dan pas in beeld op moment dat de neefrologen heeft bepaald dat er gaat 5 niervalen is? Of wordt je al eerder eigenlijk op de schoudig getikt? Nou, doorgaan is het wel van afdiegen, van afdiegen, de klaaring van 15 mililieet per minuut. Natuurlijk zijn we dat we heel snel achteruitgaat en die dan wat eerder al verwesen worden. Maar hoeft algemeen, is die 15 mililieet per minuut. Dus een moment waarop zo'n verwijzing plaats vindt. En kun je dan ook global aangeven wat voor patiënt je dan aantreft? Welke ziek die er wel van niervalen, wat zijn dit voor patiënten? Dat kan dus eigenlijk vanaal eens zijn, dat maakt het werk ook wel leuk. Natuurlijk zijn er veel van deze mensen, hebben nierschadige kregeler die je beten, zoveel gebloedruk. En zijn dat het ouderen patiënten met hart en vaatziekte. Maar er zitten ook echt een grote groep mensen bij die andere oorzaak hebben, niet wat jonger zijn. Mensen met kisten ieren, mensen met ija, neefrolopathieën, alle immunologische afwijkingen, of aangeboren uurologische problemen. Dus ja, wie ziet, eigenlijk best veel verschillende soorten, of ja verschillende categorieën patiënten op je spreken langs komen. Allright, en dan komt zo'n patiënt op je spreken uur binnen. En dan, al om niers lieghamenlijk onderzoek, diagnostiek, welte schofweg jouw workflow. Ja, ze komen bij het spreken uur te rechten. Eigenlijk hebben ze dan al een keuze gemaakt voor het soort niet-vunctiesvervangende behandeling wat ze gaan doen. Dat ligt eigenlijk echt wel bij de neefrolok. Natuurlijk kunnen we dan nog eens weer op terugkomen als ze dingen tegen zitten. Maar ja, in principe gaan ze komen ze met een bepaalde plan voor ogen. Ik wil helemaal dieie liese gaan doen. Ik ga PD doen of ik ga voor een niet-transplantatie. En als ze dan over die helemaal dieie liese hebben, dan wat wel. Ja, aan hem nezen en legamenlijk onderzoek, ik denk niet dat dat een super grote plaats ineemt in die besluitforming. Het is goed om te weten wat geschiedenis van de mensen is te naan zien van de vaat toegang. Zeker als zo'n complexere situatieverwezen worden, dat diverse operaties gehad hebben. Legamenlijk onderzoekers nutten om te kijken of er wat op een vlakke aarders te zien zijn die we kunnen gebruiken als vaat toegang. Maar de meesten aarders zijn slaggaders die kunnen natuurlijk niet zo maar in de buiten kan zien. En daarvoor is het duplex onderzoek eigenlijk essentieel. Dat geeft de overgroten hoeveelheid informatie die we nodig hebben om een goed plan op te stellen. Vingerdrukmeting nog een rol voor? Kan hoeft niet per se bloedrukmetingen bij de arm. Ik denk wel essentieel dat we zien dat er geen arterieelste nozen is. Waar dan een shunt in die arm wordt gemaakt. Vingerdrukmeting kan hoeft niet volgens de richtlijn. Dat is nooit overtuigend bewijsgeleverd dat dat goed impact heeft op de patiëntersor. En dominant of niet dominant te ziden? Is relevant om rekening mee te houden? Ik ben bestal door, is het probeer op basis van dat duplexe onderzoek een overzicht te maken van de opties die mensen hebben. En dan kijk hun samen hoe die opties uitvallen voor de patiënt die je tegenover je hebt. Ik ben net al behoorlijk variëren van niemand van 80 jaar die maar een hele beperkte leven verwachting heeft. Tot iemand van 20 die misschien op kinderleeftijd al 2-9 transplantatie zeeft goud. En nog jaren vooruit moet gaan. Dat maakt echt uit voor de besluitverweming. En daarin wordt dan ook die dominanten armeegenomen. En als we dan hebben over wat er verschillende opties zijn die een patiëntel begon hebben uit van hij kieist voor het zijkist voor de heem. En dan kan je die er lieten en je hebt een vastkeleer toegang nodig. Wat zijn er dan voor opties? Nou, ik kan je onderverdelen in drie soorten. Dat is de autoloog arteriovenoze-fistel. We hebben dus een verbinding maken tussen eigenvenen van de patiënt en een arterie, meestal in de arme. We kunnen een kunstof arteriovenoze graft maken. Waarbij hebben een vaatprothee ze tussen arterien en venen zetten. En de derde optie is een dialieze kateeter. Er is eigenlijk gewoon een heel dik en fuz dat in het rechter atrium uitkomt. En meestal in de jungen lagens wordt geplaatst. En wat is nou, als we dat beginnen met die autoloog arteriovenoze-fistel? Wat is daar nou? Het voorlijl en wat is daar het naadel van? Ja, dus goed dat je het benoemd, dat is ook denk ik waar die keid ook. richtlijnen waar die aan het begin aanhaal de opdoel. Er zijn voor en na delen van elk van die opties niks is perfect. En die autologe visstelt die heeft als grote voordeel dat als die e-mail ontwikkeld is en gebruikt kan worden dat die dan de meeste duur zomete heeft. Die heeft de minste interventions nodig om bruikbaar te blijven. En dat is natuurlijk voor mensen die lange tijd moeten dialiseren, grootgoed. Het na deelde van is dat ze zich moeten ontwikkelen. Want eigenlijk wat je nodig hebt is een vene van 5mm en diea meter. En zo een 500 milliliter per minuten bloed wat er doorheen stroomt. En als je dat bereikt dan kun je eigenlijk goede dialisers doen. En die vene ook weer op keer weer aan prikken. Maar ja dat zijn natuurlijk die diameter hebben de meeste vene in de arm niet. En wanneer je nou die anders te moosen maakt tussen vene en arterie, dan gaat er veel meer bloed door die vene stroom omdat er geen weer, geen vaat weerstand meer is. En dat triggert eigenlijk veranderingen in die vene, waardoor die wijden wordt. En dikker aanvangelijk is dat wat fase de dilatatie maar later op echt een remodellering van de vaat. En dat proces dat lukt we heel veel mensen spontaan en goed. Maar dat zijn ook mensen we wie dat niet goed gaat en die moeten dan dus extra innovaties krijgen. En dat is een naadel. En misschien nog heel even voor dat we verder nog gaan met autoloog vs. grofft. Vers dialisen misschien nog heel even een vraag terug. Want ook wel een stand om te weten is op obaas waarvan stuurten neefraloog een patiën naar jou toe. Voor een bepaal type behandeling. Heel modellis, peertuniaal, niet transplantatie of misschien soms ook konservative. Dat is niet bij jouw terechtkomen. Maar obaas waarvan maak je eigenlijk een neefgeloog die beslissing? Ik denk dat het gebeurt. Die neefgeloog die kent die mensen. Die bouwt echt een lange behandelrelatie met die mensen op. En dat is uiteindelijk een shared decision making, obaasers van voorkeuren van patiënten met name. Hoe daar welke afweging wordt genomen. Ik de meeste mensen die fit zijn en wat jonger, die zullen uiteindelijk voor de niet transplantatie gaan. Dat is gewoon bijvaar de beste behandel mogelijkheid met veel langere levens verwachting, veel betere kwaliteit van leven dan dializen. Maar goed niet iedereen komt er voor een aamerking. Niet iedereen heeft er even de donor en de wachttijst op een posmartale donornier is ook force. Dus daar zal het een tochentij dializen nodig zijn. Of dat een peratorneaal dializen of helemaal dializen wordt, dat is denk ik voor een groot deel. Voorker van patiënt die peratorneaal dializen wordt meestal thuis gedaan. Dus daar zal iemand wat zelf red samen voor moeten zijn. Ook heeft dat wat hygiene voorschriften waar niet iedereen zich aan kan, niet aan voldoet. Maar het heeft grote voordeel dat je veel flexibel bent en veel maar zelfstandig je leven kunt leiden. Dus ja, dat is echt iets wat je samen met die patient moet bespreken. En het conservatieve behandeling, wat je zegt, ja, dat is echt voor de ouderen mensen, de kwetsbare ouderen die natuurlijk ook veel nier valen hebben. Waarbij je kunt afvragen of het voor op een gegeven moment, ja, de kwaliteit van het leven, eigenlijk nog wel, nogal zinvol is om drie dagen in de week helemaal dializen te gaan doen. Of je niet beter met medica mentoze behandeling, dat verder kunt, kunnen ze vorm geven. Oké, duidelijk. Ja, en dus een ander benet. Al heb je kort tevoren in na deel van de uitdogen Shuns benoen, Tim. En dan wat zijn de voornaal-elden van de andere opties? Je hebt dan die kunst of grafts. En het voordeel daarvan is in tegenstelling tot die visstels van eigen vene dat we die kiezen met een diametro die meteen geschikt is. Dus die hebben die hele fase van ontwikkeling, van maturatie die slaan we over. Ja. En daar heb je dus ook geen probleem van. Hoe lang duurt dat eigenlijk die fase van maturatie meestal? Of het algemeen duurt tot vier tot zes weken. Maar wat ik als zei, ja, er zijn ook mensen, dat 20 tot 40 procent die daarbij probleem hebben, waarbij je dus extra ingrepen moet doen en die er dus veel langer over doen. Ja, dat is best veel. Ja. De kunst of grafts, dus het klinkt dan heel mooi, want je kan de diametere gelijk goed doen, zeg maar, maar wat is de naadel daarvan? Ja, het naadel is dat er veel vaker tromboters voorkomen. Ja, dat is voor die mensen een spoetgeval, want dat kunnen ze niet dialiseren. Ja, dat geeft gewoon veel belasting voor de patient, maar ook voor het zorgsysteem. En dat is echt een naadel van deze vaan toegang. En hoeveel is dat dan, veel? En ik kan hier ook toch dat het wel 1 snit jaar gemiddeld genomen voorkomt. Dus bij 1 per jaar, 1 per jaar, per patient? Per patient, ja. Dus de human? Tot zoveel heftig. Ja, bij sommigen gaat het jaren goed en andere zijn zelfs nog veel vaker aan de beurt. Oké. En bij zo'n centraal van de Heusenkerteter? Centraal van de Heusenkertoren. Ja, dat is ook weer, dat is, ja, die hebben als voordeel dat er geen prikken voor de patienten hoeven te gebeuren. En dat ze ook aan het eind van de diali is en niet het prik gaat hoeveaftedrukken. Dat vinden de mensen naverloop van tijd vaak nog vervelender dan het aan prikken zelf. Dat ze niet meteen met de taxie weer naar huis toe kunnen. Maar het naadel van die cateters is dat, is wat mij betreft vooral de centraal van deus op structies die je ervan kunt krijgen. De faten, de grote venen, de toorrux gaan op termijn dicht zitten door die centraal van deusenkerteters. Ja, en als je dan een probleem hebt door die diali's cateter gewistseld moet worden of je wilt als nog voor een shunt gaan, ja, dan heb je eigenlijk gewoon heel beperkte mogelijkheden of je moet dat allemaal gaan behandelen met regionalisaties en soms standplaatsingen. Dat is iets wat erviel belastinggeef voor patienten, ook lang niet overal gebeurt in alle ziekenhuis. Oké, dus eigenlijk allemaal hebben ze wel voor een aanhelenmer en wat vind jij nou dan de optimale toegang voor een premium diali's? Ik vind dat dat dus heel erg afhangt van de patient. Ja. En ik denk dat iemand die kwetsbaar een oud is en niet zo lang te leven meer, je moet je realiseren. Dat als je 70 jaar bent en start met diali's behandeling, dat je levensverwachting dan ongeveer 2-3 jaar is. Dus ja, dan hebben we die, we moeten er niet zo heel erg veel nadruk leggen op de langere te mein voordelen, want er is gewoon echt niet zo veel langere te mein. Kun je beter gaan voor iets wat op korte te meen goed werkt. Dus er is best wel wat te zeggen om voor die ouderen mensen, met name voor grafts of cateterstikies en wat terughoudend te zijn bij het plaatsen van pistels. Daar hebben we ook een onderzoek voorlopen in Nederland en dat is wat we denk ik straks nog op terugkomen. Dan eruit is iemand van een jaar of 20 die nog een leven lang voor zich heeft. Ja, dat is ja, we moeten we denk ik alles op alles zetten om zo veel mogelijk auto-logen toegangen te behouden. En dan kan het zijn dat je bijvoorbeeld met hele kleine vaten toch gaat proberen om een postfist te aanzelligen. Want als die iemand lukt, ja, dan kan je zo iemand weer 10 jaar de hemendelezen bijvoorbeeld mee geef. En zit daar een paar bepaalde levendstuur en en en pistels graft of centraal van neuslein? Ja, dat is lastig om te zeggen. Je kunt van die survival-curveste bijpakken, maar waar dan een individuele patiënt uitkomt, is altijd heel moeilijk om dat van te voren in te schatten. Maar zo'n graft, als die werkt, dan heb je na 3 jaar is ongeveer 75 procent nog functioneel. Maar heeft de metonderhoudsbehandelingen en voor pistels ligt dat op 85 procent. Die areleesicatetjes liggen veel lager, de rond de 30 procent omdat je regelmatig gewisseld moeten worden. Ja. Oké. En als je nou een lange leven verwachting hebt, zijn die 20 jaar vooral, dan begin je dan, wat waar begin je? Ik zou dus in zo'n situatie proberen om zo distaal mogelijk te zoveel mogelijk richting de hand te gaan, omdat je dan de opties die wat proximaal er ligt openhoud. Als je die eerst gaat bunnen, dan gaat meestal door de operatie die veneuze afvoerd distalen die wordt zo beschadigd dat pistels meestal niet me mogelijk zijn op die plek. Dus de presia-syminocean, als ik het een beetje goed hijes brek? Ja, ja. Hoe wil ik liever radiosevadelica-fistolen? Nog wat informatiever denk ik dan de eigenaam. Ja. Dus radiosevadelica, dan brach je osevadelica, dan brach homozynica. Exak. En dan verder door. Oké. En dan bij Beperksverlevens wacht ik vertel die net zij dat dus anders doen. Als we dan hebben over die operaties, dus je ligt een radiosevadelica-fistsel aan voor ons. Wat zijn jouw does en don't tijdens een ingeipapje? Dingen waarvan je zegt dat gaat heel vaak meest of daar moet je echt goed te pletten? Nou ja, ik denk over het algemeen is het geen hele ingewikkelde operatie. maar je moet het zoals alles in de sier ginetjes doen om goede resultaten te krijgen. Dus wees precies, dat is denk ik de eerste stap. Wat goed helpt is om van te voren nog eens weer op de operatiekamer een ego te maken van de venen, zodat je zeker weet dat die venen in de data geschikt is. Want ondwijf je dan aan je duplex of zo? Nou, we doen deze operaties vaak onderplexesplokkader en dan zie je dat die venen daar wat gewijden van worden. Als je het verbovend vergeten zijn onderzoeken gedaan die dat we begleken met lokale verdoving en dan komt die pleksesblokkader het echt beter uit. O, ik ga functie van de shunt. Dus ja, je dat daarmee maakt je dat dus die venen groter wordt en dus denk ik goed omdat nog eens ik hier met de ego te beoordelen. Dat je ook de juiste zij takk is de staal, die het beste is. Dat je daar zoveel er mee om gaat en dat je uiteraard ook gelopen wordt op de plek waar je incisie plaatscht. En heb je nog tips voor het maken van de anders te moosen? Hoe groot moet je, hoe groot moet je slof zijn? Of je hechtje van twee kanten na elkaar toe om geen contractuur of zegt je dat geen insnoeling te krijgen of of hechtje juist in één keer doorlopend of los geknopt? Nee, ik doe geen los geknopte hechtingen, maar ik doe één anders te moosen met één proleene 6 0 of 7 0. En ik denk dat je goed moet inschatten hoe die venen komt te liggen, ja net zoals eigenlijk iedere andere vaat anders te moosen. Wat ik denk dat ook heel belangrijk is is de perioperatieve zorg voor deze patient. Ik denk dat dat misschien nog wel eens ik je onder schat voor het. Ik plekse splockeiden waar ik het over had is belangrijk voor de uitkomsten van de vistel. Ook denk ik dat het goed is om nadruk te hebben voor de vochtpilans van de patienten. Zeker als ze had dialiseren, zijn ze vaak op een soort gewicht ingesteld dat ze best wel uitgedroogd zijn. De dag van de voren zijn ze ge dialiseren en daarna worden ze nugte. Dus je hebt eigenlijk altijd dus uitgedroogde patient op tafel. Ja en ik denk dat ja dat dan zijn die venen dus niet goed geveeld. Dus wat ik bijna altijd doe is dat ik ook de anesthesist vraag om die patient wat de vullen tijdens de operatie en ik denk dat dat ook bijdraagt aan succes. Ja en heb je nog andere, heb je een maat ofzo dat je kan zien per operatie van nou dit gaat een wel worden of heb je ook wel zo iets van nou dit wordt er niet? Ja ik doe dat meestal op gevoel door die toenamen van die bloedstrom. Ga dat dus wervelen bij de anestemoze en dat kun je voelen als trillingen en thrill en je kunt dat ook we horen met de stetenschop en soevul. Ja dat moeten wel zijn. Als dat er niet is in het eind van de operatie, dan is het gewoon niet goed. En dan ja, dan moet je de date maken. Ja. En daar kan zijn dat er toch een stolse gina de anestemoze zit dat het opnieuw moet, dat de fein het onverdoeende kwaliteit heeft. Kan zijn dat de anesthesienende slag moet om de bloedruk wat op te krijgen of toch wat meer vocht te geven. Maar er moet wat gebeuren om die thrill en soevul te hebben. Ja. Je kunt ook flowmetingen gaan doen tijdens de operatie. Ik denk dat dat. Daar is wezelf wat voor te zeggen. Ik doe dat zelf niet standaard. Omdat dat denk ik in die direct opost operatieve fase nog zoveel vaatspast met veranderingen in die vaatige gebeuren dat ik niet de innerek heb dat dat nou een heel stabilematisch. Maar er zijn andere centra waarin het wel gebeurt en natuurlijk hoe hoger die flow aan het begin is, hoe beter de prognosen voor de fisto. Ja. Oké, duidelijk. Oké, en dan je erg te dicht, je ligt een lichte drukkeensverband aan. Heel mooi niet, een pleister. Ja. We hebben geen lieverste geen drukkeende verbanden neem. Je hebt net gezegd dat de maturatie zongeveer 4 tot 6 weken. Vanaf het moment dat je me aandacht. Dat is correct. Ga ik vanuit. Stuur je de patiënten dan 4 tot 6 weken weg of doe je nog soort van surveillance om om te kijken hoe die matureren, of hoe die ontwikkeld. Gebeurt dat bij de neefgeloog of komt die nog terug bij jou? Ja, het verschilt een beetje percenten, wie er dan vervolgens voor die mensen zorgt. En in ons ziekenhuis is het in je geval zo dat we vanuit de vaatjegie betrokken blijven en die mensen zien tot dat de chund ook gebruikt wordt. We maken in ieder geval naar 4 weken een duplex onderzoek om te kijken of die chund gematereerd is. En een beetje afhankelijk van de situatie zien we de patiënten naar een week voor woont controle terug en dat ook om te checken of de chund op dat moment nog open is en of er even te veel klachten zijn ontstaan. Als de mensen al dealiseeren met een centraal van neus elkaar teter, dan zijn ze al op de dealise afdelingen en dan kunnen de dealise verpleegkundigen die controles ook uitstekend uitvoeren. Zodat we ze niet extra naar onze polikken. Ja, dat is ook duidelijk. En stel nou, het gaat niet goed. En mensen krijgen een stenoze. Die zijn uit van de knoeklachten, zijn wat zijn die klachten? Ja, van zo'n stenoze krijg je er geen klachten, maar de loren zijn er probleem met de ontwikkeling van de visstel of als die in gebruiken zijn de problemen tijdens de dealise. Klachten die mensen ervaren zou kunnen bijvoorbeeld zijn dat de doorbloeding van de hand vermindert is, dat er stuwing van de arm is als gevolg van een centrale obstrux, centraal van neus obstruxie. Inveksi kan een enkele keer gebeuren. Cardialen klachten kunnen ontstaan met mensen met hardvaler die toch een visstel krijgen. Dat kan dan te veel zijn voor het hart. Dus dat zijn zaken waarom op te letten bij dit soort mensen. Ja. En maart wat doe je nou bij een stenoze? Ja, ik denk dat je bij een stenoze eerst goed moet gaan nadenken over wat het probleem eigenlijk is. Wat het belangrijke probleem is voor een patiënter, voor de behandeling, zijn de zaken die de de dealise verpleeg kunnen geop ik het tijdens de behandelingen. Zij doen elke keer een legamenlijk onderzoek van de shunt, voor dat ze beginnen met de dealise behandeling. En daarmee kunnen ze bezig goed aangeven of zo'n shunt nog binnen normale spectrum valt of duidelijke afwijkingen heeft. En zo'n stenoze kan dan verzorgen dat zo'n shunt heel hard gaat kloppen, omdat er een stenoze in de afvoersit of jij stil slap wordt als er in de aanvoervernawing zit. De thrill en de zuvsel kunnen minder goed te horen zijn. Nou, dat zijn tekenen, we dat er echt is met die shunt aan de handen. Ook de dealise behandeling, dat kunnen probleemen bij ons staan. Het prikke kan moeilijker gaan, ze kunnen na-bloedingen krijgen. Kan zijn dat de hoeverd het bloed voor het dealise toestel niet meer gehaald kan worden. Nou, dat zijn zaken als dat aan de handen, dan moeten we een behandeling inzetten voor die stenoze die dat veroorzakt. Wat je daarboven op kunt doen, is flow-meetingen. Die kunnen tijdens de dealise worden uitgevoerd met een bepaalde apparatuur. En daarmee kun je dus stenozes detecteren die de verzorgen dat er minder bloed door die shuntstroopt, waar er op dat moment nog geen probleemen mee zijn. Of je dieste noses ook moet behandelen, dat is een beetje de vraag waar we ook nog onderzoek voldoende Nederland op het moment. Als je dan uiteindelijk besloten hebt, ik ga die vernawing aanpakken, dan is een endevasculare benadering eigenlijk in de overgrote meerderheid van de gevallen de volgende stap. Oké. Dan beginnen we met een balondilatatie. Belangrek is dat de balon volledig ontplooit wordt. En dat is bij die stenozes in shuntstroem nog wel een ding. Want die zijn veel moeilijker op te belazen dan bij aatro-sclirotisch vaatleiden. Hebben daar vaak high pressure balonnen voor nodig, waar we al tot 20, 30 bar druk op moet worden uitgeoefend. Maar uiteindelijk, als je dat doet, dan krijg je al die stenozes wel open. De volgende stap is allemaal voor te zorgen dat het stenoze niet terugkomt. Want het onderliggende probleem die hemelynamiek die niet ernaar is, ja, die blijft bestaan. Dus we zien heel vaak mensen erhaal deel op terugkomen voor de stenoze behandelingen. En daarvoor kun je gebruik maken van balonnen met medikatie erop gekoot. Pak dit actie. De drukkoot het balonnen. Daar zijn inmiddels heel veel RCTs naar gedaan en mee te analysen die we binnenkort gaan publiceren die laten zien dat we er echt wins voor die patienten kunnen boeken als je die gebruikt. Of je kunt er standplaatsen met een plastic bekleding daarom heen. En wat zat er nou op die drukkoot bloem? En er zit een middelpaak lietaksel op een chemo te gebruiken. Ja. En wat is de gedachte daar dan precies achter? Ja, gedachte is dat die stenoze ontstaan door intima hyperplatie. Dus er is een soort lidtekenforming aan de binnenkant van bloedvat. En dat zit je met die medikatie. De voorzorg dat de glade spiercellen in de vaat want zich niet zoveel meer gaan delen. En daardoor niet opnieuw weer opnieuw intima hyperplatie gaan maken. Oké, nou duidelijk. En daarvan weten we dan dus nog niet zeker of er dat ook al direct bij a-syntemaatissistenoses moeten doen. Dat doe je dan nu alleen nog maar bij simptomatissistenoses. Of doe je het nu ook wel eens als je verminnerde vloo begint de dete. - Ja, daar is dus twijfel over of je dat moet doen. De Eviden is daar niet duidelijk over internationale richtlijnen spreken. Ik heb gedaan, is een erse tegenwoordige zeer in Nederland om dit goed uit te zoeken. - Ja, vertel daar is weer ook. - Ja, dat is dat. Die hebben we vlogen noemt, die trial, en daar hebben 15 ziekenhuis in Nederland aan meegewerkt. En dat hebben we nu het afronden. En dat hebben we een hele leuke dubbelblint gerandenmiseerde trial voor gemaakt. Bij metingen zijn gedaan zonder dat de patient of te verpleeg kunnen gewisten wat er uit die resultaten kwam. En is volgens een algoritme een behandeling ingezet. We hebben bij de 1,5 alleen bij symptomatische problemen behandeld werd. En de andere half ook bij daalingen van de flow. En ik ben heel benieuwd wat er uitkomt, maar we zijn er nog een bezig. Heb je een idee van gevoel? Het is de woblint en wanneer de zeer in hetzelfs geblindeert. Het was op het allerlaatste moment dat er uitkomt. - Ook een alblint. - Spannend. En dan kan het zo ook de andere kant op slaan. Dus nu hebben we echt grad over de nos, maar je kan ook gewoon te hoge flow in zo'n chunt krijgen. Wat zijn daar de symptom van? Of wat verklachten kunnen mensen daarvan krijgen? - Ja, je hebt er maar gelijk. - Hij vlood dat dat wordt gedefineerd als meer dan anderhalve liter per minuut. En dat kan problemen veroorzaken. Dat kan zorgen voor hand is gemie. Dat kan zorgen voor hardvalen. Dat kan zorgen voor nabloedingen in combinatie met een afwurs te nozen. En je ziet ook vaak dat die chunts wat andere somat die zworden daardoor. En dat is vochtst mij wel het vaak stil genoemd wordt. Kan je dat erzuid leggen? - Ja, stil wordt gebruikt als een soort synonym voor hand is gemie. Het zien we met enige regelmaat bij deze patiënten. Je ziet sowieso wanneer je zo een arttriovenoze anders te moose aanlecht. Dat de bloedruk in de vingers is te klagen wordt. Dat gaat gemiddeld van voor de operatie op 100 procent van de de systemische bloedruk naar ongeveer 70 procent. En als je dan al begint met een wat lager bloedruk in de vingers, dan kun je voorstellen dat die mensen juist dan ook nog verder daalt en dat mensen daar last van krijgen. Vele mensen hebben wat koudere hand of wat wat witterere hand, maar daar niet echt veel last van. 4 procent van de mensen heeft er zoveel last van dat we moeten gaan interveneren. En dan kan de oorzaak eigenlijk verschillend zijn. Dat is wel goed om eerst te voldoende diagnostiek naar te doen. Dat kan liggen aan de aanvoer van het arterele aanvoer. Een artere subclarvia is te nozen. Wat bij mensen met aatrosclerotisch vaatleiden natuurlijk best zoals kan gebeuren. En die kunnen we behandelen net als perifeer artereel vaatleiden met een stend. Het kan liggen aan de hief flotieën waar het net over hadden. Dat is simpelweg zoveel bloeder die door de chunt, anders te mogen gaat. Dat de druk verval zo groot voor het te weinig bloedruk voor de vingers meer over blijft. En als laatste kan het zijn dat er aatrosclerotisch vaatleiden in de onderarm en in de hand is, wat het oorzaak van het probleem is. En de behandeling is verschillend. Als je dus die hief flot hebt, dan is het belangrijk om die flot te reduceren. En dat kan je chirurgisch doen. Als het probleem bij een normale flotjeën thuis is met aatrosclerotisch vaatleiden in de hand, dan moet er een andere constructie worden gemaakt waarbij de drill of de pieoperatie om de hoekhomen kijken. Drill staat voor distaler evenaarscularisatie en intervalligatie en pie voor proximalisatie van de artereele inflow. Als je dat gaat bestudeeren met computermodellen en dat soort zaken, dan kom je eigenlijk op eenzelfde soort hemelynamische constructie uit. Waarbij die drilloperatie, de intensies om de arterie, bagiales te ligeren, dat is iets waar de meeste vaatjurgen wat moeit hem hebben om de hoofd-artering van de arm te ligeren bij iemand die al een slechte perfuzie heeft. Ik denk dat de meeste mensen kiezen voor die pieoperatie bij de anastemozen van de chund van de ellenboog naar de oxalverplaats, zodra een stukje kunst of tussen te zetten. In ieder geval het effect van beide zonge is hetzelfde. Er zijn geen vergelijkende onderzoeken gedaan die laten zien dat het één of het ander beter is. En bij een verhoogde flow door de chund? Ja, dan gaan we de flow reductie doen. Dat kun je ook doen, waarin je andere problemen van 'high flow' hebt. Dat denk ik dat het meest voor de hand liggen is om een bandje rondom die venen te plaatsen net bij de anastemozen. Dat bandje kun je dan zo strak aanspannen dat je precies de juiste flow hebt. Dat kun je met een flowmeter tijdens de operatie mee te zien. Kun je dan eigenlijk bandje net zo strak aantrekken dat je nog net die drill voelt? Ja, dat is wel, dat moet je ook wel bij de flowen ook mee. De eigen gevoel in de daant niet te wegzetten, dan moet wel nog een spreel te voelen zijn. En dan heb je ook nog iets als een rudy? Ja, dat klopt als een alternatief flow reductie-operatie bij de anastemozen ontkoppeld in de ellenboog. En juist naar de hand toeverplaats, dus van of de arterie-radiales laat komen. Want hier radiales natuurlijk een stukje smalor kan gewoon weer minder bloed doorheen. En dat kun je dus ook gebruiken als een flow reductie-operatie. Maar dat is wat meer werk. Je moet een stukje vene halen om daar tussen te zetten. Het is wel die banding eigenlijk ook in mijn ervaring uitstekend kan werken. Hoe wel in Nederland bestaat er behoorlijk wat praktijk-variatie erin? Ja, en bij hoveel van de patienten moet je dit nou doen? Flow reduction surgery? Ja, dat is een beetje de vraag ook hier. Als het weer niet helemaal duidelijk wat nou de juiste indicatie is. Als je simptomen hebt dan is het helder. Daar moet we er wat aan gaan doen. Maar als je gaat mee te bij mensen dan heb je ongeveer een kwart van de dialiëse populatie die heeft zo'n high flow, waarvan de overgrote meerdereite helemaal geen last van heeft. Maar onder tussen moet dat hard wel elke minute anderhalvelieten extra rondpompen. En dat zie je ook aan de hardspiel als je de echte grafier van gaat maken. Dan wordt die hardspieletdikker, de kamers en ventricles worden groter, de pomenalesdrukken nemen toe. Ja, dat zijn allemaal parameters die niet gunstig zijn voor patiënten. En wanneer ik zo'n flow reduction operation doe, dan zie je dat ook weer normaliseren. Dus is best wel wat voor te zeggen om dat open mensen die geen simptomen hebben. Dat toch te doen. Het zou mooi zijn als we kunnen laten zien dat dat voor een effecten dat heeft op uitkomsten die voor patiënten ook belangrijk zijn zoals inspanningstolerantie of functionele capaciteit. Maar dat werk is er jammer genoeg nog niet. Dat is nog werken voor de toekomst. Het staat in de steijgers. En wat houdt die frame behandeling dan nog in? Dat is echt een vorm van bending, zoals een flow reduction operation. Het frame is een soort stent die je om het bloed wat plaatst. Dat gaat dan over een lengte van zo'n vijf centimeter. En omdat het overal wat langere lengte vernaoudt, krijg je waarschijnlijk wat stabileren weerstandsverhogening waarbij het vermoeden is dat het wat duurzaamere flow reduction geeft. Maar daar is nog geen vergelijkende onderzoek van verschijnen. Het is een device wat nog niet al te lang geleden op de markt is gekomen. Het is best wel veel opties en ook nog wel veel onduidelijkheid in sommige gevallen. Van wat moet je wanneer doen eigenlijk? Je hebt net al een beetje aangehaald die flowstudie die je gedaan hebt of met bezig bent eigenlijk. En dan zagen we ook nog de OAS-studie. Kan je daar iets meer over tennen? Ja, dat is een andere zorg-evaluatie-studie. We hebben dus bestaande zorg-evalueren om te kijken wat de beste keuze is. En dit gaat eigenlijk over de vraag wat moeten we voor de onze kwetsbare ouderen patiënten als vaat toegang gaan verzorgen voor mensen die gaan starten met dialiëse behandeling. En dat zijn ongezetig plusers met wat komerbiediteit. De overgroten deel van die 70 plusers worden geïncludeerd. Ja, en ik heb net wel even over dat voor die mensen de best wat vragen zijn of die artereovenoze vistels die altijd als primere keus werden aangeboden of het voor die mensen ook wat geld of dat misschien niet zo'n graft of een dialiës-kateeter wel betere opties zijn. Ja, en dat hebben we gaan testen in een gerandenmiseerd onderzoek. En dat is dus de OAS-us geworden. Mooi, want wat zijn uit verschil in de koste tussen die twee dingen? Dus de autoloog-vistel versus een lijn? Dat is eigenlijk één van de eind punten van dat onderzoek. Als je puur kijkt naar het operatie om het aan te leggen, dan is voor zo'n lijn die dialiës-kateeter zal denk ik, 100, 200 euro kosten en zo'n graft kost, zeg duizend euro. Ja. met een stroomakter gebruikt. Ja, dat is alles van de patient zelf, dus dat kost niks. Maar uiteraard hebben we operaties die tijd nodig reënteventies. En dat maakt denk ik hoe uiteindelijk die kosten uitzullen gaan vallen. Ja, en wanneer zijn die resultaten me kind? Ja, we zitten nu echt in het allerlaatste fase van het onderzoek. En het eind van deze maand in Maart. In 2016 hebben we de follow-up helemaal klaar. En ja, dan hebben we van de subsidie verstrekkend nog een half jaar gekregen om de resultaten van me bij elkaar te zetten en te op te schrijven. Dat is werken. Ja, maar dat is hartstikke leuk werk ook. En ik ben buitengeomd, wat we daaruit gaan doen, uitgang krijgen. Maar ik krijg dus de komende jaren twee hele mooie studies van jou onder andere te zien met de oeze in de flow. En daarbij lasen we dat je ook nog best wel bezig bent met andere nieuwe technieken. Zulaties we dat je bezig bent. De e-6, e-first in man trial en de artengraft. Graf die eigenlijk gebruikt voor helemaal die liessie. Zij zijn misschien over beide wat meer over kunnen vertellen. Want die volgens mij in het zand namen met die e-6, e-first in trial. En er werd zo'n klinkt al zo filmen. We hadden even. Ja, dat is die regooos. Zij twee verschillende grafts die je nu noemt. En je ziet dat er best wel wat ontwikkelingen ook zijn. En innovaties in het veld. En ik vind dat hartstikke mooi, ja goed. Die e-6, dat wordt gemaakt door een Nederlandse bedrijf, Excel, is. En die hebben een soort polimere gebruikte om een vaatproateezen van te maken. Dat langs er maan oplost. En dan vervangen wordt door lichaams eigen cellen. Dus je krijgt eigenlijk een soort, ja, soort levend bloedvat. Daarvoor terug op termijn. En dat zou echt interessant zijn als dat goed werkt. Want wat je met die kunst of vaatproateezen ziet is dat na verloopt van tijd te prikken. Dat daar sleittaanje van optreten. En dat zorgt ervoor dat je na een jaar of drie, vier, of wel alle anarchisme schert krijgen of we anders te nozes. En dat je dan al begreven moet gaan vervangen voor een nieuwe vaatproateezen. Ja, het zou fantastisch zijn als dat met deze nieuwe technologie niet meer nodig is. En dit kan ook op andere gebieden worden ingezet voor peri 4-3-0 vaatleiden. Zou er daar ook interessante mogelijkheden zijn. Zort bypasses met zo'n graft. Heet je, hoor. Maar ik begrijp dus dat je ook een bewerkt crotus van een koegbruikt? Ja, dat is die artigraft. Dat is een biologische vaatproateezen. Het is echt een beetje supermanen, achtergeningen. Nou, we gebruiken toch wel als je die bovinepericardpetsjes die we ook heel veel gebruiken binnen de vaatjesje, ik kom natuurlijk ook van een koel het eindelijk af. En dit er hier hebben ze een crotus helemaal zo bewerkt dat er geen dierlijk eiwit meer herkend wordt door je immunisch systemen. En dit is het voordel, dat volledig biologisch is en dat is handig voor situaties waar infecties een rol speelt. Ja. En het is al langer tijd in de vreemde staten gebruikt en heeft recente CE-curmer gekregen. Dus kunnen we in Europa ook gaan toepassen. Ja, en waar zie je dan de indicatie? Want ik kom voorzettelijk dit best. Waarbij besturen in interventions zijn, denk ik, weet ik niet. Ja, ze zijn zeker dierde dat die de XSE dat heeft nog geen CE-curmer. Dus dat wordt op dit moment door de vermaandkader van het onderzoek betaald. Maar dat zal ze ongeveer 2 veel dierden zijn om de reguliere vaatproatezen. Dat geldt voor die artigraft ook. En heb je dan een speciale patiënt in gedachten van daar zou het extra mooi zijn om die in te zetten? Nou ja, we hebben nu de heette het over dialiëse patiënten gehad, maar er zijn ook mensen die andere intravenozen terapie moeten krijgen in hele leven. Met namen, de mensen met darmvalen. Die zijn soms levens lang afhankelijk van totaal parenteraal voeding. Dat gaat heel vaak goed voor jou in lijn. Maar de zij mensen die keer op keer lijnsepsis krijgen. En dan voor die mensen maken we ook wel eens shuns. Die hebben dan vaak al zo weinig venen meer over vanwege alle infuze die sind verleden wel hebben gehad. Dat het best wel als een uitdaging kan zijn. En ik wil bij die mensen eigenlijk liever geen kunststoffvaatproatezen gebruiken, omdat die naalde vaak gewoon dagen blijven zitten en daar TPV overlopen. Ik denk dat die artigraft voor die mensen er echt een uitkomst kan bieden. Het is een kleine groep mensen, maar we zijn wel mooi in te persen. Voor de rest van de vatissueurge is het voor elke situatie waar de protezeninfectie zijn en ze denken een goede extra optie. En hoe zie je de toekomst van de shunchieurge voor je? Wat is voor jou die ideale toekomst beeld? Ja, ik denk zelf dat ik mooi vind is dat de best of veel innovatie de laatste jaren is geweest. Dat hebben net aan het aantal genoemd, er zijn ook een heel aantal bedrijven die systemen hebben gemaakt om endovascularvistels aan te leggen. Dus percutaan. Ik denk dat het goed is als we nieuwe ontwikkelingen zijn om voor onze patiënten die uitkomsten van die vistels te verbeteren, want eigenlijk zijn ze niet zo supergoed. Best veel stenosis, die steeds meer weer terugkomen. De veel mensen die weer doorstriekt naar high flowen bij een cardiale belasting heb wat op de lange termijn niet in orde is. En als je kieist voor centraal van deze cateters, dan heb je weer die centraal op structies in de vene die problemen gespeelen. Dus ja, ik denk dat. Innovaties dus goed denk ik dat dat men daarmee bezig is. En ik denk dat we gelijk aan de resultaat ook wel kunnen verbeteren. Wat ik wel zie is dat er in Nederland steeds meer mensen voor die centraal van deze cateters kiezen. Dat is echt een ontwikkeling van de laatste jaren, waarin dit percentage is verdubbeld. En niet alleen voor die ouderen mensen waar het eerder overhoudde, waar er best voor wat argumenten voor het geef zijn, maar we zien toch op alle leeftetskat voor je. En ik denk dat we daar wel een beetje moeten opkijen, op letten dat we onze jongere patiënt daar niet meestraden. En dat we ze goed blijven informeren over de risico's die ze nemen, waarin ze ervoor kiezen om door te gaan met die cateters en geen shun te willen. Als je dan nog langer het erbij kijkt, ja, dan zijn er ook nog allerlei ontwikkelingen op het gebied van die nieuwe functievervangende behandelingen. De nierstichting is daaravond gelopen 10 jaar. En er is enorm bezig geweest met het maken van een draagbare dialize toestel. En misschien zelfs in opgeven met een implanteerbaar dialize toestel, dat hij als een soort van nier transplantatie zou kunnen implanteeren. En de andere kans is er met regeneratieve geneest kunnen, ook allerlei ontwikkelingen om nieren te maken voor transplantatie. Van genetisch gemodificeren de vakens tot stemseldtechnologie. Ik denk dat uiteindelijk dat wel gaat leiden tot echte klinische toepasbaarheid. En dan zal die shuntsjurgië wel echt wat verdwijnen. Dat was even een beknoptzaamvallting van een enorm welkvel. Maar dat moeten natuurlijk uiteraard ook nog wel mensen zijn die die implanteerbare kunstnieren en transplantatie gaan implanteeren. Dus ze zullen gelukkig niet zonder werk hebben zitten. Dan gaan we door naar de quick form. Quick form. Allereerst, wat is je grootste passie buitencieke huis? Ik vind het heel leuk om op de resfies te fietsen in de Limburgse heuvels. Dat doe ik met heel veel plezier. Mooi. En wat zou je hier zijn geworden als je geen shirug was geworden? Als ik geen nees kunde was gaan studeren, dan was ik kunstmatige intelligensie gaan studeren. Dat was ik een AI-experse geworden. Ik heb het lang verweerde van Zwijgen, maar volgens mij is het tegenwoordig. Is het zo in de opkomst gekomen dat ik dat je er wel een hele goede naam meek had kunnen maken? Maar heb je daar serieus over het wijfeld toen er tijd? Nou, ik heb daar wel al die open dagen er steeds voor bezogd. Ik heb was pfeilat bedacht dat een carrière in de geneest kunde ook wel goed idee zijn. Als ik was uitgeloot was het leven denk ik anders gelopen. Ja, leuk, leuk carrière, wat ook denk ik. Welke tips zou je jezelf geven als je weer aan het begin van je opleiding zou staan? Nou, ik denk dat ik mezelf zou zeggen dat het goed is om dat je niet allemaal alleen of te doen en dat je goed is om met het team samen te werken. Dat me niet verwacht van je dat je van het beginnen van alles zelf oplost. Dat is iets wat ik gedeidelijk aan heb geleerd en ervaren tijdens mijn opleiding. Wat me heel wat stress en zorgen had we gebruik dat wegenomen als ik dat van het beginnen van het gerealiseerd. Mooi. En wat is de grootste verandering in het bedrijf van de Syurgie tijdens jouw carrière? Ja, ik denk dat het meest opvalt is de verderen de Fransiatie binnen de Syurgie. Ja, dat doe ik natuurlijk niet. Ik ben zelf enorm aan mij, omdat ik behoorlijk heb gespecialiseerd een klein takje van de vaatjurgie. Maar ik vind dat ik dat op alle. Ik zie dat op veel vakgebieden terugkomen. Dat was echt wel anders toen ik begon met de opleiding en totals ik volgens mij nog niet zo heel erg langer het vak zit. Nou maar voor dat we eindigemwee spotkast hebben, leg me natuurlijk nog altijd een aantal duifels de lemmers voor die niet het kunnen voorbereiden. Duivels de dilemmas. Dus laat me beginnen met de eerste. Je hebt een enorme publiekatie kan om. Dus ik wil jouw twee publiekastjes voorschoudelen wat je best publiekatie is en jij mag kiezen. Is dat? In het enthvg uit 2012. Bekkeletssel door bokkende paarden. Of is dat toch hier vloosstudie? Ik ben banglux dat dit tocht de vloosstudie gaat worden. Omdanks de alle goede herinneringen aan die gezamenlijke publiekatie. En Plutorgens of. Als hem waar je een smit koken. Plutorgens of koken. Plutorgens? Ja want daar ben je lid geweest. Dat ben je lid geweest. Dat is ook goed. Dat is goed. En liever de abdu 6 of de koest de koest? Dat is een moeilijke. Het leuke van allebei was dat echt een team ding was. Maar ik ga toch voor de abdu 6. Dat was met mijn oude vrienden van Plutorgens. En een rondje fietsen in het Limburgse landschap of je liever linkschund de braagheelbeziening en chund aanleggen. Dan ga ik toch die chund aanleggen. Maar daar kan er nog een ander mensen ook wat mee helpen. Dat was wel echt een tredikeesje. En laatste hoogleraar en alleen maar wetschap doen. Of toch gewoon lekker de hele dag chund zijn leggen en meedoen en heel veel first in men trials. Dan ga ik voor het laatste. Ik zou het opereren niet willen missen. Nou super bedankt. Vroeger ons af of je nog in laatste pootschap hebt die aan de luisterhars heel mee geven. En geniet van je vak, werkzame en blijf kritisch. Ja, goed. Mooi kortmak achter. Dank je wel, Marta. Super. Dank je wel.