S3-Leitlinie Bipolare Störungen — Jenseits diagnostischer Fallen 1/2

Stell dir mal vor, du gehst in eine Arztpraxis und du fühlst dich eigentlich fantastisch. Also du bist produktiver als je zuvor in deinem ganzen Leben, die Ideen sprudeln nur so aus dir heraus. Du hast in den letzten drei Nächten vielleicht insgesamt fünf Stunden geschlafen und bist trotzdem voller Energie. Warnsinnig. Du denkst echt, du hast den ultimativen Cheatcode für dein Leben gefunden. Und dann sitzt da dieser Arzt, schaut dich ernst an und sagt dir, dass du dich mitten in einer lebensbedrohlichen psychiatrischen Krise befindest. Ja. Und dieses Paradoxon, das ist halt die absolute Realität der Bipolanstörung. Es ist eine Erkrankung, die dem Gehirn fassenweise wirklich vorgaukelt, ist sei fällig und besiegt da. Nur um es danach, in die tiefste dunkelste emotionale Schluch zu stürzen. Genau deshalb knöpfen wir uns das heute mal so richtig vor. Willkommen zu unserer heutigen tiefgehenden Analyse unserem Deep-Deif. Das ist heute übrigens der erste Teil eines zweiteiligen Spessels, auf das sich unsere Community schon echt lange gefreut hat. Richtig, wir wurden ja super oft danach gefragt. Ja, absolut. Und unsere Mission heute ist die systematische Auswertung der S-3-Light-Linie zur Diagnostik und Therapie-Bipolarer-Störungen. Wie greift man eine Krankheit, die sich ständig massiert? Das ist die große Frage. Und um hier gleich mal völlig transparent zu sein, wir stützen uns heute auf die Version 2.1 aus dem Jahr 2019 bzw. 2020. Genau, und da fragt man sich vielleicht, warum nehmen die nicht die ganz neue? Na ja, die nächste große Aktualisierung, die wird gerade erst geschrieben. Aber ich vergleiche das immer, wann sie nicht gern mit einem großen Softwarebetrieb systemen. Oh ja, das ist ein gutes Bild. Wir warten zwar alle mega gespannt auf das nächste große Update, aber um heute sicher und produktiv arbeiten zu können, also um das Flugzeug quasi in der Luft zu halten, müssen wir die aktuelle etablierte Version einfach in und auswendig kennen. Absolut. Und hey, festes Versprechen an dich, wenn die neue Version da ist, machen wir sofort ein Update dazu. Ganz genau. Und unser Fahrplan für heute sieht also so aus. Heute in Teil 1 geht es um das Fundament. Also das Wesen dieser Leitlinie, den extrem wichtigen Triallog, die Klassifikation und diese unfassbar knifflige Diagnostik, mitsamt früherkennung. Ja und im kommenden zweiten Teil sehtsieren wir dann die fasenspezifische Therapie und die langfristige Profilaxe. Okay, also lass uns direkt reinspringen. Bevor man eine Diagnose stellt oder terapiert, muss man erst mal verstehen, nach welchen Spielregeln die Medizinie überhaupt spielt. Was genau ist denn jetzt so eine S3 Leitlinie? Ist das, ich frag mal ganz provokant, ist das ein stares medizinisches Kochbuch oder so eine rechtliche Zwangsjage, der man blind folgen muss? Was hier fasziniert ist und da muss ich direkt reingrätchen, das ist ein massives Missverständnis. S3 ist nämlich das allerhöchste Qualitätsniveau, das wir in der Medizin haben. Das basiert auf Logik, auf hater Evidenz und einem formalen Konsens nach Vorgaben der AWMF. Und da werden Systeme wie Seigen oder Greatgenutzt, die das Ganze bewerten. Das ist explizit kein stares Kochbuch. Sondern? Die Leitlinie betont ausdrücklich, dass der Behandler im Einzelfall begründet davon abweichen kann und manchmal auch muss. Die Medizin ist ja ein fortwärender Prozess kein fixes Gesetz. Verstehe. Das heißt da sitzen nicht einfach drei Chefärzte am Wochenende zusammen und tippen was in ein Wortdokument? Genau, das wäre dann eher so Expertenmeinung. Der methodische Aufwand bei einer S3 Leitlinie ist gigantisch. Da geht es darum, echte klinische Evidenz, also zum Beispiel große Placebo kontrollierte Studien von diesem reinen klinischen Konsens zu trennen. Ah, okay. Der klinische Konsenspunkt, also der KKP, der taucht der Leitlinie auch oft auf. Ja. Und der greift dann, wenn wir für eine ganz spezifische Situation noch keine perfekten Studiendaten haben, dann sagen die Experten quasi, "Hey, das ist unsere übereinstimmende Erfahrung. Das ist aktuell der beste Weg." Was bedeutet das dann für dich als Zuhörer? Eigentlich doch, dass die Behandlungsstandards zwar extrem wissenschaftlich fundiert sind, aber sie lassen eben auch Raum für deine ganz individuelle Situation, oder? Absolut. Ja. Und wenn die Leitlinie also Flexibilität fordert, dann stellt sich ja sofort die Frage, wer entscheidet denn am Ende über diesen individuellen Weg? Genau. Und das führt uns direkt zur wichtigsten Säule der modernen Behandlung nämlich Teamwork. Okay, lass uns das mal aufdrösel. Wir reden hier vom Konzept des Triallogs. Ein unglaublich wichtiges Konzept. Ja, denn das bedeutet, Patient, Angehörige und Behandler arbeiten absolut auf Augenhöhe zusammen. Ich stelle mir das immer wie so ein dreibeinigen Hocker vor. Schönes Bild. Nimmst du ein Bein weg, sagen wir mal, du schließ die Angehörigen aus, dann kippt die ganze Behandlung einfach um. Aber warum ist dieses Prinzip gerade bei bipolaren Störungen so extrem wichtig? Also, bipolare Patienten sind extrem sensibel, was Respekt und Selbstwertfragen angeht. In einer Manie fühlen sie sich völlig grenzenlos, in der Depression dagegen total wertlos. Mhm. Wenn da jetzt ein Arzt herablassend agiert oder über ihren Kopf hinweg entscheidet, dann machen die sofort dicht. Das Vertrauen ist dann komplett weg, oder? Komplett. Die Therapiebereitschaft sinkt auf null. Deshalb ist dieser Triallog so essentiell. Aber wir müssen auch über die Angehörigen reden. Oh ja. Die Quellen haben mich da echt umgehauen. Da steht das Angehörige oft bis zu 70 Stunden pro Woche durch die Krankheit belastet sind. Ja, das ist Wahnsinn, oder? 70 Stunden, das ist fast ein doppelter Vollzeitjob. Da geht es ja nicht nur ums Händchen halten, sondern um echtes Krisenmanagement. Ganz genau. Das ist ein extremer psychischer und physischer Stress. Heimlich konnten Speren in der Manie oder permanentes Suizidprävention in der Depression. Der Triallog ist deshalb eben auch ein Schutzmechanismus für die Familie selbst. Und wenn wir das mit dem großen Ganzen verbinden, dann merken wir, dass diese klassischer Halbgott in Weismentalität wirklich ausgedient hat. Definitiv. Es geht heute um "Share decision making", also die partizipative Entscheidungsfendung. Und da hagt die Leitlinie mit etwas ein, dass sich super spannend fand, schriftliche Behandlungsvereinbarungen. Ja, ein tolles Instrument. Das macht man ja in den stabilen Phasen, richtig? Also wenn alle klardenken können, setzt man sich zusammen und legt fest, was passiert, wenn die Krise wieder zuschlägt? Genauso ist es. Der Patient sagt quasi im Voraus, "Hey, wenn ich wieder manisch werde und die Einsicht verlierre, dürft ihr eingreifen, ich nehme dann Medikament X, aber ich will auf gar keinen Fall in Klinik Y." Das nimmt dann in der Akku-Situation total den Druck von den Angehörigen. Absolut. Und es reduziert laut den Daten auch traumatische Zwangsmaßnahmen enorm. Krass. Aber was ist, wenn selbst das nicht reicht? Da gab es noch dieses andere Konzept in den Quellen, diesen Piersupport. "Exin" heißt das, also "experienz-Involvement". Ja, das ist wirklich eine Revolution. Da werden erfahrene, geschulte Patienten, die das alles selbst durchgemacht haben als Genesungshälfer Teil des professionellen Teams. Weil die einfach eine ganz andere Verbindung aufbauen können, oder? Exakt. Wenn der Arzt sagt, du musst das nehmen, denkt der Patient, du hast leicht reden in deinem weißen Kittel. Aber wenn jemand neben dir sitzt und sagt, "Hey, ich hab das auch genommen, ich hab auch zugenommen und mich mies gefühlt, aber es hat mein Leben gerettet, das bricht Mauer ein." Wahnsinnig mächtig. Aber um gemeinsam diese Entscheidungen treffen zu können, müssen natürlich alle Amtriallok beteiligten, auch genau verstehen, womit sie es eigentlich zu tun haben. Und das ist bei biopolalen Störungen eine gewaltige diagnostische Herausforderung. Lasst uns mal über die "Klassifikation" sprechen. Gerne. Da gibt es ja im Grunde zwei große Systeme, die oft genannt werden. Genau, die IZD10 und das amerikanische DSM-5. In Deutschland ist die IZD10 der gesetzliche Standard, aber die Leitlinie wirft auch echt oft einen kollegialen Blick auf das DSM-5. Wohlig da der Unterschied? Also das DSM-5 hast den Begriff oft etwas weiter und ist klinisch detaillierter. Ein super wichtiges Beispiel ist die Bipolar-Zweistöre. Das ist die Form mit den schweren Depressionen, aber nur den leichteren Hypomanien richtig? Richtig. Im DSM-5 steht die Bipolar-Zweistöre als eigenständige Diagnose, auf genau der gleichen Hierarchiebene wie die Bipolar-1-Störung. Und in der IZD10? In der IZD10 wird sie oft noch so ein bisschen stiefmütterlich unter f1 und 30.8 eingeordnet, also unter sonstige Bipolare-affektive Störungen. Ah, okay. Aber gut schauen wir uns mal die vier Episodenarten an, die man da unterscheidet. Also wir haben manisch, Hypomanisch, depressiv und gemischt. Ja, das sind die vier großen Säulen. Und hier wird es wirklich interessant. Denn wenn wir an Bipolarität denken, denken wir ja immer an Stimmungsschwankungen. Himmel hoch jauchtend zu Tode betrübt. Aber die Leitlinie sagt da was völlig anderes. Ja und das ist ein echter Aha-Moment für viele. Entgegen dieser reinen Lehre der Stimmungsschwankungen ist es nämlich oft die Aktivitäts- und Antriebsveränderung, die als allererstes Kardinalsymptom wahrgenommen wird. Warte mal. Also die Stimmung ist gar nicht das Wichtigste am Anfang. Nein, überraschenderweise nicht. Bevor die Stimmung offensichtlich kippt, verändert sich das Energieniveau. Jemand fängt an, die Nächte durchzumachen. Redet, wahnsinnig schnell. Ist total getrieben. Oder eben das Gegenteil in der Depression. Die Bleisch wäre im Körper, bevor man aktiv traurig ist. Wow! Wenn man als Angehöriger darauf wartet, dass sich die Stimmung ändert, wartet man im Zweifel viel zu lange. Man muss nicht aufs Thermometer schauen, sondern auf den Tachro. Ein super Vergleich. Das ist die Krugste diagnostik, deshalb dauert die Diagnosefindung oft extrem lange. In den Quellen stand was von 5 bis 10 Jahren Latens. Das ist doch Wahnsinn. Es ist tragisch. Die größte Gefahr dabei ist, dass eine bipolare Depression fälschlicherweise für eine klassische unipolare Depression gehalten wird. Weil die Leute in einer Manie nicht zum Arzt gehen und sagen, "Hä, mir geht's zu gut, helfen Sie mir!" Genau, die gehen zum Arzt, wenn sie depressiv sind. Und dann verschreibt der Hausarzt oder Psychater vielleicht ein klassisches Anti-Depressivum. Und das ist gefährlich? Extrem. Das kann in einem bipolaren Gehirn das eh schon instabil ist, zu einem so genannten Switch führen. Das Medikament schießt die Stimmung nach oben. Und weil keine Bremsen da sind, katterpultiert es den Patienten direkt in eine volle Manie. Oh, mein Gott. Das heißt, die Behandlung selbst löst die nächste Krise aus. Was sind denn dann die roten Flagen? Worauf müssen Behandler hellhörig werden, um das zu verhindern? Die Leitlinie nennt da ganz klare Prediktoren. Eine positive Familienanamnese ist extrem wichtig. Gibt es schon bipolare Fälle in der Familie? Okay, das leuchtet ein. Dann ein früher Beginn depressiver Phasen, oft schon bei Jugendlichen. Und ganz wichtig, atypische Symptome in der Depression. Was heißt atypisch in dem Fall? Ja, klassisch depressiv bedeutet oft Schlaflosigkeit und Gewichtsverlust. Atypisch heißt, der Patient schläft 14 Stunden am Tag und hat ständigen Heißhunger, oft auf Kohlenhydrate. Ah, okay. Das ist natürlich als wichtigste Warnlampel, wenn es in der Vergangenheit unter antidepressiver schon mal so ein hypomanischen Switch gab. Verstehe, aber der Arzt muss ja auch noch andere Krankheiten ausschließen. Das ist ja ein richtiges diagnostisches Mienenfeld. Wie grenzt man das zum Beispiel von einer Schizophrenie ab? Das ist manchmal gar nicht so leicht, bei einer Manie können ja auch Wahnsyptome auftreten. Aber bei der Bipolarität sind diese Wahnsyptome oft zu ihren da und viel gestaltiger. Sie schwimmen quasi auf der Welle der Stimmung mit. Hm. Und man muss organische Sachen ausschließen, oder? Absolut. Substanz missbraucht zum Beispiel ein Amphetaminrausch, sieht einer Manie täuschen ähnlich. Oder organische Ursachen wie eine Hypertioriose, also eine Schildrüsenüberfunktion. Und als ob das nicht schon genug wäre, kommt da ja noch die gewaltige Last der Komorbiditäten dazu. Ja, die Begleiterkrankung machen es extrem komplex. Psychiatrisch sehen wir oft Angststörungen, ADHS oder Substanzabhängigkeit. Viele versuchen sich damit selbst zu terapieren. Und dann die somatischen, also körperlichen Sachen, das metabolische Sindrom wird da oft genannt. Leider ja, die Medikamente, die wir geben müssen, greifen oft stark in den Stoffwechsel ein. Das führt zu kadervaskulären Risiken, Diabetes, oder auch Gehäufzumigräne. Der Körper leidet enorm mit. Das ist echt reftig. Umso wichtiger ist doch die Verlaufstiagnostik, oder? Ich hab in der Leitlinie von Analogen oder elektronischen Stimmungstagebüchern gelesen, wie z.B. Kronorekot. Ja, die sind goldwert, weil sie eben den objektiven Verlauf zeigen und nicht nur die Momentaufnahme beim Arztbesuch. Und das wirft eine extrem wichtige Frage auf. Die Frage der Früherkennung. Ah ja, das Prudomal-Stadium. Das Erkennern von sogenannten "Add-Risk-Kriterien" bei Jugendlichen ist aktuell ein riesiges Forschungsfeld. Wir wissen, dass es schlavstörungen oder temperamentauffälligkeiten gibt, die oft schon Jahre vor der 1. Echten Episode auftreten. Wenn man da ansetzen könnte, das würde so viel Leiter sparen. Absolut. Lass uns das mal für unsere Zuhörer zusammenfassen. Wir haben jetzt wirklich tief in das Fundament der Leitlinie geblickt. Wir bedeuteten einer Präzisen, strukturierten Diagnostik. Wir haben gelernt, dass der Triallog, Patient, Arzt und Angehörige auf Augenhöhe einfach das unverzichtbare Fundament für alles weitere bildet. Ja, ohne Triallog funktioniert langfristig keine Therapie. Also was bedeutet das alles für dich da draußen? Egal, ob du selbst betroffen bist, Angehöriger oder Behandler, Wissen, Wachsamkeit, gerade was Veränderungen des Antriebs angeht und echte Kommunikationen sind die stärksten Werkzeuge gegen diese Erkrankung. Ganz genau. Nachdem dieses Fundament nun steht, geht es beim nächsten Mal dann ans Eingemachte. In Teil 2 widmen wir uns der Akuttherapie von Manie und Depression sowie der langfristigen Phasenprofilakse. Darauf freue ich mich schon sehr. Aber bevor wir uns für heute verabschieden, möchte ich dir noch einen richtig faszinierenden Gedanken mitgeben. Oh, schießlos. Wir wissen ja jetzt, dass elektronische Stimmungstagebücher schon extrem helfen und dass Aktivitätsveränderungen oft der allererste Indikator für eine neue Phase sind. Ja. Stell dir mal vor, wie lange wird es wohl noch daran, bis unsere Smartphones oder Smartwatches, anhand unseres Tippverhaltens, unserer Schritte oder unseres digitalen Schlafprofils, eine maniche Episode vorher sagen. Und zwar noch bevor wir selbst überhaupt die allererste Stimmungsveränderung bemerken. Wow. Das ist echt ein bisschen unheimlich, aber gleichzeitig auch wahnsinnig genial. Ein echter digitaler Seismograph? Ja, oder? Ein Gedanke, den du definitiv bis zu unserem nächsten DeepDeif im Hinterkopf behalten solltest. Absolut. Danke, dass du heute dabei warst. Wir werden uns beim zweiten Teil.