Risikobewertung statt Reflex: Neue S3-Leitlinie zur Thromboseprophylaxe

Hallo und herzlich willkommen. Hier sind die Zettevertorks der Podcast von Springer Medizin und der Zeitschrift für allgemein Medizin. Schön, dass sie wieder dabei sind. Wer ein erhöhtes Tromboserisiko hat, der braucht eine Profilaxe. Was in der Theorie erst mal nach einer einfachen Rechnung klingt, das ist in der Praxis aber nicht immer so klar. Hier wird die Indikation in der Regel eher großzügig gestellt, zum Beispiel nach einer Verletzung am Bein, nach einer Knieatroskopie oder zur Prävention bei einem langstricken Flug. Die neue S3-Lightlinie zur Trombose-Profilaxe stellt einige bislang selbstverständliche Routinen in Frage. Statt pauschaler Empfehlung rückt sie die individuelle Risikoabwägung, stärker in den Mittelpunkt. Warum das so ist und was sich im Detail in den Empfehlung geändert hat, das bespreche ich heute mit meiner Experten. Dr. Medrutt Peter ist Fachärztin für Allgemeinmedizin und arbeitet in einer Haushaltspraxis in Marburg. Außerdem ist sie wissenschaftliche Mitarbeiterinnen am Marburger Institut für Allgemeinmedizin. Und im Auftrag der Degam hat sie die Überarbeitung der Leitlinie als Paten begleitet. Hallo Frau Dr. Peter, schön, dass Sie heute mein Gast sind. Hallo Frau Bayer, ich freue mich auf unser Gespräch. Vielen Dank. Bevor wir jetzt ins Thema einsteigen, was macht denn eine Partin bei der Leitlinienarbeit? Weil dieses Konzept kannte ich vorher nämlich auch noch nicht. Ja, das ist eine ganz schöne Rolle, muss ich tatsächlich sagen. Also ich durfte als Degam-Partin diesen Leitlinien-Prozess begleiten. Und ich möchte hier auch nochmal das ganz klar auch nochmal aussprechen für andere junge Kolleginnen und Kollegen. Es ist eine Supermöglichkeit, um in so ein Prozess reinzuschnuppern. Weil, also man hat möglichst auf jeden Fall so mal halt ja schon so präspekter vor Leitlinien-Kommission. Das ist ja was. Ja, das kennt man, liest man viel als Inweiterbildung, dann als junge Fachärztin. Die Leitlinie, das ist einfach, was womit wir in unserem alltäglichen Arbeiten und da in diesem Prozess mal mitzusetzen, wirken zu sehen, wie entsteht in so eine Leitlinie überhaupt. Das war eine ganz tolle Möglichkeit. Also als Partin ist man eher unterstützen tätig. Man unterstützt die Mandatsträger der Degam. Das waren in unserem Fall dann doch der Günther Egedi und die Frau Prof. Grundke und Prof. Erika Baum und ich waren die Partinnen. Das heißt die Partin, wie gesagt, unterstützen. Man kann auch bei den Treffen dabei sein. Man liest mit Entwürfe. Man diskutiert innerhalb der Degamgruppe noch mal was ist uns wichtig, worauf müssen wir noch mal achten. Also ja, man kann einfach mit einer niedrigen Hemmschwelle in so ein Leitlinienprozess reinkommen. Also an dieser Stelle noch mal Werbung quasi für die jungen Kolleginnen. Genau, auf jeden Fall. Dann steigen wir doch aber jetzt mein eigentliches Thema ein. Die akkalisierte Leitlinie zur VTE Prof. Lachse markiert einen deutlichen Kurswechsel im Vergleich zur Vorgängerbeziehung. Was hat sich denn grundlegend geändert? Also ich glaube das Wichtigste haben Sie eben schon mal so angedeutet. Es geht viel, viel mehr um Risiko-Adaptierte Beurteilung. Also nicht mehr dieser refleksartige Griff zur Heberinspritze. Sie hatten ein paar Situationen ja eben schon auch angemärkt. Also es gibt jetzt Situationen, wo in der Leitlinie eben keine generelle Empfehlung mehr ausgesprochen wird, nach Knieatoskopie, nach Immobilisationen vom Unterschenkel. Das heißt jetzt aber nicht, also keine generelle, heißt sie ja nicht niemals. Also das ist mir auch ganz wichtig. Das heißt jetzt wir nicht, dass wir eine Abkehr von der Trombose Prof. Lachse und Gottes Willen nein, sondern es geht hier wirklich darum Risiko und Nutzen aber abzuwägen in den individuellen Situationen der Patienten. In der alten Leitlinie war das noch ein Sonderwutum der Degam. Also Günther Igidi hat hier wirklich mit einem Immensenzeitaufwand und einer wirklich umfassenden Recherche die Kolleginnen und Kollegen der anderen Fachdisziplin mit Evidenz überzeugen können, so dass hier eben gar kein Sonderwutum ernutwändig war, sondern dass es auch so eben drin steht in der Leitlinie keine generelle Empfehlung für bestimmte Situation, was ich auch noch mal anmerken möchte. Die Leitlinie hier einen deutlicher Kompetenzzuspruch für unsere Fachdisziplin, allgemein die ziehen. Wir kennen unsere Patienten, Patienten einfach sehr gut und es geht nicht mehr oder wir sollten uns da selbst überprüfen auch. Ein flexartiger Griff zur Profilaxe zum Beispiel jetzt mal nach Entlassung, weil es dort so steht, sage ich jetzt mal überspitzen mit Lassbrief, sondern die Leitlinie sagt ganz klar, nach Entlassung soll die Indikationen und dauer überprüft werden. Früher hieß es in der alten Leitlinie aber orientiert an der Empfehlung des Krankenhauses, aber jetzt heißt es unter Berücksichtigung der individuellen Risiko-Situation. Das heißt, wir müssen uns da aber auch selbst in die Pflicht nehmen als Allgemeinmediziner und Allgemeinmedizinerin diese Situation, also kritisch zu überprüfen. Was waren denn die Gründer oder welche Argumente wurden denn dann vorgebracht? In der Leitliniengruppe ja, für diese Änderung. Also es ist ja so, es waren ja seit der alten Leitlinie schon wieder einiger Jahr vergangen. Es ist einfach eine neue Evidenzlage entstanden, als dann neue gute RCTs gemacht worden. Es gibt neue gute Meteranalyse, die einfließen konnten in die Beurteilung. Also ich muss eigentlich auch in meiner Ausbildung Krankenhaus auch noch gelernt, so dieses Jahr unterschenke immobilisiert, muss man trombose Profilaxe machen, sonst macht man den Fehler, ja, aber dann kann man glaube ich eher von heuristisch sprechen als von wirklich klare Evidenz, was damals dann uns als Tänzerzenden vermittelt wurde. Man muss sagen, diese Situation, diese sehr großzügige Benutzen von trombose Profilaxe nach bestimmten Eingriffen, beruht auch auf Teils sehr alten Studien aus dem vergangenen Jahrhundert, so aus dem, ich glaube 70er, 80ern oder so. Auf jeden Fall alten Studien, die eher andere Endpunkte hatten. Und zwar ob die trombosen, die wurden nachgewiesen, phlegographisch, aber ob die überhaupt eine klinische Relevanz haben, das war da gar nicht beschrieben. Und jetzt haben wir eben Studien, gerade bei Knieatroskopien und Unterschenkeimmobilisation, die einfach zeigen, dass es kein überzeugenden klinischen Nutzen für diese rutinemäßige Anwendung Profilaxe gibt. Also es ist nicht sinnvoll, klinisch einfach jedem nach Knieatroskopie eine trombose Profilaxe zu konzulassen. Das heißt auch nicht jede trombose wird klinisch relevant, wenn ich das richtig verstand nahe. Genau, also in den Studien, wie gesagt, das waren dann die kleinsten Geringsiche, in die dann phlegographisch nachgewiesen wurden, ob der Patient das sie mal gemerkt hätte, ist ja die andere Frage bei den alten Studien. Was sind denn jetzt damit wir gleich so ein bisschen das schon geklärt haben für das weitere Gespräch? Was sind denn die konkreten Indikationen, die es vorher gab, die jetzt vielleicht eher kritisch hinterfragt werden sollten? Ich glaube vorher war es auch vielmehr noch mal an bestimmten Diagnosen oder Eingriffen orientiert, also das ist glaube ich wichtig, dass wir jetzt gleich noch mal das abgrenzen, nur weil jemand eine Knieatroskopie hat, kriegt ja nicht eine trombose Profilaxe oder nur weil er diese Operation hatte, kriegt ja nicht die trombose Profilaxe. Es gibt weiterhin Indikationen, die Hochrisiko trombose haben, kann mir auch gleich noch mal genauer uns anschauen. Da ist es ungänglich, ja, aber es ist eben hier, es ist nicht mehr die Diagnose führt zur Indikationen oder Prozeder für zur Indikation trombose Profilaxe, sondern man muss einfach viel breiter gucken. Das kann man vielleicht ganz schön zusammenfassen so. Genau, also die Grundidee ist ja dieses Risiko adaptierte Vorgehen. Genau. Was steckt da dahinter? Bei dem Risiko adaptierten Vorgehen muss man ja letztlich sagen, ist die Idee zu schauen, wie hoch es denn nutzen für die unsere Patient- und Virus ist, der Schaden. Das heißt, wenn ich ein rostrombose Risiko habe aufgrund von individuellen Faktoren von Patientinnen und Patienten und dem gegenüber steht, aber nur ein geringes Blutungsrisiko, dann wird die Profilaxe mit aller Wahrscheinlichkeit nach sinnvoll sein für ihn, für diese Situation. Hab ich aber eher ein sehr niedriges Tromboserisiko, dem gegenüber steht aber das Blutungsrisiko, doch deutlich relevant. Dann wird der Patient davon vielleicht sogar eher schaden haben. Und deswegen eben nicht die Diagnose allein, sondern eben die auch die individuellen Risikofaktoren betrachten. Und welche sind das? Also welche Risikofaktoren muss man dann auf dem Schirm haben? Also es gibt dann eine ganz schöne Tabelle in der Leitlinie, die können wir ja auch vielleicht verlinken. Das machen wir. Die kann man sich ganz gut heranzieren und zwar sind solche Sachen zum Beispiel in der Liste aufgeführt wie Nikutina-Bussus, also braucht eine homonelle Kontrazeption. Das weiß man auch noch. Also Pille fördert auch noch mal das Risiko, gibt es aber auch zum Beispiel eine Alipositas. Also eine Schweradipositas führt zu ein deutlich höheren Tromboserisiko. Gibt es eine aktive Trebserkrankung, eine Trombozytose. Also da sind einfach mehrere Sachen, die dann, wo man dann sagen muss, okay, wenn ich mir die Liste so anschauer, fuh, sind doch einige Faktoren, die pro, also als Argument für die Profilaxe sprechen, den gehen überstehen dann die Argumente gegen die Profilaxe. Das werden zum Beispiel Sachen, dass ein Patientengraden frisches Ulkos hat. Also das ist so dur original. Oder eine unkontrolierte Hüpertonie, weil dann müsste man auch sorge haben, dass er durch eine erhöhte Blutungsneibung und er hat vielleicht immer Blutdrücke auch bis 190. Also wirklich schlechte Blutdrücke, dass da auch mal irgendwas passieren könnte, wenn das nach rübergeht. Genau. Das muss man abwegen und ich finde diese Tabelle kann man sich dann einfach immer sehr gut mal aufrufen und durchdähen für sich. Im Artikel und auch in der Leitlinie wird der Tripcast-Score besonders hervorgeroben. Was ist das denn für ein Instrument und wie unterstützt es bei der Risikobewertung? Also der Tripcast-Score ist wirklich total freich, muss ich sagen, ich habe hier jetzt schon noch einige Male in der Praxis selbst angewandt. Es ist letztlich ein Instrument, also mithilfe dieses Cores, können wir diesen Diffusengefühl von unterchenkel Immobilisation ist gleich Trombosegefahr, was ja in unseren Köpfen total verankert ist, ja. Man kann dem mit Evidenz begegnen, ja, sage ich jetzt mal, mit einer Strukturiden- und nachvollziehbaren Entscheidungen. Der Score wurde durch die Castingstudie evaluiert und hat einem gezeigt, dass unter 7 Punkten die Wahrscheinlichkeit für eine Trombose, für eine klinische Renate Trombose so extrem niedrig ist, dass auch eine Antikorbollation verzichtet werden kann. Da gibt es ansonischen. Zwischen Schritt 7 bis 10 ist dann so, ja, müsste man individuell abwegen und ab 10 ist eigentlich eher die Empfehlung, ist deutlich in Betracht zu ziehen, hier in Immobilisation vorzunehmen. Und was ganz spannend ist, bei dem Score werden eben verschiedene Punkte fließende ein. Also zum einen die Art des Traumars, also was ist überhaupt jetzt passiert. Da muss man schon unterscheiden, es gibt Risiko, behaftete Situation als andere, zum Beispiel die Achillessehen-Rupptur, geht mit einem sehr hohen Trombose-Risiko einher. Das kriegt man direkt in einem Score einige Punkte, ja. Dann muss man sehr nächste Part, die Immobilisation, also es ist mit dem Fuß, unterschiedliche Oberschenke. Was ist denn gerade immobilisiert? Dann gibt es wieder Punkte. Und dann fließen auch hier wieder diese individuellen Patientenmarker ein, zum Beispiel was ihm gesagt hat, Adipositas, also wenn jemand schwer die Böse ist, bekommt er einen Punkt. Und so kommt man auf einen Score-Ergebnis und kann dann natürlich viel besser für sich auch als Ärztinnen, Ärzt entscheiden, stimmt, hier macht es eigentlich gar nicht so viel Sinn. Oder auf der Gegensatz, hier macht es total Sinn, dass dieser Patient mit seinem Risikoprofiel, eine Trombose-Profilaxe bekommt. Das haben wir diese Hochrisiko-Situation schon angesprochen, jetzt im Gegensatz zu denen, wo die Indikation vielleicht eher zurückhaltender gestellt werden soll. Welche sind das, die bei denen absolut notwendig bleiben, eine Trombose-Profilaxe zu machen? Genau. Also das ist einfach wichtig, wie gesagt, wenn wir so sprechen darüber keine gellerellen Empfehlung mehr, das ist mir ganz wichtig, dass wir trotzdem die Sachen im Kopf behalten, die einfach mit einem Hochrisiko einhergehen, wo es einfach auch nach aktueller Studienlage wichtig ist, dass diese Patienten eine Antikongulation bekommen. Also es wäre zum Beispiel die Hüft-Tapp oder Hüftgelenksnaher-Frakturen, da gilt weiterhin ein 5-35 Tage lang, also wirklich eine verlängerte Profilaxe noch weit in den ambulanten Bereichen ein. Nach der Knien-Tab 14 Tage, aber eben auch nach großen Tumoruppes im Bauchraum gilt auch die verlängerte Profilaxe, das ist einfach wichtig, dass wir die Sachen im Kopf behalten, wenn abwägen, dass das nicht untantisch fällt. Was unterscheidet denn jetzt zum Beispiel die Eingriffe an der Hüfte oder die Knien-Tab von der Knien-Erdrust-Kopie? Also warum ist da so ein großer Unterschied? Naja, letztlich ist es, also das Risikum einfach für die Trombose deutlich höher. Wir haben alle mal im Grundstudium, die wir ich auch schon traias gelernt, ich krieg sie erst vielleicht noch voreinander, aber auf jeden Fall, also ja, es ist ja immer das Blut bleibt stehen, aber es gibt auch, der Seitepunkt ist ja auch Endothel-Schädigung, ja und es ist einfach so die, diese Operation am Hüft gelingt, das sind große Eingriffe, wo einfach viel, gewähbe, viel Endothel geschädigt wird, es wird im Nachtgang muss viel erstmal verheilen und in diesem Heilungspozess von großen Wunden entsteht natürlich auch gegründungsgaskade wird aktiviert und das ist bei einer Knie-Adrust-Kopie, das sind zwei oder drei Schnitte, da ist nicht viel Blut, da weht nicht viel Gewähbe geschädigt, dadurch ist das Risiko einfach viel geringer. Eine besonders heikle Situation ist ja zum Beispiel auch ein Schlaginfall mit einer anschließenden Immobilisation. Wie ist denn hier die Lage, weil wir haben ja vorhin schon gesprochen, dass das Blutungsrisiko natürlich eine erhebliche Rolle spielt? Genau, also beim Schlaginfall ist das leider so, da ist die Evidenzlage weiterhin sehr sehr unsicher. Also, wenn wir uns jetzt auch die Versorgungsrealität anschauen, also das werden andere Kollegin Kliegen auch erlebt haben schon, wenn jemand wirklich eine Hemi-Pariser hat, also da da dauerhaft zu antikorgulieren, das fühlt sich irgendwie hin, das fühlt sich auch nicht richtig an irgendwie hin. Aber das ist ja wieder, da sind wir wieder beim Thema Gefühl, aber die Hemi-Paris ist erst mal jetzt kein Grund für dauerhaftes Heparien. Die Leitlinienkommission ist zum Schluss gekommen für sich hier eher eine offene Kahnempfehlung auszusprechen. Ja, also man kann eine Profilaxe beginnen bei einer persistierenden Mobilitäseinschränkung nach Schlaginfall. Auch verlängert über vier bis fünf Wochen, aber hier eben diese Begrenzung einfach weil da die Situation doch so ist, dass da nicht viel Evidenz ist. Jetzt sind wir quasi über den Punkt hinweg zu entscheiden, gibt es eine Humbose Profilaxe oder nicht. Jetzt, wenn man sich dafür entscheidet, gibt es ja verschiedene Möglichkeiten, die zur Verfügung stehen. Welche sind es denn, und in welcher Situation würden Sie auf welche Zulkreifen? Also man muss ja erst mal unterscheiden zwischen den Nichtmedikamentösen und der Medikamentösen Profilaxe. Nicht Medikamentösen Profilaxe wäre ja sozusagen weh, Mobilisation, Früh, Aktivierung, Muspelpumpen, Betätigen, ja, dass das Blut nicht so stehen bleibt in den Baden. Kompressionstrum veranziehen oder so was. Medikamentös wären dann die niedermolekulane Hepariene von der Parinungswas auch von der Leitlinie bevorzugt wird, im Gegensatz jetzt zu den unfraktionierten Heparien einfach wegen dem Hyttrisikon, und dann haben wir noch die Dorks und das ASS. Vielleicht mal ganz kurz zu den Nichtmedikamentöset Humbose Profilaxe, das wäre zum Beispiel eine gute Sache bei Flugreisen, weil auch bei den jetzt spring ich einmal, wenn bei Flugreisen ist es auch so in der Leitlinie, dass hier keine generelle Empfehlung ausgesprochen wurde. Das ist auch was Wichtiges, wo auch immer wieder Fragen kommen, in der Hausarztpraxis ich flieg jetzt nach irgendwo nach Südostasien und das ist so lang oder ich flieg nach Australien noch viel länger. Was mache ich denn da, muss ich mich nicht davor schützen. Man muss sagen, beim Flugrisikus ist ein leichtes Tromboserisiko ja und es ist eher empfohlen von der Leitlinie auch her, allgemeine Basismaßnahmen, also dieses genau im Flugzeug auch mal ablaufen, die Bewege ausreichend trinken, kein Alkohol trinken, nichts Eingegleidung. Da gibt es ja schon paar Sachen, die man machen kann, um sich dann von der Trombose zu schützen. Das geht hier aber wieder für gesunde Reisen, also wenn ich jetzt wieder jemand habe, der ein hohes Risiko im Untergrund hat, während schon ein paar gesprochen, bekannte aktive Bekrebserkrankungen, adipositas und braucht vielleicht noch und so weiter, dann kann das doch wieder individuell Sinn machen, aber es wäre so ein klassisches Feld, wo man eben Patienten, die nicht medikamentöse Profitaxe empfehlen würde. Und dann hatten wir eben über die Medikamentösen, Optionen noch nicht gesprochen. Genau, wir hatten ja jetzt die Heparina, die Dorgs und man kann natürlich auch neu in der Leitlinie, tatsächlich auch das ASS hat eine Kannempfehlung bekommen, unter welchen Umständen. Also das wurde hier sehr kontrovers diskutiert, oder wird auch immer noch teils diskutiert, ob jetzt ASS wirklich zu Profilaxe ausweicht, also das ist definitiv eine Neuerung in der Leitlinie. Also es ist auch hier eine Kannempfehlung, das ASS kann postoperativ bei orthopädischen unverchirurgischen Eingriffen in der unteren Extremität eingesetzt werden. Es heißt aber nicht, dass das ASS jetzt genau so gut ist wie Heparina, oder Dorgs, weil besonders hohem Risiko, also bei besonders hohem Trommose Risiko hat es tatsächlich eine Unterlegenheit auch gezeigt, also dass da die Dorgs und Heparina einfach überlegen waren. Aber wie gesagt, es besteht diese offene Kannempfehlung, weil zum Beispiel in einer Situation, ich sage jetzt mal, junge Patienten hat keine Risikofaktoren, ist vielleicht sogar unverchirurgisch in einem eher Fast-Track-Concept operiert worden, da kann es eben Alternative darstellen, aber mit wie gesagt eine moderaten Evidence, keiner hohen. Jetzt haben Sie das vorhin schon skizziert, Patienten sind in der Klinik, kriegen dort eben vielleicht auch Dombosebruffel-Lachse verschrieben, kommen dann wieder in den ambulanten Bereich zu Ihnen in die Haushaltspraxis. Wie ist denn das vorgehen? Was machen Sie? Prüfen Sie das? Führen Sie die Empfehlung des Krankenhauses fort, wie wäre Ihr Einsatz? Also wie gesagt, also wir sind da schon auch so ein bisschen in die Pflicht genommen jetzt von der Leitli. Und dabei, wie ihr als ambulante, als ambulantätige Ärztin und Ärzte sollen, die Indikation prüfen. Auch die Dauer prüfen nach diesem individuellen Risiko. Profil. Also wir müssen da schon noch mal für uns Risiko nutzen abweigen. Ich glaube, um sich da so ein bisschen zu strukturieren, es ist hilfreich zu sagen, ich habe ganz klare Fälle, Hochrisiko, da gibt es keine Diskussion, sage ich mal, ja, also das ist dann die einfach Öfter, Gnietep, Tumor, Bojan Bauch, das ist dann schön. schon mal so diese eine teilen. Dann kann man sich die Kategorie aufmachen, unterschenke Trauma. Also da kommt dann der Tripkarskor zum Einsatz. Auch hier habe ich wieder für mich dann in Feld aufgemacht, wo ich sagen kann, okay, da habe ich jetzt mein Patient in meinem Patient gut beraten. Wir sind in Skor durchgegangen und ich komme zu dem Schluss, ja doch da sind einige Risikofaktoren, das macht total Sinn in dieser Situation oder eben nach Achilles, Sehen, Rooktour, hier die Antikorrelation noch vorzuführen. Schieriger ist es dann bei den ganzen Feldern, die dann noch übersetzt. Also da muss man halt wirklich rangehen und im Gespräch mit den Patienten überlegen, sich die Liste anschauen, okay, Moment mal was spricht jetzt dafür, oder man kann sich vielleicht so mit Fragen nähern, wie, okay, warum wurde die Profilaxe vielleicht überhaupt begonnen, was die Intention der Kollegen in der Klinik zum Beispiel jetzt zu sagen, der ist eine Profilaxe, besteht denn dieses Risiko überhaupt noch, oder ist vielleicht schon viel mobileer geworden der Patient, gibt es da eben doch noch diese individuellen Risikofaktoren oder Blutungsrisiken, ich glaube so kann man sich der thematik dann mehr und mehr nähern und da zu einer guten Entscheidung zu kommen. Wie ist das dann bei Patienten, Patienten, die eben nicht aus dem Krankenhaus kommen, sondern die sie vielleicht in ihrer ambulanten Betreuung haben und bei denen sich fragen, ob eine trombose Profilaxe notwendiges oder nicht? Also bei denen kann man eigentlich gleich vorgehen, also auch hier ist es so, dass die gleiche in den Kommission zum Schluss gekommen ist, dass auch hier kein genereller Nutzen ist, also zum Beispiel jetzt bei einem akut internistisch erkrankten Patienten im ambulanten Bereich, also das ist auch hier keine generelle Empfehlung oder auch wenn jemand in der ambulante Kipstherapie macht oder darüber hinaus jetzt auch mal, also zum Beispiel bei einer Covid-Infektion oder bei Schwangerschaft, das sind keine generellen Indikationen, auch hier muss man individuell prüfen und wieder Risiko und Nutzen, was wir jetzt schon einmal gesagt haben, wieder abwägen, da und wieder die Tabelle zum Beispiel heranzigen für sich, um da klare Entscheidungen, eine klare Entscheidung finden zu können. Also es gibt Situationen, wo es dann Sinn macht, wenn ein Patient einfach von Haus aus und sehr sehr sehr hohes Risiko hat und in eine Immobilisation Situation kommt, aber es ist eben nicht generell zu sagen. Sie haben auch gesagt, dass sie seit eben der Änderung in den Leitlinien auch eben Patientinnen und Patienten schon entsprechend behandelt haben. Wie ist es denn auf, das habe ich mich gefragt, auf Seite der Patientinnen und Patienten, die erwarten vielleicht ja auch in gewissen Situationen, eine Tromboseprophylaxe, weil man das ebenso gewohnt ist, auch hört, wie es ihre Erfahrungen damit erwarten sie das und wie begegnen sie dem. Ja, also ich sage mal so bei den ersten zwei Feldern, die wir eben oft mal da ist, hoch Risiko, okay, da bekommt es sowieso. Das ist die Empfehlung. Beim Unterschenkel, Trauma habe ich die Erfahrung gemacht, wenn man so den Trip-Carscore dann vielleicht auch aufmachte und Computer noch mal so zeigt, gucken Sie mal, hier können wir das mal uns angucken, das hat was, das ist zahlen, das hat was ja greifbares, das hat was ja immer zeugend ist, wenn man dann sagt, wirklich gucken wir mal hier, und das kommt jetzt jetzt zum Schluss, das ist richtig oder, oder da ist der Nutzen nicht so hoch. Also ich finde, da kann man sich gut mit nähern, ansonsten müssen wir natürlich da wirklich in ein Gespräch mit unserem Patientinnen, das auch formuliert, also auch unsere Gedanken gängig finde ich, zu formulieren ist wichtig, weil sonst, wie Sie schon sagen, die Patienten sonst auch so ein Gefühl vielleicht von Unterversorgung haben oder die Frau Dr. Heldn, die will mir jetzt nicht viel Spitzen geben, aber das sollnest doch wichtig. Also, ich würde vermeiden, so Flosken wie, ja das brauchen Sie nicht, oder so, einfach das so abzutun zu tun, sondern wenn muss man das schon natürlich erklären, was jetzt die Idee ist, wie nähern wir uns der ganzen Sache, also wirklich eher erklären, wenn man sich Erisiko anschaut, für eine Trombose, dann ist das so gering, da ist aber noch der Nachteil, dass da es zu einer Blutung kommen kann und so weiter, also dass man das so ein bisschen einfach formuliert und ausführt, den Patienten. Gibt es denn auch Situation oder Konstellationen, in denen Sie selber noch sehr unsicher sind, ob es jetzt eine trombose Profilaxe braucht oder nicht? Also, es ist sicherlich, also dieses Thema Parisen, das ist einfach da fehlt noch so ein bisschen Evidenz. Ich finde diese Kanämpfehlung 4 bis 5 Wochen erstmal gut, aber da muss man einfach noch schauen, wie sich so auch da die Studienlage entwickelt. Das ist auch manchmal, da ist auch mal sehr Angst behaftet, angehörige, also da muss man immer so ein bisschen dann schauen, wenn Präferenzen von den Patienten, wie Sie schon sagen so, aber ich brauche doch jetzt eine Häpperinspriffe. Das ist natürlich dann dasenschwierige Resituation, wo man einfach genau gucken muss, länger sprechen muss. Ich würde mir natürlich wünschen, wenn man eben so diese drei Felder hoch Risiko-Tripkasko und alles andere, dass wir natürlich noch mehr, also wenn man noch mehr so schwarz hält, das wäre natürlich toll. Also diese Tabelle finde ich schon sehr, sehr hilfreich, dass man sich einfach noch mal bewusst macht, wo, was sind Risikofaktoren? Wo sind die Blutungsrisiken? Also Risikofaktoren, Trombose, aber auch Risiko für die Blutung. Und wenn man diese durchgeht, die Tabelle, dann kann dieses Unsicherheitsgefühl doch auch schwingen, sage ich mal. So, verarztet es, klingt mir ja nach einem guten Handwerkszug für die Praxis. Wir sind jetzt auch schon am Ende der Zeit angekommen, vielleicht zum Abschluss, wenn Sie Ihre haußerstlich tätigen Kolleginnen Kollegen, so drei Messages aus der neuen Leitlinie mitgeben müssten. Was wäre das? Also auf jeden Fall, keine reflexartige Verordnung von Anti-Korgulationen, nur weil es auf dem das riefsteht, oder sondern auch, dass man sich noch mal kritisch prüft, die Indikationen, die Risiken. Also das wäre dann so der zweite Punkt, also Blutungsrisiko und individuelles Risiko abhängen. Das ist auch wichtig. Aber auch, vielleicht als Lessenspunkt noch mal diese Profilachsen in hochrisiko Situationen nicht vergessen. Das ist einfach auch wichtig. Hüft-Tap, Knie-Tap, Tumor, P&B auch. Also, ich glaube, man kann sagen, insgesamt eine gezielte Prommrose Profilaxe. Das ist doch ein sehr schöner Schlusser. Ja. Ich werde natürlich alle hier noch mal gefallen, ein Artikel, die neue Leitlinie und weitere Lekturetipps in den Show-Nodes verlinken, für alle, die sich da für interessieren. Den Link zur aktuellen Ausgabe der Zeitschrift für allgemein Medizin, wo man eben auch den Artikel zur aktuellen Leitlinie findet, als Mitglied der Degam können sie online kostenfrei auf diese Inhalte zugreifen. Ja, dann bleibt mir mich bei Ihnen zu bedanken, Frau Dr. Peter, für diesen spannende Gespräch, diesen Einblick in die Leitlinienarbeit und schön, dass Sie heute mein Gast waren. Vielen Dank, Frau Bayer. Man ist es gut. Und dann sage ich von mir aus auch vielen Dank an alle, die zu gehört haben und ich freue mich, wenn Sie auch beim nächsten Mal wieder dabei sind. Bis dahin machen Sie es gut. Die in diesem Podcast vermittelten Inhalte unterliegen dem wissenschaftlichen Wandel des Faches und erheben nicht den Anspruch auf Vollständigkeit. Sie können weder als Grundlage für eine Diagnosestellung noch für den Beginn, die Änderungen oder die Beendigung der Therapie eine Erkrankung herangezogen werden. Sie ersetzen in keinem Fall eine persönliche, erzliche Beratung.