Rabdomiolisis: Mitos y leyendas

Muy buenas noches a todos los anjos escuchas. Bienvenidos a esta edición de la angiopótcase. Continuamos con los invitados que ya hemos tenido anteriormente en mitos y leyendas de neforología y cirugía mascula. El día de hoy con un tema muy interesante que es la rabdomiolisis. Sabemos nosotros como cirujanos vasculares que muchas de las patologías que tratamos nos pueden llevar a rabdomiolisis, cindromes compartimentales y de hecho tenemos ciertas ventanas para tratar los pacientes para rebascularizar o para amputar en caso de las extremidades de acuerdo a las horas que han pasado de la isquemia y la clasificación de la isquemia. Se nos ha enseñado que de preferencia no pasemos de las seis horas y esto tiene una razón fisiológica de acuerdo al daño que se va presentando en el organismo. Una de las cosas importantes es recordar que a las dos horas todavía hay cambios reversible, hay de lesión de ATP. A las cuatro horas hay lesiones, hay lesiones e inicio de necrosis en las fibras tipo 2, umbral crítico ya de las cuatro a seis horas y hay una necrosis irreversible en zonas extensas y bueno todo esto el intercambio y la reperfusión nos va a liberar potasio y el potasio alto en la circulación a final de cuentas. Entre otras cosas nos va a llevar al paro cardíaco del paciente y a su vez nos va a llevar pues desafortunadamente a la muerte del paciente. Sabemos que naorta no tenemos que tardarnos más allá de 60 minutos en el clampio porque este riesgo se nos magnifica de una forma importante y esto lleva a que los pacientes tengan un choque y es algo crucial con el desenlace. Dejemos que los expertos nos ilusten en todo este tipo de cosas. Sabemos también nosotros que cateterismos, las flecos máscias en el caso de trombosis masiva, algunas vasculitis micróngeopatías y todo lo que implique se corta la circulación nos va a causar de alguna manera rago melisis. Otra de las cosas interesantes que encontré por ahí es que hay rago melisis de los deportistas. Entonces lo vamos a abordar después algo de eso porque específicamente venía el CrossFit y venen los rango. Es decir, no, ya empieza la rago melisis en tanto y tanto. Me he topado con pacientes que los hacen mucho ejercicio y les toma exámenes y todo y traen la cepé con poco alta en el esto, igual ya está pasando esto para el entrenamiento. Pero bueno, Marco por favor dinos, ¿con qué se come que onda con la rago melisis por favor? Gracias, gracias a todos, gracias por ser invitado a nuestro áfio Podcast. Y gracias siempre compartir el foro contigo, es un grado, ¿no? Bueno, señor Prémbulo, la rago melisis es un círome clínico bioquímico, ¿de acuerdo? ¿Me quiere decir esto? ¿Cómo bien da y seguramente ahí se nos explicará o serán algunas causas o las múltiples causas? ¿Por qué no sólo son fenómenos disquemes y no hay otros desenlaces? El concepto básico se define con una destrucción de las células musculares, ¿acuerdo? ¿Cómo estas células musculares se rompen por decirlo de esta manera liberan todo su contenido? Entre ellas proteínas como mioglobinas, creatincinasa, y algunos relatoricos como el potasio, el fosfato, el sodio, el ácido úrico, en sí más proteolítica, es decir, que destruyen. Y esto básicamente es una raro melisis, etimolicamente esta palabra viene de raro, estreado, mío, músculo y lisi de solución, ahí su concepto más sencillo. Sin embargo, hay que entender que esta destrucción puede pasar desde completenta sintomática hasta un cuadro clínica de interferido. Yo siempre lo explico a los felos, a los residentes, incluso a mis pacientes, que el rellana se lo ganó siempre más noble, porque no se queja. Y cuando se queja, lamentablemente es demasiado tarde, siempre pasa. Bajo este contexto, la lección renal aguda que es el fenómeno, que no solo dediquemos a ver, en patologías como raro melisis, ocurre solo en el 50% de los casos. O sea, no es tan frecuente como uno podría pensar. ¿Qué sucede cuando estas proteínas, puntualmente la mioglobina y la CPC, se liberan al intrabascula? Obviamente, termina en la vía común que esa nivel renal. En este fenómeno, estas proteínas, perdón, se unen con la proteína TAMS-HORFAL y al ser filtradas, de acuerdo por peso molecular, pasa libremente a través de la barra de filtración femelola, se unen a esta proteína y formar una esdefropatía que nos llamamos por pigmentos o cilindros, de acuerdo, y por un fenómeno de lopatía obstructiva, aumentando la presión intraglomerula y por lo tanto, disminuyendo tanto la TAMS-HORFAL, como la propia volumenurinaria. Entonces, básicamente es una europatía obstructiva por un fenómeno intrasebular inicial y que claramente las nuevas líneas que hablamos más adelante, se tratan de editar que estos cilindros se precipiten al nivel intertúbular y perse no hagan este daño. ¿Cuáles son las que más les toca ver ustedes? ¿Por qué les hablan más a ustedes como un neforólogos? La más común es la traumática. No hay que recordar que dentro de las causas de rardominosis podemos tener aquí, aquí es que son las traumáticas o por esfuerzo y no en las traumáticas, no que no necesariamente están relacionadas con ejercicio. Pues principalmente las traumáticas no es raro de recuerdo tener un compañero de la residencia que no ha acostumbrado a ser ejercicio y puede ser ejercicio y pues realmente empezó con datos de rardomiolisis. Es muy independiente de cada persona, no, depende de la tolerancia de cada individuo, pero pues vendré siendo como la causa más frecuente dentro también de los quemaduras, accientes automoglísticos, sínrome de compartimentales que son como las causas que pudieran ser las más comunes pero no las únicas. También pudiéramos tener incluso en pacientes con electrocutan, algunos otras, las un poco menos frecuentes como hipertermia o golpe de calor, sínrome serotoninérgico, ese tipo de cosas que no son frecuentes pero no al menos aquí en nuestro medio. Algo que también suele ser una causa pero al menos no me ha tocado verlo tan frecuente, son algunos tipos de medicamentos, el que podríamos considerar el medicamento o el forma con más frecuente es las estatinas. Es algo muy común que solan unir estatinas con vibratos y esto puedo ocasionar muy frecuentemente datos de rardomiolisis. En los pacientes, algunos anticicotrópicos también pudieran ocasionar cocaínas y anacetaminas, incluso el uso de alcohol, pudiera ocasionarlos también, algunos antirrotrovirales o antivirales, aunque son menos frecuentes. Algo que también pudiera ocasionar evidentemente o incluso si esto se empiezan a combinar, no es raro que algún paciente, a lo mejor, está haciendo ejercicio de manera intensa, pero también tome estas estatinas y se sometan a esta desidratación. Todo esto va sumando y evidentemente puede condicionar a que el riesgo se incremente más. O sea, no son eventos aislados, sino que pueden ser sumados y esto pueden incrementar el riesgo. Algunas alteraciones metabólicas y eléctrolitica también pudieran ser causas como hipocotacemia y percotacemia, hipofosvatemia o hipóronatramiana grave. Una cetocidosis diabética también pudiera ser algunas infecciones especialmente virales, como influenza, SARS-CoV-2 y algunas situaciones de sepsis bacteriana también pudieran estar involucradas. Hay otras causas muchísimas frecuentes, como vienen siendo algunas enfermadas más autoinmunes, hereditarias, como mi opatía simple matória, el destrofe de las musculares, deficiencias cinemáticas, ese tipo de cosas que son más metabó, más hereditarias, y que suelen condicionar a episodios más recurrentes de Robin Williams. pero no son lo más lo más frecuente en nuestro medio, no? Esas son las causas que pudiéramos tener yo. Aquí, a mí me salta varias cosas entre ellas, lo que comentadas de la combinación de las estatinas con los vibratos, es súper, súper frecuente. ¿Qué tanto han visto ustedes de Robdomiolisis por esta mezcla y qué tanto les impacta? Pues ahora sí que al daño renal, porque muchos de los pacientes que utilizan estos medicamentos tienen el combo de dyslipidemia, diabetes y pertención. Y pues ahí uno anda tornando, ¿no? Pero sí me ha tocado varias veces. Tengo que confesar que no muchas, que si nos dice el nefrólogo, ¿sabes qué? Le tenemos que bajar las estatinas. Y el cardiólogo y el cirujano va a escolar, ¿sabes qué? Porque están las placas o riles. Y el nefrólogo, ¿sabes qué? Sí, porque esto está cañón con el riñón, ya lo vamos a perder. O sea, todo ese cenario entre la espada y la pared, por favor, alguno de los dos o uno después del otro. ¿Y esa, por favor, tu primera? Sí, gracias. Bueno, pues de hecho, como comentas, es bien común y más en nuestros pacientes, ya con una enfermedad renal avanzada, que es muy importante, de hecho, como parte del tratamiento de disminuir del risco cardiometabolico, que tienen elevado estos pacientes, el uso de las estatinas, ¿no? Sí, se ha visto que, como el riesgo de desarrollar radomélices muy elevado, con el uso también de los fibratos que también pueden tener los trigliceridos elevados, los pacientes, por toda la situación metabolica, ya no está indicado, de hecho, cuando tenemos una función renal, ya muy reducida el uso de los fibratos. ¿Por qué este riesgo se va incrementando de tener radomélices? Entonces, bueno, si es frecuente, desgraciadamente muchas veces no llegan los pacientes o no tienen manejo por el especialista, sino con el médico de primer contacto y es frecuente que encontramos esta asociación en estos pacientes, con un daño renal ya avanzado. Por favor, Marco. Gracias, esa es una excelente la verdad, este comparto opinión. Antiguamente, cuando vamos a decir que queremos recién de esto, había el uso de estatinas en pacientes inemodiales, no estaba contraimicado, ¿no? De hecho, no te lo recomendar. Reimagínate, ¿cómo viene con esta estudia? ¿Y suficiencia preferida, infarto, godo, mecárdia, veces, puede requerendo esa tas de estatina, de ejemplo, otro estatino, 80 migramos, y el paciente se tejaba el dolor muscular desde ahí. Oso, y sabemos que algo no está tan bien, ¿no? Entonces, pues evidente, nosotros poníamos a la defensa de tratar de procurar esto, sin embargo, como bien comentariza, pues poco a poco, las guías se amoezando, las guías el 26 de manejo de lípidos, ya autorizan el uso de estos fármacos en este grupo de pacientes, contrastes, filtrado, broma de bajas, y incluso la entrapia de reemplazo renal, con ciertos precauciones. Considero, fortemente, que se va a utilizar la combinación fibrato estatina, pues debe ser con mucha cautela. Definitivamente, el manejo nutricional no está de más. El uso de omega 3, o algún otra terapia que pueda contribuir el manejo de los lípidos, los pueda ayudar demasiado. Sin embargo, pues, sí es un duelo, ¿no? Porque os salamos de extremidad, o sea, vamos a opinión. Probablemente, mi experiencia, en ese sentido, es muy poca. La verdad es que yo he visto, tal vez, uno, dos casos mediados por estatinas. Soy Franco, la mayor parte de los equipos cardiovasculares, como es que he trabajado y de la geología, pues, mantengo siempre la dosis que ellos estipulan. ¿Cuál objetivo maternos en metas de LED entre otros efectos trietrópicos pueden tener este grupo de fármacos? Pero sí, tenemos que utilizar esta combinación. De primer intención, siempre sugerimos la vigilancia estrecha. OK. Y pues, bueno, lo que comentaba esa de que la alculta también puede ir ocasiono de rato, mío. Eso no es una buena noticia para mucha población de medicina. Pero, bueno, sin duda. Vensaje cultural, ¿no? ¿Cuál es tu riñón? ¿Cuáles son los mecanismos claves por los cuales la rapdomiolisis nos va a fastidiar al riñón? ¿Cuántos mecanismos, bueno, tienen definidos ustedes? ¿Y qué es lo que va pasando, básicamente? Bueno, realidad son unos cinco mecanismos que se pueden. como grupos de mecanismos que se van desarrollando poco a poco. Y que todos estos se van enlazando y pueden conllevar al daño rena. Dentro de estos daños, lo principales, que a la ver una lesión muscular se va a liberar mioglobina. Y al liberarse mioglobina, pues, como un poco como ya había mencionado, el marco, pues, estos en términos generales se van a ir a depositar junto con. junto con estos, con las proteínas de coloromodulina, la proteína de tanforjol en los túbulos. Y entonces, esto condiciona a la fallar, ¿no? Eso vendría siendo como una forma muy general. Sin embargo, pues sí hay muchísimos. O sea, la manera en la que esto se va desencadenando es mucho más compleja de esto. Primero, a la ver lesión muscular va a haber liberación de mioglobina. Cuando esta liberación de mioglobina empieza a elevarse también el torrento sanguíneo seca, potacio, otros electrolitos como el fósforo, lásido úrico, lactato. Estos componentes a su vez van a alterar la bascularidad. van a alterar la permeabilidad bascular del músculo, y va a empezar a tener mucho secuestro del líquido en el tejido muscular, o sea, puede tener. sea visto que pudiera tener incluso cantidades tan grandes como de 10 estos litros, o sea muy alto. Y esto condiciona que disminuya. Bueno, va a haber una retención del líquido en el tercer espacio. Va a disminuir el volumen interabascular. Y esto, ya llendonos más a la parte renal, va a haber una activación de simpática del sistema renal y atensional de osterona que va a condicionar la base construcción a nivel de los riñones. Con esto, como decía Marco, va a haber una disminución del flujo sanguíneo renal, y esto disminuirá la función renal. Pero bueno, también daña el riñón por varias vías. Una de ellas es la toxicidad oxidativa. Hay que recordar que la permeabilidad tiene un grupo HEMO en común, o sea, con el conyerro. Y estas, a su vez, cuando se libera esta sustancia, pueden generar varias especias actuales de oxígeno, la producción lipídica y puede causar daño a nivel de la membrana, daño mitocondrial. Y esto es lo que puede también condicionar mayor daño de oxiativo a nivel del túbulo. Cuando hay una base construcción renal, esta va a ser que haya un estrés oxidativo todavía mayor, con alteraciones en el endotelio. Y esto va a activar todavía mayormente en las vías de base o construcción. Entonces, esto va a condicionar una disminución del flujo renal, del flujo sanguino renal va a condicionar mayorísqueme a tubular y, por lo tanto, una mayor susceptibilidad que desarrollemos una necrosis tubular aguda. Yéndonos más al último, a la forma que todos conocemos, como más, en general, es la formación de los cilindros y la obstrucción tubular. Cuando la meoglobina se filtra, va a ser interactúa con esta proteína, las proteínas sonarias, la principal, que es la uromudolina. Y va a precipitar. Hay varias condiciones que pueden hacer que se precipite esta. Esta meoglobina junto con la uromudolina. Y es que la arena esté más ácida, que haya muchísimo más concentración. A mayor concentración de meoglobina, mayor probabilidad de que haya esta unión, que haya una disminución del flujo renal y desidratación. Esto es lo que va a condicionar, que se puedan formar más cilindros de meoglobina y obstruir los tubulos. Y, bueno, principalmente, el tubulo próximo es el que va a haberse un poco más afectado. Esto incrementa la presión intratubular, disminuía la filtración glomular, y, por lo tanto, también una lesión tubular, como ya habíamos visto, ¿no? Ya, por un lado, tenemos al paciente, no sé, politromatizado, atropellado, pues operado, súper edematizado. Y, por otro lado, tenemos una vasoconstricción renal por todo lo que está secretando el musculo y los mecanismos que nos explicaste. Tu opinión, Marcos, ¿tú se piensa al respecto? Bueno, ahora es que, bueno, hice desfrío bastante bien los mecanismos fisiopatológicos. La realidad es que se ven esto, justo hace un par de días, se publicó una de los revistas de mayor impacto para nosotros, incluso aún en chess, que son cirugía más que de negro de trauma, de cirugotrácica. Como en los últimos 20 años, ahora es que la arfisopatología de la rodonialisis no ha cambiado mucho, ¿no? Sabemos como actúas, sabemos cuáles son mecanismos, no, pero creo que el defecto de entender la fisiopato de todas esas circunstancias ha sido más allá de el cuadro clínico, porque eso tiene una alta sospecha para empezar, ¿no? Y justo tú bien lo comentabas cuando el especialista en cirugía, vascular, tardiología, el propio anestesiólogo te dice, "Oye, ¿sabes qué? Me tardé más tiempo del planeado, utilicé probablemente mayor vasopressor, mayor propofol, etecetut, empieza a sospechar algo, ¿no? Este paciente pasa a ustedes lo deciden, o sea, es que no está en condiciones para pasar hospitalización común y corriente, de pasar a terapintensiva. Y ahí cuando lo abordamos, probablemente mientras el paciente está bajo efectos de la pseudoenergesia, todavía no puede refirir sitos más clínicos, ¿no? Como mi álgias debieran muscular, propulsamos saber qué hay alteraciones en la coloración de la urina, ¿no? Tanto en ámbito ambulatorio como introspectalario, lo que vamos a ver es un cambio de la coloración, a un color negro, café, de acuerdo, los pacientes de formamento dicen como Coca Cola, uno le empieza a ver qué forma más característica, puede haber fiebre, secundario y pobólico en la tía que comentó Isa, dachicardi, incluso la luna se traje en una urina. Fiebre en una virgen enfecciosa, sino peoriedad de flamatorio por todo el daño. En flamatorio. En flamatorio y esquema. En el organico, bueno, a nivel renal, a nivel de reperfusión cuando hay este rápido myolisis, ¿no? Efectivamente todo esto que me comentan, entonces, pues de ahí uno empiezas a fechar, lo tomamos una gasonetría con naciones metabólicas, hay un capel elevado, alteraciones de las cirúricas, soniendo los coseríes, a torce de acuerdo, fosforos elevados, y en peores escenarios que, afortunadamente, no me ha tocado verlo a mí, con las víctimas transculares terminada, ¿no? De ahí empiezas a una alta sospecha y criterios clínicos y bioquímicos, sin embargo, lo que más me dimos nuestros de forma práctica en las laboratorios de la seca, ¿de acuerdo? ¿Por qué? Porque la mioglobina tiene una vida media muy corta, entonces podría ser que no lo hagamos en su mejor momento, y yo siempre lo digo a los residentes, preocupes con una seca total es muy bien, ¿no? Cuando es más 5,000, nos preocupamos muy bien, es 5,000, la verdad es que el riñón tiene la capacidad de compensarlo bastante bien, les da en general la orina, como veamos ahí se puede dar un falso positivo de sangre, ¿de acuerdo? Y bueno, todas las alteraciones que he comentado, vamos, entonces, la realidad es que con este panel bioquímico que vamos a comentar, a través de un escor, queríamos de majón, nosotros la mente, lo que nos interesa este paciente va a requerir terapés o por terapital, más allá del tratamiento que hablaremos más adelante, lo que es eso es, es que este parece que ir diálisis, no diálisis, y hoy en día, seguramente ahí se deben usorlar un poquito más de esto, de la emoabsorción, ¿no? Que es un tema, un tópico nuevo para nuestros energía, que ya no hablamos solo de diálisis y una técnica de eliminar y atrapar estas, esta mioglobina este es de pecan, ¿no? Que hoy en boca ha estado muy aludido desde la pandemia por SARS-CoV-2. Esto nos está sumamente interesante, porque pues nosotros, como cirujanos 2 culares, cuando entramos a rescatar extremidades, nos encontramos con esta, pues esta problemática de que los pacientes y los familiares no entienden o no aceptan que tenemos que amputar una extremidad, porque ya el riesgo de todas, justamente de todas las toxinas radicales libres, que hay debido a una isquemia, ponen en riesgo la vida del paciente, ¿no? Y ese es una de las situaciones que probablemente, la explicación no queda suficientemente clara para que se pueda entender a nivel, a veces pacientes y familiares aunque nosotros lo entendamos, ¿no? O procedimientos que, pues a veces, nos implican mucho más tiempo del que nosotros quisieramos para una revascularización, son decisiones, pues difícil y bueno, muchas veces vemos que están los de terapintensiva ahí, como cable diando las cosas, hasta aquí ya en un momento que tienes que hablarle a nefrol o no, o sea ya nefro entra y de hecho hay pacientes en donde los dicen saben que ya prisma, ya emodializis y un ásico de, ¿qué pasó? Son cosas que sabemos que, pues pueden pasar y tenemos que tener el equipo multidisciplinario de cuento para reaccionar a tiempo y mejorar el pronóstico de vida de los pacientes, ¿no? Porque pues ustedes tienen varios marcadores como para decir si hay una rapdomiolisis franca o si no hay una rapdomiolisis, a mí me tocó, bueno, me tocó alguna vez escuchar a un colega decir que la cepé capos no importaba mucho para decidir sobre el síndrome compartamental. Yo disfiero, pero yo no soy el experte en esto, ¿qué opinan ustedes al respecto? Bueno, realmente esta parte anteriormente pensábamos que mientras mayor valor de secar, o sea necesariamente el pronóstico iba, tenía que ser igual a malo, ¿no? Pero no necesariamente, o sea, si tiene o sea por si sola no va a predeciernos el grado de una lesión rena la guta, ¿no? O sea, pero si está establecido que una, por ejemplo, una seca más alta, mayor a 100 a 40 mil, por ejemplo, si es un marcador de mayor realidad y que incluso forma parte de este escor de más perdón, de más Juan Niskor, más Juan Niskor. Esa, que este pues pudiera que lo incluye como un marcador de mayor gravedad, entonces no es necesario solo tomar el seca como un predictor, en esto tendremos que agregar muchísimas otros datos, como la edad, el valor de la creatinina, los alteraciones y de las políticas que pudieran estar ocasionando, si hay así dosis o no, entonces todo esto nos va a llevar, es un, son varios factores o varios criterios que nos va a ir apoyando a que si este escor es mayor o igual a 6, pues bueno, nos pudiera condicionar a que este paciente va a desarrollar complicaciones graves, ¿no? Y que incluso vaya a tener un requerimiento de una terapia de armblazo regional y mortalidad, ¿no? Son mortalidad se puede, se puede incrementar, pero bueno, únicamente la seca perce de solita no, no deberíamos de tomarla solamente como punto predictivo, ¿no? Tendríamos tener en conjunto estos otros marcadores. Bueno, ya para que nos, o sea, nos quedan los otros, los no neforólogos, claro, que no es solo la seca, la seca es todos los marcadores de estos índices de Macomba-Hon, te lo dijeron, Macomba-Hon, para que hemos tenido pacientes, hace tiempo tuve un paciente que trabaja, que marco mi so, favor, pues de entrar al caso, que me dijo, oye, da 85 mil desde el calle, ¿sabes qué? Vamos a ver qué hacemos, ¿no? Afortunadamente, pues uno a veces piensa que es hecha le diurético y secafono, pero todo esto que estamos viendo con ustedes es muy interesante como para comprender todo este tipo de dinámica de cómo van a tratar al paciente, ¿no? Y me acuerdo que en ese caso el paciente no requerió demodialisis, la libró bastante bien y ya le bajaba, ya le quitaba y carbonato le hacía, le ponía que el calcio, que no sé qué, muy bien, hecha le doy muchas gracias por ver un poco. Se le veniancitos retañados. De daño allá, entonces, Marco, ¿cómo iniciamos el tratamiento de todo este relajo? ¿no? ¿Qué pasamos de que tenemos un arrodomialisis? Pasamos a síndrome de reperfusión, el paciente, nosotros rescatamos la pierna, pero está tronado, el riñón está sensible, no jala bien. ¿Cómo empezamos el tratamiento de todo esto? Esa, eh, efectivamente, de pido intención, como tú bien lo comentabas, si lo hacía ahí, ¿sabes? Yo primero que veo es evaluarlas como probabilidades de los pacientes, ¿de acuerdo? No es lo mismo este caso que tú y yo tuvimos en gusto de ver que era un paciente cobel, ¿de acuerdo? Sin comorbilidades, sin deteriorar la función rana al previo, sin toxica manías, a un paciente que, al que tú te enfrentes contra el mente, ¿no? Faya cardíaca, cálipa tisquémica, enferma rena tecnónica, diabétese avanzada, insuficina de terapreférica, eteceno, eh, deslupiré una significativamente importante. Entonces, desde ahí yo veo, ¿quién es, eh, veo las comunidades de este paciente y determinó quién va a tolerar el primer paso? Porque, razón, este paciente joven que tú y yo tuvimos, pero es un paciente que va a aguantar el primer evento que es hidratación, ¿de acuerdo? hidratación con solución salina, que son volúmenes relativamente altos, ¿de acuerdo? Yo lleno de día podemos llaros a tres de aquí. coreografía de cuidados críticos con lo que tuvo de dar la mejor estrategia y que este grupo de pacientes no tengan una diuresis que de acuerdo de las guías a las publicaciones son volúmenes géneros altos de 200 a 300 mililitros. Esto lo que promueve es evitar la precipitación de estos cristales o estos nefropatía por pigmentos o cilindros dentro de la vía tubular y por lo tanto no hay expresión rana laguda. Sin embargo, seguramente no todos los pacientes van a tocar la invacante de alitios, un adulto mayor, un paciente con fallecar de acá, seguramente en los primeros minuto, primeras horas de lactación, ya está con otros de congestión, tenemos datos de nefropatía congestiva, el demagudo por mandar incluso, entonces no todo su grupo de pacientes van a tolerarlo, no? Si nos vamos muy puristas al equipo, como tú, bien comentas, no anifrólogo, pues se empiezan soluciones bastante altas, ¿de acuerdo? Y en seis horas pueden hacer congestivos, ¿no? O el otro escenario, como nos tocó fortuamente, mantiene de uresis y es el mejor terapia. ¿De acuerdo? La solución salida se propone a diferencia de otras soluciones en esos escenarios con objetivo de desofecto a nivel del túblo contra la vista. En otros cohesiones que no valen mucho lapenado en ese momento, pero sí efectivamente hidratación entre soluciones salinas. Es importante comentar que hasta la fecha no ha habido ensayos o tryouts que nos digan que hidrataron pacientes pre-evento quirúrgico, haya beneficiado este grupo de desencadenantes, ¿no? Entonces, a la fecha no tenemos absolutamente nada que nos apoye. Lo que yo sugiero es hidratación guiada por ecografía, creo que es el mejor parámetro hasta este momento. Y después vienen otras estrategias que seguriza nos platicar a la continuación, que bueno, es que han estado siempre discutidas, que haremos en debate con intensiva, incluso dentro de los fungólogos, ¿no? Si tiene asidosis, utilizamos mi carbonato, si no tiene asidos preventos, o en el fice de esto, justo acá le publicaron tryouts de esas condiciones de quién, si mi carbonate quién no, el monitor habitualmente no se recomienda diureticos, como tú me decías, la verdad es que para nosotros nos encantan, a ver que haya congresión, porque acidifican más la horina y lo precipitan, y bueno, pues la verdad es que empezamos a caer un terreno un poquito más ambivu en ese tipo de trapies, ¿me has deseado? Que alguien, sí, sí, es que me llamo la atención, eso que dicen que el diuretico acidifica y entonces, hace más daño, renal eso lo que estoy entendiendo, es que víteno la precipitación, ok, no nefrólogos, realmente fun, el diuretico, fun, el diuretico, ella sí. Sí, no, la verdad es que con eso no tendrá mucho sentido, porque etiológicamente se haremos pensando que están persicran sus cristales, no hay forma de saberlo, no hay biops y este se ha hecho en grupo de pacientes con rado, entonces nos sabríamos acerte esa previa, pues esa es lo que está sucediendo, sin embargo el fenómeno teórico es ese, entonces, nosotros nos utilizamos diureticos cuando hay sobrecarga de volúmenos pacientes con cohesión en lo capilar y listo. Sin embargo, pues no tenemos más ofertado hasta médicamente hablando. Ok, si hay ese puesto en el músculo de forma importante y funga a tercer espacio, ustedes van evaluando todos estos factores para ver si es conveniente o no usar diuretico, o es cuando agarran y ni siquiera lo piensan y dicen prisma, demodial decisión. O sea, evidentemente decirle esto a los pacientes y a los familiares, a veces es como catastrófico. Totalmente, no digo, a continuación, migoísan los horarios rapes de su porterrenal. Sin embargo, yo creo que Rafa Milisis es un tema donde el tiempo va en nuestra contra, no porque si en las primeras seis, dos seguras a través de mecanismos no invasivos de coreografía que podemos estar evaluando las respuestas volúmenos, hoy en día múltiples estrategias para evaluar si va a responder, no va a responder de otras situaciones. Este pasión no responde a la hidratación o empieza con datos de confesión venocapilar, definitivamente tenemos que optar a una terapesa por terrenar. Entonces, eso volúndial o complejo, porque el tiempo es oro, no, las primeras seis, dos seguras para nosotros respondió, no respondió. Probablemente, no nos tardamos tanto, porque si es una patología que es potencialmente reversible de todo el daño en tubular, si la tratamos a tiempo. O sea, de manera que nosotros como cirujanos basculares, la recomendación sería tomar en cuenta de que si estamos previendo que el paciente potencialmente va a tener rapdomiolisis desde que nos estamos metiendo a quirófan o casi saliendo a hablarle a neforó para evitar estos escenarios, ya que si llegamos a una terapia de remplazo interapintensiva, un fallo multiorgánico, la mortalidad se no sube de 20 al 50% lo que estoy entendiendo. Yo creo que sería esta colaboración entre todos los equipos, porque es un equipo de cirugía bascular, medicina crítica y neforología, no? Enfinitivamente, no es un trabajo aislado, es un equipo multidisciplinario hoy en día, para buscar donde se le mejora en el paciente, porque siempre lo explico a los pacientes, no hay nada, si vio todo el trabajo que la doctora hizo para tratar de salvar su extremidad o cualquier otra procedimiento que se ha realizado, si nosotros nos salvamos la parte renal, entonces creo que es un trabajo multidisciplinario entre las tres especialidades y las que se van involucrando en ese sentido. Sí, claro, como dice Marco, es súper importante, o sea, todo ese tratamiento es muy individualizado, ¿no? Eso creo que es parte de los a clave del manejo, tenemos que valor desde el inicio las comorreleres del paciente, la edad del paciente, poder determinar si el paciente va a poder tolerarnos estos grandes volúmenes de líquido, porque es muy común esto, pues les empiezan la afluterapia muy agresiva, pero son pacientes que probablemente no están vigilando y tenemos que estar vigilando constantemente, se está orientando, ¿no? Y irles poniendo o agregando líquidos, de acuerdo a cómo van respondiendo la ecografía actualmente que es una herramienta que ha tomado muchísimo otra elevancia desde el punto de vista nefrológico, porque nos ayuda y no sólo nefrológico, pero nos ayuda mucho a poder guiar tanto líquido y les metiendo a los pacientes sin llevarlos a este problema del edema, ¿no? Que es cuando nos estamos empezando a pasar. Como parte de los tratamientos que anteriormente se mencionaban, pero que no tienen una evidencia o que no han demostrado que se tenga que utilizar de forma rutinaria, es como el uso del bicarbonato, ¿no? Que anteriormente pues pensábamos que se utilizaba, que el hecho de alcalinizar la orina esto iba a evitar que se formaran más este, más cilindros, no necesariamente no, no está demostrado contentendemente que esto vayas a funcionar de esta manera. O sea, si lo podemos utilizar, pero en el contexto más de unas idosis, el manipul, tampoco se debe utilizar como una terapia profiláctica, realmente ya no está indicado, y bueno, cuando le vemos de estar pensando ya en un inicio terapia de ropa sornal, pues realmente no es muy diferente al resto de los otros pacientes, ¿no? Aquellos pacientes con alguna alteración y teleprítica y percalemias que son refractarias, ha sido celopractarias, pacientes que estamos viendo que no van a responder, a pesar de la hidratación efectiva, no están teniendo una uresis adecuada, como decía Marco, al menos de unos 300 mililitros, entonces tendremos que estar pensando de forma temprana iniciar una terapia de ropa sornal, porque el tener mayor tiempo, pues la congestión y todo el daño que se puede estar ocasionando por estas, todas estas toxinas pues van a incrementar la mortalidad del paciente, ¿no? Entonces es muy importante de acuerdo a esto poder evaluar al paciente de forma individual, ¿no? Aquellos pacientes que debemos también hay otras una terapia, es depender a también, perdón, ¿qué tan grave está el paciente para poder decidir incluso qué terapia de reemplazo sornal, ¿no? Si es un paciente que está embodinamicamente estable, más que sería candidato a una terapia lenta continuano, hay unos filtros que nos pudieran, como el situador que nos pueden ayudar a poder eliminar estas moléculas citocinas inflamatorias, para poder eliminar también la mioglobina, y esto poder ir reduciendo parcialmente este daño y poder darle mayor tiempo a los lignones a poder recuperarnos, también poder, si se llevó a cabo una hiperidratación del paciente o edema, poderlo ir recuperando de una manera más paulatina, entonces, bueno, estas fondas como algunas de las cosas que pudiéramos, que pudiéramos tener, marco, no sé si hay alguna otra otra otra cosa bueno no más para concluir una cosa o sea la una terapia una una terapia de un plazo una lenta continua convencional no elimina no o sea no elimina la mioglobinas si necesitamos torsosamente filtros especiales porque por el por el peso molecular de esta de esta molécula es necesario utilizar filtros especiales entonces los filtros espaciales sí perdón los filtros especiales son los que trae el prisma tiene el prisma tiene un bueno tiene un filtro que es como el convencional pero además le puede agregar filtros adicionales que tienen esta capacidad de absorber moléculas que son de mayor peso molecular que no no necesariamente el filtro convencional o el que se pone como de siempre va a eliminar estas moléculas la mioglobinas tiene un peso molecular de 17 kilodaltons entonces no es eliminado normalmente convencionalmente con un prisma nada más entonces si necesitamos hacer uso de un este pues de un hemos filtro diferente ok entonces nada más para que nos queda claro a los que no somos neforólogos no sólo es la seca ustedes valoran las creatininas, fosfato, bicarbonato, calcio, urea, creatinina pues como está también el ácido úrico, el potasio y si hay presencia de mioglobina hay que haber escuchado que no siempre se presenta la mioglobinuria a pesar de que exista la rapdomiolisis esto mejora el pronóstico de ese paciente que no tiene mioglobinuria no lo que comentaba marco es que o sea como tiene una vida un periodo de ventana muy corto no necesariamente no verla en el exame general de urina no está diciendo que no que no haya el problema no por eso es que nos guiamos más con otro marcador como el seca de hecho podemos tener el en el exame general de urina la detección en la tira repiva sangre y irnos al sedimento y ni siquiera ver el trocitos no entonces esto nos hace como nos puede hacer pensar que estamos teniendo presencia de mioglobina aunque no aparezca la mioglobina como tal en el exame general de urina yo ok marco justo y pero justo eso para el comente desayme hay me encanta la cerrar por esa corporeo no sé cómo gran fan de de esas condiciones y nosotros nos pensimos por tres principios físicos no sé lo por la difusión la convección y la la sorsión bajo estas condiciones nosotros combinamos los mecanismos físicos con el tipo de membranas que llegamos a tener y por ejemplo le hemos filtración si tiene la capacidad de eliminar mioglobina pero sí oí ese pecado sin embargo si lo combinamos con una membrana de cual es ir un puro lo suficientemente gran lo para que pase pues podemos eliminarla si no es muy importante entender esto nosotros eliminamos la que está en la circulación sistémica pero no eliminamos las que ya están precipitadas en eventualidad por eso las nuevas tendencias ha sido como una terapia temprana como tuvieron la contaba sabía esto explicárselo un paciente a la familia al enfermo pero antes complejo porque me van a hacer algo que todavía no me hace daño por lo porque y explicar que esa es una forma preventiva es algo complejo justo el doctor Claudio Rojo que para todos los que nos encanta la parte de crítica es el maestro en lesión rana abuda junto con otros autores comentaba una de las posturas que de que antes de que estuvieras una se precauamos decirlo en 100 mil antes de que le hiciera daño al paciente eliminarla de acuerdo a través de la combinación de estos filtros sin embargo pues es poco viable es implico en alto costo no es tan sencillo aplicarlo pero en un país como el nuestro incluso justificarlo en un contexto de seguro de las amicos mayores en un hospital público pues implicaría una complejidad no no es tan simple como lo suena en la práctica en la teoría perdón a lo cuando estras para la práctica hoy en día la serapesa o por extracorporeo tienen grandes diversificaciones tenemos una cantidad de motivos tanto de convención como de absorción impresionantes en el mercado mexicano en la verdad es que tenemos opciones pero de la teoría la práctica y justificar en un contexto socioeconómico es complejo para nosotros no entonces si hay opciones por eso somos un poquito más temprano tratado de justificar el argumento que nosotros referíamos pero sí definitivamente colocaron propio catete los news que implica las alteraciones las arrimes entonces por eso es como tu bien referías analizamos todas las variables pero puntualmente es la respuesta o la ausencia a la teoría hacia el volumen ok entonces ante este escenario que nos enfrenta dando en nuestro tercer mundo así es si esté la tecnología pero pocos pueden acceder a esta tecnología nosotros como cirujanos o esculares nos correspondería resolver la tratar de tener en cuenta todas nuestras causas que nos pueden dar una rabdomiolisis y atenderla a tiempo o tomar una decisión a tiempo y en caso de que tengamos su síndrome de reperfusión con la liberación de todo esto fruto de la rabdomiolisis pues tener en cuenta que entre más temprano le hablemos al neforólogo no hasta que ya no orine la creatinina esté alta o sea de preferencia en las primeras cuatro horas post quirúrgicas y horas post quirúrgicas al paciente le ver muy bien porque si nos comportamos en el sentido de bueno puede ser a un risco que perdiera el riñón pero yo salve la pierna pues entonces también le estamos deteriorando la calidad de vida al paciente por nosotros no tomar en cuenta o sea al paciente como un todo sino nada más como yo le salve la pierna no este creo que eso sería como una un comentario final de mi parte que va a tener la pena que tengamos en cuenta no es solo mi área sino tomar el paciente integral y tratar de recuperar la calidad de vida y mantenerla hasta donde a nosotros este se nos permite corresponda pues se nos está quedando el tiempo sus comentarios finales por favor esta este tema está súper interesante es hay mucho de qué hablar por ejemplo cuando llegan o sea alguna este atleta y pues todas este tipo de cosas como como se van abordando es bastante apasionante desde mi punto de vista y pues sobre todo comprender las bases moleculares y celulares de todo este relajo a veces es algo que muchos médicos quirúrgicos podrían pasar un poquito del lado no marco y saber por favor sus comentarios y saber por favor adelante gracias bueno pues recordar que el paciente es para poder darle una mejor calidad de vida independientemente de de que sea candidato a un procedimiento quirúrgico es importante verlo como un todo no nada más verlo de manera islada y aparentemente resolverle el proceso agudo porque si puede tener mayor consecuencia o repercusión el no el no ver al paciente como un todo como un integral creo que esa es parte de nuestro de de nuestra a veces pelea del del del punto de vista de los clínicos con los quirúrgicos que no lo vemos de forma integral y sólo vemos lo salió bien de la cirugía no hay infección pero todo lo demás no lo estamos tomando en cuenta y el tiempo es súper importante porque de no de no ver este tipo de cosas de forma temprana y a lo mejor por no querer llamarle al al nefrólogo pues puede tener un desenlace realmente fatal o incluso pues dejarle una secuela al paciente que puede ser potencialmente irreversible entonces pues eso sería como mi mi mi conclusión y la invitación con con nuestros colegas principalmente quirúrgicos que pues creo que es mejor llamar aunque nos llamen y a lo mejor no no requiera más de nuestra parte pero no a este no no hacerlo pudiera tener consecuencias peores no o sea más vale decir no te preocupes todo va a estar bien y le estamos dando una revisión en conjunto pero pues puede estar tranquilo no a ya esperarte más tiempo y las consecuencias no no sean las mejores a verlo en te marco y gracias es que totalmente gracias a la verdad es que yo hago un llamado a este equipo disciplinario la verdad es que hacer este match entre angología en aflojía cada vez creo que nos vamos implicando más el uno con el otro seguramente seguiremos trabajando en más áreas como tuvien comentas una intervención oportuna nos va a ayudar mucho al desenlace final que es el paciente no entonces para mi siempre es un gusto colar con con cirugía bascular aprendo mucho de ellos y viceversa no hay casos tan orientadores y casos más complejos pero bueno siempre implica este match multidisciplinario sobretodo tener esta conversación no anticiparnos nosotros como responsables quirúrgicos y explicarle al familiar y al paciente según procesar sabe qué, este le voy a hablar al cardiólogo, le voy a hablar al neforólogo para revisar que todo esté bien, este de forma atenta debido a que se pueden presentar algunas situaciones o simplemente para revisar que todo esté bien, no y no asumirlo como que es una pérdida potencial si no tomar las medidas de rescate a tiempo ya que pues nosotros nos estamos enfrentando directamente a la causa de origen, no, ya sea pues una lesión por arma de fuego, alguna trombosis importante, alguna isquemia, aguda, arterial, lo que sea, pues ya tenemos que ir pensando en todas las cosas y a toda la gente que tenemos que involucrar para que estos pacientes tengan un desenlace un poco mejor dentro de la gravedad que ya puede implicarte tener una rapdomiolisis, un síndrome compartimental y luego una reperfusión de forma significativa, ¿no? Pues les agradezco muchísimo como siempre es un placer, pero haremos otro capítulo porque también tenemos muchos temas pendientes con ustedes, uno de ellos es el medio de contraste, mitos y leyendas porque todavía hay varias cosas ahí al respecto, y bueno pues nada, muchísimas gracias, muy buenas noches, creo que ya dejo y ver, gracias, muchas gracias a todos, gracias, muchas gracias por la invitación de muchas gracias a Tim Marco por compartir conmigo, este espacio, un saludo a la contraria de espoiritación, gracias un foro y excelente, descansen, bye!