Processos degenerativos na ATM: e agora?

Olá, aqui é a Juliana Estuginski-Barposa e você está ouvindo ao podcast do blog por dentro da dororo-facial. O episódio de hoje é um pouco diferente. Eu vou contar uma história antes para vocês entenderem. Existe um grupo de estudos ligado ao meu blog, o por dentro da dororo-facial, que se chama Jedoff. Este grupo é composto por especialistas que já atuam na área. E lá no grupo, a professor Alietz Oíndo me ajuda em todos os encontros. Eu brinco que ela é nossa fada sensata. Sabe aquela pessoa que tudo ouve, faz comentários pertinentes e no final concluí com mais estria sobre todos os assuntos, pois é, é Alietz. Nos dois últimos encontros deste grupo, nós resolvemos nos aprofundar no estudo dos processos ligados aos problemas degenerativos da ATM e das terapias hoje empregadas. Foram horas de estudo. Por que estudamos a fisio-patologia? Porque a gente precisa entender onde a terapia vai agir. Durante esse encontro, esses dois últimos encontros, uma verdade, um nome sempre foi uma animidade como destaque no assunto, sobretudo durante a pandemia, onde ele conseguiu expor seu conhecimento através de aulas online e também de um Instagram que está bombado. Eu acompanho de perto porque não sou boba nem nada. O nome dele, professor Ricardo Teste. E aí, surgiu a sugestão da professor Alietz, que foi? Que tal? A gente gravar agora uma entrevista com professor Ricardo? Nós gravamos e o conteúdo completo está aqui. Eu sugiro que você ouça mais de uma vez, porque você vai querer anotar tudo para depois estudar. Eu mesmo vou ouvir de novo. E o motivo, então, mais uma vez, só que entende os processos, consegue ser acertar o objetivo na terapia. Então, é a velha #ficadica. Eu vou colocar na postagem do blog, referente a este episódio e o blog fica no endereço www.JulianaDentista.com os links para os artigos citados. E por fim, eu dedico esse episódio ao pessoal do GEDOF. Eu estou morrendo de saudade de todos vocês e das nossas reuniões presenciais de 8 horas de duração, sem nem levantar da mesa, um abraço e fiquem aí com o nosso bate-papo. Ai, meu Deus, olha a falha. Eu fiquei tão empolgada em já passar o episódio para vocês, que eu esqueci de apresentar os meus convidados, onde a civil, bem, professor Alietz, o ir é pesquisador da Universidade Federal de São Paulo, a Unifesp, onde ela fez especialização, mestrado e doutorado. E é também especialista em o Donto Pediatria. A sua área de pesquisa e estudo envolvem problemas com o martritte Realmatoide e ar-trite diopática juvenil com ênfase na ATM. O professor Ricardo de Souza Teste é professor adjunto da Faculdade de Medicina de Petrópolis onde coordena o curso de especialização em DTM Dorado Facial. E é pesquisador com o interesse especial nas áreas de orthodontia, orthopedia facial, DTM Dorado Facial, cepaleias genética e claro, medicina regenerativa. Essa última, com ênfase no emprego das terapias celulares para a regeneração de cartilagem e oso. Todas essas informações foram, como sempre, estraídas do currículo látiz dos professores. Então, começando mais uma gração do podcast por dentro da Dorado Facial, e hoje eu estou com duas pessoas que eu gosto muito. Então, pessoas que me fizeram muita companhia, inclusive nessa período de pandemia. E bem-vindos, então, Liette Ricardo, como vocês estão? Oi, Judo, bem, Liette. Oi. Bom dia, Amiga. Então, como é que vocês estão aí com a pandemia? Estão em casa ou na cidade de vocês já tem a atividade liberada, como é que está a situação? Aqui no Rio de Janeiro. A gente passou um momento bem difícil, com aumentos de número de casos, de internações e mortes, teve uma fechada do comércio, da atividade, mas que durou pouco tempo. E agora, já estou começando a reabrir de novo, não porque esteja muito melhor, mas já porque existe uma série de implicações econômicas. E as pessoas me parece hoje que não aceitam mais esse tipo de bloqueio por muito tempo. Então, eu acho que, eu estou bem, acho que, mais de um ano de pandemia, a gente se adapta. A gente que nem condua uma de bolários, a gente se adapta bem. Nossa, é verdade. Agora, se falou uma coisa bonita, nós somos como condos no mandibular. Nós vamos nos adaptar. Eu acredito que a Liette também está em São Paulo, né, a situação não está muito diferente do Rio. Lembrando que hoje, no dia da gravação, a dia 23 já abriu de 2021. Como é que está a situação por aí, ali? Aqui também tivemos uma fase extremamente complicada, um fechamento de todas as atividades possíveis. Agora, estamos retomando, parece que a condição dos hospitais melhorou bastante. Mas aquilo que o Ricardo falou, extremamente complicada, um ano que a gente tá nessa situação. Tem que se adaptar, a resiliência tem que ser um fator importante na nossa vida. E aqui estamos indo, continuo trabalhando, na faculdade, a gente ainda está fazendo o atendimento online, a equipe muito profissional, os médicos já estão fazendo o atendimento presencial. E a gente se adaptou a essa situação para pintar a dar para o paciência o melhor tipo de atendimento. É bem isso, opá, temos aqui uma interferência no meu computador. Deixa eu faço sempre uma pergunta, e eu acho que é importante fazer-la, e para todos os convidados dessa nova fase do podcast, que é "vamos começar pela liet" para começar pelas damas, mas eu queria saber de vocês dois. Como que vocês iniciaram nessa área, porque os dois são dentistas. Mas como que eles escolheram iniciar nessa área de DTM e Dororofacial? Despranem, liet, como é que foi esse seu encontro com a área? Com a atendimento? Bom, eu sou o Donto Pedi Átra e fui fazer DTM bem para frente na minha carreira profissional. E fui fazer DTM, porque se imagine agora, a gente não tem na graduação nenhum tipo de informação, ou pouca informação sobre o função tempo de mandibular que vocês imaginem na minha época. A gente nem falava em articulação tempo de mandibular. E uma vez encaminhando uma paciência que eu estava fazendo um avanço de mandibula com o topo de encontros anels maxilares, encaminhei para a fono, porque ela tinha uma interposição de língua, um monte de aberta anterior, e a fono me devolvou com o seguinte questionamento. Você já viu o que acontece quando essa menina abre a boca? Olha o que acontece na articulação tempo de mandibular. E na época, eu fiquei extremamente assustada. Hoje, eu sei que não acontecia nada, ela era magrinha, porque ninguém tinha uma cabeça de mandibula, que a gente conseguia perceber durante a abertura bucal. E eu pensei, meu Deus, eu acho que eu fiz alguma entrogemia. Preciso estudar mais essa área, e foi por isso que fui procurar um curso de especialização na área de disfunção de mandibular. Mas isso já tinha muito tempo dentro da autontologia. Então foi um ganho, foi uma mudança de paradigma na minha vida, como o donto pediatra, como dentista, a visão da especialidade de disfunção de mandibular. E você, Ricardo, como foi tudo isso? Então, a minha entrada foi mais cedo, assim, dentro da minha carreira, mas também tem uma certa conexão com a maneira como o Liette entrou. Na verdade, quando eu terminei a graduação com o meu interesse, era fazer ortodontia. Eu tinha interesse, mas, especificamente, na parte de crescimento parcial, mandibular. Eu tinha feito logo que eu saí da graduação curso de ortopedia, funcional de maxilares, e deu pra entender naquele curso que aquilo era pouco perto do que eu precisava para tratar pacientes que tinham descrepances galéticas. Então, fui fazer ortodontia, e numa época em que a ortodontia estava sendo muito invadida por uma filosofia não baseada completamente, ou muito pouco baseada em evidências, de relação centro, que é a importância desses conceitos guinatológicos por desenvolvimento de problemas na articulação temporal mandibular. E aí, de novo, eu deu pra entender que aquilo era muito pouco perto da complexidade dessas questões e aí eu me interessei por isso. estudar essas áreas e aí já estava saindo da especialização, fui buscar um mestrado em que eu pudesse trabalhar com dor crônica e aí depois acabei fazendo um doutorado na inclinica médica na área de neurologia também para trabalhar com dor crônica. Então na verdade a minha entrada na disfunção temporumã de blá foi mais uma necessidade como da Liette de conhecer melhor as questões relacionadas naquela época a articulação temporumã de blá, depois obviamente fui entender que disfunção temporumã de blá é muito maior e que as problemas articulares são talvez uma parte menor, não é importância, mas quantitativamente desses problemas, mas foi por aí, foi pela ATM pela orthopedia também. E vocês já perceberam que quanto mais eu não sei, eu me vi agora ouvindo vocês falando não, gente, foi estudar e aí estudam pedacinho, aí vê que é algo muito maior, estudam pedacinho, vê que é algo muito maior e parece que isso é uma constante, né, todo dia, a gente acha que tem algo que a gente precisa e é verdade, a gente precisa estudar mais, a gente precisa saber mais e a curiosidade, eu acho que é o que nos move, né, de um som detalhe que e falando nisso, Oi, não só um comentário que eu acho pertinente, o comentário que eu acho pertinente, né, esse, na último modo da especialização, uma luna até bem dedicada e por isso acho que a pergunta, tem tudo a ver que você falou, chegou pra mim e falou Ricardo, a gente já tem um tempo de especialização e eu tô me sentindo perdida porque é tanta coisa, eu estudo estudo e parece que eu não vou dar conta, eu não achei que era tão complicado, eu falei sim, eu podia te enganar, mas é complicado mesmo e o fato de você ter dúvida quer dizer que você tá no sentido de aprender, eu descordo um pouco, eu falei pra ela, é bom que seja pra ela especificamente, meus alunos eu falo, é bom que seja complicado, porque isso justifica uma especialidade, não é que você, como não especialista, não possa diagnóstica e até controlar fatores de risco, até caso simples, mas enquanto especialidade, detêm, principalmente do aerofacial, é muito complexo, precisa de muito tudo, muita descação e é assunto realmente para o especialista, essa é a minha visão, assim, às vezes a gente vê uma certa banalização da nossa especialidade, como se ela fosse para todos, eu não acho que seja, é uma opinião minha. Nossa, você não consegue ver, porque é isso aqui é um programa de rádio, mas eu tô assim, unindo as minhas mãos, eu peço aquele emoji da, que eu não gosto muito dessa palavra, sabe gente, escupa, mas eu não sou muito ligada na palavra gratidão, mas assim eu tô assim, meio que bom que ele falou isso, é uma coisa que eu venho conversando professor Conte, exatamente isso, essas suas palavras, e quando eu falo da curiosidade, que eu acho que o grande tesão da especialização, assim, da especialidade é isso, sabe, Ricardo, você tem algo que você precisa estudar um pouquinho mais amanhã, e todo dia, hoje eu vi uma postagem sobre o mágico de osso, e no Instagram do Profesores S, queira que é um cara que eu quero trazer aqui também, é um psicólogo de dor, e eu falei assim, olha, mais uma coisa que eu tô aprendendo hoje, eu vou melhorar um pouco mais o atendimento do meu paciente, então é uma construção de área, e isso é legal, porque esse cara na rotina, na facilidade eu acho que, para nós, pelo menos para mim, como profissional da saúde, eu acho que perde um pouco dessa, vai ficar muito mecanista, vai perder um pouco, até da excelência no atendimento, muito, eu vou gravar o seu áudio, e vou mandar assim, todo mundo, esse pedacinho dessa sua fala que eu achei sensacional, e aí vem em direção, né, Liette, sobre algo que a gente conversou, eu e a Liette, porque a gente tem um grupo de estudo, que chama GEDOF, que é o grupo de estudo em dorarrafacial, do por dentro da dorarrafacial, que é um grupo com especialistas, um beijo pro GEDOFEIRO, todos, é uma grande família, e lá no GEDOFI, Ricardo, a gente escolhe um tema para a gente aprofundar o estudo, e nos últimos dois encontros, esse tema foi osteuartrite, e depois foi os PRP, o PRF, que a gente fez um aprofundamos, eu e a Liette, e o grupo do GEDOF todo, nesse estudo, e aí surgiu a vontade de entrevistá-lo, né, de que a Liette falou, vamos entrevistar o Ricardo, porque, Ricardo, porque o seu nome brilhou várias vezes, né, não só eu e a Liette falando das coisas que você estava postando em Instagram, aliás, o seu Instagram cada dia melhor, parabéns, não sei se você que faz, ou se você tem uma pessoa que você, que você que é um cara ocupado, você mesmo que faz, Ricardo, tira essa dúvida nossa aqui. Eu mesmo falo, olha aí, olha aí, olha aí, olha aí, eu queria o que eu escrevo para eu entender, eu sem imagina alguém fazer para mim possível, eu não tinha meu noção. Ah, eu sei, eu sei, é que eu tô dizendo assim, fazer os slides e tal, né, mas e o seu nome realmente é sem muitos dos especialistas em doror facial, não tinha um contato com você tão grande, e durante a pandemia, talvez primeiro não pode que a gente grava, não pode que a gente grava, não pode que a gente grava, o que virou pode que a gente depois, e aí através do seu Instagram, começou até contato com as suas colocações e o seu nome brilhou muito, todos os especialistas falando, nós, o Ricardo foi uma grata surpresa, né, Liette, não deixou falando sozinho aqui ali, não pode continuar, tá ótimo, pode continuar, ela é sempre assim gente, mas depois ela faz comentários muito sem salvos, e aí é sempre desse, no jedófe da mesma coisa, falo, falo, falo, falo, Liette ela faz um comentário sem sal, e aí a gente, eu falei esse Liette, vamos chamá-lo, vamos fazer um podcast, vamos entrevistá-lo, e então hoje vai ser praticamente um modelo um pouco diferente, em que a gente vai ouvir o Ricardo e fazer alguns comentários nas coisas que ele vai fazer, e eu vou começar, né, fazendo uma pergunta para a gente tentar fazer contextualizar a nossa conversa de hoje, que eu escolhi esse tema e impuso a vocês, dois, são esses processos degenerativos na TM, né, a osteoartrite primária, como pode ser classificada em algumas qualificações, e eu queria pedir para você se for possível, porque eu não sei, né, se é possível que você passa um resumo breve ou meu Deus não é possível, do que acontece com a TM nesses processos degenerativos e o que a gente observa na clínica, será que você pode nos dar a honra dessa pequena aula? Eu vou tentar então resumir, na maneira como eu vejo hoje, e a primeira coisa que eu acho importante é entender que esse nome, né, de osteoartrite tem um formando de blar, se a gente já falando da primária, ela não necessariamente define uma via única, o único caminho de patologia, né? Essa é a nossa necessidade de encaixar tudo, né, de colocar tudo dentro de uma caixa bem específica e definir um único caminho, nos levou sempre a problemas, e um dos deles foi entender supor que alguma sobrecarga mecânica pelo deslocamento do cóndulo normalmente, né, se a gente acompanha o desenvolvimento da relação occlusão dTM junto com as escolas guinatológicas, de que o deslocamento do cóndulo de uma suposta, da posição ideal dentro da foça, sobrecargaria esse cóndulo e haveria, então, um desgaste mecânico, né, eu tô definindo uma via, mais tarde, o que a gente vai entender é que esse mecanismo, ele passa bem mais profundamente do que simplesmente uma sobrecarga mecânica e vem para uma série de alterações bioquímicas e a nível celular, que induzem uma degradação tanto da matriz estresselular da cartilagem articular do oso bicondral, mas também existia uma visão de que esse processo era sempre de cima para baixo, né, que independente do que houvesse gerado, mecanismos de hipóxia, reperfusão, que liberação de radicais livros, ou seja, a cascata bioquímica que alteraria a disposidade, a composição do fluido esnovial, um fluido menos nutritivo para cartilagem e mais inflamatório, a cabaria produzindo uma degradação da cartilagem articular, da morte das células que compõem a cartilagem articular e isso a cabaria ser aprofundando até chegar ao oso bicondral, né, então uma visão de que o processo inflamatório, ele degradaria primeiro a cartilagem e aí então ele chegaria ao oso bicondral. Mais contemporaneamente, a gente vem entendendo, eu acho bem interessante esse aspecto cíclico da ciência, cada vez aprofundando mais o conhecimento, de que o aspecto mecânico é bastante relevante, de que tanta cartilagem quanto o oso bicondral, eles recebem essa carga mecânica e reagem essa carga mecânica. Existe uma série de mecanos receptores, nas membranas celulares das células que acompanhamos os tecidos que reagem a isso. Mas a reação é, normalmente, uma reação adaptativa. Então você vê que o oso subcondral, o cóndulo, como eu falei, ele se adapta muito bem essas demandas fisiológicas. E para muitos pacientes, até não necessariamente fisiológicas para funcionar. Há uma capacidade que, felizmente, é da maior parte das pessoas de se remodelar, mudar sua forma, mas manter sua integridade. Então isso acho muito interessante, porque a gente pega o que eu falei antes, os estudos mais contemporâneos que avaliam o resonância magnética com articuladores sem me ajustáveis mostram que a posição mais centralizada normalmente do cóndulo na cavidade granódia máxima e ter respiração, porque ele se adaptou a isso, ele preservou o espaço articular, ele remodelou para se adaptar. E a gente, quando manipula um paciente, a gente acaba usando o espaço articular de uma maneira muito não reproducível, vamos dizer assim, principalmente entre pacientes, é com uma variedade muito grande de posições que a gente coloca, porque existe uma espaço articular que a gente pode manipular. Mas na verdade, o cóndulo está bem ali adaptado aquela nova situação mais, como tudo, existem predisposições e a sobrecarga ambiental que ultrapassam essa capacidade adaptativa. E o que a gente sabe hoje é que muito dessa sobrecarga, falando especificamente sobre a carga, ela pode atingir o oço do condrão. Não, você acha que esse é um ponto bem interessante aqui, até durante a nossa discussão a Lietti tinha levantado. Mas pode continuar recado na sua última finalização, que é a questão de afetar o oço subcondrão, né? Então o que acontece é que nos estágios mais precoces da doença degenerativa, mesmo que você ainda não veja do ponto de vista de imagem, uma condação da camada calcificada, da cartilagem, ou da cortical o ósseis, você veja uma imagem aparentemente anatômica, você pode ter e tem modificações da densidade do oço do condrão. Então essa doença, ela se caracteriza muitas vezes, por um aumento da atividade osteoclástica no oço do condrão, que é acompanhada de uma invasão vascular e nervosa, e através da relação que existe, da comunicação que existe entre as viaporosidade da placa subcondrão, ou através da neovascularização, o que vai acontecendo é que essa angiogênese e a inervação vão chegando as camadas mais profundas da cartilagem aticular, degradando a matriz, liberando fatores de crescimento que estão normalmente aprisionados nessa matriz como tgfb atrelatente, e isso vai degradando a cartilagem. Então é um processo que muitas vezes acontece de cima de bar desculpe, de baixo para cima, que começa através do oço do condrão e depois chega na cartilagem aticular. Então a gente tem determinismos para esse processo. E eu quero só chamar atenção aqui de um fato, porque a gente recebeu uma pergunta, eu abriu uma caixinha no Instagram e uma das perguntas, acho que foi até a Marília Leal que colocou e você falou muito bem agora da questão de remodelação, remodelação gente, cuidado, olha esses processos, iniciais eles são processos de remodelação, quer dizer que isso vai progredir. E foi uma pergunta que ela colocou aqui. Se a osteoarthritis pode progredir a partir de um deslocamento de discos sem redução, e aí eu acho que o que você quer dizer pode, mas depende de alguns fatores predisponentes, seria essa a melhor resposta ou eu estou enganada? Eu acho que você falou um aspecto bem específico, deslocamento de discos sem redução. Essa condição aumenta muito risco de desenvolver uma alteração de generativa. Porque a gente precisa entender que tanto a cartilagem quanto o oço do Condral, eles existem nos seus próprios nichos. Então, a camada mais superficial da cartilagem articular, da fibro cartilagem articular, ela se relaciona com o seu próprio nicho, o seu próprio nicho é muito isolado. As próprias células são isoladas a comunicação dos células projetoras, com as células das quais eles derivaram, é muito pequena, com as células da membrana sonovial, só através do fluidicinovial, essa cartilagem é a vaccular. Então, a maneira que essa cartilagem tem de silutrir, de receber nutrientes, de receber oxigênio, e de jogar para fora o produto da sua degradação, é através da troca do fluidicinovial. Então, uma vez que você tem uma condição que gera maí por mobilidade e uma certa compressão, isso aumenta sem muito risco e desenvolvimento de doenças degenerativas, porque você altera o nicho, no qual a cartilagem está inserida. Então, nesse caso, especificamente, é uma doença que normalmente vai afetar muito a troca cartilagem articular, depois da fetaloso subcondral, porque ela afeta de uma certa maneira a capacidade de lubrificação, principalmente de nutrição do nicho da cartilagem que é o fluidicinovial. Então, parece que é inequível, quando todos os artigos apontam para essa relação íntima entre a osteoartrite, temporomodibular e os locamentos do nicho sem redução. Lembrando que quanto mais jovem o índulo é menor a capacidade dele, é maior a capacidade regenerativa, mas ele tem pela densidade desseioso subcondral, também uma menor capacidade e talvez adaptativa. Então, talvez, quando a gente está falando desses processos no final da adolescência e adultos jovens, isso possa, potedicamente, ter um impacto maior, até mesmo no crescimento, quando a gente fala de pessoas em crescimento. Mas, respondendo a pergunta dela, eu acho que essa é uma das condições que precisa ser visualizadas de maneira mais precoce, não pelo deslocamento do discurso, mas pela hipomobilidade que ele causa. E, cara, eu queria voltar um pouquinho, deixa eu fazer uma pergunta, Ju. Eu queria voltar um pouquinho nesse, nessa colocação que você fez, em relação à importância do oso subcondral, na fisipatologia da doença particular de generativa. Isso já é muito bem demonstrado em outras atipulações, como na dojuelho, mas isso é uma informação nova que a gente tem para a articulação, tem para mandibular. Clinicamente, essa sua colocação implica em algum tipo de alteração no nosso tratamento. E uma segunda pergunta, como a gente fazer a diferenciação entre um processo degenerativo e um processo adaptativo? Tá. Eu concordo, assim, como tudo que chega na articulação de tempura mandibular, ele primeiro, as evidências, tanto diagnóstico prognóstico, biomarcadores e protocolos terapêuticos, vendo de outras articulações, normalmente, o juelho. Isso é bem caracterizado, esse micro ambiente doso subcondral. E um dos artigos que me chamou a atenção, foi um artigo que eu achei bem interessante, que o Unia pergunta da Juco a Sua Liet, um artigo publicado no John the Foror Rebeliteix, onde eles pegaram casos de deslocamento do disco sem redução. E normalmente, como deslocamento do disco sem redução, com a limitação de abertura de boca, você consegue determinar o momento em que você passou de uma situação de abertura normal, com ruídos de estálido eventualmente, por uma situação de travamento, não é tão difícil determinar o momento em que você entrou na patologia do ponto de vista evolutiva, ou seja, quando travou essa questão clínica. Então, o que eles pegaram, foram pacientes que tinham travamento a menos de um ano, eles chamavam esses deslocamentos sem redução, com início recente. E o que eles mostraram primeiro, foi que, quando eu pego imagens de tomografia, de início recente, e separam tudo, todos a menos de um ano, e separam aquelas onde eu não consigo ver nenhum processo degenerativo. E aí, eu vou responder o que que seria isso. E aquelas onde eu consigo ver, a média de tempo, né, falando de média, claro que a amplitude é outra coisa, tem pacientes em qualquer lugar. Mas a média foi em torno de um mês, para eu não ver nenhuma imagem em tomografia, em torno de quatro a cinco meses, para eu ver imagens, média de tempo. Isso quer dizer, a primeira consideração clínica é que esses casos, isso é uma opinião minha, obviamente, precisam de uma intervenção precoce, tá? Você dizer que daqui você consegue reverter um deslocamento sem redução para uma abertura de boca normal depois de um ano e meio para mim é tarde, tá? Eu acho que você precisa de sempre de maneira conservadora primeiro, mas, se não for possível escalonar, para reverter isso, quanto antes. A outra questão interessante é que eles avaliaram também bioquimicamente o fluidinnovial e viram que, a única alteração bioquímica capaz de se relacionar com esse início precoce, por tempo e por imagem, foi uma quimicina chamado rantes, que na verdade é ativador de osteoclasto. Então, eles mostraram para a TM também que o processo precoce pode começar através do oso subcondral e que, nas fases mais tardias, isso vai sendo substituído para um processo mais inflamatório. Eu clínicamente, quer dizer, a primeira coisa falando do ponto de vista clínico, e muito bem. deslocamento sem redução, com limitação de abertura algo que me preocupa, não é certo que vai evoluir com uma doença degenerativa, mas é provável, é bastante possível, a intervenção para mim é mais precoce. E eu tento, obviamente, quando eu falando de imagem, qualquer processo de aplenamento, eu, obviamente, considero adaptativo, né. A gente tem os estagens de rotura cortical, de adema, cisto de contral, a formação de osteóficos, então, assim, a partir, desde que eu tenha uma linha cortical contínua, a íntegra, por mais que altera a forma, eu vou considerar isso adaptativo. A minha visão hoje é que, quanto mais a gente conseguiu entender do ponto de vista de imagens de tomografia, de alta resolução, ou de contraste, não de contraste injetável, mas contraste imagem T1, T2, de pseudo lesões de adema de medula ósseis do condral, você acaba conseguindo identificar mais precoacemente esses processos. Porque, na verdade, essa alteração de sinal que acontece na medula do condral, ela é uma lesão típia deema, porque, na verdade, histologicamente, nos palhos que não são traumáticos, normalmente, o que menos tem ali, é 5% de adema. Você tem a li de munição de trabeculado, você tem anelva a escolarização, você tem fibroso, tem uma série de questões que, quando você trabalha, ou quando a gente trabalha com imagens de alta resolução, são capazes de mostrar essa mudança do microambiente subcondral. A questão das imagens é que, sempre, você está dentro de um processo anatômico, macro e subjetivo, e identificar essas alterações do ambiente, ou necessitam de outros marcadores, ou de imagens muito mais poderosos nesse sentido. Então, não sei se era isso que você tinha perguntado. -Cê é perfeito? -Não, e até aproveitando a pergunta para, eu não dizer para a Marília, que eu não fiz uma instante da pergunta, mas acho que você já respondeu, porque ela falava assim que se, quando você tem uma situação deslocamente disto, sem redução, que a gente sabe que é um fator de risco para a presença de um processo degenerativo, se você já precisaria realizar algum tipo de terapia minimamente invasiva. E aí você colocou que não necessariamente, primeira coisa, sempre o conservador. Acho que a gente fala de nós três aqui, falamos da mesma forma. -Nem ia falar não necessariamente, eu falava nunca, assim, nunca passar uma terapia minimamente invasiva sem antes tentar o conservador até porque se você pega os estudos, saiu recentemente no international de uma forma que se fosse hoje, uma meta análise, mostrando assim, em que momento eu devo entrar com a artrocentese, seguido ou não, de injeção inicialmente. -E você sabe que esse trabalho ali, lembrei de você, e aí era pergunta que eu quero fazer para você também, mas pode responder. -Calmente, no período aproximado de três meses, que eu vou chamar do meu curto prazo, eu coloco esses estárgages, esses alvos de tempo, o mais tardiamente em torno de seis meses ou mais. O que ele mostrou foi que, sim, os resultados são bons, mas eles vão ser melhores quando você intervém no curto prazo e que você já fez e manteve. Você não está substituindo um protocolo por outro, você está escalonando e mantendo os protocolos conservadores, eu acho fundamental, entendeu? Eu nunca me lembro de ter feito um procedimento mínimamente invasivo e eu faço com uma certa frequência antes de três meses, eu não faço isso, assim, eu acho que isso é pior, entende? -Que interessante, espero ter respondido a questão da Marília e é muito bom ouvir você falar isso, né? Porque a gente fala, mas a gente vê que às vezes existe um apelo muito grande e uma vontade muito grande dos cirurgiões dentistas, em realizar algumas terapias, como que eu vou explicar isso? Às vezes a gente fala, olha, desvalorização até às vezes por parte do paciente, dos exercícios mandibulares daquela das orientações básicas, né, em detrimento de algo mais técnico, né? Então eu vejo uma procura muito grande por cursos de terapias, de técnicas e às vezes, não tanto, e eu vou comentar isso também na minha aula no próximo Congress, da SB Doffan, de estaríamos nós três, já fazendo a propaganda, né? Em detrimento talvez de melhorar, valorizar mais esses procedimentos conservadores que podem ter um resultado muito interessante, muito positivo, né? Lete, quer fazer algum comentário sobre isso, ou pra diga a Ricardo? -Não, pode deixar Lete falar por favor. -Quero fazer uma pergunta. Então depois desse protocolo conservador, desse escalonamento, quais seriam os pacientes que você indicaria o uso do procedimento minimamente invasivo? E qual procedimento invasivo, minimamente invasivo, você começaria? Existe diferença de paciente para paciente nesse início, continuando esse escalonamento, nesse início dos procedimentos minimamente invasivos? -Está. Do ponto de vista de protocolo conservador, eu acho basicamente que o que eu quero fazer tirar a carga articular, a gente falou um pouco sobre a influência da sobrecarga articular impaciente susceptíveis, e um artigo também, se eu não me engano, não é com certeza de um natural rebeliteixo bem recente, eu achei muito interessante que eles acompanharam da maneira que meu companhio, os nossos terapias, com sobreposição de reconstrução 3D de tomografia computadorizado, e mostrando que o uso da placa estabilizadora foi capaz de diminuir as áreas de reabsorção em algumas áreas, gerar até processos de regeneração. Embora o volume total tenha diminuído, era um caso de reabsorção, onde lá, casas realmente invasivos, obviamente, complaco e sem placa, é um estudo retrospectivo, mas muito bem acompanhado, que eles mostraram que complaco e sem placa, obviamente a doença progríde, mas progríde bem menos quando remova o carga, e ainda existem algumas áreas onde há um certo potencial regenerativo. Então, tirar a carga da articulação através dos de placa estabilizadoras é um protocolo para mim, obviamente, às vezes, eu fico um pouco induzida, quando o paciente me garante, que não tem nenhum tipo de atividade para funcionar, o que é um edificio de garantia. Então, e, basicamente, as exercícios de mobilização manipular, e eu uso drogas de ação lenda lenta, tipo, pôndrome protetores, do ponto de vista de alvo terapêutico, que eu quero em três meses, é o paciente clínicamente bem, ou seja, esse paciente não pode ter dor, principalmente, na função e na abertura de boca, que o Alstergrin, que também vai estar no Congresso da SBDOR, fazendo aqui também a propaganda, mostrou quando ele classificou clínicamente, usando como padrão ouro a análise bioquímica de fluidez senovial, que o critério clínico para uma possível artrite local da ATM seria a madora em abertura máxima de boca, e uma provável, quando isso diminui a lateralidade do lado contrário. Então, eu não quero que ele tenha dor, spontânea, não quero que ele tenha dor durante a função, não quero que ele tenha dor, principalmente, durante a abertura máxima de boca, que me indicaria uma presença de um quadro de artrite, e que tenha uma mobilidade, porque eu quero recuperar a capacidade de troca de fluidez senovial desse paciente, o que eu não considero isso definitivo é porque a gente sabe que existem casos de artrite subclínica, onde você permanece um processo inflamatório subclínico, você permanece com um processo degenerativo que pode ser acelento, mas a evolução dele ao longo dos anos pode lá na frente trazer uma dor pelo processo de osteoartrite, se tiver a oportunidade a gente vai falar disso, porque essa dor por osteoartrite não é necessariamente uma dor só dessas situacinas inflamatórias de difícil controle lá na frente. Então, o que eu quero fazer em seis meses, eu mantenho ele, se ele ficou bem clínicamente nos protocolos conservadores, e dali há três meses, ou seja, mantém os exercícios dação, mantém a placa com remoção de carga, mantém a medicação quando protetora e repito a imagem. Obviamente, repetir a imagem é um dado que, se você analisa, por exemplo, uma ressonância, ela tem uma certa subjetividade, quando a gente acabou de falar, para determinar o que está evoluindo ou não, e eu atualmente sobrepõe fazendo essa valiação de áreas de perda e de ganho de descido, através de sobreposição de reconstrução 3D. Uma coisa que eu acho que a gente poderia entrar a partir do momento que o ICOC cita entre as suas referências, os critérios clínicos do Alstergrim, e ele cita a trite definitiva, aquela diagnóstica, através da biópcia do fluido, na análise bioquímica do fluido esnovial, por mais que isso seja invasivo, para mim faz um certo sentido que eu tenha algo muito pouco invasivo, se eu tiver a capacidade analítica em custo adequado disso, analisa isso para entender como está se comportando essa articulação antes de ter que ver que ela piorou a preveja de destruição, dificilmente eu vou recuperar. perdido. Então essa questão de antecipar o diagnóstico, através de biomarcadores do fluido senovial, ela me encanto um pouco, embora tecnicamente se seja uma questão ainda um pouco complexa. A partir daí, em três ou seis meses. Só fazendo a colocação, que eu acho que essa parte é uma parte que talvez as pessoas não tenham tanto contato, sabe, ricar. Mas essa análise do fluido senovial é o perso que você está falando, que vai vir até no congresso da Sbedoff, ele colocou essa parte no ICOPE. É ainda, você falou tecnicamente, é difícil, mas é viável. Eu sei que você já vai continuar falando, só uma curiosidade. Isso você acha que é viável econômicamente também falando? Hoje não tanto, mas você acha que pode se evoluir? Eu acho muito mais viável tecnicamente do que econômicamente, que quando você abre uma placa de lisa para fazer isso, tem que ter um volume, porque se não cada. Se você não analisar várias amostas juntos, um preço unitário de cada análise sobe muito, entendeu? Então eu acho que se se torna econômicamente viável quando as pessoas conseguirem que nos principais centros você tenha laboratórios que façam isso e a demanda por esse serviço seja grande. A gente faz aqui na sua dificuldade destropa de análise, mas o problema é que faz isso todo com o tipo de vista de ensaio para acompanhar a evolução diferentes terapias. Tecnicamente não é complexo. Talvez tem uma ideia muito mais complexo, padronizar um método para a coleta do fluido, porque na verdade você tem que doizar o fator de diluição, você não consegue injetar um ML de sor e tirar esse um ML de soro da TS. Você tem que ter vários para tirar um, você perde de várias maneiras, travazando pela cápsula, porque não tem força de refluxo, e aí quanto mais você injeta, mas você dilui, que você está comparando com o seu operação e isso é determinante. Você coloca a vitamina B, você tem que fazer uma série de protocolos, eu acho que isso é mais de cunso tecnicamente no ponto de vista operacional, clínico, do que tecnico, do ponto de vista de laboratórios, laboratórios simples. Agora econômicamente. Quando a gente fala econômicamente, envolve tudo. Até o treinamento da pessoa, os insumos e tudo. Eu sempre coloco isso porque eu lembro muito do que ST, que se for verificar, o que ST perto disso é uma coisa bem mais simples, né? E que a gente não consegue fazer, nem ter um laboratório, por exemplo, não tem aqui, eu estou em Ribeirão Preto, não tem um laboratório em Ribeirão Preto que faça esses testes, né? Porque econômicamente não é viável ainda, ainda, né? É uma coisa mais simples, né? Mas isso é por isso que eu não vejo falta de indicação, eu não vejo dificuldade, técnica, obviamente. De novo, colher isso é difícil, é, né? Mas é para quem aprendeu, né? Como tudo. Agora, só completando a pergunta da Liette, Liette, e de novo, isso é uma opinião minha, mas eu acho que a literatura receite tem reforçado muito a sua opinião. Quando você pega a revisão estimática da minha tanálise, eles mostram que quando você compara qualquer coisa com a artura centésia, a artura centésia, de forma melhor. Ela pode ser melhor ainda quando você adecu aquilo que você vai completar, né? O que você injeta no final da artura centésia. Mas eu nunca substituir, substituiria, lavar a minha sala, por jogar perfume. Então, assim, para mim, o ambiente tem que estar limpo para receber uma medicação, e limpar-lo talvez seja simplesmente suficiente. Então, a artura centésia, para mim, é sempre o primeiro ponto. É claro que depende do diagnóstico, aí a pessoa vai falar, "pô, eu acho que se eu tiver um deslocamento do disco, um travamento intermitente, onde eu quero colocar a ácido elurônico no compartimento superior, eu não tenho dor, não tenho, assim, é para aumentar a lubrificação tudo bem, aí pode ser uma indicação específica. A gente está falando, "Nossa, pode que achas sobre o osteoartrite?" Então, eu acho que se eu tenho um infiltrado inflamatório, isso faz parte desse processo, tanto o ponto de vista degenerativo, quanto áudico, a lavagem, comprovadamente, é a melhor opção. E aí, do ponto de vista do que, injetar depois e fazer ciclo ou não, eu tenho as minhas opiniões sobre isso, que eu não sei se é o momento da gente falar sobre isso, ou se a gente fala mais tarde. Mas eu acho que também depende muito da doença e do estagem, que essa doença tá. Basicamente, hoje eu tenho que entender que niche eu quero afetar, se é o nicho da cartilagem, o ácido elurônico faz mais sentido para mim, porque ele compõe o fluido sonovial e a matriz extra celular. Se é o nicho do oso subcondral, os. vamos chamar assim, embora talvez não seja melhor, não me agregados, cláquiatários, para mim tem talvez uma performance melhor. E para o nosso clínico, que tá no consultório, como ele faria essa diferenciação entre os nichos, clínicamente você conseguiria fazer essa diferenciação, você precisa de uma imagem para fazer essa diferenciação? E assim, de novo, eu acho que o processo ele começa simultaneamente em criando, quando você tem uma perda vez em cidade do oso, você tem uma perda da capacidade desse oso de suportar carga, e isso acaba se afetando da cartilagem articular, e quando você tem uma lesão da cartilagem, ela se auto-repara, a capacidade dela suportar carga também, aumenta, e por incrível que pareça, diminuição da carga que chega no oso subcondral, é estímulo para o osteogênese. Então assim, é impossível, do ponto de vista celular separar uma coisa da outra, o que eu tento separar é a minha capacidade de acesso da medicação, do agente biológico, da substância que eu tô injetando ao nicho. Se eu entendo que eu tenho uma doença, onde eu não tenho culturas corticárias importantes, onde eu não tenho acesso, que eu vou injetar o que não vai acessar diretamente, ou seja, eu não tenho problemas no estádio mais avançado, de claramente eu enxergo, uma ruptura cortical, um edema, um lesão de tipo edema do oso subcondral, cis, subcondrais, e eu ainda pretendo melhorar o nicho articular, eu prefiro injetar-se galurônico, é mais de novo, com certeza, a literatura não em base, esse tipo de decisão, até porque a literatura é muito inespecífica, uma coisa que é difícil na literatura, você vê, em saios clínicos, por exemplo, querendo falar, esse ensai, o clínicos foi para acompanhar o processo, a droga, a na doença, de generativa. Bom, eu quero ver uma imagem, porque, na verdade, se você está valhando por dor, tudo bem, a dor pode ser fruto do processo, a dor é fruto do processo inflamatório, colabora com esse processo, mas existidor articular, na ausência de inflamação, existe sensibilização periférica, existe sensibilização central, mas existem vários fatores relacionados à dor articular propriamente a dieta. Então, mas sendo bem claro na minha resposta, quando eu tenho processos mais insipientes do ponto de vista de imagem, eu ainda tento melhorar o nicho de cartilagem, quando eu imagino através de uma imagem, aquela cartilagem, principalmente só a camada mais superficial, que é que tem potencial regenerativo, não existe mais, ou é muito pobre, e que eu tenho acesso direto ao oso de comdraw, eu prefiro usar os agregados. E aí, só finalizando eu acho que aonde você injeta faz diferença também, porque se eu quero que eu droga avar o seu nicho, e o meu nicho, nesse caso, é o código mandimular, acessar o compartimento inferior para mim faz diferença. Em dúvida. Interessante é isso, e eu só queria, como eu tenho muitos especialistas, mas também não especialistas que escutam o podcast, eu queria só que você falou da respeito da imagem, nessa diferenciação da imagem, o que você leva em consideração da imagem, você falou do cício subcondral, mas só para trazer essa informação, o que você leva em consideração da imagem, por exemplo, na escolha dos agregadores plaketários. Então, por exemplo, se você pega uma imagem, você tem que só uma alteração de forma com o aplainamento, eu acho que você é adaptativo. Se você começa a ter aquela formação de hoje de óficos, você já está vendo um mecanismo de de generação, na verdade, uma tentativa de reparo, um mecanismo, mas que faz parte de um processo de generativo. Então, eu tenho uma mudança de forma, já com uma formação de óficos, eu estou entendendo que eu tenho algum tipo de invasão vascular naquela região capaz de causar um processo de calcificação e de tentativa de reparo articular através da formação de um tecido osteoide, que não é capaz de suportar a carga muscular. Então, se eu tenho uma cortical integral, mas já com aquela formação de osteofto, eu imagino que eu, sim, já tenho um processo de generativo e que esse processo de generativo já merece algum tipo de, se não for controlado clínicamente, algum tipo de intervenção e aí, se eu não tiver nenhuma ruptura cortical visível, como uma lesão que expõe a bedula oso sob quando rao, obviamente, eu prefiro lidar com o nicho da cartilagem. Quando eu já vejo aquelas rupturas corticais, obviamente os osteoifes estão normalmente, se são mais intensos, nas periferias essas rupturas corticais, porque você tem justamente o acesso às células tronco da bedula oso, que tentam reparar a lesão, mas como a lesão da medula oso em um ambiente inflamatório, a decisão de diferenciação delas é em linha osteogênica, aí eu já começo e aí você tem essas lesões tipo edema mais amplificadas, você tem essas áreas de perda óssea, eu prefiro os agregados de uma maneira geral. Mas de novo, Juliana, essa é minha tentativa de tentar usar a tudo que a gente estuda do ponto de vista celular, molecular, para tentar entender quem são os respondentes e não respondentes. Eu tenho, talvez isso não teja muito encaixado na pergunta, mas principalmente quando a gente vai bonível dos plaquetários para cima, terapias celulares, o conceito de ensaio clínico usual, ele não cabe muito bem aqui, porque na verdade, um dos princípios básicos de ensaio clínico é ter um grupo controle. E que eu tenho, desculpa mesmo, terapia aplicada tanto o controle, quanto o grupo experimental se sometiu a mesma, terapia para cada grupo, obviamente. E quando eu falo terapia celular, ela não é a mesma, ela não é fabricada, é cada agregada diferente para cada paciente, porque eles vêm das suas próprias células também, então essa sensação de que eu estou aplicando a mesma medicação já é falha nesse sentido. Então, a partir do momento que você mostra que existe uma segurança grande no uso desses protocolos, e você sempre deixa eles calonado para quando os pacientes são refratários, quando você está na linha das evidências, o que importa para mim hoje é entender quem responde, são separar respondentes de não-respondentes. Tem um artigo sobre LPRF, porque foi publicado numa revista, que às vezes tinha até um certo, agora seja um dexada para o Madden, até um certo preconceito sobre ela. Acho que justificava muitas vezes, talvez pela fostidão de critérios para a publicação, mas às vezes. Deixa eu devenhar essa revista, deixa eu devenhar, ela chama Crânio. É, mas não precisava, podia. Muito brincado, mas é todo mundo falar isso. Mas isso é uma coisa. Aquilo está em uma ambiente informal, no bate-papo, ninguém vai ouvir isso. Mas é uma coisa que a gente todo fala. Todo mundo fala. É porque o vídeo que a gente vai ouvir isso, mas era ela, mas eu acho que essa fostidão, às vezes, abre espaço para algumas coisas interessantes e esse artigo, ele separou respondentes de não-respondentes. E o que ele mostrou foi que, por exemplo, quando eles pegam. E aí um estágio que eu não uso, mas o pessoal da cirurgia usa muito que é o estágio de Wilkins ou Wilkins para classificação da doença generativa, que é bem da cirurgia do que o Maxwell Facial, que envolve clínica com imagens, tors pop, que de resonância, mas no geral, ou seja, a gente foi pegar, o que ela classifica é o grau de destruição, basicamente é isso. E o que ele mostrou é, por exemplo, é que, quando eles separam respondentes de não-respondentes, quanto maior o grau de destruição, maior o número de respondentes foi a LPRRF, e quanto menor o grau de destruição, menor foi o número de respondentes. Chegando no estágio cinco a 100% de respondentes, se no estágio um ou dois onde você, teoricamente, não teria nenhuma grande ilusão pelo menos de visível, se eu teve praticamente zero respondente. Então, eu acho que o fato de você. Ah, tudo bem, eu consegui publicar lá porque eu não tinha controle, mas você mostrou algo diferente e eu li esse artigo, ela é muito bem inscrito nesse sentido. É, a gente inclusive estudou esse artigo, né, Leite, no grupo? No grupo, exatamente. É, estudamos exatamente esse mesmo artigo no grupo, porque. Até porque tem poucos artigos ainda, eu sei que você está trabalhando na salinha de pesquisa, dos agregadores placetários, RF líquido, né? Mas tem poucos artigos ainda sobre isso, então nós estudamos. E eu achei muito interessante esse resultado desse trabalho também. Então, bom, é isso, eu não posso dizer que existe um protocolo basear em evidências que oriente o clídeco a decidir pelo que injetar. Mas o que eu sei também é que, com certeza, não faz sentido que duas substâncias completamente distintas e que pertençam anichos, completamente distintos sejam equivalentes em indicação. Obviamente, quando a gente fala de coisas mais simples, elas ganham popularidade. Obviamente, isso faz sentido, né? Você vai fazer aquilo que é econômicamente viável, que é mais simples, o que não necessariamente pode ser o melhor que o paciente. Às vezes, a gente precisa indicar também. E eu acho que, completando o que a Juliana falou, existe Juliana também, você fala do encanto do procedimento sobre conservador. Não é só isso, né? A gente está acostumado na odontologia, que o procedimento, aquilo que agrega valor, tanto que não raro o dentista, então você fala um especialista de FM, mas dentista muitos não cobram consulta, como se o diagnóstico não valeu ser o tempo, porque na verdade, você está convencendo um paciente executar um procedimento. Então, se você é dessa linha, você tem que vender um procedimento. E aí, alguns procedimentos eles são possíveis de serem vendidos e executados com uma certa facilidade. Então, o que me preocupa mais é quando a pessoa se especializa o ferramenta e não na doença. Então, essa semana, obviamente, eu não vou falar de jeito, nem de onde veio, nem quem foi, uma pessoa me procurou, que eu não estava grato, pedindo informações que eu tinha publicado, e eles se apresentavam para mim, como alguém que trabalhava com o ácido elurônico na ATM, porque fazia a harmonização facial. E eu fiquei pensando, qual era a relação de uma coisa com outra, não sei que eu queira. Pela. deixar meu código mais bonito, o que que tem a ver, alguém trabalha com a harmonização facial, eu estou dentro nem no médio de especialidade, mas alguém que só porque trabalha com ácido elurônico, em alguma outra região, achar que a especialista em ácido elurônico pode injetar isso com uma articulação. Esse para mim é a mesma coisa que eu, o íbito de um dermatologista, ele falava só não que é que eu aproveite ingete a assolorando de seus joelhos, sem imagina isso, o dermatologista falou, "eu trabalho muito bem com ácido elurônico, você não quer aproveitar e injetar no seu joelho?" Então. Eu tenho aqui na geladeira, tá aqui, façinha? Eu sou muito bom, eu fiz um curso, eu sou bom e ato o elurônico. Não desculpa, você tem que ser bom, onde é que não acho? Então acho que a gente tem que. não pode analisar isso. Eu, obviamente, quando você trabalha na ponta. da evidência, você não tem resposta, né? Então você tem que ir usando as evidências. isso é o processo translacional, né? Você utilizando. E eu falo o processo translacional do ponto de vista de pesquisa, mas o translacional, de quem está na ponta da evidência, na própria clínica, usando essas pilulas de informação que você vai encontrando na literatura pecula clínica para tentar entender de um ponto de vista que seja seguro, se isso pode ajudar a tomar decisões clínicas, entendeu? Obviamente, é isso que vai formular hipóteses que precisam ser testadas em saís clínicos e comprovar a sua eficácia, né? Pra que a gente possa estabelecer para provocar as baseadas em evidências. Mas vai chegar a uma hora em toda a especialidade, a cirurgia 80% das técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas por necessidade de não ser dentro do centro de cirúrgico sem passar por ensaio clínico. Obviamente alguém, para formular hipóteses, tem que começar a fazer essas processas translacional. Então eu, eu aguardo o dia em que eu possa responder a essas perguntas baseadas em evidências, como a gente pode responder várias outras na nossa área. Mas ainda não é esse momento. Ricardo, eu comentei com a Ju que eu fiquei encantada com um post de que você fez no seu Instagram onde você mostrava uma cabeça de mandíbula totalmente destruída e depois, seguindo essas suas técnicas de odontologia regenerativa, vamos falar assim. A gente mostra uma cabeça de mandíbula com uma corticau linda, a fungâneo pecidoal. Eu queria que você colocasse um pouquinho para a gente sobre essa sua experiência. É tão indomvadora e tão importante pensando até, no caso, puxando essa dinha, para a minha brasa, dos meus pacientes, os interessimentos de desenvolvimento com grandes destruições de cabeça de mandíbula com grandes alterações de crescimento de desenvolvimento. Você podia colocar um pouquinho para a gente, qual é o racional, em que ponto está essa pesquisa, o que a gente pode esperar dela em relação ao futuro. Claro, obrigado. E, na verdade, eu acho que a gente pode partir para isso do própria ação do agregado placetário quando a gente fala de nicho ósso. Um dos fatores de crescimento, que o PRF, especificamente, perfeitamento do PRF, fase líquida, quando a gente injeta libera, é o PDGF, que é o fator de crescimento derivado de placetas, que, na verdade, é um fator de remoção e atração dos pericitos, da periferia dos vasos sanguíneas, as células que são perpursoras, das células tronco-adultas, mesenque mais. Então, quando a gente. Existe um fator que liga a todas as células mesenque mais estromais. Na verdade, elas derivam de pericitos, que são células que ficam na periferia dos vasos sanguíneas, são elas que são recebem a inervação simpática, que são contratos. Então, esse fator de crescimento placetário, ele é responsável para fazer com que essa célula desapeca a sua visão da periferia do vaso, né, do embotério, e migre para a área da lesão e se aí, assim, de acordo com o nicho, com o mil-prombiante, onde ela seja, se diferencia. Então, na verdade, quando eu uso o agregado placetário, para mim, eu estou fazendo terapia a celular para as células do próprio paciente, mas eu tenho que usar um nicho. que se eu já vascularizado essa é a diferença, não adianta eu tentar fazer isso no nicho a vascular como é a cartilagem. Então, quando eu consigo acessar o nicho vascularizado, esses fatores de crescimento são uma muito forte influência sobre essas células. Então, o que a gente está fazendo é recrutando o células tronco pere vasculares, que vão se diferenciar em células menos em que mais e a partir daí se diferenciar basicamente em osteoblastos, para reconstruir aquela região. Por isso a gente vê também, a gente está num podcast, mas ontem, depois eu posso acordar para vocês. Foi uma história interessante, é uma dentista que, esposa de um outro dentista, portuguanteista, que fez um curso na dental presso com Bruno Furkin. E aí, lá teve aula, como você se fez com Bruno mesmo, era uma excelência. Ele deve ter sido com o Conte, sobre DTM, e aí acabou levando a ressonância da esposa para o Bruno ver. E tinha um processo degenerativo grande, uma perda cortical enorme, já com baita, lesão tipo edema. E aí, como ela era do Rio de Janeiro, na verdade Miguel Pereira, uma cidade próxima aqui de Petrópolis, o Bruno pediu para ela me procurar. E aí, por coincidência, uma área do dela que se interessou tanto pela área, por causa, acho que da aula do Conte e do problema da esposa, é hoje meu aula onde pode ir à doação. Mas, independente disso, a gente fez a terapia conservadora, não evoluiu bem. Eu fiz arqueocentese, ciclo de LPRF, e quando recebi ontem a imagem, e, obviamente, eu abro CD, eu mesmo fez toda a imagem, corta a imagem toda. Eu fiquei muito impressionado com um tipo de regeneração. Eu ficaria mais impressionado, o seu imaginácio que eu botei um produto que regenerou, mas o que eu sei é que eu ativei as células da medulao, ósseis a fazerem essa regeneração. Isso serve para explicar um pouco da maneira como a gente vê a terapia celular hoje. Porque, na verdade, quando o Kaplan guarda o Kaplan lá na década de 90, ele disse que as células eram células tronco, ele achava que essas células puderiam se diferenciar tanto em cultura, quanto em vivo, indiferentes tecidos e, basicamente, cartilagem onze tecido de pouso, mas também músculo, ligamento, e, dependendo da indução tecido nervoso. Bem, mais tarde, ele mesmo diz que ele errou. Na verdade, você, no laboratório, na placa, você induis ela, o que você quiser, mas isso não se replica em vivo. Quando a gente começou a traçar as células que a gente usa, o que se vê é que essas células vão até lá, elas entendem o ambiente e o que é necessário, e modificam o meio para recrutar as próprias células para fazer isso. Como se viu? Se viu que essas células vão, quando você traça ela, você vê que a célula vai até o local da lesão, ela modifique atrair várias outras células tronco do próprio indivíduo e, depois, ela volta para periferir no vaso ao ponto de você poder colher de novo e reutilizá-lo, falando de modelos animais, obviamente. Então, quando nós optamos por trabalhar com terapia celular, o meu conceito era um conceito antigo ainda, de que a célula era capaz de ela virar o tecido. E a escolha do nicho, que essa célula é colhida, foi uma escolha do meu grande mentor e consultor, João Borrorevique, que é um francês que agora está aposentado da Ferri Jota, mas que ele descorre carreira dele em todo aqui no Brasil, depois que ele veio da França terminou o PHD, e veio pro Brasil a estúdio da terapia celular, ele escolheu fazer isso através de cultura de condrossos de sépto nasal. O que acontece com o sépto nasal, quando você leva para a cultura? Quando você macera o sépto nasal, você ali tem várias camadas celulares. Desde as condor progenitoras, de aspecto fibroblástico, da camada mais superficial, que são as células que a gente tem no nosso congelo, a gente não falou sobre isso. Então, onde é que vem a capacidade regenerativa da cartilagem? Se ela não é vascularizada e você falou que as células tronco estão na periferia dos vasos. O nicho, ele é o nicho que existe na camada mais superficial da cartilagem. Aí vem uma dica clínica, por isso a gente não pode deixar essa dança evoluí, porque a primeira camada se perder a camada mais superficial. E a origem dessas células é muito interessante, porque, na verdade, elas são uma condensação que vem do próprio pericondro. Então, se você analisa, na verdade, a expressão genética delas, elas têm uma expressão que, primeiro, é osteogênica, para depois ser condrogênica. Então, ela tem essa derivação perióscial. E o que acontece é que elas permanecem ali com um reservatório de células que vão poder naturalmente regenerar. Quando eu pego sep nasar uma série, eu estou pegando essas progenitoras, estou pegando as células indiferenciadas, estou pegando os condrossos maduros, e estou pegando os condrossos hipertóficos. Só que uma característica de quando você leva isso para a cultura, é que, quando eu coloco no meio de cultura, é normal as células perderem a sua diferenciação. A gente chama isso de desde a diferenciação que é como se ela voltasse a CBB. E elas vão assumindo características por marcadores de membrana que caracterizam ela como o células tronco, mas elas guardam, isso foi comprovado, também, uma memória do que elas eram. Então, uma diferença de trabalhar com as células tronco perevasculares e outro é você trabalhar com o condrosto que foi feito dele o neném, mas que ele tem claramente na memória, ele não vai lá, ele volta para o neném, mas para os cinco anos, ele tem claramente na memória dele, ele consegue lembrar o que vai era. Então, essas células são grandes orchestradoras, porque já se sabe que, por elas virem em biologicamente de uma área de crescimento intra-membranozo, elas têm essa capacidade de se transdiferenciar tanto em células ossas quanto de cartilagem. Então, muito provavelmente, quando elas chegam no início ósso, elas reconhecem, modulam, liberam exossomas, microvisículos que condicionam esse meio e produzem regeneração, um pouco parecido com o que o LPRF faz, parte delas talvez se encherte e se três diferenciam e, provavelmente, conforme elas vão se afastando da área de vascularização do início ósso, da relação com os fatores de crescimento do hotelial, com todos os fatores de crescimento angiogênicos e vão pro nicho que é mais e alurônico e a importância do nicho, elas vão perdendo essa tendência de diferenciação ósso e vão ganhando uma tendência de condicionamento de recrutar as células que ainda sobraram desse reservatório de cartilagem e, talvez, só tração do praver, elas possam também se transdiferenciar em condrossos já que elas guardam essa memória. O fato é que os resultados são. - Não, os resultados, os resultados pelo menos que a gente viu nos seus trabalhos, como a Liethe falou, é um pouco impressionante mesmo, né? Mas eu queria te. Oi, diga! - Eu estava finalizando o artigo com todos os casos, já, já tem todos os. - Eu já observei no Stories do seu Instagram antes de eu dormir, porque é assim que a gente faz, a gente estalquea as pessoas que virão aqui e, bem, você estalquea sempre, né? Só para mandar uma piadinha na sexta-feira. Aliás, eu já dito que você me manda uma piadinha no Rapial, né, Ricardo? - Era o outro Stories do Stories. Eu sou uma de nossos próprios. - Mas deixa só falar uma consideração. Até para quem não conhece, eu vou deixar o seu artigo linkado nesse podcast, aquele artigo relato do caso, né? Que você fez. E agora, esses casos que você está fazendo, que você retira células ali do 7 nasal, coloca em cultura e depois coloca no nicho como você explicou agora, são casos que você fez pós-ortoginática. É isso, esses casos são sempre pós-ortoginática, ou não, diga para a gente. - Na verdade, assim, uma coisa que os casos foram e o que a proposta da terapia, o que pode ser. Os casos foram ortogináticas por um motivo, por dois motivos. Primeiro, porque pacientes que já têm, né, classigos verticais, que já têm processos de reabsorção com de lara ou de generação importante. Antes de a cirurgia ortoginática, a cirurgia ortoginática é um factor de risco importante para que esses casos piorem. Então, a cirurgia ortoginática não é a solução. Ela pode ser a solução para discrepanços elétricos, mas ela é um factor de risco que pode gravar na condição articular. Então, por isso, muitos cirurgiós, principalmente, indicam próteses ou outras cirurgias muito invasivos junto da ortoginática para tentar prevenir isso. Então, a gente está falando de um caso, quando a gente vai passar uma terapia de inovação na conecte, é muito importante colocar na balança, a relação de custo-benefício. Então, se eu pegou um paciente, então, de muita gente indicaria próteses, ou seja, remorga a articulação emota na próteses, eu tento algo que, na ortopendia, é feito desde 1997, que é a primeira terapia aprovada pelo FDA. E só não ganhou fora em matológica, e que nunca mostrou o aumento de incidência de tumor, e nenhum efeito importante, em 20 anos de acompanhamento, não é tão difícil mostrar a segurança de a festerapilha. o fato de se não se decidir popular, é que o professor já falou de compostos publicados um unido do ano de 1994 e aprovado uma alunça-proventa-exete, ele depende de uma área do adora da cartilagem articular, que você crie uma lesão para colocar outra, há uns três ou quatro anos atrás, uma série de dez casos como a que a gente fez o publicado no lancer, mostrando séptimo nas álpas joelho. Então assim, o fato de você ter uma área que não gera muita amorbidade, principalmente a articular, ela é importante, fora isso, se elas que deriva um da crista neural, tem uma tentativa vantagem sobre a própria cartilagem articular, mas isso é uma questão mais complexa para a gente eu braguo agora. Mas principalmente, o outro motivo foi que na cirurgia cognática, o sépto nasolas sobra com o resto cirurgico, então não tinha que fazer uma bióxia, eu usava aquilo que ia ser jogado no lixo com o material biológico biológico, então foi mais fácil mostrar vantagem do medo. Muito bom, muito bom, né, Leite? Você tem algum comentário para fazer respeito disso, livre? Você que estava tão ansiosa ali, que estava muito ansiosa para ouvir o Ricardo falar sobre isso. Então na linha do tempo, enquanto tempo, você poderia esperar uma resposta como você colocou no poste e uma segunda dúvida que eu tenho, como é esse pós-operatório? Porque a gente sabe que em joelho é super complicado para não ter carga, mas no joelho até você pode durante um tempo imobilizar ou mobilizar apparcialmente, mas em articulação o tempo para o mandibular como funciona esse pós-operatório, enquanto tempo a gente poderia esperar uma resposta positiva. Então Leite, isso é um momento opropriado para te falar isso, a gente está apelando todos os dados clínicos e de mar. Então, adivinhei, então. Então, na verdade, eu teria ter gráficos para te mostrar, mas o que acontece basicamente é uma coisa que surpreendeu a gente? Na verdade, não surpreende, porque essas células são grandes orchestradoras do sistema. Então, uma coisa que naturalmente o ambiente e aquelas condicionam faz, induzi uma diferenciação de macrófagos 2 em vez de um que tem um poder mais de controle do processo inflamatório e eles conseguem modular por diversas vias, inclusive mitocondriais esses processos. Então, na verdade, o que a gente viu, quase como sem exceção, foi uma melhora dador. Então, eu tinha pacientes, o critério de inclusão, ele tem uma lesão da generativa por imagem com uma deformidade dentro facial, uma discrepanciquelética, e que fosse candidato à cirurgia ortoginática. Meu estudo não tem nada a ver com a ortoginática, ele já tinha que ser esse paciente. Então, obviamente, a dor não era um critério de inclusão, mas eu tinha pacientes com dor, sem dor, com um grande processo de generativos mais sem dor, e tinha mais pacientes, cujo grande problema de esses pacientes era dor. E, unanimemente, esses pacientes todos estivaram, primeiro, a solução da abertura de boca, que é dar próprio a cirurgia ortoginática e que ganhou, normalmente, na maior parte de pacientes. Foi maior ao final do acompanhamento dos dois meses do que início, mas, praticamente, eu não tinha mais dor. Então, você tem uma ideia quando a gente pega a intensidade característica da dor e separei em grupos, eu tenho 80% pacientes, 80% pelo número estranho, quando eu faro de 10 pacientes. Vamos falar, tem 8 pacientes que tinham zero de dor, independente da dor que eles começaram, e tem dois que tinham uma intensidade da dor, que era menor do que 50, na intensidade característica da dor, do próprio DC, mas que começaram com uma dor incapacitante e acima de 50. Então, todos melhoraram, e o 8 em 10 ficaram completamente livros de dor. A remoção de carga, eu acho importante, embora a gente não tenha feito no nosso protocolo, porque os pacientes estavam principalmente numa situação difícil, após o autoginática, eles estão com eláxicos, estão immobilizados, é difícil, mas você vai dar qualquer compra de carga. A única coisa que eu não gosto muito desses pacientes é mobilização. Novamente, essa articulação precisa de mobilidade, ela precisa trocar fluidos inovial. Então. Aqueles conjuntos que a gente fala, eu acho que todos os pacientes, quando a gente fala em defunção tempo do manipular desse articular, a gente fala diminuir sobre carga, aumentar mobilização, e que antigamente eu lembro, quando eu comecei a trabalhar com defunção, quando o paciente tinha uma atralgia, que é uma dor articular, a gente falava "não, o alimento pastoso, não movimenta muito abouca", e a gente fala "faça, mobilizações sempre dentro do seu limite do mundo, mas vai fazendo", porque essa é uma mudança também, quem é mais das antigas, que os pessoas mais novas vão lembrar disso. De a orientação, não o paciente, um instinto do paciente não movimentar para estar. Sim, protetor, protetor. Por isso, recar do que eu fico. Só estou trazendo. Já a gente já está finalizando aqui, acho que a gente está usando um lado mais clínico, por isso que eu fico brava, às vezes, quando o paciente passa por uma pessoa que não estuda de som-saltei pra ir mandibular, ou até estuda, esse paciente, mas ele induce o cinésio fobia no paciente, tipo, o paciente já está travado, e ele fala "não movimenta muito cuidado para movimentar", e aí o paciente adquiriu cinésio fobia, e aí, como você falou, isso não dá na remodelação de um processo inicial, só vai agravando. Eu estou já trazendo para essa parte clínica, porque sim, estamos terminando infelizmente, eu ficaria aqui o dia inteiro conversando com vocês. Eu queria pedir agora para a Liette, que é muito observadora, fazer um fechamento, aquele Liette, de tudo que você ouviu, que o Ricardo falou. Você pode fazer isso, vamos ver. Você quer que ele tenha seguido nos trinta. Não, são novas perspectivas, né? Como a disposição tempo do mandibular sempre é uma mudança de paradigma, que a gente tem mais um, onde está e pra onde vamos, né? Então, sem dúvida nenhuma, que hoje eu aprendi muito esse pensamento, qual é o melhor tratamento para o meu paciente, vai depender dentro do órgão articular, qual é o meu órgão alvo que eu preciso tratar? Então, processos iniciais tem um protocolo terapêutico totalmente diferente de processos mais avançados, mas o que eu acho que é consenso, né? O que ficou claro para todos nós, sempre começarmos pelo conservador e temos, né, no nosso arsenal de ferramentas terapêuticas, todas as possibilidades, mas usá-las de forma consistente, adequada, pensando no paciente individualmente. Então, adequar o melhor protocolo terapêutico para aquele paciente individualmente. Quero agradecer muito a oportunidade de estar aqui, aprendi demais hoje, muito obrigada, Ricardo, muito obrigada, Jú. Foi um, acho que, uma, uma conversa extremamente proveitosa. Dete, obrigada, porque eu, sem você, eu não sou nada, você sabe disso, naquela, pela sua parceria, né, que esses dois anos próximos, talvez se fiquem até mais forte, mas essa sua parceria nos jedoff e essa paixão sua também, e assim, e uma coisa, essa paixão que eu vejo em você, ele é te engraçado que enquanto Ricardo tava falando, eu vi, se eu tivesse na frente dele um enavelo empulgado, porque é realmente muito fascinante. São coisas que Ricardo assim, eu, eu, eu me opinião vendo de fora, né, o que você faz. São coisas que ainda, sim, não se entende completamente, mas a vontade de se entender um todo e de buscar esses resultados, é talvez que traque, que tenha esse, traga esse brilho todo pra você. Eu fiquei realmente impactada com tudo que você falou. Ela já faz um tempo, porque eu venho falando isso com você e eu só quero te agradecer demais por ter passado pra gente esse conhecimento agora. Obrigado, Victor. A gente tá gravando ainda não. Sim, claro, ainda não é pra, ainda não é pra fazer essa fofoca. É brincando, gente. Estamos gravando ainda. Obrigado a vocês pelo convite, foi excelente. Eu acho que, mais do que a oportunidade de gravar um podcast, é a oportunidade de conversar com quem gosta da área sobre assuntos que a gente gosta. A gente não estuda por obrigação, esse é o nosso prazer. A gente já tem que, às vezes, a gente tem que se policiar pra tá saindo um pouco disso e fazer outras coisas. Porque é um grande prazer, né? E eu concorra, e não é só nessa área, não. Em todas as áreas, né? A gente já conversou esses dias sobre frio de milogia e outro dia sobre trigger-pontes e fala a gente falou do Fernando Esposto. Essas mudanças de paradigma, as pessoas que desafiam o status quo, eu acho muito interessante. É isso que alimenta a nossa curiosidade, a nossa vontade de aprender. E, inevitabilmente, lá na linha de frente, um dia isso vai melhorar o paciente, né? Essa tem que ser a nossa busca, né? Então, eu acho que a Liette fechou também, você falou bem, né? No final ela vai fazer aquele fechamento que é o que tem que ficar, né? O que? É sempre assim, lá no Gedófia, assim, eu faço todo planejamento, eu faço tudo isso aqui, ela fala, fala, fala aí no final, agora vai a Liette, faz um fechamento que é só vocês sabe fazer. E assim, agora vamos tirar o confete, vamos para aquilo que realmente precisa, né? E eu acho que a mensagem dela foi perfeita, na verdade a gente precisa adequar a terapia ao paciente e não o paciente, a terapia que a gente aprendeu. Eu acho que é o grande mensagem disso tudo, né? Qual o paciente, a terapia, ao que o paciente precisa, né? A terapia que eu, a terapia que eu aprendi ontem ali, eu acho que é isso que faz a diferença. Exatamente, é isso, é isso que eu venho falando, eu fiz uma live essa semana falando isso, e eu fico feliz de ser algo que eu, para a gente compartilha desse mesmo pensamento. E eu só queria finalizar agora porque eu tenho os meus alunos da especialização, a gente trabalha sempre em Journal Club, né? Que é tipo um gerdozco, que são umas distoções de artigos, e agora a gente vai fazer um Journal Club de Fície de Patologia da Austro-Artritia, assim, é uma coisa básica e a gente fez isso também no gerdozco, mas eu acho impossível a gente entender qualquer terapia de qualquer coisa, não, a gente tá falando aqui da TEM, mas, por isso, de outras coisas, sem a gente entender o mínimo do que as pesquisas, do que os achados, do que os autores nos mostram de como acontece o processo, e agora ouvindo o Ricardo a gente vê o quanto é importante a gente ter esse conhecimento prévio, então eu convido a todos que se aprofundem nesse, em todas as partes, como o Ricardo falou, não é fácil de TEM, mas quando você começa a entender a Fície de Patologia, escolher a terapia dentro do seu guarda roupa, que eu sempre brinco que você, lembra disso? Como é que era guarda roupa em espanhol? Eu esqueci, eu tentava falar para a pessoa, o Ricardo me convidou, aí tem um curso na República Dominicana, que ele é de especialização, ele me convidou para dar uma aula, e eu não falo em ó, e foi aquele Carlos, eu queria falar guarda roupa, de tirar roupa para ir na festa, e eu sempre falo isso, e na hora de a gente escolher a terapia, que é esse guarda roupa em espanhol, para ir na festa? Eu não conheci, lembra que era bola de cenoura, né? Nossa, recado, isso, nós precisamos contar, mas será que a gente, eu vou fazer esse parecido, já que é informal, já terminamos, gente, se você quiser desligar, esse podcast agora, pode desligar, mas eu vou contar isso, eu preciso contar isso, eu cheguei na República Dominicana, gente, assim, com vontade de comer uma sobremesa característica, eu gosto com isso, a gente foi um sala, aí a gente pegava, o cardápio, olhava, o que tinha no cardápio, eu falava assim, acho que eu vou escolher isso aqui, pelo que é, você sabe o que é, Ricardo, ele já foi lá 10 mil vezes, ele não, não sei o que é isso, então deve ser alguma coisa bem típica, vamos escolher, perguntamos para garssonetes, né, Ricardo, e a garssonete falava assim, olha, é uma raiz laranja, e a gente nossa, deve ser, sei lá, um doce de uma raiz laranja diferente, a gente não sabe nem o que o nome tem, né, esse tuberco, quando chega era um bolo de cenoura, igual a que eles que têm no Starbucks, sabe, gente, quase caiu aqui lintinho, eu nunca vi tanto na minha vida como a sobremesa. Isso é que dá, não sabe nada, né, hein, tá baixando que vinha uma compota caribanha de uma raiz rara, era um bolo de cenoura, a culpa é do Ricardo, que já foi lá 20 mil vezes, não sabia que era bolo de cenoura no cardápio, a culpa é tua, Ricardo, gente, recada, precisamos desligar agora, depois dessa, que vamos embora, e pessoal, tudo em mesmo, porque é gostoso demais, e olha só, quando você começa a entender tudo, a gente sequer esse calde inteiro combatei no papo sobre isso, não quer falar mais, chega. Mas se você não botar no journal club, saiu esse mês em duas revistas de gente, uma foi no British Medical Journal, e outra foi no Nature, no Bono & Such, da Nature. Ah, já botei, nem veio que já botei. Joast, que vai critique, proteína do chinês, e ele fala exatamente isso, e ele fala exatamente sobre o início do processo, através do oso, que era uma coisa que a gente não pensava, e foi uma coisa nelietre, que também a gente, no grupo de estudos, a gente chamou atenção, e faz seguinte, eu vou botar no, eu acho que ele tá gratuito, se eu não me engano, se não tiver, eu vou botar o link desses dois artigos pro pessoal, a quando você vem com a farinha, já fez o bolo, rica, você não sabe, não. Tchau, seja, gente, obrigada por todo mundo e até o próximo episódio, tchau, tchau.