Pancreas carcinoom, met Hjalmar van Santvoort en Martijn Stommel

♫ Dit is een podcast van Portland Media. Met het mes aan Tavond. De chirurische podcast, waar we een blik achter de schermen werpen, bij de top van ons vakgewiet. Best de luisterhuis. Welkom bij weer een nieuw aflevering van met het mes aan Tavond. Dit keer met de koos, Jan van Yerssel en Jan Alpstaakend. Daarna gaan we het hebben over de behandeling van Pankras Tumoren en Merspece Siek het Pankras Cartoonon. Nedoen wij met professoriama van Zandvoort en Dr. Martijn Stumon. Jan Maar is HB Beesjeberg in het Centroontonischiekehuis in Uigijn en het UMC Utrecht. Binnen het reguel wel akademisch pancrecentrum Utrecht, ook al het Raakum. In 2020 werd hij benoemd tot hoogeleratievergie met de leerstool Pankras aan doelingen aan de Universiteit Utrecht. En het Kader is hij een perspul investigator van Veled Swiles, waarzoel op het gebied van Pankras Titus als MedePankras Cartoonon. Hij heeft samen met professor Mark Besselink de Pankras Tituswerkgrupp Nederland opgericht en maakt deel uit van de Dutch-Pankraindekensroep de DPSG. Daarnaast is hij actief binnen de patiëntenvereniging in Living With Hope. Dan Martijn Stumon. Martijn is HB Beesjeberg en assistent professori in het rap uit UMC in Uigijn. Hij is principal investigator van de Planktantrouw en de Wembeantrouw en is lids van de bestuur van de DPSG. En daarnaast ook actief binnen de patiëntenvereniging in Living With Hope. Maar Martijn houdt zich na zei het schappelijk onzuug ook bezig met het nieuwe manieren van Zorg, zoals een virtueel zorgplot voor binnen een lijn over stijgerend regional, expertise netwerk. Hierin van Harte welkom. Dankjewel. Dankjewel. Allereerst om met jou te beginnen, Jan, waar ben je opgegroeid en waar ben je opgeleid? Ik ben opgegroeid in Amersvoort en ben toen alle eerst biologie gaan studeren Utrecht, maar als snel toch overgestok naar geneest kunde. En vervolgens opgeleid tot zuregen in het Centratonischiekehuis in Ioghijn en het Umecia Utrecht. Ik heb toen nog een jaar lang een fellowship gedaan in het AMC en ben toen weer teruggekeerd in het autonischiekehuis en het Umecia Utrecht. Het kade van Rake Samenweek. Mooi en ja, je hebt het tijd? Ja, ik ben geboren en opgegroeid in Tilburg, Harte van Maravond. En na wat omvervingen in Kenya en jaar rechten in Amsterdam ben ik geneest kunde gasten die in Nijmegen. En vervolgens ben ik in Nijmegen ook in opleien gekomen tot zuregen en dat heb ik gedaan in Nijmegen en daarna in de Gelderse Suleen en eden. Maar ik ook een tijd nog zuregen, ik ben geweest in een half jaar voordat ik als stel ook terugkomen in de tratnotunemzee in Nijmegen. En daar vervolgens ook als zuregen, ben ik aanweer ik. Mooi. Als ik groeit er aan het nu hebben over het onderwerp, dat is vandaag gaan we het hebben over de pankjes tumoren, meer specifiek het pankjes kartcinoma. Over het armeen hebben we het over het pankerl deurctel adenon kartcinoma en dat is wel het woordelijk voor 500 procent van de pankjes tumoren. Van 6-7 procent zitten die tumoren in de kop en tot 20-25 procent in de corpus of de start. En in dit afgelopen jaken er gewoon over 33-100 procent in pankjes kartcinoma. Meer van de half die procent heeft bij het moment van die ignoze uitzijingen en kan dus geen curatieve behandeling meer ondergaan. En dat maakt het pankjes kartcinoma. Dus het is lechtste overlevingscijvers van alles voor de panker van Nederland heeft met een 5-jaarsgeverleving van over 5 procent van alle procent. Over 10 procent gaan we procent met een pankjes kartcinoma komt in aanwerking voor zuregie, welke de hoek zijn is van de curatieve behandeling. Want de is de procent is de 5-jaarsgeverleving naar operatie ook over 20 procent. De ziekte treft even vaak man als vrouwen, maar er geleden leeft dat van 71 jaar per diergnosen. En de symptom van de pankjes kartcinoma zijn meestal wat aspisch fiekjes, zoals vermoeidheid en midden de eetlust. En de klassieke bestaatie is de distille-iektros eigenlijk. Om daar misschien maar mee te beginnen en Martijn is dat ook coeën de procent vaak binnen het treft, zoals met die symptomen zoals ze net nummer of is meer zo toewassen en bevinding. Nee, dat klopt wel. Dat is waarmee we patiënten aantreffen met het verhaal van een stille-iektros. En je moet je voorstellen op moment dat ik patiënten zie. Dan hebben ze vaak al een heel traject doorlopen bij de maag hermever arts, die de diergnose heeft gesteld. Dus op moment als we het maar op de poli komen, dan is die vraag naar de diergnose niet zo actueel, maar het verhaal dat ze vertellen is wel vaak dat van de stille-iektros. Maar vooral ook de aantreffen is in een matige conditie-dikkels. Dus je ziet toch vaak dat het mensen zijn die in een relatief korte tijd veel gewicht zijn verloren. En die ze goed voelen bij die ektroetza ook soms in de symptomen gekregen hebben. Zal je ook wij ze veel last van hebben slecht slapen. Dus ik tref partijen in een slechte conditie aan. Ja, duidelijk. En ik had er van die slechte getallen, omdat het gewoon hele lektale ziekt is. Ja, maar is het dan niet goed die de screenen of kan dat eigenlijk? Is dat mogelijk? Ja, het teoreedsjaar mogelijk zijn. En het is juist een relatief zeltsame tumo-sort omdat de incidentie daarmee zolaar is in hele populatie dat screening niet zinvol lijkt. Er zijn wel uitzonderingen met de de mensen die van de eerpankerskartie noemen hebben. Er zijn natuurlijk al een criteria voor. Of we een paar mensen met de mutaties, dus mutatie draagers. Dat zijn hele eerflijke, hele zeltsame genetische afwijkingen, waardoor mensen wel in aamekend komen voor zevelensprogramma's. Worden in aantal akademische centra Nederland uitgevoerd. Maar een echt screen is programma, zoals dat bijvoorbeeld met koninkartie-nomen uit hebben geholte Nederland. Ja, dat lijkt gewoon niet halwaar voor pankerskartie-nomen. Nou, wat wel. In het zandondrekeling is met betrekking tot de screening. Is dat er nu meer entres is in de opportunistische screening. Dus wat dat mij bedoeld wordt is dat dat gescheend wordt niet zo zeer gericht bij patiënten. Dus die je ophoep voor screening, maar meer dat je op de achtergrond gaat kijken of je bij patiënten bij weer al deeldvorming van de buikort gedaan, of je daar niet in die beeldvorming alkazkienen op mogelijk een voegentekenen van pankerskalken. En daarvoor met name ook automatische infugens die zich goed heid is, ei metoren. Dat is intaat. Dat zegte, maar tijd met de gang natuurlijk wel een beetje naar de diagnostiek. Gaan we wel een beetje aan dat komt natuurlijk vooral via de maart en leverarts ook. Maar wat betreft de diagnostiek, zoals vaak worden gedurenserd met een CT onanderen. Kan je dat op elk CT goed zien of een specifiek CT nodig of specifiek radie loog ervoor? Nou ja, goed. Het is zo dat de zeker een specifiek pankersprotokoll is voor de konseksexionale beeldvorming, of CT of MRI, is dat. En bij CT geldt dan dat je meer fase CT het liefste wil, bij een voegenveneuse en later van deze fase eigenlijk hebt wij een scan, omdat je dan een paar een gem beter kunt boordelen. En daar massa benering kan identifiseren. Dus dat is belangrijk om daar, wat ze daarna, het goede protocol aan te houden. Ja, en de andere vraag die je stelt of het uitmaakt, welke radiolog daarna kijkt. Ja, ja. Ook, hè? Natuurlijk, als je er meer ervaren bent dan dan zullen je beter de afwijkingen je herkennen waar het om gaat. En wat er in je verval heel belangrijk is, is dat je het heel systematisch beordeeld. Dus daar zijn ook wel afspraken over gemaakt van waar moet je er allemaal opletten. Op het moment, laat je scan boordelen elke van het pankeerst werd. Ja, ja. En Jan, maar ja, wil je het zeggen wel? Waar wij als pankersie rurgen, eigenlijk iedereen die pankers kanker behandelt, altijd sterking geïnteresseerd zijn als de vapetrokkenheid. Dus hoe die tumor zich met name tot de vene meesterkastieperie, de vene portee, de arteriemeesterkastieperie, de trunke soliejes, de arterie heb adeka verhaald. De komen later denk ik nogal over te spreken, maar dan moet je ook een goede fase rijden, omdat te kunnen vaststellen dat met tumorstaat die me goed kunnen beordeelen. Dat bepaalde wel echt je verder behandelplan. En wat nog belangrijk denk ik is, is dat je een scan maakt voor dat je een galwerk trainerje doet. Want als je wij een procent met een echter is als gevolg van de pankers koptumor, bilierend renage moet verierd. En je maakt die scan als daarna, ja, dan kun je die tumor in die vapetrokken als soms ook moeilijke beordeeling. En dat komt ik niet vaak voor. Meestal steden, diegmosen, een plaatje dan een stand, maar het komt ook nog wel eens voor dat een procent voor het onderverdenking van een benignende probleem in RCP krijgt. Dat we dan toch een magietijd te verdenken, erop wordt vastgesteld, dat de scan of een stand krijgt, en daarna als eigenlijk je goede beeld voor me. Dat is eigenlijk niet de goede volgoren. En als ze dan over de goede volgoren hebben, wat zou dan, als we op de scan dus een tumor ging, wat zou dan de volgende stap zijn in de diagnostische strategie, jammer? Nou, als je vaststelt dat er verschijlijkspraak is, zonder maligiteit, dan ben je diagnostisch denk ik rond. Het enige waard ik over kan dubieren, is of je Pja moet verkrijgen. Middels een berus als je een RCP moet doen, omdat percentage geworzen hozijst, of een echter is heeft. Waarbij we zeten.de. ook niet in alle geval positief is. Dan kun je nog een endo echo doen om in de tumme te prikken. Maar of je uiteindelijk dat PAP-bewijs moet krijgen, dat hangt eigenlijk alleen maar af van of je of dat moment over moet gaat tot neo, uit je van de systemtrip. Ik kan dat toelichter, Jan, waarom is dat relevant? Waarom buurt dat alleen weten als je? Nou ik denk dat het altijd mooi is om PAP-verkrijgen alleen we weten wel van tumor in dit gebied, dat het ook vaak niet leuk te om PAP-bewijs te krijgen. Dus in de praktijk maken we een groot deel van onze beslissingen ook zonder dat we PAP-bewijs hebben. Het is gangbaar dat je indicatie stelt voor bijvoorbeeld een wipple-resexy, zonder dat je vooraf gaan daar aan PAP-bewijs hebt. Waar als er een indicatie is, ook basis van je inschatting van de vaabetrokkenheid met name, op iCET-skenn voor neo, uit je van de systemtrip. Dan wil je wel PAP-bewijs hebben, dat mensen ook al ogen naar Emma al terecht, pas starten met geen mtrip. Als je dat PAP-bewijs hebt. Maar aan de andere kant omdat we weten dat het ook vaak niet leuk te om PAP-verkrijgen is, is het niet zo dat het pas overgaan tot een resexie als PAP-bewijs hebben. Ja, en is dat dan in de ESEP met de brush of is dan de EUS? Wat heeft dan de voorker? Of is er geen voorker? Nou, het is zo dat als je. Het is eigenlijk andersom, als je al een ESEP hebt gedaan en je dan zou ik altijd brush je. En als dan uit brush blijkt dat atypse cellen zijn, van ieder geval de citologisch sterke aanwijzingen voor melegiteit, dan ben je rond. Alleen, het komt vaak voor dat je die bij de brush niet vindt en dat je eigenlijk een EUS al hebben en het doen van een EUS na dat er al een stent geplaats is, dat is een probleemvak omdat dan de tumor minder goed zichtbaar is. De EUS technisch lastig is. Dus het verdient de voorker in de praktijk denk ik dat als je een indicatie stelt voor een ESEP met brush en je wil PAA verkrijgen dat je dat combineert met een EUS. En één sessies, dat je de kans zo groot mogelijk maakt dat je PAP-bewijs verkrijgt. Nou, het is wel belangrijk met betrekend tot dit onderwerp dat om je te realiseren dat het van toenemend belang wordt geacht om de PAA die ergnose wel te hebben vandaan voor. Dat komt voor het uit het feit dat meer mensen ook neuvertje van het voor een alkeleaatie met geemeld weer op hier worden behandeld. En precies wat jou maar zegt dat op moment dat je PAA wil verkrijgen ja moet je vooral niet ESEP. De stent hebben geplaats dus persaldo is het zo in ieder val in ontcentrum dat er over het algemeen wordt gekozen voor ESEP en dan in dezelfde sessie direct een geomicht renage. En waarbij je op moment dat je al een representatieve ESEP met finial biopsy hebt gedaan ja eigenlijk ook geen relevantie van de brush meer is. Maar dus goed om je te realiseren dat dat niet betekent hoe wel die PAA C is belangrijk er wordt en met het zich graag willen betekent dus niet dat als je geen PAA bewijs hebt dat je de de diagnose niet kan stellen en je behandelplan kan uitvoeren. En dat is natuurlijk in heel veel formen van ongelogie niet het geval. En ook voor een heel te van het deur pedus. De ongelooge dat eigenlijk wel meer akkoord. Daar heb ik vaak discussies over. Ik zie Martijn ook mee knikken. Ja, dat is moeilijk als je zegt met elkaar dit is een pankerskatzin om dat de deur vergif op interneem alleen je hebt het PAA bewijs niet maar je wilt wel starten met systemtruppie. En een brieck je vaak nog een keer en soms nog een keer en meestal lukt het dan wel om bewijs te verkrijgen maar in de het zonlijke gevallen waar dat niet leukt moet je soms toch pragmatisch als nog die chemtruppie starten. Ja, het gaat ook om letterlijk dat vergeef in te nemen zeg maar waar je allemaal het over heeft. Dus daarom is het wel lekker als je het zeker weet van te voeren. We weten ook uit de series waar we zonder prij optieve PAA biorisexies deden dat daar toch één vijf procent van de gevallen dan uiteindelijk geen sprake van mijn lichend tijd. Het lijkt te zijn. Want wanneer is het moeilijk om het vast te stellen? Ja, op het moment dat er een gecombineer beeld van panketiet is met mogelijk onderliggende massa is bijvoorbeeld of het in blullen dat zijn die toch de kaas is waar het uiteindelijk ook een andere kant kan vallen. Dat raakt er metjes van het algemeen discussie die ik altijd wel interessant vind op een hoog niveau dat wij als gerur wel bereid zijn om een even de grootste operatie zegt die je kunt doen bij een procent uit te voeren, weer voor operatie met heel veel risico's zonder prij aanbewijs en een oncologie dat niet is om reden die ik heel goed begrijp natuurlijk om geen moeten erpieten geven zonder prij. Dat blijft toch ergens ook wel een beetje gek getachten. Wat we ook nog eens verbijl komen op de MDOs, het zijn de IPM-ins. Dat zal dan een beetje verwaard iets, de introductory pepularie-musine is neoplasmeld. Ik kan je uiteindelijk wat dat precies is en wanneer moet we er al mee? IPM-in is een kisteuze afwijking in Oflands Clear. Dat is een met vochtgevulde afwijking en die ontstaat eigenlijk vanuit de buis, de centrale buis of of zij buisjes in Oflands Clear. Dat is de dubte zwakiatjes. Dat is een afwijking die eigenlijk in het epiteel de bekleding van die buis ontstaat en die muukers slijm produceren. Dat heeft dus die kiste forming. Dat is een afwijking die kwart eigenlijk kan worden. Dus die is in meer of minder normatenspraken van dysplasie in die afwijking. Als dat laaggadige dysplasie is, dan is dat relatief onschronig, maar als dat hooggadig is, of zelfs infasieve groei heeft, dan is het natuurlijk of primalicht nog of allemaal lignen inmiddels. Dat is best wel een heel onvangrijke groep hoor die IPUMM patiënt dat het komt veel voor. En dat zijn nou juist ook die patiënten die vaak bij toevallige die er nog stiezeerd worden. Dit zijn echt de toevallige bevindingen bij scents, bij de trambeelten loog of of anderszins bij wie ze zeggen, ik zie iets in Oflands Clear. En dan worden die patiënten vaak ook ingebracht in het MDO of wijken haar plekt. Is het een ziekte beeld waar je een hele podcast zich over kan vullen, denk ik? Het is heel complex om dat wat Martijn zegt, het is eigenlijk een spectrum, of een spectrum, het is een hele dysinspectrum, maar daarmee ook wel zonder het hoge groep. Dus kunnen in de zij, dukten zitten, dus kunnen in de benen duct zitten. Bij de meeste mensen is het een klein, onschuldig iets wat je misschien moet vervolgen en misschien zelfs niet. En het wordt in gewikkeld op het moment dat er conformeal criteria, theoretisch een vroog kans is dat er hogerderige dysplatie of zelfs een infrastieve component in zit. En je dus eigenlijk kan met name als hoogradige dysplatie is, uit preventieve overwegingen daar een recircciën voor gaat doen. En ja, die vind je vaak bij toevall, die vind je vaak bij ouderen mensen, vaak bij kwetsbare mensen. En op zich zijn wij genijfd om hele grote operatie met nogrieskoppublicatie, ze doen omdat het alvle schrikanker, pankerskartje in de oom, natuurlijk een zieksbeeld, dus met zo'n slechte prognosen. Maar ja, je wil, het liefde ook zo'n min mogelijk mensen opereren met een afwijking die je dan straks in retro-specciën had kunnen laten zitten. Ja, dat is een zetend in gewikkeld. Dat zijn die worsen features, dat niet. Dat waar je daar kijkt. Ja, er zijn eigenlijk een aantal worsen features en kan iedereen aan raden om, met name er ook verschillende riftlijnen, maar de riftlijnen die ik in de praktijk gebruik, dat is de riftlijnen, Europeische riftlijnen die in kust gepublisheren, ze zijn 2018. En ja, dat zijn aantal worsen features in, en ik denk dat iedereen regio zo zo zijn eigen protocol heeft, waarin die verschillende riftlijnen zijn samen genomen tot een lokaal protocol gemaakt zijn, maar die worsen features organisties zijn overal hetzelfde. En verwijde dukkles pakiaticus is een worsen feature, we bijzetten tussen de 5 en 9,9 milimeter, dus een grote nog 5 milimeter, maar kleine dan 1 centimeter eigenlijk. Dat is vergroot, maar dat is nog niet heel ernstig. De kieste grote op zich, grote nog 4 centimeter in de meeste riftlijnen. Of patiënten, zodat op structie hebben dat ze ictoristen van krijgen, of er een nodus in zit die aankleurd op een emeringskenn, een verhoogd zij in 1909, hebben het nog niet overgap maar een tumormarker van bankscatioen. Spacente pancreatitis, verresidiverende pancreatitis erbij krijgen, sneller gooi, maar dat moet je ook serieele meting op beeldvorming hebben. Of de wand aankleurd, nou, almakriteria, en volgens die stromdeergrom in die richtlijnen, dan in de praktijk tot geen indicatie voor een resexie, een relatieve indicatie voor een resexie, of ja, meer een harde indicatie voor een resexie. En binnen al die subroepen geldt dat dat een paar risico is dat alshidan een resexie doet, of risico eigenlijk een kans zodat je hoogradige dysplosie of maligiteit vindt. Varierend van in de studies, zeg 30 tot 90 procent, en dat klinkt dan heel hoog, maar dat zijn wel allemaal studies, dat zijn chirurgische serie, ze zijn allemaal percentage opreerd, dat zitten enorme confaning waarin we indicatie in bij. Wat een beetje internationaal wat aanhouden om een bankers chirurgen is dat als jij in jouw populatie die je operiert in je centrum, als je dan ongeveer 30 tot 30 procent 40 procent incidencee hebt van hogeradige dysplasia dat je het goed doet, maar dat betekent zo dat je best wel wat mensen opereren die laaggadig het isplasie hebben. En eigenlijk is de uitdaging bij IPMensurigie, is dat je mensen met laaggadig dysplasie, dat je die niet opereren, dat je mensen met hogeradige dysplasia opereren voordat ze invasievemalig tijd krijgen. En als je IPMensen opereren en dat blijkt dan al kanker in te zitten en je hebt ze al langer in de volweer op je hebt je eigenlijk ook niet goed gedaan, dat betelde laat. En dat is ontzettend moeilijk. En ook kan me voorstellen dat je met goed met de procent samen moet beslissen daarin dan wat je dan de beste kunt doen? Nou, het is echt uitdagen om dat goed met de patiënt af te wegen, omdat ik zeg vaak tegen mensen dat het heel belangrijk is om over die keuze na te denken, maar dan vervolg ook een keuze met vertrouwen te nemen, want je weet nooit hoe het gelopen was als je een andere keuze had gemaakt. Want het precies wat jou maar aangeeft als de PA postanvictief is dat het een maligniteit is dan ben je eigenlijk te laat met je operatie. En als het niet maar legt nees dan kun je altijd blijven afvragen of het ooit wel echt nodig was geworden om die operatie uit te voeren. Dus ja, wij zeggen dan altijd nou goed, hooggarig dysplasie is eigenlijk de uitslag die je dan wil horen. Maar ja, zelfs daarvan weet je niet of en eneer of niet waneer maar lignen zou zijn geworden. En want dat is natuurlijk altijd ook waard om gaat. We gaan wel vanuit dat niet ontwikkeling van laagzarig naar hooggarig dysplasie naar melisiteit zich doorzet. Alleen de tijd sind ervallig van dus natuurlijk ook niet helemaal duidelijk hoe dat weet is zoals zijn. En als ze dan het hebben over die diagnostiek hebben we dus al het gaat over de CT, over de de EURs met FNA en in de EURs PN Brush. Je al meer stipst ook kort even aan de bloedonderzoek. Wat wil je jullie beter van de patiënt en daar zien van het bloed? Nou ja, wat maar tijdens het begin als wij meestal als we zeer gezien werden bezijden natuurlijk dat dat die genoze rond is en dan zijn we leven functieës en het HB en andere screenen het lap maar specifiek verpanken. Als kartie namen we inderdaad in die eerder genoemde tumo-markers geïntresseren. Z1999 is het belangrijkste en dat is eigenlijk niet de marker die gebruikt om de diagnose te stellen maar meer marker die prognostjes waarden heeft. Dus je ziet iets zegt over de kans op vroeg-residief en met name en nadeoperatie als je weer gaat stijgen wat natuurlijk per ferroeigde meeste, zoon niet alle patiënten met pankerskratie namen gaat gebeuren terugkjef van ziekte. Dat het als marker gebruik kan worden om een recidief te diagnostiseren of als je patiënten toch met gramautyrepie behandeld in een neo als je van te zetten of in de kader van induxie geen metierepie bij de lokele advancedpankerskratie namen dat je niet als marker kunt gebruiken om respons op je gramautyrepie te even leveren. Dus het is iets wat we altijd prikken bij patiënten en er zijn er nog wel twee belangrijke dingen om te benoemen. Het CNNGN even kan ook op andere reden verhoogd zijn. Dat maakt ook dat geen goede marker is om als die gemossig om te gebruiken. Maar met nameen bij patiënten die extra zetten, die goede stagens hebben, kan het verhoogd zijn. Dus je moet je bepaalingen eigenlijk pas doen, na dat je patiënten is gedraeneerd en goed is ontgeeld. En het is zo dat 5 tot 10% van de patiënten die maken u behaupt geen CNNGT9. Lewis antigen negatieve patiënten. Dus daar is niet geschikt als tume marker. Je kunt nog twee AA bepaaligen als ze natuurlijk met konkantie nog een kennen. Dat wordt een praktijk het moet gebruikt worden, maar het is nog iets wat minder goede data over zijn. Maar CNN heeft er niks aan de maken te maken. En in de voorbereiding laat ze ook iets over de Liquid Biopsy dat je dus heeft wil circuleren. En daar zou ik ook in een studief fase isoleren. Bij het bank is een kastje om kijkant dat de marker zijn die ook met nameen gebruikt, nijjige sexie, nijgimterpie om ook weer recidief te voorspellen. Dan ga ik eigenlijk voor dat dat CNNGT9 weer gaat stijgen voor dat je iets kunt zien om dat ze teeskennen. En heb ik het nog een recidief? Ja, daar zijn best goede data over. Alleen toch is het ook nog weer niet iets wat nou in de praktijk echt geïnplemateerd is. En dan gaan we natuurlijk in de toekomst wel naduurdigste technieken, maar zeker in Nederland gebruikt we toch niet zandaart. De screeningsstudies worden er ook wel mee beschreven. Dus bij een procentigheid vrogerie zie ik al met circuleren, tumor DNA. Dus dat dat ook als cleaningsmetode zou kunnen zijn. Dat is ook niet volwassen genoeg. Nee. Oké. Als we kijken nog naar het ooit van bijgekomen, dan is het net wel over receptabel. En dan is het krakzino maar ook borderline en locally advanced. Maar tijdens het kerk misschien aangemplatte verschillen zijn? Ja, dus die termen die gebruikt receptabel, borderline, receptabel en locally advanced, pankeelskrakzino hebben we betrekking op de vaatbedrokkenheid. Dus je bent vaat, wij in de tumor goeied tegenaan of rondom de meest inale bloedvaten. Je al maar niet meer, al niet vaat te hebben. Dus de RTM is de eersteerke superior of de drukke seulieke, of de RTM-heipatica of de venermesteerke seulieke. En ja, dat hangt dus samen met het vijf dat je niet straffeloos die bloedvaten zou maar kan weghalen. En bij kankersciusie is het natuurlijk zo dat je bij voorkeur de tumor verwijnt, volledig en ook met eenige margin van gezond weisselen rondomheen. Nou, die margin op de plek waar de aflees kun je gooit. Die is altijd al beperkt en die kan halen omdat er nou eenmaal heel veel vitale structuur vlak in de buurt zitten. Dus we nemen daar al genoeg met een margin van 1 millimeter. Maar het moment dat een tumor dus rondom die bloedvaten gooit, ja, dan haal je die margin niet met een versection. En ja, dat zijn definities voor vaneer het als bordelijnresectabel, of als loculie vast. Duidt, maar die zijn wel verschillend in bijvoorbeeld Nederland, ten opzichte van de vrienden staten de NCN definities. En in Nederland, ja, nageven steeds meer naar ook die Amerikaanse definitie waarbij bordelijnresectabel is als je artrieele betrokkenheid is tot 180 graden. En als een vaneuze betrokkenheid is die niet rekonstruerbaar is. En het is zo dat, ja, dat je als een bordelijnresectabel is, zeg maar, ja, dan moet je voorwillen behandelen met chemo-therapie om te zorgen dat je het van de bloedvaten af kunt krijgen. En als het lokaal uitgebreid is, dan kun je het niet opereren, alleen maar als er een goede reactie is op chemo-therapie, dus dat is eigenlijk nog een ander uitgangspunt. Dan alleen de bordelijnresectalen. Dat wordt eigenlijk altijd ook een beetje gekundselt hebben gevonden, want precies wat maar thai zegt die verschillend tussen resektaal, beboerlijnresectabel en lokalie advanst zijn soort wit, want je boedingen soort witmaak als je er paalde handelsstrategie op wil baseren. Maar ja, je kan mij niet vertellen dat dat een tumor die, zeg maar, 89 of 91 graden vaapedrokkenheid kent dat het zich onkologisch anders gedraagt. Dus dat gaat waarschijnlijk veel meer om de agressiefstijd, de tumorbielogie bij de individuele patient, het aan te graden vaapedrokkenheid. In onklogige zin technisch natuurlijk, als je het tumor hebt die helemaal geen vaapedrokkenheid heeft, dan is dat technisch en veroudige reactie met een groot rukant op een R0 uitkomst, maar of het a bordelijnresectabel of net lokalie-dans is maakt het eigenlijk natuurlijk niet zo verluid. Zo is het zo een sytemresectabel misschien een beetje verwarn, misleiden, want ik denk altijd dat je alles wat je daar uithaald, dat is receptabel want je hebt een receptie gedaan. Het voegen werd voor lokalie-dans werd ook gezegd, het is irresectabel, maar dat is niet zo. De vraag is of het onklogisch simpel is om tumoren met heel veel vaapedrokkenheid te resiseren of het onklogisch simpel is en of het of je niet de noodelost er veel risico's neemt omdat dat natuurlijk een complicaatie gevoel over resis is, een grote vaat recepties moet doen. Maar ja, met name bij de keuze voor starten met neo uitjevante/induxitirapie is het wel belangrijk om dat ons schijt te maken. Het kon term lokalist, denk ik, we de cancer, de steedsvakerende internationale literatuur terugkond, dus lokalist verveers is gemeenteaaseerd, waar dan vervolgens receptabel, bordelijnresectabel en de LAPC is allemaal ondervallen. Dat vind ik ook wel een aardig term. En als ik ook nog een gekeken heb wat de DPSG nu aanhoud voor de stadiering, want dat bedrijf genoemd dat misschien wat van afwijken dat de Amerikaanse critiëer gaan, als het dan indelen, voor nu is het dan de zodat waar we zeggen, restictabel is er eigenlijk geen aardrede betrokkenheid en minder dan negat gade veneusbetrokkenheid. Ja, ja, dat klopt. De woordenlijn is dan minder dan negat gade aardrede betrokkenheid, tussen de 90-70-70-gade veneusbetrokkenheid. Ja, ja. En dan de lokalie-advans, die wordt ook wel irresectabel genoemd in het overzicht en dat is Dan is meer en negen te gaan. harteerele betrokkenheid en meer dan 76e ga de verneusbeetrokkenheid. Ja, maar dat is die Nederlandse defanatie. Om die term inresuctabel die is echt verlaten. Dat is echt al wel, naja, wanneer was het. Een jaar of 6 geleden denk ik, een 7 geleden afgesproken. Dat niet meer zo te bloemen. En dat is de Nederlandse defanatie die de Nederlandse defanatie in noemt. Die dus echt wel weaselijk verschil van de SCN. Ik kieft hier een jaar daarvoor. En hoe dat Martijn ja zet eerder over dat het die de kijk of of wat de portaarig construier maar is, als die zich erin zit. Wat zijn de korteer daarvoor, wanneer ik je er wel voor weer niet is? Ja, dat is wel in een gematen subjektief. Maar dat heeft dus te maken met de lengte van het traject dat betrokken is. Eigenlijk nogal het allemaalijks is of je voor je rekonstruikstree, veilige plekken hebt om de rekonstruikstree aan te sluiten. Dus je moet je voorstellen dat als je een deel van die van die venaportee verwijderd, vind ik belangrijk van de luisteren kalsistenten naar deze podcastraus. Dus ik zeg zeker dat venaportee omdat heel veel kalsistenten venaportaan zeggen tegenwoord. Dat is het. Het heettevenaportee, dat wordt bijna nog een beetje gekoond, maar goed. Houds wel eens. Ja, maar het gaat er om of je de uiteindel of je die op elkaar kunt aansluiten of dat je daar een interponatussen kan zetten. Met kans op dat dat ook goed doorgaankelijk blijft. Dat betekent dus dat het calibre aan weerzijden eigenlijk voldoende moet zijn daarvoor. Dus op moment dat er ingoje is in de venomïsitiek asupere, dus het boef gaat wat hoger op overgaat in de venaportee. En dus daarmee dat er alleen een paar kleine takken nog open zijn die naar die venomïsitiek asupere toegaan. Ja, dan kan dat om ontzende uitdaging vormen om daarmee nog een goede verbinding te maken hoger op de portee, om daarmee een goede uitvang van je daant dat het te behouden. Dat kan maken dat je het niet rekonstruierbaar duurt. Dat zijn vaak ook nog wel weer truc voor omdat op te lossen, maar je moet de mensen de overtuiging hebben van tevoren dat je daar een goede verbinding kan maken die voorzorgd dat je daar een pakket ook zo'n bloed kwijt kan, want dat is anders de reden dat mensen deok gaan aan zo'n operatie. En ja, helemaal eens. Mijn collega Kuntjes Morden naar die heeft altijd wel iets spruitsstuk. Dus je hebt al die vatigingsmensendereum die bij elkaar komen in de VMS, dat naar overgaan in de venaportee en dat in dat spruitsstuk als je die moord daar beneden in zit, dat is de technisch moeilijke trek construieren. Dus vaak is in dat niet zozier het aan toch graden bevokkenheid, maar de plek waar het in de portee VMS ingehoed is nog veel relevanter. En ik hoor jullie niet zeggen eigenlijk over de artereer omdat die trek construisert, is dat ook nog een optie om die. Of is dat niet mogelijk? Ja, dat is een hele terechte vraag. Het punt is dat we daar eigenlijk bij weg willen blijven over het algemeen om de artier te rekonstruieren, zeker als het gaat om de AMS, maar eigenlijk ook als het gaat om de trunke zonst de hepati Kaan, maar daarvoor geldt het in minder maten. Maar het uitgangspunt tegenwoordig is dat op moment dat mensen responsen wel op de chemo-therapie, dat je vooral ook moet beoordelen of er daadwerkelijke ingoei in de artereer is of dat het tussen aanigst, dat is alleen maar encasement, dus groeierond om die artier en op moment dat dat laatste het geval is, dat je dan over het algemeen de tumor ook van de artier af kan halen, zonder dat je de artier te rekonstruier. Dat geldt dan met name voor de AMS, voor de trunke's kan soms wat anders geld, dat gaat om een corpus tumor met groeierond om de trunke suilieerkens. Daar kun je er soms voor kiezen om die trunke's te resiseren als er nog collaterale vulling van je hepati Kaan is vier gasseloeden naars. Dat je met me niet aanslijkt bedoel jij, toch? Ja, dan. En dat wordt. Ik snap dat natuurlijk dat heel gecompensierd is, maar wordt dat wel eens gedaan of heeft dat zo van mobiliteit of een slechte uitkomst dat het helemaal niet raad samuis of? Het wordt wel gedaan, maar in Nederland meestal een geval dat je in de problem komt. Want wat Mark daarin zegt je, wil hem, je wil hem van de AMS afhalen, daar investe, zoals de hees. Dat begint er aan, dat is de opzet, maar dat op zichzelf is risico voller. Als je dan. Als je ië had er geen letsel op te redden, wordt een de sexie van de AMS of je kettenbloeding. En je kan dat niet rekonstruieren, dan moet je wel, dat gebeurt niet vaak bijna nooit. Maar er zijn al aan de andere kant ook echt al centrenternaastje naal die wel up front besluiten een AMS-resexie te doen. Waar we het net overhalden. En de blaag ze reden om dat niet te doen dat er zo inderdaad die morbiditeit van je aan referiert. Voorwege werd er gezegd, oncologisch is het niet zinvol, maar dat heb ik me toch altijd moeilijk kunnen voorstellen, waar als een tumor ingroeid in de zenen, ja, paarmzaam dat dan oncologisch wel nog zinvol zijn, maar in een arterie niet. Dus ik ben definitie in systemen ziekte. Dus ik denk dat ik het technische argument waarbij we als jurige toch gewoon nog veel meer ontzach hebben voor de AMS dan voor de vene. We zijn te kunnen gaanbloedingen, ik kan daar misschien niet krijgen. Maar ja, het gebeurt wel. En goed en goed en goed benoemen. Kijk, dat is een risico op moment dat je die sexie uitvoert. En bij verneuze rekonstruxies is er een periopructief ook een risico, maar in een vare handen is dat, is dat risico goed overzien? Postoperatief gebeurt het wel als dat die vene dichtgaan zit, dan moet je soms terugmod repareren. Of, heb doccolatere alevulling, is het iets wat je kan accepteren. Maar een postoperatief artieral problem, dat is een veel grote problem. Zeker een het kader van Wippel-Cheergië met je panqueraterie in de subidi, te veel vaak lekt, we bij de AMS in de buiklekt. Je kan je voorstellen, als je dat zo'n andersse mose pal op een artierale rekonstruxie hebt liggen en je krijgt daar een septische bloeding, dat het deze streus gevolgen heeft. Dat is ook de reden dat die centra die dan, wat je er ook oncologisch van vind, internationaal wel geplant, echt grote artierale rekonstruxies doen, dat die ook heel vaak een totaal panke te mee doen. Want het is zorg dat er geen pankers van de seomooze in de buurt ligt. Waar procent dan ook via een lekkah is je nog een grote bloedingsproblem uit kan krijgen. Als we dan kijken, want we zijn een beetje aan het inzoomen op het onderwerp, maar als we kijken naar de S7-stapje terug doen, naar de behandeling, dan zeggen we de procent die in opzet een curatief behandeling kunnen ondergaan, dan bestaat de behandeling uit het resexie en uit systeemtyrapie. Dan gaan we zo'n revu hebben over de overnere oors van de artier van het alwee, over eens geweest. En resexie is dan een Whipple, of eerst veel piliere sparen de panquerato die de Nectomiek. Maar tijdens we je vertellen wat doe je nou precies bij een Whipple, ook een fasezender te onderscheiden. Dus de term Whipple, die gebruikt dat gaat dus over een panquerato door de Nectomiek. Ja, wat je daarbij doet is je verleidert de kop van de ovelensklier met omliggend de 12-ingig darm en ook de galbuis, de galweg tussen leven en 12-ingig darm en de galblaas. Ja, en die 12-ingig darm verder, je dan met ofzonder dat de pilomus van de maag te hebben. Wij ook wordt verwijderd, oorspronkelijk bij de Whipple, over eens, werd een grote deel van de maag verwijderd, waar dat is eigenlijk al lange tijd verlaten om dat te doen. Nou, goed, dat is de rezexi-fazen van die operatie, dat ik net zeggen al die organen, al deelen van de vanaf, die je verleiderd. En na die rezexi-fazen komt er rekonstruikstiefhazen, dus daar waar de kop van de ovelensklier verwijderd is, moet je de overgebleven deel van de ovelensklier weer aansluiten. Dus wordt een pakjaatico-unusdomie gemaakt, dus pankelsluitje aan op het jeunen. En de galweg vanuit de leven sluitje aan op het jeunen, dus een hepateko-unusdomie. En al als derde verbinding sluit je ook de maag nog weer aan op het jeunen, zijn gastruunusdomie. Dus dat is dan de rekonstruikstiefhazen. Zij hebben dat discussies. Ik weet het sommige zie het juiste pankeaatico-gassendomie doen en sommige pankeaatico-unusdomie. Ja, nou goed. Ja, discussies vind ik een groot woord, maar ik weet dat dat zo is. Dus deze veel variatie en je noemt nu één tema waarop gevaried kan worden. Maar ik denk dat er zeker 250 keuzes tijdens die operaties zijn. Maar ja, we hebben alle variaties in kunt maken. Ja. In Nederland, voor z'n werk weet, is het beperkt. Het aantal centra dat een pakkeaatico-gassendomie doet. Maar ik wil ook, er is variatie. Ja. En wat eigenlijk voor die variatie geldt, geldt dat er eigenlijk geen duidelijk bewijs is, dat het een heel veel beter zou zijn dan het allemaal. Dus dat er ook vrijheid is in die keuzes. Dus jij kunt er eindeloos af en blijven discussieëren. Je kunt er ook eindeloos studies na doen. En we zijn ook heel veel studies gedaan. Maar die geven eigenlijk onverdoende richting. Ook onverdoende richting. In de richtlijndaardes aanbevelingen over op te nemen. Ja, duidelijk. Wat ik ben tegen me eens, ik merk me in mijn eigen ervaring en mijn eigen cliniek, is dat het metaan belangrijk is om iets te kiezen. Dat moet je natuurlijk voor zichzelf weten. Maar iets te kiezen daar dan niet te veel aan te variëren. Dat is ook een complicaatie gevoelig syrgie. Zijn pakkersuur het gewoon. Frijs nou genijgt om dat te twijflaan hun techniek. En dan zien ze of dan hoog ze weer eens ergens iets anders. En dan zou het kunnen proberen. Maar ik denk dat het metaan belangrijk is om zelf hetzelf te blijven doen, meestal hetzelfde te doen. En als ik van mijn eigen team spreek, dat ook je team zo te doen. Vooral doen wij je goed in ben. Ja, wij als team te doen. En dat perfeccioneren. Ja. En dan natuurlijk pas je wel eens iets kleins aan. Dat mag best even olueeren, maar niet iedere keer als je weer een hele deze streuselijke aanziet gaat, gaat twijflaan hun smoothe en dan we er een nieuw techniek proberen. Ja, denk dat dat niet goed is. Ja. En een sextie kan natuurlijk open, maar ook minimaal inclusief. En dan minimaal inclusief eigenlijk alleen met de robot en niet laposcopies. Ja, maar kun je vertellen waarom dat eigenlijk zo is? Ja, nou dat is eigenlijk het kan wel laposcopies. Maar het wordt steeds minder gedaan. Het wordt in Nederland niet meer gedaan. En dat we heeft er ook om mee te maken dat we trial hebben verreegd binnen de depth geevering en we open met laposcopies vergelijken. En die trial is vertaidig gestopt omdat er meer problemen leeken te zijn met complicatie bij de laposcopies techniek. En het kan me goed voorstellen, want het is gewoon heel erg complex. Dus de leopard 1 is dat dan of leppert 2? Ja, verlappert 2, hè? Maar twee, precies, één was ze starten, want we hebben het niet over start, resexie steeds, maar je doet het ook gewoon start resexies voor panken scotchenom, totale panken tectomieren. Dus er is er iets meer dan de panken uit de deurnectomier. Maar leppert 2, ja, dus meer ernstige morbiditeit in sterfte ook bij de lachscopie. En ik kan het ook wel voorstellen dat je geluurne kurf langer is omdat het gewoon complex is laposcopies. Maar dat maakt dat als in het minima-inversie veel doen dat het Nederland met de robot doen. Studies laten zien dat patiënten waarschijnlijk iets sneller herstellen naar robot resexie. Tijd tot functioneel herstel. Misschien ook ons slaggercik huis. Maar als patiënten complicaties krijgen, zo legt het al wel uit naar patiënten. De operatie van binnen is precies zelf. En als het lekt of je komt anders in de problemen en dan zijn de problemen nest een groot. Zo niet misschien zelfs een beetje groter. Laatstudies ook zien bij robotwippels. Dus het kan heel goed. En ik denk met name dat het voor bepaalde indicaties goed zo om te doen. Als je patiënten hebt die bijvoorbeeld tremelig naar afwijking hebben waarbij het mesie lang leven, waarbij het zeker fijn is om bijgrond in tegen tijd te sparen. En misschien ook at hesies te voorkomen, schengen jullie eens in de toekomsten voorkomen. Wij doen een paar keer nog een wippel bij kinderen. Dan voesmatelweerde ik ook. Het liefst echt minimaal inversief dat uitvoeren. Maar als je als kaats van de duivel wil spelen, kun je zeggen, iemand die een paar jaar te leven heeft, is het nou zo erg dat je een incisie voorkomt en het met kleine incisies doet. Dus daar moet je denk ik wel gewoon heel eerlijk of zijn. Nou, even nog nu onze traatie van de opmerkening over de Lepa II-studie. Ik ben het eens met wat jou maar verteld dat dat er reden is geweest dat we gestopt zijn met die lapiscopische wirpons. Maar die studie is voortuig bij eindigt. En dat kwam dus door dat een aantal overleinsgevallen waren in de experimentele arm. Dus in de lapiscopische groep en niet in de opengroep in die studie. Maar dat maakt dat die resultaten niet zich niet verkant verschillend waren tussen die groepen. Dus de studie voortijdig gestaakt omdat de data 17-month-oring wordt. Heeft gezegd dat de potentieële winst van die minimaal-inversieve aanpak met lapiscopie die weeg nooit op tegen het potentieële risico, wat zich nu aandiend met dat verschillende immortaliteit. Ik denk dat net niet helemaal de conclusie moet zijn dat daar nou hoger mortaliteit is aangetand bij lapiscopie in die studie. En ondertussen is het wel zo dat voor de robot geld dat over 1 derde van alle midbons in Nederland met de robot gebeurt. Dus dat is toch echt wel behoorlijk. Ja, en als ik een jouw renomen al met het verschil tussen de robot en open. Waar oncologisch zijn er dus uit geen verschillende aangetouden in uw rol? Nee. Nee, dus er zijn geefschillende complicaties in uw rol. En hiervan niet in hoe vaak complicaties optreden. Er zijn studiezen die laten zien als complicaties optreden dat ze misschien ernstig verlopen. Wat ik mijn concept wil ook wel kon voorstellen als ik bijvoorbeeld naar de scans bij onze robotwipos kijk. Dat het een nadeel is dat als je geen adhesies kriert in de buik, zoals met lapiscopie en met de robot. Of in ieder geval minder dan bij open surgery. Maar oncologisch geen verschil. Er wordt nu onderzocht of ook weer een verandermisie in de trial. Of het misschien of het in ieder geval niet leidt tot meer er een resexies. Bij je absoluut geen aanwijzingen. Maar je hebt zeker nog iken van die robot denk ik ontzettend mooi en naukeur opereren. Het is een precoolerichtale cirurgie. Het is een resexies bij de uraloogische operaties. Dat juist daar waar je heel naukeurig moet opereren om natuurlijk de netjes uit te krijgen. Om alle leifitalers natuurlijk te sparen. Dus het kan ook bij pankersciurgie. Alleen, het wippelen zo zo een hele grote operatie met een grote kans. Het is de grote de operatie, hoe minder winst van of in het minimaversie van veropent. Maar als het kan, dan heeft het voordeel dus waarom zou het niet doen. Het vraag is tot hoevee dat dan weer door moet voeren. Maar dat is natuurlijk een algemeen discussie over roltsjurgie. Toch is het zo dat als je daar dan weer een beetje uitzoemt en naar de ontwikkeling van de minimaalinversieversievergie kijkt. Dat we natuurlijk tegenwoordig zien dat bij coloractale cirurgie, bijvoorbeeld, patiënten, een substantial deel van de patiënten op dag 1 of 2 na een lapiscopische koeilsectie naar huis gaat. Dat hadden we ons de 10-15 jaar geleden eigenlijk niet kunnen voorstellen. Dus ik denk ook dat die volledige winst van de minimaalinversieverpankersciurgie dat we die nu ook nog helemaal niet zien in de serie is. Dat komt nog. Zeker dat komt ook omdat als je begint met de doel van roltsjurgie, waar rolte pankersjurgie, een kiesje vaak ook de patiënten uit die technischem, een makkelijke receptie, wat een makkelijke receptie is. Dat zijn nu juist vaak patiënten met ziektebeelden waarbij het pancreas heel gezond is. Dus een patiënt met bijvoorbeeld een IPMN, of met een duurde enemkartienel, of een ambiel van vaat de katienel. Die pancreas zijn heel gezond en daarmee ook kwetsbaar. En wat een pancreas-kartienel, met je straksie van de ductenspankiaticus, is de pancreas veel harder, veel zieker. Dat maakt er receptie misschien iets moeilijker, maar dat maakt er anders te moosen, makkelijker en ook veiliger. Dus de robotwippels waar je mee begin, tot zijn patiënten die a priori een hoge kans heb op lekkage in om complicaties. Nou, na maat je meer verwoord, dan kun je ook patiënten gaan opereren met vaptrokkenijt, of dat je een klein beetje vaptrokkenijt, of patiënten die in banker als hebben wat moeilijkwisft, want misschien een beetje pancreasie zetten gehad. Maar dat gaat dus geen ieder kaas, percentage daar er ook omlaag. Dus keesmix in al die serie's, of konverving spelt ook een rol. Heb je nog last van de G-Motor-Trip-ie, die G-Wort-Bapt-Z3 helemaal heel graf? Of met merk je dat? Of het algemeen niet. Nee, nee. En dat geldt ook voor bestaling. Maar waar het valt pas echt tegen als percentage een post-RCP-pancreotie is, heb ik al het. En die vlakken die vrij moet leggen allemaal verkleefd zitten. En het is gewoon onszerte moeilijk, is om net een recection uit te voelen. En ook los van de post-RCP-pancreotie te zien, wel bij patiënten die van te volgestent zijn, dat het toch geïnfeldt is, het hele ligamenten mee paar te duren naden dat dat allemaal wat moeilijk is. Maar dat is echt wel wat anders dan de G-Motor-Trip-ie effect. Ik is pancreotie tussen de grootste fijand van een pancreotie-sureur. Ja. Ik kom hier wel tegen dat misschien meer van het vaadetokheid, dat het natuurlijk denken, nou, dit is wel toch recital, omdat het niet blijkt te zijn, misschien naar neer het van te wandeling, of is het een voorbeeld niet vaak voor? Ja, dat blijft voorkomen, dat je mensen opzijdt voor een vooral pancreotie, als een sectie en dat het dan toch niet doorgaat, en eigenlijk de meest voorkomen erin daarvoor is, dat het toch met de staan is om lekker te zijn. Want hoe lang doe je die meestal in een sectie? Hoeveel tijd staat er voor Martijn? Voor een open, wipple, mijn uitgangspunt is 4 tot 5 uur, zeg maar, maar goed als het complex is, kan dat wanger zijn, dus het na maat je dat vast plek, ik wil een sluiksymoboon. kan het meer tijd vragen. Voor de robot procedures plannen we meer tijd. Dat duurt langer dus eigenlijk gewoon de hele dag voor. Dus laat ik zeggen dat is zes, zeven uur op een aantie tijd. De robot is eigenlijk langer zelfs. Ja. Omdat je gewoon iets stellen en. Ja, cons meer tijd heeft ook met leerkerven te maken. Dus dan wordt je in de loop van de tijd wel wat sneller in. Maar je ziet eigenlijk structuur al ook in de serie's. Dat er allemaal procedures langer duren dan er ook worstdures. Ja. Kijk en eenmaal eens. Het was geld voor open receptie, maar ook voor op het receptie. Dat er enorm variëert. En je kan soms natuurlijk op voorhand heel goed zeggen dat dit is. waarschijnlijk een relatief makkelijke wippel en over je minstrijf te plannen. Maar ook bij die patiepen zin ik om te pijn stegenvallen. En andersom. Zo is het best frustreren. Zoom. Zoals ben je wel zo'n voet klaar. Dan denk je, nou hier had nog wat iets anders afgekund van belang. En dat heb je er niet gedaan. Ja, gister was ik weer om zeven uur klaar met een receptie. Wat we totaal niet zeggen haakomen. Dat overkomte ze allemaal. En dat is. Was dat met de robot in de daad, maar. Maar gebeurt ook open. En hoe zorg je ervoor dat je goed daar doorheen komt? Heb je dan een soort micro-pouwst af en toe? Hoe houd je dat vol je allemaal? Hoe heb jij daar een strategie voor? Nou wij pauzeren eigenlijk bijna standaard. En zij het hele snelle wippels zijn. Dan gaat het wel heel ver. We pauzeren we tussen de receptie en andersmoosevans. Dat heeft voegenoord dat het was totaal niet stoer omdat de doen was hier uur. Maar tegenwoordig doen we dat bijna altijd. Dan gaan we serieus even proodjeten en konferenken. Bijvoorbeeld enorm goed. Ga je gerust en met een helder hoofd ga je die andersmoose maken. Die eigenlijk nadat dat eruit is natuurlijk veel belangrijker zijn dan dat het eruit is. Ja, wij doen het zelf door. Tenzijen mikt op halveen zeg maar om klaar te zijn. Maar anders dan pauzeren we ook. We weten dat je na de pauze toch altijd nog wel anderhalve uur nodig hebt om het andere rekonstructies te doen. Tof te maken. En mikt op halve uur is ook wat je noept. Dus om het halve uur doen we dat. En dan ik zeg, we spreken altijd bij de briefing voor de operatie af met elkaar systen. Dat is een striktop nootie dat we het ook doen. Maar het anders dan heel snel genijgt om het in de winters te slaan en het niet te doen. Maar ik ben er vooral vertuigd dat het helpt tegen een lucht en nekplachten en het uiteindelijk gewoon langer volledig. Wat houdt voor mikt op wat u dan precies dan dan beweeg je kueldes vertellen? Let's see. Dat ik eigenlijk niet zes. Nou ja, het is eigenlijk een soort vrij bewege is het hoor. Maar het is ja, de zevenje schouden, de nek en je heren. Lofsgoorje. En het is wat draaien en wat schuurt er. Kijk dat duurt ook niet langer dan de 30, 40 schoon. Maar als je dat elke halve u er doet dan helpt dat. Dus we hebben het al gehad over de resexie in Robald en Open versus Open. En bij een blinde konden deur van de behandelingen is ook de systeemtyrapie. En dan zou die voor de atjevante schermtyrapie bestaan uit 12 zieken die van voor 4 nooks. Of 6 keer gempt zit er binnengebaseerd het therapy voor percentage die ouder of 75 zijn over een slechtere performance scoren hebben. Op dit moment is het atjevante geen motorie de standaard. Maar er is dus ook ruimte of wordt 6 keer kekenaar of percentage niet beter. Neo atjevante behandeld kunnen worden. En dat wordt nu onderzocht in de preuppang 3 klopt dat, Jan. Ja, de preuppang 3 studie, daar wordt baptien met een risiktabel, pankerskartje namen. Het werd eigenlijk van de studie geslooten inmiddels. Het werd of wordt onderzocht, moet nog analyseren worden of je beter percentage atjevante of neo atjevante kunt behandelen met voor 4 nooks. Dat is risiktabel, bij de pzene met een boordelein risiktabel pankerskartje namen daar eigenlijk de standaard behandeling om neo atjevante behandelen. Over ze ook nog wel 4 kure atjevante, zegt als je voor 4 nooks kieist 8 kure neo atjevante. En dan als percentage daarna nog aankunde nog 4 kure dan aartjevante. En dat gaat ook voor de LAPC's, waarbij je het kun je neo atjevante, nu moet je het in duurcishemende op je neer te doen. Maar dan is het doel toch ook nog wel net iets anders. Maar we gaan er ook al eerder weer naar steeds meer naar toe denken om percentage neo atjevante gaan behandelen. En dat is ook goed, want je ziet in de literatuur dat dat gewoon lang niet iedereen van percentage die in opzet alleen aartje van bouw, en op daar ook een toekom door complicaties of toch een tegenwoord op herstel wat vaak met de complicaties samenhangt. Dan gaan we die over op de plasipufe zorgen, want er stuurlijk ook veel over te zeggen. Misschien in de allerst begint hem met voeding en maag even opelheid. Wat daar, hoe is dat bij jullie? Dat is, dat is maar altijd veel over te doen en ik denk dat zelf schermensica is er anders over denken. Stokt dus misschien ook. Ja, de klopt. Sterk nog dat hebben we ook niet zo lang geleden nog uitgezocht. Hoe dat zit in verschil onder ziekenhuis in Nederland. Dus daar zijn interviews gehouden met zorgverleners uit alle afleest kieër. Opelatie ziekenhuis is een klein, dus deptokheedscentra in Nederland over dat kostatiefen beleid. Terazie van voeding en maag hevel en ja, de belangrijkste conclusie zou je kunnen zeggen daarvan is dat er veel variatie is. Er zijn centra die geen maag hevel achterlaten, bijvoorbeeld naar de openatie, er zijn centra die wel die hevel achterlaten. Er zijn verschillen in afkap, kritieen van hoeveel uit productie van die maag hevel en eerder die dan verleden. Er zijn centra die direct, onbeperkd, orale achterbelasten, er zijn centra die in. Opbouwen hebben in orale belasting en er zijn ook een paar centra die routinematig kunstvoeding geven via som ofTPV naar de overleest kieërapperaad. Of naar de wippel, want daar gaat het me naam over. Want dat is de operatie daarna die maagpassage een problem kan zijn. Lisebeste bewijs, wat beter is? Wat een heel van variatie is blijkbaar. Nou ja, er zijn wel studies die aantonen dat het beter is om enthraal te voeden dan om via het infuus te voeden. Mits patiënten dat verbraag natuurlijk. En het is zo dat ook wel zierings zijn, maar dat zijn dus geen hoogwaardige studies zeg maar. Die aantonen dat je goede effecten kan hebben zonder dat je een maag heeft voor achtergeeft. Maar daar is hij geen onomstoten bewijs voor dit soort belapt. Kun je niet vertellen over de complications die jullie, waar jullie het meest op letten in postoperative lopen, wat we let you visual martijn. Nou ja, er zijn een aantal veel voorkomen de complications naar de wippels. Dus de pankeaat die je in actomie in. Meest voorkomen is lekkage van je alvresquieuver anders te moogen. Dus de postoperative pankeaasvistel. En andere veel voorkomen de complicaatie is de delayed gastric emptying. Dus er vraagt maagompleidigingen. En dat zit allebei zo'n beetje rond de 20 procent, 25 procent dat dat voorkomt naar de wippel. Ja, andere wat minder verquente complications zijn lekkage van andere verbindingen. Dus ga lekkage of ja, een enkel keer van de maag anders te moogen. Maar ook zeker bloeding vaak, afgevolg van een postoperative pankeaasvistel. En ja, andere effectueuse complicaaties dus absessen in de buik of over de complicaatie namen niet vader en der. En sielisch lekkage heb ik ook nog niet genoemd. Ik kan ook lekker dus vanuit je limb verbouwen in het operatie te wijn. Ik denk dat veel aion's en aion's ook allemaal gehoort hebben van de porstruil. Waar we allemaal eens een keer misschien mee te maken hebben gehad. De porstruil was een studie waarbij we de ontwikkeling op vroeger diagnostiek en behandeling van complicaaties na bankersjevier. De kans dat de complicaatie krijgt klein of groot, meestal klein. Maar soms ook heel groot. Die lift zo rond de 40 procent na een wipple. En wij doen we alles aan om dat te voorkomen. Maar dat kan maar tot op zeker hoogte. De uitdaging zit een veel meer in met wat mij betreft vroeg vaststellen van die complicaatie en behandelen zodat de procent er niet nog zieken van wordt. Daarin die porstruil hebben we een aangorritme geïnplemteerd voor vroeger. de tekstien en behandeling van die complicaties en dat er klinkt heel mooi, maar het komt eigenlijk niet op een stapplan, gebasiert op informatie die al bekend is bij een visite op de surge zoveelige vertelingsochtes, namelijk. Dan gaan we een onderzoek, laboratorium, uitslagen, wat er uit de operatie achtergelaten dreinkomt, kraar spekt en hoeveelheid van het vocht. En die informatie wordt in dat stapplan verwerkt en de doorloop dat stapplan hebben we al netjes in een smartphone app die je kan downloaden, denk ik, surge rep hebben we die verwerkt en dat stapplan dat je in die trial moest volgen van dag 3 tot een met dag 14 postoperatief. Dat stapplan dat agoretme die app die geeft dan een advies over of je zetheeskemmo doen per de procent. Dan moet je op een gestructuur in de manier naar de zetheeske en kijken en aan de hand van wat er dan uit de zetheeske en komt moest je starten met aan de biotica. Als er maar eenig sinds vocht bij een onderstemoze werd gezien, meestal bij de bankers onderstemoze, dus van bankers, vissel, bankers, lekkasje, dan een radiologische dreemplaatsen. Omdat concreet te maken, er worden al afkapwaardige gebruikte dat het oog gedripen, maar het CRP is in hele belangrijke. Als het CRP op dag 3 boven een paar de waarde is of als het in de dagen daarna niet meer dan 10 procent per dag taald, dan moet je zetheeskemmo maken. Je juist ook bij heel veel patienten die klinisch eigenlijk nog helemaal niet ziek zijn. Tot gelijk dat er een reductie was door het invoer van het postooggerimme van de primaire eindpunt bestaande uit bloedingen, waarvoor een intervenciën nodig was. Hele serieus de bloedingen, die je moet koelen, de intervenciënrijden de logme aan de slag moet doen, dat ze je anders gewoon na kan overleiden. Of orgaanvallen of sterfte en dat eindpunt dat werd gehalveerd. De sterfte alleen, waar de studie in de motorbine, niet opgepaard was, die was significant gehalveerd in de periode van de studie. Dus ja, dat concept van patienten behandelen voor dat ze de ziek van worden in de context van de pancusiergria dat werkt voor mij betreft echt. Als we kijken naar de toekomst qua zorglandschap hebben natuurlijk de volume normen systezend 11, dat we 20 resexies moeten worden verricht, want het is gelijk dat er dan 15 extrecieze centra zijn. En recent de IZaal dat over was mij 50 resexies per jaar. Hoe zie je hier dat voor je? Moet u hebben we straks in Nederland 3e extrecieze centra, Martijn? Nou ja, dat besluit van die volume norm dat die op schrijven naar 50 is al genomen. En dat wordt dus per 27 worden die nieuwe normen allemaal van kracht, niet alleen maar voor resexies, maar ook gaat dat over aantal patienten die je moet behandelen met chemoterapie, aantal ESEPE's die moeten worden verricht. Dus dat betekent nu altijd dat verschrijving is of een verminering is van het aantal DPSG, gezentra dat operaties kan doen. Ik denk zelf niet dat 3 centra dat dat het in die ideale aantal is. En ja, wat het precies in ideale aantal dan wel is, dat weet ik ook niet. En dat is een blijft een heel ingewikkelde discussie, want kijk het lijkt zo logisch als je zegt. Als je iets heel veel vaker doet, dan doe je het beter en dan ben je daar als teams beter op ingespel te kunnen. Markkelijk, dat die trailsdrij in die centra dat is zo. Maar je moet ook ook oogblijven houden in mijn optiek voor het feit dat het heel schadelijk is dat je uiteindelijk het bepaalde kennis en kunnen verlies te uit andere ziekenhuis en de impact daarvan die wordt in mijn ogen nog steeds best wel onderschat. Dus dat is bijvoorbeeld als je kijkt naar de behandeling van pankeetietjes, wat meer voor komt dan dan pankeenskartina om in Nederland. Dat leidt onder het feit dat er steeds minder ziekenhuisjes straks zijn, waar pankeers hier zie gebeurt. En als je met 3 centra eindigt die alle patiënten met pankeelskanker opereren in Nederland, die kunnen niet alle complexepankeetietjes patiënten ook gaan behandelen, om maar een voorbeeld te doen. Dus dat zijn toch complexe discussies. Dan gaan we nu over naar de Quick For. Quick For. Ja, maar wat is je grootste passie buiten het ziekenhuis? Ik weet het aan het worden. Fliechfissen. Fliechfissen ja. Oh, wat moet je ze uitleggen? Dan get me started, want het komt er nog niet over de podcast. Nou, en heen Fliechfissen, dat is een van de oudste sporten ter wereld. Dat is een manier voor mij om in de natuur en dan stij je ergens tot je middel in een wadpak in een rivier in de middel of nowhere in Duitsland of een ouwste rijk of nog veel exotische vergelanden. Stij je de hele dag met Fliechfissen die je thuis hebt gebonden, als of je een wipooperatie doet in de windenmaand 18 burro, kleine kunstfliechjes, omdat mij het insecteleven na te bood zijn dan wilde voorl die zich in principe nooit laten vangen, probeer te vangen. Dat is in een voor mij een hele mooie manier om samenhoofes met maak van muziek om een hoge leef te maken. En als je die vis ook oplaat? Nee, die gooien terug die banden die respecten die. Zat terug dan in de natuur. En muziek? Wat maak je dan muziek? Haak speelgitarer. En Martijn, jouw grootste passie bij het ziekenhuis? Grootste passie, ja ik zou zeggen, ik koek heel gaag. Ja maar wat zei je gaan doen als je geen serieur was worden? Nou ja, dat is moeilijk. Ik denk dat ik wel eens na wat als nou geen serieur meer zou kunnen zijn, omdat ik me een hand verliezen of zo, lekker de ciputeidjes noemen. Ja weet je, ik denk dat ik dan heel wat anders kan doen en met daar ook een zou kunnen verliezen en met heel veel ambitie en passie, dat probeer je tot ons succes te maken, want ik winklet u begin of. Of heel wat anders, ik vind het prachtig mevraak en ik doe het met heel veel liefsten. Ja ik denk zoals veel andere is het ook maar gewoon op je pad gekomen. Zo is het natuurlijk heel veel buiten de syrugie, hopelijk voor mensen, ja waar je ook heel veel van kangeniet en heel goed inkund worden. Zeker en jij, Martijn? En alvalkertuur, denk ik je. En welke tips zou je zelf geven aan het begid voor je opleidinger, jongen? Ja, maar zelf bedoel je. Ja, ja, voor de. En daarmee aan de andere ook? Ja, ja, ja, ja specifiek voor de syrugie, denk ik, ik blijf heel veel open staan voor alles om je heen, voor andere ideeën, het perspectief van een ander, stij je vooral niet blind op te veel willen opereren en het feit dat het andere om je heen dat misschien meer dan je zelf doen, omdat het opereren dat het komt vanzelf en de heel kunde om wat veel meer dan alleen dat stukje aan de operatie tafel. Ja, werk vooral ook heel hard als je dat leuk vindt, want daar is niks mis mee. En ja, probeer je zoveel mogelijk te leeren van de mens om je heen, want dat vind ik wel altijd heel mooi aan ons vaker het, het is uiteindelijk wel een heel oud vaker waarin je erin een cumulatieve ervaring is van heel vervolgang is waar je zoveel mogelijk van m'n meenemen, in brede zin. En wat een tip jij aan jezelf geeft van de begie van de open lading, maar daar? Ja, ik zou, ik zou mezelf de tip hebben gegeven om burrster keuzes nog te maken. Ik denk dat ik, wanneer vol als ik na mezelf kijk, dat ik ja, best wel veel stapen heb gezet omdat het zo liep zeg maar he. En dat ik werd meegevoerd in de waan van de dag en de waan van het vak, zeg maar. En dat ik ja achteraf gezien toch nog best wel andere keuzes burrster had kunnen maken. Wat is de grootste verandering binnen de syrugie gedurende je karrieren en laten we zeggen dat je niet laproscopie mag zeggen? Oh ja. En dan ook niet de rolbod van het uur eigenlijk is dat ik het verlengde van laproscopie. Nee, ja. Voor mij denk je toch toenemende diffensiatie. Nou, we hebben nog een laatste ogen dat zijn het duvelste dilemmas? Duvelste dilemmas. Morthijn, Tilburg of Nijmegen. Nijmegen. Ja maar, liever naar Lowlands of Liegwessen in Schotland. Ja, Vliegwies in Schotland. Schotland, maar ik ben veel Lowlands geweest. Morthijn, de karrieren als volksonger of toch HP Beesjure. Ja, dat had ik nog nooit overnage dacht. Die voorgewelteelburg of Nijmegen. Nee, HP Beesjure, ik zeg. Ja, dat was omdat je collega zijde dat je heel veel zon. Ja, maar als je niet volks de voorhat gezegd had ik meer getwijfeld misschien. Oké. Ja, maar liever buiten de stad wonen of liever op de fietsnijwerk. Buiten de stad aan. Buiten de stad aan. Nee, niet graag. Ik woon in de stad, maar ik had niet graag op de fietsnijwerk begreven. Als ik het doe dan ben ik heel blij met mezelf. Dus ik doe het graag, maar het komt er in de praktijk te weinig van bekend ik hier voor heel Nederland. Maar punten natuurlijk dat je buiten de stad Het werkt jammer. Ja, precies. Dankzond. Toch? Martijn, voor jou nog een keer, nooit meer opereren samen met je matie Peter of nooit meer onderzoek samen met je zuswieken. Kan je nooit meer onderzoek met me zuswieken? Ja, dat voor jou maar, nooit meer opereren of nooit meer onderzoek doen. Ja, je moet de antwoorden, hè? En dan nooit meer onderzoek doen. Dat is ook wel heel zagjes. Ja, ik hoorde het. Oké. Mooi. Die verrast mij wel. Ja, ik weet het niet. Alledbij mooi, hè? Maar goed, je moet iets, hè? Ja. Ik denk dat alle laatste. Heer, heel veel dank natuurlijk voor het. voor deel nemen waarin deze podcast is. Is er tot slot dat jullie nog weer metgevies aan de luisteraar? Zo, ik denk hoe het best is. En dan natuurlijk wel veel gepassierd. Maar iets wat ze echt, absoluut absoluut niet te onthouden. Nou ja, wat mij betreft, moet je zo onthouden dat punk als operaties wel de mooiste operaties zijn om te doen, hè? Dus alle correspondie-stenten die luisteren komt vooral een keer kijken. En laat je gijpen door wat zo mooi is aan deze Scheringsie. Mooi. Ja, ik denk het heel mijn eens. De Scheringsie is mooi. En er komt heel veel länder bij kijken en dat is ook iets wat zwaarweegd op het bestaam van een HPB-sie-ruur. Er gaat niet alleen voor de operaties, in de complicatie, maar er gaat ook voor de ongelogige zorgen die patienten met slecht prognosen. En dat is natuurlijk ontzettend zwaar voor patienten, maar ook voor onze doctors. Maar laat je daar niet door afschrikken als je aan het begin zat van je karriëren. Het is niet misschien niet weer inwegelegd, maar ik moet zeggen dat ik daar toch ook heel veel plezier uit houden die länder die ik hier en omheen zie. Omdat we toch eigenlijk meestal iets doen voor de patient. Vraag iets doen wat goed is voor de patient dan niet goed voor de patienten. Dat is toch een ultieme belouwing. Mooi, mooi verboord. Ja. Dat is de knijlen mooie achtlijker van deze podcast. Nou, nog maar een heel veel dank voor jullie participatie deze podcast en tot ziens. Dit was met het Mess aan Tafel. Tot de volgende keer. ♫