Orale Antidiabetika: Sicher anwenden – auch ohne diabetologischen Fokus

Das ist ein dramatisch gefährliches Krankheitsbild unter einer Laktat-Azidose, stirbt die Hälfte der betroffenen. Wir haben das erste mal eine Substanzklasse, bei der Menschen mit der Erbietes eine deutliche Verbesserung des HB&C haben und gleichzeitig eine Gewichtsabnahme. Der Ambos Podcast Ärztliches Wissen für Klinik und Praxis Von Ambos, der Wissensplattform, die jede vierte Ärztin, jeder vierte Ärzt für klinische Entscheidungen und sofort-und-Beitabildung nutzt. Heute mit einer Folge zum Thema Urale Anti-Diabetika für nicht-Diabetologinnen und Diabetologen, am Mikrofon ist für euch Philipp Winghard, Arzt aus der Ambos-Redaktion. Mit den Uralen Anti-Diabetika ist es so eine Sache. Viele Wirkstoffklassen teils sehr ähnliche Namen und gefühlt jeden zweiten Tag eine neue Studie, die bewährte Therapischemata in Frage stellt. Wir schauen uns heute daher ganz genau an, welche Wirkstoffe es gibt, welche Dosen klinisch sinnvoll sind, Späuler, das sind mich immer die Höchstdosen und in welcher Konstellation man welche Wirkstoffe kombinieren sollte. Die GLP1 Rezeptualbonisten, die nehmen wir auch noch mit rein, die sind zwar nicht oral, aber da wollen wir heute mal nicht so sein. Grupp gesagt, wir machen heute alles außer Insulin. Dafür haben wir einen absoluten Fachmannzugast, Dr. Andreas Klinge, er ist Internist und Diabetologer aus Hamburg, er ist stellvertretender Vorsitzender der Arzt-Neimittel-Kommission der deutschen Ärzteschaft und er ist co-autor der nationalen Versorgungsleitlinie, Typ 2 Diabetes. Dr. Klinge herzlich willkommen, vielen Dank, dass Sie heute zu Gast im Amos Podcast sind. Ja, hallo Herr Winghard, ganz herzlichen Dank für die Einladung, ich freue mich dazu sein. Schön, dass Sie sich die Zeit genommen haben. Bevor wir loslegen, für euch zu Hause vielleicht eine kleine Info, Dr. Klinge und ich, wir haben uns darauf geeinigt, uns heute rein aufs Pharmakologische zu konzentrieren, das ganze Thema Lebensstil-Ernährung, körperliche Bewegung usw. das klammern wir aus, das würde heute einfach den Rahmen sprengen. Also stellt euch einfach vor, immer wenn wir über Medikamente sprechen, ist der ganze Punkt schon abgehakt. Zu Beginn würde ich gerne einen ganz kurzen Blick aufs Wechselspiel in solien Gluckagon. Blutzucker werfen, Dr. Klinge, wir kennen es alle, aber vielleicht noch mal einfach, damit wir es wieder parat haben. Ja, also der Glokoso-Stoffwechsel wird ja ganz überwiegend reguliert durch die Insulin-Sekration und die Gluckagon-Sekritionen, die sind ja sozusagen im Prinzip Gegenspieler. Das heißt, wir würden jetzt als jemand der kein Diabetes hat, man würde jetzt für etwas hohenhydrathaltiges zu sich nehmen, dann würde das Insulin hoch reguliert, das Gluckagon runter. Es gibt einen kleinen Hubbel, vielleicht eine kleine Spitze, nach der Mahlzeit. Und wenn der Blutzucker wieder singt, geht das Insulin wieder runter und das Gluckagon geht hoch. Darüber wird der Blutzucker reguliert und wir werden ja heute ganz überwiegend über Typ 2 Diabetes, eine ganz entscheidende Rolle spielt dabei auch noch die Gluckung in Neogenese aus der Leber. In viele Patienten bei denen erleben wir bei dem Blutzucker-Messung, dass zum Beispiel der Nüchter im Blutzucker wert, hoffe ich, der höchste Wert des ganzen Tages ist. Das sind dann eben die, bei denen nachts relativ viel Gluckagon-Neogenese passiert und eben der Diabetes, alle Insulin-Ausschüttung, als sozusagen um die Gluckagon-Neogenese einzugirmen sind, nicht optimal funktioniert und die deswegen morgens hohe Blutzucker-Werte haben. Da gehen wir nachher auf jeden Fall nochmal tiefer rein, das wird ja alles wichtig. Wir schauen uns an, wie man pharmakologisch darauf Einfluss nehmen kann. Können Sie uns zu Beginn so eine Art Übersicht geben, über die verschiedenen Wirkstoffe, die wir zur Verfügung haben? Also es gibt unterschiedliche Möglichkeiten, die Substanzklassen der oralen Antideabitikation unterscheiden. Eine Klassifikation wäre zum Beispiel zu sagen, wir nehmen, wir schauen uns mit die Kamente an, die Insulinotrop wirken, also die auf irgendeiner Art und Weise, die Insulin-Ausschüttung verstärken. Das wären zum Beispiel Nüharnstoffe, das wären aber zum Beispiel auch GLP1 Rezeptorganisten. Bei den Insulinotropen habe ich noch die Glinide vergessen, die noch eine kleine Nischenindikation haben, die sind auch Insulinotrop, die wir eigentlich irgendwie so für Nüharnstoffe. Wir können dann eben dagegen einen Medikamente, die nicht Insulinotrop sind, das sind die Figur Niede, das sind viele ganz kurz, werden wir die am Rand streifen. Noch mal die Alpha-Glokosidasehimmer, das sind Glitarzoneessen, TDPP4himmer. Das wäre eine Möglichkeit, das zu unterscheiden. Eine Unterscheidung, die ich nicht mache, die kommt immer in der Werbung vor, ist immer in modern und allt hergebracht. Das finde ich eine klassifikation, die ich schwierig finde, weil wir setzen ja zum Beispiel Medformineins der ältesten oralen Antideabätiker weiterhin sehr gerne ein, welchen weltweit. Und ich sag dann zu meinen Patienten immer, das sind Oldie-Spot-Goldies. Oldie-Spot-Goldies, alles klar. Dann schauen wir uns die an, in welcher Reihenfolge wollen wir denn vorgehen, nach häufigsten Anwänden, nach erscheinen auf dem Markt, wie würden Sie es machen? Wir könnten doch einmal so ein bisschen in die Geschichte gehen und gucken, welches es war, in das erste oder wo man das an angefangen hat. Dann haben wir so ein bisschen den Weg durch die Geschichte, der ein bisschen der Diabetesologie und auch dann gleich durch die Geschichte der Antideabätiker. Ja, dann lassen Sie uns starten. Ja, also ehrlich gesagt, ich glaube, bei der auf dem Marktbringung ist es genau ein Jahr Unterschied, aber da ist alle allererste oraler Antideabätikum, war ein sulfen-0-Harmtstoff. Das war in den 40er Jahren, damals gab es eine intensive Forschung an sulfenermiet, Antibiotika. Und dabei ist aufgefallen, dass eins, was eigentlich gestartet war, als Antibiotikum bei den probanten Unterzuckerungen ausgelöst hat. Und somit ist die Substanz-Klasse, der so viele Handstoffe entdeckt worden. Das war dann sozusagen die allererste Generation und war damit aber sozusagen lange Zeit, dass einzige oraler Antideabätikum, was auf dem Markt gekommen ist. Und das waren damit so ganz alte Substanzen, wie toll gutermiet, gab es im weiteren Verlauf, gab es dann lange, lange Zeit sehr populiert, glieben Klamiet und dann in großen Teilen fast sogar abgelöst durch das glimme Perit. Das wäre, ich glaube, ich hoffe, ich glieben Klamiet und glimme Perit, ich glaube, die, die wir heute noch relativ regelmäßig benutzen. Wie funktionieren die sulfenylharmstoffe? Ja, die sulfenylharmstoffe binden, erstaunlich, dass es der Körper ein sulfenylharmstoff Rezeptor hat, das gibt ein Rezeptor an der Bettazelle, der dazu führt, dass die Zelle leichter und stärker die polarisiert. Und führt einfach dazu, dass mehr in soliden, mehr endogenes in solien ausgeschüttet wird. Das tun sie dukose unabhängig, das heißt, wenn man nicht ist und nimmt viel so viel Handstoffe ein, kann diese Substanzklasse eben im Prinzip auch unter Zirkungen auslösen. Das ist natürlich klinisch immer, ja, eigentlich die relevanteste, unabhinstärzneimittelwirkung. Was gibt sonst noch für welche? Ehrlich gesagt, sonst fast keine. Also ich habe zwei Patienten, glaube ich, jetzt einer ist jetzt auch noch sogar in der Betreuung, die haben eine ausgeprägte sulfenermietallergie. Und da kommt sozusagen die Geschichte wieder zum Vorschein, die Vertragen eben, die so für eine Handstoffe nicht, weil sie darauf allergisch reagieren. Aber ehrlich gesagt ansonsten außer, dass die Unterzirkungen machen, gibt es keine relevanten, unabhinstärzneimittelwirkungen. Was ist im Gewicht? Also die Gewichtsuname wird, also in Studien ist die Kleines, gute Vergleiche, die so gesagt haben, so über zwei, drei Jahre. Gutes Kilo 1,3 kg Gewichtsuname, das wird manchmal in der Bewerbung von neueren Substanz sind die keine oder wenig Gewichtsuname machen. Hoffentlich etwas sehr stark in den Vordergrund gestellt, so ein starker Gewichtsuname machen die gar nicht. Okay und was man sonst noch manchmal ließ, sind auch Kreuzallergien mit Tiaziden? Also ich muss gestehen, dass ich sowohl die Tiazide, ich sehe auch ganz wenig allergienigen Tiazide. Das ist ein Problem, dass ich jetzt in über 20 Jahre in der ambulanten Dialogie, das ist kein Problem, dass für mich irgendeine Relevanz hatte, das habe ich nicht erlebt. Und auch die Blutbildveränderungen, Anime, Leukopini, Trombozytopini, keine klinische Relevanz. Gar nicht. Nein, das hat wirklich keine klinische Relevanz. Das einzige was wir wirklich real sehen, da kommt es bei anderen Medikamenten nachher noch ein bisschen anders. Aber das einzige was wir hier real sehen ist, wenn wir die überdusieren oder sie passen nicht so Menge der aufgenommenen Grundhydrate, können die eben unterzugucken machen. Und in den 40ern war das dann also Goldstandard, sind die eine dieser Oldie Spatgoldies? Absolut, also die sind aus meiner Sicht gehören die auch in die Kategorie Oldie Spatgoldies. Ich glaube vielleicht sollten wir einmal kurz sozusagen die zweite Substanzklasse besprechen, nämlich die Biagonide, weil dann sind wir sozusagen bei dem, was weltweit immer der Staat der Therapie ist. Da sind sich erstaunlicherweise ja auch weltweit alle Fachgesellschaften auch ziemlich einig, dass das immer der Staat der Therapie ist. Und dann konkurrieren eben die weiteren Medikamente. Es wird konkurriert über was ist der zweite Schritt. Das ist immer das, worum sozusagen auch in der Betologenkreise in zwei Witzhörn auch heiz gestritten wird, wo auch in der nationalen Versorgungsleitlinie deutlich darüber gestritten wurde. Was empfehlen wir dann in der zweiten als zweiten Kooperationspartner dann zum Metformin? Ja, dann lassen wir uns rein starten in die Gruppe der Biguernide, die wie ich finde immer erstaunlicherweise im Plural steht. Dabei gibt es eigentlich nur ein relevanten Vertreter. Das stimmt. Es gibt nur ein Einzigen. Es gibt überhaupt nur Metformien auf dem Markt. Ehrlich gesagt ist das ja fast die älteste Orale Substanz, die wir kennen. Die Pflanze, in der das enthalten ist, ist die Geissraute. Und diese Mittelalter schon entdeckt worden und wurde im Mittelalter schon in der Fox-Medizin zur Behandlung der Zuckerkrankheit eingesetzt. Aber da wusste natürlich kein Mensch, was da drin ist. Es war keine kalkulierte, pharmakologische Therapie. Aber in den 20er Jahren sind dann Biguernide synthetisiert worden. Das war Phänformien, das war Buchformien und dann irgendwann auch Metformien. Und das genau war das Problem. Phänformien und Buchformien haben in einer relativ hohen Rate Laktat-Azidosen gemacht. Das ist ein dramatisch gefährliches Krankheitsbild, unter einer Laktat-Azidose stirbt die Hälfte der Betroffenen. Also das ist wirklich dramatisch und gefährlich. Das hat aber dieser Substanz-Klasse erst mal einen unglaublichen Schlag versetzt. Und hat obwohl dann 1957 ist sozusagen Metformien dann eingeführt worden in Frankreich. Und der alte Name Glucophage ist ein wirkliches Glückophage. Das ist ein französisches Produkt gewesen und hat aber lange, lange Zeit ein Nischen da sein geführt. Und ist ehrlich gesagt durch die UKPDS ist das nach oben gekommen. Und so 98 ist die UKPDS veröffentlicht worden. Die große Typ-Zwei-Studie und da gab es eben in Arm mit dem Metformien. Man war damals glaube ich fast ein bisschen erstaunend, dass die Kollegen Metformien getestet haben. Und das sind aber sehr gute Ergebnisse dabei rausgekommen und das hat dazu geführt, dass Metformien heute weltweit die Standardstaat-Therapie ist. Jetzt haben Sie die UKPDS angesprochen, die ist natürlich allen Diabetesologinnen und Diabetesologen bekannt. Den anderen vielleicht nicht so. Das ist die United Kingdom Prospective Daher-Pietest-Studie. Da ist damals ja aus, was wenn alles Menschen die erst malig ein Typ-Zwei-Ther-Betest-Diagnostiziert bekommen haben. Und dann ist im Prinzip ausgetestet worden von welchem Therapieziel profitieren die Patienten. Es gab eine Gruppe, die war intensiver eingestellt. Es bedeutet, die hatten niedrigeres HBN-C-Ziel. Die hatten am Ende im Mittel, den HBN-C von ungefähr sieben. Und es gab die zweite Gruppe, die als konventionell behandelt bezeichnet wurde. Die hatten ein etwas höheres Therapieziel und hatten am Ende im Mittel, den HBN-C von knapp acht von sieben.9 Prozent. Und das ist eben mit unterschiedlichen Substanzen gemacht worden. So auf Nylhahnstoffe sind damals getestet worden und Metformien und Insulin. Und dann wir sind jetzt Ende der 50er. Da hatte eigentlich, waren die schon abgeschrieben, weil die Nebenwirkung mit der Laktat-Azidose einfach so hoch war, dass man die überhaupt nicht mehr auf dem Schirm hatte. Im Prinzip hat man die schlechten Ergebnisse vom Fanformien und vom Buchformien quasi aus Metformien übertragen. Und das hat man ja auch gemerkt, wie lange das auch noch sozusagen in unsere Zeit übertragen wurde. Das Risiko, wie Laktat-Azidose, hat ja lange Zeit dazu geführt, dass das Metformien abener kreativen Nienklins von unter 60 konterindiziert war. Das ist ja zum Glück vor einigen Jahren aufgehoben worden. Und wir sehen keine Zunahme von Laktat-Azidosen seit der Bedurfen des Mittlerweile einsetzen bis zu einer kreativen Nienklins von 30. Aber dieser Angst vor den Laktat-Azidosen hat eben eine lange, lange Zeit diese Substanz sehr in den Hintergrund getrennt. Und deswegen so viel haben Stoffe waren 70er, 80er Jahre, das Standardmedikament zur Behandlung des Dützweidebätes. Vermutlich wäre Metformien heutzutage gar nicht mehr zugelassen worden für eine Studie am Menschen, ne? Das gilt für ein paar andere Substanzen auch, ich weiß auch, aber das ist absolut wahr. Der große Vorteil ist, dass wir eben für das Metformien auch für das Gliebenklamot immerhin exzellente Evidenz haben, denn aus der UKPDS, dass wir also Daten dazu haben, wie die Effekte sind, aber in eine klinische Studie damit könnte schwierig werden, unter den heutigen Bedingungen. Gut, jetzt haben Sie schon gesagt, im Mittelalter war nicht so ganz klar, wie es wirkt. Wir sind dann Stück weiter. Vielleicht können Sie uns die Wirkung von Metformien auch noch mal nahlegen. Ja, das ist auch eine gute Frage. Wir haben das letzten Versuch zusammen mit Pharmakologen zu recherchieren. Wie ist denn der genaue Wirkmechanismus vom Metformien? Und man muss ganz vorsichtig sagen, so ganz genau weiß man es auch heute nicht. Was wir wissen ist, dass es einen deutlichen Effekt auf die hepartische Glokoneogenese hat. Dass sehen wir ja auch eindrucksvoll, wenn wir das Abends geben von Patienten, wir hatten eben schon übergesprochen. Patienten, die über die Nacht starke Blutzucker anstiegern haben, weil sie in die starke Glokoneogenese haben. Da wirkt Metformien exzellent, weil es die hepartische Glokoneogenese hebt. Und das ist wahrscheinlich auch der ausgeprägteste Effekt, den sie hat. Und wir wissen, dass Menschen unter Metformien etwas weniger Kalorien zu sich nehmen. Also wenn man das vergleicht, also es hebt ein bisschen den Appetit. Was möglicherweise, da kann man sich jetzt schon wieder die Frage stellen, ist das Wirkung oder Nebenwirkung, denn die unangenehmste Nebenwirkung vom Metformien wäre durchfälle Fälle gefühlt. Das wären sozusagen die wichtigste Nebenwirkung. Aber es führt eben dazu, die Menschen essen etwas weniger und sie nehmen etwas an Gewicht ab. Und es hebt die Glokoneogenese in der Liebe. Vielleicht einfach nochmal, weil das klinisch auch so häufig relevant ist. Metformien und die Laktat-Azidose. Was müssen wir da klinisch wissen? Ja, also machen wir erstmal den praktischen Teil fürs Metformien gelten, die sogar eine Sick-Day-Rules. Also an Tagen, wo man mit Fieberhaften im Effekt im Bett liegt, vor Kontrastmittel eingriffen, vor operativen Eingriffen, muss man das einfach pausieren. Und das kann man ehrlich gesagt, den aller aller meisten Fällen völlig ersatzlos pausieren. Also wenn jetzt jemand zum Beispiel zu einer Herzkartäte-Untersuchung kommt und das als Notfall ist, ist es ein Notfall. Aber wenn es eine elektive Kontrastmittel-Untersuchung ist, einfach zwei Tage vorher absetzen, zwei Tage danach, weiter pausieren und dann wieder ansetzen. Und wenn der Blut sogar dann mal ein paar Tage ein bisschen höher ist, das ist in aller Regel überhaupt kein Problem. Aber eben auch zum Beispiel, gerade ältere Patienten, dann wenn die Exikierzen, wenn sie zwischen Margen-Darm-Infekt haben, auch da einfach so lange man krank ist, die Tabletten pausieren. Und dann muss man sagen, ist das exzellent sicher. Wie jemand man sich erzählt, dass ich auch in der Asnahm-Bittelkommission der deutschen Ärzteschaft tätig bin, über meinen Schreibtisch hätte ich was gesagt, laufen alle URW-Meldungen, also unerwünschte Arzneimittelwirkungen mit Todesfolge. Und da kommen immer wieder auch gelegenliche Fälle zu zwei, drei, viermal im Jahr. Lese ich Fälle von Todesfällen unter Metformin, mit Lactazidose. Und bei allen diesen Fällen, die ich da sehe, sind es immer harte Verstöße gegen die Kontraindikationen. Also so was wie dreimal ein Gramm Metformin bei einer Kreatinienklärends von 40. Ja, nach Kontrastmittel eingreifen. Ich lese das immer und denke auch, Mensch, das hätte man verhindern können, wenn man einfach sich an diese Regeln gehalten hätte. Das sind ganz, ganz wenige Fälle. Es ist kein wirklich großes Problem. Und wir haben hier eine Zunahme der Verordnungszahlen vom Metformin, seitdem die Kreatinienklärendsgrenze ein bisschen nach unten verschoben ist. Und wir sehen nicht in den Zahlen, dass dort Lactazidosenrelevant zugenommen haben. Also ich glaube, der Hauptpunkt ist, bei Nieren-Insovizienz einfach erbner Kreatinienklärends unter 60, wirklich nicht mehr zugeben als zweimal 500 Milligramm. Und wenn die Patienten an die 30er-Kreatinienklärendsgrenze gehen, ist dann auch wirklich abzusetzen. Was ich gar nicht so einfach finde, ist dieses im Krankheitsfall absetzen. Was heißt denn das überhaupt? heißt das 38 Grad von Fieber, heißt das leichter Hütte Temperatur, heißt das ein bisschen schnupfen. Also wann sollte ich als Hausarztrandenken raus damit? Ich sage meinen Patienten, wenn sie sich krank fühlen. Ja, das ist sicherlich sehr unterschiedlich, aber sie Botschaft ist doch safety first. Und lieber setzt jemand, das mal für 4 Tage bei einem schnupfen ab. Und es wäre nicht nötig gewesen, als dass jemand ist bei der Relevante anlaufen, den weiß ich nicht großen Pnomony, einfach noch weiter genommen hat. Das ist natürlich immer grad bei den älteren Patienten problemen. Nicht insbesondere, wenn die dann auch noch zu Hause und Pflege dient es haben, da wird dann eine Wochenbox vor weggestellt. Das ist sicherlich nicht leicht, aber wenn man darüber redet und sagt, also wenn sie sich krank fühlen. Wätestens dann, wenn sie sich wegen Krankheit wieder ins Bett oder auf die Couch legen. Wätestens dann ist es der Zeitpunkt gekommen, einfach bis man wieder ganz gesund ist, die zu pausieren. Okay, alles klar. Und jetzt haben sie gesagt, da wird zum Teil auch ein bisschen mit härteren Bandageung gekämpft in der Diabetesologie. Ob nun Biguernite, oder dann werden wir's einfach mit Formien oder so von Nühlhandstoffe, bei des Oldies, bei Goldies. Vielleicht können Sie uns da auch noch mal mit reinnehmen, was ist da der Kampf? Also, kam es vielleicht ein bisschen übertrieben, aber eben der Patient, wir sind uns alle einig. Wenn der Patient ist verträgt und wenn der Patient keine Konträdikation hat für das Metformin, ist Metformin in aller Regel der erste Therapie Schritt. Und hoffe ich, ich glaube, dass sie auch eine ganze Zeit ganz gut und sagen wir, der hat zwei, drei, vier Jahre Metformin. Und dann steigt irgendwann, da habe ich sie langsam an und wir denken, okay, wir brauchen zweiten Kooperationspartner. Und dann geht's eben die Frage, da hätten wir früher jetzt gar nichts anderes gegeben, so schon Nühlhandstoff. Oder geben wir eine von den neueren Substanzen, die jetzt sozusagen danach noch aufs Tablo gekommen sind. Und dann muss man natürlich sagen, wir haben bei diesem Substanz über die Wirgez sprechen. Metformin, Nühlhandstoffe, wir reden so über 20 Centages Therapikosten. Und bei den Neuremmedikalmenten, gerade als die noch, die nicht generisch sind, sind wir irgendwo zwischen 1, 2 und bis zu 4 Euro Tages Therapikosten. Und sie an, dass die Einflüsse der Industrie diese Substanzen sozusagen nach vorne zu bringen, dann groß sind. Und deswegen, die neuen Substanzer kommen wir sicherlich gleich noch drauf. Können in bestimmten Situationen Sachen, die können die alten Substanzen definitiv nicht. Die Patienten haben in bestimmten Situationen von Neurem Substanzen ein Benefit. Und dann sollte man die Umreden auch einsetzen. Aber eben auch nur in den Situationen. Und ich bin ein Fan von Evidenz basierter Medizin unter Frage. Eben dann, wenn es von den neuen Substanzen kein Benefit gibt, dann kann man auch sehr gut mit den Ole Spatgolis, die Patienten behandeln. Das heißt, ich gebe relativ gesunden, wenn manche mit 2 Diabetes, wenn die Medformintherapie nicht ausreicht, ist häufig bei mir, der so von Nullharnstoff der nächste Schritt. Und da wird man von anderen Diabetesologen manchmal auch angegangen. Aber nur mal von dem Diskurs lebt ja auch unser Berufsbild, das wir sozusagen dann auch in die Diskussion miteinander gehen. Was die Wirkung angeht, schauen wir uns die, weil es dann an, wenn wir alle Substanzen noch mal ein bisschen genauer besprochen haben. Lassen Sie uns weitergehen. Jetzt sind wir gerade 1957. Wir haben jetzt auf dem Markt Zulfonylharnstoffe und Medformin als Biguernied. Wie ging es dann weiter? Ja, also Medformin ist übrigens in den USA, es 1994 zugelassen worden, also deutlich später. Und dann kam mit der Veröffentlichung der UKPD, es 1998 kam sozusagen das Medformin in breite Verwendung. Also in der Zeit gab es auch keine weitere neuen Substanzen, sondern es war ganz lange Zeit eine Welt überwiegend also für Nullharnstoffen und dann auch für Nullharnstoffen und Medformin. Und dann kam so in den 90er-Jahren die Entwicklung der Tierzulidien-Dejone. Die jüngeren unter unseren zuhören Kinder, wahrscheinlich gar nicht mehr, weil die sind gestartet und dann wieder ziemlich hart abgestürzt. Das waren Substanzen wie Pio-Glitation und Rosiclitation. Wir haben auf die damals große Hoffnung gesetzt, weil deren Effekt, deren pharmakologischer Effekt war, das sie sehr ausgeprägt auf die Insulinresistenz wirken. Und das genau ist ja ein großes Problem, unser Patient mit dem Typ 2 Diabetes. Und also die sind mit großer Hoffnung gestartet, die haben auch gut die Havé & C-Werte gesenkt. Das Problem ist, dass sie dramatische unabend Staatsneinmittel-Wirkungen hatten. Es fing an mit Troglitation, das 1999 eingeführt hat auch in Deutschland eine Zulassung erhalten. Aber weil es wenige Monate später haben sich Fälle von schwerer teils tödlicher Hepatotoxizizit gezeigt. Da sind Menschen im Leberkoma gestorben. Und die Troglitation waren sozusagen an der Stelle sofort wieder vom Markt. Das war eine ganz kurze Phase. Und dann gab es eben für eine gewisse Phase. Für fünf, sechs Jahre gab es Rosiclitation und Pio-Glitation. Und dann gab es eine große Mettaanalyse im New England Journal, die gezeigt hat, dass das unter Rosiclitation eine Hötis-Mio-Kart-Infaktrisikogab. Das hat zu einer Rücknahme der Zulassung geführt. Und das Pio-Glitation ist dann sozusagen irgendwann so bewährte, dass es im Prinzip noch auf dem Markt ist. Aber nicht mehr erstattungsfähig für Patienten in gesetzlichen Krankenkassen. Mit der Begründung, die glaube ich auch zutrifft, dass deren Nutzengeringer es als der Schaden. Auch da gibt es redeeme Gewichtsuname, Herzensoffizienes-Rate steigt an. Also diese Substanzklasse ist, ich sag mal, etwas geflabt sich mausotot. Jetzt haben Sie die Studie angesprochen im New England Journal of Medicine. Hier in Kurzer Hinweis, wir haben zwei Live-Online-Fordbildungen in Kooperation mit der New England Journal of Medicine, Group. Das sind zwei Kurse, der eine heißt Core Concepts in Clinical Research. Da geht es um klinische Forschung. Und der zweite Kurse heißt "From Evidence to Impact". Da geht es um Fachwissen im Gesundheitswesen und Strategien klinische Evidence-Wirksam in die medizinische Praxis einzubringen. Ich setze euch links in die Show-Nots. Da findet ihr dann alle Infos, falls ihr an diesen Fortbildungen teilnehmen wollt. Und ich habe jetzt noch meine Frage zu den Glitterzonen und zwar zum Pio-Glitation. Da gab es ja auch Hinweise auf ein erhöhtes Risiko für Blasenkrebs. Stimmt das Blasenkrebs Risiko war auch etwas. Die Diskussion darüber hat sich dann am Ende dadurch erledigt, dass einfach die Substanz nicht mehr eingesetzt wird. Also in den USA ist das, glaube ich, noch eine Zulassung. Da war das auch noch sein in Deutschland. Sie, ich keine Patienten mehr, weil wir müssen es auch noch selber bezahlen. Eigentlich ist das noch Substanz, die Klasse ist völlig tot. Für mich sind die immer so ein bisschen Dr. Jackal und Mr. Heid, weil die Wirkung ist eigentlich zu gut, um wahr zu sein und die Nebenwirkungen dann eben fürchterlich. Also wenn wir uns noch mal anschauen, wie die funktionieren, das läuft ja über die Aktivierung eines Transkriptionsfaktors, weil er Gammar und das führt eben dazu, dass mehr Trieglützeriedem Fettgewebe gespeichert werden. Weniger Insulinresistenz fördernde Störfe, also zum Beispiel frei Fettsäuren, freigesetzt werden, dass die Insulinresistenz abnimmt, dass die Glucoseaufnahme wiederum in Muskeln und Fettsälen steigt und dann auch noch weniger hepartische Glucose-Freisetzung stattfindet. Also alles durch diesen Transkriptionsfaktor. Aber eben, wir haben diese wahnsinnig schwierigen Nebenwirkungen, die dann letztlich ja auch dazu geführt haben, dass diese Stoffeln nicht mehr eingesetzt werden klinisch. Also ich finde das ein toller Stichwort mit Dr. Jackal und Mr. Heid, weil das war ein Disaster, muss man ja ehrlich sagen, aber es hat einen großen Vorteil gehabt, weil das hat dazu geführt, dass die FDA festgelegt hat, dass neue Antideavätiker nur dann auf den Markt kommen dürfen, wenn eine Endpunktstudie bereits läuft. Um sozusagen nicht diesen Effekt zu haben, dass eine neue Substanz auf den Markt kommt und wie die Nachteile dann erst in der Versorgung sehen. Und deswegen muss man einmal sagen, also in jedem schlechten ist möglicherweise auch was Gutes. Und in diesem Problem ist eben dann auch was Gutes, seitdem haben wir für alle neuen Substanzen immer auch kale waskuliere Sicherheitsstudien sehr früh. Und eben nicht nur Antideavätiker, das gilt für alle Medikamente überhaupt? Das stimmt, das war eben, also ich glaube, die Antideavätiker waren, die die den Anstoß gegeben haben für diese Entwicklung. Also eigentlich ein historisches Ereignis, was der Arzneimittel Forschung an Menschen angeht. Ja, und auch ein historisches Ereignis für Arzneimittel Sicherheit, weil wir eben nochmal sagen können, warum ist Arzneimittel Sicherheit so wichtig? Ja, und darum sind Marino Kurzwerbung für die AKDE. Warum ist es so wichtig, Arzneimittel Nebenwirkung zu melden? Weil nur mit diesen Signalen, die durch die spontan-Meldungen kommen, kriegen wir sozusagen dann eben auch rasch Risiko-Signale um reagieren zu können. Da könnte mehr eigentlich auch mal eine Podcast-Episode zu machen, wie man so was dann am besten meldet. Ja, sehr gerne, spannendes Thema. Na, dann machen wir das, würde ich sagen. Okay, also, wir sind jetzt Ende der 90er, Fußball, WM in Frankreich, läuft gerade. Ja, also dann kamen die Tierzulidien-Dion, die sind dann sozusagen am Anfang der 2000er, 2005, 2006 sind die irgendwann sozusagen dann vom Markt gekommen. Und das nächste, was dann kam, waren die Glipthine, die DPPP4, einmal die Peptidylpeptidase 4. Das kann ich immer genau ein einziges Mal aussprechen. Das sind Medikamente, die oral eingenommen werden. Also der Hauptvertreter, ich glaube, fast der Einzige, der wirklich noch eine Relevanz hat im Markt. Es sieht ja glipthien. Das kennen, glaube ich, alle die zuhören. Das ist ein großes Verordnungsolumen weiterhin. Das ist eine Substanzklasse, die Hemd, den Körper eigenen Abbau von GLP1. Gluckagon-Like-Peptide 1. Das ist ja eine imprenzierten Körpereignis-Hormon. Das wird durch das DPPP4-Abgach baut. Und wenn wir diesen Abbau hemmen, erzeugen wir dadurch eine höhere Spiegel vom GLP1. Und das ist der Wildmechanismus. Dieser Substanzklasse, das heißt, die fördern ein bisschen die Inselinsikation. Sie hemmen das Gluckagon. Und das machen Sie und das interessanter Aspekt. Das machen Sie Gluckoseabhängig. Das heißt, Sie machen alleine und auch in der Kombination mit mit Vormien keine Unterzuckerung. Können Sie vielleicht noch mal die Aufgaben des Gluckagon-Like-Peptides 1 erklären, dass wir da vielleicht das noch mal ein bisschen Parater haben? Das gelbe eins macht drei überwiegende Dinge. Das gelbe eins, es fördert die Inselinsikration. Es hemmt gleichzeitig die Gluckagon-Sikration. Das heißt, wir haben nicht nur mehr Inselins, sondern auch weniger Gegenspieler. Und es wirkt an der magendamen Motivität und es wirkt auf Sättigungszentrum. Also, es ist eine Substanz, die mehr Inselien, weniger Gluckagon. Und dann kommt eben dieser Effekt von verzögerte Magendlehrungen und da Motivität und in gewisse Wirkung auf das Sättigungszentrum. Man muss sagen, dass die Spiegel, die wir selber aufbauen, sind nicht sonderlich hoch im menschlichen Körper. Und jetzt gibt es eben die eine Variante, es eben den Abbau zu hemmen. Oder dann kommen wir sozusagen auf die nächste Substanzklasse. Es ist eben eine am gelbe eins Rezeptor wirkende Substanz einzuführen, die sehr, sehr viel höhere Spiegel erzeugt, als wir selber im menschlichen Körper produzieren. Gut, aber lassen Sie uns nochmal kurz zurückgehen. Also das sind die Wirkungen von gelbe eins. Und was wir jetzt mit den Gliptinen machen, mit den DPP-4-Hemmern ist, wir hemmen das entzügen die Peptidylpeptidase 4. Und dadurch haben wir dann mehr Gluckagon-Light-Peptide 1. Genau. Und kriegen die ganzen wunderbaren Effekte dieses GLP-1 auf ein Diabetes. Ja, ein bisschen. Ein bisschen. Also wir kriegen eine HBNC-Senkung. Wir ziehen gleich einmal den voren Gründer und zeigen, wie denn der Effekt auf den HBNC wird. Die wirken schwächer als die anderen Substanz, die wir bisher besprochen haben, auf den HBNC. Sie machen am Gewicht, ich glaube die Aussage sind Gewichtsneutral. Also es ist wenigstens Substanz von der die Menschen nicht zunehmen. Aber die DPP-4-Hemmern sind eben, wenn wir über die Fekte reden, sind eine der ersten Substanzklassen, die eben darunter diese neue Regelung fühlen, dass es cardiovaskuläre Sicherheitsstudien geben sollte. Und dabei ist eben kein Nachteile rausgekommen, aber auch kein Benefit. Also wir kommen ja jetzt gleich, ob Substanzklassen, die ein cardiovaskuläres Benefit gezeigt haben. Und da muss man sagen, sind die DPP-4-Hemmer quasi inert. Das heißt, es gibt kein Benefit. Und damit muss man sagen, es ist eine aus meiner Sicht nicht mehr so sehr populäre Substanzklasse, obwohl die einen unglaublichen Marktanteil haben. Okay, alles klar. Also die werden noch eingesetzt. Aber durch die neueren Entwicklungen, auf die wir gleich zu sprechen kommen, würden Sie jetzt sagen, sind vielleicht mittlerweile bessere Medikamente auf dem Markt? Ja, also der große Vorteil von den DPP-4-Hemmern ist auch. Wir haben vorhin schon überwünschte Wirkung, Nebenwirkungen geschworen. Die haben fast keine Uhrwies. Also, das ist eine extrem gut verträgliche Substanzklasse, die ein bisschen den HB&C singt. Dann sind Sie jetzt irgendwann generisch geworden. Die haben einen unglaublich hohen Verschreibungsanteil. Das ist eine Substanzklasse, die aber nicht zeigt. Wir wissen weder ob Sie cardio-vaskuläre Endpunkte positiv reinflussen. Also da gibt es eine Studie, die gezeichnet, dass Sie das nicht tun. Und es gibt keine Studie, die zeigt, dass Sie Mikro-vaskuläre Endpunkte verbessern. Wir haben keinen wirklichen Wirksamkeitsnachweis. Und das ist eigentlich ein Grund, weswegen ich sage, also ich versuche mich aus den DPP-Pformern massiv zurückzuziehen. Es gibt nachher, kommen wir bei den Kosoistiken drauf. Ein paar ein, zwei ganz spannende Situationen, wo es eine kleine Nies schon noch gibt, wo ich sage, da haben die einen großen Stellenwert. Aber in der Regel ist das keine Substanzklasse, die ich noch in großen Stil einsetzt. Ich versuche, ihr mich daraus zurückzuziehen. Klare Worte hier, vielleicht sind Sie so beliebt, weil man sie so gut mit Metformin und mit solch von Nühlharnstoffen kombinieren kann. Genau. Sie sind gut kombinierbar, also die Kombinationen funktionieren. Sie können auch sogar eine Dreierkombination machen. Also wenn Sie sagen, Sie haben mit Metformin begonnen und man hat dann vielleicht so für den Harnstoff dazugegeben, kann man auch einen DPP-Pformern dazu geben. Ich würde das, wie gesagt, nicht mehr tun, weil ich würde als dritten Kooperationspartner immer eine Substanz wählen wollen oder vielleicht sogar als zweiten in vielen Situationen, bei dem wir Nachweis auf Patientenrelevante Endpunkte haben. Und das haben wir für die DPP-Pformer eben gerade gar nicht. Aber das sind jetzt Infos von heute. Also wir sind jetzt auf unserem Zeitalstrahl irgendwo Mitte der Nullerjahre. Da sind die noch ganz groß dabei. Die sind ganz groß dabei. Also das sind Blockbuster-Milikament geworden. Also gibt es ja immer den sehr schön diesen Erzenei-Verordnungs-Report und einfach um so eine Idee zu haben, die DPP-Pformern liegen so im Bereich von 390 bis 400 Millionen, die Feind Daily Dosis. Das ist richtig viel. Also die werden noch ein Getopformat-Formien, das liegt dann eher bei 6-700. Aber das ist weiterhin eine der hauptverordneten Substanzgruppen. Und das war eine ganze Zeit so. Und dann kam eben die Frage, die Idee des GP-1 war ja mit den DPP-Pformern schon sehr bewusst sein gekommen, dass das eine Substanz sein könnte, dass wir GP-1 oder eben GP-1-Agonisten sehr positive Effekte auslösen können. Die ersten Forschung dazu sind gemacht worden, wirklich mit synthitisierten GP-1. Das Problem ist, das hat eine unglaublich kurze Halbwertzeit. Das ist in den Studien, wo man das sozusagen getestet hat. Das GP-1, ob das ein Effekt, das sind die Patienten mit Perfussoren, also die Probanden, mit Perfussoren durch die Gegend gelaufen, weil sie mussten es als Dauerinfusion geben. Und was dann eben geschehen ist, dass man in der Lage war, da hat eine Substanz gefunden, die man so gut anindizieren kann, die nicht so schnell abgebaut wird. Und das war im Jahr 2005, ist das zugelassen worden. Das war damals das Exenatide. Das war damals noch zweimal täglich gespritzt werden musste. Das war das Exenatide, war eine Substanz, die war gefunden worden, im Speichel des Gielermonds. Das ist so eine Exenart. Und das war damals auch die Geschichte, die dazu erzählt werden konnte. Und das hat eben diese Exenatide-M, hat GP-1-Effekte. Und das war eben aber im damals noch eine Substanz, die zweimal täglich gespritzt werden musste. Und dann im Zuge der Veränderung oder neuer Substanzen ist dann eben eine Formulierung gekommen, die musste nur noch einmal am Tag gespritzt werden. Das war das Leraglu-Tit. Und dann sind eben Formulierungen auf den gefunden worden, die nur noch einmal die Woche gespritzt werden mussten. Und das hat den unglaublichen Heip ausgelöst. Und dann sind wir beim Seemaglu-Tit als erste Substanz, die einmal wöchentlich gespritzt werden musste. Dula-Glu-Tit gehört dazu. Also dann sind eben einmal wöchentliche Ingektionen möglich geworden. Und das sind die Giel-P1-Rezeptor-Agonisten. Das war dann diese neue Substanzklasse. Genau. Am Anfang mal hat man von Giel-P1-Analo gar gesprochen. Das sind aber gar keine Analogamehr des Giel-P1s. Sondern es sind einfach Substanzen, die an den selben Rezepter binden. Deswegen ist eigentlich die Korrekte bezeichnet, wo man es ganz genau sagen wird, eben Giel-P1-Rezeptor-Agonisten. Und wer kommt auf die Idee, den Speichel des Gielamonsters zu untersuchen, ob dann eine antideabätische Substanztrin ist? Ja, das habe ich mich damals auch gefragt. Was ich erfahren habe ist, dass es Firmen gibt, die nichts anderes machen, als ich sage mal sehr erstaunliche Sekrete von Tieren oder auch von Pflanzenbestandern, die sozusagen zu analysieren und in Datenbanken zu tun. Und wenn sie dann als Hersteller, sie suchen sozusagen eine Substanz, die eine bestimmte Struktur hat, um zum Beispiel einen bestimmten Rezepter zu binden, dann können sie in solchen Datenbanken fündig werden. Und schauen, ob es vielleicht eine Substanz gibt, die in die Richtung wirkt. Und so ist das rausgekommen. Also es hat keiner dem Gielamonster den Speichel entfernt, um zu gucken, ob das gegen Diabetes wirkt. Sondern offensichtlich war, so habe ich das damals verstanden, war diese Substanz in einer Datenbank gespeichert. Und man sagte, okay, die Struktur des Modikkühls könnte gut diese Zirkung rauslösen. Und so war es dann eben auch. Aber die GLP1 Rezepter-Agonisten und die Gliptine, die DPP4-Hämmer, die können wir uns also so ein bisschen Huckepack merken. Genau. Weil die Endstrecke ja eigentlich relativ gleich ist. Wir haben mehr Aktionen am GLP1 Rezepter. Wer ist stärker? Wer wirkt stärker von den beiden? Die GLP1 Rezepter-Agonisten wird deutlich stärker. Sie erzeugen sehr, sehr hohe Spiegel im Körper und deswegen sind diese Effekte viel ausgeprägter. Ich habe eben schon gesagt, unter die DPP4-Hämmer nehmen die Menschen nicht zu. Aber sie nehmen nicht ab. Einer der wichtigsten Effekte im Moment, der ja sozusagen auch bei Menschen ohne Diabetes im Moment unglaublich diskutiert wird, ist ja die Gewichtsabnahme. Also wir haben das erste mal eine Substanzklasse, bei der Menschen mit Diabetes eine deutliche Verbesserung. Das habe in C haben. Und gleichzeitig eine Gewichtsabnahme. D.h. hatten wir immer die potente Substanz zur Blutzersenkung, war in Solien. Was aber dann eigentlich immer auch zu einer Gewicht-Zunnahme geführt hat. Und jetzt haben wir zum ersten Mal das andersrum. Das ist natürlich auch eine faszinierende Entwicklung und es ist eine spannende Substanzklasse, gar keine Frage. Jetzt ist es ja so. Gliptine bzw. DPP4-Hämmer sind ja generisch mittlerweile. Wie sieht das bei den Gluckagon-Like-Pap-Tit Rezepter-Agonisten aus? Die sind bis jetzt nicht generisch. Das sind nur mit alles noch Originalpreparate mit entsprechenden Preisen. Wir haben jetzt ja sozusagen die nächste Fortentwicklung. Der GLP1 Rezepter-Agonisten ist ja, dass wir jetzt einen dual wirksames Medikament haben. Das ist das Tirzipartit. Das hat zum einen ein Effekt auf GLP1. Bindet an den GLP1 Rezepter und dann auch noch an den GIP Rezepter. Das ist ein gastrointestinales Peptit. Und diese zweifere Wirkung, also am Bindung an die zwei verschiedenen Rezeptoren, führt eben auch noch mal dazu, dass die HBC-Senkung etwas stärker ist, dass die Gewichtsabnahme etwas stärker ist. Und dass auch noch meiner Wahrnehmung die Nebenwirkung etwas stärker sind. Aber der Effekt ist deutlicher als bei dem reinen GLP1 Rezepter-Agonisten. Und GIP da steht für glucose-dependent in Silenotropic Peptide. Danke, dass Sie das gesagt haben. Das hätte ich jetzt nichts mehr über die Gramme gebracht. Ich habe geübt, ich gebe es zu. Also und die neue Generation, die hat jetzt also eine Wirkung am beiden, am GIP und am GLP1 Rezepter. Genau, das ist so sein die neueste Rezepter-Agonisten. Das Tirzipartit. Am Hori-Zorn zeichnet sich schon eine Substanz ab, die an drei verschiedene Rezeptoren bindet. Also diese Substanz, das wird uns noch lange Zeit beschäftigen. Da kommen noch weitere Substanz noch auf den Markt. Okay, ich denke wir sollten auch hier einmal noch über die unerwünschten Arzneimittelbirkungen reden. Ja, das sollten wir unbedingt. Also die Hauptnehmenwirkung ist Übelkeit. Teilweise, wenn es sehr ausgeprägt ist, gibt es auch mal vereinzelte Patienten, die darunter Berechen müssen. Durchfälle sehe ich auch noch gelegentlich. Und ich muss ehrlich gestehen, das war eine meiner großen Fehl-Einschätzung, die ich gehabt hatte. Als ich die ersten klinischen Daten gesehen habe oder Studiendaten gesehen habe, damals zum Exynatide, da kommen so Übelkeitsraten von, ich glaube, das waren so um die 30 Prozent der Patienten mit Übelkeit, sieben Prozent haben erbrochen. Und ich habe gedacht, diese Substanz-Klasse, wer wird das nehmen wollen? Das will doch keiner einnehmen. Und das stimmt aber nichts. Genauso Gegenteil ist der Fall. Die Patienten haben das in ganz häufig Menschen, die das Problem haben, dass sie ihr eigenes S-Verhalten nicht regulieren können. Wann höre ich auf zu essen? Das bekommen die einfach schlecht hin. Und was dieses Medikament macht es? Es verschiebt diese Grenze von ab wann bin ich wirklich, sie hat deutlich nach vorne. Das heißt, dass Medikament hilft, den Menschen sich selber zu begrenzen. Und deswegen wirkt sie eben nicht nur bei Menschen mit Diabetes, sondern dieser Effekt tritt auch ein bei Menschen ohne Diabetes. Deswegen, dass als mit dem Schlagwort Abnehmspritze ja ein unglaublichen Heib ausgelöst hat, der noch dazu geführt hat, dass ein ganz großer Teil über ein, über bestimmt zwei Jahre große Engpässe in der Versorgung von Menschen mit Diabetes, mit dem Medikament hatten, weil der Markt eben leer gefekt war, durch Menschen ohne Diabetes. Man muss einmal sagen, dass diese gastrointestinalen Nebenwirkungen die verbessern sich mit der Zeit? Wir haben sie ehrlich gesagt bei der Substance-Klasse ganz am Anfang, wo ich gesagt habe, dass die zwei mal am Tag gespritzt werden mussten. Da waren die besonders stark. Ich glaube, dass der Effekt dadurch besonders stark ist. Immer wenn die Substance anflutet, ist der Effekt stark. Und wenn sie natürlich zwei mal am Tag so eine Anflutung haben, dann haben sie den Effekt relativ stark. Bei den wöchentlichen ist es deutlich weniger. Bei großen Teil der Patienten gibt es sich das auch ganz wieder. Manchmal gibt es vereinzelte Patienten, die auch bei niedriger Dosis das einfach gar nicht vertragen und sagen, ich möchte das nicht weiternehmen, das ist mir zu viel Übigkeit. Und wenn man sie aber absetzt, dann nimmt man wieder zu. Genau. Und vielleicht ist das ja irgendwann mal anders zu sagen, wir reden mal sozusagen über Gewicht. Da würden wir jetzt ein Riesen-Thema aufmachen, wenn wir jetzt über Gewicht reden würden. Aber ja, die nehmen wieder zu, wenn sie das wieder absetzen. Aber auch vielleicht nochmal so ein praktisches Erfahrungsdingen zum Thema, man hat weniger Appetit. Es gibt einige Patienten, die sagen zu Weihnachten oder zu irgendwelchen Familienfeiern angefangen hat, dass in Amerika mit Thanksgiving da pausieren, die das zwei Wochen vorher. Also, wenn man da sozusagen dann zu Weihnachten am Tisch sitzt und wie man ist, so zwei Habskartoffel-Pürier und die anderen vertügen, da die Weihnachtsgarns, das ist sozial ja auch schwierig. Das heißt, damit die dann sozusagen da auch mit Appetit mitessen können, pausieren die das gelegentlich, um sozusagen diesen, auch diesen sozialen Aspekt dann sozusagen wieder wahrnehmen zu können. Und wenn sie jetzt sagen, Mitte der Nullerjahre ging das los, warum ist dieser Hype jetzt eigentlich erst aufgetreten? Der Hype ist, glaube ich, deswegen jetzt ist es aufgetreten, weil wir jetzt noch nicht so lange Substanzen haben, die einmal die Woche gespritzt werden. Und dann ist es immens getriggert worden durch Prominente. Ja, ich sage, wir haben ja insgesamt diese Situation, dass wir auch außerhalb von der Medizin durch Social Media-Kanäle, sozusagen eine ganz andere Art von Informationsverbreitung erleben. Und ich glaube, dass der alle aller größte Teil des Treibens, dass man damit abnehmen kann, ist über Social Media gekommen, so Leute wie Elon Musk, weil jemand, der darüber geschwittert hat, dass er das genommen hat, Schauspieler haben darüber gesprochen, vor drei Jahren bei der Oscar-Eröffnung ist das gesagt, und da steht der Moderator oben und sagt, ihr seht, alle heute so fabelhaft aus, wenn ich auch so sehe, dann überlege ich, ist jetzt der richtige Moment für mich mit Ozentig zu anzufangen. Also da ist das irgendwie zu so Mainstream geworden, dass man sich gegenseitig erzählt, dass man das Schritt zum Gewicht abnehmen. Ganz neue Art von Informationsverbreitung ist vielleicht ein bisschen euphemistisch. Das ist die nächste Frage, die ich mir natürlich immer stelle, ist, dass alles zufällig geschehen. Oder ist da eben noch anderes dahinter? Es hat ja in den letzten zwei Jahren eine unglaubliche, in allen Syriösen und auch Medien und auch vielleicht nicht ganze Syriösen Medien, war das voll von Informationen über die Abnehmenspritze. Also in alle großen Magazine, auch die ganze Syriösen, da waren Artikel drin. Und ich bin mir immer nicht so sicher. Also das ist ja völlig unbezahlter Werbung für den Hersteller. Ja, natürlich muss man darüber berichten. Das finde ich auch richtig. Aber das hat den Heip natürlich, das aktiviert sich gegenseitig. Das schaugelt sich gegenseitig hoch. Und ich sehe bis jetzt gar nicht so richtig in Ende. Okay, also da sind wir jetzt schon tief und auch fast eine gesellschaftliche Debatte beschlittert. Da stimmt. Wir sind aber interessanterweise auch, wenn es so modern und aktuell anmutet, ja immer noch ungefähr 20 Jahre voraus zu unserer heutigen Zeit Mitte der Nuller Jahre. Da stimmt. Was uns noch fehlt, was dann als das kam, dann gab die E-Malzulassung bei 2012 sind die SKLT2-Nibitoren. Sodium glucose bro. Ich hab das geübt, Achtung. Sodium-dependent glucose co-transporter 2. Danke. Jetzt bin ich heute nütig. Ich finde das eine total schwelle Arbeitsteilung zwischen Norden. Sie können die Begriffe gut aussprechen. Super. Genau. Also das ist eine Substanzklasse, die ist gestartet als Antideabätikum. Die Idee dahinter ist und also das ist auch der Effekt, warum es Blutzucker senken wirkt ist. Das ist eine Substanzklasse, die hemmt die glukose Rückresoktionen in der Niere. Und die Idee war, dass dadurch mehr Glukose mit dem Urin ausgeschieden wird. Genau. Das passiert auch. Sie messen plötzlich große Mengen, Glukose im Urin. Und die Idee und die Hoffnung war, dass darunter eben auch die Blutzuckerwerte sinken. Das tun sie auch in einem noch kleineren Ausmaß als die anderen Substanzen. Und dann ist was passiert. Ich weiß gar nicht, ob da irgendein mit gerechnet hat. Ich fand die Substanzklasse am Anfang ehrlich gesagt überhaupt nicht sexy. Also Medikament, das ein bisschen habe in C-Senkung gemacht. Das dazu führt, dass die Leute plötzlich mehr genitale Mucosen bekommen. Ich habe gedacht, was ist das für eine Substanzklasse. Aber was eben rausgekommen ist, es hat dramatisch positive Effekte an anderen Stellen. Es ist heutzutage ein Medikament, das überwiegend oder in großen Stil. Bei Herzensverhandlung eingesetzt wird. Wir haben festgestellt, dass es bei Patienten mit Nieren-Insovizienens mit einer Nefropathie positive Effekte hat. Mein guter Freund und Kollege Ingo Kränz, der Nefrologie ist, der hatte das viel früher gemerkt. Als ich noch gelestert habe, hat er gesagt, da kommen noch spannende Effekte zu Tage. Und das ist eben das, was passiert ist, als Antideabetikum gestartet und heutzutage gegeben wird. Also ehrlich gesagt, nennen wir es mal kardionefrologische Riske-Reduktion. Wir gucken gar nicht so sehr. Der HBNC interessiert vielleicht gar nicht so ganz doll, sondern aber wir wissen, dass Patienten, die zum Beispiel Nieren-Insovizien sind oder Patienten auch die Inherzinfarkt hinter sich gewacht haben. Dass die eine Reduktion der Mobilität und auch der Gesamtmortalität haben. Also über das Thema weniger Sterben, durch Orale Antideabätiker haben wir die gesamte Zeit noch gar nicht gesprochen. Bei der Substanzklasse ist es so. Ja, man fragt sich ja, wenn man jetzt so ein bisschen Studien, die rauskommen, verfolgt. Was können die? Ja ja. Also die scheinen ja alles zu verbessern. Es kommt immer noch was Neues dabei raus. Bisschen finde ich, ist es so, wie bei ASS. Da wurde dann rausgebracht, weniger Diktarmkrebs. Also kommt, also auch bei den SKT2-Nuturen kommt immer noch was raus. Das übrigens bei den GP1-Recepter-Agonisten auch ähnlich. Also wir kommen immer mehr, werden mehr Endpunkte, die natürlich auch Gewichtsasseziert sind, werden adressiert. Schlafabnöse und Drogen, Atroze. Also da gibt es auch Daten dazu, dass die Leute weniger Alkohol trinken. Also da kommen sozusagen zusätzliche neue Effekte zu Tage. Und muss glaube ich dann immer noch mal ein bisschen seriös gucken, wie ausgeprägt ist der Effekt und vor allen Dingen finde ich. Das ist mein Aspekt immer zu schauen, in welchem Patientengruppe gilt das denn. Und bei denen, bei denen das gilt, finde ich, sind das ganz wichtige Medikamente. Dann lassen Sie uns doch mal auf die einzelnen Wirkstoffe schauen. Wir haben in Deutschland drei auf dem Markt, es gibt DAPA-Glyphluzien, es gibt EMPA-Glyphluzien. Und die dritte Substanz ist Ertuglyphluzien. Und jetzt muss man einmal ganz hart sagen, für die ersten beiden Substanzen gibt es starbeweise exzellente Evidenz für Wirksamkeit auf Patientenrelevante Endpunkte. Und das Ertuglyphluzien hat das gerade nicht, es gibt eine Endpunktstude vom Ertug. Also die große Studie über die alle immer reden, weil SKT2 die erste war die EMPA-Rech für das EMPA-Glyphluzien. Und die haben mit dem Ertuglyphluzien eine Studie gemacht, mit fast identischem Design wie bei der EMPA-Rech. Und dafür ist Ertuglyphluzien nichts dabei rausgekommen. Es gibt für die Substanz keinen nachgewiesenen Benefit. Ich hätte am Anfang gedacht, dass es bestimmten Klasseneffekt, als ich die Ergebnisse gesehen habe, muss ich sagen, okay, es ist kein Klasseneffekt. Also für Ertuglyphluzien, das ist auch viel günstiger. Deswegen gibt es Beriefe von übrigens zum Thema Werbung, kommen Beriefe von Krankenkassen in die Arztpraxen, die uns sagen. Schreiben Sie doch Ertuglyphluzien auf, da haben wir ein Rabattvertrag, das ist viel günstiger. Weil davon würde ich abraten, weil das Ertuglyphluzien hat den selben Bergmechanismus, aber eben nicht die selbe Wirkung ganz offensichtlich. Ja, staunlich, dass das nicht über Publication-Waiers einfach ins Nanana gegangen ist, die Information, war die vorangemeldet oder wie hat es die Info in die Öffentlichkeit geschaffen? Ich weiß es nicht. Also das ist erstaunlich, also ich glaube, die haben die Hoffnung gehabt, die haben ein deutlich niedrigeren Preis verhandelt. Aber dass die Krankenkassen, das finde ich auch eine schwierige Situation. Erkennig normalerweise ganz guter steht oben ein Farmerhersteller drauf, wobei die bei uns in der Praxis automatisch um Schredder landet, die landet gar nicht erst auf meinem Schreibtisch. Aber das wird sein Beriefe von Krankenkassen kommen, die sich da sozusagen einbringen und sagen, ich soll das verordnen, weil da gibt es ein Rabattvertrag, aber eben nicht sagen, dass man die Wirkung dann nicht bekommen. Also dann die bar gar nichts einsetzen, aber wenn man den Effekt haben will und wenn man sagt, das ist eine Situation, wo diese Substance-Klasse Sinn macht, dann der aus meiner Sicht, man muss es empfaglich fluzieren oder dafaglich fluzieren sein. Da mal wieder eine Hymne auf die evidenzbasierte Medizin und hier auch vielleicht noch mal der Hinweis auf unsere Kurse zusammen mit der New England Journal of Medicine Group sind wir ein bisschen stolz drauf, muss ich sagen. Okay, jetzt haben sie genitale Mikosen angesprochen, liegt das dann einfach daran, dass ein bisschen Lukose dann unten mit rauskommt, mit Urin oder? Genau. Also ich meine, das ist einfach daran, die Mikroorganismen, die wir alle auf der Haut haben, die freuen sich natürlich über das Nahrungsangebot, was da plötzlich daher kommt. Und das führt eben dazu, dass insbesondere Mikosen dort deutlich häufiger entstehen. Ich sehe plötzlich wieder bei Männern im Balanitis, das habe ich die letzten 20 Jahre nicht gesehen. Und es trifft bei Labe nicht alle. Mein Eindruck ist, betrifft eine bestimmte kleine Gruppe, die betrifft es dann auch immer wieder. Wir versuchen dann sozusagen, man setzt das Medikament einmal ab, behandelt sozusagen auch die Mikose gut und dann versuchen wir in der Regel, sind das ja Situation. Wo wir diesen Effekt gerne nutzen wollen und versuchen, dann nochmal mit einer verbesserten Hygiene nochmal zu versuchen, ob es nicht dann auch geht. Für ein Teil geht das dann auch. Es gibt aber auch Patienten, die sozusagen sagen, nee, das hat jetzt zweimal nicht geklappt, die dann eben deswegen auch nicht mehr weiter nehmen. Und das Zuckerangebot ist natürlich dann nicht nur über ein Urin auf der Haut, sondern auch in der Harnblase vorhanden. Genau. Wobei man sagen muss, dass die Hanwigs-Infekte auch in den Studien sind gar nicht, das ist nicht das große Problem. Sondern das eigentlich wirklich, das relevante sind eigentlich die Mikosen. Aber HWI ist ja ziemlich häufig, also auch einfach manchmal so, sollte ich denn dann bei einem HWI immer die SKLT2-Inhibitoren pausieren? Ich würde das auch praktisch in der Bewegung einfach machen. Ja, wir behandeln den Hanwigs-Infekt ja auch nur kurz, also heutzutage würden wir ja eine unkomplizierte Hanwigs-Infekt würden wir drei Tage nur behandeln. Ich würde in der Zeit diese Substanz einfach einmal pausieren, dann haben sie zwei Dinge gleichzeitig, die Bakterien werden bekämpft und wir schneiden den auch da einmal sozusagen diese massive Glucose zu vor einmal ab. Das schadet ja überhaupt nicht, das ein paar Tage abzusetzen. Das kann man schadlos tun. Ich würde das empfehlen. Dann lassen Sie uns noch über die Keto-Azidose sprechen. Das ist ja eine sehr relevante UAW von SKLT2-Inhibitoren. Absolut. Darum müssen wir unbedingt sprechen. Das ist ja auch was. Das ist übrigens auch ein sehr schönes Beispiel für Azzenein-Wittel-Sicherheit. Die eugenuchämischen Keto-Azidosen, die wir jetzt in der Breitenanwendung unter den SKLT2-Inhibitoren immer mal wieder beobachten. Das sind Informationen aus der Versorgung. Das sind Informationen, seit wir die Substanz breit einsetzen und sind keine Informationen gewesen aus klinische Studien. Dazu waren es einfach zu wenige Patienten, wie das so ist in solchen Studien. Aber wir erleben eben immer mal wieder, dass Patienten, die einen Typ 2 Diabetes haben, wo wir die Keto-Azidose ja eigentlich überhaupt nicht auf dem Schirm hatten. Keto-Azidose ist ja für uns alle immer, assoziiert mit Typ 1 Diabetes und absolutem Insulin-Mangel. Hier haben wir Patienten, die mit einer Keto-Azidose unter SKLT2-Inhibitoren auffallen. Und das eben auch noch mal relativ guten Blutzucker werden. Also die haben nicht 600, sondern die haben vielleicht 180 und haben eben dennoch eine ausgeprägte Keto-Azidose. Und das hat eine ganze Zeit gedauert, bis wir das sozusagen erkannt haben und auch vor allen den Kollegen und Kollegen in den Krankenhäusern, dass man das sozusagen mit auf dem Schirm hat. Können Sie uns da ganz kurz noch mal auf Stand bringen, wie man die Keto-Azidose klinischer kennt? Ja, also Keto-Azidose ist ja, die Patienten kommen häufig mit Kusmaulatungen, also mit einer Hyperventilation, die versuchen, die metabolische Azidose respiratorisch zu kompensieren. Dann sind es häufig, also anfällig, für solche Situationen, sind verstärkt, ältere Patienten, multi-Mobilie-Patienten. Und die sind eingetrübt, die sind nicht richtig wach, die können diffuse abdominelle Symptomatik haben, die können Bauchschmerzen haben. Es gibt nicht, dass das Problem bei der Keto-Azidose, sie haben nicht so den Einbau gesagt, okay, das muss jetzt eine Keto-Azidose sein, sondern es ist eine relativ akut eingesetzene Verschlechtung des Allgemeinzustands. Und eben, also auffällig, ich habe gelegentlich auch schon im Patienten in der Situation, der in die Schwerkrank in die Praxis kamen, der damit in der Kusmaulatmung saß. Also das ist, glaube ich, von den Patienten wird es häufig wahrgenommen, als Luft-Schnot, die es dann gar nicht ist, sondern es ist einfach eine Hyperventilation und ein schlechter Allgemeinzustand. Es sind allgemeines Situationen, es gibt keine so ganz typisch spezifischen Symptome. Häufig sind Bauchbeschwerden mit dabei. Und dann können wir vielleicht da an der Stelle, wie kann man das verhindern? Also wer ist im Risiko und die kann man das verhindern? Wir einfach einmal kurz zurückgreifen, auf das, was wir vorhin bei Metformien gesagt haben, die Sick-Day-Rules gelten einfach für die SKT2 in die Person ganz genauso. Auch die kann man bei akuter Krankheit, bei Kontrast-Mittel-Eingriffen vor Operationen einfach pausier. Also gleiches Management, obwohl es unterschiedliche Acydosen sind. Absolut. Das stimmt. Das eine ist ein Lactat-Azidose, diese ist eine Keto-Azidose. Aber die Regeln, um es zu verhindern, sind zum Glück für beide gleich. Also die Aufklärung ist gleich. Bei solchen Situationen würde man sowohl das Metformien als auch die SKT2 in die Person einfach pausieren. Was bedeutet das für eine etweige Kombination von SKT2 in die Person und Metformien? Ja, die müssen halt beide pausiert werden. Und wenn es sozusagen die häufigste elektive Situation ist ja zum Beispiel eine Operation im Krankenhaus. Dann ist den Zwar-Witz-Fällen. Also das sind ja schon zwei Medikamente, die ja auch doch dann zusammen relevant dem Blutzucker senken. Und dann um eine Operation herum, bedeutet das sicherlich, dass die viele doch mal Pereoperativ in Solien brauchen, bis die wieder gut beinahe sind. Das haben aber mittlerweile auch die Ernstes System und Ernstes System gut auf dem Plan und machen das auch und muss halt der Blutzucker dann ängere, ängere Monitoring haben rund um die Operationen. Viele sollten wir auf eine ganz seltene Nebenwirkung nochmal eingehen. Das ist die Vor-Jegang-Grehen. Ja, die nekrotisierende Fast-Zii-Tes. Häufigem Pirinäum, ne? Ja, ganz genau. Also, die ist so selten, dass es wirklich nur einzelne Fallberichte gibt. Aber es gibt sie und ich glaube da ist die entscheidende Botschaft, wenn wir Patienten sehen, die unter SKLT2-Divitoren-Plätze über massive Unterbauchschmerzen klagen. Das ist eine Situation, wo ich heutzutage wenn so ein Patient oder so eine Patientin-Furme sitzen würde, würde ich sagen, sie müssen jetzt direkt einmal ins Krankenhaus. Einfach um das nicht zu übersehen, weil das ist ein dramatisches Krankheitsbild. Total selten, aber sozusagen das Risikosignal wäre Therapie mit SKLT2-Divitoren und ein massiver Unterbauchschmerz, die glaube ich sollten kurzfristig angeguckt werden. Oder nicht sagen wir gucken morgen noch mal, oder kommen sie morgen zur Blutentnahme. Also lieber dann einmal falter Alarm, als das ist ein dramatisch, auch schnell entwickelnes Krankheitsbild. Und wichtig dann auch auf den Überweiserschreiben, das ist ja, braucht ja manchmal dann Mut, sowas seltenes auch drauf zu schreiben und nicht irgendwie Abklärungen abdomen oder so. Ja, ja, genau. Und dann die Urinsticks gemacht und sind ein paar Neukosterinnen und ja, sie hatten Blasenentzündungen und wie genau. Also SKLT2-Phonika-Grehen-Frage-Zeichen würde ich mich dann auch trauen drauf zu schreiben, einfach so um eine Awareness dann in der Klinik auch zu haben. Und dann lassen sie uns noch über zwei weitere Substanzklassen sprechen, dass wir die mit drin haben, Alvereinsglucosidase-Hämmer und die Glinides. Und die Glinide starten wir doch mal mit den Alvereinsglucosidase-Hämmern. Genau, wobei ich glaube, der einzig relevante Vertreter war die Akkabose. Das ist eine Substanz, die Glukoseaufnahme im Darm gehimmt hat. Und das hat dazu geführt, dass die Glukose dann, also die ist nicht aufgenommen worden. Und das hat dann aber natürlich dazu geführt, dass die Glukose in den tieferen Darm abschnitten, sehr schön verstoffwechselt wurde. Und da kam dann auch die Hauptnebenwirkung, der hier haben massive Blähungen gemacht, hat einen kleinen Effekt gehabt auf die Blutzucker-Einstellung, aber ich ziehte hier mal meinen ehemaligen Chef Herrn Dreier, von dem ich viel Diabetesologie gelernt hatte. Er hat gesagt, das ist ein Medikament für ein Ehrenmiet in einer Hütte im Wahlhüt lebt. Das war ein Medikament, das schwer sozial verträglich war, weil das hat unglaubliche Blähungen gemacht. Ich habe es in den letzten zehn Jahren keinen einzigen Patienten mehr mit der Substanz-Klasse gesehen. Und die Glinide? Ja, der relevante Vertreter ist das Repaglinit. Das ist eine Substanz-Klasse, die wirkt am Sofino-Handstoff Rezeptor, also die wirkt im Prinzip genau, wie die Sofino-Handstoffe nur extrem kurz. Und zwar so kurz, dass man es zu den Mahlzeiten geben muss. Damit muss man es auch zu jeder Mahlzeit geben. Und Sie sind weniger stark, wirksame auf den HBNC, die Dreifachgabe ist ein bisschen unpraktisch. Und mittlerweile ist die Substanz-Klasse eingeschränkt in der Anwendung nur noch bei Patienten mit einer Niereninsubizienz und in anderen Fällen sind die nicht mehr erstattungsfähig. Und ob die eine Rolle spielen bei der Niereninsubizienz kommen, wäre vielleicht nachher bei einer Kasselistik noch mal darauf. Gerne, ja. Jetzt ist wieder passiert, was immer passiert bei den oralen Anti-Diabetesiker. Es sind so viele, dass es schwierig ist, sich die ganzen verschiedenen Klassen zu merken. Können wir da vielleicht einfach noch mal im Schnelldurchlauf durchgehen, vielleicht durch die, die wir noch anwenden, vielleicht auch Dosierungsempfehlungen mit dazu nehmen? Ja, also ich sag mal, das, was ich erzähle, sind sinnvolle Höchstosierungen nach Empfehlungen von mir. Das ist von vielen Kollegen, wird das geteilt. Es ist eben nicht die Höchstosierung, die zugelassen ist, weil die hat häufig, ist die nicht sinnvoll. Also was sind die relevanten Substanzklassen, wir fangen an mit Mettformien, auch als Startsubstanz, aus meiner Sicht die sinnvolle Höchstosierungen sind zweimal ein Gramm, also zweimal tausend Milligramm. Zugelassen sind bis zu drei Gramm, aber von zwei, also mehr als zwei Gramm, machen nur deutlich mehr Nebenwirkungen und fast keinen Effekt im ersten HVNC. Ich starte häufig mit einer Tablette tausend Milligramm abends und wenn das ganz gut funktioniert, die Patienten sollen das unbedingt mit oder nach dem Essen einnehmen, dann gehen diese Gastrointestinalen Nebenwirkungen mit Lehrungen und manchmal auch durchführen, sind dann stärker und setzen zu früher ein, am besten mit oder nach dem Essen einnehmen. Und wenn die erste Tablette für vier, fünf Tage gut vertragen wird, dann einfach die zweite Tablette am Morgen dazu. Und der Mettformien überhaupt kann unter Zukunftsrisiko großer Vorteil dieser Substanzklassen. Und wenn es immer so, wenn sie orale Antideabätiker miteinander kombinieren, und jedes Substanzen hat kein unter Zukunftsrisiko, dann entsteht auch in der Kombination kann unter Zukunftsrisiko. Aber wenn sie einen Kooperationspartner mit drin haben, der Unterzugung machen kann, dann hat auch die Kombination natürlich ein unter Zukunftsrisiko. Okay und wenn ich dann zwei Gramm Mettformien drin habe, was kann ich mir im Vorfeld vielleicht erwarten, wie weit komme ich darunter mit Blutzucker? Wie wird kommen Sie mit dem Blutzucker? Also es ist ganz schwierig zu sagen, was ist denn ein seriöser Vergleich? Ich habe sozusagen bei der Frage, wie vergleicht man seriös die Wirkung und ich habe einfach damit, damit man das Firmacht, ich habe bei all den Substanzklassen in die Fachinformationen geschaut. Das sind mittlerweile gute HBZ-Senkungen abgebildet und sie können mit Mettformien in der Monoterapie eine mittlere HBZ-Senkung, ungefähr von 1,2,3 Prozentpunkten erwarten. Und eine Frage noch jetzt haben Sie gesagt, dass es so ihre Herangehensweise ist, dass die Leitlinie oder ist das? Das ist die Leitlinie. Das wäre jetzt ganz fies, wenn ich was anderes empfehlen würde als ich selber mit in der Leitlinie besprochen hätte. Der Staat mit Mettformien ist die Basistherapie schlecht hin. Es unterscheidet sich sozusagen in den nächsten Schritten. Also wenn wir zum Beispiel mit einem Patienten haben, der eine manifeste Kario, was kollegierer Erkrankung hat, also z.B. den Postinfarktpatienten, dann würde man, wäre der erste Schritt von der Pharmakologischentherapie sogar Mettformien gleich in der Kombination mit dem SKT2-Nibitor. Weil wir einfach wissen, dass diese Patienten von dieser Kombination entwendet haben, denn die ganzen Studien mit den SKT2-Nibitoren bei Kario, was kollegierer Erkrankung patienten sind. Alle, die waren alle Mettformien vorbehandelt, also dann würden wir damit starten. Wenn wir einen Patienten haben, der weder Kario, was kollegier vorerkrankt, ist noch irgendwie ein hohes Risiko hat. Das ist also ein, ich nenne das mal einen gesunden Menschen mit Typ 2 der Betis oder relativ gesunden. Dann wäre der zweite Kooperationspartner aus meiner Sicht zum Beispiel häufig einen so vielen Harmstoff. Das heißt, ich würde wenn zweimal Eingrammettformien nicht ausreichen, wäre der nächste Schritt eine Kombinationstherapie zum Beispiel mit einem so für eine Harmstoff. Man kann das auch mit dem SKT2-Nibitor kombinieren, man kann es auch mit dem GP1 Rezepte-Agonisten kombinieren. Also das wären alles aus meiner Sicht Kooperationspartner, die ihn frage kommen, die er sich versuche, die DPP4 immer zu vermeiden, weil es keine Daten dazu gibt, dann hatte ich schon ein bisschen erzählt. Dann lassen Sie uns aber bei dem Schnelldurchlauf bleiben, schauen wir uns auch von den eben genannten noch mal die sinnvollen Dosen an. Also bei den so vielen Harmstoffen, wenn das Gliebenklamit nehmen, nicht mehr als drei Tabletten mit 3,5 Milligramm. Beim Gliebeperid nicht mehr als drei Milligramm, als Gesamtdoses. Und die anderen Substanzen muss er sagen, kommen alle E in der One-Size-Fiz-All-Doses, also die, wenn wir sie da Glipptien einsetzen würden, gibt es eigentlich bei normalen Nierenfunktionen nur 100 Milligramm. Bei den SKT2-Nibitoren werden es für beide sowohl fürs Dabagli-Fluzien, als auch fürs Embagli-Fluzien, jeweils 10 Milligramm pro Tag. Auch wenn es höhere Dosierungen gibt, die haben keine zusätzlichen Effekte. Und bei den GLP1-Receptor-Agonisten machen wir es ja sowieso, dass wir mit einer niedrigen Dosis starten. Weil wenn wir mit hohen Dosierungen direkt reingehen, haben die Patienten so starke Nebenwirkungen, dass sie das nicht ertragen würden oder das ertragen würden. Das heißt, da haben wir sowieso einen Titrationsschema, aber weniger Anhand der Wirkungs- und Anhand der Nebenwirkungen. Und dann ist natürlich die große Frage, wann eskalieren, wann deeskalieren, wann umstellen, wann kombinieren. Und ich würde vorschlagen, das gucken wir uns jetzt einfach mal anhand von praktischen Fallbeispielen, an die sie uns mitgebracht haben. Ja, sehr gerne. Also das Ganze beruht auf der Frage, also wann wir den einen Therapie eskalieren oder wann wir deeskalieren, beruht natürlich ganz stark auf der Frage, dass wir mit jedem Patienten, jeder Patientin, eigentlich ein individuelles Therapiziel besprechen müssen. Das glaube ich würde jetzt den Rahmen sprengen, uns zu unterhalten über individuelle Therapiziele. Da gibt es, würde ich einmal noch ein deutlich empfehlung geben, für eine Seite auf der nationalen Versorgungsleitlinie. Vielleicht können wir die Seite einfach in den Schonos auch verlinken, weil die Leitlinie macht, was sehr schön ist. Die zeigt einen Korridor für das HBNC. Und der Korridor geht von 6,5 bis 8,5 und darunter sind bestimmte Punkte an den man schauen kann. Was kann ich beachten, in welcher Situation geht es eher in Richtung niedriger, in welcher Situation geht es eher in Richtung hohes Therapiziel? Und wenn man sich diese Punkte anguckt, dann kann man ganz gut gemeinsam mit einem Patienten abschätzen, der Patient, der jetzt froh mehr sitzt, von welchem HBNC Ziel würde der denn profitieren. Und ich glaube, dass der allergrößte Teil von Patienten schon einigen, die ich sehe, aber noch viel mehr, von denen, die in Hausarztpraxen gesehen werden, eher von den ganz strengen HBNC Ziel in kein Benefit haben. Also wir sind insgesamt in den letzten Jahren mit dem Therapiziel eher nach oben gerutscht und wir sind nicht so mehr so stark. Gluckozentrisch unterwegs, sondern gucken eher mit welcher Substanzklasse hat der Patienten Benefit, möglicherweise sogar fast unabhängig oder relativ wenig abhängig von den Blutzucker werden. Und das heißt vor allem, welche er gut verträgt oder was heißt das konkret? Welcher gut verträgt? Ich habe also einen virtuellen Patienten mitgebracht, weil ich gerne so ein bisschen was mit ihnen, so ein bisschen spielerisch mal gucken möchte, wie verändern den bestimmten Situationen die Auswahl des Antideabätikums, was die Leitlinie empfiehlt und was ich dann auch empfehlen würde. Und wenn sie mögen, kann ich einfach mal den Patienten vorstellen. Sehr gern, dann legen wir los. Das ist ein Patient, die sehe ich häufig in dieser Art, dieses ein Mann, der ist 66 Jahre alt, ist vor, glaube ich, 1,5 Jahren eine Rente gegangen und er hat seit ungefähr 4 Jahren ein Typ 2 Diabetes. Als Begleiterkrankung hat er noch eine arterele Hypertonie und den sehe ich jetzt, weil PÖAPÖ über die letzten, glaube ich, 3 Quartale ist der HBNC angestiegen und der ist jetzt gelandet bei einem HBNC von 9,2%. Damit sind wir in der Situation, wo wir glaube ich, bei fast allen Patienten würden wir sagen, ein HBNC von 9,2% ist eigentlich zu hoch. Sein Plutrug ist gut eingestellt mit einer Kombination aus Oramibrile und HCT und seine Diabetestherapie ist im Moment mit Formien 2000 Milligramm. Und diese Grundkonstellation, das sind ganz häufig Patienten, die ich so sehe und ich habe jetzt einfach mal unterschiedliche Begleitumstände sozusagen, bei denen ich sagen würde die beeinflussen die Wahl. Also jetzt nehmen wir mal, als Beispiel dieser Patient in der Situation hat ein Bodimard immer das Indiex von 34 und hat ein bekannte Schlafabnüson droh. Da muss man sagen, was ist das größte Risiko für den Patienten, was ist das, was wir wichtig beeinflussen müssen außer, dass wir ja auch den HBNC wetzinken wollen, aber das wäre aus meiner Sicht zum Beispiel ein Patient, der von einem GP1 Rezepte-Agonisten profitieren würde. Ja, also die Gewichtsabnahme, wir wissen, dass Patienten im Schlafabnüson droh, das ist ein hohes Risiko für zahlreiche Komplikationen und wenn wir das verbessern könnten, hätte er davon. Dortlichen Benefit und der Benefit würde glaube ich überhaupt nicht abhängen so richtig von dem HBNC, sondern wahrscheinlich die HBNC Verbesserung und die Gewichtsreduktion. Und also das wird so schön passieren, bei dem ich jetzt sehr an GP1 Rezepte-Agonisten denken würde und vielleicht noch mal so ganz für die praktische Versorgung, das mache ich aber nur, wenn der HBNC 9,2 ist. Also wenn ich den selben Patienten sehen würde und der HBNC von 6,8, dann würde der zwar von dem GP1 Rezepte-Agonisten wahrscheinlich profitieren, bezüglich seiner Schlafabnüson droh, das wäre nur keine Indikation ist sehr schwierig, weil wir setzen es ja ein als Antideabetikum. Also in der Versorgung wäre das, müssen wir sich eher überlegen, dass es bisher wäre, dass keine Kassenleistung, weil es bisher zur Behandlung der Schlafabnüson droh, nicht zugelassen ist. Aber wenn wir jetzt die glückliche Situation haben, dass der Diabetes nicht gut steht und er dieses hohe Gewicht hat und der Schlafabnüson droh, wäre das eine gute Option an der Stelle. Noch mal zur Erinnerung, die HBNC Grenzwerte, also kleiner 5,7 wäre gesund, größer 6,5 wäre Diabetes, dazwischen Prädiabetes. Was könnte ich mir denn jetzt von der Kombination Mettformin plus GP1 Rezepte-Agonist zusätzlich erwarten? Also ich würde vermuten, dass der Patient mit dem HBNC von der es jetzt bei 9,2, ich würde sehr erwarten, dass der unter 7,5 gehen wird. Also was wir ja haben in der Diabetesologie, aber in der Schwerpunktpraxis, da haben wir immer so die Idee, wir müssten ganz schnell zeigen, dass es besser wird. In Wirklichkeit haben wir ja viel Zeit. Also wenn der Patient innerhalb der nächsten 6 bis 12 Monate sein Therapieziel erreicht, wäre das völlig ausreichend. Also nichts davon muss jetzt schnell geschehen, wir müssen jetzt den HBNC nicht dramatisch schnell nach unten bekommen, sondern wir haben Zeit und deswegen hätten wir auch die Zeit langsam in der Therapie anzufangen. Aber ich würde erwarten, dass der allein dann aus der Kombination mit Mettformin und dem GP1 Rezepte-Agonisten auch das haben Sie unter 7,5, was vielleicht für Ihnen so um die 7,5 wäre ein adäquates Ziel für den Herrn. Und vielleicht hier nochmal nur zur Erinnerung, ich habe es im Intro ja angesprochen, aber wir haben jetzt in dieser Episode die Lifestyle-Faktoren ausgeklammert. Also wenn wir jetzt über Medikamente sprechen, dann stellen wir uns vor, wir haben es schon Schulungen gemacht, wir haben es alles angesprochen. Und das funktioniert nicht, wir konzentrieren uns auf die Medikamente, nur doch mal zur Sicherheit, aber das würde jetzt einfach den Rahmen springen hier. Ganz genau. Okay, jetzt haben Sie bei dem also Mettformin plus ein GLP1 Rezepte-Agonist-Geweld. Warum jetzt nicht zum Beispiel ein Glifluzien? Weil das relativ, also erstens erst macht wenig aufs Gewicht und das macht wenig auf den HBNC. Also ich glaube, dass der Patient mit dem HBNC vor 9,2, wenn Sie jetzt sagen, was würde der mit dem SGLT2-Nivitur oder mit Glifluzien um die erreichen? Dann würde der vielleicht 8/5, ja, 8/2. Das wird mir für den ansonsten ja gesunden, also der hat einen guten Hochdruck. Der hat eine relativ hohe Lebenserwartung, noch dem würde man ja verhindern wollen, dass der vorgeschieden bekommt. Das wäre mir zu wenig. Und warum zum Beispiel keinen sulfonylhahnstoff? Genau, also ich würde, ich würde den GLP1-Agonisten deswegen nehmen, weil wir sozusagen diesen Gewichtsverlust, diese Gewichtsabnahme nehmen, nehmen wir als angenehmem Nebeneffekt mit, weil wir wissen, dass das auf Schlafsabne so ein Drom wird. Bei dem Sofinylhahnstoff würden wir den HBNC bestimmt gut senken können, gar keine Frage. Aber er würde tendenziell nicht abnehmen, vielleicht nimmt er ein, ein, zwei Kilo zu. Das wäre jetzt gar nicht dramatisch, aber die Gewichtsabnahme wäre für ihn ein Beneffekt. Und ich glaube, da können wir ist eine guter Grund, das zu tun, weil wir eben auch Daten dazu haben, dass sie Schlafabnuss und Dromsituation sich verbessert unter einer Gewichtsabnahme mit GLP1-Agonisten. Alles klar, dann wäre das die beste Therapie unter diesen Vorzeichen. Jetzt Jetzt haben Sie gesagt, Sie ändern die jetzt aber auch im Weg. Jetzt, wir sind wieder zurück, der Patient ist immer noch 66 Jahre. Das Schlaffabnuss und Drom löschen wir sozusagen jetzt wieder aus der anderen Niese. Und jetzt ist der einfach wirklich nur so. Der hat 66 Jahre, er hat ein Typ, zwei Diabetes, er hat ein Bluthochdruck, der HBNC ist 9,2 unter der Metformintherapie und hat keine anderen Begleiterkrankungen. Also, er hat jetzt ein gut eingestellten Bluthoch, er hat keine Proteinurie. Und ist normal gewichtig? Und ist, ja, der ist jetzt nicht geherten Schlangen, aber der hat irgendwie einen Body-Mats-Innel, viele von 26, 27, 20, aber sicherlich nicht über 30. Das wäre der aus meiner 7-Patient, dem ich definitiv in so viel Nur haben, Stoff geben würde. Das habe ich mir jetzt gedacht. Ja, und das ist die Situation, wo wahrscheinlich jetzt, wenn hier andere bestimmte andere dialogen werden, vielleicht auch mit harten Gegenständen werfen würden oder sagen, und das finden Sie sollte man nicht tun. Also, was ist das Risiko des Patienten? Das Risiko des Patienten sind in dem relativ jugendlichen Alter noch mit 66 Jahren, der kann Mikrovaskuläre vorgeschieden entwickeln. Das heißt, der HBNC ist durchaus relevant für sein Risiko für Mikrovaskuläre vorgeschieden. Und wir haben eine Substanzklasse, die eine gute HBNC-Senkung hat und die für vernünftiges Geld, das HBNC-Senk und damit sein Risiko für Mikrovaskuläre vorgeschieden. Und ich glaube, deswegen ist das eine gute Wahl. Die Unterzuckerungsangst bei den so viel Herbststoffen ist aus meiner Sicht eigentlich nicht gerechtfertig. Wenn man die Substanzklasse langsam titriert und nicht so warm wird sich ambitionierte Therapiziele im Kopf hat, also wenn man jetzt nicht, ich glaube aus der Zeit, in der es sozusagen so ein allgemeiner Trend gab, HBNC unter 7, da sind wir ja weitestgehend raus, sondern wir sagen, wir brauchen ein realistisches Therapizie, das wäre vielleicht ein gutes Therapizie, wer für den Herrn bestimmt, aber in sie 7,5, und wenn wir das mit einer vorsichtigen Dosis-Titration so Stück für Stück über das nächste halbe Jahr, glaube ich, erreichen werden, können wir durchaus einen HBNC in dem Bereich erreichen, ohne dass der relevant unterzuckerung entwickelt. Unterzuckerungen sind auch bei 2D-Betekern unter den Substanzstoffen selten, das ist nichts wahnsinnig häufig. Und warum würden jetzt andere aus der Diabetologie mit Gegenständen nach ihnen werfen? Also, das ist vielleicht auch ein bisschen frecherschnackt, dass ich das so gesagt habe, aber ich habe schon sehr intensive Diskussionen an der Stelle erlebt. Also wir haben so eine Tendenz, wir haben vorhin über beeinflusst und durch Industrie und Überwerbung gesprochen. Also es wird ja heutzutage gesagt, die so viele Handstoffewähne sozusagen outdated und das andere sind moderne oder gar innovative Diabetesmedikamente. Ich finde diese Begriffe verschleiern die eigentliche Situation, weil ich würde auf die Evidenz gucken. Und ich würde gucken, dass wir für die so fünil habenstoffe eine gute Evidenz dafür haben, Mikrovaskuläre vorgeschieden zu verhindern. Das sind die Daten aus der Junge PDS-Studie. Und was wäre denn jetzt die Alternative? Wir können ja mal schnell vielleicht die zwei wichtigsten anderen Optionen angucken. Also wir wären bei DPP4-Hämmern. Für die haben wir keinen Wirksamkeitsnachweis auf Mikrovaskuläre Entpunkte. Kalt finde ich es dann in sehr suche und keine gute Option. Sie wirken nicht so stark. Aber selbst wir mit den HBNC wird damit in Ziel bekommen. Wir haben keine Studie, die uns zeigt, dass diese HBNC-Wirkung auch das Risiko für vorgeschieden senkt. Das haben wir aber für die so fünil habenstoffe, insbesondere für Sklivenklamit, andere Variante wäre SKT2-Nibitoren. Da wissen wir, dass der HBNC-Effekt noch niedriger ist. Und wir haben auch da keinen Nachweis auf Mikrovaskuläre Entpunkte. Wir haben für Patienten mit Kalevaskuläre Vorerkrankung, in Risiko-Reduktion für Makrovaskuläre Komplikationen, Herzen, Sowitzgäns und für die Gesamtvortalität, aber eben überhaupt nicht auf Mikrovaskuläre Entpunkte, was jetzt für diesen Patienten das relevante wäre. Deswegen gucke ich da so, dass es sehr mit der ewidensbasierten Medizinbrille daraus geschaut. Und GLP1-Rezepte-Agonisten würde man jetzt auch nicht machen. Also ich glaube, man muss ein bisschen aufgucken. Wenn die Patient jetzt in Body Mass index von 35 hätte, würde ich das anders sehen. Aber Leitlinie zwar immer noch, könnte man sagen, der könnte auch immerhin noch einen Sofie 0-Handschlag bekommen. Aber bei so starken Übergewicht würde ich eher sagen, da sind ganz andere Risiken, da hätte er wahrscheinlich im Benefit im GLP1-Rezepte-Agonisten. Das würde ich glaube, wenn er über 35 hat, würde ich, glaube ich, eher in die Richtung tendieren. Was ich aber immer mache in der Situation, das glaube ich der entscheidende Punkt und das irgendein ganz wichtiger Punkt aus der Leitlinie würde ich auch nur sehr empfehlen, da rein zu gucken, ist eine patizipative Entscheidungsfindung. Also ich entscheide gar nichts, sondern ich lege mit den Patientinnen und Patienten die Möglichkeiten, da die es gibt, was könnten wir tun. Und dann geht es hier immer um die Frage, bin ich bereit, was zu spritzen, möchte ich lieber eine Tablette nehmen, was ist mir wichtig? Also da gehe ich in jeder Situation mit den Patienten ins Gespräch, um das sozusagen mit denen zusammen zu besprechen. Und würden Sie dann sagen, das Nebenwirkungsprofil von Sofie 0-Handsstoffen ist denen von der GLP1-Rezepte-Agonisten überlegen? Also ich glaube, dass wenn wir die Dosis vorsichtig titrieren und wir keine Unterzugung erzeugen hat, ist das quasi Nebenwirkungsfrei. Beim GLP1 hätten wir mit einem gewissen Risiko und würden wir Übelkeit erzeugen. Und ich glaube, das muss man ja auch nochmal sagen, also wir bewegen uns mit unserer Medizinien nicht im Luftleernraum. Ich glaube, dass wir eine wirtschaftliche Verantwortung haben, dieses System, in dem wir arbeiten bezahlbar zu halten. Und deswegen glaube ich ist es in dieser Situation, dieses Patienten eine absolute gute Option, dem an Sofie 0-Handsstoff zu geben. Und es käme ja als auch niemand auf die Idee zu sagen, Penicilline sind outdated? Genau, also so das, auch das ist ja Oldie Bad Goldie, sagen wir mal so, die Indikation für das Penicilline hat sich verändert über die Jahre. Ja, aber genau, das finde ich auch, ich glaube ein bisschen ist ein Problem. Viele von den jüngeren Kolleginnen und Kollegen kennen Sofie 0-Handsstoffe gar nicht aus der eigenen Anwendung. Ich bin halt so lange dabei, als ich anfing, gab es kaum noch was anderes, das heißt, ich habe Sofie 0-Handsstoffe. Ich habe viel Erfahrung mit Sofie 0-Handsstoffen, viele von den jüngeren Kolleginnen und Kollegen. Da geilten Sofie 0-Handsstoffe als komplett outdated, die haben auch gar keine persönliche Erfahrung. Und dann ist es natürlich auch schwierig, mit so einer Substanz neu wieder anzufangen, das kann ich gut verstehen. Aber dann teilen Sie es doch mit uns, vielleicht, was würden Sie jetzt ganz konkret machen? Wie würden Sie es eindosieren? Wie hoch würden Sie gehen? Einfach mit einem Milligramm glieben Pyrid oder wenn man gerne glieben Kleinmied nehmen möchte, eine Tablette glieben Kleinmied 3,5 Milligramm morgens. Und man kann einfach schauen, was in drei Monaten ist. Würden Sie bei der Eindosierung in der ersten Woche irgendwie blutzukartales Profil ihn selbst zu Hause stechen lassen oder so wird? Nö. Und dann holen Sie sich im nächsten Quartal wieder in die Praxis und messen habe 1C? Also, wenn ich in einem hausterlichen Setting arbeiten würde, würde ich genau das machen. Man kann den auch in vier Wochen wieder einbestellen und fragen, wie es ihm geht, aber ich glaube, ich würde gar nicht so viel messen. Und wie hoch würden Sie gehen mit den Dosierungen, um ihn dann in den Kuridor, Quartalsweise von Quartal zu Quartal, wie hoch würden Sie gehen? Also, machen wir doch mal das Beispiel. Also, angenommen hätte ich jetzt bei Erkunft wieder zur nächsten Quartalskontrolle und habe 10C von 8,5. Dann würde ich glaube ich das auf 2 Milligramm steigern. Also, glieben Pyrid. Genau. Und dann würde ich sogar erwarten, dass wir bei der nächsten Kontrolle schon im Zielbereich angekommen wären. So, dann zwischen 7 und 7,5 Wochen ein bisschen drüber wird mich nicht stören und würden sonst in zweifels Fällen noch mal auf 3 Milligramm gehen. Gut, sehr klare Ansage. Vielen Dank dafür. Dann schrauben wir ein bisschen weiter an den Patienten. Was verändern wir jetzt? Genau, es geht wieder zurück in die Situation vorher. Also, der ist, er hat dem Blutrog und aber sozusagen sonst keine Probleme. Aber wir sehen, er hat durchgehend eine Proteinorie. Immer, wenn er zur Kontrolle kommt und wir machen Urin-Sticks oder wir würden eine Risikoabschätzung machen wollen und würden deswegen den Urin angucken. Siehen wir, der hat eine Proteinorie, hat vielleicht 300 oder 400 Milligramm Einwass im Urin. Dann kommen wir in eine Situation, wo es ang. Was ist denn sein größtes Risiko? Also, das ist ein Zeichen dafür, dass den hohes Kadevaskuläresrisiko hat, Patienten mit Proteinorie haben hohes Kadevaskuläresrisiko. Mein Blick würde stärker gehen auf dieses Risiko als jetzt auf das Mikrovaskuläresrisiko. Und ich glaube, dass wir in einer Patientengruppe die sehr von einem SKLT2-Nhibitor profitieren würde. Weil wir wissen, dass senkt die Proteinorie, es hätten Benefit für die Nierenfunktion im weiteren Verlauf. Das wäre ein klarer Patient, der SKLT2-Nhibitor gut bekommen könnte. Beim Thema Proteinorie und Ur-Sticks, da weiß ich natürlich gerne auf unsere Podcast-Episode mit Dr. Ingo Krenz hin zum Ur-Sticks link in den Show-Nodes. Und das ist ja auch ihr Podcast-Kollege. Ja, genau. Sie haben zusammen die Denk-Vabrik-Medizin. Vielleicht können Sie uns einmal erklären, was Sie da machen. Ja, vielen Dank. Also zusammen mit Ingo Krenz, der Nefro-Logo ist mit dem Sie ja schon mehrere Folgen zum Thema Rundunimiere gemacht haben. Den kennen alle hier. Den kennen alle. Genau. Mit dem zusammen mache ich ein Podcast, der heißt Denk-Vabrik-Medizin. Und da beschäftigen wir uns mit Differenzialdiagnose und Differenzialdiagnostisch und Denken. Wir haben immer ein Patientenbeispiel, das einer von uns dem anderen Vorstellt, der den nicht kennt. Und wir entwickeln dann eine Differenzialdiagnose. Und man muss fairerweise sagen, auf die Idee gekommen, das zu machen, das verdanken wir Herrn Winghart, der nämlich sozusagen mit seinem Ambos Podcast in Herrn Krenz ursprünglich das erste Mal eingeladen hat. Und haben gesagt, Mensch, das muss man auch hinkriegen können, das selber zu machen. Und so haben wir einen eigenen Podcast, deswegen freue ich mich besonders, heute ich hier bei Ihnen zu sein. Wir nennen das immer ein befreundeten Podcast-Ihan. Genau. Und ihr mittlerweile die Denk-Vabrik auch einer der größten Medizinischen Fachpodcasts im deutschsprachigen Raum. Also geht ja durch wie eine Rakete. Ja, haben wir auch zu unserer großen Freude und Überraschung festgestellt. Also, der Lust hat da rein zu hören, freuen wir uns sehr. Absolute Hörempfehlung und ein Link in den Show Notes. Okay, also wir haben unseren Patienten, der hat eine Proteinorie. Wir haben Ihnen jetzt einen SKL T2 in die Bitor aufgeschrieben, wegen seines cardiovascularen Risikos. Aber der würde uns doch jetzt eigentlich dem Blut so kann, nicht besonders weit runterkriegen. Das kann gut passieren. Also es kann sein, dass der SKL T2 in die Bitor nicht ausreicht, um jetzt den Habenzziel ins Ziel zu bekommen. Ich würde dennoch in dieser Situation nicht zwei Sachen gleichzeitig machen. Ich würde dem jetzt zum Beispiel 10mg dabei Kliffluzien geben und würde den wieder einstellen und würde da, kann man glaube ich, wirklich ein Quartal warten und würde zwei Dinge messen, den Habenzziel in der Klappe in ihren Funktionen gucken wir auch an. Aber vor allem machen wir auch noch mal einen Urin-Sticks und gucken, hat sich was am Eiweiß getan. Und mir fällt gerade ein Patient aus dieser Woche ein, bei dem ich eine ganz ähnliche Situation hatte. Da war die Proteinorie sogar noch ein bisschen ausgeprägter und er ist zurückgekommen und plötzlich ist der Urin Eiweiß frei. Also, der hat ein richtiges Benefit gehabt. Wir wissen, dass das in unserer Elixir war. Warum der eine Proteinorie hat, ist glaube ich auch fast egal für die Frage, ob der SKL T2 in die Bitorne gute Idee ist. Wir setzen mittlerweile in der Nefrologie, die SKL T2 in die Bitorne ja auch ein, bei Patienten, die gar kein Diabetes haben. Also wir müssen uns gar nicht so ganz viel Gedanken machen, was die Ursache ist, sondern können das einfach einsetzen. Weil die auch isoliert Nefroprotektiv sind. Da ist ja im Prinzip einfach, nachdem man festgestellt hat, dass es diese Herzenswirzienz daten, dann sind Nierendaten gemacht und dann hat man eben irgendwann auch Nierendaten oben bei Patienten, die kein Diabetes haben. Muss man sagen, die Evidenz für beide Substanzen ist exzellent. Da ist so ein sehr, sehr viel gut gemachtes Studien erschienen. Da stehen wir auf sehr sicheren Grund. Und wenn der Patient jetzt dann im nächsten Quartal wieder kommt und wir messen Blutzucker und sehen, der Effekt war relativ gering durch den SKL T2 in die Bitorne. Also sagen wir, von 9-2 ist der runter auf 8-6. Auch dann wäre das ein Patient, bei dem ich sagen würde, bei dem könnte man dazu eine kleine Prise von einem so viel Handschaft geben. Das wäre durchaus eine Option. Auch dann würde ich es noch mal sehr guckt, wie ist denn das mit dem Gewicht? Also wenn das jemand ist, der massiv adipös ist, wäre das auch wieder ein Patient, wo man sagen würde, ein GP1 Rezepter-Agonis könnte auch eine Option sein. Aber auch da sind natürlich wieder bei der Frage, wir müssen auch immer das Geld ein bisschen mitdenken. Wir sind schon mit dem SKL T2-Debitor der liegt bei knapp 4 Euro. Das GP1 würde auch noch mal bei 4 Euro liegen. Also wir geben auch sozusagen unglaublich viel Geld aus. Ich glaube für den SKL T2-Debitor ist das Geld exzellent gut angelegt. Das glaube ich ist sehr sicher in der Situation. Fürs GP1 wäre ich mir in der Situation dann weniger sicher. Da glaube ich würde ich dann, wenn das nicht ausreiten, vielleicht noch mal ein Milligramm-Glimate-Bericht sozusagen aus der Tasche ziehen. Alles klar, dann hätten wir den jetzt in der dualen, höchstwahrscheinlich aber in der Triple-Therapie und würden so einmal seine Proteinorie adressieren. Aber gleichzeitig auch den Blutzirker dann in den Zielbereich 7-7,5 Prozent bekommen. Über zwei, drei Quartale hinweg. Wenn man guckt, was ist das größere Risiko des Patienten, ist das bei der Proteinorie da ändert sich das Kadevaskuliere Risiko so im Menz oder ist ein Marker dafür, dass der so ein hohes Kadevaskuliere Risiko hat, dass mir der HBNC gar nicht so das alle entscheidende ist. Ich glaube, ich würde sogar im nächsten Quartal die 8-6 nochmal ertragen. Im Moment ist es immer hindern. Es ist um 04 runtergegangen. Also da würde ich sozusagen diese Sicht auf der Zucker ist das ganz große Problem ein bisschen aufgeben zu Gunsten vor etwas anderes ist das Problem. Gut, dann lassen Sie uns die Stellschrauben nochmal drehen. Haben Sie noch einen Fall dabei? Ja, und jetzt habe ich eine Situation, die ja auch gar nicht selten ist. Dieser Patient, den wir jetzt gerade ja kennengelernt haben, der hat unter dem gut eingestellten Blutburg und dem etwas zu hohen Blutzucker, hat der eine rechnische Creatinik-Lilins von 26. Und unter 30 Milliliter pro Minute Kreatinik-Lilins ist das Metformin auch in der reduzierten Dosis raus. Kann ich einmal sagen zur Ergänzung, wenn die Creatinik-Lilins unter 60 ist, müssen wir das Metformin reduzieren auf maximal zweimal 500 Milligramm und unter 30 ist es kontraindiziert. Das heißt, wir haben jetzt eine Situation, wo der Patient aus der Therapie, der jetzt hat muss auf jeden Fall raus, das ist mit von Minus abgesetzt werden. Und jetzt ist die Frage, was geht denn? Und was natürlich immer geht, und ich glaube, dass das bei diesen Patienten mit dem so ausgepräken werden, insofern ist immer eine gute Option, es ist eine Insulin Therapie, die wäre sozusagen eine sehr gute Option. Aber wenn wir uns angucken, was würde denn oral gehen, was wäre denn noch zugelassen, dann bleibt nicht mehr so sehr viel übrig. Dann bleiben nämlich zwei übrig, die wir vorhin als ganz selten betrachtet haben, dass eine, was übrig bleiben würde, während die DPP-4-Himmer. Das ist sozusagen eine Domäne, der Gliptine, der DPP-4-Himmer, dass wir sie eben auch einsetzen können, bei sehr deutlich eingeschränkt ernährenden Subizienz. Und ehrlich gesagt, da würde es mich jetzt auch nicht mehr sehr stören wollen, dass wir keine Endpunktdaten haben. Weil das Risiko, weil so eine ausgepräken Form von Nientensubizienz ist ja, dass der Patient die ja lüsepflichtig wird. Und der hat das mit ganz anderen Risiken in einer ganz anderen Größenordnung verbunden als jetzt irgendwelche mikrovaskulären Komplikation. Das finde ich, könnte man durchaus tun. Und die zweite Substanzklasse, die infrage kommen würde, werden die Glimide. Also Reaper Glimide, auch das kann im niedrigen Dosierung bis hin zu die Lüsepflichtigkeit eingesetzt werden. Da kommen diese beiden Substanzen noch mal zu Tage. Das Problem in der Situation ist, natürlich der Patient wird nicht spritzen wollen, deswegen nimmt er lieber gerne Tabletten. Aber ich glaube, wir haben alle eine Vorstellung davon, weil einer Kreaklierens von unter 30, was der Patient wahrscheinlich entweder jetzt schon alles nimmt oder wenn er dann beim Nefrologen war, alles nehmen muss. Also da kommen ja diverse Medikamente und dann bin ich immer ein Fender von uns von der Diabetes Therapie aus diesem Bereich von es könnte Wechselwirkungen geben, einfach ganz rauszuziehen, indem wir einfach eine Insulin Therapie machen. Weil dann sind wir ganz raus aus irgendwelchen Wechselwirkungen und der Weg ist frei für all die anderen Medikamente, die jetzt ja sicherlich notwendig waren. Dann an dieser Stelle auch noch mal ein Hinweis auf unsere Superfortbildung zu den Insulinen ein Link in den Show Notes. Da lernt ihr genau, wie man es anstellt mit dem Insulin und wie man das am besten ansetzt. Ich hätte jetzt noch mal eine Frage zu den Wirkstärken. Der Patient hatte ja jetzt zweimal tausend Milligramm mit Formien. Das ist ja durchaus was und wir haben jetzt gehört, Gliptine und Glimide sind ja nicht so Wirkstark. Was kann man sich dann dann überhaupt erwarten von diesen Medikamenten, wenn man sie bei Nieren Insofizienz damit dazugebt? Das finde ich ist total schwer zu kalkulieren. Ich habe sehr unterschiedliche Erfahrungen gemacht. Ich habe die Erfahrungen gemacht, dass fast gar nichts passiert und die wirklich hochschnellen und auch der DPPV-Hemer in der angepassten Dosis. Wir sind dann bei 25 Milligramm pro Tag fast keinen Effekt hat. Ich habe aber auch schon Situationen erlebt, wo wir sozusagen dann doch in den Bereich gekommen sind, wo wir sagen, der Patient ist so einem Tom frei. Weil das ist ja die eigentliche, dass Therapieziel in dieser Situation ist gar nicht in HBNC wird, sondern dass Therapieziel wäre in dieser Stelle, der soll so einem Tom frei sein, sowohl von Beschwerden durch hohe oder auch durch niedrige Blutzuckerwerte. Und wenn man selbst in der HBNC gleich bleibt, ich würde bei dem HBNC von neuen, bei dem Patienten, der sozusagen so ausgepräcken ist, die Blutzuckerwerte haben keine prognose Relevanz für das, was an der Niere passiert. Und ganz kurz, Nieren in Sofizienz und GLP1 Rezepte-Agonisten? Ja, das würde ich nicht machen. Möglich wäre es, aber es gibt ganz wenig praktische Erfahrungen. Und der zweite Punkt ist, das Risiko dieses Patienten ist ja jetzt sehr schnell, wenn da kreakliert uns etwas über 20. Wenn der in Richtung von Ubul mir rutscht, das macht Übelkeit. Und wir haben ein Medikament, das Übelkeit macht. Also ich hätte so ein bisschen die Sorge, dass mir die Symptome verschleiern könnte. Ich glaube, das ist keine gute Optionen. Alles klar, wir haben viel gehört heute. Ich fasst die wichtigsten Tech-Home-Sages der heutigen Episode noch einmal für euch zusammen. Wir starten mit Metformien. Das ist eigentlich immer der Beginn der Therapie, es sei dann es gibt Kontraindikationen wie Allergien oder eine GFR unter 30. Medformien hämt die hepartische Gluko-Neogenese in der Leber. Außerdem hämt es den Appetit. Die wichtigste URW ist die Laktat-Azidose. Deswegen im Medformien entsprechend der Sick-Day-Rules pausieren. Die sinnvolle Höchstusierung ist 2000 Milligramm pro Tag. Dr. Klinge startet mit einer Tablette zum Abend und nimmt dann im weiteren Verlauf die Morgen-Tablette dazu. Im Mittel kann man sich dadurch eine HBA1C-Absenkung von 1,2,1,3 Prozentpunkten erwarten. Dann die sulfonylharnstoffe, also vor allem Gliebenklamit und Glimepirit, die binden an den sulfonylharnstoffrezepter an der Wetterzelle und so wird dann mehr endogenes Insulin ausgeschüttet. Das Ganze passiert Insulin unabhängig und kann daher auch zu Unterzuckerung führen. Die sinnvollen Höchstdosen sind für Gliebenklamit 3,5 Milligramm und für Glimepirit nicht mehr als 3 Milligramm, gesamtdoses. So sulfonylharnstoffe von Medformien nennt Dr. Klinge Oldie Spatgoldies und wenn es keine klinischen Variablen gibt die jetzt was anderes notwendig machen, dann setzt er vor allem auch auf diese zwei Substanzklassen in Kombination. Dann machen wir weiter mit den Gliptinen, Schrägstrich, DPP4-Hämmer, hier ist vor allem das Zitagliptin zu nennen. Das hemmt den Abbau des Körpereigenen GLP1, also Gluckergone-Like-Pap-Type 1. Und da GLP1 unter anderem die Insulin-Sekration fördert, kommt es durch Gliptine zu mehr Insulin-Sekration. Sie hemmen ja den Abbau des GLP1. Das ganze läuft gluckose abhängig, da gibt es also keinen Unterzuckerungsrisiko. Insgesamt wirken sie aber nicht sehr stark und zeigen auch keinen Kadeovaskulieren Benefit. Deswegen setzt sie Dr. Klinge nur noch in Spezialfällen ein, z.B. wenn jemand eine GFR unter 30 hat und kein Insulin spritzen möchte. Da können sie nämlich noch gegeben werden. Insgesamt ist das Verschreibungsvolumen in Deutschland hoch. Dr. Klinge zieht sich aber aus dieser Substanzklasse eher zurück, eben wegen dieses fehlenden Kadeovaskulieren Benefits. Sinnvolle Tageshöchstoses bei normaler GFR beträgt 100 Milligramm. Eine weitere Substanzklasse, die sich die Effekte des GLP1 zu nutzen macht, das sind die GLP1 Rezeptor-Agonisten, die gehen direkt an den Rezeptor ran. Die wirken stärker auf dem Blutzucker als die Gliptine und außerdem führen sie zu einer Gewichtsabnahme, das ist ein echtes Unikum. Menschen sind da runter schneller satt und deswegen nennt man diese Substanzklasse auch die Abnehmenspritze im Volksmund. URW sind Übelkeit und erbrechen neue Substanz sind wirken zusätzlich noch am Giprezept dort z.B. Türze Partit. Das führt dann sogar noch zu einer stärkeren Blutdruck-Senkung, als es bisher schon der Fall war. Dann die SGLT2-Inhibitoren, die hemmen die Glucose-Rückrezeption in der Niere, dadurch wird mehr Glucose mit dem Urin ausgeschieden. Wichtig hier, deswegen Mucosen und Harnwecks-Infekte. Diese Substanzklasse hat positive Effekte auf Herzinsuffizienz und Nieren insuffizienz. Der Effekt auf dem Blutzucker ist zwar gar nicht so groß, aber diese anderen Effekte sind so wichtig, dass diese Substanzklasse immer mehr an Bedeutung gewinnt. Wirkstoffe sind hier vor allem Dapagli-Fluzin und Empagli-Fluzin. Hier gibt es auch eine sehr gute Evidenz auf Patientenrelevante Endpunkte. Bei Ertug-Lifluzinen gibt es die nicht. Dr. Klinge setzt deswegen vor allem auf Dapagli-Fluzin und Empagli-Fluzin. Sind volle Tageshöchstdosen sind hier je 10 Milligramm. Ganz wichtig, SGLT2-Inhibitoren können zu Keto-Azidosen führen und das Ganze auch bei relativ niedrigen Blutzucker werden. Von zum Beispiel schon 180 Milligramm Prodeziliter, beziehungsweise 10 Millimol pro Liter. Wir sehen bei Keto-Azidose dann eine Kusmau-Atmung. Die Patienten sind nicht so richtig wache und klagen über die Fuse baufschmerzen und außerdem wichtig Menschen, die SGLT2-Inhibitoren einnehmen und über massive Unterleibsschmerzen klagen. Da kann der Furnier Gangräder hinterstecken, das ist ein lebensbedrohliches Bild. Da muss man sofort reagieren. Und dann noch ein paar Kombinationen zur Metformienabhängig von der Klinik bei herzunieren insuffizienz am ersten SGLT2-Inhibitoren dazunehmen. Bei Adipositas oder Schlafabnü und einem erhöhten HBA1-C trotz Metformien können GLP1-Rezepto-Agonisten sinnvoll sein. Da hat man dann diesen angenehmen Nebeneffekt, dass man auch eine Gewichtsabnahme dazu hat. Bei ansonsten gesunden Patientinnen und Patienten nimmt Dr. Klinge vor allem so von Nühlhandsstoffe hin zu und bei ausgeprägter Nieren insuffizienz mit ner GFR unter 30. Ich habe es vorhin schon angesprochen. Können Gliptine und Klinide zum Einsatz kommen, wenn die Patienten keine Insuline wollen. Aber ganz wichtig, immer eine Partizipative Entscheidungsfindung anstreben. So, wir haben viel gehört heute. Dr. Klinge gibt es ja noch etwas, dass sie unseren Hörerinnen und Hörern mit auf den Weg geben möchten. Ja, sehr gerne. Also einen ganz wichtiger Punkt von mir ist in der Diabetesologie gerade, wenn sie nicht in der Diabetes-Schwepumpraxis ist, man hat unglaublich viel Zeit. Es sind ganz selten Situationen, wo wir Eile haben. Auch wenn Patienten mit deutlich zu hohen HBA1-C-Werten kommen, ist es überhaupt nicht notwendig in großer Geschwindigkeit, HBA1-C-Werten schnell zu senken. Wenn die Patienten nicht so automatisch sind und das sind die wenigsten mit dem Typ zur Diabetes, dann ist auch ein HBA1-C von 10 oder 11, lässt die Zeit neu Medikamentenkombination auszuprobieren und einfach zu schauen, was passiert. Das ist ein ganz wichtiger Punkt. Und da muss man ehrlich sagen, Diabetesologie lebt vom Ausprobieren. Auch auf meiner Seite, auch auf der Seite des Spezialisten. Auch ich sehe dem Patienten nicht an, welches Medikament besonders gut funktioniert. Und man muss einfach diese Bereitschaft haben zu sagen, das probieren wir jetzt aus. Wir gucken einfach mal drei Monate, was dann passiert. Wir haben einen exzellenten Parameter mit dem HBA1-C. Viele Fachdisziplinen beneiden uns um diesen Parameter, mit dem wir sozusagen einen guten Marker haben für Langzeitschäden, für Mikrovaskelehrer. Also man kann sich Zeit lassen, kleine Schritte und immer wieder zwischendurch abwarten. Vielen Dank, Dr. Andreas Klingel, Internist und Diabetesologie. Aus Hamburg, vielen Dank, dass Sie heute zu Gast im Amos Podcast waren. Und ich hoffe, dann seid ihr auch wieder mit dabei, vielen Dank fürs Zuhören. Hier noch mal der Hinweis auf unsere Kurse mit der New England Journal of Medicine Group und natürlich auch auf unsere Fortbildung zum Thema. Insulin in den Show Notes findet ihr alle Hand interessante Links. Macht es gut, bis zum nächsten Mal. Ciao!