Nierensteine mit Dr. Krenz: Worauf es in der Praxis ankommt

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Heute mit einer Folge zum Thema Nierensteine, am Mikrofon ist für euch Philipp Winghart, Arzt aus der Ambos Redaktion. Calcium, Oxalatsteine, Calcium, Fossfahrtsteine, Strubiet, Zustin, Santinsteine. Nierensteine sind komplex und das liegt in der Natur eines Steines meistens ziemlich schwer zu verdauen. Wir versuchen das Thema, daher heute aufzudröseln, eine inhaltliche Stoßwellen-Lito-Tripsi, wenn man so will und vermutlich habt ihr es bereits an der Stimme gehört. Es ist Dr. Crenz höchstpersönlich, der uns heute durch dieses komplexe Thema führen wird. Die meisten von euch kennen ihn sicher bereits, Dr. Crenz ist ja durchaus häufiger zu Gast bei uns im Ambos Podcast. Für alle, die ihn heute zum ersten Mal hören, Dr. Crenz ist Nephrologie und Hyper-Tensiologe aus Hamburg und kann noch so komplexe Themen, verständlich und klinisch relevant herunterbrechen. Ich freue mich, dass sie heute einmal mehr hier sind, Dr. Crenz herzlich willkommen im Ambos Podcast. Hallo Erwinger, ich bin die immer sehr gerne da und erlauben Sie mir, bevor wir starten, möchte ich einen kleinen Groß raus schicken und zwar bin ich auf der Reise in den Süden. Wir wollten in den Urlaub nach Bayern bin ich gestrandet in Fulda, in einer sehr misslichen Situation. Ich hatte eine Makrohermaterie und dann eine Blasentamponade und musste in das Klinikum Fulda und bin dort extrem kompetent und nett behandelt worden. Die Urologin war innerhalb von 15 Minuten da und hat mich aus meiner misslichen Situation gerettet, wofür ich hier extrem dankbar bin. Und dann stellte sich auch noch raus, dass ihr meinen Podcast denkbar wie die Zielen kannte. Und danach war die Freundschaft natürlich besiegt. Das heißt, ich möchte einen ganz, ganz lieben Groß und einen Dankeschön raus schicken an Frau Dr. Anna Spannhofer, die ist urologische Weiterbildungsassistent in Klinikum Fulda und sie ist auf einem richtigen Weg. Das freut mich ja dann grüßig unbekannteweise auch, Komplimenti und ja, wahrscheinlich ist das Thema dann auch spannend für die urologische Kolleginnen, ne, Nierensteine. Aber es ist ja ein Thema, das eigentlich viele Fachrichtungen interessieren dürfte. Ja, also das gehört ja eigentlich nicht so formal, lefrologischen Ausbildung. Das ist ja so ein grenzgebiet von urologie und nephrologie, wie aller, aller meisten Steinpatienten werden in der urologie behandelt, denn nephrologikriegter eigentlich selten die Finger hat drauf. Ich bin regelmäßig vor Corona, muss man sagen, nach Boston gefahren, da gibt es von der Harvard Medical School, gibt es einen Wochenkurs nephrologie. Und da trabt ein Bostoner Nierenstein Forscher Gary Köhren auf und hat so faszinierend über Nierensteine erzählt, dass seitdem Nierensteine zu meinen Lieblingsgebieten gehören und ich mich jedes Mal freu, wenn Patient kommt und man ja eigentlich immer was für diese Leute tun kann. Und wie das funktioniert, das verraten Sie uns heute. Das wollen wir heute besprechen, genau so. Dann würde ich sagen, legen wir los, was kommt heute auf uns zu? Ich möchte natürlich einmal so ein bisschen die Epidemiologie zeigen und da ist ein wesentlicher Aspekt, dass eben die Nierensteine deutlich zunehmend und wie viele Leute überhaupt betroffen sind. Das ist eine Volkskrankheit. Ganz klar. Eine Volkkrankheit, die bisher noch weitgehend unerkannt ist. Ich werde Ihnen die Patrophysologie so ein bisschen nahe bringen, das ist total faszinierend, weil es immer, wie so oft im Körper geht es um ein Gleichgewicht und wir schaffen es daheifig, dieses Gleichgewicht aus dem Low zu bringen, dann werden wir darüber sprechen, wie die einzelnen Steintypen, da gibt es spezielle Behandlungen dafür, nicht jeder Stein ist, leicht zu behandeln und wenn wir ein bisschen über orologische Sachen sprechen, da bin ich nicht der Spezialist, also wann man ESVL einsetzt und wann man Oratororinos Gupi einsetzt und dann habe ich zum Schluss natürlich auch noch Fälle mitgebracht. Ja, sehr gut, ich darf euch mich. Und können wir es vielleicht so machen, dass wir einmal zunächst im Schnelldurchlauf noch mal durch alle Steintypen durchgehen, damit wir die einfach nur mal parat haben? Ja, also in die häufigsten Steintypen sind kein Ziem oxalatsteine, die machen 75-80% der Steine aus. Als nächstes kommen Kalsium-Fossfahrtsteine, je nach Untersuchung bis zu 10% der Steine. Dann haben wir noch Harnsäuresteine, 10-15% wie Untersuchung unterscheiden Sie immer so ein bisschen und noch sogenannte Infektsteine, Struvitsteine, nennen sich die mit dem Eigennamen und dann gibt es noch die seltenen, die eigentlich schon im Kindesalter häufig auftreten und das sind Zystinesteine und Xantinesteine. Das wären so eigentlich im Schnelldurchlauf die häufigsten Steintypen. Und jetzt haben Sie schon gesagt, Nierensteine sind eigentlich eine versteckte Volkskrankheit, können Sie uns da was zu den Zahlen sagen? Also, diesen erschreckend hoch, die Lebenszeit-Prevalenz für Nierensteine sind bei Männern in Deutschland angegeben mit bis zu 12%, gucken Sie sich aber neuere amerikanische Daten an, dann tauchen da fast 20% auf, das heißt, die Lebenszeit-Inzidenz von einem Nierenstein für einen Mann ist, dass jeder Fünfte einen Nierenstein bekommt und Frauen haben Äter die Hälfte. Nicht da, da sind es bei in Deutschland bis zu 7% der Frauen bekommen in ihrer Lebenszeit einen Nierenstein in Amerika etwas höher, 9% nicht entscheidend höher, tendenssteig und das Alter, das sozusagen, die Peak-Inzidenz ist bei Männern, sind wir so grob gesagt zwischen den 30.50. Lebensjahr Frauen etwas später, da geht das so 50 bis 70 und die Inzidenz ist bis dahin steigend, das heißt also von jungen Leuten bis etwa bei Männern bis zum 60. Lebensjahr steigt die Inzidenz an Nierensteine, danach fällt es wieder etwas ab. Und dieser Unterschied zwischen Männern und Frauen liegt der jetzt an der unterschiedlichen Ernährungsweise, man weiß ja, dass sich Frauen im Schnitt etwas gesünde ernähren als Männer. Also es wird diskutiert, dass es damit zu tun hat, dass die sich etwas mit mehr Gemüse und Obst ernähren und dass das eine Rolle spielt, aber auch ein homoneller Schutz wird diskutiert. Also veränderliche und unveränderliche Faktoren und natürlich, wenn man dann einmal schon mal Nierenstein hatte, hat man eine relativ hohe Chance wieder einzubekommen. Ja, furchtbar. Also man ist das dann nicht los, das Problem, nicht sondern die Rezidivquoten sind hoch, die engagieren so zwischen 10 und 15 Prozent im ersten Jahr und innerhalb der ersten fünf Jahre kriegt die Hälfte, die Hälfte der Leute in Nierensteine, kriegt einen erneuten Nierenstein, nicht und das steigt dann noch etwas an bei 10 Jahren, sind es bis zu 75 Prozent der Leute, die dann wieder ein Rezidiv bekommen. Also das ist keine Erkrankung, die man mit einmal meistens los ist. Aber die gute Nachricht, wenn man die richtigen Stellschrauben dreht, kann man ja da auch das richtig runterdrücken. Ja, genau. Und nach dieser Episode wissen wir natürlich alle genauestens, wie das funktioniert. Dafür ist es aber wichtig zu wissen, wie Nierensteine entstehen, deswegen Dr. Krenz lassen sie uns doch zunächst mal auf die Pattophysologie schauen. Also das ist total faszinierend. Das, was ich möchte, was heute von unernzuhörenden Mitgenommen wird, ist im Orin besteht ein Gleichgewicht, normalerweise zwischen Stein bildenden und Steinlösenden Faktoren. Und dieses Gleichgewicht ist entscheidend dafür, ob bestimmte Stoffe, z.B. Kaltzium, faszinierend Harnsorge, in Lösungen bleiben und ausgeschieden werden, oder ob es zu einer Steinbildung nicht. Das geht ja so los, dass da so ein kleiner Kristallizationskern sich bildet, wo sich irgendwie so ein paar Kristalle zusammenlegen und Party machen, nicht. Und dass dieser Kristallizationskern dann eben, wenn weiterhin dieses Ungleichgewicht im Orin besteht, dass der dann ständig wechseln, die Steinlösenden Substanzen sind insbesondere Zitronensäure und die Urinmenge, d.h. der Durchfluss ist ein ganz entscheidender Faktor. Die Stein bildenden Faktoren, das sind Kaltzium, faszinierend Harnsorge, sind die großen. Und wir schaffen es eben durch unsere Diäten, was wir an Naren zu uns nehmen, dass wir das aus dem Ungleichgewicht bringen. Und das ist ganz häufig die Erklärung für Nierensteine. Also die Untersuchung zeigen, dass etwa über 60 Prozent der Patienten, die Nierensteine bilden, haben eine Hyperkaltzorie, ungefähr 30 Prozent haben zu wenig Zitrat im Urin, knapp 35, 40 Prozent haben zu viel Harnsorge. Man findet dann, dass der Urin, dass der eine Dysbalons hat und dann können bestimmte Wenn der Settigungsgrad überschritten ist, fallen bestimmt. Stoffe im Urin aus und bilden Steinen. Gibt es so etwas wie den nephrologischen Idealurin, also ein, wo sie sich so richtig freund, wenn sie den sehen? Also, der ist so, dass sie ein pH wird, also immer wieder zurück zum Urin steckst, nicht also die einfachen Sachen. Spezifisches Gewicht sagt mehr an, wie der Wasseranteil zu dem Anteil gelöste Teilchen ist und je höher diese Zahl geht, nicht die Gitbel auf dem Urin schicks bis 1030, desto konzentrierter ist der Urin. Und da würde man sich natürlich wünschen, dass der Urin eine spezifische Dichter hat die so um 1010 ist, also das ein ordentlicher Wasseranteil und ein geringerer Anteil angelösten Teilchen drin ist. Und dann haben wir einen zweiten Wert, das ist der pH auf dem Urin schicks, und da würde man sich wünschen, dass der pH um sieben ist. Das ist der ideale pH, wo sich zum Beispiel auch kalt zum Phosphat steinen, noch nicht bilden und hansorge steine, die bilden sich halt im sauren Urin. Und wenn wir dann die Detailanalyse, also wir nehmen so eine Urin probisch, schicken sie ins Labor und lassen uns mal sagen, was da sonst noch so drin ist, dann würde man sich natürlich wünschen, dass da die Zitronensäure eine über 320 Milligramm am Tag ist, das ist so ein Grenzwert, der dann, wenn es darunter fällt, ist es zu wenig, das wäre eben noch eine der steinenlösen in Substanz. Und wenn ich das wüsste, dann hätte ich ein gutes Gefühl, dass dieser Patient nicht gefährdet ist, nie in Steine zu bekommen. U-Sticks sind natürlich super, weil man sie in der Praxis schnell und günstig machen kann. Da haben wir auch eine eigene Podcastfolge zu, wie man die am besten interpretiert, da ein Link in den Show Notes und auch in den Show Notes und super für die Praxis ist ein Link zu unserer Amboss-Praxis-Lizenz. Amboss ist ja gerade im niedergelassenen Sektor sehr am Common immer mehr allgemein Medizinerinnen und Mediziner nutzen es. Wir haben in vielen Kapiteln mittlerweile spezielle Sektionen für die hausärztliche Versorgung. Lasst euch da bei Interesse, also einfach gerne ein unverbindliches Angebot zuschicken, das Ganze geht unter go.amboss.com/amboss-podcast-Praxis-Lizenz steht aber, wie gesagt, auch in den Show Notes. Dann, Dr. Grenz, lassen Sie uns über Risikofaktoren sprechen. Was führt denn dazu, dass man ihren Steiner entwickelt? Ja, also, einmal bevor wir anfangen mit Sekundärer in Nierensteinbildung, also bei bestimmten Erkrankungen, gibt es Ernährungsfaktoren und das entscheidet z.B. die Trinkmenge. Das ist eine ganz entscheidende Größe, während zum Nierensteinbildung neid sollte viel trinken. Und viel trinken, da meinen wir, ich bin ja sonst kein Freund von viel trinken, um das ist nicht nötig, die Nierissen, der effektives Organ. Aber bei Nierenstein hat sich in Studien gezeigt, dass wenn sie über 2,5 Liter am Tag trinken, ist dann eine deutlich geringere Nierensteinbildung und das empfehlen wir auch den Patienten nach ihrem ersten Stein. Also, die Trinkmenge sind entscheidend. Dann ist entscheidend, was sie an Gemüse und Obst essen, das ist kalviumreich und zitratreich. Das heißt, Patienten, die das Gegenteil machen, sich mit wenig Obst, wenig Gemüse essen, haben ein Risiko, dass sie zu wenig Zitrat im Urin haben und dadurch die Nierensteinbildung gefördert wurden. Kochsalz hat sich rausgestellt, spielt eine große Rolle. Das heißt, also ähnlich wie beim Bluthochdruck, wir kommen ja immer zurück zu meinen Themen. Ähnlich wie beim Bluthochdruck spielt auch bei den Nierensteinbildung die Kochsalz-Ausscheidung eine große Rolle. Kalzium spielt eine große Rolle. Da sind wir in der Zwickmühle, weil wir ja auch empfehlen, dass die Kalziumaufnahme 1000 Milligramm am Tag sein sollte, am besten aus natürlichen Quellen, zur Verhinderung von osteoporose oder anderen Knochenproblemen. Aber über 1000 Milligramm fördert die Nierensteinbildung. Das heißt also, Leute, die zwei Liter Milch am Tag trinken, haben ein erhöhtes Risiko an Nierensteinbildung. Das Gleiche gilt für tierische Proteine, die werden metabolisiert zu purin. Dadurch ist die Hanseure im Urin hoch und wir haben einen sauren pH im Urin, was wieder um dazu führt, dass z.B. Kalziumfassfahrtsteine und Hanseuresteine leichter gebildet wird. Das heißt, man sieht mit der Nahrung manipulieren wir sehr stark die Zusammensetzung des Urins und dadurch entsteht ein Risiko für Nierensteinbildung. Können Sie das nochmal erklären, wie sich Kochsalz auf den Nierensteinbildung auswirkt? Also, das weiß man nicht so ganz genau, was passiert, warum das auch dazu führt, dass das Nierenstein mehr gebildet werden, ob das nicht einfach eine Assoziation ist, dass diese Leute auch andere Sachen, also dass das Kochsalz im Prinzip transportiert wird mit anderen Sachen. Also z.B. mit so etwas wie Chips oder so. Aber Kochsalz direkt, also wenn Sie sozusagen den reinen, dass reinde Kochsalz in die Niere geben würden, wäre jetzt nicht so, dass dann gleich Nierensteine ausfallen. Jetzt haben wir schon gehört, der pH-Wert, der Urin pH-Wert ist wichtig dafür, ob sich Nierensteine bilden oder nicht. Jetzt muss man ja eigentlich nur mal eine Apotheke vorbeilaufen, dann sieht man ja eigentlich immer gleich eine Werbung, wie man sich selbst irgendwie Basischer machen kann. Was halten Sie von so was? Also, auf die Frage, ich habe sich gewartet, um Basikapulver oder Bullrichsalz und was es da alles gibt. Ich halte nichts von, wir sind ja im Prinzip eine Ansammlung von feinsten Regulationsmechanismen. Z.B. Kappar ist extrem harmoniebedürftig, der möchte bei stabilen Bedingungen arbeiten. Und wir denken, dass wir das optimieren könnten, indem wir irgendwelche Pulverchen in uns reinkippen. Und das ist in aller Regel nicht der Fall. Bei der Basischen Ernährung ist das so, dass man sagen muss, okay, wenn es um Nierensteine geht, schade das in den wenigsten Fällen. Sondern man sieht, dass die Leute, die einen Basischen Urin haben, die haben sogar eine geringere Nierensteine-Inzidenz als Leute, die das nicht haben. Aber auch da kann man es übertreiben. Und wenn Sie den Urin-Persiden über 7,5 anheben, dann haben Sie eine erhöhte Risiko für calciumphosphatsteine. Punkt. Noch eine Nachfrage zu Lifestyle-Faktoren, low-carb-Diärten, also möglichst wenig coolen Hydrate, zu sich nehmen oder so Proteinpulver zum Muskelaufbau, die sind ja gerade sehr beliebt. Die müssten doch dann eigentlich auch ordentlich dazu beitragen, dass mehr Nierensteine gebildet werden. Ja, erhöhen ihr Risiko für Nierensteine. Es ist so, dass wenn Sie insbesondere, wenn Sie tierische Proteine zu sich nehmen, wird der Urin saura. Also der klassische Urin pH ist ja zwischen 5 und 6. Und wenn Sie sich viel von tierischen Eiweißen ernähren, dann geht das Richtung 5. Und dann haben Sie zum Beispiel ein deutlich erhöhte Risiko für verharnsäuresteine. Das ist ja eben auch noch ein Stoffwechsel, Produkt von Eiweiß, nicht das heißt, Sie haben zwei Faktoren, die dann dazu führen, dass Sie eine erhöhte Inzidenz für Nierensteine haben. Es ist so, calcium-Aussellatsteine, also der häufigste Stein-Typ ist nicht pH-Einfindlich. Das heißt, also Sie müssen nicht Angst haben, dass Sie calcium-Aussellatsteine kriegen, sondern es wären dann Hanseuresteine. Also ich werde meistens gefragt, dass die Leute in dem Kreatien, weil das in den Fitnessstudies angeboten wird, so Muskel aufbauen und da gab es schon mal vor langer Zeit eine Studie bei Einfluss und der Nierenfunktion. Das hat sich zum Glück nicht bestätigt. Aber meine Patienten fragen mich ganz oft, ob Kreatien gefährlich für die Niere ist. Nein, es ist nicht, aber gut. Wer viel tierisches Eiweißen, es gibt ja dann Leute, die irgendeinem 2 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht proteinprotark zu sich nehmen, die haben dann sauren pH-Punkt und scheinen mehr Hanseure aus. Okay, das zum Einfluss der Ernährung, lassen Sie uns auch einen Blick auf Krankheiten werfen, also Sekundäre Genese von ihren Steinen. Also Assoziationen gibt es zu Adipositas und zum Diabetes-Meliturstort, zum Beispiel werden mehr Nieren steine. Es gibt andere Risikosituationen, also Klassiker ist zum Beispiel Primera-Hypaparatötes muss. Steinwein-Magenpein. Steinwein-Magenpein haben wir gelernt, genau. Das war tatsächlich so, also den Erdetmann ja heute frühzeitig durch die Keitsimbestimmung im Blut, früher als es noch nicht gangehen bewar war, so dass über 50 Prozent dieser Patienten haben Nierensteine bekommen und sind damit aufgefallen, das heute nicht mehr so. Dann Renatubeläre-Azidose, das natürlich was exotisch ist, was besonders den Nevologen interessierten. Aber auch zum Beispiel nach barriatrischer Operation oder Morbiskron, wo es zu einem Verlustensterminalen Iliums kommen, sind Risikererkrankungen, nicht zuletzt auch zum Beispiel in der Schwangerschaft treten mehr Nierensteine auf. Ganz allgemein, also jetzt nicht nur in der Schwangerschaft, aber ganz allgemein. Was sehen wir dann für Patientinnen und Patienten vor uns? Also, da gibt es verschiedene Szenarien, es gibt natürlich das akute Szenario, das heißt in der Nierensteine hat sich über längere Zeit in der Niere gebildet und macht sich dann auf den Weg. Und wenn der in die ableitenden Harnwege kommt, dann verursacht das Koligen. Das heißt, solche Leute kommen dann in die Notaufnahme klagen über starke, kolikartige Flankenschmerzen und man sieht zum Beispiel dann im Ultraschall in Harnaustau und im Urinsticks ist Blut drin. Das wäre so die typische Konstellation für eine akute Präsentation. Der Nefro-Logen findet die manchmal beim Ultraschall und sieht dann zum Beispiel eine Nefrokalcinose, das heißt, sie haben dann eine echeureiche Einfassung der Marktführer mieten im Ultraschall. Und das lässt immer daran denken, dass z.B. Kalzium durch das ableitende Urinsystem läuft und dann können sich eben auch Steine bilden. Okay. Und welche das sind, das haben wir ja im Schnelldurchlauf gerade schon mal gehört. Lassen Sie uns jetzt tiefer in die Materie einsteigen und uns die einzelnen Steintüppen genauer anschauen. Ja. Also, erwähnen wir vorhin? und gesagt die Horfixen sind calciumoxalatsteine, das macht so 75-80% Allaniensteine aus und die werden unterschieden in calciumoxalaten Monohydrate und calciumoxaladihydraten und haben auch noch so ein bisschen blumige Beinahmen, was daran liegt, dass diese Kristalle von bestimmten Leuten beschrieben worden sind. Also zum Beispiel die calciumoxalaten Monohydratsteine, heißen W-Belidsteine und das kommt von Herrn Weber im Amerikaner, der diese Kristallization zuerst beschrieben hat oder die Dehydratsteine werden wedel Littsteine genannt, nach einem Herrn Weber der auch Amerikaner. Ich komme immer durcheinander mit diesen beiden, weil sie auch noch so ähnlich klingen. Ich lebe lieber im calciumoxalaten Monohydrat oder Dehydrat als Bezeichnung, da kann ich irgendwie mehr mit anfangen, dass der Horfixestein Typ, die sind ziemlich hart, kriegen sie nie aufgelöst. Das Ziel ist ja immer, dass sie einen Stein anfangen und zur Steineanalyse schicken können, nicht dass sie wissen, was der Inhalt ist. Wenn sie sowas zurückbekommen, dass die Steineanalysezeit calciumoxalatsteine können sie gleich sagen, okay, da wird irgendwann eine Intervention nötig sein, dass dieser Stein geborgen wird, den kriege ich Medikamenteus nicht aufgelöst, mein Ziel ist dann, dass er nicht weiter wächst. Das internistische Ziel. Ansonsten ist natürlich auch die Intervention möglich. Gibt es denn, was die Therapie angeht, irgendein Unterschied zwischen Monohydrat und die Hydratsteine? Nein, die verhalten sich komplett gleich. Also, das ist ein rein akademischer Unterschied. Und wo ist oxalat überall drin? Oxalat gekommen, der Außer Nahrung und wir haben einen endogenen Oxalatstoff wechseln. Also zum Beispiel mit das schon erwähnte wieder mit C wird im Körper zu oxalat metabolisiert. Und wir nehmen oxalat mit der Nahrung auf. Also zum Beispiel so klassisch, sowas wie Rababa und Spinat und Mangold und Rotebete. Leider auch, muss ich in dieser Stelle sagen, Rotebete ist ja Blutdrucksenken, aber enthält eben auch viel oxalat. Und das trägt bei zur oxalat um Ausscheidung im Urin. Und ist eben einer, wenn wir uns erinnern, unser gleichgewicht, was ich am Anfang dargestellt habe, ist einer der Faktoren, die auf die Wachschale kommen, Stein bildende Faktoren. Schokolade, leider auch. Kakao, trinken Sie gern Schokolade. Leider ja. Und Rotebete mag ich auch. Aber hat noch nie ein Stein noch. Nee, aber wenn würde ich nach Fulda fahren. Okay, also wir haben einmal einen zu vielen oxalat, das zur Bildung von kaltzium oxalat steinen führen kann. Die andere Komponente ist das kaltzium, die Hüberkaltzemie. Die Hüberkaltzuri, wenn ich ganz bisschen korrigierend darf. Ja klar. Ja, eine Hüberkaltzemie führt auch zur Hüberkaltzuri. Aber die Hüberkaltzuri ist die häufigst isolierte Störung des Gleichgewichts im Oren. Das ist völlig richtig. Und jetzt haben wir schon gehört, der primäre Hüper-Para kann ursächlich sein. Ja. Was macht noch eine Hüberkaltzuri? Sie sprechen einen dunklen Punkt an. Also wir unterscheiden drei verschiedene Akademisch, drei verschiedene Formen. Also das unter dem Einfluss von Vitamin D, kaltzium aus dem magendarmtakt aufgenommen wird. In der Regel wird ja ein geringer Teil an kaltzium aufgenommen. Das gehört zu den zweiviertigen Johnen, die nicht besonders gut am Enteral aufgenommen werden. Und das ist wahrscheinlich, wer wissen es noch nicht so ganz genau, ist das eben ein Transporter-Defekt im Daum, das mehr kaltzium aufgenommen wird. Das führt oft nicht zu erhöhtem kaltzumspiegeln im Blut, aber diese Leute haben häufig ein kleines bisschen erhöhtes 1/25 Vitamin D. Also Vitamin D spielt da wahrscheinlich eine Rolle. Dann haben wir die resoptive Hüper-Kaltzuri. Da ist die Vorstellung, dass kaltzium aus dem Knochen kommt. In diese Kategorie würde zum Beispiel fallen der Hüper-Para, der eben das kaltzium aus dem Knochen rausgelöst und so zu einer Hüper-Kaltzuri führt. Und dann gibt es noch eine renale Form, wo es einen Rückrasoptions der Fekt geben soll. Also wieder ein tubulärer Defekt, wozu wenigkeits im Rückrasopier wird und dadurch zu viel kaltzium im Oren erscheint. Wir sind aber auf dem Gebiet, muss man ganz ehrlich sagen, noch ganz am Anfang und verstehen da noch nicht alles. Wir können die Transporter der Fekt ja noch nicht genau definieren, da ist noch einiges an Forschung zu tun. Aber 60 Prozent der Patienten mit Nierensteinbildung haben eine Hüper-Kaltzuri. Also das ist häufig. Für die Steine insgesamt, aber eben auch für die Kaltzium-Oxaladsteine, also eine Hüper-Kaltzuri, eine Hüper-Oxalurie. Beispielsweise durch eine oxalatreiche Ernährung. Es gibt aber auch ganz andere Ursachen. Zum Beispiel einen geilen Säuremangel. Wie hängt das zusammen? Warum bilden sich da kaltzium-Oxaladsteine? Also zum Beispiel, das ist auch der Mechanismus nach barriartischer Operation oder beim Moskron. Und da ist es so, dass normalerweise, es ist so, dass kaltzium- und oxalat im Darm eine Verbindung eingehen und dann als kaltzium-Oxalat nicht als Steine, aber als kaltzium-Oxalat ausgeschieden werden. Und in dem Moment, wo der kaltzium-anteil fehlt oder anderweitig verwendet wird, ist das oxalatfrei und kann resorbiert werden. Fette werden ja aufgespalten in ihre Bausteine, die freien Fettsäure durchlipasen und eben auch Gallensäure und solche geschickt und werden eigentlich frühzeitig schon aufgenommen, erscheinen die im terminalen Irium oder im Kohlern. Dann kommt es zu einer sogenannten Verseifung von kaltzium mit diesen freien Fettsäuren und das kaltzium ist gebunden und kann nicht mehr das oxalat binden. Und dann wird oxalat zu viel aufgenommen und wir kriegen eine hyperoxalorie. Heißt das, man muss dann aktiv suchen bei Patientinnen und Patienten mit Moskronen, mit Zustand nach bariatrischer OP, ob da vielleicht Steine vorliegen? Ja, muss man tatsächlich nicht, also gerade eben nach dem bariatischen Operation hat sich gezeigt, dass die eine hohe Inzidenz an Hyperoxalorie haben und da muss man ja nur lange genug warten bis dann sich irgendwann man Steinen bildet. Deswegen also da sollte man aktiv drauf gucken. Okay, so viel zu den mit Abstand häufigsten Steinen, den kaltzium oxalat steinen, Platz 2 nach Häufigkeit der ist ja geteilt, welche haben Sie da für uns? Genau, also da sitzen auf Platz 2 sitzen kaltzium fast fahrsteine und die Hansäuresteine. Hansäuresteine mag ich besonders gerne, weil die können Sie auflösen. Die bilden sich besonders gerne im sauren miljö, im urin sauren urin möge, nicht der pH, meistens in der region zu 5,5, da bilden sich Hansäuresteine. Und wenn sie es schaffen, die Hansäure zu reduzieren mit einer alopolinoterapie zum Beispiel nicht und den urin pH anzuheben ins alkalische miljö und das gelingt uns eben total leicht und das gelingt viel, viel leichter als ihn anzusäuern, dann lösen die sich auf und es braucht keine Intervention. Also das ist mal total elegant. Nachteil ist, dass sie im einfachen Röntgenbild sind sie nicht schattengebend, da sieht man sie nicht, man brauchen CT. Das ist ja so, man muss man ehrlicherweise sagen, dass wir mit der Indikation Nierenstein suche, jemanden zu abdomen, Übersicht schicken, die Zeiten sind vorbei. Also die bekommen heute alle in Lotus, CT ohne Kontrastmittel und man dann sieht man eben alle Steine. Deswegen Hansäuresteine sind meine besten Freunde und dann gibt es kaltium Fossfahrsteine. Die haben typischerweise eine höhere Inzidenz bei Frauen, weil der leicht im alkalischen urin miljö entsteht und sie brauchen also da ein pH der eben so über 7,5 ist nicht und das kommt eben eher was sie eingangs mit einer gesunden Ernährung, wenn man sich viel um Gemüsereich ernährt, dann ist der urin pH in der Regel eben so in der Region 6-7 und da entstehen leichter kaltium Fossfahrsteinen. Die lassen sich nicht auflösen, gar nicht. Die sind auch, können auch sehr sehr hart werden. Also härte bezeichnen dir, wenn sie im CT die Houndsfield units bekommen, dann haben die zum Beispiel so was die 1500 also sehr sehr hoch und dann wissen sie, okay, das ist ein Stein, der sehr hart ist. Und das sind Steine, die lassen sich nicht auflösen, sondern die müssen dann meistens mit einer Intervention geholt werden. Schauen wir uns gleich noch an im Therapietal lassen, sonst aber zunächst noch weiter auf die Steine schauen, welche sollten wir dann noch ansprechen? Ansprechen sollten wir noch infektsteine, auch wenn sie nicht besonders häufig sind, nicht aber es gibt im Urin, wenn sie die Kombination aus einem Urin haben, der Stein bildende Eigenschaften hat, plus einen Infekt mit einem Ureasebildner nennt sich das. Also Bakterien, die Handstoff spalten können zu Ammoniac und CO2, das Ammoniac für zu einer starken Alkalisierung des Urins, da können sich dann so genannte Infektsteine bilden, nicht das heißt, sie haben die Kombination aus einem Lienstein, plus Bakterien, immer nicht so günstig, muss man relativ rasch was machen, damit diese Situation behoben wird, also der Stein muss raus im Klartext, die sind auch nicht auflösbar, das sind auch wieder eher Frauen, die dazu neigen, weil die eben durch die kürzra-harnäure viel häufiger Infekte bekommen. Und dann ein Gebiet, mit dem sie jetzt überhaupt nicht rechnen erwing hat, es gibt eine ganze Reihe von Medikamenten, die Harnsteine bilden. Fetten Sie das gedacht? Ja, also ich habe ja ein Ammos-Abo, bzw. ja das ist so in meinem Job mit drin und ja das Deswegen habe ich das schon gelesen, ja in der Tat. Aber erzählen Sie trotzdem gerne noch mal, was ist mit den Medikamenten auf sich? Ja. Also, mal es gibt klassische Substanzen, die das machen, das ist zum Beispiel nur so was wie Tobi-Ramat in die Navier-Azetta Zola mit, gehört dazu und überraschenderweise Schleifendioretika. Da sprechen wir eine herren Ticket mehr über die kleinen Geschwister, die Tierziele, Kleifendioretika führen zu einer Hyperkaltzuri, also die Scheibenkaltzium außen. Und auch wenn es nicht immer zu einer Steinbildung kommt, es gibt eine ganze Reihe von Medikamenten, die zu so einer Kristallorie, also der Vorform von Stein. Und da ist die Liste total lang und da sind auch Sachen dabei, die wir häufig benutzen, also sowas wie Ziprobei, Acyclovia, ist damit drin. Wir sind in Triamterin, im Kotrimazol, also eine richtig lange Liste von Sachen, die wir benutzen und die Kristalle fallen aus, verlegen die Tubuli und können zu einer sogenannten Kristalle Nefropathie führen. Ich dachte, ich würde sie mehr überraschen können, aber ich sehe, sie sind vorbereitet mit. Ah, ab und zu, les ich mir dann noch was durch vor unseren Aufzeichnungen. Und ja, mal Kompliment an unsere Redaktüreinnen und Redaktüre, wir haben die alle drin. Boah, je streber. Ich dachte, ich könnte punkten. Ja, das zählt schon. Aber was ich ganz spannend fand, Aloporinul auch, dass es auch eins, was dann zu einer Kristallisation führen kann. Ja, genau. Manchmal stehen wir ja davor und denken, warum hat dieser Menschen ein akutes Nieren versagt und da muss ich ehrlicherweise sagen, dass ich mir überlege, ob der jetzt in letzter Zeit Medikament bekommen hat. Was vielleicht eine Kristalle Nefropathie macht, der Gedanke, der ist relativ weit, weit hinten in meine Wündung. Aber ist eben noch mal in der Vorbereitung auf dem Podcast, ist das jetzt noch mal hochgekommen. Und es passiert eben bei manchen sehr, sehr selten, nicht aber zum Beispiel zu wie Rax ist so ein Medikament, wenn das informiert wird, also wenn er schnell in hohen Konzentration anfällt, dann neigt das zum Ausfallen. Insbesondere im sauren PR, worin PR zum Ausfallen in den tubuli. Ja, es ist ziemlich schwierig. Also Azik ist das eine Zephtriaxon, macht das ja auch. Und gerade wenn man das jetzt zum Beispiel auf Intensivstation oder sonst wo einfach gibt, dann ist es schwierig zu unterscheiden, habe ich es jetzt hier vielleicht mit einer Schockniere bei Selbstis zu tun. Oder ist das jetzt Folge der Medikamente? Haben Sie da einen Tipp, wie man das differenzieren kann? Ja, das Schöne ist, Sie sehen das im Orin-Sediment. Sie sehen die Christalle im Orin-Sediment. Je nach Medikament machen die ein bisschen unterschiedliche Christalle. Aber wenn man den Orin anguckt von jemandem, der ins Akut in ihren Versagen nach einem Zephtriaxon, ist auch so ein sehr am völlig recht, dann soll man sich den Orin angucken und gucken, ob da viele Christalle drin sind. Es ist zum Glück, muss man ehrlicherweise sagen, in den allermeisten Fallen gut reversibel, wenn man es weiß, dann reduziert man die Infosierungsgeschwindigkeit und bewässert. Also auch da ist sozusagen der Flow eine entscheidende Größe, dass man das Zeug wieder rausspült. Also man muss nicht Angst haben vorbleibend in ihren Versagen, mit Dialysepflicht oder sowas. In aller Regel geht das wieder weg. Dann lassen Sie uns doch noch der Vollständigkeit halbe auch auf die Zystien und die Xantiensteine schauen. Ja, die gibt es denn sehr selten, sind in den Aufzeichnungen als unter 1% angegeben von den Nierenstein und die Träten halte häufig bereits schon in Kindesalter auf. So dass man ehrlicherweise sagen muss der Erwachsenen der Frologe sieht, die sehr selten 80% der Zystiensteine sind bis zum 25. Lebensjahr passiert nicht. Also da kann es noch mal sein, dass man so einen die Xantiensteine träten noch früher auf. Und auch da ist das Sediment sozusagen die wesentliche diagnostische Maßnahme, weil sie, weil zum Beispiel den häufigeren Zystiensteinen sehen sie sehr schön hexagonale Kristalle und wissen dann sofort, die sind massenhafter drin, das nicht nur ein, zwei, sondern das ganze Sediment ist voll. Und dann haben sich schon starken Hinweis, dass das ein Zystiensteinen sein könnte. Das sind Erkrankungen, die mit wenig oder gar keinen systemischen Zeichen einhergehen, sondern der Nierenstein ist sozusagen das Markersymptom für diese Erkrankungen. Aber immer wachsen alter sehr selten. Okay, dann gehen wir mal von der Theorie in die Praxis. Wie gehen Sie denn diagnostisch vor, wenn Sie sich jemanden vorstellt, wo Sie den Verdacht auf Nierenstein haben? Ich sitze in der Praxis, nicht das heißt, wenn jemand zu mir kommt und klagt über Flankenschmerzen, dann mache ich als erstes einen Ultraschall. Und da ist die entscheidende Frage nicht so sehr sehe ich das Konkrement, weil ich weiß, dass der Ultraschall Einschränkungen hat, was die Direktionsempfindlichkeit angegeht, sondern ich gucke nach Aufstau. Also ist das ein Stein, der den Urinabfluss behindert? Weil das letztendlich auch so ein bisschen die Dringlichkeit für diesen Patienten bestimmt. Also muss der ins Krankenhaus und muss eine doppel Jotschiene gelegt werden, damit der Urin wieder abfließen kann und die Niere nicht schaden nimmt. Das heißt, also meine Triage geht so weiter, dass die ersten Ultraschall machen und dann gucke, ist der Aufstau, ist der maximal, also eine grade 3, sagen wir dazu, ist die größte Aufstauform, dann würde ich Ihnen ins Krankenhaus schicken, mit der bitte, dass eben doppel Jotschiene gelegt wird und dann geguckt wird, ob das Konkrement entfernt werden kann. Ist der Aufstau nicht maximal, ist für mich der nächste Schritt, dass ich Ihnen ambulant zu einem CT schicke und mir dann eben sagen, lass es da ein Konkrement oder mehrere sogar, man sieht dann auch gleichzeitig die anderen Niere und ich also hat erweitseitig ein Problem, wenn so wurde es für mich weitergehen. Wie viel Zeit habe ich da, also gerade gesetzlich versicherte, warten wir auch mal länger? Ich meine auf das CT, das ist natürlich eine schwere Frage, in der Woche möchte ich das wissen, weil man ja damit rechnen muss, was wenn der Stein sich noch weiter auf die Reise macht, dass der Aufstatt zunimmt, deswegen hat er jetzt nicht sechs Wochen Zeit. Und in der CT würde ich ja dann alle Steine sehen, auch wenn das steht nicht röntgen dicht, in der CT kriegen wir die alle. Genau, trotz dem. Und dann gucken Sie auf die dichte Werte und dann sind Sie auf schon ein bisschen weiter und wissen, was dahinter stecken könnte. Ja, also wenn die Hauenzwieleinheiten unter 500 sind, dann sind Sie schon ziemlich sicher, dass es ein Harnsaure Stein ist, sind die zu Hauenzwiele an über 1.000, dann sind Sie über Kaltzimoxer Lachstein. Da zwischen ganz mehrere Sachen sein, da können es auch Infektsteine sein und so nicht, deswegen sind Sie nicht so sicher, aber über 1.000 ist Kaltzimoxer Lachstein. Okay, und dann haben wir einen guten Hinweis, aber mehr ist das ja eigentlich auch noch nicht. Ja, also das auffangende Stein ist von zentraler Wichtigkeit. Ja, man kann natürlich auch mit Wahrscheinlichkeiten arbeiten und kann sagen, also, ne? Das ist ein Stein, der hat über 1.000 Hauenzwieleinheiten und ich finde im Urin eine bestimmte Konstellation, wo viel Kaltzimo drin ist, das ist mit großer Sicherheit ein Kaltzimoxer Lachstein. Aber letztendlich möchte man natürlich auch gerne schriftlich haben und möchte der Labor-Austrogramm, wo draufsteht, das ist ein Kaltzimoxer Lachstein. Oft sind es ja gemischte Steine. Also, der ist der Kaltzimoxer Lachanteil ist dann sehr hoch, der ist der meintwegen bei, was nicht 80% oder so. Und dann haben Sie noch einen kleines wenigstens als anderes drin, aber dann wissen Sie so, dass hauptsächlich Ihr Problem ist, das Kaltzimoxer Lach. Und von da aus wird es eben dann auch weitergehen, wie die weitere Behandlung ist. Kommen wir gleich zu. Zunächst aber mal noch, wie fängt man denn die Steine am besten auf? Ja, also klassisch war ja mit, dass wir gesagt haben, die müssen durch Tee sie pinkeln und den Stein, den sie dann auffangen, den bringen. Häufig ist es heute so, dass wir die Steine bekommen nach einer Intervention. Also, wenn z.B. durch eine Oren-Ritteresroskopie, wenn da dann Stein geborgen wird, dass wir den dann, wenn wir den mitbekommen, einen Labor einzigen oder das Krankenhaus macht, ist direkt. Gehen wir aber noch mal ein Schritt zurück, wir sind ja eigentlich gerade noch bei Ihnen in der Praxis, und Sie haben den CT befund bekommen. Wie geht es dann weiter? Also, wenn dann die Hauswildeinheiten über 1.000 sind, dann will ich mir relativ sicher, dass es ein Kaltzimoxer Lachstein ist. Dann wäre die nächste entscheidende Frage, ist es der Erstein oder es ist ein Rezidivstein? Ist es eine beizeitige Orol-Methrolitiersis? Hat er z.B. eine Einzelneere? Das sind dann alles so Fragen, die darauf abzielen, mache ich jetzt schon eine metabolische Orienanalyse. Also die Empfehlung der Fachgesellschaften gehen in die Richtung, dass man beim ersten Stein, das nicht unbedingt machen muss, sondern erst bei Rezidivstein. Aber es gibt eben die genannten Situation, wo man es schon beim ersten Mal machen würde. Wenn zum Beispiel beizeit, die Niere betroffen ist, oder es ist eine Einzelneere, dann würde man schon zu einer metabolischen Orienanalyse fortschreiten. Beim ersten Mal ist es so, dass in den Patienten dann empfehlen, dass er die Trinkmenge hochhält und dass er sich Gemüse und Obstreich ernährt. Das sind die beiden Empfehlungen. Ich habe immer noch so einen kleinen Spezialtipp, der was ich mal mache. Ich sage, pressen Sie sich den Saft einer Zitrone aus und geben das in 500 Milliliter Wasser, klare Wasser und das trinken Sie über den Tag. Also damit der Zitratgehalt im Orien ansteigt. Das auf jeden Fall ein guter Tipp kann man so mitgeben. Noch ein Tipp. Wir haben bei uns im Ambois Kapitel eine Liste mit den Kriterien für die Einteilung in eine Hochrisiko-Gruppe, wenn man dann eben direkt die Urindiagnostik starten sollte, drinnen Link in den Show Notes. Urindiagnostik ist das eine, die weitere Diagnostik, das andere, worauf achten Sie denn noch zum Beispiel im Blut? Also die Initiale Diagnostik, wenn jemand das erste Mal kommt, geht erst mal auf die Nierenfunktion. Also der Aufsteuer dazu geführt, dass das Krear ansteigt. Man guckt sich das Kalzium an, das forst Fahrt an. an und sie wollen natürlich wissen eine Besonderes Situation ist immer, ist ein Infekt mit im Spiel. Das heißt, ich bestimmte auch ein CRP. Sobald ein Infekt mit im Spiel ist, das müssen gar nicht diese Infektsteine sein. Sondern wenn der Stein dazu geführt hat, dass der Orin sich aufstaut. Lauwarma-Orin ist ein idealer Nährboden für Bakterien. Also es kann dann auch ein Koly sein und kein Urreasebild. Die müssen sofort entlastet werden. Und heißt sofort jetzt hier ambulante Uro-Termin oder müssen die ins Krankenhaus? Die Patienten gehen ins Krankenhaus und meistens Menschen, die das so, dass die erstmal eine Double Jotschine reinliegen, sodass dann der Urinstrich-Eiter ablaufen kann. Und dann sozusagen Zeitgerecht den Stein entfernen. Aber sie kriegen das CRP vermutlich erst rein als Laborwert, wenn der Patient wieder zu Hause ist. Ja, das geht relativ rasch. Meine Laborwette sind am gleichen Nachmittag da. Ich habe eine App auf dem Handy, wo ich dann rein gucken kann. Und ich bespreche das dann so vor, dass ich in eine Einweisung mitgebe und sage, ich rufe sie nachher an und wenn das CRP hoch ist, dann gehen Sie bitte in die nächste Ourologie. Da gebe ich dann meine Empfehlung, mit denen ich sehr viel zusammen arbeite. Wie machen Sie es analgetisch? Ja, also wenn Sie ein Aufdauergrad drei haben. Das heißt ja, dass der Stein meistens in proximalen O-Reta verklemmt ist. Das macht enorme Schmerzen. Also die Frauen vergleichen das häufig mit Gebuten. Männer sind ja etwas Schmerzempfindlicher als Frauen, die sagen, das sei das schlimmste, was sie je in ihrem Leben gehabt hätten. Das heißt, sie müssen die relativ rasch schmerzfrei kriegen. Und die Mittel der Wahl sind heutzutage nicht strädale Anti-Räumatiker, EVO-Profe. Die hat sehr gute Studienergebnisse. Die Amerikaner haben dann noch eine EV-Form. Also wir könnten vergleichsweise die Gluffernack oder so was vielleicht Enterale geben. Die spritzen ein Zeug, das heißt Keto-Rollack. Das gibt es bei uns nicht mehr. Systemisches gibt es nur noch als Augen-Tropfen. Also einfach NSLR zum Beispiel EVO-Oral. Ja, dreimal täglich. Wenn die Schmerzen so groß sind, warum nicht dann größere Geschütze auffahren, Opioide? Also in den Studien hat sich rausgestellt, dass die nicht strädalen Wirksammer sind als die kleinen Opiate. Also eine Abteilung, Tramador, zum Beispiel. Und dann müssten sie schon so mal etwas stärker ran gehen, die Bidulla oder sowieso ergeben. Aber das geht auch. Und das hat sogar noch ein leicht muskelrelaxierendes Effekt. Dass sie in die glatte Muskulatur des Handleiders etwas entspannen würde. Wenn sie die Schmerzen nicht kontrolliert kriegen, mit dem sich drinnen einen Anti-Räumatik kommen würde ich da hingehen. Klar. Dann machen wir das, stellen ihn analgätisch ein, schicken ihn ins Krankenhaus. Und ja, die wir schauen sich dann die Steingröße an, nämlich an und entscheiden welche Intervention sie machten. Oder wie geht es dann weiter? Ja, genau. Also die Steingröße ist ein wesentliches Kriterium für, wie es weitergeht. Die Steinposition. Also ist er proximal oder schon im distalen Orator. Spielt dabei noch eine Rolle und dann eben die Akkuität. Also hat man den Effekt oder nicht. Und die Faustregel ist, dass Steine unter 5 Millimeter haben, ganz, ganz hohe Wahrscheinlichkeit, dass sie spontan abgehen. Also da muss man nicht unbedingt intervenieren. Die Steine zwischen 5 und 10 Millimeter. Das ist so ein Niemandsland. Kann abgehen, muss nicht abgehen. Da gehen etwa noch 50 Prozent der Steine gehen spontan ab. Und bei Steinen über 10 Millimeter, da wissen sie, okay, mit großer Sicherheit wird eine Intervention nötig sein. Und da hat sich in Studien rausgestellt, dass wenn sie in diesem mittleren Bereich 5 bis 10 Millimeter Stein, wenn sie den Leuten über vier Wochen lang Tamsolosien verschreiben, ein Alfa-Blocker, dann erhöhen sie damit die Explosionsrate, nennt sich das. Also die Abgangssrate des Steins. So dass man in dieser Region so gerne auch noch, wenn es nicht zu einem drittgradigen Aufstrahl gekommen ist, mit Tamsolosien arbeiten kann. Also in diesem mittleren Bereich 5 bis 10 erhöhen sie damit die Abgangssrate. Und die Abgangssrate, also die Frage wäre, warum macht man es denn nicht bei den kleineren Stein, weil da die Abgangssrate schon so hoch ist, dass man es das nicht unbedingt braucht. Zweiter Faktor ist, wo sitzt der Stein? Also distale Steine, Blasen, Nahrsteine gehen natürlich leichter ab, als wenn es noch um weiter oben im Handleiter sitzt, das wäre so ein zweites Kriterium nicht. Also der Idealfall für den Patienten ist natürlich ein kleiner Stein, eine Kurzformblasen-Eingang. Da kann man sagen, der geht sicher spontan ab. Die größeren aber nicht, können wir vielleicht einen kleinen urologischen Ex-Kurs wagen und uns einfach mal anschauen, was dann möglich ist als Intervention. Ja, also ich kann ihn so ein bisschen die Prinzipien kann ich Ihnen erklären. Wie im Einzelfall dann die Urologen sich entscheiden, da bin ich nicht voll wie er, das mache die für sich. Es gibt im Prinzip drei Methoden, wie sie so ein Stein beseitigen können. Und das ist die Stoßwellen, Therapie S/VL genannt, der Patient liegt in der Wanne und wird mit Ultraschall beschalten. Und die Steine werden im Prinzip zersprengt, ist das ja. Und dann gibt es eine Orreta-Renoskopie, das finde ich seine enorm elegante Methode. Das heißt sozusagen, sie gehen mit einem kleinen Endoskop, gehen sie über die Harnoröre und Blase, gehen sie dann in den Harnleiter und können damit bis in die Niere und können den Nieren steinen. Dann entweder da gibt es verschiedene Methoden mit einem Laser-Zertrümmern, dass sie also Energie auf den Stein geben. Oder aber eben es gibt dann auch so Köpchen, womit man den Stein dann anfangen kann und rausziehen kann. Mit was noch eleganter ist, dann muss der Patient nicht die Trümmer rausplichern. Und man hat dann eben ein Objekt, was man auch zur Steinanalyse einschicken kann. Und dann gibt es ein Verfahren, das wird eigentlich sehr, sehr selten. Ich bin gar nicht sicher, ob ich das schon je erlebt habe. Das ist eine Perkutane Nephrostomie. Da wird im Prinzip von der Flanke aus eine Schleuse eingebracht in das Nierenbecken. Und dann wird von dort aus auch mit endoskopischen Geräten eben von oben ins Nierenbecken gespiegelt und nicht über die Blase. Und ich finde, das klingt am eingreifendsten. Die Differenzialindikation ist, dass je härter der Stein, desto größer sind die Schwierigkeiten bei der ESWL. Das heißt also sehr harte, die kalt zum Oxalagsteine mit Haunzwild einheiten von 1500. Das wird dann immer schwieriger. Und je größer der Stein ist desto schwieriger, hat es die ESWL. Man denkt ja irgendwie so, ESWL ist die eleganteste Methode. Und ich mein, legt sich da so in der Wanne. Prich eine kleine Kurznarkose und wird dann mit Wellen beschossen und dann ist der Stein weg. Das klingt ja irgendwie sehr charmant. Aber es gibt eben Grenzen für diese Methode. Nicht auch, wenn der Stein zum Beispiel im Haanleiter steckt. Man kann man ihn nicht mit ESWL behandeln, weil die eben tatsächlich zerspringen und dann eben auch das Risiko haben, dass der Haanleiter zerfetzt wird. Das heißt, wenn man das dann macht, dann müsste man ihn erst weiter insnieren. Becken schupfen, um ihn da dann zu zertrümmern. Dann finde ich, kann man ihn auch gleich mit einem Renault Scope rausholen. So ist ungefähr die Frontialtherapie. In letzter Zeit muss ich sagen, früher haben wir ja sehr viel mit ESWL gearbeitet. Das gibt es gar nicht mehr überall. Das haben nicht mehr alle Kliniken. Am bulant gibt es das glaube ich gar nicht. Und deswegen die meisten Steine werden jetzt eigentlich mit einer Oretarino Scope rausgeholt. Okay, dann sagen wir mal, das lief jetzt bei unserem Patienten auch so. Und jetzt wird es ja dann spannend. Jetzt kriegen wir raus, welcher Stein es letztendlich war. Und dann können wir uns ja jetzt internistisch allgemein medizinisch oder in welcher Fachrichtung wir eben auch sind. Dran machen zu behandeln und zu schauen, dass sowas nicht wieder passiert. Wie funktioniert das? Ja, also das sind natürlich dann die Situation, auf die wir uns am meisten freuen als in der Vorlogen, weil dann weiß man, wie passiert das. Und wie ist der Stein entstanden? Und dann kann man eben auch spezifisch eingreifen. Das wäre eben dann die Situation, wenn das ein Patient ist, der schon mehrfachsteine gehabt hat oder eben auf beiden Seiten. Dann würden wir eben eine metabolische Orinanalyse machen. Und das wäre so, dass man den Orin dreimal, das reicht nicht, wenn man ihnen den Sammel-Orin einmal einschickt. Sondern man möchte ja, man ernährt sich unterschiedlich, man hat unterschiedliches Trinkverhalten. Das heißt, wir wollen sozusagen ein repräsentativen Querschnitt, die dürfen nicht an anderen Aufmernderfolgenden Tagen sein, sondern da sollen ein paar Tage dazwischen sein, damit man eben auch dann repräsentativ sieht, was im Orin ankommt. Und danach würde man tatsächlich dann eine Differenzialtherapie machen, also häufigste Konstellation zu viel Kalzium im Orin. Und da haben wir effektive Maßnahmen, wie wir das Kalzium reduzieren können. Und das ist nicht eine Kalziumarme Ernährung. Das ist vor vielen Jahren gemacht worden, dass man dann gesagt hat, diese Leute sollten keine Milkprodukte mehr essen. Und dann hat man gesehen, die Stein-Inzidenz ist eher höher. Und das Problem war, dass eben durch das niedrige Kalzium oxalat nicht wieder abgefangen worden ist. Darm und der Kroxalat-Resoption gestiegen ist, sondern wir haben extrem effektive Medikamente, die die Kaltzium-Rick-Resoption, die Intratubulär fördern und das sind Tiazide. Also HCT-Kloritalidone in der Pammel. Ein Benefit davon ist, dass wir wissen, dass unter diesen Medikamenten Frauen weniger osteoporose bekommen, weniger osteoporotische Frakturen, wenn sie Tiazide einnehmen, nicht unter Effekt das eben, dass Kaltzium rückasserviert wird und offensichtlich ein Teil dieses Kaltziums im Knochen landet. Im Gegensatz zu dem, was wir vorhin schon erwähnt haben, das Schleifendeoretiker dazu führen, dass vermehrt Kaltzium ausgeschieden wird und eben die Stein-Inzidenz erhöhen können. Und dann würde man, macht man das so, dass man diesen Leuten ein Tiazid verschreibt und den Sammelurin das sechs Wochen kontrolliert und guckt, ob das Kaltzium im Orin fällt. Nicht, und das wird man richtig regelrecht einstellen, nicht. Also sie wollen dann Kaltziumwerte im 24 Stunden Sammelurin, die unter fünf Millimole pro Tag sind, die wollen sie erreichen. Und ist das bei den Tiaziden Lineare-Dosis-Wirkungsbeziehungen? Also krieg ich immer mehr Kaltzium rückreserviert aus dem Haren je mehr ich Tiazide gebe? Nein, leider nicht linear, sondern kriegen leider mit der ersten Dosis auf eine Halbierung des Urin-Kaltziums, also zum Beispiel HCT 25 Milligramm. Wenn sie auf 50 gehen, dann kriegen sie nur noch ein bisschen dazu. Okay, also zu viel Kaltzium im Urin, da können wir Tiazide geben. Was schauen Sie sich noch an? Ja, das wäre ja sozusagen, das wäre die Warkschale steinbildende Faktoren. Nicht, das heißt, da gucken wir uns noch ganz stark oxalat und Harnsäure an. Es ist leider so das hohe Harnsäure-Spiegel im Urin, auch Kaltzium-Oxalat, also nicht nur Harnsäure-Steine, sondern auch Kaltzium-Oxalat-Steine befördern. Also, dass wir auch gucken, dass wir die Harnsäure reguliert bekommen. Aber der wesentliche steinlösende Faktor ist ja Zitronensäure. Und das ist der wesentliche Gegenspieler für Kaltzium. Und da gucken wir sehr stark drauf nicht. Das heißt, Zitronensäure muss hoch sein. Ein wesentliches Problem bei der Interpretation dieser Werte ist, dass irgendwann mal Grenzwerte entstanden sind. Und diese Grenzwerte, die die Labore uns geben, sind auch noch für Männer und Frauen unterschiedlich. Also, wo man ja denkt, bilden sich bei Frauen irgendwie Steine bei geringeren Kaltziumwerten im Urin. Und bei Männer erst bei Höhren, das ist irgendwie, man hat nicht so richtig eine Konsequenz. So, dass aber die moderne Interpretation ist, dass sie ein kontinuierlich ansteigen, das Risiko haben, mit steigenden Kaltzium-Ausscheidungen und das Gleiche gilt für Zitratfallenden Zitratauscheidungen im Urin. Das heißt, so z.B. man muss sich sehr stark die Konstellation zwischen den beiden angucken. Selbst wenn sie eine Hyperkaltzurie haben, die 5,5 Millimole pro Tag ist, nee, aber das Zitrat ist sehr, sehr niedrig, nicht dann würde ich immer an Beigen schrauben versuchen zu drehen. Deswegen Grenzwerte sind kritisch und in die moderne Interpretation ist, dass man nicht mehr dieser Alt herkommen, Grenzwerte betrachtet, sondern dass das also ein dynamisches Gleichgewicht betrachtet. Und was verschreibe ich, wenn ich jetzt sehr Zitronensäure ist, niedrig im Urin? Also, sie verschreiben Kaltzium-Zitrat plus meine Zitrone. Kann ich ja mal schauen, ob ich jemanden bequatscht krieg, das entsprechende Amoskapitel so anzupassen, dass Dr. Crenz Zitrone mit dabei ist. Meine Zitrone. Ansonsten findet ihr da aber sehr schön aufgelistet, tatsächlich die Metaphylaxe bei Han, Steinen. Also da seht ihr dann die verschiedenen Hanstein-Tüpen und runter eben aufgelistet, wie man genau bei welchem Urin befundet, dann vorgeht und welche Medikamente man in welcher Dosierung gibt. Das ist wirklich super praktisch und man kann direkt loslegen, ein Link in den Schonauts. Und noch mal ganz allgemein, also ihre Grundfeiler in der Therapie sind einmal, dass wir das Kaltzium rauskriegen, aus dem Urin, dass wir eben nicht so viel Crystalisation haben. Und der andere Punkt ist, dass wir Zitronensäure hochfahren, damit wir eben in Lösung bleiben. Ja und die Basis jeder Behandlung ist in der Erhöhung der Trinkenmenge, so dass sie den Floh durch die Nefrone erhöhen und dadurch so dann sich die Steine nicht festletzen konnten, sondern das Kaltzium oder der Crystalisationskern mitgerissen wird in den Urinen, ganz mechanistisch. Und dann gibt es ja noch die Situation, wo man wirklich gezielt den Urin dann entweder alkalisiert oder ansäuert. Wann ist das der Fall und wie funktioniert das? Das ist zum Glück nur ein wenigen Situationen nötig, also Hansäuresteine und Zistien lösen sich besser in einem alkalischen Melgiö. Das heißt, da würden sie auch den Hahn alkalisieren und das machen sie genau so mit Karl im Zitrat. Und das geht auch sehr, sehr gut, also muss man sagen nicht, also das Anneben des BH fällt uns leicht viel, viel schwerer fällt uns den Hahn anzusäuern. Also das können sie, wenn sie Ammonium Chlorid IV geben und solche Sachen dann geht das, dann das kommt in Urin an. Mit einer oralen Therapie ist viel schwerer, nicht übernutzender für Methionien, schwefelhaltige Amino-Säure, die so metabolisiert wird, dass Schwefelsäure im Stoff wechsel entsteht, klingt ja schon irgendwie eine gewaltjetig und dadurch der Ruit pH saurer wird. Das ist ja zum Glück nur ein ganz seltenes Situationen nötig, also zum Beispiel die Kaltziumfosphatsteine, die bilden sich im leichter im alkalischen Mindeu und da würde man den Urin ansäuern, damit das nicht weiter passiert, schwieriges Unterfangen und als wenn sie ihn alkalisieren wollen. Viele Infos heute aber unten in den Schonotes findet ihr auch die Kapitelmarken, falls ihr einzelne Teile noch mal nachhören möchtet. Was haben Sie denn noch für einen Fall für uns mit dabei? Ja, ich habe noch nicht ganz unkomplizierten Fall, 155 jährige Patientin, die ich bestimmt schon seit zehn Jahren kenne und dies ursprünglich mal zu mir gekommen mit einer Hypochalemie, Hypochalemie und normale Nierenfunktion. So, vom Aspekt, eine Frau, wo man das geführt, sie hat ein sehr, sehr großes Körperbewusstsein und das triggert ein bestimmtes Bild beim Nephrologen in der Kombination mit einer Hypochalemie und man hat den Verdacht auf ein Dioretika ab Usus. Da gehen so schnell die Alarmglocken los bei ihnen. Ja, und das macht man aus Gewichtsgründen. Also tritt natürlich auch bei allen Wirklichen anderen Leuten auf, aber nur, die wollen sehr schlank sein und drücken damit ihr Gewicht. Also ich habe ja am Zervankspielrunn und Lakton gegeben, damit das Kalium ein bisschen steigt und im Verlauf entwickelte sie Nierensteine und zwar wiederholt, Nierensteine. Und diese mussten geholt werden, sie hat den Haufstatt dritten Grad, das war so richtig schon, die Niere ist in die Knie gegangen und es kommt raus in der Steinanalyse, sie hat gemischtem Kalciumfosphatstein. Da fängt er in der Frologischen an zu denken und denkt, okay, das war so 50/50. Kalciumfosphat entsteht gerne im alkalischen Orien, was macht denn alles alkalischen Orien und gibt's eine Querverbindung zwischen Hypochalemie und alkalischen Orien. Dann habe ich geguckt in ihrer Akte. Ich mache ja häufig die Urinstikse. Wie waren denn so die Orien per Hasen und hab gesehen, der Orien per Hasen war immer über sechs. Und dann kommt eben die Frage, hat sie in der Renal-Tubul-Erazidose? Ja, ich habe es befürchtet. Ich habe mir das jetzt ehrlich gesagt hier direkt schon parallel aufgemacht und nur ganz kurz, Dr. Crenz, weil ich glaube, ich weiß nicht, ne Frologe ist, hat man die nicht berat. Also in aller Kurze, es gibt vier Formen, bei jeder wird man sauer. Bei der ersten klappt's nicht, dass Haplos-Ihonen im Tubulus rausgebracht werden. Bei der zweiten klappt's nicht, dass B-Kabonat im Tubulus zurückgeholt wird. Die dritte ist in einem Mischform. Und bei der vierten klappt's nicht, dass überall Dosteronen Wasserstoff von Kalium ausgetauscht wird. Dann wird man sauer und kriegt eine Hypochalemie. Das ist jetzt aber wirklich nur ganz knapp zusammengefasst. Super, sie können gleich am Anfang bei mir. Und war sie sauer dann tatsächlich, also hatte sie eine Acidose, die Patientin? Die hatte sie tatsächlich nicht. Sie hatte keine systemische Acidose nicht. Und dann kommt sozusagen die kleine Renal-Tubulera-Azidose, die gibt's auch als sogenannte Inkomplette Renal-Tubulera-Azidose ohne eine systemische Acidose, aber mit persistierend alkalischen Urinen. Diese Frau hat eine langjährige Renal-Tubulera-Azidose-Typ 1, kann keine haplus Protonen rausgeben, dadurch ist der Rien alkalisch und sie kriegt eine Nefrolitiersis dadurch. Ja, das ist schon schwieriger. Raffal, noch mal ganz kurz, also eine 55-jährige Patientin. Sie sehen die Hypochalemie bei normalen Nierenwerten. Sind dann zunächst auf dem Holzweg, denken an die Rätikerabusos, dann bekommt sie aber auch Nierensteine. Sie sehen es ist ein gemischter Kalsjumphosphatstein. Sie wissen, der entsteht im alkalischen Urinen. Dann gucken Sie in die U-Stichse, die Sie schon gemacht haben, sehen, aha, Sie hat wirklich immer alkalischen Urinen immer über 6. Und dann überlegen Sie, was kann das sein? Vielleicht eine Renal-Tubulera-Azidose. Sie schauen sich die BGA an, sehen keine Azidose, sprich der jetzt eigentlich erst mal dagegen, aber die 1-ser Renale-Tubulera-Azidose kann auch ohne eine systemische Azidose bestehen. Was haben Sie denn mit der Patientin dann gemacht? Sie hatte zu wenig Zitrat im Urinen, deutlich zu wenig Zitrat. Das ist eben typisch für diese Renal-Tubulera-Azidosen, weil das Zitrat im Stoffwechsel dazu benutzt wird, um die systemische Azidose zu behandeln. Zitronen soll es eine schwache Säure und wird in der Leber-Zubika-Ronat umgebracht. baut, relativ raschen, sodass eben da dann das Zitrat verschwindet, sie hatte fast kein Zitrat. Und das ist eine Patientin, die trinkt seitdem jeden Tag ein Glas Zitronensaft und sie muss relativ viel Kalium-Zitrat nicht. Also das gibt so Kalium-Werler Beutelchen, sie muss drei Beutel am Tag und man meist Gott mal mit einem klar, dann sie muss drei von diesen Beuteln am Tag nehmen, damit sie eine einigermaßen vernünftige Zitratkonzentration im Urin hat. Das ist natürlich eine ganze Menge. Läuft man da dann Gefahr, eine Hyperkalemie zu induzieren? Nein, bis zu einer globale Zitration gerade von K20, ist ja so, dass wir das große Menkalium ausgeschieden werden können. Und kann ich nochmal fragen, was hat jetzt bei ihnen die Alarmglocken Richtung Rinaltubulera Zidose, Leuten lassen? Also ich glaube jetzt nicht, dass da die allermeisten direkt dran gedacht hätten. Das ist halt, wenn der Verlogen ist, das ist ein Muster, was man dann relativ rasch erkennt. RTA-Typ 1 und 2 machen die Hypokalemie, das ist eigentlich das, womit die auffallen und dass der Urin immer alkalisch ist. Wenn die beiden zusammenkommen, dann ist es ein schönes Muster, plus kaltes im Fassfahrtstein. Das würde ja immer, das Muster wird immer schöner. Und in der Denkfabrik Medizin hätten Sie jetzt vermutlich die Denkverzerrung analysiert, warum man nicht direkt auf die richtige Verdachtstheagnose gekommen ist. Da wäre wahrscheinlich dann der Halo-Effekt zu nennen gewesen. Können Sie uns nochmal kurz erklären, was es mit der Denkfabrik Medizin auf sich hat? Also ich habe einen eigenen Podcast mit dem Kollegen zusammen, mit Andreas Klinge, der ist Diabetologe und wir stellen uns gegenseitig Fälle vor, der eine das Vorstellen, der andere muss lösen. Und der Schwerpunkt ist eigentlich, dass wir möchten, dass sozusagen unter Denkprozess dabei deutlich werden. Und wir freuen uns jedes Mal über die tollen Rückmeldungen, die wir bekommen. Offensichtlich haben wir nervsgetroffen damit. Also bei mir auf jeden Fall, ich höre immer sehr gerne zu, ist einfach ein klasse Podcast, absolute Hörempfehlung an alle, die Ihnen noch nicht kennen. Ein Link in den Show Notes. So, wir haben viel gehört heute, Dr. Crenz. Können Sie uns sowas wie "Take Home-Messages" mitgeben? Ja, also häufig das Stein kaltes im Oxalatstein mit bis zu 80 Prozent, die sind nicht pH empfindlich im Urin und können sich auch nicht auflösen. Die müssen Sie immer ogollogisch sanieren lassen. Da geht es um eine Rezidivprofel-Lachse und dass der Stein nicht weiter wächst. Und die Rezidivprofel-Lachse geht über Kaltziumus aus dem Urin raus mit Tierziden. Und Zitronensäure der wesentliche Steinlöser muss erhöht werden, durch Kalium-Zitrat oder Orangensaft-Zitronensaft, das was ich meinen Patienten so sage. Wichtig ist ganz wichtig, es immer, dass Sie in Stein in die Hand bekommen, sodass Sie ihnen zur Analyse ins Labor schicken können, dass Sie wissen, mit was Sie es zu tun haben. Alle anderen Steine sind wesentlich seltener, zum Beispiel auch die Hansäure steine. Das sind die einzigen Steine neben den Zystiensteinen, die Sie tatsächlich auflösend können, ohne eine Intervention, indem Sie die Hansäure im Urin senken und durch Urin Alkalisierung auch wieder mit Kalium-Zitrat und mit Aloporinol, so dass weniger Hansäure im Urin erscheint. Wenn Sie das mitnehmen, dann tun Sie Ihren Patienten schon ganz, ganz viel Gutes und gesichert ist bei allen Nierenstein, dass die Erhöhung der Trinkmenge zu weniger Rettziediven führt. Ich bin kein Freund von vielen Trinken, dass die einzig nachgewiesen Situationen, wo tatsächlich mehr als zweieinhalb Liter am Tag trinken, einen nachgewiesenen Effekt hat. Und gibt es noch etwas, dass Sie unseren Hörerinnen und Hörer mit auf den Weg geben möchten? Also, ich bin natürlich Nierenstein-Fan, deswegen, ich bin überhaupt nicht objektiv, nicht. Aber das ist bis jetzt ein Gebiet, was sicherlich noch unterversorgt ist. Ich sehe ganz selten, dass tatsächlich Leute, die einen Nierenstein gehabt haben, nur dass die tatsächlich auch eine Rettziedivprofelakse bekommen. Und man kann diesen Patienten, die Rettziedivprote ist hoch. Und ich kann wirklich nur empfehlen, wenn Sie sich nicht selber machen, es ist nicht schwer, damit Kalium und Zitronen soll Immorien zu spielen, dann schicken Sie diese Patienten zu einem Nefrologen oder Urologen, der sich mit Stein beschäftigt. Sie können den Leuten wirklich viel Gutes tun und Rettziediv verhindern. Sagt Dr. Ingo Krenz, Nefrologen und Fypertensulogen aus Hamburg und Amwos Podcast Urgestein, vielen Dank, dass Sie heute zu Gast im Amwos Podcast waren. Vielen Dank für die Einladung und Sie wissen, ich komme immer wieder gerne und mache Fortbildung für unsere zuhörenden. Tschüss. Ciao und bis zum nächsten Mal, wir haben ja noch weitere Folgen zusammen geplant, euch zu Hause. Vielen Dank fürs Zuhören. Wenn Ihr Interessern der Amwos Praxis-Lizenz habt, dann lasst Euch ein unverbindliches Angebot zuschicken. Das Ganze geht unter go.amwos.com/amwos-podcast-praxis-Lizenz. Und ja, wenn ihr dann auch noch Lust habt, drückt doch auf abonnieren. Beim Amwos Podcast sprecht mit euren Kolleginnen und Kollegen drüber. Da freue ich mir natürlich besonders, wenn wir dann auch noch ein bisschen mehr Neuzuhörerinnen und Zuhörer gewinnen können. Ich freue mich über jeden und jede die zuhört. Ansonsten probiert Amwos auch gerne einfach mal aus, das klappt per App oder per Desktop. Ich hoffe, ihr seid beim nächsten Mal wieder mit dabei. Bis dahin, ciao.