Microvasculair Lijden en Coronairspasme, met Peter Damman

Deze podcast werd medemogelijk gemaakt door Novartis. Welkom bij Hart op de Toll. In deze podcast nemen we jullie mee door het klopende centrum van de Cardiologie. Beste luisteraars, welkom bij de derde afleverandweer van Hart op de Toll. De podcast gemaakt door Ayos en Velo's van de Cardiologie. Een plek waar kennis en inzicht worden gedeeld en waar verhalen uit de praktijk te leven komen. Mijn naam is Enri Kodakoning. Ik ben Ayos Cardiologie vanuit het LMC. Nu werk ik zameer het Westeinde ziekenhuis in Den Haag. Mijn naam is Sandra Dramen. Ik ben Ayos Cardiologie in het Radboud-UMC. Vandaag nemen we jullie mee in de wereld van de micro-vastkeleger Disfunctie en de coronairspasmu. We zijn hier vandaag in Rotterdam om te spreken met Peter Dramen. Peter is een ras-echte Amsterdamer. Studeerde gines kun je aan het toemalige AMC. Ronden naar die in 2013 zijn proefgift af met de title Treatment Strategies en Risk Stratification in the Cute Corneus Syndrome. Aastluitend is hij in het Amsterdamse opgelijt het Cardiologie. En momentil is hij woenachtig in Rotterdam en werkt als intervention Cardiologie in het Radboud-UMC te neimegen. Op zijn 42-17 inrukwekkend CV opgebouwd met een tracklist van meer dan 130 artikel op pub met is hij kopeelmotor van verschillende promovendie en vergeert hij als PI van meer de remulticent trials. De laatste jaren heeft Peter Dramen zich ontwikkeld tot een expert op het gebied van coronairsfunctie testen en daarom als hij wat ons betreft de ideale collega om te spreken over dit zeer actuele onderwerp. Peter, hoe wil ik me, ja, dat was Ajaxi te na de laatste week, maar eigenlijk niet de Rotterdam durf te begeven. Toch, veel dank dat we hier mogen komen om met jou te spreken over dit onderwerp. Leuk, ja. Welkom dat jullie in Rotterdam zijn. Tijdens we wedstrijd van Ajaxi van Rotterdam, maar Ajaxi met 1 of 4 staten om in het verdiet te ontremen. Het doet me goed, ik zie het ook een lachen op mijn gezicht. En leuk dat jullie dit willen doen. Voor mij was het dan weer een feest van herkening dat ik langs de half 5-vergeven op mijn 5-ver mocht fietsen hier naar toe. Van het afgelopen seizoen. En dan kunnen jullie misschien wel rade wat mijn favoriete club is. Voor dat we de diepte in duikjes naar benieuwd naar de man achter de pup met artikelen. En als eerste ben ik wel benieuwd hoe jij bent op gegroeid. Ik ben gewoon in 1981 in Amsterdam in de vuur. En de concurrent van TAMC, dat kom je nog. Ik ben op gegroeid met name opgevoerd door mijn moeder in mijn oma. En die heb ik me heel liefde vol opgevoerd. En dat is eigenlijk de soort van klaargestoond voor dit werk. Ik denk dat ik liefde vol de mens. Uiteindelijk zijn we in gezin van 4. Dus ik heb twee bedoers in 1 zes. Ik heb naast best wel een besocht naar setting ook, maar mijn oudste bedoeltje van de tweede, iets van 10 jaar jongeren, die is uiteindelijk opgeleid als psychelogen, maar die is kok gewonnen. Dan heb ik een ander bedoelje die is eigenlijk opgeleid als kok. En die vergeert nu als het app als het is. En mijn jongste seur is nu in de 20 die je net met genees kunnen begonnen. Dus het is een divers groep geworden uit. Oké, je bent met de kokschool begonnen en het is uiteindelijk als interventiecard opgehaald. Ik ben je toegelaat dat de kokschool is. Oké, dat is het. Oké. Nou ja, dat is zoals je nu ons schrijft. Een echte Amsterdamer. Wat heeft je nou Rotterdampe gebracht? Ja, dat is. Ja, dat ik ken je denk je de meeste wel gedien en deze spotkans van Uustreer. De plek denk je dat je het eindelijk terechtkomst welke werk ik aan woon. Het is altijd een combinatie van de liefde. Ja, vaak ook een heel grote kwestie van toevall. Dus dat is uiteindelijk mijn vriendin, die is verloogte, die is raadie-loog geworden. Zij was zoals eerste klaar met opleiding genees kunnen. Ken ook aan het ook van de opleiding genees kunnen. En uiteindelijk is Karine. Dus mijn vriendin is terecht gekomst, dat je een loge in doordrecht. Dat moment werkte ik nog in Amsterdam. En toen dachten we dat het eindelijk woonwernijker tussen doordrecht Amsterdam, dat is eigenlijk niet een hele goede optie geweest. Dus op een gegeven moment toen gedafd, ja, dat moet we maar op een plek gaan wonen die daar tussen in zit. En de enige echt gedouwt is dat, nou, Amsterdam denk ik die kan waardeerde, is dan Rotterdam. Dus vandaan dat we daarmee zijn begonnen. En uiteindelijk was dat nog gevoord dat ik wist dat ik in Nijmegen terecht zou komen. Wat nu als ik net ook die introductie hoorde, is die hele, ja, wij die bemuud het die uiteindelijk van Nijmegen Amsterdam, dat het dat dat dat een hele loge stiek onlogische optie geweest. Maar dat was dit werk goed. Ik ben gelukkig in met het wonen hier, ben tevreden met de werk in Nijmegen. En dit is gewoon nu logistiek, denk ik, de best oplossing. Maar dat maakt die onlogische keuze, denk ik, als je dit verhaal zo hoort. En u zegt al, dat, nou, Amsterdam is de grootste stad Rotterdam. Kring bijna zoveel te eigenlijk geen andere opties waren. Waarom moet het een grote stad zijn voor jou? Nou, het is denk ik wat ik belangrijk vind. En dat is ook een deel van, nou, hoe, sowieso, ik als cadien ook opgroeid zijn, is dat we allebei in. Nou ja, in Multicult, we zijn weer een leven zijn opgegroeid. Ook in een stad waar alles kan mogelijk eten, de kaktuur, sport, beschikbaar is. En dat is eigenlijk een setting die ik in het Rotterdam hele gekender. Dus in die zin was misschien door de recht aan logische keuze geweest, dat één iemand heel dicht bij het werk ook wonen. Maar dat vond ik dat toch kan mogelijk eten wat minder. En dat eindelijk ook naar de buurt, waarin we wel naar wechten zo het van de ultieme mix aan dicht bij de natuur, kaningsoplast zitten en anders zijn ze in de buurt van het centrum. Dus dat tot nu toe nog geen spijt van die keuze gehad. Lost van de paar momenten waarbij je naar de verdeden dan is. Dat is wel voor het lopen jaren Rotterdam. Dat is dat, ja, goed. Er zijn er nog dingen die je mis dan Amsterdam of helemaal niets meer? Dat is denk ik een hele simpel, maar dat zit heel veel. Ik heb dan meer dan 30 jaar gewoond. Dus dat zit de ene zijn heel veel sentimenten natuurlijk ook. En heel veel redenen dingen, maar mijn familie, deel van mijn vrienden wonen daar nog steeds. Dus dat zijn dingen die je misst. Ik kom hier nog vaak of is het ook maar echt incidenteel? Nee, ik wil hier alle diensten die je moet draaien. Ja, dat is een gevoelig punnijker die ja stift, waar het los van de diensten koppigen kunnen nog vaak. Zeker dat ook door de familie en verdienen. Dus echt voor het sociale aspect. En als ik er ben, ja, echt puurde om het bezoek van de stad. Toen je dat niet zo vaak meer, maar dat kan ook niet met een leven, nu met twee weken en twee jongen kinderen. Maar ik kom er graag, zeker. En hoe ben je in de cardiologievenseld geraakt eigenlijk? Je mag het de generëntje kunnen opleken. Ja, precies. Ja. Ja, ik. Eigenlijk tijdens de geneestgenopleiding. Eén van de meest boeljende onderwerpen van ik mijn naam were aatschottozen. En ik heb bij een paar vaker eigenlijk die idee gaat dat. Nou, dat dat hele aansloot bij de interesse. Dus de cardio van ik mooi, cardio-block. Maar zeker ook het keuskosechappate cardiologie, want ik in het stootvaart is ik huis. Eigenlijk voor maal is het stootvaart is ik huis heb gedaan. Maar ook bijvoorbeeld de neurologie met alle vaten aan doen in die daas ziet, vond ik eigenlijk ook een superint verantvak gebied. En ik weet dat dit niet in de week onder manier is denk ik om een keus te maken. Maar het eigenlijk vond ik bij de vaker zo mooi dat ik ook naar beide. gewoon naar de drie grote ziekenhuisnamst dan dat menen. Dus de vuur AAMC en de olverg, dan heb ik ze wel naar de neuta als de cardio-onbedief gestuurd voor een promotiepluk op dat gebied. En de cardio was gewoon deerst. En dat. Er zijn dingen beter om die een keus te waken, maar ik ben niet supergelukkig mee. Maar misschien was ik met een dewerdegie net zo gelukkig geweest. Het was qua interventions nog weer een stuk ingewikkelder geweest. Ja, dat was een komende meetje met de neurointerventies, maar ja als intervention cardio-log. Hoe heb je die keuze dan gemaakt? Binnen de cardio-logie dat je zeg van "Ik wil intervention cardio-log worden". Ja, ik had een hele mooie ontwikkeling vond binnen de cardio en intervention cardio dat zeker als subgebied was, ben daar met feit dat je patiënt een ingeeplaat ondergaan die gewoon steeds minder diversief wordt. Dus dat was net een periode en we in de tafieklep in opstkomst waren. En ik vond het feit dat je een patiënt eigenlijk zo'n grote ingeeplaat als een tafieklep, waarbij je nu een groot hartstjudgie op dat men nog bij voorkeun moest ondergaan. Dat je dat met een op- en meenal investief om een nieuwe condoen, dat is van prachtig. Dat had ik echt heel veel passie voor. En op die manier ben ik een beetje in die intervention cardio-logie richting qua promotie te echter gaan zoeken. En uiteindelijk is het veel meer PCI of ACS gevoelkest. Maar dat is het geen wat meenig took binnen dat gebied. En uiteindelijk denk ik het promotie te echter. En dat is bij Westde Winter in Tijse vanuit Amse geweest. Dat ging over de vijfje. Moet je pechenten met een non-stemie, voedloof of laat dooteren. Het akutcoornes in de oom is een soort van ja ultieme in negatief familie en natuurlijk uitdring van atos krosen, gecombineerd met interventions. Dat is ook enorm. Dat vond ik echt een prachtig onderwerp. Dus zo ben ik ook in die setting te regekomen. En eigenlijk in het hele promotie te echter, maar bij je dan ook heel veel op het katlap mee kijkt. En je doet natuurlijk niet altijd heel veel, maar je leert of heel veel over de metingen en de manieren op zo'n dot erboost duurig gedaan wordt. En wat dat voor het procent ook betekent. En ik wil eigenlijk het vanaf het begin van dat promotie direct idee gaat dat ik die interventions kan echter opwielen. En zowel het dot erin, hoe simpel dat ook klingt, maar ook het akutcoornes in de oom met de atos krosen. Dat vond ik twee superboeien onderwerpen, waar je ook blijft van die kan blijven verdiepen. Eigenlijk vond ik het begin tot deze fase blijven dat onderwerp bij een non-veel ontwikkeling in plaatsvinden. En dat is een deutboetboet mee norm. En dat bedoel je ook eigenlijk gewoon de patrophysiologie van atos krosen is een algemeen eigenlijk, wat je bijna als er eerst de trok eigenlijk. Ja, zeker. En het is een zijdt heel technisch. Dus als je ook weer de laatst door een congeessen kijkt en de stappen die op infetie gebied gemaakt worden puur van uitstend aspect, maar ook de positie van de technieken. Het wordt heel van ontwikkeling op dat gebied. Dat trek je dan een beetje denk ik de nerf in mij. Maar als je ziet afgedoopt op aantwoordscherdeoze gebied is gebeurd met het steeds belangrijk kredovoeinflamatie. Dat zijn ook nog heel groot en ontwikkelingen die in enorme impact hebben op onze praktijk. Dus die twee kant op blijf je dan mee nemen. En dat eindelijk is door de doodwerk, denk ik dat ik coronaire dan nog steeds het mooiste aspect nu aan de cardio vind. En daar is het onderwerp waar we later in koffer ook een soort van verlengden van. En dan heb je coronaire ziekte gebaseerd waterscherdeoze, maar dat is nog heel spekte. Maar in andere aandoelingen die er ook bij wonen en die ook een aardag verdienen. Ik denk dat je het berg je zelf al bijna lecht en onze luisteraars in middels misschien in hun hoofd ook al weten waar we naar toe gaan in deze aflevering. Dus ik denk dat dat wel een mooie stap is. Want jij hebt je later zeker gespeciseerd in micro-vascular leiden. Zijn misschien kunnen uitleggen wat dat is? Ja, ik denk dat. Dus micro-vascular leiden is eigenlijk de situatie waarin je coronaire technisch is gemiever oorstaakt op basis van een probleem in de micro-vasculartuur. En als je dat heel geloof, opdeel je een probleem in de micro-vasculartuur, en eensijts omdat of. Ja, mijn naam op dat is juist of toevoer te kort schiet. En dat kan komen of omdat de micro-vasculartuur de neiging heeft om op een moment te waarden op dat niet nodig is te knijpen. Dus ik steen mevrouwse consteekstie. Of omdat de micro-vasculartuur een vermindende vrouwse die dat waarde de zeefcapiciteit heeft. Dus om een moment te van stress of inspanning verwacht je dat de micro-vasculartuur open gaat staan, maar als dat die kapititeit niet heeft schiet het de kort in voor zijn keer is gemie. Dus dat is heel veel eigenlijk de onderverdeling. Zij dan bijna zeggen dat dat in die zin minder aatrovescheurotisch is dan gewoon de. Gewoon de plakkruptuur zeg maar. Dat is iets wat. Nou ja, de kwaandeverdeling wel, dus aatrovescheurotisch is wat degelijk een heel belangrijke factor dan in. En dat zou ik nog wel uitleggen, maar hebben zelf ook wel laat zien. Maar het zijn wat degelijk ook andere ziekte. Dus het is ook soms diametisch wat zich niet door middel dan van aatrovescheurotisch uit in micro-vasculartleiden. Maar het kan ook externe factoren zijn dat dat je opaars van een cardiomere patie met daarbij voorhoogte eigenlijk externe drukken, ook micro-vasculartleiden heeft. Dus er is veel meer inspecter, maar eigenlijk aan ziekt dus die daar onderlicht wat niet alleen maar aatrovescheurotisch is. Maar we hebben het wel degelijk gezien hoor dat als je mensen met bewezen micro-vascularleiden neemt en ook welkom niet je dat dan ook aantoont, dat is denk ik van later zo erg. Maar als je die groep wacht en je kijkt dan interfaskeler naar vaten die de eigenlijk angevangt je grafies wel normaal andere zoals wat dat dan zeg of uitzien. Dus je eigenlijk dat met interfaskelerbeeld voor een wel degelijk toch een hoge maat van aantwoosclose te zien is. Meer dan dat wij eigenlijk opaars van het anghio zouden zeggen. Dus die de laatst zie je die is de wel degelijk ja. Nou ja ik denk dat je al voor dat misschien helemaal daarin gaan maar dan hebben dat ook een heel groot deel is van het omgezoek wat je hebt verricht. De coronaire functie testen. Dus daar komen we denk ik zo meteen zeker nog wel eventjes op terug met namen van ja wat je eigenlijk niet is vind je zeggen wie je ziet en wat je meet denk dat daar uiteindelijk toch een heel groot verschil in tussen zou zitten en misschien in de toekomst dat dat nog wel veel belangrijker gaat voorden in de coronaire hanghio gafie. Maar vaak wordt er nu wel eens gezegd he. Dat het microfasculaire neerden misschien een vrouw uitzikte is. Is dat iets waar jij in kan vinden in dat gezegd is. Is hij er verschillen tussen mannen en vrouw of is dat eigenlijk ontzien? Ja dat is een moeilijk. Ik denk niet dat het een vrouw uitzikte is dus dat het ten vrouwen hard vind ik. Dat is een belangrijk term omdat het de naadruk ligt op een groep die denk ik tot voor kort gewoon niet goed hij kent werd maar het is niet exusie van vrouwen zichte. Het is iets wat bij mannen en vrouwen zien en waarschijnlijk en dat zie je wel ook wel bij vrouwen vertaarken. Dat stingde wel dat het dat ik hier op een gegeven moment mee begonnen ben want wat mijn namen wel opvallend is en dat nu begin die bewust worden ik wel steeds meer te komen. Maar tijdens mijn eerder katstages in toen bijvoorbeeld ook het westwies schast uit een ochtend deed toen nog zo in horn. Heb ik ook vaak dan de eerste catetisaties gedaan bij. Maar bij zeker dan bij vrouwen zacht dat ze werden verwessen voor een er typische pijn op de borst dus echt angineus klachten. Het druk op de borst uitzending naar de kijk en er deden je een catetisatie en dan komen niks uit. Dat was het zo. Nou goed nieuws. Geverdigiteerd ziet er allemaal uit als de vater van 30 jaar de vrucht. Ik ben vrouw dat ik ze had klaar. Maar het gelijkertijd als je dan iemand spelt en je hebt je maar die klachten die is echt een typisch argument. Dat kan toch niet anders dat dat toch een onderlegen oorsaan geeft. En in het AMC dat is ook heel veel werk van per vispiek geweest die meelens met pensioen is maar die heeft ook laten zien dat als je dat diepe patiënten dan vennen onderzoekt dus veel meer kijkt naar de varsomotoriek dan hoe die vater duits zien. Ziet toch vaak dat daar wel een onderlegen voor klaarning voor is. Wat meer je iemand dan ook aan het eind kan geef maar ook kan helpen. Nou ik denk dat je nu ook al een mooi bruggeweer geeft naar de patiënt waar het uiteindelijk om gaat. Hoe ziet zo'n patiënt eruit bij jouw nispreekkamer? Misschien laat het wel weer zeggen. Zie jij dit soort patiënt op de podium? Wou de die naar jou doorverwezen of ben jij juist alleen geen in de catkamer die daar me bezig is? Allebei dus ik eigenlijk doe met zowel op onze podium ook op de catkamer als team die dan in gespecialiseerd is. En dus op onze podium is dat dat heel erg voortbedoende wordt draag van Angela Maast die daar ook echt heel beling bekend is. We doen het samen met suzet Elia's in Alkaliënleen en op het catkamer met ook een aantal andere collega's van de Alkaliënleen. Wat voor presenten krijg je voor je? Ja dat is. Ik denk om een beetje terug te komen op net dat zij is wel man als vrouw. Maar als je heel eerlijk bent dan denk ik 10-20% man, dat is vrouw dus de middenheid zijn wat eigenlijk vrouwen. Maar wat een beetje, wat mij beeld in als antwoord op deze waar wel een beetje vertegen is het vrij dat wij echt een tertia en verwijsingskliniek zijn. Dus wij zien vaak de mensen voor een seconde third soms ook voor het opinion. En dat zijn wel inmiddels een super uitgeceld in de groep. Dus ik heb een groep, inmiddels van patiënten voor ogen die dan ook wel een bepaalde eigenschappen voldoen. En dus als je vijf aan dan een bad ken, mijkt voor mij een patiënt met vaatdiskfunctie, je faar zomete dysfunctie noemde dan dan zijn dat voor mij mensen met vaak enorme voor gezien in z'n multiple diagnostische catetisaties en non-eversieve ischemiedeteksy. Maar lasten van wat wel echt voor het opstaat en wat het indie zijn ook alweer makkelijk maakt is dat zij wel mensen met heel de typische angineus klachten. Dus het is de typische duik op de borst met uitstelling. Soms hebben al tussen dus gauw de blaande of de boven buik als het vrouw betreft. Dus die uiten dat iets anders of ze uit het eerden als benoudheid. En dat relateert dan in spanning? Ja niet altijd. Oké. Dus het is wel een typische angineus de pijnkwaar, waar art van de klacht. En ook vaak dyspener, maar als je dan doofdraagt die die dyspener toch echt wel een benoudige gevoel op de borst. Maar de uiten ook nog facto is niet altijd inspanning. Dus het kan wel inspanning zijn en dat is het wat we net een beetje beschrijven. Maar als je microfaskleer dysfunctie hebt, dan verwacht je me naam bij stijst of inspanning dat dan je de suurst of toevoeg te kort schiet en dat je schemies bent. Dus die microfaskleer dysfunctie dat zal veel heel wel heel teert zijn. Maar als je kijkt naar die vaatspast met componenten, dus eigenlijk veel spontane. Dus dat kan bij inspanning en daar zijn wel konden zoek naar de doen of je dat kan uitlokken op de kattafel bijvoorbeeld inspanning te leven. Maar dat zijn ook klachten in dus. Dat zijn mensen die wakken worden spontaan in de rust of deurstig op de bank zitten die dan in een soort typische pijnende borst hebben. Dus het is van typisch art van de klacht, maar die uit ook onder facto op het moment, dat is anders. En dat er binnen de patient verschillen dat het de ene keer rust is, dat dan een keer bij inspanning of je zet wel iedere keer hetzelfde repeterende fenomen en dat dan die klacht op de borst ontstaat? Ja, groeien. Ja, dat is heel bisterant. Je ziet ook dat spasm en dysfunctie dat dat redelijk vaak door elkaar heen speelt en vaak ook samen bestaat. Dus ik denk dat de in iets van 30% van de patiënten die wij zien hebben die het allebei. En dat maakt het klacht op het woonnijleg. Dus de typische vraandspasmapacent is de patient die op ieder moment de klachten van pijn hoe de borst kan hebben. Terwijl de dysfunctie dat veel meer inspanningscellateert heeft en de combinatie dus ook de combinatie van beide. En dat maakt het soms animistisch wel is moeilijk te interpreteren waar je nou precies tegen ruim kijkt. En zijn er nog een bepaalde risico-factoren waar die patient kan hebben waarbij je eerder genijging bent te denken aan microfasculaire lijden of spasmen? Nee, dat stelt eigenlijk enorm te leuk. Want ik net zeg ik en dan speel ik mezelf natuurlijk wel een beetje tegen nu dat het aantwoordschedoze een heel belangrijk wereld speelt. En het is waarschijnlijk ook op dat nog meer nog milende variant waar we de hele katoordschedoze. Maar als je dan naar de klassieke risico-factoren kijkt dan zien we die eigenlijk nooit terugkomen als voor spelden voor het fotograpteende van vaatdisfunctie. En dat zien we ons, maar dat zijn ook al meer de internationale studies geweest die dat laten zien. Dus we hebben eigenlijk obasis van de klacht van de patient die toch wel of het algemeen heel typisch is. Kan je obasis van patientkant acties die ik niet die procent uit visen of een hoge zomaar pretest lijkt lietgeven. ik ben de catetischzaatje betwint. Dat bedoel ik net mee voor ons, is dat natuurlijk wel zo op ons politiekliniek, maar dat zijn een enorm uitgecellenteerde populatie. Nou, me naam het de Kleines, de Kleine, dat klinkt er een beetje ombeleefd, maar de ziekenhuis die op dit gebied, wat minder uitgecellenteerde populatie hebben, zal je toch maken dat die meer handvatten nodig hebben om uitgecellenteerde bie voor bijvoorbeeld voor een functie test te verwijzen. Daar is het echt een stuk moeilijker. En hoe kijk jij aan tegen de patienten met wat minder typische klachten? Want ik merk zelf in mijn spreken, maar dat ik moeite heb als de patient met de niet geëlt typisch verhaal komt en de non-inversieve is gemeditext, is negatief. Dan heel incidentieel kies je de toch nog voor met de patient naar het katlap te laten gaan. En de komt dan toch soms wel iets uit, soms niet iets uit. Als het niet zo heel typisch met de klachten, wat denk jij dan tenatie van microfaskuleleleiden? En dan moet je echt beducht op zijn of ben je een vermening nou de klachten moeten wel zeker een typische component hebben? Ik denk zelfs nog daar aan toevoel, dus dat het voor iedereen me ons in de spreken aan, maar wel heel erg moeilijk maakt. Dat valt niet allemaal gedaan hebben, voordat je echt zeker kan zeggen, er is geen vasculeleleiden. Want dat is toch in je Achto, die het zegt ja, zou het er altijd microfaskuleleiden kunnen zijn. Ja, dus jij hebt het ons eigenlijk heel wasde gemaakt met het uitstekende onderzoek. Ja, dat is een supermoeilijk, maar als je heel eerlijk bent geldt voor obstatiefleiden net zo goed. Daar is ook die onderverdeling wel nog niet onderzoek in, zet niet supermakkelijk. En daadmig is dat toch echt, dat zijn die duimen voorstert, de typen klachten wat iemand heeft. Dat is dat een woord, de typischeheid, ik denk het niet, maar dat doen we niet maar die maakt hoe hoog die van af kan stop op obstatief coronaleid is. Dat geldt voor dit typische procent ook. En dit is veel meer anecdotische ervaring, dat ben ik eerlijk in. Maar als je kijkt naar de procenten die wij nat kapnap verwijzen om coronaleid dysfaatisch functie uit te sluiten, dat zijn de mensen die veel meer stekende bijnemen, de moesten hebben branden tot waarbij je ook van te voorten denkt, ik vind het ook niet heel typisch, maar bij die patienten inmiddels zo een lang twee en ik denk dat de etishaties gaat heeft waarbij je zegt. Ik wil dat definitief nu uit sluiten, zie je ook dat we nou helemaal niet zo vaak wat terugvinden. Dus dat diepe klachten het helpt toch wel enorm hoor. En ik denk ook niet dat je iedereen met heel aaspeeswege klachten, dat iedereen het kat op moet gaan sturen om daar een zo'n test te doen, omdat het het ook niet volledig is. Je ziet een populatie mensen die veel onderzoeken hebben gehad. Wat zou er nou de onderzoek zijn die jij minimaal vind dat gedaan moeten zijn voor dat ze nou jou kunnen worden voorwezen voor Michael vasceler leiden? Ik denk dat als je als uitzegend die klacht neemt, je zou van ik vind dit een angeneus klacht, dan is eigenlijk de enige vraag die je hebt, één van ijster spraken van objectiefkwanneerleiden, want dat is nog steeds de meest voordat en liggende vaktor, als verkladings voor een angeneus klacht, als je de nietkwanneer daar oorzaak en even niet meer neemt, zeg ik dat is heel gezegd. En die die ik nou zo'n is de objectiefkwanneerleid of niet, die stel je mij niet ziens met een CT scan, dus je doet een CT scan, denk ik in eerste instantie. De hartkateretissatie is natuurlijk ook anatomisch gezien het onderzoek om kwanneerleiden te laten zien of uit te sluiten, maar daarvan weet ik weer meer dat dat je die stap niet zo vroeg neemt, omdat we veel studies ook hebben laten zien dat medican met thuisbeleid in eerste instantie de weg is bij die procent en dat het een hartkateretissatie echt, dat je die pas echt achterhoud voor procent, die klachten houden, objectiefleiden dan. Maar dat geldt daarin in te deze propleaanziook, zo'n min dat je een CT scan hebt en zie dat er geen objectiefleide is, dan heb je angenea en niet objectiefkwanneerleiden, dus anoka en die procentig doep en daar ga je de ongetuigd van of hij hoofd stellen, maar daar gaat dus die faasvrespeelen van ja hoe ga je die banden en we neer overweeg je dan om die test te doen. En hoe kijk je aan tegen een non-inversieve ischimide texie, want als ik in het European hard journal de bijpak in 2020 is een consenten-systemend van kunaadean en die zet er daarbij dat er via criteria zijn en een van de criteria om de diagnose microfasculaireleiden te krijgen is dat je een positieve ischimide texie moet hebben. Dan weet ik toevallig dat jullie ook een onderzoek hebben gedaan laten zien, maar mensen met een afwijken de functie test dat het best kan zijn dat die ischimide texie zelfs negatief is. Ja, het is een consentenstokend met veel experts, van misschien ook wel iemand nog luisterd, maar ja wie ben ik, maar ik zou het niet nodig vinden, ik zou niet doen. Om deze reden denk ik dat je om twee redenen, dus als je die non-inversieve functie test als de eerste doet en laten we hele kostaspect namens zitten, dan heb je twee jaar in het positief in het ontwikkeld ischimide aan en dan is een beetje de vraag van waar komt die ischimide precies van daarin. Dus ik vanaf uit gaande dat je nog geen anatomisch onderzoek hebt, dan kan je zo zo nog al een kant op, want dan kan het ook best absoluutief halijden zijn. De uitgaande van dat niet is, omdat dat niet onderwerp is wat we nu bespreken. Een beetje niet dat bij positieve ischimide, het op basis van faatspasm zijn, die tijdens die het onderzoek op te draden, omdat het misschien de eigenstes ligt of door de inspanning of dat het disfunctie is. Dus wat je dan echt aan het behandelen bent, dat weet je eigenlijk niet. En tegenoverstelden is ook waar dat als een functie af zou zo een non-inversieve ischimide de tekstie negatief is, dan weet je wel het eigen onderzoek dat die patiënten mijn vaatd disfunctie onderzoek en dus een verkoorne functie test nog steeds een positieve test kunnen hebben. Dus al wel bij een positieve wat negatieve uitstel, helpt dat je niet enorm. Dus zijn we op het patiënten bij het kan overwege en dat zijn met name de mensen bij je dan een kont-enicatie hebt voor een investieve onderzoek of die dat niet aan deur te duren. En dan heb je de indierzinn misschien nog wat vertraag onder stap of stapen met je global je ternepie nog een beetje kan sturen. Maar ik zou dat niet als doet in de maatgeste stap zien en dat doen we eigenlijk ook helemaal niet. Weet je weet het? Ja. En wat vertel jij je patiënten nou als je denkt aan dat microvasculair leiden? Begin dan meteen over die coronaire functie test of kaartje daarna van. Ik denk aan deze dier genozen. Maar ik wil eerst een behandeling proberen. Hoe vlieg je dat aan in die spreekkamer? Ja, ik denk dat je. Je moet twee settings. Je moet twee settings denken konnoschijden. In mijn spreekkamer is het makkelijk. Ik denk dat ik want patiënten worden vaak al verwessen met heel veel onderzoeken en dat zijn vaak of procent die aan heel de technosisten er achter te deug hebben of die medican met de ofzoos of veel behandeling hebben gehad. Dat zijn eigenlijk vastlopen. Dus daar is die stap van laten we die test doen kijken wat het is en kijken of die behandeling kunnen sturen. Die is heel makkelijk. Dat moet je er afteilgemening doen. Als je een nieuwe procent hebt die komt met pijn met de borst. Dus een ander type kliniek en die procent hebt je een settees geedaan en je ziet dat een non-objectief lijkt is. Ik die procent voor hetzelfde gaan behandelen zoals je dat bij optiek die blij ook doet. Wat we weten is dat een groot deel van de procent die je geert goed op medicatie en neemt de angina af kan het kwaliteit van leven wordt beter. Als dat zo is dan heb je venden natuurlijk geen indicatie om te doen. Dus ook daarbij zal het kies voor een beleid van mij dat die functie test alleen maar doet om in het vastloopt kan medicatie in mensen er echt. Een verminende kwaliteit van leven houden. En hoe lang geef je dat dan de tijd? Ja, dat is een beetje nattevingen werk. Ik zou dat er gewoon een paar maanden de tijd geven. Maar een beetje afhankelijk in samen sprake ik met de patient. En wat het in deze categorie soms moeilijk gemaakt is dat het ook vaak identief jonge mensen zijn. Dus dat zijn vaak jonge van daar alle jonge mannen die deze klachten hebben. En ik kan me ook voorstellen en dat die niet altijd zin of tijd om daar maanden op te wachten. Maar ja, dat bespeelt je denk ik een beleid van een. Ik zou het persoonlijk zo. Nou, we doen één of twee keer een combinatie van teer de pieen. Als dat faalt, kijk je verder. Ook gewoon een beetje rekening mee houden dat dat vaak mensen met actief leven. Kinderen we werkelijk, waar je ook niet een maanden lang te juikt waaruit stippen. Dus echt een beetje een samen sprake met de patient die tegenover je zit. Als je dat dan eigenlijk toch voor kieftje loopt vast met die behandeling en je gaat naar het katlap om zo'n coronaire functie test te doen. Hoe gaat dat dan daarin ze werk? Wat leeg je de patienten voor? En ook uit bijvoorbeeld? Wat zijn de risico's? Wat zijn de bijwerking? Kun je daar? En dan kun je vast wat over vertellen, maar wil je dat ook vertellen? Ik ga voorbereiding, Mendoel. Jullie hoeft het de postduur zelf. Nou ja, allebei. Ja, zo'n functie test. Dus die test zelf, in de laatste gewaar voorbereiding, zal ik even noemen. Dat is. Dat is in die zin. Je begint altijd met een stand uit harde proteciatie en dat doe je met name om nog geenke de coronaire in beeld te brengen. En als dat net een maand paar maandige deden is gebeurd en het klachten potrouw niet echt, maar vanal omdat je aan hoeven die per z'n hele vaatbouw meer in beeld te brengen, heb je cadiel. Zo'n niet en doen we dat voor de verledenheid wel, omdat je toch niet obstictieve lijden over het hoofd ziet. En dan zodat je dat gedaan hebt, dan heb je eigenlijk dat je zeker een shield in de volgrode weende doet, verschil te mensen, je pen, land en per richtlijnt met alle voornen na deel er dan hoor. Maar dan doe je een deel op en bij je kijkt naar vaad spasmen en een deel op en bij je kijkt naar microfasklijde disfunctie. En die vaad spasmen, dat zijn een vaad spasmen op epecadial of microfasklijn niveau. En die probeer je uit te lokken met een prikkel en die prikkel die je uiteindelijk voor gebruikt is als het teel gelieën. En als het teel gelieën, dat is dan een neudtransmetor die bij je normaal vaadstelsel op je intimellaar en oeberlees, in het inlaag en oeberlees geeft in daarmee fase directeerend effect. En terechtijd werkt dat ook een beetje op je gelade spier cellen waarbij je een fase constictief effect hebt, maar netto is dat fase directeerend. Als je dan of een zieken en dortheenlaag hebt bijvoorbeeld toch bij begin de aantal scorrosen of een soort van hyperdeactiviteit van die gelade spier cellen slaat je balans door naar het fase constictie en heb je dus fase constictie en mogelijk klachten, etscheeafwijkingen, industiodeer, nosens, pasmen. Niveau wat op de plaats vindt, dus eetbekantie half microfaskleer, dat hangt gewoon puwen naar wat je ziet. Dus even, in deze is het ook heel erg belangrijk dus dat de patient ook nog met jouw communiceerd tijdens ingeep. Zeg het goed dus ja, jij bent eigenlijk ook actief bezig met die patient van oké, op dit moment nu gewoon beginnen, voel je nu iets of zeggen dat jij is niet wat je afteld hij het zegt of zij? Ja, nee zeker die dat hij kennen van die klacht, dat is een van een kwitteer, die je hebt om je die genoost te stellen. En dat zie je ook vaak dat mensen op tafel zeggen van dat dit is de klacht die ik thuis heb en die treed dan op als het opteent bij het geef van die asetiel gelienheid. Maar dat betekent ook wel als het hebt voorberein voor de patient dat je die ook goed moet instrueren over dit is een ingeep of een procedure die we samen doen eigenlijk, want ik kan me voorstid dat toch over het patient ook denk oké wat gebeurt er nu he? Nou goed of tans patient de populatie hij nu net om schrijft, hebben het katlap helaas al een aantal keer van binnen gezien waarschijnlijk, maar toch is het wel heel erg belangrijk om ze in, nou ja daarin meetennemen denk ik, hoe doe je dat dan? Hoe zorg je ervoor dat je eigenlijk zeg je? Ik ga een beetje ischemie opwekken, nou ja goed misschien nog net geen ischemie, maar in die fall heel eventjes, dat is nog best eng, dus ik kan me voorstellen. Ja zeker, dat is het klingt misschien tussen, maar daar heb ik maar een begin een beetje opverkeken, ik hoor dat als je dat mensen tusspect op de poli, dan dan merk je wel hoe een enorme impact dat toch heeft dat je dat doet. En de voorbereiding, het is precies wat je aanzegd, dat eigenlijk het feit dat je een angeneus de klacht mogen ook de klacht eigenlijk waarbij iemand voor jou zit, want de mensen zitten waar je omdat ze van een klacht afweerloof en prognose beter weer hebben, omdat je die uitloopt, dat is dat is dat, dat is dat, en dat is eigenlijk ook eng voor mensen. Dus dat is ook een groot deel van de uitleg die je geeft dat je zegt vanuit onderzoek is, en je zegt 's fijne en dat weet welk wel'. Het gelijkend is het wel, ja ik zeg het wel, dat is een dood onderzoek, wat in de midden die we geven, dus die als ze teel gelienen, maar ook de aarde noocene in laten zetting, dat zijn midden waar mensen zich er tot bij voelen. Dus of je nou of je lokt een angeneus klacht mee uit, of je hebt het wel als bijwerking van bepaalde onderdelen van het onderzoek. Dus dat is een gemeen iets waar je mensen en van te vooral heel duidelijk moet uitdelen dat dat speelt en dat door de verschillende onderbreking aan medikatie die ook heb, dat is vaak die dagen naast, want onderzoek ook wat heeft gezien dan de meil met veel meer angeneus klachten. Zee als mensen die daar er afvaken? Ja, die zitten er wel degenten dus zeg maar, ik vind die diagnose belangrijk, zelfs de mensen die er vaak al een heel twee jaar achter de rug hebben, maar dat is gewoon deel van de populatie ook een reden om te zeggen, ik wil dat misschien toch nog wel een keer met medikatie proberen en als dat leukt, dan dan niet vernieuwt. Het is een minderheid, maar het is van de groep die daar door afvaart. Je zegt het is een veilig onderzoek, maar wat zijn de risikos? Ja, de risikos zijn eigenlijk hetzelfde als bij ieder hard catetisatie die we doen, dus dat zijn de kleine risikopsevia, de sexies van dan wel de aampikdoet of de coronerdevraaten, en VTVF, we kennen ze allemaal denk ik. En als je dan pur kijkt naar het deel nadie catetisatie, dan zit het risico niet bezij en ani astil gelienen. Dus dat is inmiddels in duizend de procent laten zien dat het veilig kan en dat je daar ook geen kwaad mee doet. En er ook in het onderzoek van de microfaskleer disfunctie, wat je veel meer met draad doet, dat zit het risico eigenlijk alleen in het gebruik van die draad, maar dat is het zelfd als bij ieder geïnterkoren en de posten die we in die met een draad doet. Dus ik dat zit het onder een half, half procent. Nou, en dan dus dit is het begin eigenlijk van de coronerde functie test, dus je hebt het spasmen opgewekt of niet. Maar laat ik ergens te zeggen dat de procent die we op de bodekomt bij hoeveel procent bij dan nu klaar? Je bedoel met het opnken van het spasmen. Ja, en zeg je dan ook als je dat gelukt is en de klachten zijn erken, zeg je dan ook dat ik ook niet nog de microfaskleer disfunctie testen. Nou, ik zat dat eigenlijk altijd doen omdat het wat we net zijden, het bestaat vaak tegelijkertijd, dus in 1 deur de van de groep zie je dat dat alle wij bestaat. En wat in mijn vijding, wat ik heenersie is dat mensen met spasmen of het algemeen de hele goed op medicatie regeren. Het is wel die groep met microfaskleer dus functie veel minder. Dus stel je voor dat je die diegnose ebakediaal spasmen hebt gesteld. Hij bent blij, procent is blij, want hij blijft maar die heeft wel een diegnose en duidelijkheid en een blijft. En die procent dat je ingeet tot taal niet op medicatie, dan kan je misschien niet ideeën want dat dat gewoon puur komt door gebrek kan de actie van die spasmen op de medicatie. Het raam misschien op de achtergrond, nog een hele andere competent ook mee speelt die dat maakt. Dus ik denk dat je dat compleet onderzoek eigenlijk altijd wel moet doen. Het is zijn hier echt een heel duidelijke conto-indicatie hebt om bijvoorbeeld aan de noocine te geven, maar ook daar zijn inmiddels wegen om daar de omheen te gaan. Dus ik zou het altijd altijd compleet doen. Dus we hebben nu in ieder geval onze patient eerste spasmen opgewekt of niet opgewekt en daarna ga je dus door naar het aantonen of niet aantonen van microfaskleer disfunctie. Kun je dat om schrijven? Hoe gaat dat in zo'n werk? Ja dat is wat je doet met het aantonen van microfaskleer disfunctie is dat je dus op zoek gaat niet naar die extreem en fase constrictie, maar die verminderde fase die dat waren kapititeit. Dus wat je wilt is dat je je wilt eigenlijk een flowmeter in rust en je wilt een flowmeter bij inspanning, behiep de miag. Het mooiste zou natuurlijk zijn om een patient op taf te laten fietsen, dan heb je de normale inspanning setting, maar dat lukt nog niet helemaal. Dus geef je een pharmacologische epidemie met aan de noocine. Wat we doen is dat we een draat, een interquaneerd draat met een druk sensor of nu wat je denkt te technisch, dus of een interquaneerd draat met een druk sensor. Dus dat je een basis van bodestermen nuttie een op druk gebasierde flow surdag gaat met in de dusd en bij de noocine. Dus dan heb je een nutustmeting en een hipereemische meting en de draatcia van de surdag gaat flowsmarkt dat je een soort van inschatting kan maken hoeveel je flow toen eentbeïnst pannen en die maat noemen je coroner flow reserve en bij en ja ik hoop dat wij al aan tafel van coroner flow reserve hebben die ernst boven ja, je minig maar boven de twee en een half zit, want als onder de twee en een half dat is, daarvan weten we dat dat verminderd is en dat dat een indikatie of eigenlijk dat onze definitie is bij Michael Vaskelijer disfunctie. Ja, dus je verwacht eigenlijk door wat je toe lient, je legt een druk sensor eigenlijk voor de Michael Vaskelijer gebied en daar kom je niet in met je draad, een gelukkig maar misschien, of nou, je weet het in de toekomst. En je geeft dan hipereemie, dus dan zouden die vaat allemaal open moeten gaan staan, daar achter, dus dan zou de flow toe moeten nemen, maar om wat voorheed dan ook regert dat niet en daar neemt de flow eigenlijk niet toe en dat meetje dan dus daar als soort sur gaat met de druk, toch dat is precies. Ja, precies. En misschien iets te komen door de bocht, maar wat je doet is dat je, ik ring echt te komen door de wacht, is het geklap niet helemaal, wat je doet is dat die druk te haat zit ook een temperatuur sensor op. En de meeste metoders die we gebruiken zijn termedruitsje gebaseerd, dus je gaat eigenlijk of een koude boders met de hand geven, of je geeft een koude boders via een koude NL vloeistofie en pomp. En de snelheid waarmee die koude vloeistof naar het boders of je de pomp is voorbij komen, dat is natuurlijk geleden later aan de coronaire flow, de zuhoogje, kou een airflow bijvoorbeeld, hoe stel dat ook zo'n NL boders aan komt. Waar geef je die NL boders dan? Als ik één techniek die bijvoorbeeld in het rap buit veel gebruik uitlichten, je hebt die je bedriefsreanderteknik hoor om dit te doen, maar dan geef je op je klarenblok van je, welk je hemeliedame sensor zit, je kontrastinje, actone NL stangt je, de geef je daarden met een paar CCs buitje en boders van die CC koude NL. Maar je bent de interac coronaire? Ja, en die komt er naarig via je geiding-kateer, direct in je coronaire en die koude boders NL komt er voorbij een temperatuur-sensortje op je draad en door dat temperatuur-sensortje kan je dus een snelheid, een soort gaat flow, kan je daarmee bepalen. En daarom zijn ik ik ging net wel heel kort door de bocht, maar omdat je dan een soort gaat flow hebt en ook een druk, omdat een druk-sensortje is, kan je druk weerstanden en flow uitweken. Maar er zijn ook andere manier, je hebt ook draaden met een doppelersensort, waar je direct op basis van doppelers, de snelheid van de boodstermet en je hebt ook wat ik net zij continu het term de luisterie dat je plaats van dat je zelf eens operaten met een met de hand bolisje schreep dat je gewoon een pomp aan stuit en eigenlijk als operaten de nul in je vloed hebt op hebt en dat is denk ik waar ik het aardt, altijd, altijd beter. Ja, je bent de laatste uiter van een best wel, van die katants mooie review over deze technieken. We zullen hem in de show doen, het zetten ook voor onze lesus echt een aanraader, alleen al het plaatje denk ik. Daarmee heb je heel duidelijk aangegeven wat nou precies is. Dat was voor mij heel inzichtig. Maar daarin schrijf je volgens mij wel dat die termedulietie wel te vorker heeft, en op zich ervan toplor. Dat dat toch een wat betere metodis. Is dat iets wat jij vindt? Of is dat iets wat al geheel zo wordt toegepast? Ik denk als je de lied, wat het allemaal belangrijkste is. En daar zal ik het geef ik anderhalveig om je vaker. Ik vermei het hem niet. Is dat. Een is voor aangegeven dat je mocht knippen. Als dat verdwijnt, dan weet ik wel wat het betreft. Dat hoeft niet. Ik denk dat wat voorop moet staan is dat je je moet die diagnostiek doen. Dus als je een van die technieke beheerst, al is het niet de perfecte doet. Want het is altijd beter dan wat weer steden. Dat zijn er maar al niet over dit soort dysfunctionaan denken. Dus dat het belangrijkste zijn. Ik denk dat we hebben eerder ook op verschillende bieden van corenermf, je is nog hier heel veel discussie gehad, internationaal over wat een beste techniek is. Dat is goed in het helpt uit eigenlijk een vakgebied verder, maar in eerste instantie moet je het gewoon gaan doen. Dat is. Laat dat stop één zijn. En als je dan verder kijkt, denk ik dat die boonenstemende ditie, die ik net beschrijf, dat is een supermaklijke techniek. Maar de schaal het ook wat gevaard in dat dat je het ook heel makkelijk kan doen als je het niet helemaal begrijpt. En dan zit heel veel van die habiliteit in door de operator. Ik door de één operator met, denk ik, wat meer biceps dan ik, die zal het met anders snelheid geven dan ik bij eenzelfde procent van de chef. Interoperatie, wat ik in de operator heb, je heel veel van die habiliteit in de metingen. Dus dat maakt het eigenlijk niet in ideale. En dan heb je die continuentemde liedie, dat is waar ik zelf meest in geloof, dat is een techniek waar je meer moet investeren. Dus het krakost is het een stuk hoge, maar als operator stijt helemaal buiten. Maar je staat gewoon een pomp aan, je geeft energieal met een bepaalde snelheid en temperatuur. En op basis van de verschillende temperatuur, die je met die pomp, dus als je uitsstaat aan staat, verschillende snelheiden geeft, kan je heel akuraat eigenlijk een flow meten. En die derp techniek, die net zo akurat is, dat is dan met doppel en doppel draden, die is ook perfect. Alleen dat is een techniek die op afdag me zo moeilijk is, dat je in heel goed je nou kan bent, dat je dan heb je nog steeds in een kwart of 1, dan gewoon geen goed zin je al krijgt. Dus die techniek is wel goed, alleen het is niet altijd makkelijk uit te voeren. Ja, want dan leg je dus eigenlijk dan leg je een draad neer, die in doppel is van de flow, dus dat is niet een afgelijder, maar echt. Nou ja, dan zwijnen we een beetje een afgelijden, natuurlijk op. Ja, maar dicht, wat je zit, de dichterbij echt de flow. Alleen ja, dat is, als je een daarnoperheid voor me nodig hebt, die dat met alle expertise nog steeds niet had, het voor elkaar krijgt, ja dan is dat gewoon ook niet een ideale techniek. Sijjj nog iets in de toekomst, echt voor absoluut de flowmetingen mogelijkheid of. Ja, dat is die continuentum dat u het ziet. Dus de flow die je daarmee krijgt is absoluut de flow. En dus dat is echt de flow die door die vaat we heen gaat. En. De caveat of het probleem met die techniek was, dat je als je een flowmet in een vat, kan je eigenlijk pas, want zeggen als je weet wat een milkat massa is die erbij zit, en die heb je niet standaard bij een hard catetitatie. Maar in. Nou ja, dat hebben wij al ze in de bruinen hebben dat we verzonnen. Dat als je zo'n pomp op verschillende snelheden zit, ga je in plaats van absoluut de mate naar de hele tie vermaten. Dus als je een pomp op 10 cc, 10 militere per minuut zit, dan heb je een rustverlood, dat is ook echt valideerd door een doppelraad naast te leggen, in dat geval lukt dat netjes. En door die pomp dan bijvoorbeeld de verdupte kwast snelheid verwacht je ook dat je. dat je hippere miek krijgt, omdat je helemaal liessen krijgt, aandermasine komt uit celletjes vrijdag, daarmee industrieeens, sort van natuurlijke hipplen die. En door dan weer die snelheid te meeten, kan je dus ook weer een flow reserve meten. En dat is een techniek die. ja, ik kan je voorstellen dat het langzaam is sneller zetten van een pomp makkelijker is, dan zo'n draad continu goed in positie honden. Nou ja, dit. klingt allemaal als vrijgenwiksel, die zwaar echt wel goed verdorgen hebben voor dat je dit kan denk ik, wat zijn voor jou de kritieke punten bij dit onderzoek, en dan bedoel ik alle eerst misschien qua risico's, dus zijn er misschien meer risico's dan aan een normale CRG. En daarnaast kritieke punten voor jou als onderzoeker, die. voor de interpretatie. -Ja, precies. Nou, ik denk dat. in die onderzoek is ook geen rocket science, dan moet je denk ik ook heel eerlijk in zijn, en er zijn dus. er zijn dus stuk of 20, 25 centa die doen of die het gaan doen, en bij veel centa hebben we ook. ja, meegekeken, dus het geleden het onze protocolen gedeeld, de eerste post, dus meegedaam ook. tuchkoppeling, maar nodig is. waarbij je eigenlijk ziet dat de meeste van die centa die testen supernetjes oppaken. Dus het is. het doen van die test is. denk ik makkelijk, maar je moet dat, denk ik, zoals met alle nieuwe testgroeit in de gaten houden, of het ook echt veilig gaat, en of. het uiteindelijk ook echt zorgt dat het percent beter worden. Maar dat doen van die test, dat kan je wel. Alleen wat denk ik wel belangrijk is is dat je de bevorming zorgen dat. als iedereen dit soort testen gaat doen, en het probeer ook als samenwekingsverband binnen Nederland, dat er soms best vanwoeelijk interpreteerbare uitslagen kan geven, dus dat zijn. de procenten voldoen niet altijd aan de typische definities die wij verzen, of die van de net een beetje tussengroepen. En vaak ze dat ook wel mensen die ook wel echt wat degelijk, hele duidelijke klachten hebben. Ik denk dat we met die gedoe procenten, dus die wat moeilijke interpreteren waar zijn, dat we daar met landelijke MDOs moeten blijven. proberen om daar van elkaar te leeren en dat ook echt stappen gaan maken. Dus het is ja wat we net zijn als je een procenten met heel duidelijker. en heb je kan je al spasmen. Dat is makkelijk, die banden je met vaat verwijders niet traten. En dan kom je in het meestal wel. We zeker met die combinatie beelden wordt, dat al een stuk moeilijke. En dan is het fijn dat je me namen met de expertise. en dat je heel veel van dit soort procenten zien, dat je daar die ervaringen deelt en kijkt hoe je dat soort procenten het beste kan behandelen. Ja, dan zijn we dan ook wat je over het fout negatieve functie testen. Want eigenlijk, ja, je hebt nu een beetje al onderzoeken gehad, maar daarna aan het einde van het dag geloof je als nog echt dat die patiënt. anginoïse klacht heeft. En wat doe je dan? Ja, de ongetwijfeld. We zijn af tot fout negatieve testen. Dus dat zal hier ook bij gelden. In principe als die test negatief is, dan is het een isie voor ons negatief. En natuurlijk, ik moet ook enig zeggen, ik heb ook mensen gezien waarbij ik dan. die klacht zo typisch fond. En dat ik ook gewoon een proef toch een medicijne probeerde met die devena. ik kijk even aan het kan ook in kwart. Zijn die schovalen medicatie. En dat je die twijfel die kan je soms hebben. Dat ik denk dat je daarmee ongaat zoals met alle diep onderzoeken en procent-poplaaties. Nou ja, zeker. Alltijd met alle onderzoek die je doet, moet je van bewijs zijn dat het nooit 100 procent is. Dus je is niet zwart of wit, dat staat in ons vak gewoon echt niet. Nou, gewoon echt een beetje kommer, sinds vierde basis van die klacht. Maar dan verwijs je dus op dat moment iemand weer terug naar huis als of terug naar het verwijsende centrum. Het is echt geen microfaskuleerleiden, het is geen coronairspasmen, het is geen epicardiaal coronaleiden. Ja, ik weet het met me verder ook niet. Nee, bij iemand waar ik twijfels zou, dan die houdt dan in verbijnen. Dat ik zelf ook kijk hoe dat werkt volopt. En dan baas je daar van besliss van 'of dit is toch' wat en dan terugwijs of 'of ik geloof het niet'. En doe je dat dan ook op basis van het toch weer het geven van medicijnen of een andere categorie medicijnen. en probeer een kijk van 'm misschien heeft dit wel baat op de klachtje'. En je moet zeggen wat je ook ziet, is waar je deel van de procenten bij die test negatief is. Daar ook wel een grootustelling vaak is, dat de grootustelling, de toch begrip van wat er speelt, angst die je weg neemt, dat dat voor de niet voor je prognose, maar voor de mobiliteit, waar klachten loopt, dat dat wel degelijk heel belangrijk is. En dat de mensen die echt die klachten heel typisch houden en nog maar als ik geloof dat negatief het is negatief is, maar dat je die dan de groepen bij je toch echt een houdt bij je die dan toch met medicatie mag het proberen. Maar dat zijn heel weinig hoor. En dan hebben we nu een groot deel van je op Odie of het dan misschien de durfjaderoon nummer op te zeggen. hoeveel van de mensen die verwezen wordt, dan doe je het uiteindelijk ook deze test. Ja, dat zal rond de tacht van 90 procent zijn. En hoeveel mensen hebben dan het eigenlijk ook een positieve test? Weet je dat nog voor? Ja, dus van dat percentage die test ondergaat heeft bij ons 80 procent een positieve test, 80, 50 procent en wel met een dacht over dat dat een vrij doorgecelicteerd en populatie in het volzij. Ja, weet je wat dat is in de andere centra Nederland? Ja, dat zien we nu steeds meer. Dus een van onze PSI, Kaya, Kijkhuyman, zet dat net op de ESI gepeest deert. En dan zie je dat landelijk alle centra die die functie testen doen, die houden dat allemaal bij een een deegstation en ons heeft tegen dat genoemd. En wat we zien zijn, de kleine centra, maar Kleine klingt ondertussen met je omleem. Dus de centra met een minder uitgecelicteerd en populatie, dat zie je dat dat positieve testpest taasje rond de 5% dicht. En ik denk dat kijk dat zijn percentages waar je wat mee kan. Als je heel eerlijk bent als je onze podium kijkt en je een beetje bijna. van tevoren al die functie testpositief is. Maar nogmaast dat is een hele unieke populatie. Dus de diagnostisch gezien kwart, defensierde, bellen of geen afwijkings, dat natuurlijk veel minder waard is. Maar in het jasje van Heefte is het functie, dat is dat percentage 5% veel de hele. En zelfs daarbij denk ik nog dat dit niet de hele percentage zijn omdat de centra die nu begint met die functie testen, die hebben toch vaak percentage opgespraat, waarvan zij al denk van die moeten dat bijna wil hebben. Dus ook die percentage zijn nog een beetje overschad, denk ik eigenlijk. Zit er nog een leerkurven in dat als je kijkt naar het eerst de koord van een patient die je met rap boudt, dat onderzoek heeft ondergaan en als je dat vergelijkt met de patienten die afgelopen jaar testen beondergaan, dan zit daar nog verschillen? Nee, eigenlijk niet. En dat tijd ook weer een beetje dat het onderzoek niet zo moeilijk is. Nee, maar ik ben er meer kwamen. Afwijken de percentage van de perseantage? Ja, dat is een daadje positieve testen. Nee, dat komt omdat de populatie in die zijn nog zo. We hebben nog zo veel patienten die nog in dit kader vallen dat we dat nog niet horen zien. En dan heb je een patient afwijken de microvolstkleren functie voor coronairs passen. Wat vertel je patiënt dan? Bijvoorbeeld de nazien van de prognoze, door dat al heel vaak gezegd, de coronairs en schoon of de ischimide textie is negatief, je heeft de goede prognoze gefeeligiteerd. Hoe zit dat dan met mensen met een afwijken de test? Ja, dat was ook hier. Ik denk dat ik wel een beetje tegen die consensie stokementen in oor, maar dat geeft niet. Wat ik wel geloof, is dat mensen met microvolstkleren dysfunctionen dat die een slechte prognoze hebben. Omdat er vaak toch een. Dat zei ik niet dat onderliggende ziekte spektum is. Dat is veel uitgebuiden, dus dat zit ook die beten tussen een academie-patië, wat uitgebuint aan het dus kodozen. Ik denk dat dat die prognoze in die groep maakt, slechte maakt. Ja, dat is ook echt een major advers garlic events, wel meer in die groep. Ja, zeker. Maar als je dan een patiën te bekijkt die spas mee hebben, dan wordt er heel fijn gezegd dat dat patiën te zijn die ook een volgtizikopes, spontane micro kartingvaart hebben. En ik moet zeggen dat ik. Ik ken dat niet, ik geloof het in, ik zeg dat niet helemaal. En ik ben ook heel benieuwd wat ons eigen perspectieve data laat zien. Wat wij hebben, we behonderd de patiën op onze podiums eron lopen. En ik zie nooit dat patiën te met spontane micro kartingvaart er binnen komen. Wat ik wel geloof, ik denk dat dat eigenlijk die uiting is van die slechte prognose uit de graan kijken, is dat dit mensen zijn met een enorme klachtenlood. Dus hebben veel angeneusig klachten en zijn vaak moeilijk onder controle te krijgen als het gewoon niet lukt. En dat zijn mensen die echt super vaak de eerste hard te helpen zoeken. En tuurlijk als je dan de eerste hard te helpen zoekt, en je hebt toevallig een wat hoge bloedde deur, kun je een klein to openine steigingje. Ja, dan kan je dat een eens uitbouwk als een major kartingvaart, dus veel meer uiting dat die klachtenlood zo enorm is met ieder keer een eerste hard te helpen zoeken. En dat zo leg ik dat die percent ook uit. En deel is ook met de hoop van dat je daar enige gedustelling mee kijkt, wat die angst van het hoort van 'oh, ik heb hier mee een disco op muur kartingvaart'. Nou, dat zou je voor jezelf ook in de voorstellen en dan krijg je ook wel angeneusig klachten. En deel is, ja, kennen we dat ook helemaal niet. Dus in het kaderplaats van een non-stemie of een stemie of gewoon stabil-agina-pector is, waar je PCI voor hebt gedaan, als je dan die prognose zelf weer gelijk is, dat dan meer vergelijkbaar met stabil-agina-pector is of. Nee, ik denk beter, maar ik denk dat. Wat je wel degelijk ziet, is dat als je die groep zamer neet, dus ze heeft vanuit de faas van motordisfunctie, welke variant er is, als dat daardig groep. Dat die prognose slecht, dat is dan van patiënten die aangezementamatisch, zin mogelijkzegd. Maar binnen dat spectrum heb je wat degelijk een gradatie aan de ernstig en minne ernstig aan het doen. En ik denk het enige en dat iedere cardio-loot, die weet waarschijnlijk wel zo'n voorbeeld te noemen, tuurlijk als je je hebt zelfs zommige patiënten hebben met zo'n extreem spas, maar dat je dat toch uit dit meestoren is bij je opwekt. En daarbij zijn dat patiënten die wel degelijk en die zich erbij hebben. Hebben dat zelfs een keer tijdens één live case gehad, dat die in ons hoost dan naar daar een eb-kranjaus pass me op te dat. Ja, dat is natuurlijk die ene zelfs aan het persiën die wel degelijk een hoge die zich kan heeft, maar dat is echt een uitzondering. Hoe kijk je tegen de behandeling aan? Dat is de naarvakieren, genoemd de medicijnen, wat de dacke medicijnen moeten we dan dan denken? Ja, dat is jouw volkueur. Ja, en alle voorkuren is op basis van de consensiesdokumenten, maar wat we eigenlijk weten is dat alle medicatie die we weten, dat het is op bijna niks gebaseerd. Dus het is op zesvastje neel of het zijn gedaan om je zeer te studiezen waar niet meer dan 10-20% in zijn gegaan. Dus dat zegt een beetje over hoe hopeloos onderzocht deze populatie is. Dus ik hou de schema aan zoals we dat, ik denk ik, allemaal doen. Dus de richtlijnen of de consensiesdokumenten. En de moment dat je met de standaard medicatie vast loopt, dan hebben we wat derde lainsmiddelen die we een beetje omblezen, zegt uitpubberen, of we weten dat dat wel goed werkt. Bijvoorbeeld, en we telineantogenisten bij spasmedieners op regeren. Maar wat denk ik wel een mooi voorbeeld is dat altijd als eerste lainsmiddel wat deeltsjasem, of deeltsjasem wordt aan bevolder bij mensen met vlaat spasmovatisch functie. En dat is het eerste middel wat we met elians in fatouilijnen, we hebben in RCT onderzocht. Ja, dat komt dan helemaal niks uit, dat doet helemaal niks, of het mogelijk iets op een bekant jas spasme. Maar dat is wel een middel wat in altijd ingetijnen wordt aan bevolder. Dus dat is dan nog voor? Nee, niet. Ik denk dat je zegt, ja, ik doe wat de richtlijnen zeggen. Maar ik denk dat wij allemaal als doekters zijn als we goed onderbouwd ergens van afmogen wijken. Ik denk dat jullie dat heel goed onderbouwd hebben. Dus jij doet het niet meer. Nee, ik denk dat er heel veel mensen zijn die luisterd, waarbij dat toch nog wel gebeurt. Dat wordt voorgeschreven, maar jij ze daar moet gewoon bestoppen. Ja, ik denk al, kijk als het mensen zijn die er goed op een ingeer, omdat je dan ook baan om het nu vooral, hè. Je hebt het sensualeening team, maar dat denk je dat je niet meer probeert. Ja, dat is waar. Maar ik zie dan voor een nietraat of of? Ja, dus in principe voor de spasmokies, ik dan heerder voor de hidropieedieners, de ander die pienen, wanneer pienen. Eerst is dat ons niet raten naar deze en de nakominaties daarvan. En omdat uit subanalysees van die edits die wijken net over had, dan beochtel ik iets op epicaliaal spasmeneen. Nou, probeer ik het soms ook nog als het echt allemaal niet werkt, hè. Je hebt niet anders. En als die, als dat type minder allemaal niet meer werkt, en enkeje ikodel en dan anders toch, bijvoorbeeld die inderterlinderantoren eerste. Een combinatie-terrapie of is het puur het ene proberen? Het werk niet stoppen? Proberen een ander medicament? Ja, dat dit is zo een moeilijk punt, want de populatie met vaatisch functie, dat is soms ook een behoorl de hospitalische de groepor, met die hebben veel ervaring met verschillende middelen, veel bijwerkingen ook. Het liefste zou je persoonlijk zeggen, we geven een cocktail, met een medicatie van waarvan we weten dat het iets op die vaatfunctie doet. Dus met de staptieners, met je eestelendering, en als pivotiefa medicatie en dan echt anti-angeneusende medicatie erbij. Ik noem maar wat, ander die pienen dan in dit geval. Maar omdat je tegen zoveel bijwerkingaal loopt, is dat soort combinatie die liefstien zit vaak niet mogelijk. Dus het is toch vaak met individuele middelen pubbierende combinaties geven, wat het tijdstijing het wat langer maakt, wat beëerd, ook zijn er niet altijd ideale wegjes bij de jongenpropelatie, maar dat is wel de doet in die kaaflicht. Zou je dan ook misschien wel zeggen dat dit, ik vertiesig, het microvasculair leiden, en de spasmus dat die in het onderzoeksteel eigenlijk een peak bereikt hebben. We kunnen het nu super mooi aantonen, misschien dat we op de manier wel op nog wat meer breed gedraagd consensies kunnen krijgen, en wat net er een manier wat je opgenoen bent te continuen, het termedulatie, maar dat de grote hiat in dit vakgebied zit in wat doe je er het uiteindelijk mee. Zier dat zelf ook zoals, eigenlijk nog een grote hiat in jouw expertise gebied? Nee, zeker. En daarna maakt ik die opmaking net ook over, kijk wel een op welkomnee die diagnostiek die kan je natuurlijk altijd verveinen. Dat zei ik dat het stof en een leerde ook superveel van, en je leert ook veel over en ziekt door die diagnostiek, maar laat dan op zoveel doen, maar maakt je eentje niet eigen, het is zo goed mogelijk en welke je kies hangt dat van een hove evarding en kostaalf. Maar uiteindelijk de pedidenaar vocht, ja, daar hebben we zo weinig om handen, daar moeten we jou stappen maken. En zie je daar aan het wikkelingen, misschien vanuit de formatie of dat, nou ja, goed jij bent even aan de voordelopers denk ik, hier in Nederland in ieder geval, wordt je benaderd misschien of. Heb jij iets lopen? Ja, wat we nu gaan doen met ons groep, met Jan zijn kredogeman, is dat we via de hardstichting en samen werken ook met wat bedrijf, ik zou geen naam doen. Nu de tweede geval omiezeerde studie gaan dus edit twee, maar dat zijn. Dat is dat we die in het alineand genist, die ik net zei dat we die we met vatspasm die ners op de egenen gaan geven, om te kijken of dat iets doet op het nieuwe optelen van vatspasm. Dat is eigenlijk ook. Al ik dood die zeg maar, dat is nog een omiebewezen. Ja, nee, ik heb de vijf procent meer don open, dat is de ervaring die ik daar meer heb, werkt goed, maar nooit aangetoont. Maar dat zijn wel tnp-dias, wat van ultieme netmiddeling is zit. Dat geldt voor de spasm-patiënten en tegelijk tijdens samen met van hoe, vind je u te ligt, dan kijken of we dat met zo'n corneusijnen is redoelse voor dysfunctie kunnen doen. Maar dat zijn hele extreemde banelmetoe, dus die je doet, maar die lachte onder is er wel. die eerste tweede grads aan bevolde middelen, die wil je eigenlijk gebruik maken van het enorme netwerk die we nu hebben. Wil je dat eigenlijk een keesje gedandermisert uitzoeken? Ja, dat is het. We nu eigenlijk opnieuw omdat we gaan proberen te doen. Ik denk dat dat misschien wel er echt in het einde van deze aflevering ook wel een mooie is, om misschien voor jou om te omschrijven. En dat we leven in de ideale wereld in dit scenario dan. Hoe zou dan de ideale RCT op dit gebied eruit zien? Zou je dat dan voor bedoen met bestaande mede zijn waar jij oog gevachting hebt? Of vind je dat er iets helemaal nieuws moet komen? Als je nu zou moeten zeggen het ideale plaatje, hoe zou dat er dan uitzien? Ik denk dat die regestaatsje die we nu met zouden hebben met die in de laatste 25 centra. Dat lijkt een beetje op. Ik heb een jarenje in Zwedige werkt. En daar hebben ze die sweden art. Die sweden art, regestaatsje, hoe doen ze de mooiste studie? Dat is voor mij een hele wereld, dat is altijd je lor. Maar je hebt nu zo regestaatsje met een onderwerp waar heel veel landen en netwerken mee worstelen. Die stuctuur is er. En de midden die benieuwd zijn allemaal. Midden die vaak al uit patent zijn. Ik zou het denk van gebouwd deze regestaatsje. En dat probeer je ook wel te doen om al die patiënten met de stannenmede kaan te gaan analyseren. En kijken we of we iets met middelen. Je wil nu gewoon leren welke middelen bij welk en de type. Dus pas met me, ik heb hier microfaskleren, microfaskleren, dysfunctie, het beste werken. En daar heb je net mee gevoel. Dat moet je doen. En heb je een paar wat meer gespecedezeerde centra die dan met name die mensen die je net op de regeren, dat we die middelen als ik net bespaar, dan ook in de genalemiseerde setting uitzoeken. Ik denk dat we nu het moment voor de centra dat we ook de enerzijds te wiel nemen vanuit de centra het intershas spannen op de mogelijkheden om dat nu te doen. Misschien als laatste vraag, want dit klinkt als een enorme taak eigenlijk. Die dan van jullie schouders rust. Ervaren hier dan ook misschien genoeg ondersteuning van hoge rop uit. Zeg maar, heb je het idee dat dat zo'n red spreeh, want dat is denk ik, de sweetheart is natuurlijk onderhandel door overheid in Zweden overheid. Vind je dat eigenlijk dat dat ook dan nu meer zou moeten? Nou, ik denk indisch en woorden ook echt wel goed ondersteun, dat feit dat je hebt het Impress-Konsortieën, dus een consortieum die zich bezig houdt, ben name bij Harthevraadziek, bij Verouwen. En die zorgen van heel groot deel aan ondersteuning voor dit initiatieven ook. En heel veel centra die bij dat Impress zijn betokt, die zijn ook bij die samenwerking met die functie testen betokend. En die zijn heb je, je hebt het initiatieme, de medale en de weerlok wel om dit te doen. Dus ik geloof er wel dat dat niet aan schort. Het is nu echt het oppakken. En misschien wel, het ja, de hoop dat ook mijn name meer bedrijven daarbij gaan instappen, want dat het voor bijvoorbeeld Hartsteigdienge of andere functieën, een prioriteit heeft het is er wel, maar ben name ik wat ondersteuning van het vermoezee nu, je stenk ik ervoor onder stap. Dat daad ook dat initiatie-satieme in begrip, begin te komen. Duivelse dilemmas. Ik denk dat we, je bent onder tussen een uur aan het, of meer dan een uur aan het kletzen. Dat zegt het veel geleer. -Nou, het maakt kletzen. Het is heel wel een heel inhoudelijk op hoog niveau, dan jij met luisteren geweest. Ja, dat is het denk ik meer. Ja, dit is de podcast, de serie, die sleidswoord altijd af met een aantal duivelse dilemmas. Nou had je er al een keer voor me voeten weggemaaid. Ik had al de vragen bolenstermon, de lutecia of continuen termon, de lutecia, maar dat hebben we dus al. We wilden het ook medisch en houdelijk maken, maar dat is nu al weg. Dat is nu al weg. -Oké, mooi. We hebben nog een aantal andere. Ik zag op je CV dat je onder andere ook geïnteresseerd bent in Weinen, dat je er ook een aantal certificate in heb gehad. We zijn aan de vraag, nu we wereldwijn of klassiekvrans. En waarom? Het is de moeilijkste vraag van de aantal, merk ik. Dat vind ik wel. Nieuwwe wereldwijn. Dit is wel een heel makkelijk inkopen, omdat het weer wat nieuws is, niet geprobeerd. En af en af en stiek om toch ook een feit wel wat spak voldig. Oké, dan die meteen misschien ook maar inkoppen deze. De Champions League voor Ajax, of een studie van je gepubliezerd in de New England. Want die zag ik nog dat die niet op je CV stond. Dat is een van de twee ook wel een stuk meer realistisch, denk ik, op dit moment. En dat is misschien de studie gepubliezerd, maar ik weet niet. Champions League voor Ajax heb ik één keer mee gemaakt, wel jong. Ja, doe het toch die maar. En dan nooit meer zelf coroneragio-graphie of nooit meer onderzoek. Ja, het zou echt duivsten die lemmas. Ja. Nooit meer een coroneragio-geveer. Oké, en dan de laatste. Bonne gepakt of bieber van de kroeg? Bieber van de kroeg. Ja, mooi. Misschien dat je dat heel kort heel over kan uitleggen. Toen we beginnen wel heel eventjes. Ja, dat broertje die kok is, maar wat die is gewoon, is Donnie. En bij de nummer zijn van hem. En ik kan het enormerderen. Die zullen we ook aan het einde dan toevoegen. Dan kunnen we denk ik, mooie mee afsluiten. Naar dat we uiteraard hebben geluid, zet je naar jou. Take-home message. Ik denk dat het misschien kort het uur zou kunnen samenvatten. En wat nou, jij vindt dat het belangrijkste is dat de luisteraar nu moet onthouder. En daarna kunnen we dan over naar je broer dat die de podcast mag afgeluiten. Ja, dat is die gauw zo over doen. Ik denk dat die hoofdbootschap die zijn ik ook voor mij gekomen. Dus ene zijn ze het feit dat het is niet zo een miste juist op centipopelijns. Die klachten staan voor de op. Dat is denk ik, één ding, wat we heel duidelijk bespaken. En twee los van alle technisch aspecten. Doe die test en overwege met chan, die dus typische klachten hebben die je niet vertrouwt en die medicamtheus niet onder controle krijgen zijn. En drie, ja laten we stappen maken als groep met meer kennen op dit gebied. Kaan we andere dingen. Ik denk dat dat de jouw boodschappen zijn. Omhoog te krijgen, Kiezen. Kiezen jullie in één uit? Ja, meerdere boodschappen. Dat is prima. Take-home message is, was het? Ja, ja. Heel erg bedankt. Bedankt? Ja, ik vond het heel leuk. Mooi. Dit was de derdaaflevering alweer van "Heart op de Tong". Ik hoop dat jullie ook hebben genoten van dit gesprek. Ik hoop dat jullie wat hebben geleerd. Is het zeker? Ja, denk ik. Ik ook, ik ook afsoliet. Wat ik eerder als zij in de show notes zullen we ook het article die review van jou zetten waarin, eigenlijk wat er vandaag de tafel heeft gepasseerd ook in terugkomt en met echt heel mooie industraties die super duidelijk zijn denk ik voor iedereen. Dus dank je wel. En nou ja, hierna komt de volgende van weer andere collega's. Waar bedankt dat je met ons mee wilde werken. Graag gedaan. Dankjewel. Dankjewel. Zij het enstuur er weer die we laten pijn. Nee, zij heeft de film gehad. Wat dat zeggen, Paul, dolly en man. Ik ben nog lang niet mo. Dit was Hard op de Tong. Dank voor het luisteren en graag tot de volgende aflevering. Deze podcast werd medemogelijk gemaakt door Novartis.