Metafylaxe bij nierstenen, met Stijn Roemeling

Deze podcast wordt medemogelijk gemaakt door iTint. De echte minimaal invasieve poliklinische procedure van Olympus die het leven van mannen met BPA positief veranderd. Welkom bij Blaaskaken. De podcast die meenemt in de wereld van de urologie door de ogen van bevlogen collega's. 6.2 is verstart. Hij zoeken in een vijfde blaaskake. Ben jij de Ayos urologie die wij zoeken? Heb je interesse om met ons mee te praten te lachen en kennis te delen als vijfde blaaskake? Stuur dan uiterlijk 1 october 2025 een miltje naar [email protected] met daarbij een korte motivatie en een tip voor het tweede seizoen van blaaskaken. Vandaag richten we ons op een belangrijk maar vaak onderschat aspect binnen de urologie. Steen metafilaxe. Uralitieses is een veel verkomend en residiveerend probleem. Dat niet alleen gepaard gaat met pijnlijke episoders, maar ook een aanzienijke impact heeft op de kwaliteit van leven, de maatschappelijke bijdragen van de patiënt en de zorgkosten. Hoe wel de akute behandeling van neerstenen veel aandacht krijgt, blijft de provincie van residieve de zogeeten metafilaxe vaak onderbelegd. Genoeg reden om hierover in gesprek te gaan, om zo meer te leren over de provincie van steenvorming. Daarnaom spreken wij vandaag met Steenhometing, uraloog in het UMCG. Een academisch uraloog, pure sang, gepromoveerd en opgeleid in de regio Rotterdam. Opgeleid door onder andere Egbert Boewee en nu woonachtig in het hoge Norden van Nederland. Als hoofdonderzoektor van de Capture Trial, doet hij onderzoek naar de optimale behandelvorm van steen in de urienewege. En daarna speelt hij een belangrijke rol in het verdiepen van onze kennis over steenpreventie en behandeling. Als opleider in het UMCG weet hij als geen ander, een Ayos ooft stragen dat je bij elke steen die na te denken over waarom, voorbij deze procent op dit moment deze steen geformt. Wij zijn akkepronk en een nuktuining ga. En wij kijken erna uit om met steen in gesprek te gaan over hoeveel uraloog, meer kunnen doen aan provincie bij Nierstenleiders. Steen, welkom. Dankjewel? Steen, kan je ons wat meer vertellen over waar je opregoeit bent en hoe je op deze plek zo in het UMCG terecht bent gekomen? Ik ben een origine en brabanden geboren en getogen. Ik heb geprobeerd om de zachte geën een beetje weg te poetsen. Ja, of dolge mensen dat denk ik goed gelukt, want ik hoor meestal zijn mensen voor baast als ik zeg dat ik uit braband kom. Toen ik ging studeren, toen kwam ik in Rotterdam terecht. Ik heb daar vooral zo'n promotie onderzoek gedaan bij Professor Schulder naar de waarde van postaatkankerskreening, en heb daar ook de mede de prijasstudie opgezet naar actiefse veelens, bij postaatkanker. Vervolgens ben ik daar ook de opleidingen geholt. In mijn laatste jaar kwam ik inderdaar en kwam ik inderdaar in het EZG terecht en het sinds van ziskerschasthuis bij Egbert Boewees, die al noemen. Toen heb ik eigenlijk een beetje de switch gemaakt naar de steen, want ik was toch een beetje op het pad om postaaturolog te worden. Maar Egbert heeft me wel op het spoor van de steen, gezet de meename van de perkadana steentjurigie, maar ook wel meegegeven dat voorkomen of het vertragen van urelidiers is, dat het ook wel eens vaak wordt. Vervolgens dacht ik, ja, ik vind die academische waarde die ik vanuit de opleidingen en ook vanuit mijn promotie onderzoek meer geren. Die vind ik wel heel erg mooi. Ik zou wel gaan academisch ulewerken, maar voor steen zijn niets over academische plek, en dat is toch iets wat mijn naam in de regionale ziekenhuis wordt bedreven. Ik ben een beetje op de site van de ziekenhuis en kijken, toen zag ik een doctor deur uiter en de uraloog in het EZG, en die zag er wel uit, dus of die wat er pleeftijd was. Ik heb een open zooistatie restuurd en ik mocht naar goningen komen. Nu is het wel zo dat mijn voorvaderen ook wel echt de goningers zijn. Dus dit gebied hier is men niet helemaal vreemd, men te met het vrouw en kinderen naar noorden vertrokken. Kijk, en daar zitten wij nu in het mooie hooggenorde. Zeker. Kun ons kort iets vertellen over de capture trial waar je de hoofd onderzoeker van bent. We begon een museumde studie gedaan. We hebben perketaan een steentjeurgie bedreven bij de patiënten, en dan vervolgens interoperatief, als we dachten dat we de patiënten steentjevrij hadden gemaakt. Een geloot voor wel of niet een CT-skin. Mensen die wel een CT-skin ondergingen, daar zagen we dus bij dat ze nog of ze nog resttenen hadden. En als ze nog resttenen hadden, dan waren we in de gelegenheid om die stenen nog te wandelen. En andere mensen die daar weer tegen hebben bijnigd zonder CT, en die krijgen de standaard zorgzomer zeggen. Vervolgens maakten we naar vier weken en CT-skin. En dan zagen we wat het verschil was in steentjevrijheid. Blijkt dat de verschil in steentjevrijheid om weer 15 procent bedoeg. En we volgens zie je dan ook dat er in de anderhalve jaar daarna veel minder steen gereeliterde eventen opdreden, een zongeplende bezoeken aan deze jaar. Ongeplend opnames, extra uuressen, extra panelen, dubriees. Meensiet ook dat dat ook kosteeffectief is. Ja, dus een duuroperatie in een duurersetting. Maar uiteindelijk, als je al die stoon related events voorkomt in die anderhalve jaar daarna, dan ben je gekooperat. Mooi. Ja, laten we bij het begin beginnen. Misschien wel de belangrijkste vraag van deze hele podcast opname. Wat is eigenlijk meta-filaxe? En waarom is het zo belangrijk? Ja, meta-filaxe is dus het voorkomen van het recidief. Ligt daar heel erg een lijn van provincie. En dat is natuurlijk helemaal ontdekend. De zaakkoord is breef provincie een hele belangrijke waarde. En ik zou je zo dat het iets is, wat we als doctors aan moeten trekken. We zijn een beetje wegbewoogen van provincie, we zijn behandelaren van ziektes en niet behoorderaars van gezondheid. Gewoorden, de ons zorgbekostering systeem is ook helemaal ingericht op het doen van verrichtingen en behandelen van ziektes. We hebben geen DBC om te voorkomen dat iemand een bepaalde aandoening krijgt. En je hebt in de oncologie je hebt je nog dat je actief serveins kunt doen. Of ook een goed gesprek om te voorkomen dat iemand bad de duurbehandeling zal omgaan, dat zijn dingen die er tegen aan schuren. Maar in ons bekostering systeem is het op een moment zo geregeld dat als je voor de DBC in Niersteen een deeltendstieke behandeling van de steen doet. En daarmee een verrichting revistreerd. En daarvoor betaalt wordt dat de polibezoeken en onderzoeken die nodig zijn om die nieuwe steen die daarop zou kunnen volgen voorkomt. Dat dat jouw extra tijd kost en waarschijnlijk verrichtingen voorkomt. Dat is eigenlijk een heel beperse prikkel. Toch denk ik dat het belangrijk is dat vooral telkens denken waarom maakt iemand er steen je zet dat bij de inleiding altijd begint het allemaal. Als je dat helemaal begrijpt dan kun je vervolgens nadat je het startpunt voorbij bent namelijk behandeling van de steen. Kun je echt aan het slag gaan en gaan bedenken van wat kunnen we doen om nieuwe steenvorming te voorkomen. En daarmee ingrijpen we te voorkomen mensen niet ongeplend dat het arbeidsproces laten vallen toch wel vaak ongeplenden en zeehabezoeken. Dure behandelingen. En als die patiënten dan bij jou komen voor een steen of meerdere steen die behandeld opmoeten worden. Wat wil jij dan allemaal weten van die patiënt die eerste keer dat jij z'n patiënt ziet? Nou ik doe altijd wel een vrij brede anemnese. Vraag ook wel vrij uitgebruik naar Larvstal en Diet. En dan ja ik neem daar ook wel de tijd voor. De eerste bezoek duurt meestal langer dan de geplende tijd. Ook omdat ik dan graag aan de ballende relatie werkom dat eigenlijk al een nieuwe patiënt die ik zie die dat leidt ook wel tot een operatie. Want de meeste mensen zijn in der lijnverwezen voor een operatie. Maar dat is ondanks dus denk ik al wel goed om dan vooruit te kijken. Dus uit het gewijde anemnese meer dan alleen welke klachten ze hebben. Ook hoe ze in het leven staan wat ze eten, wat ze drinken, wat verbroep ze hebben. Als ze een sport doen, we meestal hebben over gewicht wat ze hebben gedaan om het overwicht te voorkomen. Wat ze implementen ze gebruiken want dat soort zaken. Zij er dan ook al adviesen die je geeft. Bij zo'n eerste consult of ga je eerst aan de slag met iemand van de stenen afhelpen en komt dat erna? Nou, de adviezen ben ik natuurlijk in eerste instantie hadden we wel de algemeen adviezen. En zo gaat het je in die oreze tussen twee en drie liter is. We perkmen het zout niet te veel vleesheten, een normale calcium in name. Zijn haar de vierstanden dat vies die in een pezen kunt geven en die in ieder geval voor geen steenshoort echt een slecht advies is. Ja, en ik doe zelf bij alle mensen met obesitas en steenleiden. Dat vind ik nog wel weer een aparte groep en een groep die me wel wat zorgen baart. We gaan de goeiende revalensie kijken ik ook nog wat breder naar die patient. In de zin van veel patienten met overgewicht en meer steenleiden. Is het meer steenleiden de eerste complicatie van een overgewicht. En die mensen hebben nog geen voelblon met de volzendrond, maar die potentie zerkersiekte slecht ik niet je. Maar die hebben wel stenen. En dan denk ik dat het ons aan verantwoordelijkheid is als doctors om wat breder naar die mensen te kijken. En ik doe dat dus bijvoorbeeld ook een abnc en een cholesterol-profil. Maar het werk denk de boodschap is niet dat je dat iedereen dat in Nederland naar moet gaan doen. Maar hij is denk ik wel dat het vies aan de huisarts kan zijn om in dat kader zo'n cardio-fascularisical management afspraak te doen. En ik verwijs al die mensen met obesitas ook naar het lifestyle zorgen. Want eigenlijk maak je al zelf een prugitje van een andam nezen naar het aanvullend onderzoek. Je zegt wel je krijgt vaak op patiënt waar altijd een ander aan die gemust ik heb plaats gevonden. Dus als je schijn krijgt je al een heel paket toegelever maar stel. Je ziet een patient primaire met stenen, je hebt een andam nezen gedaan. Welke aanvullende onderzoeken vind je relevant bij patiënt met nieuwsteenen? Ik denk dat het van belang is om bij ieder repatient die wij op de poli komt met stenen of met een gelooste steen. In ieder geval laboratorium onderzoek en urine onderzoek te verrichten. In het laboratorium onderzoek is het handig om een serum kreaten in het te doen. Verder een calcium of een geëaniseerd calcium als je dat niet hebt in albemenen erbij te bepalen. En een urine zuur. Vetter is het verstandig om een urineseediment te doen. En vervolgens als je een patient gaat behandelen is het denk ik bij ieder repatient, bij ieder repatient waar je een steenmaneling doet van belang om een steenanalyse te verrichten. Als je nou kijkt van je lap geprikt, welke afwijken de waarde kunnen daar dan bestaan. Dan kun je vaststellen dat er een hipercalciummee bestaat. Dan moet je een belletje gaan rinkelen. Oh, dit zou wel eens een patient met een hiperparatereoedie kunnen zijn. Dan moet die patient nog even opnieuw naar het lap, want dan moet hij namelijk een PTH. En een parat hormone laten bepalen. Als dat verhoogt is, zeker als dat zo is bij een patient die ook een hipercalciumerie in de verzamelurine blijkt te hebben. Dan is dat een reden om een patient naar de internist en ook reenoloog te verwijzen. Want dan moet hij wel een patient waarschijnlijk een bijscholk-leer-extipatie door de chirurg om te gaan. Dus als je in het lap is het verder van belang om te kijken naar de rinensuur. Als het de rinensuur in het lap verhoogt is, dan doet je dat meteen denken aan, is dit niet een urinensuursteem-patient. En dan is het van belang om naar de PHA van de urine te kijken. Die urine PHA die is 5,0. Soms 5,5 bij een urinensuursteem-patient, maar zeker niet meer dan dat. Dat de combineren met de bevinding op een CT en eventueel een dual-energy CT. Kan je dan conclideren dat je te maken hebt met een urine-suursteem-patient. En dat is een steensort die je met alkaliseerende medikatie kunt behandelen en we bij een operatie kunt voorkomen. En bij welke patient besluit jij om een 24-geursurine in te zetten? Ja, ik denk dat we in Europa gezegd zijn met een buitenhalgoeie richtlijn. Het is ook grappig dat veel nevelogen ook in deze richtlijn kijken om te zien hoe ze met de verlaxen bij steenen moeten doen. Want ze hebben een andere richtlijn in zirmers niet voor. Maar daarna zien welke patient in de geursurine en welke niet. En dan gaat het eigenlijk om de laag risico en de hoger risico steenformers. In principe zou je bij een hoger risico steenformer veel nekeursurine of met de bowlen analysen in het algemeen moeten doen. Maar een hoger risico steenform ben je al vrijvlood. Zij zijn vooral de resultieve steenlijden heb dan ben je een hoger risico steenformer. De lijst is heel lang. Ja, we laten de vraag die daar allemaal ondervallen even achterwegen. Want al zien we dat een heel uitgepijt te bell in de e-agere richtlijn. En we hebben nu gehad over het 24 uur syrine, we hebben het gehad over urine sedement en we hebben het gehad over laboratorium. De stap naar beeldforming. Welke beeldforming zou je verrichten bij de patient? Ik doe eigenlijk bij iedere patient in eerste instantie een CT-abdom in Blanco. Met het meter van de Houndstfield Units. De manier waarop je dat moet meten is er geen gewikkeld. Dus veel interobserververrijabiliteit, maar in ieder geval als je een syrine zeersteem patient vermoed. En die heeft die hebben meestal Houndstfield Units tussen 5 en 800. Maar als die op eens Houndstfield Units van 1,400 hebben dan is het zeker geen urine zeersteem patient. Kunt dat volgend daarop kun je met die vraag een dual-energy CT maken. Die CT die zeg maar wel iets over de metafilaxen, maar die is natuurlijk eigenlijk meer bedoeld voor de diagnostische fase en de planning van je operatieve terapie. En de later fase vinden we dat belangrijk? Ja, ook daar weer is de later fase vooral van belang om danautomie te exploreren. Zeker bij patienten bij wie je van moet dat er een afwijkenanautomie is. En zeker bij mensen bij wie je weet dat er een afwijkenanautomie is. Een voorbeeld is de hoeveeizer in neer patient bestaat zoveel variatie in anatomie. Als je die gaat opereren is alles anders. Dus dan moet je van tevoren echt heel goed weten hoe de anatomie in elkaar zit. Om niet bedroog uit te komen op de operatiekamer. Over het algemeen probeer ik de straal belasting van een contrast CT te voorkomen. En doe ik of een retogade retroorrenoscopie om de anatomie te inspecteren. Alvoren ik de naad te hand neem. Of ik doe bijvoorbeeld een retogade retropieologafie. En dit gaat allemaal over behandeling en niet zo zeer over met die verlaxen. Toch is dat wel van belang om hier te bespreken. Want kijk het eindelijk moet je dus afragen van waarom maakt deze patient een neersteen. En golfweg kun je zeggen dat zijn eigenlijk twee hoofdkategorieën. Die patient die kan een losingsproblem hebben. Waar door een laag retroontse tijd van de urine is. Of stazen. Dat is natuurlijk een hartstikke goed recept voor de steenvorming. Of die patient die heeft een metable problem. In de zinvander is supersaturatie van steenvormende stoffen in de urine. Terwijn nog water, te veel steenvormende stoffen of alle wij. En die twee hoofdzaken. Het is denk ik goed om dat ook alvoordatje om behandeling gaat doen om daar wat zicht op te hebben. Ja, ja. De zelfs ook de beeldvorming is eigenlijk ook gelijk het onderzoeken van waarom maakt iemand steen. En dan komen we achter op op. Ja, je hoofdbood schappen, wat je echt. Kijk, dat is een beetje al afgoed vragen voor dat je de patient uit de spreken hebt. Ja, 420 reers urine. We hebben net ook kort genoemd. Welke mensen zit je dat in? Ja, er zijn wel studies laten zien dat als je bij een patient met steenen. nog in de neer een veer en veer en veer en veer en veer in de doet. dat je wat vaker hiperkalseuriefindt. Maar die verschillen die zijn eigenlijk marginal. Om willen van de logistiek doe ik vaak al bij de intake. geven we mensen containers mee, zodat ze die bij de opname kunnen inleveren. met gespaalde urineren de dag voor de opname. Zodat de vererkingsstijdens daarvan over drie weken. benamen voor de citraten, ook zelfs urineren. Zijn wat lastig bepaalingen. Zodat ze bij de postoperatieve controle naar vier weken. en heb ik de steen analysen en heb ik eigenlijk alles in de hand. om een goede diagnose te stellen en hoe dat ze eerst kunnen geven. Ja. En dat is ook omdat de meeste patienten van best heel veel wegkomen. Dus ik wil het aantal bezoek aan het ziekenhuis. Zoveel mogelijk rediseren. Nou, als je dan zo kijkt naar een andere ziekenhuis. setting, bijvoorbeeld een peripher ziekenhuis. Wanneer zou je dan adviseren om dit in te zetten? Zou dat ook op te zeggen dat die uitkomsten. die verschillen zo marginal zijn bij met een zondersteen. dat je dat ook ook al meteen kan doen. of zeggen dat met voorkeur de nadeoperatie. Dit is ook een ding van zorglogistiek. Kijk, ik denk de qualitative bepaaling zou marginal beter zijn. als je het bij een steenvrij in je doet. Maar ja, wie zegt jou dat je bij de steenmaneling. tot een steenvrijsituatie komt? Dat is natuurlijk niet gezegd. En als je dit dan aanhoudt, dan kom je nooit aan je mee te verlaxe toe. Nee. Dus mijn advies zou zijn om te proberen. en zoveel mogelijk dingen per bezoek te doen. Maar waar het dus om gaat eigenlijk is dat. iedereen die met stenen bij de urologe komt. die verdient dus beeldvorming om de steen in kaart te brengen. Daar doe je diagnostiek middels een urine sediment met pH. lap met calcium op minen en een urine zeer. en dan afhankelijk van in welke tabel je valt van de EU guidelines. bepaal je dus of 24 uur serine nodig is. Maar dus eigenlijk komt elke urologe toe aan nadenken van. wat voor patiënt zit u er met stenen voor mij? Ja. Om te kijken of in een duurzame verandering van een leestel. kunnen bewerkt stellen, want dat is echt wel heel ingewikkeld. En dat is niet iets wat wij als urologen met een adviesje kunnen doen. van afvalen of meer bewegen. Veel van die mensen die gaan dus in zo'n gecomuneerde leestel. in teventie traject gleeafgekort. En dat is door de zorgverzeker aan betaal twee jaar traject. waar wij ze begeleiding krijgen van een vizio-terrepuit. een deelkootje en een diertist. Waar wij ze aan de antgenomen worden, waarbij het doel is. om mensen een strukturele leestel verandering te laten onder gaan. En ik denk dat dat wel echt kijken is naar de oorzaak. van steunleiden en niet alleen van steunleiden. maar er zondert meer in de breed te stimuleren. Ik denk dat het erg mooi is dat je dit zo duidelijk benadrukstijn. want ook in onze vorige podcastaflevering opgenomen. waar wij dinkomen kwam ook erg duidelijk naar voren. hoe belangrijk leestel is voor veertititeit. Dus ik denk dat we ons dat als doctors allemaal moeten aanmeten. dat het normaal wordt om daarnaart te kijken. en dat meten nemen in onze gesprekken. Dankjewel. Dan gaan we denk ik nu wel door naar wat als je dan alle uitkomsten hebt. van al die dingen waar je zo'n nieuws gierig naar bent. Dan kom je door op een gegeven moment achter. wat voor soort steun jouw patiënten heeft. Kun je wat meer vertellen over de meest voorkomen de steenen. waar we dan zo nog wat diper op in gaan? Ja, ik denk dat ik drie belijgen kategorieën. hebben we de kassumokselaadsteenleiders. meer onder te verdelen in de manuwe draad op de weveliet. en de digidaat of de weddelietsteenen. over het algemeen mensen met neerstenen. die rond de 50 zijn. een neerste steen hebben. bijweer dat ook wel met je lifestel gerelateerd is. Zit vaak ook wel dat ervluxin komt in families voor. maar het zijn ook wel mensen die toch wel terwijna drinken. een rankje over gewicht. Net iets te zouden eten, lekker veel vlees. dat is kassumokselaad. kassumokselaad kan overzoek prima voorkomen als stazen steen. dus bij een afroetbelemmering van de urinewegen. maak je ook makkelijk kassumokselaadsteenen. Nou ja, dat zijn ook dingen die dan in de voeding zitten. en dat is dan ook vaak de adviezen. Al mensen ook vaak van internet. over rabarweren, puursoculaten. en IST. Dat komen ze dan mee. Dan heb je de effectie steenen. met zijn blijk, categorie. voor veel uurlogische bandelairmen. best wel lastiger kausuristiek. omdat eigenlijk de enige manier om daar structueel. vanaf te komen is om die mensen echt steenvrij te maken. aan het biotjes te wandelen. Zie je vooral veel bij mensen met verbouw die urinewegen. met urinestoma, pouch. maar ook wel weer bij de mensen met afdoetstoornissen. van die urinewegen. En natuurlijk. waar mensen die een slechthoffer system hebben. hebben daar wat kunnen nou op meer last gaan hebben. En dan heb je de mensen met urineuseur steenen. en die zijn dingen. dat is in epidemiologisch niet. een meest belangrijke hoop. maar wel zoals ik hier al zei. een hele belangrijke hoop om te herkennen. omdat die vaak wel onbehandeld. een hoog risico-operatie dieven hebben. een heel snelgoe in de steenen vaak. kunnen wel grote steenvolumina zijn. En dan denk ik zonder als je daar een. een operatie voordoet die natuurlijk gewoon wel risico's kent. terwijl dat niet persijnoudig is. ik zeg niet dat je iedere persoon met urineuseur steenen. medicamenteus kunt en moet behandelen. maar nu gewoon moet je dat herkennen. kun je zoms als nog een. een operatie doen. maar in ieder geval heb je dan wat een handel. om het kans op het recitief. heel ansienlijk klein uit te maken. Dat zijn denk ik de drie belangrijkste groepen. hij heb je natuurlijk nog allemaal. wat meer bijzonder steen soorten. en om bijvoorbeeld de zestienen en steenleiden. en ik weet niet wel veel patiënten mee. hele families met zestienurie. En dan zijn er verder nog een aantal. herfelijk aandundingen zoals. van meer hyprooxalurie. van de verschillende type's. Ja, we hebben dus eigenlijk. gaan we drie verschillende soorten steenen behandelen. en dan willen we wat deeper in gaan. eigenlijk op de metafilaxen. Daarvan moeten we horen wat voor specifieke. advisieën per steengroep hebt. Dus we dan beginnen met de calcium-oxalatesteenen. Begin dan ook eens met het meest belangrijke. namelijk dat ze. een diorese opoorde krijgen. En ja, dat klinkt een beetje zoals zo'n advis van. ja, je moet stoppen met roken. Ja, het kinkt zo'n simpel, maar het is puiten gewoon in gewikkeld. om mensen deze gedragsverandering. duurzaam te laten implementeren. Maar goed advisie van. wekkerzetten, vleesjeskopen. dat soort zaken. Wekkerzetten als in. voor overdag om te drinken of zelfs. Ja, overdag. Ja. Dus dat is hem blijft één. Je zegt het blijft. het simpel, maar is er één van die apps. of praktische advisie die. waarvan jij hebt ervaren dat dat goed werkt voor een. patient of is dat heel individueel bepaald. Maar wat werkt voor iedereen? Dat is het probleem. En daarom is het denk ik ook goed. om het ook eens te kijken wat voor. een patient heb ik vormen. Waarom maak ik die steen? En dan proberen we het te begrijpen hoe iemand. het leven staat. Ja, dan kun je dat denk ik bij aanhaken. Maar tweede. is het die zoutreductie. Dat is wel echt heel belangrijk. Zoutreductie in Nederland is wel echt. een vinderwesterwopa. echt hoog. Niet zoutuit het. potje op de rugtafel. of op de etafel. of vriendenkeuken. maar meer als consfeeringsmiddel in de voeding. Fast food. Dat is wel echt een probleem. Dat maakt het ook heel ingewikkeld, hè? Want je kan iemand heel makkelijk zeggen. laat dat potje zout, maar staan. Maar hoe leg je iemand in een sprekamer uit. dat je minder zou moeten eten. terwijl dat in alles verwerkt zit. Wat die tegenkomt. Ja, die proces het voet. dat is echt een probleem van deze tijd. En ja, duidelijk zijn ze het beste af bij gewoon. koken vanuit de basis. En dat is ook wel een reden om een diet te bezoeken. Want ze zijn zich leuk om dat. probeer zelf te doen. maar het kost wel echt veel tijd, hè? Als je mensen van die diet leest. dan eigenlijk bij dat houden zo'n niet persamen expertise. Dan is het denk ik wel van belang dat je iemand. verwijs naar een dietiste die je. wij zelf ook ervaring mee hebt. omdat niet alle dietisten even goed geschold zijn. in een pezente met stenen. Als ze daar geen ervaring mee hebben. dan is het wel van belang om hele. afgekader dat vieze. te geven in je brief. Dus daar zijn je precies in hoeveel zout maximaal. hoe kalsien. Op zich is dat niet zo heel ingewikkeld. en je hoeft dat niet bij matig het al te doen. dat je gewoon. zegt dat ze moeten voldoen aan de richtlijnen. van een Nederland voedingcentrum. Dan ben je al een heel enth. dat geldt voor zout, dat geldt van vlees. want ook daar is het advies om daar echt wel. beperik mee te zijn. En dat geldt zelfs voor zuivol. Nu zit wel zout dat voor zuivol. En dus voor de kalsimintek. want gaat het om zuivolzema koemen ook. Want daar hoort dat natuurlijk ook veel avermelk. Zien je een afermelk? Dat soort dingen genuttigd. Daarvan is het wel goed om mij te checken hoeveel kalsim. erin die kalsimp is zit. Om bijvoorbeeld bij avermelk zitten mensen wel. kalsimim, maar wij. reisten melk over wat we heel weinig. Nou goed. Koemen ook dus. Of je joh hart. best veel van die kalsim op z'n laatsteinleiders. En met namende die in laatsteinleiders. die hebben een milde hiper kalsieurrie. Nu of je niet? Zeker niet per se medica met deus te wandelen. Maar die kun je ook in eerste instantie adviseren. om wat meer kalsimintek na te streven. Dat is een mooie itoriënsheur. nemen zeerde studie over. We bijzien mensen met de idiopathische hiper kalsieurrie. daar hadden dan een milde type. Er ging ze of gewoon die het continueren. als ging die mensen extra kalsim geven. en er hengt om 1200 miligramm kalsim per 24 uur. Kun je nog een vertellen over glazen melk? Ja. Dus 3-4 glazen melk, die horde van grote. Die hadden veel minder stenen. Ja. Heel gek. We hebben een héper kalsieurrie. Nog eens kalsim geven, maar. nou, dat. is er met ons. het mechanism later. Terwijl wat opgeklaart. Maar dat. dat werkt wel. Bij die. monoïde-latstenleiders. die zijn wat vaker. ook salat. ook salzuurgedreven. En dat dat zijn ook de stenen die. die mensen die voor het variatie zes hierog hier. of andere daarom zes hierog hieronder gaan. met een shortbouw. Ja, die moet je juist veel meer kalsim geven. zodat die ook salaten binnen aan het kalsim. En dat. bij die ideopatieper kalsurrie is dat helemaal niet zo. Want als je meer dan niet 1200 miligramm gaat geven. dan neemt het risicoop stenen heel snel toe. Het is nog ingewikkeld passen en meten dan eigenlijk. Perfect. Daar is de deelende neurosurine in je handboek voor. Ja. En dan als je dan hebt over patiënten die barriety hebben ondergaan. die gebruiken vaak ook voedingsupplementen. en ook kalsimtabletten vaak. Hoe ga je daar dan mee? Meten is weten. Dat is de echte enige manier je kunt zien. Dus dat komt weer terug bij die 24 uur in het? Ja, en ook veel beelende neurosurines. Want je gaat dat aanpassen. En thuis is je de handpast. Moet je dat controleren met de beelende neurosurine. Helde. Dan is er bij de kalsim op z'n laatste enlijden nog iets als. de hypositratuurie. Ook dat is niet iets wat je prima en Amerika met thuis moet behandelen. Je kunt dat ook met die het advies ondervangen. En dan geef ik vaak het advies om veel te drinken. en in even die flessen die ze dan drinken met water. gewoon een citroen uit te knijpen. Dat geeft best wel wat citratbelasting. en koersieerd al vaak die hypositratuurie. En natuurlijk weer controleren. Kijk, mooi praktisch voorbeeld. We hebben eigenlijk al een tijd gesproken over de metafilaxen. maar we hebben het eigenlijk nog niet eens over medicatie gehad. Nee. Zijn al steeds bezig over hoe kunnen we eigenlijk in de. de leefstel van de patiënt met de nodig adviezen. ja metafilaxen toepassen. Pijner ga je wel over medicatie. Bij uitgesproken beelden is een leefstel advies vaak niet genoeg. Dat is leefstel advies nog steeds wel heel belangrijk. En als mensen niet goed onvangelijk zijn voor leefstel adviesen. dan ben je het al meer genegen om medicamentus te helpen. Kalsumsepletie. Ik weet niet of dat een medicament is, maar zit er een beetje tussen in. denk ik. En dan bij de hypositratuurie en zeker de meer uitgesproken. vormen komen je al vrij snel bij die ieder gehoord die je ziet. Maar je kunt ook nog wel wat anders doen. Je kunt namelijk ook aaliïm citrat geven. Dan kun je even voor een hypositratuurie. Maar je kunt het ook geven voor die hiperkalsuurie. Zeker de milden. Want het vergroot de oplosbaarheid van de urine. de hoger bijna vergroot de oplosbaarheid. van de urine voor de oplosbaarheid. Dat is een factor 2 of 3. Maar dat doet echt wel wat. Voor de urine zuurstenen heeft je ook aaliïm citrat. Dan breng je de bijna veel hoger rond de 7. Dan wordt de oplosbaarheid van die urine zuurke stallen. wel 20 of 30 keer minder. Dus dat effect is enorm vergroot. Maar ook voor als de moxelaatsteenlijden. is kaaliïm citrat. een goede eerste stap zijn. In kananlagen, dozeringen, gereef worden. primordaars bij de maaltijd. En dat bijwerking vooral de maagdaarmen bezwaren. Hoe stel je die dozeringen in, is dat dan? Ja, ik begin met die galzeen moxelaatsteen. leiders vaak bij de ging met 3.000. best laag. Als ze last zijn een maagdaarmen krijgen. een alstropelijkheid, dan doe ik 3.500. en dan bouw ik het daarna op nogkeer op naar 3.000. En ik ga daar niet zo zeer op de zuurgaat van de urine. Bij de hele gloord hierziden. heb je een helebooddiscursie. een aanleiding van een nieuw Engelandstuk. van twee, misschien wat drie jaar geleden over. Dat blijkt dat het 12,5 miligramm. en we hebben dat een miligrammdozeringen. heel weinig doen op die percalcerie. Dat zeg ik echt niet goed, want het doet. dit wel wat op die percalcerie, maar dit niet zo veel op. residief steenleiden. Ja. Dat was een beetje in de tegenwiksel van dat peper. De 50 miligrammdozeringen deed wel degelijk wat. Dus de getallen leeken beter. Maar de procent leekt niet zo bij gebouwd, zo heen gewikeld. Hoe veranderd dat ze jouw gebruik van die hydrochloord hierziden? Bij ouderen mensen. zeker als ze ook hipertensie hebben. en toch antiepetentieven nodig hebben. ben ik wel voorstander om dan. als aditief of. heel hard hierzien te geven of om te switchen. Bij onder mensen zet ik het liever niet in. Dat is ook altijd de zumeem van dat kans paakkanker. verhoogd raakt, met de gebruikt van die heel hard hierzien. Soms kruis dat in die appartijk nog wel eens vertelt. en dan willen ze daarmaal nooit meer gebruiken. Bij me jonge mensen denk ik. over de olgemeen zijn die ook meer ontvankelijk voor de leefstijl. adviseen moet wel echt een gek heepen kalserie zijn. als de HZT voorstrijf. Hoe loopt dat ook dus nog een alternatief? Maar dat is eigenlijk niet iets wat ik vaak voorstrijf. Tlingt wel iets zoals wat elke stenen dochter zou moeten kunnen, toch? Ja, dit is ook allemaal niet zo ingewikkeld. maar het probleem met die metervilaxen. en met deze waders, fiënten, rugienen en dergelijke. het relatieert niet echt dan iets anders in ons vak. En het op een van meer bekleifte denken over met die vlakse. en die advies zijn aan de klijking dat bekleift niet zo goed. Ik merk bij de in de opleiding ook. Dus voor dat je dat een beetje inzit is een beetje volhouwers. Maar ja, ik moet wel zeggen dat dat inmiddels wel. ook een van de meest de leukste aspecten van mijn vak is. Ja, dat is fantastisch. Mooi. Op naar de volgende steenzoort. Hoe zit dat dan met infectie stenen? Wat voor gesprek vroeger met die patiënten? Ja, infectie stenen. Is-ie-twee een zomaar in de Metaboluwork-up over de algemeen wat minder hebt? Want die mensen die hebben het over de algemeen toch meer. want het is niet zo goed. En dat is niet zo goed. met wat minder hept, want die mensen die hebben het over de hoge meen toch meer een ondeliggend urologisch leiden afloedstornis of nu ringen ze de oma. En vaak zie je, als je daar vindt een ruur in je wel en een lap doet, dat komt meestal niet zo verlaat. Hier is mijn naam de meti-verluxie zitten me in de infecties voorkomen in de. ja, zorgen dat alle stemmateriaalweg gaat, operatief, dat is de hoeksteem van de wandeling. Ja, wat je daarna moet doen, dat is eigenlijk niet helemaal zo duidelijk. Wat ik doe, is dat ik die mensen een advioodcomkeur geef en eventueel ze ook een tijdje op 100 uit de advioodcomzet, met z'n overvolgens van de advioodsmandeling afhaal. En in enige tijd nog een keer als een urine kwijt doe, om te kijken of de bacteri persisteert. Verder kun je wel een aantal medicamenten inzetten, progeren het al vitamine-zegen geef om de urine wat aan te zuren. Je hebt ook wel een metionine, ze midden die ik zelf weinig voorschrijf, natuurlijk is er ook altijd weer luisteral component, hebben je met een pouch voor te bedenken dat vaker moet spullen, of met iets moet spullen, bij mensen met een brieker is dat al lastiger, maar zoms is het ook wel van belang om, of eigenlijk altijd, is het wel van belang om beide operatie, of hij hebt veel daarna ook rundge de honorstiek te doen, een lopografie, reed tot gaat een bibliografie om naar de uro-dynamiek te kijken, wat is, hoe loopt die urine eigenlijk vanuit een jaar, daarna ik het reel in, want daar zit wel vaak een verklaring voor het hoe en waarom van de steenleden van deze mensen. Wat nog één goopt, die we graag willen scheken, dat zijn de urinesurstenen. Zeker. Vertel, wat is je advies bij urinesurstenen? Wel, om het te herkennen, voor dat je een operatie gaat doen. Ik heb het eerder gezegd, dat is een denk ik een trias, vaak hebben die mensen in het lappen voor ook die urinesur, zeer 'm urinesur, ze hebben een pea van vijf, soms vijf en al, maar meer dan vijf en al, dan zegt het geen urinesurstenen, tenzijt en sediment is waarin vexien speelt en dat ze om die rijden een pea van ze even over het zijkers te hebben. En het derde zijn die hans veel tunits, hans veel tunits altijd een beetje lastig, want het echt gestanderiseerde manier van mee te bestaat niet, iedereen doet me wat aan de enzoopseer verruiability zijn nog hem. Als iemand, als je denkt ook zoals een urinesursten kunt hebben en die heeft hansel tunits van zestien onder het, dan kun je die werkt die harnose verwerpen. Meestal speelt dat ze af tussen de vijf en achter onder het niet, zeg ik's. En als je die drie dingen hebt, dan is de kans dat iemand een urinesursten heeft, pest heel groot. Kun je nog twee dingen doen om die werkt die harnose aan de heemelijker te maken. Dus mijn namen het maken van een dual energy CT, maar op twee verschillende buispanningen geskend. En dan kun je twee keer de hansel tunits mee te op een gestanderiseerde manier, dit kerdos software. En dan bijvoorbeeld kun je die deel ook aan die raadshow die zegt echt wel iets over of iemand een urinesursten heeft, of vooral niet. En je kunt een urzerinnen doen, kan dan zien of de urinesur verhoogt is. Maar als ik het vermoedigheid op een urinesursten leidde, dan doe ik nog wel een dual energy CT. En dan doe ik de viernde urzerinnen en doe ik als een nulmeting. Bijvoorbeeld ga ik die mensen dan in principe op de kaaliem situatie zetten, hogere dozeringen start meestal met drie keer 3000 miligramm, dus drie keer 3000, meestal kaaliem situatie zijn 500 miligrammkapzylens, dus dood echt zes tableten, net aan de maaltijd, drie keer per dag. En dan is het van belang dat je bij die hogere dozeringen wel een keer het zirm kaaliem mee te aantal dagen aan het start van de therapy. Dan kijken we zeggen, niet per kaaliem mee ontwikkelen met namen waar mensen met oprexistenten in iënfunctie storenissen. En dat je de zuur gaat natuurlijk met, want daarop ga je vervolgens de dozering aan dosefinding doen, zeg maar. Wat handige is als mensen dat zelf kunnen doen, als van die striepjes thuis hebben, dingen kosten bij de niks. Bij de aquarium, winkels, de zwembadwinke hoeft dat we niet medisch te zijn, maar dat lukt niet bij iedere urinerzuur, steempergend, dat ze dat zelf kunnen meten, maar dat is wel de feindste situatie. En dan om die steen op te lossen, heb je een pera nodig van tussen 6,5 en 7,2. En dat best wel even zoeken vaak, maar als je hem wat de dozering weet, dan kan die steem best ook rap verdwijnen. Als het lukt, om een steent te laten verdwijnen, een medicaatie, dan is het stuk iët iedereen gewonnen. Fantasties. Het hadden we ook opereren, we echt heel lukt het. Mijn ervaring is wel erbij vaak zijn dat grote afrieetzelstenen, ook bij de zijts, dat je dat dan wel probeert. En dan maak we bijvoorbeeld een, als we weinig klachten hebben, en als spraak weinig nachten geen nieuwe functie, de dreigende nieuwe functies schaden, maak een aspraak voor een cd naar 3 maanden. Of een erg hoog kan ook. Als het dan niks gebeurt, dan ga ik een operatie plannen. Maar dat zit er nu wel vast in de werkvloof voor de voorkomen van Driss, die fantastisch bij, want met uitgesproken in de zuur steenleiden niks doet naar een operatie, dan zijn ze binnen een half jaar weer terug. Dus je moet er met haar lijktijd ook aan de lifestyle werken, want iemand wil voorzover gewicht heeft en heel veel bier drinkt, veel vlees heet, het zijn een beetje de goofopdoof voor dit soorturine zuur steenen, dan is ook heel lastig om het kaalim citratuur behouwt die per goede boarden te krijgen. Want als je hemel start met kaalim citrat, en je zegt kan thuis gaan stikken, nou hoe, hoe lang bepaalde dozering laat je het se controleren? Ik doe mezelf een aantal uur, we zullen maar twee uur na dat steengenomen hebben. En op baas van één innaam en dan de perhabepaling geeft je een advies om het op te hoog of te in je stantie doe ik dat, dus ik laat ze starten en dan wel een aantal keer meten, en ook niet alleen naar de ochtend dozeringen, maar ook naar de middag en avond. Ik heb in soort dagcurven en dan kun je in je stantie pas ik de dozering voor alle drie de vift aan en dat is een drie keer, 3.000 naar drie keer, wij hebben net een honderd bewoordeld. En dan eigenlijk kun je dat natuurlijk nog even aan enzoenen, zon op je het heb je er echt loon en die kun jij nou met meeden en ik niet word het beter in de heer zelf. Kom het Excel sheets of ja bijvoorker en die te bletten, want het zijn er een hele hoop. Is dat iets wat je voorschrijft, wat via de apotheek gaat of kun je dat ook nog in een andere manier verkrijven? Nee, dus we hebben het gewoon voor, dat betekent die je kan laten van de levering potten van duizend stukjes. We kenderen aan mij zoveel de kaalingsstraatdrank, echt enorm smerig. Het is een mooie avond, wij weten niet voorstrijven soms worden door een neveloog of zo nog wel het voorst geven in drank, maar zijn mensen mensen niet zo dankbaar voor. We zijn natuurlijk ook wel voor als we per centen die per wie het drank wel kunt gebruiken. Je kunt het wel in de pech zonder moeten geven of instergelijks of doorgemen in tabletten. En gebruik je ook nog wel eens naderen wie corona het? Bijna nooit. Bijna nooit. Met reden of? Ik heb daar zelf geen erwaring mee, dat is de reden. Dat zou bijvoorbeeld een reden kunnen zijn dat ik mensen naar de neveloog voor wijs. Als we dan dat vergelijken met de EU-regeline klinkt het inderdaad zo om ons stuk overzichtelijker en herkennen ik zelf wel het praktijk en ook vanuit mijn opleiding precies wat je noemt. Dus het bekleef minder de echte uitreden zichlijn die we zeker hebben waar je echt handvast aan hebt, maar dan de vertaling naar de praktijk. Maar je hebt eigenlijk heel duidelijk verteld hoe we dat wat voor hand valt hier daarvoor kan gebruiken. En dat we dat als uraloog natuurlijk heel goed zelf kunnen doen? Ik denk dat je daar iets heel belangrijk zegt als uraloog heel goed zelf kunnen doen. Want ja, wat ik merk is dat de kennis en de kunde van de middelaxen van het steenleiden van ons weg gaat als uraloog. Maar het is niet per se zo dat de neefraloog waar de procent dan opleek wel naartoe verwezen wordt, dat die daar veel beter en wordt of dat die daar buitenal veel plezieren heeft. De plezier erin hebben niet per se alleen maar belangrijk, alleen er zijn niet zo heel veel neefgelogen die echt van de hoed in de rand van het steenleiden weet dus voor een vaak ook maar een beetje komt er een beetje bij. En dan zie je dus ook vaak dat zo'n procent één keer naar de neefgelogen gaat die doet meestal wel vindt het ruus erin en een lap die geeft dat dat vieze en de procent wijd weer weg. Ja, wij hebben al de baanmoer laten zien met de procent, we kennen die procent vaak van binnen en van buiten. Dus we kennen de anatomische factoren van zo'n procent waarom die steenen zou kunnen maken. Laten we nou alsjeblieft ook die met de bolen factoren pakken en het geheel overzien en die procent daarmee goed begeleiden. En natuurlijk heeft de neefgelogen een partner in dit spel, maar de leeuwendeel moeten we denk ik echt zelf doen en dan samen met de neefgelogen kun je dan ook beter sparen van hoe zit het met deze procent, bent ook een betere gesprekspartner. Warnierverwijzepezente wel naar de neefgelogen en als je naar je echt praktijk kijkt hoeveel pezenteverwijze dat werkt naar de neefgelogen percentage daarvan. Oeh, percentage vind ik wel lastig, maar dat is mijn werk bestaat alleen maar uit banden van mensen met steenen, maar dat is minder dan 1 per maand. En warnierverwijn, warnier schakelen je dan de hulp van de neefgelogen? Nou bij die formulaire aandoelingen, dus de hyproxalerie, type 1, type 2, dat zijn we echt serieus ziektes. In die systemen die familie is, die heb ik ook allemaal in gecombineerde maandeling, mensen met echt terminale niers functie stooren is. En mensen die bij de medicatie die ik voorbeeldzijven interactie heeft met gezondheid of de medicatie die ze al gebruiken, dat dat vind ik dan in gewikkeld. Als jij uurologisch Nederland, de aijels, je collega uurologen in boodschap meestal mogen geven te naan zien waar we het allemaal over gehad hebben, wat zou jij dan bij deze de wereld in m'n helpen? Probeert de begrijpen waarom iemand er steen maakt? Quick for Steen, wat is je grootste passie buitenwerk? Bij grootste passie buiten het werk is buiten zijn, want op die oké bij mij zonder ramen, heb ik toch in de vaakwijnig nootie van wat verweren, het überhaupt is geweest die dag, vind heerlijk om buiten bezig te zijn, hart lopen, vind ik fijn met de ketting zag, houdt bewerken, vind ik mooi, ben ook in opleiding en wel tot imcar, ik ben nu bij bezig, ook lekker buiten, dus niemand is een binnen mens, ik ben zeker aan buiten mens. Misschien heb je al antwoord te geven op deze vraag, maar de volgende vraag je zijn, wat zou je zijn als je geen uurolog has geworden? Dat zou ook geen imkars zijn natuurlijk, maar wel iets met het buiten leven, maar me andere kan er ook wel iets met excel sheet, dat vind ik ook prachtig om daar een beetje mee te worstelen, dus misschien zou ik wel heerlijk te nagen een goede boer zijn, want dat is veel met het buiten leven, maar ook wel veel met regeltjes en sheets en dat soort dingen, wat ik ook mag toch mooi vind is, zou vinden, is molenaar, prachtig apparaat, en doe je dan dus ook aan fragmenteren, maar dan waaraan kogels. Ja, hij had daar dus wel kunnen woonen in het opleiding, opleiding, ze echt de opleiding is op modenar. Ja, maar dat is nu niet zo invoudig. Nee, dat heb ik ook begrepen. Ja, maar dat is ik sluit niet uit dat ik dat nog gekeef had. Voor het lijstje. Zeker weten. Welke advies zou je je zelf geven als je terugkijk naar de eerste dag van je opleiding? Ja, ik ben wel van vooruitkijken en had er eerder wel eens gezegd van gelukkig en geluk is soms een beetje een retro-spectief iets, met meer van spagen of vanuit geven. Dus mijn advies aan mezelf, zou zijn om in Joy the Wright meer in plaats van eluid tijd investeren om ergens te komen, beter ook gewoon genieten van wat voor gaven dingen er allemaal, om je hergebeuren. En dan de laatst vragen de krik voor, wat is de grootste verandering die tijdens je karriere meegemaakt? Ja, dat zijn natuurlijk uur gelukkig zijn houdelijke dingen. De kompens van de verandering van gemeentse zit, postaatkartie nam, dat was voerhormone. En dat was het dan wat je nu allemaal niet hebt. Dat zijn natuurlijk eigenlijk ontwikkelingen. Komst de robot-systeem is ook wie het zo'n gekomen is, zou kunnen denken aan geen papieren door cheese meer, maar een liest AI-gebreven APD. Of jou hier bereden operatie kan? Ja, ook mooi. Maar je moet toch het meest denken aan de opleiding. Ik ben en was ook opleidig. En de verandering in de tijd van de hoe mensen in het vak en in het leven staan, dat dat is wel echt wezenlijk veranderd. Je hebt nu metna met de hele medische opleiding die gaat eigenlijk weg van primere orientatie op de ziekenhuis zorg. De perke ook wel, zijn ook meer veel minder mensen genegen om aannieuwster worden. Opleinsplekken uurlogie zijn best goed nog te vullen met qualitative goeie mensen, maar er zijn ook wel ziekenhuis specialistmen die daar moeite mee hebben. Ik verwacht ook dat dat toen neemt. Toen ik voor de opleiding ging, was ziekenhuis specialist, liefd 's iets neidens' worden, was wel het gaafste wat er was. Mens hadden daar heel veel over over. Ja. En dat ook de werktwebelansrelateren natuurlijk aan. Ik denk dat we wel een bezels zijn met een inalslag om het vakantrekkelijk te maken en dan ook te houden, maar dat we wel van ver moest te komen en dat we ook wel langzaam aanraakt zijn. En dat heeft er wel een beetje z'n weerstwag op de wat ik hoor van de meeste consistenten, die willen niet per se ziekenhuis specialist worden. Nee, dat hoor je stijten. Dat is denk ik wel een hele belangrijke, iets wat ik meineer gecareer heb, hopseveerd. Dat is een zeker een belangrijke, of een verandering die eigenlijk nog steeds gaan is, waar waar het dan moeten werken met elkaar. Gevolgende generatie goede uraloeg op de lijden. Tijd volgens de dilemmas. De steenbehandeling in Eerkozen, dus de behandeling zelf, of steenmeesiefilaxen. Steenbehandeling in Eerkozen. Dat is helpen mensen moeten er altijd om lachen, maar dat is wel wel te vaak met mensen afspraak. Dat ik de vrijheid om tijdens een vakking, wie ik al de steenbehandeling te doen wat nodig is. En dan gek genoeg, heb ik eigenlijk nog nooit een present gehad, die dat meer specifiek wilde horen. Als je kijkt naar opgeblijkt worden tot uraloeg. Het net ook wel een beetje over gehad, maar kies je dan voor je eigen opleidingstijten Rotterdam of de huidige opleidingstijten groeningen. Ik denk dat de opleiding ingroeningen, dat die wel echt goed staat, samen met onze regionale partijs. En dat de arbeidsomstandigheden nu wel anders zijn dan de steijts. Maar goed dan dan, ik had het voor jou het willen meer zijn. Uiteindelijk ben geboren, brabandig. Ik heb in Rotterdam, dat is mijn oma mater uiteindelijk. En ik zie het wel. Dinasmus MC. Maar in mijn gene ben ik toch een groening uit. Ik denk dat ik zie toch een paar vergoedingen. En als wel echt een dilemma. Dan kijk ik of te laten ze ook een dilemma's opleiden of wetenschapbedrijven. Wetenschapbedrijven. Zo, slaven dingen in het vooruitzicht voor Sting Minnens, Nederland. En zij nog zeker die andere projecten. Wat is joust te horen? To be continued. Ja. Dit is het einde van deze aflevering van Blaaskaken. Sting, heel erg bedankt voor dit boeiende leerzame gesprek. En aan de luisteruurs bedankt voor het luisteren en tot de volgende aflevering. Dankjewel. Dit was Blaaskaken. Dank voor het luisteren en tot de volgende keer. Deze podcast wordt neem mogelijk gemaakt door i10th. De echt een minimaal invasieve poliklinische proceduren van Olympus die het leven van mannen met dpha positief verandert.