Ketamin gegen Depressionen

Hallo und herzlich willkommen zu einer neuen Folge von Jung und Freudlos, eurem Podcast aus der Uniklinik Freiburg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie. Wir sitzen heute hier mit großen Abständen und das erste Mal seit langer Zeit mit der kompletten Jung und Freudlos-Besetzung, nämlich mit dem Psychiater eures Vertrauens, Sebastian. Hallo. Mit Moritz, dem angehenden Pädiater eures Vertrauens. Hallo. Mit mir ist Mene, ich bin auch Psychiaterin hier in Freiburg an der Uniklinik. Und wir haben heute einen Wiederkommergast. Wir freuen uns sehr, dass Professor Dr. Klaus Normann uns zum zweiten Mal beehrt in diesem Podcast. Hallo Klaus. Ja, hallo, ich freue mich auch. Klaus ist einerseits geschäftsführender Oberarzt unserer Klinik und Oberarzt der Station für Depressionen inklusive therapieresistenten und chronischen Depressionen und hat viele Forschungsthemen und Schwerpunkte und einer davon ist die Pharmakotherapie, also die Medikation von chronischen Depressionen, zum Beispiel auch mit schnell wirksamen Antidepressiva, von denen es ja nicht so viele gibt, aber eines gibt es, das ich kenne und das heißt Ketamin. Ketamin. Und darüber wollen wir heute sprechen. Okay. Sehr gut. Klaus, vielleicht erinnerst du dich noch ans letzte Mal. Da gab es, glaube ich, auch schon Oder-Fragen. Wir haben wieder welche. Wir müssen ja noch neue Facetten kennenlernen. Damit starten wir und dann geht es direkt ins Eingemachte, würde ich sagen. Ja, weiß irgendwer noch, was wir letztes Mal überhaupt kennengelernt haben durch die Oder-Fragen? Ach Gott, ja. Das ist nicht mehr. Aber normalerweise sind die Eindrücke sehr nachhaltig, die wir da durchführen. Genau. Die meisten Leute lernen sie gerne bis zum Schluss. Genau. Okay. Los geht's. Klaus, Müsli, Smacks oder Special K? Smacks. Smacks. Wie mit dem Frosch. Ja. Ja, die sind auch als Special K schon so ein bisschen argfasrig. Gesund. Müsli? Nein, überhaupt nicht. Das wäre gesund für dich. Also Smacks. Smacks. Sehr gut. Sehr gute Wahl. Ein Klassiker. Gut, dann mache ich Nummer zwei. Kettkarr, Kettensäge oder Kellereimeister? Ja, Kettkarr. Auf jeden Fall. Das ist völlig klar. Wir haben vorhin noch diskutiert, wie El Undesmene meinte, warum soll man Kettkarr wollen? Weil es Spaß macht. Schon, oder? Ja. Da muss man eigentlich nicht mehr dazu sagen. Es gibt welche mit Motor. Ja, wirklich? Natürlich. Es gibt auch so Riesen-Kettkarrs, die sind richtig cool. Ja. Na gut. Leute, Freizeitprogramm. Okay. Nochmal was aus dem kulinarischen Bereich. Pfeffer, Salz oder Glutamat? Ich befürchte Salz. Du befürchtest Salz, ja. Okay. Ist es sozial nicht erwünscht, Salz zu sagen? Nicht wirklich, nee. Glutamat wäre auch nicht anders gewesen, oder? Ja, Glutamat nur im Labor. Okay. Warum, erzählst du uns bestimmt noch später, oder? Auf jeden Fall. Wahrscheinlich. Gut. So, dann starten wir mit unserem Thema. Und wir haben uns überlegt, heute mal etwas anders zu starten mit einer kleinen Fallkasuistik. Ja, also bei dieser Gelegenheit erzähle ich sehr häufig über eine Anästhesistin, die bei uns sehr, sehr lange auf Station war. Ich glaube insgesamt einen. Eineinhalb Jahre mit einer sehr schweren Depression, die sich im Verlauf auch als bipolare Depression herausgestellt hat. Also die Patientin hatte einmal eine leichte manische Episode im Verlauf. Und diese Patientin, die selber Ärztin ist, ist während des Aufenthalts bei uns und auch schon vorher mit wirklich allem behandelt worden, was möglich ist. Also mit quasi allen Medikamenten, die auf dem Markt verfügbar sind. In verschiedenen Kombinationen, in ausreichender Therapiedauer, in ausreichender Dosierung, hat verschiedene Arten von Psychotherapie bekommen, hat soziale Unterstützung bekommen, ist aber einfach nicht aus der Depression rausgekommen. Sie ist auch mit einer Elektrogrammtherapie behandelt worden, die auch erfolglos war. Und es war eine der ersten Patienten, die wir dann mit Ketamin behandelt haben. Und diese Patientin hatte unter ganz wenigen Ketamingaben wirklich nichts. Einen durchschlagenden Erfolg. Also die Depression ist innerhalb von wenigen Stunden letztlich weggegangen, komplett weggegangen. Und ist dann nach mehreren Anwendungen von Ketamin auch weggeblieben. Die Patientin hatte dann im Verlauf der letzten Jahre, wo wir sie immer weiter auch begleitet haben, einige Rückfälle. Also so alle drei, vier Monate kam es zu depressiven Einbrüchen, teilweise aus sozialen Gründen. Beziehungsgründen, teilweise auch einfach so. Und wenn die einen Einbruch hat, meldet sie sich oder meldet ihre behandelnde Ärztin sich bei uns. Wir nehmen sie sehr schnell auf, innerhalb von ein, zwei Tagen für eine Ketaminbehandlung. Und sie kommt dann in einem sehr, sehr schwer depressiven Zustand meistens an, kriegt eine Infusion mit Ketamin und geht in einem komplett remittierten, komplett normalen Zustand wieder nach Hause. Also so ist es natürlich nicht. Nicht bei allen Ketaminpatienten, aber sie ist wirklich das Musterbeispiel von einer Patientin, wo Ketamin wirkt und wo alles andere auch nicht gewirkt hat. Sehr eindeutig. Allerdings. Ich glaube, wir werden wahrscheinlich öfter auf das Fallbeispiel zurückkommen und uns da ein bisschen dran langhangeln, wenn wir dich jetzt mit unseren Fragen löchern. Also was man sich ja fragt ist, warum gibt es denn solche depressiven Episoden, die egal wie viele Antidepressiva man ausprobiert, einfach trotzdem nicht besser werden? Ja, ist letztlich völlig unklar. Also wir haben viele solche Patienten bei uns auf Station, weil wir einfach spezialisiert auf die Behandlung solcher Patienten sind. Und es gibt sehr individuelle Gründe, warum eine Depression chronisch wird oder Therapie-Refraktär, also schlecht behandelbar bleibt. Es kann neurobiologische Gründe haben, dass halt die Rezeptorbesetzung. Oder der Aufbau des Gehirns so ist, dass Medikamente einfach nicht angreifen können, wo sie angreifen sollen, wobei man da nichts Genaues drüber weiß. Dann kann es psychologische Gründe haben, insbesondere frühe Traumatisierung. Also es sind Menschen, die während ihres Aufwachsens misshandelt wurden, sei es sexuell, sei es durch Vernachlässigung oder durch sonstige Gewalt. Und dadurch für ihr Leben letztlich geprägt worden sind. Und dann kann es auch soziale Gründe haben. Es gibt viele Menschen, die unter wirklich sehr aversiven Bedingungen leben, die arm sind, die Schwierigkeiten im Job haben, die ganz krasse chronische Beziehungskonflikte haben, die eine Depression einfach aufrechterhalten. Und oft ist es eine Mischung aus diesen verschiedenen Dingen. Wenn wir jetzt so eine aufrechterhaltende Depression. Wenn wir eine Depression haben und verschiedene Medikamente und auch Psychotherapiefruchten nicht so richtig, was sind denn die ersten Ansätze, die man dann wählt? Ja, also zunächst muss man sagen, dass es verschiedene Arten von Antidepressiva gibt. Also man gibt nicht alle Antidepressiva, die auf dem Markt sind. Es sind vielleicht 100 oder sowas. Sondern man geht nach Klassen und schaut, also fängt üblicherweise mit Serotonin wie der Aufnahmehämmer an. Das sind so die verbreitetsten Medikamente. Und. Üblicherweise sagt man, dass ungefähr ein Drittel aller Patienten mit einem Antidepressivum wieder gesund werden. Ein Drittel besser werden, was die Depression angeht und ein weiteres Drittel nicht darauf ansprechen. Und wenn Patienten eben nicht ausreichend darauf ansprechen, nimmt man eine andere Klasse von Antidepressiva, versucht es selber wieder und dann ist die Chance wieder ungefähr 30%. Und bei einem dritten, vierten, fünften Antidepressivum aus wieder einer anderen Klasse ist die Chance, dann nicht mehr so hoch. Die ist dann ungefähr bei 10%, dass es wirklich wirkt. Also Medikamente kommen dann an ihre Grenzen. Warum das so ist, weiß man nicht wirklich. Man kann auch nicht vorhersagen, welches Medikament wirkt und welches nicht wirkt. Und das klingt jetzt erstmal nicht so ganz prickelnd, 30%. Aber es gibt gute, große Untersuchungen, die zeigen, dass grundsätzlich in der Medizin die Wirkwahrscheinlichkeit von Medikamenten ungefähr in diesem Bereich liegt. Also wenn man hohen Blutdruck hat und dann Medikament für kriegt, dann ist es auch nicht so, dass das erste Medikament immer zuverlässig wirkt, sondern es ist ungefähr so in diesem Drittelbereich bei sehr, sehr vielen Dingen. Gut, also Medikamente. Dann kann man die medikamentöse Behandlung eben optimieren durch Kombinationen, durch sogenannte Augmentationen, also Wirkverstärkung, zum Beispiel mit Lithium. Dann. Dann ziehen die Leitlinien für eine Depressionsbehandlung vor, dass man Medikamente mit Psychotherapie kombiniert. Es gibt auch da verschiedene Psychotherapieformen. Und auch da ist es so, dass nicht jeder Mensch auf jede Psychotherapieform besonders gut anspricht. Auch die muss ausreichend lange, ausreichend intensiv, ausreichend qualifiziert angewendet werden. Und dann gibt es eben noch biologische Therapieverfahren. Die haben meistens mit Strom zu tun. Am bekanntesten davon ist sicherlich die Elektro-Kampf-Technologie. also wo Elektroden auf den Kopf aufgesetzt werden und in Vollnarkose und Muskelentspannung ein generalisierter Kampfanfall verursacht wird, der dann antidepressiv wirkt. Das Verfahren hat eine relativ hohe Wirksamkeit, ist auch ein ziemlich altes Verfahren. Und dann gibt es eben neuere Entwicklungen, wie zum Beispiel die transkarnielle Magnetstimulation. Da wird beim wachen Patienten eine Magnetspule auf den Kopf aufgesetzt und relativ schnell hintereinander Magnetimpulse gegeben, die auch das Gehirn stimulieren sollen. Es gibt noch intensivere Verfahren, wie zum Beispiel die Tiefenhirnstimulation, die hier glaube ich auch schon Thema war. Gibt es eine Folge. Genau. Und. Dann gibt es eben noch die schnell wirksamen Antidepressiva, die natürlich auch Medikamente sind, sowas wie Ketamin oder Dinge, die in der weiteren Entwicklung sind. Aber ich denke, da werden wir noch drauf kommen. Was auf jeden Fall wichtig ist, ist bei solchen Depressionsbehandlungen, bei schwierig zu behandelnden Patienten auch zu sehen, in welchen sozialen Situationen die Patienten leben. Also ich denke, dass Antidepressiva nur zu 30 Prozent wirken. Das liegt auch daran, dass viele Patienten einfach in wirklich schlimmen Bedingungen leben. Und gerade in den USA, wo viele solche Studien gemacht werden, nehmen viele Patienten an Studien teilweise sich eben eine normale Behandlung nicht leisten können, weil sie arm sind, weil sie keine Krankenversicherung haben. Und solche Patienten haben häufig ein schlechteres Ansprechen auf Antidepressiva. Wichtiger Punkt. Das Ketamin, über das wir heute sprechen, ist eigentlich ein Narkosemittel. Also vielleicht passend zur Anästhesistin aus dem Fall. Wie kann man denn jetzt irgendwie auf die Idee, dass Ketamin auch antidepressiv wirken kann? Also auf die Idee kam man im psychiatrischen Bereich so ungefähr Anfang der 2000er Jahre. Letztlich basiert es auf der Erfahrung, dass Patienten nach Narkosen häufig stimmungsmäßig reagieren. Oder nicht nur Patienten, sondern wirklich viele Menschen entweder eine schlechtere Stimmung nach Narkosen haben oder eine bessere. Oder eine bessere Stimmung nach Narkosen haben. Einfach so beobachtet. Bei ganz normalen Narkosen für irgendwelche medizinischen Eingriffe hat man sich gedacht, okay, das probieren wir mal aus. Also rein empirisch, rein klinisch aus der Erfahrung von manchen Patienten mit Narkosen. Und ein anderer Grund war der Wirkmechanismus von Ketamin, wo man sich gedacht hat, dass es möglicherweise eine gute Idee wäre, das zu probieren. Da kommen wir auch gleich nochmal drauf. Wurde denn in der Zwischenzeit die Beobachtung, dass es antidepressiv wirkt, wissenschaftlich schon belegt und gesichert? Also es gibt für wenige Medikamente so viele und so aktuelle Studien wie zu Ketamin und Esketamin. In den letzten Jahren explodieren diese Studien sowohl im klinischen als auch im vorklinischen Bereich. Also sowohl bei depressiven Patienten als auch bei Untersuchungen an Tieren. Und an Hirnschnitten. Und also die sogenannte Evidenzlage, also die wissenschaftlichen Beweise, die vorliegen für die Wirksamkeit von Ketamin, sind wirklich extrem gut inzwischen. Also bei Zehntausenden von Patienten. Okay, Wahnsinn. Was ist denn die Hypothese über den Wirkmechanismus von Ketamin? Es gibt unterschiedliche Hypothesen. Also zunächst muss man sagen, dass Ketamin. Ketamin komplett anders ist als die übrigen Antidepressiva. Die üblichen Antidepressiva erhöhen Monoamine im Gehirn, also Serotonin, Noradrenalin, Dopamin, indem sie die Wiederaufnahme, also den Abbau der Medikamente im Gehirn blockieren. Wie das dann antidepressiv wirkt, weiß man letztlich nicht. Ketamin hingegen hat überhaupt nichts zu tun mit Monoaminen, sondern verändert die Übertragung von Glutamat im Gehirn. Glutamat ist ein Nervenübertragungsstoff, der eine ganz zentrale, wichtige Rolle im Gehirn spielt, der in Synapsen der Überträgerstoff ist für sowohl die anregende als auch die hemmende Übertragung im Gehirn. Und Ketamin ist ein sogenannter NMDA-Antagonist. Also NMDA ist ein Glutamat. Das ist ein Glutamat-Rezeptor, also eine Hirnstruktur, an die Glutamat bindet. Und Ketamin hemmt die. Diese Glutamat-Rezeptoren, die gibt es sowohl excitatorisch, also anregend, also die tragen die synaptische Übertragung im Gehirn. Und es wäre irgendwie wenig wahrscheinlich, dass Ketamin da wirkt, weil die Erregung im Gehirn zu blockieren, wird vermutlich nicht unbedingt antidepressiv wirken. Es gibt diese Rezeptoren aber auch auf sogenannten Interneuronen. Das sind Neuronen, die die Aktivität von anderen Neuronen quasi im Zaum halten. Und zum Beispiel verhindern, dass es zu epileptischen Anfällen kommt oder dass die Übertragung so stark wirkt, dass es nicht mehr gerichtet ist. Und möglicherweise werden diese NMDA-Rezeptoren, auf den Interneuronen speziell, von dieser relativ niedrigen Konzentration von Ketamin, die man in der Depressionsbehandlung anwendet, gehemmt. Und dadurch kommt es zu einer Anregung der synaptischen Übertragung in verschiedenen Bereichen des Gehirns. Das kann man in Tierexperimenten relativ klar zeigen. Und auch da gibt es ganz, ganz viele Untersuchungen, auch in unserem eigenen Labor, wo man genau schaut, an welche Strukturen diese Substanzen binden und wie vielleicht auch andere Medikamente was Ähnliches machen könnten. Jetzt hast du gerade schon gesagt, Ketamin funktioniert so ganz anders als diese in Anführungszeichen klassischen Antidepressiva, nämlich sie haben nichts mit Monoamin zu tun. Was ist denn dadurch das Besondere an Ketamin im Vergleich jetzt eben zu zum Beispiel diesen Serotonin-Wiederaufnahme-Hämmern? Also das ganz Besondere ist, dass Ketamin, wenn es wirkt, sehr, sehr schnell wirkt. Also die normalen Antidepressiva brauchen drei bis sechs Wochen kontinuierlicher Einnahme, bis sie wirken. Was für jemanden, der sehr schwer depressiv ist, natürlich eine wahnsinnig lange Zeit ist. Wenn Ketamin richtig gut wirkt, dann wirkt es innerhalb von einer Stunde, einer bis zwei Stunden, also ein riesiger Unterschied. Die Wirksamkeit bleibt dann drei bis sechs Tage. Könnte man sich fragen, okay, was soll es, drei bis sechs Tage, ist auch nicht so viel Zeit. Deshalb macht man nicht nur eine Einmalgabe vom Ketamin, sondern man gibt es zweimal die Woche und hofft dann, dass die Wirkung ineinander übergeht, diese beiden Applikationen pro Woche und dass dadurch dann durch wiederholte Gabe von dem Medikament die depressive Episode beendet wird. Das ist schon verrückt. Du hast ja auch gesagt in dem Fallbeispiel, es ging auch innerhalb weniger Stunden und ich weiß gar nicht, ob alle Zuhörerinnen und Zuhörer sich vorstellen können, wie verrückt einem das vorkommt, wenn es bis vor ein paar Jahren sowas wie Ketamin überhaupt nicht gab für Depressionen. Ich weiß nicht, hast du dann gedacht, oh mein Gott, es ist ein Wunder geschehen? Ja schon, also ich mache jetzt seit 20 Jahren Depressionsbehandlung und immer dieses ätzende Abwarten, das ist ja nicht nur für die Patienten natürlich vor allem schlimm, es ist auch für die Behandler schlimm, die eben dieses ganze Leid dann auch sehen. Dem die Patienten ausgesetzt sind und für die Angehörigen und alle Beteiligten und wenn dann plötzlich eine Substanz daherkommt, die innerhalb von Stunden eine depressive Episode beenden kann, dann fragt man sich schon, was hat man die letzten Jahre so gemacht. Natürlich wirkt es nicht bei allen Patienten und auch nicht immer so schnell, aber es ist schon ein Quantensprung in der Psychiatrie und wirklich eine riesengroße Innovation. Du hast jetzt schon erzählt, dass ihr Infusionen verwendet, und das auch mehrfach die Woche. Was macht ihr denn noch ganz praktisch bei der Ketaminbehandlung? Worauf achtet ihr noch oder gibt es noch andere Wege, wie man das Ketamin verabreichen kann? Also Ketamin kann man infundieren, also das wird dann intravenös gegeben, über 40 Minuten als Kurzinfusion. Eine andere Möglichkeit, wie man es geben kann, ist als Nasensprung. Und diese Gabe als Nasenspray hat vielleicht den Nachteil, dass weniger der Substanz ankommt, also dass die Gabe ein bisschen unzuverlässiger ist, hat vielleicht sogar ein bisschen weniger Nebenwirkungen als jetzt die Ketamin-IV-Gabe. Inzwischen ist auch ein Präparat zugelassen, also S-Ketamin zur Nasenspray-Gabe, aber nur unter ganz bestimmten Voraussetzungen und nur im Krankenhaus. Und die Zulassung zur ambulanten Gabe, die steht noch aus. Also bisher ist das nicht möglich. dass man einfach zum Arzt geht und der das Medikament gibt. Was nie gehen wird, ist, dass man ein Rezept kriegt, in die Apotheke geht und sich das Medikament nach Hause holt. Unter anderem deshalb nicht, weil es eben auch eine suchterzeugende Substanz sein kann, weil es missbraucht werden kann als Partydroge und weil eine Überdosierung dazu führen kann, dass man bewusstlos wird letztlich. Es sind jetzt schon einige Risiken und Nebenwirkungen von der Ketamingabe. Gibt es da noch weitere Dinge, auf die man hinweisen sollte? Also was auch das Besondere an der Ketamingabe ist, ist, dass während der Gabe ein Rausch entsteht. Dieser Rausch ist wahrscheinlich mehr als eine Nebenwirkung. Wir benutzen das letztlich als Anzeiger dafür, dass die Substanz ausreichend dosiert ist, dass sie wirklich im Gehirn ankommt und versuchen mit unserer Dosierung, von so einer Standarddosierung so hoch zu gehen, dass die Patienten wach bleiben, aber diesen Rausch schon haben. Der Rausch ist fast immer positiv, also in 99,5 Prozent der Fälle ist er positiv, auch in unseren eigenen Auswertungen dieser Behandlung. Was auch zu erwarten ist, weil Ketamin ja eine Partydroge ist und niemand jetzt eine Substanz missbrauchen würde, die dazu führt, dass es einem furchtbar schlecht geht. Und danach. Dieser Rausch, der hört typischerweise, wenn man es als Infusion gibt, ein, zwei Minuten nach Ende dieser Infusion auf. Eben wie gesagt, meistens sehr positiv. Dann passiert erstmal ein, zwei Stunden nichts und dann kommt die antidepressive Wirkung, wenn es funktioniert. Ketamin kann manchmal den Blutdruck ein bisschen erhöhen und manchmal Schwindel, auch manchmal Übelkeit während der Gabe verursachen, aber meistens nicht. Ansonsten sind es völlig harmlose Nebenwirkungen. Du hast jetzt gerade schon diesen Rausch geschildert und auch diese Kurzwirkdauer. Da denkt man ja direkt so ein bisschen, das muss ja schon eine eindrückliche Wirkung auf die Patientinnen und Patienten haben. Was sagen denn die Menschen, mit denen du da jetzt schon zu tun hattest oder bei denen Ketamin ausprobiert wurde, was sagen die über das Erleben nach so einer Gabe? Wie fühlt sich das für die an? Also sehr, sehr unterschiedlich. Es gibt viele Patienten, die gar nichts spüren oder denen es vielleicht ein bisschen schwindelig wird. Und das geht bis zu. Wirklich ganz massiven Rauschzuständen, wo die Patienten berichten, dass sie fliegen, dass der Körper sich auflöst und es irgendwie interessant ist, dass der Arm plötzlich links oben im Raum ist und das Bein rechts unten. Es gab schon manche, die mit Gott sprechen konnten. Ganz typisch ist, dass das Zeiterleben sehr unterschiedlich ist. Man vielleicht auch selbst schon bemerkt, wenn man mal eine kurze Narkose hatte, dass man in keinster Weise irgendeine Zeit, das Gefühltempfinden mehr hat. Das passiert da auch. Es gibt auch sowas wie alles so schön bunt hier, dass man Farben intensiver wahrnimmt, dass man Töne intensiver wahrnimmt. Also wirklich alles mögliche, ein ganz, ganz breites Spektrum. Meistens ist es so ein eher wohliges Gefühl und manche Patienten erleben eben auch interessante Dinge. Wir machen das so in der Klinik, dass meistens die behandelnden Ärztinnen und Ärzte diese Behandlung, auch durchführen, also die sonst auch die Psychotherapie bei den Patienten machen. Und während der Ketamingabe erzählen die Patienten meistens auch, oder manchmal auch Dinge, die wirklich die Psychotherapie auch weiterbringen. Also Dinge, die vielleicht nicht erzählt wurden bisher, die verdrängt wurden. Oder die, an die sie sich einfach nicht mehr erinnern konnten und die aber dann während der Ketamingabe dann plötzlich doch eine erhebliche Bedeutung haben. Das müssen aber auch nicht nur sinnvolle Dinge sein. Es können auch ganz unsinnige Dinge sein. Also es ist auf jeden Fall wirklich interessant. Und noch ganz kurz bezogen auf diese antidepressive Wirkung. Ist es dann so, dass nach zwei Stunden die Patient*innen berichten, mir geht es plötzlich wie aus dem Nichts besser? Oder wie muss man sich das vorstellen? Manchmal kann das so sein, manchmal kommt es eher schleichend. Aber was mir wirklich wichtig ist, ist, dass das Ziel einer Ketaminbehandlung, definitiv nicht ist, die Patienten in Dauerrausch zu versetzen, sondern dass es wirklich um eine ganz durchgreifende antidepressive Wirkung geht und dass diese antidepressive Wirkung ganz getrennt ist von diesem Rausch. Und du hast auch gesagt, der Rausch stoppt kurz nach der Infusion. Die antidepressive Wirkung dauert zumindest einige Tage, richtig? Das heißt also, das ist auch zeitlich nicht überlappend. Und gleichzeitig hast du auch erzählt, dass bei der genannten Anästhesie, das ist, wenn ihr alle paar Monate die Gabe wiederholen müsst, damit die Depression weiterhin gebessert bleibt. Wie kann man sich das vorstellen? Kann es auch den Fall geben, dass nach einer gewissen Anzahl an Ketamingaben die Depression dauerhaft weg ist? Oder muss man sich darauf einstellen, wenn es hilft, dass es eine Dauerbehandlung bleibt? Also das Ziel ist, dass die depressive Episode beendet wird. Und die Depression ist eben eine Erkrankung, die immer wieder kommen kann. Also die Anlage für die Depression ist eine Erkrankung, die immer wieder kommen kann. Und die Depression, die bleibt und die ist auch nicht heilbar. Also wenn man einmal eine Depression hatte, ist das Risiko, dass man eine zweite Depression kriegt, deutlich erhöht. Also in der Normalbevölkerung ist die Wahrscheinlichkeit, ungefähr 10 Prozent im Laufe seines Lebens eine Depression zu kriegen. Wenn man einmal eine Depression hatte, ist die Wahrscheinlichkeit, eine zweite zu kriegen, ungefähr 50 Prozent. Wenn man zweimal eine hatte, ungefähr 80 Prozent. Auch dieses ist in allen anderen Bereichen der Medizin so. Wenn man einmal ein Herzinfarkt hat, ist das Risiko, dass man eine Depression hat. Wenn man ein Herzinfarkt hat, ist das Risiko, dass man einen zweiten kriegt, auch enorm erhöht. Also Ziel ist die Behandlung dieser einen Episode. Ob Ketamin langfristige Wirkungen hat, steht dahin. Also es gibt Hinweise darauf, dass es das schon haben kann. Also dass es zu einer Umorganisation des Gehirns, zu einer verstärkten synaptischen Aktivierung kommt, die auch durchaus anhält, insbesondere wenn man das Ganze kombiniert mit Psychologen, Psychotherapie. Die Krankheit der Depression an sich ist aber trotzdem nicht heilbar. Also die Empfänglichkeit, dass weitere Episoden kommen, geht nicht runter deshalb. Es ist momentan ein ganz großer Forschungsschwerpunkt, wie lange man Ketamin eigentlich geben soll. Also die ersten Studien sind alle mit einer Einmalgabe gemacht worden. Daher weiß man eben, dass es drei bis sieben Tage wirkt, aber auch nicht länger. Dann die nächsten klinischen Studien sind so über einige Wochen gemacht worden, zweimal wöchentliche Gabe und jetzt geht es darum, wie man eine Erhaltungstherapie macht. Also gibt man einmal im Monat für lange Zeit, hört man irgendwann auf, wie man zum Beispiel bei der Elektro-Krampftherapie auch aufhören würde, was kann man sonst machen oder gibt man, wenn eine neue Depression kommt, so wie bei der Anästhesistin, dann akut ganz schnell wieder was. Das, wovon man weiß, dass es wirkt, das ist der Ansatz, der momentan eher so gefahren wird, aber vielleicht wird es irgendwann mal so kommen, dass man halt auch länger behandelt. Gibt es denn da auch das Risiko, und das ist ja meistens auch eine Befürchtung, die viele Patienten äußern, dass sich eine Abhängigkeit von Ketamin entwickeln kann? Also eine Abhängigkeit im eigentlichen Sinn von Ketamin im psychiatrischen Kontext, also durch die Behandlung einer Depression, ist in den wirklich sehr vielen Studien jetzt nie beschrieben worden. Was wir manchmal sehen, ist, dass es schwierig ist, Ketamin wieder abzusetzen, also dass es so eine gewisse psychologische Abhängigkeit gibt, also dass die Leute, wie bei meinem letzten Thema vom Hirndoping, auch das Gefühl bekommen, sie können gar nichts mehr machen, ohne dass sie vorher mit Ketamin behandelt worden sind, ist aber auch relativ selten. Die meisten Patienten wissen, dass das dann schon irgendwie ein Tag ist, der relativ aufwendig ist, der vielleicht auch mal Übelkeit verursacht. Und im Krankenhaus stattfindet und sind dann ganz froh, wenn man mal wieder aufhören kann damit. Jetzt die üblichen Abhängigkeitskriterien, so Toleranzentwicklung, Vernachlässigung anderer Interessen, solche Dinge, die kommen unter der Ketaminbehandlung im psychiatrischen Kontext wirklich nicht vor. Nichtsdestoweniger gibt es Ketaminabhängige, das sind meistens polytoxikomane Patienten, also Patienten, die sehr viele Suchtsubstanzen, die einnehmen, wo Ketamin auch ein Teil dieser Drogen ist, die dann eingenommen werden, oft in sehr, sehr hohen Dosierungen, also auch Grammweise. Bei uns ist eine reine Ketaminabhängigkeit sehr selten, in England ist es häufiger. Also Ketamin hat ja den Vor- oder Nachteil, je nachdem, wie man sieht, dass es relativ billig ist und recht leicht auf dem Schwarzmarkt zu bekommen. Nicht so eine starke Wirkung, wenn man es zum Beispiel schnupft, wie jetzt Kokain zum Beispiel. Jetzt hast du vorhin schon gesagt, dass man Ketamin nicht einfach so in der Apotheke kaufen kann, weil es eben auch als Partydroge missbraucht werden kann. Was ist denn jetzt so im psychiatrischen Kontext zu beachten, damit eben genau die Gefahr vielleicht nicht zu groß wird oder dass Ketamin nicht problematisch wird für die Patientinnen und Patienten? Also wir gucken schon darauf, dass das keine Patienten sind, die wirklich eine Abhängigkeit von solchen Substanzen haben oder die wirklich regelmäßig missbrauchen. Das machen eigentlich alle, die Ketamin anwenden. bei einer Depression, ja ansonsten versuchen wir es wirklich halt mit Aufklärung, dass die Patienten natürlich nicht selber versuchen sollen, an diese Substanz zu kommen, sondern dass es wirklich wichtig ist, diese Behandlung im Rahmen von einer psychiatrischen Behandlung einer Depression zu machen. Gibt es denn noch andere Substanzen, die so ähnlich antidepressiv wirken wie Ketamin? Momentan sind relativ viele ähnliche Substanzen in klinischer Entwicklung. Also Ketamin ist eine Mischung aus S-Ketamin und R-Ketamin, also wie beim Joghurt rechts und links drehend. Und R-Ketamin ist zum Beispiel eine Substanz, die gerade untersucht wird. Dann gibt es ein Abbauprodukt von Ketamin, das heißt Hydroxynorketamin, HNK, was möglich ist. Also Ketamin verwandte Substanzen, gibt es noch einige mehr. Dann gibt es Substanzen, die letztlich aus der Ketaminforschung entwickelt wurden, im Wissen an welche Rezeptoren Ketamin bindet. Gut und dann gibt es halt die Psychedelika, die aber schon ein bisschen anders sind möglicherweise. Wobei, was du geschildert hast, ja schon ziemlich an so einen LSD-Trip erinnert, oder? Oder an so einen Pilz-Trip? Ja, ein Pilz-Trip, so wie ich es mir vorstellen würde. Das habe ich natürlich nie selber erlebt. Also ich auch nicht. Ich habe auch jetzt in der klinischen Behandlung keine Erfahrung mit Pilzen, also mit Psilocybin, mit Ayahuasca oder mit ähnlichen Substanzen, auch nicht mit Microdosing von LSD. In dem, was geschildert wird, ist glaube ich schon Ketaminrausch anders als jetzt ein LSD-Trip. Ich glaube, dass LSD sehr viel mehr, oder auch Pilze, ja sehr viel mehr so ein Gefühl des Eins-Seins mit dem Universum machen. Also gerade Ayahuasca wird ja eher so im Bereich von Ritualen verwendet, dass man so eins ist mit Gott, solchen Dingen. Und Ketamin geht schon mehr in Richtung einfach Rausch und Party. Und Party. Gut, nur im psychiatrischen Kontext eben in die antidepressive Behandlung. Trotzdem gibt es ja, glaube ich, einige Versuche auch eben diese anderen psychoaktiven Substanzen in Studien so ein bisschen auf ihre Tauglichkeit für die Behandlung von psychischen Erkrankungen zu prüfen. Ist dir da was bekannt? Ja, also auch da gibt es ja viele Studien, die jetzt auch momentan laufen, also insbesondere mit Psilocybin, also mit dem Gift oder dem Inhaltsstoff des Fliegenpilzes. Also diese ganze Idee, Psychedelika in der Psychiatrie zu verwenden, kommt letztlich aus den 60er, 70er Jahren, wo das sehr intensiv gemacht worden ist, auch mit Mescalin, verschiedenen anderen Drogen. Und damals war das mehr so die Idee, eine medikamentös oder durch Drogen verstärkte Psychotherapie zu machen. Also auch da Hemmungen zu. Zu umgehen durch einen Drogenrausch und in, also während des Drogenrausches auch psychotherapeutische Elemente anzuwenden. Und diese sogenannte Psycholyse hat, wie gesagt, eine sehr lange Tradition. Da ist man in Deutschland ziemlich von abgekommen, auch wegen schweren Nebenwirkungen, dann unter LSD vor allem. In der Schweiz hat es eine sehr lange Tradition, überraschenderweise. Und da gibt es auch heute noch die Psycholyse-Gesellschaft. In der Schweiz ist es auch wirklich ein Vorreiter in diesem ganzen Gebiet, jetzt auch mit Psilocybin. Und das sind aber zwei unterschiedliche Ansätze. Also der eine Ansatz ist, dass man Psychotherapie durch Drogen verstärkt. Das ist aber nicht so die Idee der modernen Psilocybin-Forschung oder zumindest ein Teil der modernen psychiatrischen Forschung, sondern da geht es schon auch um die Förderung der glutamatergen Neurotransmission. Wahrscheinlich haben diese Substanzen schon letztlich auch eine ähnliche Wirkung wie Ketamin gegen Depressionen. Okay, also insgesamt klingt es, als wäre dieser ganze Bereich jetzt mal um Ketamin und auch um die psychedelischen Antidepressiva schon ein relativ florierendes Forschungsgebiet, würde ich sagen. Oder so klingt es, was du schilderst. Was sind denn vielleicht die Schwierigkeiten bei den Studien, bei der Erforschung, bei neuen Ergebnissen? Eine der Hauptschwierigkeiten ist eben die, dass es halt auch Drogen sind, also Ketamin inklusive. Dass es viele Psychiater gibt, die das auch ablehnen, grundsätzlich ablehnen solche Ansätze. Und es geht bei dem Psychedelika noch sehr viel weiter als jetzt bei Ketamin, diese allgemeine Ablehnung solcher Therapiestrategien. Also geht es so weiter, dass selbst Dinge, die wirklich in diesen Substanzen drinstecken könnten, wie eine wirkliche Neurotransmission, eine wirklich neurobiologische antidepressive Wirksamkeit, dann auch gar nicht gewusst werden wollen, weil es eben Drogen sind. Und das ist auch schwierig, eine Zulassung für solche Substanzen zu kriegen, weil es auch durchaus für das Ketamin und das Esketamin nicht einfach. In den USA ist es auch eine Riesendiskussion, ob Ketamin oder Esketamin auch Abhängigkeiten machen kann, weil in einer ganz kleinen Studie gezeigt werden konnte, dass die. antidepressive Wirksamkeit von Ketamin durch einen Opiat-Antagonisten blockiert werden kann. Und das weist darauf hin, dass vielleicht auch irgendwelche Opiat-Mechanismen eine Rolle spielen könnten bei der Wirksamkeit von Ketamin. Und die USA haben ja diese Opioid-Krise, die ja dort ein Riesenproblem, also dass viele Menschen aus dem Mittelstand dann plötzlich heroinabhängig werden, weil sie irgendwann Opioide zur Schmerzbehandlung verschrieben bekommen haben. Und Depressionsstudien generell sind immer schwierig, weil eben nicht alle Leute darauf ansprechen oder wie ich vorher gesagt habe, dass es auch sehr abhängig ist, sind die Leute traumatisiert, in welchen sozialen Verhältnissen leben sie. Und dann sind auch natürlich tierexperimentelle Forschungen schwierig, weil ein Depressionsmodell für Tiere zu kriegen, was wirklich dann auf den Menschen übertragbar ist, schon möglich ist, aber schon auch schwierig ist. Und kannst du uns vielleicht noch verraten, an welcher Ketamin-Forschungs-Fragestellung du gerade tüftelst? Also wir arbeiten am Wirkmechanismus von Ketamin in Tierexperimenten zum einen und aber auch in Untersuchungen am Menschen. Wir sind der Meinung, dass die Plastizität des Gehirns durch Ketamin verändert wird, also die Aufnahmefähigkeit für, also Umweltreize, sei es positive oder negative Umweltreize. Also unter Plastizität versteht man so die Lernfähigkeit des Gehirns, die Anpassungsfähigkeit an Umweltreize. Diese Plastizität ist bei Depressionen vermindert und wird durch normale Antidepressiva, aber über einen sehr langen Zeitraum eben auch erhöht und durch Ketamin wahrscheinlich sehr schnell erhöht. Und dieses Ganze geschieht durch eine Veränderung. Das ist eine Veränderung der glutamatergen Neurotransmission, die auch bei der Plastizität eine sehr, sehr große Rolle spielt. Das untersuchen wir in Tiermodellen der Depression, das untersuchen wir in Hirnschnitten von Tieren und versuchen eben genauer einzugrenzen, an welche Strukturen Ketamin wirklich bindet, was da die richtigen Dosen sind, ob es vielleicht andere Substanzen gibt, die ähnlich wirken können. Das ist, was wir an Tieren machen. Und an Menschen untersuchen wir auch diese Plastizität. Und da man von Menschen normalerweise keine Hirnschnitte anfertigen kann, haben wir uns andere Protokolle überlegt, wie man diese Plastizität beim lebenden Menschen messen kann. Zum Beispiel durch die Messung von Hirnströmen, während diese Patienten auf einen visuellen Reiz, also auf Schachbrettmuster gucken oder durch eine Messung der Effekte. Effekte von Magnetstimulation vom motorischen Cortex, also vom Bewegungsareal des Menschen. Darf ich nochmal ganz kurz einhaken, und zwar zu dem Depressionsmodell bei Tieren. Kannst du ganz kurz für die Hörerinnen und Hörer erklären, wie man sich das vorstellen muss, wie ein Depressionsmodell, also Depressionen bei Tieren sozusagen simuliert wird? Also die meisten Depressionsmodelle, die verwendet werden, basieren auf Stress. Und zwar einfach deshalb, weil man auch beim Menschen, weiß, dass Stress, wie auch immer, also von Beziehungsstress über Verlust der Arbeitsstelle, über Tod der Katze, über alles Mögliche oder über Stress durch eine körperliche Erkrankung zum Beispiel Depressionen auslösen kann. Und bei fast allen Patienten findet man irgendwelche Stressfaktoren, die zum Beispiel auch frühkindlich sein können, aber meistens eben relativ zu Beginn der Depression liegen. Deshalb stresst man Tiere im Wesentlichen über verschiedene Methoden. Das Modell ist das sogenannte Chronic Mild Stress Modell, wo Ratten oder meistens Mäuse verschiedenen Stressfaktoren ausgesetzt werden über ungefähr zwei Wochen. Wir selbst verwenden momentan ein Modell, wo Mäuse schwimmen. Also die werden in ein Wassergefäß gesetzt. Mäuse können schwimmen, mögen aber nicht schwimmen und versuchen aus diesem Wasser zu entkommen. Das heißt Forced Swimming Test. Und irgendwann geben die Mäuse dann auf, was aber nicht heißt, dass sie ertrinken, sondern die floaten dann im Wasser. Also die treiben und machen dann keine Anstrengung mehr aus dieser negativen Situation zu entkommen. Und wenn man das fünf Tage hintereinander macht, dann ist die Zeit, in der die Mäuse nur floaten, nicht versuchen zu entkommen, die wird dann länger. Und wenn man 30 Tage später diese Maus nochmal untersucht, dann ist sie immer noch depressiv, also ist immer noch weniger bemüht aus dieser Situation zu entkommen. Außerdem nehmen die Mäuse weniger Zuckerlösung zu sich, was sie sonst in großen Mengen machen würden. Sie zeigen weniger reproduktives Verhalten. Sie pflegen ihr Fell weniger. Also ein erfahrener Tierpfleger oder ein Experimentator sieht das, wenn eine Maus depressiv in Anführungszeichen ist. Das ist wirklich ganz anders, auch im sozialen Kontakt zu anderen Mäusen. Und diese Zeit, diese ungefähr 30 Tage, in der Mäuse depressiv bleiben, kann man eben verwenden, um verschiedene Behandlungsmethoden in dieser Zeit auszuprobieren. Auch Mäuse können depressiv sein. Mäuse können depressiv sein. Arme Mäuschen. Ja, vielen Dank für den spannenden Einblick in deine Ketamin-Forschung. Möchtest du unseren Hörerinnen und Hörern da draußen noch irgendwas mitgeben zum Thema schnelle Antidepressiva, Ketamin, Werbetrommel rühren? Willst du hier sprechen? Eine Warnung? Gut, die Werbetrommel muss ich nicht rühren, weil das schon auch in der Laienpresse sehr präsent ist, weil wirklich viele Leute, sich auch, oder viele depressive Menschen sich auch bei uns melden, mit der Frage nach einer Ketamin-Behandlung, die eben oft schon eine sehr, sehr lange Leidensgeschichte hinter sich haben. Unsere Möglichkeiten, solche Behandlungen durchzuführen, sind durchaus begrenzt, weil das sehr aufwendig ist, auch für uns. Und ich kann wirklich hoffen, dass es auch mit der Zulassung dieser Substanzen dann auch im ambulanten Bereich einfach weitergeht. Und insgesamt ist es schon wirklich zum einen eine große Hoffnung für depressive Patienten, zum anderen ist es aber auch wirklich ein großer Anstoß für die psychiatrische Forschung, für die Depressionsforschung, um da auch wirklich neurobiologisch weiterzukommen und aus dieser wirklich sehr langen Innovationskrise rauszukommen, wo eben 30, 40 Jahre eigentlich nur Abwandlungen von immer der gleichen Medikation zur Verfügung standen und jetzt einfach mal was völlig Neues kommt. Also plötzlich so etwas. In den letzten zehn Jahren ist die Depressionsforschung total aktiv geworden. Es gibt viele neue Studien, viele neue Ansätze, viele neue Denkweisen auch zur Depression. Und es freut einem natürlich, wenn man, natürlich vor allem wenn man depressiv ist, aber auch wenn man sein Berufsleben damit verbringt, depressive Patienten zu behandeln. Ja, danke für diese schöne Zusammenfassung und für diese Hoffnungsvermittlung am Ende auch für uns alle. Ja, danke. Danke auch, wieder hier sein zu können. Ja, nächstes Jahr dann wieder, um die Weihnachtszeit. Genau, wieder vor Weihnachten gibt es wieder Plätzchen. Genau, und du bringst uns eine neue Innovation mit. Genau, hoffentlich. Das wäre doch schön. Das ist sehr gut. Super, vielen Dank fürs Zuhören. Genau, schön, dass ihr da wart. Ja, und immer schön weiterschwimmen, nicht wahr? So sieht es aus. Bis zur nächsten Folge. Macht's gut. Wir hören uns. Ciao. Tschüss. Ciao.