Julian Perelman: o SNS é sustentável?

É mais do que me entrevista, é menos do que um bate. É uma conversa com o contraditório, em que, no fim, é mesmo uma opinião do convidado que interesse. É um debate em que eu perco sempre. Pimentar num offende, é um podcast assinado por mim, Daniela Oliveira, o que não faz chorar. Quase sempre sobre política, às vezes chorre coisas realmente interessantes. Pode subscrever e seguir o perguntar num offende. É a apodecasse, Spotify, ou qualquer plataforma de podcasts que o polize no seu telemóvel ao computador. Também pode ouvir tudo sempre em expresso.pt/podcast. Portugal não é caso único, em todo o mundo industrializado, o sistema choro de encontran-se sobre grande pressão. Poplações investidas, vidas mais longas e indicamentos e tecnologias de nova geração que, ao contrário de quase todos os outros setores, fazem encarecer os pressos. Por que, o paradoxa é evidente. O SNS nunca efeito tantas consultas a cirurgias, mas, valmente, a produção não acompanhou o galo-pantamento da procura de cuidados de saúde ou o crescimento número de médicos. A despesa pública civil 60% dos últimos 15 anos e já absorve 2,5% do arçamento de Estado perto de 6% do PIB. Resultado é que o SNS nunca trabalhou tanto, mas a sensação de clínio, a lastra. Sob esta pressão, o sistema parece ter tendência para se fragmentar, subsistemas, seguros e hospitais privados ganham terreno, ensaiam-se a unidade de saúde familiar de TPC e riabram-se para serias público privado. Enquanto isso, a regulação luta para manter o pulso no mercado cada vez mais híbrido. Que reformas podem tornar a promessa de um sistema universal e com a igualdade de acesso financeiramente sustentável. Com malenhar incentivos, medir resultados e segurar a equidade de um setor de recursos finidos e expectativas ilimitadas. Neste perguntar na ofente, converso com Julian Pedlamann, professor catedrático da escola nacional de saúde pública da Universidade Nova e vice-presidenta-comissão da valiação de tecnologias da saúde. Economista de saúde, especialista em modelos de pagamento e desigualdade no acesso, será-lo quem, na próxima hora, nos ajudará a perceber melhor as tensões desafios e caminhos a tomar a saúde do nosso país. Fui deputado da oposição, fui jornalista e primeiro ministro. Fundei um jornal e a primeira televisão privada em Portugal e para contar as minhas memorias, voltei a innovar. No Mórias de Francisco Pinto-Balcemel, um podcast inovador baseado no livro homônimo marrado por voz a inteligência artificial, disponível a expresso ponto PT e nas plataformas de podcast, expresso liberdade para pensar. Muito obrigado, Juliano, por ter os acetados. Este meu convite, com Lígeras vamos conversar com as mais políticas e depois vamos às partes mais técnicas com, bem, tudo isto é político, tudo que vamos falar na realidade é político. Com Lígeras diferenças a d, o chegue à iniciativa liberal, defenda em um sistema nacional de saúde em vez do atual serviço nacional de saúde. No primeiro caso, o Estado paga a prestação de cuidados médicos, seis opostador público ou privado. Agora, há votos suficientes para fazer essa mudança no prevamento. Se esta vontade se confirmar, não sabemos se confirmará ou não, que mudanças podemos esperar em um sistema? Qual o peso que o privado hoje tem não estamos já em um sistema relativamente visto hoje em dia? Podemos esperar grandes mudanças, embora seja difícil, que aconteçam num futuro próximo. No fundo, o grande desafio que temos este momento, o grande debate que temos este momento, é, obviamente, o serviço nacional de saúde tem as suas fragilidades e a quem quer reformar o serviço nacional de saúde por dentro, que era um pouco que estava a tentar fazer o governo anterior do Partido Socialista, e temos agora, no fundo, uma espécie de descrença, na capacidade de reformar esse serviço nacional de saúde, e que, portanto, a solução seria passar para os privados. Nós sabemos a dificuldade de reformar o serviço nacional de saúde, isso foi demonstrar ao longo dos anos. Agora, este outro caminho alternativo de, no fundo, recorrer mais aos privados, o que no fundo já tem, de facto, acontecido em boa escala no serviço nacional de saúde, o facto de recorrer aos privados, é um caminho que eu vejo com alguma dificuldade a não ser que haja um esforço muito grande, uma capacidade muito grande, de regular este setor privado. Já vamos à rolação, mas achamos para perguntar a artisto. Caminhando, e aí vamos atorrarmos o sistema ainda mais misto do que é neste momento, caminhando-nos para um sistema em que o serviço nacional de saúde fica com os doentes crónicos, cuidados, historias mais pesados e despendiosas, os serviços de ponta, como transplantes, ou seja, que não são rentáveis para o sistema privado. Se for esse caso, ou seja, o suésse anésse ficar com estas coisas pesadas, e o privado ficar com o resto que é o que ele interessa, é possível ter um sistema assim sem escala atual do S&S. Se isso está sustentável, se é possível o S&S ficar com estas coisas pesadas, o privado ficar com o resto do S&S e o S&S sobreviver. A questão é que o privado pode entrar neste, digamos, em estes serviços mais complexos e mais pesados. Toda a questão é quanta que vai pedir de dinheiro ou estado e os nossos impostos para prestar este tipo de serviços. Uma questão que é pouco colocada, porque fala sempre, pronto, o privado não faz os tratamentos oncológicos, mais para as pessoas, situações mais graves, os tratamentos psiquiátricos, os transplantes, mas a outra questão mais óbvia que é a questão das urgências, as urgências abertas 24 horas, para populações envelhecidas e, sobretodo, populações vulneráveis socialmente, que não são seguidas fora dessas urgências. E, portanto, o privado pode entrar neste negócio, a questão é qual preço. Se o privado é minha dúvida, quando a depunha também isto é, quando temos um sistema, por exemplo, em que o estado parque e os privados é que funcionam, as coisas até são mais simples, no sentido de que o privado faz tudo e a parque por isso. Este sistema é misto, tem de facto um problema, que o privado pode largar como aliás já faz, não é, que atira para o público, quando a coisa se começa a tornar demasiado cara. E a questão aqui é da rentabilidade, ou seja, é o que está acontecendo neste momento. O serviço privado é rentável, se nós vamos ver, o que aparece nas notícias sobre o lucro dos grandes grupos privados, são entidades, são empresas que são rentáveis, porque, obviamente, não tem os constrangimentos do serviço nacional de saúde, podem focalizar da terminada das áreas, não tem os cuidados mais caros. E, portanto, o serviço nacional de saúde fica com aquilo que é mais pesado. O problema, sobretudo aqui que está em causa, é que o privado e o público concorrem pelos mesmos recursos humanos, que são os médicos. E a questão é que o privado, sendo rentável, pode oferecer melhores condições, pode ter capacidade de gestão muito mais ágil, muito mais fácil, e, portanto, pode atrair os melhores médicos. E, portanto, aqui, a grande problema é se os melhores médicos e as melhores equipas vão ficar para quem mais precisa, que são, obviamente, as pessoas, mais fares idealizados, mais envelhecidas e mais pobres, não sabemos que as pessoas mais pobres têm mais doenças e doenças mais complexas, ou se as suas melhores equipas e melhores médicos vão tratar, vão se dedicar a populações, a tratar populações mais favorecidas e, no fundo, menos doentes, não comportando não recordas com a ideia de que o sistema privado e a publicção complementar, eles são concorrenciais, eles estão claramente em concorrencia pelos profissionais saúde, se não há menor dúvida, e, portanto, dar mais, quando o Estado dá mais músculo ao privado, passando funções para ele, a balança vai desequilibrando, eles vão conseguendo tendo mais músculo e conseguir levar cada vez mais médicos para o privado. Ou seja, no fundo, havia uma ideia que vendo o tempo do cavaco, que é o privado, é bom, porque quem pode pagar o privado e vai desentupir o serviço nacional de saúde, mas isso não se verifica, porque, ao mesmo tempo que retira doentes, o serviço nacional de saúde retira doentes menos graves, mas também vai retirar os profissionais, e, portanto, o grande risco que já está acontecendo, no fundo, é um sistema de duas velocidades, onde os recursos provavelmente não estão, onde são mais necessários. A falta de autonomia financeira dos hospitais é a sua grande vantagem, a relação ao privado. Nós estamos até falar de coisas tão ridículas, como para contratar alguém, ou qualquer coisa, terá a assinatura de ministros financeiros, é impossível, ou qualquer coisa funcionar assim. Sim, acho que o grande, porque há um argumento continuá a ser utilizado, o privado já é a melhor que o público, e isso é verdade que o privado já era a melhor que o público, ou o privado tem condições diferentes para jorir. É um pouco eu diria que são as duas coisas, é evidente que a falta de autonomia é um problema grave, sobre todo quando estamos a pensar em serviços de saúde, porque a saúde não é algo que possa ser sempre previsível e com rutinas bem instaladas, como seria uma fábrica de qualquer coisa, não é? Então na saúde há inúmeros imprevistos, entre um doente, não sabemos o que ela tem, até chegar ao diagnóstico, pode demorar tempo, pois o doente fica mais tempo no hospital do que era previsto. Portanto, é muito difícil gerir este tipo de serviços, que são extremamente complexos e incertos, de maneira rutineira, sem autonomia. Portanto, é óbvio que há falta de flexibilidade na contratação, mas também na compra de equipamentos, na própria, enfim, na compra de medicamentos, etcétera, é um constanagimento. No fundo, a única ferramenta que os diretores hospitalários têm neste momento é a questão clínica, ou seja, que medica como que terapêuticas que vamos utilizar, como que vai agirir os percurços dos doentes, entre cuidar sobre o terapêutico, mas obviamente o privado tem muita mais facilidade em fazer todo o resto, o que consegue fazer com qualquer empresa, que é contratar, comprar, etcétera. Agora há uma questão óbvia, quando se fala de gestão, que é certamente que no público é excelente gestores, mas o privado, neste momento, com as condições que oferece, e toda a gente fala, de "concegue captar os melhores médicos", os melhores médicos, os médicos enfermeiros. Mas o que me preocupa muito é a questão de também captar os melhores gestores. O estado paga, o estado paga muito pouco, ou seja, obviamente um diretor de um unirado local de saúde, ganha muito mais do que a média da população portuguesa, mas a luz do que são as suas responsabilidades, vou falar, por exemplo, o LES de Coimbra, o LES Santa Maria, o LES Lisboa Central, que agora penso que seja nação José, o LES, porque não sabe, o Unirado local de saúde, o Unirado local de saúde, hoje em dia, às unidades de gestão. Exatamente, portanto, é o Unirado local de saúde que junta o hospital e os cento-saúde à volta do hospital. Portanto, são pessoas que têm que gerir orçamentos de 800 milhões, 900 milhões, de mil milhões, 6 mil, 5 mil profissionais, portanto, são responsabilidades enormes, inclusive responsabilidades jurídicas e um salário que é bastante baixo à luz das sejas responsabilidades e não tendo grande autonomia, além de que o setor, e essa é uma questão recorrente, é muito politizado, seja mudo-governo, partidarizado, ou seja, os conselhos de administração, e isso é fotensido comum a governos esquerda, direita, PSP, SD, em que chegam ao poder e substituem gestores hospitalários por pessoas ligados ao partido, enfim, pessoas da sua confiança, porque o setor é politizado e querem pessoas que sejam alineados com a política, aqueles que nem implementaram quando, na verdade, geriam num hospital em um trabalho essencialmente técnico. Pendo Pita Barros tem chamada atenção para um paradoxo, que o show de representam cerca de 40% no mercado, mas isso, nas notícias, tem raramente aparecido com um grande destaque, apenas 3 a 5% da despesa total. O seu crescimento fotoginoso tem se concentrado, portanto, em serviços de baixíssimo valor. É por, portanto, como vocês sempre se diz, 40% dos portugueses têm seuls, e depois quando se vai ver, o SNS tem a esmergadora maioria do. é possível que isso muda e que venha ter um papel na resolução dos problemas de acesso ou esta natureza do seu modelo de negócio, ou seja, um cano que nem é aquilo que já estábamos a falar antes. E se esta coisa dos 40% do depende, pelo menos com o que está instalado hoje, do ser, em sobretudo, prestadoras de serviços de baixíssimo valor, ou estamos próximos do dado salto? No fundo, se eu me ponho, se não se pomos, no lugar de uma seguradora, porque que uma seguradora, e eu oferecer pacotes de seguros, mais completos que garantam cuidados, mais sofisticados, mais diferenciados para doenças graves, quando no fundo temos uma rede de segurança, que é o serviço nacional de saúde, ou seja, no fundo, não é uma questão de modelo de negócios, e que no fundo não vale a pena, porque nós temos essa rede de segurança, que não existe em outros países. Então você vai pagar um surpe, meu cotidiano, normal, para o longo da minha vida, e depois de repentar em um canco, está lá, você vai me adorar o SNS, e isto não é bastante perverso, este modelo de negócio é um modelo de negócio, porque isto não é perverso, esta forma das coisas funcionadas. Na verdade, se os seguradores tivessem que dar cobertura para tudo o que acontece, os prêmios seguro seriam incomportáveis para a maior parte da população, e a população também vive com isso, ou seja, nós sabemos, eu vou comprar um seguro que me vai permitir muito facilmente ir ao especialista. O que é aquilo que eu quero? Para passar a lista de espera, poder ir no hospital mais confortável, mais bonito, e ser atendido, eventualmente pelo médico que eu quero, que eu conheço, e isso que vou querer do meu seguro, porque eu sei que se tem alguma coisa grave, todos nós temos na nossa cabeça, mesmos as pessoas que dizem mal do Servi Nacional de Saúde, todos nós temos na cabeça que, sim, acontecerá alguma coisa grave, eu tenho sempre essa retaguarda que o Servi Nacional de Saúde se tiverem um acidente muito grave, um cancro muito grave, uma doença. Portanto, o que as pessoas compram na realidade é o acesso. Compram o acesso para necessidades mais imediatas, ultrapassar a lista de espera para poder ir no especialista. E muitas vezes o que acontece é que a população de portuguesa está habituada a saltitar, né? Ou seja, eu vou fazer, vou ver um especialista no setor privado, vou fazer exames no setor privado, mas, depois, vou com os meus exames ou serviço público quando for necessário. Ou seja, no fundo, é isso que torna também o sistema de saúde muito complicado, que está muito fragmentado, que as pessoas saltam do lado para o outro e, depois, não há uma continuidade. Às vezes, as vezes, as vezes, com os mesmos mesmos mesmos, não há coisa da mais para vencer. Sim, a questão é que também sou para dizer mais uma coisa sobre os seguros privados. Eu, pessoalmente, acho que seria interessante os seguros privados, duas soluções, ou os seguros privados se concentrar em realmente, naquilo, naquilo em que o serviço nacional de saúde é frágil, a cuidados onde, realmente, o serviço nacional de saúde não oferece uma resposta muito completa, que é o dentista, sobretanto, imedicina dentária, que fizeram concluído novamente, se incluir um seguro, aumenta-te logo o prévio, exatamente. Exatamente. Exatamente. Portanto, que seja uma verdadeira complementaridade psicólogo, saúde mental, fisioterapia, nutrição, todos os seus cuidados que o serviço nacional de saúde tem, tem muita fragilidade, ou estão em unidades para isso, e que, no fundo do estado, promova esses seguros nessas áreas onde é a complementaridade, realmente, porque o serviço nacional, ou, então, os seguros ganharam em realmente peso, e oferecerem pacotes, realmente, completos, para cuidados, dope e serem obrigados. E aí vai ser para classe alta, e não ser que o estado passe a subsidiar, ou seja, no fundo passarmos um serviço nacional de saúde, a um sistema, como existe em outros países, geridos, por seguradoras. O grande interesse aí, e eu não sei se o setor privado, hospitalar, tem grande interesse nisso, porque então, a seguradora, por exemplo, as seguradoras na Holanda, são seguradoras sem fins de lucro, é diferente, mas as seguradoras têm um controle muito grande daquilo que acontece um dos hospitais, pois, ou seja, a partir do momento que as pessoas têm o seguro e as seguradoras estão em concorrência, com os prêmios, eles têm todo interesse em que a prática clínica seja mais adequada possível, que não haja sobrefaturação, que não haja cheço de exames, que os percosso serão mais eficiente possíveis, ou seja, no fundo as seguradoras comprimem esse papel de monitorização que o estado faz. É sobre isso que eu quero perguntar exatamente a ver com o crescimento do privado nas últimas duas décadas, com investimentos pesados, como nunca tenhamos visto, lá com a causa lógica supletiva e obriga os cuidados de maior regulação do privado e nos curtindo dos gratos que são privados, e a minha pergunta são praticados, e a minha pergunta é se nós temos esses mecanismos um de regulação, se o estado tem esses mecanismos de regulação e fiscalização e transferência, e se eles são aplicados, ou seja, se tem os mecanismos, isso se usa. Nós temos em Portugal uma coisa que se chama entidade reguladora da saúde, que pouca a gente conhece, inclusive, dentro do mundo, desse pequeno mundo da saúde, onde toda a gente sabe o que é que o infarmedo, o que é a direção geral da saúde, a entidade reguladora é pouco conhecida, mesmo quando se pergunta as pessoas do mundo da saúde, quem é o atual presidente da entidade reguladora, muitas vezes não sabem, não é? Então a gente vai tirar esse lado que funciona pouco, não é? E esse lado, em todo caso, que tem um peso político residual, ou que não é uma entidade a quem é dado muita, muita importância. Nós, pela experiência que vemos há pouco tempo dos braços de ferro da ADSE, por exemplo, com os hospitais privados, conseguimos perceber se a ADSE é que tem outro peso, não consegue, imagino pronta, a entidade reguladora da saúde. A entidade reguladora da saúde, pois a questão é que a informação é que a entidade reguladora da saúde tem. Eles fizeram, há dois anos, um relatório sobre a concorrência na saúde no setor hospitalar, no setor privado hospitalar. Então, fizeram mapas sobrando que se encontram os serviços privados, mas no fundo, se nós vamos ler esse relatório, nós percebemos que a informação e a entidade reguladora da saúde tem, sabem onde estão instalados estas unidades privadas, sabem quantos médicos que tem, não é? E mais nada, ou seja, no fundo, quando eles vão avaliar a concorrência, o que eles avalem, simplesmente, é onde que eles estão, quem está perto de quem, e qual é a estrutura de profissionais e que eles têm? Não há informação nenhuma sobre consultas, sobre internamentos, sobre cirurgias, sobre qualidade, ou seja, no aparenta que essa informação está lá, e se nós vamos ver o site da entidade reguladora, isso que nós temos, sabemos que a unidade de que há é onde é que elas estão e quantos profissionais que tem, onde está tudo o resto. Se nós queremos realmente, nós estamos sempre a falar, enfim, em Portugal, fala-se muito e nas eleções, e sempre a questão dos impostos, pagamos muitos impostos, etc. Se nós queremos realmente que o Estado seja o Estado a pagar os privados para realizar um certo número de serviços, de prestar serviços ao Estado, e que somos contribuintes a pagar, o mínimo é saber a quem que estamos a comprar a serviço. É isso que eu digo, a controle é muito mal, tem muito pouco conhecimento sobre o que acontece no setor privado, em relação aos preços que praticam, em relação aos custos, as que com os quais se confrontam. E em relação aos PPP, pegando exatamente nesta mesma pergunta que testava a fazer, se temos um mecanismo de transferentes de contoules dos artes praticados, se o Estado tem mecanismos para saber o que está a pagar, porque que está a pagar, porque os PPPs foram mutilogadas e também se quedeis falar dos debates, desde longiíssimo debate, isso é melhor ou pior ter uma PPP, mas para além disso, a questão da transferência, se o Estado sabe o que está a pagar. Quando foram as PPPs, enfim, as antigas PPPs, que agora foram extintas, quase todas, realmente aí o Estado fez contratos muito detalhados para avaliar realmente o que estava a acontecer nesta PPP, ou seja, foram contratos realmente muito sérios, muito robustos, enfim, muito robustos que é B, vou dizer por quê, mas muito robustos em relação a que as PPPs tinham que cumprir, inclusive, com penalidades em caso de incumprimento e houve realmente uma meditärização, portanto esse trabalho foi feito. Agora, estes contratos na saúde de PPPs são contratos que são complexos, porque requerem, primeiro, toda a parte de negociação, isso, para todo o que podemos falar sobre isso, negociação com um setor que é pouco concorrencial, avaliar a qualidade de monitoriza dessa qualidade, exige equipas, equipas muito robustas, que tenham essa capacidade de avaliação e de recolher a informação fiderígnia, e depois, como eu já disse, o setor da saúde é um setor com enorme incerteza, e portanto, no fundo, nós podemos contratar um serviço, por exemplo, de oncologia, mas nós sabemos que, não, oncologia, há um desenvolvimento de uma dinâmica de mercado muito grande, em termos dos fármas que vão dos medicamentos que vão aparecendo, e portanto, como é que nós fazemos um contrato com mentida privada, sem saber exatamente o que vai acontecer daqui um ano, dois anos, três anos, portanto, este é o grande risco, como é que nós conseguimos designar estes dos contratos, não para o curto prazo, porque imagino que quando se pensa em PPP, não é para seis meses, o para um ano, é para cinco a dez anos, sem saber o que vai acontecer, e evitando que esse é o maior risco, todo o risco fica do lado do Estado, então, nós não queremos, obviamente os privados não vão querer ficar com o risco todo, imaginemos que um tratamento oncológico, obviamente, de 20% ao ano, o privado vai querer que parte de somente dos cursos seja pago pelo Estado, mas não pode ser tudo, tem que haver, e isso que me preocupa com as PPP, e que tem que haver mecanismos muito fortes e equipas, muito, muito fortes, para poder designar estes contratos e poder negociá-los. E já agora desempatar aqui, neste debate sobre os seus PPPs são ou não são a melhor solução? Não vou desempatar, não vou desempatar, não vou desempatar, o que eu diria é, em todo caso, que não é uma solução milagrosa, porque tudo vai depender da forma como é feito, e o que é que é a paci-dia? As experiências que existiram houve estudos, houve estudos a dizer que realmente as PPPs foram mais eficientes do que os hospitais do SNS, houve um estudo de entidade reguladora que não encontrou grande diferença, portanto os estudos não são claros, nenhum estudo que eu saiba disse que elas foram piores, isso é evidente, mas eram circunstâncias diferentes, isso aconteceu há mais de 15 anos, há muito tempo, as circunstâncias mudaram, em dois sentidos eu diria primeiro, depois da tróica, durante a tróica, houve uma conseliliação enorme do setor privado, concentração enorme em três ou quatro grandes grupos, inclusive de tidos, alguns deles, por capitais não portugueses, e portanto esse setor privado tornou-se mais poderoso, mais poderoso, porque ainda não há um problema nas PPPs se assumimos que o estádio privado são como assumimos, concorrenciais, que entregarmos ao concorrente a gestão e portanto toda a informação, e até o acesso como devido, cada vez que uma PPP fecha levam a parte dos médicos, sabe que é que são os melhores médicos, ficou a saber tudo sobre aquela lógica petal, leva tudo o que, às vezes, de uma ontem atenda toda, incluindo a queda do Estado, não é, não existe esse risco do. Sim, eu vejo muito os riscos, ou seja, a vez o risco dessa concentração do Estado ter muita dificuldade na negociar, porque esse setor tornou-se realmente muito poderoso, muito concentrado, são quatro grupos, são três ou quatro grupos, que estão em crescimento também, e por outro lado, ao mesmo tempo que acontece isso, do lado do Estado, parece que se perdeu também capacidade, e não estou a falar de capacidade médica ou de profissionais, estou a falar de capacidade técnica nas entidades que gerem o setor em captar pessoas de nível mais diferencial, mas você vai perdendo peso para capacidade exatamente, exatamente, exatamente, e estou mais preocupado sinceramente com a perda, com a saída de profissionais e em capacidade de captar profissionais de alto nível, na administração central, na direção geral da saúde ou na entidade reguladora, do que a saída de médicos do hospital ABOC, ou seja, também muito preocupante, mas o mais preocupante para mim neste momento é essa perda de capacidade, ou seja, quem que vai negociar com estes privados, quem que vai monitorizar os privados com eles vão ser os gabinetes de advogados que vão conseguir responder do lado do Estado ou os gabinetes de advogados do setor privado, portanto, é preocupante, agora, aquele que tu dizes, depois, o setor privado utilizar as PPPs também, ou seja, é algo que eles vai dar gás para as suas entidades privadas privadas, isso é uma relação das PPPs com os hospitais, os hospitais privados do mesmo grupo, sim, foram criadas e energias para ajudar, exatamente para gravar. No fundo, são utilizadas também como uma vitrina, como uma maneira de captar profissionais, captar profissionais e autentes, mas tudo isso também é algo que pode ser regulado, que pode ser que pode ser monitorizado e tem que haver regras. Falamos agora um pouquinho dos médicos, primeiro vou fazer a pergunta clássica, não tem resposta simples, que é, se temos médicos também. Não é, ou seja, é um tema que deveria ser um tema muito simples a responder, mas que no fundo não é, porque, é verdade que, se nós vemos as comparações internacionais, o número de médicos por habitante em Portugal, não é baixo, não está de longe, nos mais baixos do Europa, portanto, aparentemente não falta médicos em Portugal. Agora é duas questões, a primeira é que estão aí, onde é que eles estão, será que eles estão, ou seja, quando eles vão do região, onde a região, mas sobretudo público ou privado, ou seja, nós podemos ter muitos médicos em Portugal, mas podemos ter falta de médicos em um serviço nacional de saúde, isso é uma questão, uma segunda é que estão toda a gente, as pessoas que estão por dentro do assunto, e a questão geral, aí é falar ainda doutra coisa que é a qualidade dos dados, a quem questiona os seus dados da ordem dos médicos, pronto, eu não posso pronunciar sobre isso, mas é muita gente que questiona a validade dos dados sobre os médicos, sobre o número de médicos, e pois a questão geracional é evidente, é um buraco, ou seja, é a geração que hoje devia estar no fundo, no topo da carreira, as pessoas que ainda têm. É, é a geração da carreira, né? É, é a geração da carreira. É a geração da carreira. havia essa ideia de que quando havia demasiados médicos, eles todos queriam trabalhar e, portanto, criavam a sua própria procura. E que havendo de demasiados médicos, ou seja, há duas teorias. Essa é uma teria. Quando há demasiados médicos, eles criam a sua procura. A ordem dos médicos teve uma função no estrâgulamento de entrada de médicos. Essa é a segunda razão. A primeira razão é aquela que se estudam nos humanos de economia, que é a eles criam a sua própria procura. E, portanto, vai fazer aumentar a despesa, quando há demasiados médicos, aumentar a despesa, porque todos queram trabalhar, aumentam os preços, etc. A segunda teoria é que, obviamente, há uma atitude corporativa de tentar limitar a concorrência. Eu costumo contar uma história de que uma vez, eu gostive numa faculdade de medicina, convite de um professor, a alunos de medicina, jovens, e eu defendi que deveria liberalizar mais o acesso aos estudos de medicina, e que deveria, mas já foi há muitos anos. Entretanto, realmente, abriram mais, muito mais vagas. Mas essa altura, podendo eu defender isso, que podiam abrir mais vagas nas faculdades de medicina, inclusive, abrir mais cursos de medicina portugal, e o professor virou-se para mim e diz, "Mas isso é uma vergonha, o que está a dizer? Qualquer dia temos médicos desempregados". Então, podemos ter economistas desempregados, psicólogos desempregados, toda a gente pode ser desempregada, mas. É a ideia! Pode até ele fazer outra coisa. Ou pode ir fazer mais a ideia de um médico desempregado, que parece que insuportável, né? Eu não estou a dizer que os médicos têm que ser desempregados, mas antes de andar. Não há que se compreender, porque o investimento necessário, querendo dinheiro, querendo dinheiro do Estado, querendo informação do próprio, torno insuportável a ideia de que o poder ser desperdiçado, não é? Sim, mas os davos disso, mas o Estado. Ou seja, as porpinas, nas licenciaturas, em todo caso, aquilo que o Estado paga para qualquer tipo de. Enfim, para a maior parte das carreiras também é muito inferior, também para os engenheiros e para. Agora, obviamente, houve, nesses anos 90, um pensamento econômico que deveria limitar um número de médicos e não fosse um Portugal, era um pensamento que estava muito presente em todo lado. Permito manter o chocolate mais alto. Mas também havia uma atitude anticoncurrencial de uma certa maneira, né? O recurso há as prestações de serviço, eu devo dizer que o. Tenho descoberto este mundo extraordinário com o médico, aumentou 12% só no ano passado. Com o SNS, apagar mais de 230 milhões de euros, médicos contratados a hora ou a peça. Até no privado, até no privado, são prestadores do que. Como é que se consegue organizar um sistema que está aberto? 365 dias por ano, 24 horas por dia, com um número crescendo profissionais, sem qualquer obligação e vinculação ao sistema. Como é que isto é possível? No fundo, temos aqui um problema, realmente, de organização e de. E não é só do Estado, porque os privados fazem exatamente o mundo. Sim, sim. Não se fazerem por razões. Eu penso que há uma questão geracional, que se fala muito, que gerações mais jovens não gostam de estar presas a um. A um hospital, como não podem não gostar de estar presas a uma empresa, e pensar que vão fazer toda a carreira no mesmo cítio, preferem estar a liberdade, né? Mas isso é possível, só porque o pagamento do estar efeiros é muito fantasoso, né? É muito fantasoso em relação a ter o seu salário fixo no hospital. É, é isso que temos que ver. As pessoas que saem do serviço nacional de saúde para voltar para voltar a trabalhar. Metava o que trabalhavam e ainda é bem mais do que a gente. Sim, isto está, mas não pode estar certo, não está? Sim, assim, a coisa que está errada, né? Sim, mas a questão é como podemos tornar, não sou a questão salarial, mas as condições de trabalho atrativas para as pessoas quererem ficar lá e trabalhar lá full-time. É a questão, a questão. Não é só uma questão de eu vou ganhar mais como petar efeiro. É tudo o que é aquilo que não vou ter que fazer, que é muito desgastante e, no qual, o reconhecimento muitas vezes é fraco. Ou seja, a questão de fazer muitas horas de urgência, a questão de dentro da minha especialidade não poder fazer aquelas coisas que eu gosto de fazer, ou que me interessam, a questão de não sentir reconhecido, a questão das pessoas serem promovidas em função dos anos que estão lá e não em função daqueles que. O trabalho que fazem, da qualidade do trabalho que prestam. E, portanto, tudo isso é um conjunto de coisas. E eu tenho as vezes a sessão a falar com alguns médicos. Por que os mais novos? Não estou a falar do. Estou sabe muito diferente dos livados diferentes, né? Que o S&S quase se expulsa. Sim, é isso. E isso não fala muito da questão salarial, a questão salarial. Mas eu penso que a questão salarial do lado do Serviço Nacional do Saúde não tem, é um beco sem saída. Ou seja, o S&S vai sempre estar a correr atrás do prejuízo. O privado, com a rentabilidade que tem, sempre vai conseguir ofrecer melhor salários. Não é por aí, mesmo, agora, pronto. Esta questão que foi falada do médico que ganhou 50 mil euros, isso também são sempre tentativas, fazem parte das tentativas do Serviço Nacional do Saúde, delinear-se com o privado e pagar muito bem a peça para o médico não sair e fazer o mesmo no privado, né? Mas o S&S nunca consegue ganhar esse lado. Tem que compensar doutra forma. E é aquilo que o privado tem feito. Bem, e isso são questões de gestão. É saber quem são esses médicos que trabalha em que que eles são realmente bons e dar-las a possibilidade de se especializar naqueles que são bons. E oferecer-las essas condições de trabalho muito mal, é como não tem ganho de partes das coisas mais pesadas e superspecializadas. Exatamente. Isso é o que o S&S tem para ofrecer a alguns médicos, né? Portanto, a partir de. Só só o que é que fazemos muito terrasso. Exatamente, portanto, o S&S teria a partir das condições para reter muito mais gente do que retém. Porque é muita gente, aliás, que diz isso. Não é o saio do serviço nacional de saúde. Eu gostaria de continuar do serviço nacional de saúde, mas eu tenho uma família e tenho uma família. Significa que eu tenho que ganhar melhor, mas, sobretudo, que eu quero tempo, para tomar conta dos meus filhos e ser bem tratado. Estes estemas dos postadores não saem mais caro ou estado? Acaba por ser mais caro ou estado. Mas isto vem também, ou seja, há também outra coisa aqui por trás de estudo. É que é que estão. Estou a pagar mais aqui, até menos de ver se que é um pouco. Mas isto é. Eu tive a possibilidade há alguns anos de trabalhar para o Ministério das Finances e o Ministério da Saúde. E há uma questão que é muito clara no Ministério das Finances, que era na altura de 2018 ou 2019, que é que estão dos funcionários públicos, que é contratar pessoas, nomear-las, faz-las entrar na carreira, significa um investimento a longo prazo, um compromisso do estado, a longo prazo com uma série de pessoas. E há uma pressão enorme para isso não acontecer, para limitar o número de funcionários públicos. E portanto, o estado tem muita facilidade. E quando se fala da falta de autonomia dos hospitais públicos, é verdade que ele está muito a falta de autonomia para substituir pessoas e para abrir concursos para contratar pessoas. Agora, para comprar medicamentos, para comprar dispositivos, para encontrar. É exatamente tudo o que é despesa variável. É muito mais fácil. É muito mais fácil. Isso é prevérsico porque não é relevável. Acaba por se gastar mais, mas no fundo não aparecem nas contas como os custos fixos que o estado tem que suportar todos os anos, mal ou bem. E quando estava no Ministério das Finances, tínhamos reuniões com a Comissão Europeia. E eles batiam sempre nesta questão do aumento de número profissionais. É sempre a grande questão. A educação exclusiva pode ajudar ou não. É resolver-o. Ou vou ter a coisa que foi criada, que o que chama a dedicação de plena. A dedicação de plena. Ou seja, a dedicação exclusiva tem muitas dúvidas. Tem muitas dúvidas que funcionam. Ou seja, há um efeito em que a dedicação exclusiva provavelmente vai ser escolhida por pessoas que não tentam de sair ano privado, que já estão em fim de carreira. A ideia da dedicação plena é uma ideia interessante. No sentido de vamos pagar melhoras pessoas, desde que elas se comprometam a realizar um certo tipo de atividade. Sou que essa dedicação plena. E isso é que tem sido problemático no meu entender. É que essa dedicação plena está muito focada em fazer mais horas. E sobretudo, mais horas depois do gênero. Nós vamos falar do gênero. E portanto, no fundo, as urgências são, obviamente, um problema gigantesco. Mas o que é preciso resolver é não é urgência. O que é preciso que os médicos especialistas se façam é ser orgias, consultas, seguimentos dos duentes. Portanto, esse é que são as coisas realmente importantes. Portanto, o problema é que a dedicação plena for feita no momento em que realmente o grande drama, o grande desafio, são as urgências, mas no fundo não é isso ideal. Olha, deixa eu falar só um bocadinho agora da questão de portividade. Rory Stewart, que fez parte de um dos últimos governos conservadores do Reino Unido, publicou este peso que esta semana, um gráfico mostrando como o aumento do número de médicos e enfermeiros no NHS, não foi acompanhado, por identicalmente, da produção de cuidados de saúde. Acontece o mesmo exemplo de aula, apesar da produção nunca ter sido tão alta. Se aliás, é usar-te sempre em campanha cada vez, nunca temos tanta chirurgia. Com tantas mais consultas, mais chirurgias, ela não acompanhou a impropução, o aumento do número de profissionais e o aumento muito grande da procura, conduzindo a uma perceção pública de desgradação do serviço. Por que que esta acontece? Eu pense que aconteceram, ou seja, ao longo dos últimos anos, é a questões que me parecem importantes para interpretar esse facto. A questão do buraco geracional é importante, ou seja, saem um médico, experiente e é substituito por uma pessoa nova, não podemos esperar que as equipas fiquem a funcionar exatamente a mesma forma. Ou seja, no fundo, estamos a contratar e, efectivamente, o número de profissionais está aumentado, mas quem são esses profissionais provavelmente pessoas mais jovens, menos experientes, e portanto, é a perturbação que isso cria nas equipas, inclusive, equipas inteiras que saíram para o privado. Diveram que serem substituídas por pessoas mais jovens e menos experientes. Portanto, estamos a trabalhar num sistema que está em situação da turnover grande, e isso pense que não ajuda a resolver esta situação. Depois, o que acontece também é o desgaste de estas equipas, que estão que vivem numa pressão constante, e portanto, temos taxas muito elevadas de absentismo. Estamos a chegar, estamos a volta dos 10, 12% de absentismo. Imagina, o Santa Maria são 6 mil profissionais, envica que há 6 centas pessoas que faltam todos os dias. E isso é por os lutamentos? E isso é o control do sistema. Não, eu não diria que a descontrou do sistema. Não, eu penso que as pessoas estão sinceramente, francamente, esgotadas e cansadas e no fundo sem grande. E os motivados? Sim, desmotivados sem grande perspectiva e em relação ao futuro. E por isso, quando se fala, é que tão fácil dizer, eu conheço muitas pessoas que têm muitos receios em relação ao privado, em relação ao modelo PPP, ou, enfim, de desconcentração de ligação para os privados, que têm realmente receio e que compreendem os riscos que se têm, mas o que me diz a muitas vezes é preciso tentar outra coisa. É preciso tentar outra coisa, seja o que for. Porque há uma descreência muito grande e isso também leva a esta situação. A despesa do SNS, eu disse isso na introdução, aumentou 60% nos últimos 15 anos, portanto, que responda a 12,5%. Representa hoje 12,5% total da despesa pública, é 16% do PIPA. E ainda estamos abaixo da média do OCDE, com a maioria dos países industrializados, se adivatei-se com um mosminho sem problema, não é uma questão portuguesa. Este crescimento de despesas em saúde é sustentável. Isso depende de quanto dinheiro que queremos por na saúde, quanto dinheiro queremos por no resto. Ou seja, se nos aumentamos, se nos queremos, continuaram a aumentar as despesas em saúde, temos que buscar mais impostos ou cortar no torrecedores. E eu penso que, sobretudo, não é o que acontece sobretudo, é que esses aumentos da despesa nos traduziram em grandes ganhos em saúde, nem grandes ganhos na qualidade de vida, nem grandes ganhos na satisfação dos utentes e dos profissionais. Esse aqui é grande questão. E eu não me importo, parece muito bem que se gasta mais, e ainda bem que gastamos muito mais. É que a gente pensa que se gasta 6% da riqueza. No baio mais perseguoso. É de saúde. É de saúde mais. É de 10%. 10% se contamos os privados. E nós vamos aos países da Europa onde as famílias mais contribuem. Exatamente, do seu bolso mesmo. Agora, eu não me importo que se gasta mais, se realmente aliás, o que aconteceu nos últimos 40 anos, gastou-se muito mais e isso se traduziu, de facto, sobretudo, nos anos 80, 90, em grandes ganhos, para a população, termos qualidade de vida, esperança de vida, não se compara hoje com o que aconteceu em Portugal 40 anos. A questão é como é que estamos a gastar este dinheiro, o que estamos a gastar. E o que só observa é que realmente estamos a gastar cada vez mais, mas aquilo não se traduz em grandes ganhos. Nós lá mais profim falamos de uma das razões dessa despesa, que é o medicamento, mas lá por fim, da queria continuar aqui e falar um bocadinho de organização do SNS. A ministra da Saúde é muito crítica do papel da direção executiva do SNS, dizendo que há uma sobroposição de funções. Tem a razão ao aplicativo a esta reorganização do sistema, devia serem ainda mais aprofundada. Quando foi, digamos, pensado a essa ideia da direção executiva, eu fui bastante favorável, eu gosto da ideia de uma direção executiva, porque estamos a falar de um serviço, é um serviço público, e esse serviço público tem que ser gerido. Tem que haver gestão, estão simples como isso, e gestão, sobretudo, gestão no sentido de coordenação. Não pode ser cada unidade local, cada hospital, digamos, a fazer as coisas. Mas o paralelo não é o ministro das finanças que dirige a autoridade tributária. Exatamente, exatamente. Vocês têm que haver alguém que conheça muito bem a realidade terreno dos diferentes hospitales, sendo saúde, que coordenizações, a coordeno do sentido da ver colaboração entre as entidades, que veja o que está a funcionar melhor aqui ali, que partilha as experiências. Portanto, eu vi esta direção executiva como realmente um instrumento de acompanhamento, de gestão, também de monitorização, se for necessário, daquilo que acontece no terreno, que é um ministro, não consegue fazer. Portanto, eu vejo isso com bons olhos, a questão é que depois, esta direção executiva começou a ganhar proporções, parece-me um pouco desmedida, entrando notras áreas que não era suposto, porque havia entidades para isso. Como, por exemplo, a discussão dos contratos com os hospitais, os contratos de financiamento, com questões ligadas, por exemplo, a competência, que seja uma competência da ministração central, a ganhar competência também na prevenção, que são competências e, nas normas clínicas, que são competências de direção geral da saúde, e, portanto, eu penso que está na altura aqui de clarificar qual é o papel de cada um. Aliás, eu também penso que a direção executiva poderia ter também um papel de as entidades gestoras, falar nenhuma coisa outra da ministração central, informar a direção de aquela saúde na entidade reguladora. Agora, mas isso é a questão que isso não foi claro desde o início e que ficou muito dependente das pessoas. Ou seja, nós tivemos um primeiro diretor executivo que era Fernando Araújo, que tinha muitas ideias sobre como é que o Serviço Nacional de Segundo deveria ser organizado, ideias interessantes, etc. Eu não vou julgar isso, mas que depois ficou com uma série de responsabilidades e competências, que não parece ser um modelo de governação para o futuro. Portanto, agora tem que haver uma clarificação. O problema central já fala esta de várias vezes das urgências. O problema parece ser o problema central do nosso sistema, onde tudo. Para já é uma atenção mediática mais concentra, mas não só isso. No privado e na prestação de servidos, não é preciso fazer urgências ao contrário das carreiras do SNS. É o trabalho mais desgastante, levando aliás a insatisfação de profissionais, de falar isto aqui e de dificuldade de contratação. É sustentável para o SNS o sistema de urgências que hoje tem? Não, tem si, mas tem si de feitos esforços, feitos forços, para reduzir este peso das urgências. E, sobretudo, aquele que chama as urgências desnecessárias. Então, era a minha surpresa que não era exatamente na vez com as urgências no turno, que têm exigências que parecem ser assim a primeira vista desproposionadas, ponto de vista do que se tem que fazer, e até a ordem dos médicos que sempre foi muito. Muito defensora de Japões, já à política de se mudar as reglas das urgências no turno. Sim, mas eu penso que esse é do lado da oferta. Eu falaria, sobretudo, do lado da procura, ou seja, no fundo. As urgências têm um peso muito grande no hospital, porque tem um lado imprevisível e, como imprevisível, tem que haver equipas que estão preparadas para poder gerir estas urgências e, durante essas horas, que estão a fazer urgências, não estão a fazer as consultas, não estão a fazer as urgências, depois há uma coisa que é muito boa, mas, enfim, que também é disruptiva, que é a questão do descanso compensatório, que é uma pessoa que faz 24 horas urgência, e, depois, tem um tempo que está incluído no seu horário, tem para descansar. Para se justo, mas esse tempo também é retirada das consultas. Até porque se não há. É justo porque se não há pessoa que há e que há, não é? É para o lado, portanto, é perfectamente justificado, mas isso significa que essa pessoa não está durante essas horas a fazer consultas, o que realmente é necessário. E, depois, nós temos muitas urgências que poderiam ser evitadas e esse aqui é grande questão. Como é que isso resolve? E como é que isso resolve? O bizarro, uma vez, teve uma má ideia de derristo e que ele toda a gente receba de "tomos acupedas pessoas". Não é bem acupedas pessoas, não é isso? É evidente, as pessoas vão porque, realmente, acham que precisam. Não é essa questão. Não é essa questão. Tenci de feito um esforço muito grande com esta questão da linha SNS24. Tanto eu acho que isso faz um balanço positivo da ideia. Eu acho que é uma boa forma de proceder, haver uma triagem por telefone e as pessoas serem obrigadas a telefonar antes de poder. É uma questão técnica que não se responder é a ter que ponto o algoritmo de resposta que os enfermeiros têm. Quando respondem, é adequado e permite fazer uma boa triagem. Ou seja, enviar realmente quem precisa e não enviar a pessoa que não precisa. Uma coisa, por exemplo, que não funciona bem, é que a gente não vai fazer isso. É uma coisa que, por exemplo, isso não funciona bem. É uma coisa que não funciona bem. É pronta a pessoas que são enviadas para o hospital porque detecta-se que pode ser uma situação grave. A pessoa que, a quem se diz, não tem nada a fiquem em casa. E, depois, há muita gente, a quem se diz, deve se dirigir em seu centro de saúde. A manhã ou o passado da manhã. E aí funciona mal porque o que devia acontecer, mas, depois, não acontece na prática, é que se diz a pessoa, "Ok, vá amanhã ao centro de saúde." O jale marcar essa consulta com o seu médico de família e com quem estiver na unidade no centro de saúde. E isso é que não funciona bem. E as pessoas. É um dos nossas falhas, são os chantes de saúde. Essa é a falha, ou seja, eu tenho um problema de saúde. Dísame, "Ok, o que tem não é grave não se justifica essas urgências." Pronto, mas eu vou dar um exemplo. Mas eu estou doente. Resentemente fui fazer. Pronto, fazer pontos. Sim. Pontos. Temporos. Uma coisa clátivamente sempre. E tive que ir às urgências. No centro de saúde. Uma coisa tão simples como fazer pontos. Sim, quem precipico qualquer médico consegue fazer. E fui para um serviço do gênero. Sim, mas isso. Por isso. Não, não, não. Mas isso ainda é outra questão. E ainda é outra questão. Apesar que ela merda. Não, não, não, não, não. Está ligado, está ligado. Ou seja, a questão é. Dísame, não vai as agências, o que tem não se justifica. Mas é bom que vejo um médico de família. Pronto. Então aí, "Ok, mas se eu no dia seguinte, não tenho marcação, ou daqui a dois dias não tenho marcação, daqui a três dias não tenho marcação no médico de família, vou ir às urgências na mesma. Tentei que haver aqui uma capacidade de resolução do um problema que não justifica urgência, mas uma capacidade de resolução no outro sitio, que pode ser um médico de família." Pois é outra questão. Que é a questão dos médicos de família. É. É a minha parte, uma pergunta, essa pergunta. É uma questão de família. Deixa-me fazer ela primeiro. Temos um S, N, S, duas velocidades. Sim. Pou menos a duas. Deixa-me, deixa-me, deixa-me. Pronto, porque é exatamente sobre. Imagino que é sobre aquilo que eu falei. É uma é para quem tem médico de família. E já foi rederecionado para acompanhamento especializado, ou seja, que o médico de família é a porta de entrada para o S, N, S. E não. Pois ainda temos uma primeira divisão, onde, por acaso, felizmente eu estou em Lisboa, que são os do S, F. Então, se eles são melhores ainda, né? Que são as pessoas a quem saia elotaria, que que repararam o meu S, F. E depois temos uma quantidade muito grande de pessoas que, por exemplo, não tem importa, ou seja, como se véssemos um S, N, S, F, mas não tem importa para entrar. É aqui que está o Buxilivo, um dos principais nós do S, N, S neste momento. O facto da ver, verdade, é um milhão e meio de pessoas. Os números devem estar por aí. Sim, médico de família é um problema. Agora a questão é a que soluções é que nós temos para isso, né? Porque não vão aparecer médicos de família, assim tão cedo, para entrar nessas unidades, né? Obviamente, é uma questão de voltarmos sempre a mesma questão, que é reter os médicos de família que nós temos, tornar estas unidades atrativas para os novas médicos, escolherem a medicina geral familiar e quarenta e ficar no SNS. Portanto, isso é um trabalho que tem que ser feito, mas eu acho que é outro problema que é a organização dos cuidados do primário. No sentido de que a tônica foi colocada de maneira muito forte e bem, penso eu, em duas questões, a questão da gestão de doenças crónicas e da prevenção. Ou seja, os médicos de família e as equipas de medicina geral e familiar têm indicadores e esses indicadores. Então, muitos centrados, se tiveram sempre muitos centrados, indicadores com prêmios, financeiros, muitos centrados na questão da doença crônica e pretensão, diabetes, e depois, seguimentas gravidas, saúde materno infantil, planeamento familiar. Tanto uma óptica muito virada para a questão da prevenção e deixamos de lado, parece-me de maneira estesiva, a questão da resolução de pequenos problemas agudos, da pequena urgência. Da pequena urgência, como estás a falar, da fazer pontos, tirar um, como é, coisas nos ouvidos. Sim, é sério dos ouvidos. Sério dos ouvidos, coisas muito simples, que depois os médicos de família não têm material, não têm equipamento para fazer. É, no caso, até basta informar o de família. Isso é outra questão. O que se acha, por exemplo, tem. Sim, tem informar os familia, não sei. Depois, a outra questão, isso aqui é altamente polêmica, que é, se não há determinadas tarefas que fazemos os médicos, que podiam fazer outros especialistas. E falasse muito dos enfermeiros. Não é, falasse muito dos enfermeiros, mas eu penso que há aqui um problema e que em outros países tão melhores do que nós, que é outras profissões saúde que podem resolver uma série de coisas. Então, eu vou falar aqui de psicólogos, nutritionistas, fisioterapêutas, assistentes sociais, e, portanto, cai tudo em cima do médico, inclusive coisas que ele nem sempre tem competências para fazer, e que vai ter tendência para enviar diretamente para o especialista. Não é, por exemplo, as questões de lombalgia. Lombalgia. Vai mandar para a medicina física e reabilitação, quando muitos pro anos podiam ser resolvidos, formais, sempre, simples, com fisioterapia. Ou vai mandar para um psiquiatra quando a presença do psicólogo conseguir resolver uma série de coisas. Portanto, aqui eu diria que, ok, preciso mais médicos familia, mas eu penso que tem que haver uma reorganização permitindo incluir outro tipo de profissões que nós temos em Portugal, que essas profissões existem, esses profissionais existem, em Portugal. Para resolver tudo na série de condições que as pessoas têm neste momento. Falando das USFs, qual são as vantagens e riscos que o modelo "C" tem sobre o modelo "B", que oferece prêmios de desempenho à médica e de enfermeiros, e que vinha sendo aposta dos últimos governos, e da experiência que eu conheço e que eu conheço de outras pessoas, é muito boa. A experiência dos USFs é um problema de façado do que vai, da minha experiência pessoal, e do que vejo de outras, é bastante boa. Até às vezes eu tenho uma suaificação, conheço o SMS de frente das outras pessoas. O modelo "C" é uma melhoria do que já existia ou pelo contrário. Só primeiro dizer uma coisa que as USFs "B", "B", que existem já há 15 anos, é o modelo que realmente foi bom e tem sido, tem trazido realmente. É caro, né? É caro, é caro. É caro, mas se cadar, poupa dinheiro para frente. Ou seja, isso é caro, é uma questão muito relativa, né? Quando nós vemos os preços que se paga, e vamos falar depois disso sobre o tempo, para determinados medicamentos, eu não diria que o munidade bem organizada que da satisfação de pessoas e satisfação de profissionais, eu não diria que é uma coisa cara, eu não poria a toa, não me pergunto, são os despeitos das pessoas. Exatamente, não vejo que seja por aí. Tanto uma experiência que tem sido bastante interessante, agora o modelo precisa, realmente é precisar de ser renovado. Então, no fundo, é uma reforma que foi feita em 2008, 2009, e depois, troika, etc., o modelo que ficou um pouco parado no tempo, quando no fundo era necessário repensá-lo de maneira permanente, de repensar os indicadores, de repensar os modelos de pagamento, de repensar a organização, o modelo que devia ser dinâmico e que não tem sido. E, neste caso, estão privada, por exemplo, do SF, o nome do. Agora, é que estão privada. Neste momento, é muito difícil perceber, não é? Porque no fundo, o modelo SFC, no fundo, é uma PPP. Não é? É uma gestão privada. Na base do SNS, o que torna-se. Na base do SNS, agora, eu não sei como equisto vem bater certo com a questão das unidades de lucais saúde, de gestão privada PPP, ou seja, no fundo. Já é tudo muito difícil perceber, porque já, agora, mesmo dentro de unidade de lucais saúde, temos o hospital e temos o jucente saúde. Mas, pois, o jucente de saúde tem um modelo de pagamento diferente da unidade de lucais saúde, com o fundo de incentivos diferentes. Está tudo um pouco confuso. E este ainda vai confundir mais? E isto ainda vai confundir mais, porque vamos ter. Então, há algum ganho? Tem algum ganho. Por como a experiência das USFs. É boa. A experiência de USFB é boa, mas, precisava, realmente, agora, de ser repensado e de ter um novo busto. Eu penso que, realmente, era preciso reformar essa reforma. E ter um modelo, no qual, havia uma dinâmica de reforma permanente. Agora, a USFC, o grande problema é mais um beijo. Voltá-me sempre um mesmo por uns as PPPs, que é que em unitarização, que é contrato, que é concorrência, e, sobretudo, se, no fundo, quando o governo propõe isso, o que eles estão a dizer é que esta USF, de tipo C, vão poder atrair mais médicos, para medicina clínica geral, para especialidade, e, também, atraí-los para os que têm no SNS. O que significa? Emplicitamente o que estão a dizer, que as USFC vão oferecer melhores condições, salários e condições de trabalho, estes no médicos famílios. O médicos vão buscar sempre o mesmo sítico, não é? São sempre os médicos. No médicos famílios não há um dedo de buscar mais, não serão SNS. Ou seja, não vão atrair médicos novos para ir. Ah, não ser. E aí, pronto. Duas maneiras de ir buscar médicos famílios, ir buscar-los as outras unidades que não passam para ser, ou então. E piorar o que é público? Ou então, e esse seria a boa aposta, seria vamos recuperá-los do privado. Mas para recuperá-los do privado, é preciso então pagar muito, muito bem. E aí, e aí? E aí, e aí, e aí? E aí, e aí, e aí, é improvável? Porque vai concorrer, os USFC são vividentemente dos médicos, mesmo os grupos já tem o privado privado, então não vão ficar assim próprio. Eu tenho muitas dúvidas e, neste momento, estamos numa grande. Eu acho que uma grande falta de clareza em relação a estudo. E aí, e aí, segundo o segundo os pressos, o regulamento prevê, que. que. Seleção de inscritos mediante de requerimento fundamentado, ou seja, se se abrir esta porta então, das USFC poderem dizer, nós vamos queremos aquela. A seleção do entre. E aí, estamos entrando, é uma perversão absoluta do que é, do que é supposed-se a NES, né? Sim. E aí, eu espero que isto venha e que essas questões venham a ser clareficadas. Eh, falamos dos medicamentos, e aí, por aí, que vamos terminar, o aumento dos pressos dos medicamentos, principalmente de nova geração, tem sido o exponencial. Até que ponto, medicamentos que custam vários milhões de euro, de horas, reflectem, de facto, um avô. Tenha reflectido, não é, cada medicamento. Em geral, os almenos que temos visto, preços que nós quando descobrimos ficamos comentamente atónitos, né? Como é que um buente pode costar que ele dinheiro? Nós temos o caso das gêmeas que tornou isso evidente para quem não. Não acompanhendo, né? Correspondem, tem, correspondido a isto, ao mesmo exponencial dos preços de correspondente a avanças clínicos. E que digo a aula de imensão? Não, não. Este aumento de preços tem a ver com, no fundo mais dinâmica do mercado, realmente, ganhos em saúde subsanciais. Ou seja, verdadeir os ganhos, medicamentos que trazem, verdadeir os ganhos, ou seja, que permitem realmente aumentar subsancialmente as esperanças de vida das pessoas, ou curar as pessoas, são coisas que acontecem e têm acontecido nos últimos 25 anos, mas é muito raro. Ou seja, a maior parte dos medicamentos trazem ganhos pequenos marginais, né? A questão é que. E o Estado sabe-lo se ar? O Estado português vai ter sempre enormes dificulados e negociados. Ou seja, este aumento de preços é uma situação muito complicada, porque um medicamento que surge no mercado. Não há pouco os medicamentos pesam. Eu estou a fazer uma pergunta da aula de Beira. Se não tivessem o número ou não. Quanto é que os medicamentos pesam no conjunto da despesa? Total dos medicamentos no SNS. No 2024, estamos a falar de 4 mil milhões de euros, num total de 16 mil, portanto, estamos a falar de 25%. É muito assim. É muito e sobretudo os medicamentos têm tido um peso muito importante no aumento da despesa. É uma explicação muito relevante do aumento da despesa do SNS. Em particular, estamos a falar do. Enfim, os medicamentos hospitalares têm aumentado de forma mais 10% ao ano. Contocidizam os hospitalários, né? É que são que já não compran a forma. É que a pessoa não compran a farmacia para as doenças mais graves e que os medicamentos apenas são fornecidos ou quando a pessoa está internada ou que tem que vir ao hospital devagar os seus medicamentos. Então é um aumento de 10% ao ano. Mais do que 10% ao ano, sim, sim. Medicamente os hospitalares estamos a falar de. Sim, sim, é 15%. É um aumento no ano 2024, mais do que isso. Portanto, é um aumento brutal, os endios medicamentos nos hospitales e as mais do que nos medicamentos nas farmácias, não é? É uma área. Nós já vimos o Parlamento a aprovar emoções de recomendação do governo para comprar determinados medicamentos e uma vacina que foi incorporada no artesamento do estado, ultrapassando o infarmede. E vemos muitas vezes reportagens a ficar sempre. ficar sempre petras. Reportagens que são evidentemente emocionais e, comprehensively, sob o medicamento, que se transformam na realidade, numa enorme pressão política sobre o sistema dando um grande poder negociá-la às empresas. Como é que se protege o sistema e o dinheiro dos contribuintes de essas pressões que existem, seguramente, para que o estado atire ao continuar adquirir a preços prohibitivos de um determinado medicamento? Bem, ou seja, estes medicamentos são questões que. Já não permitem que o poder político substitua as avaliações técnicas e vazias. Sim. Ou seja, o que faz esta reportagem e esta pressão mediática, no fundo, é sempre reduzir o poder negociá-la de quem negocia os medicamentos, ou seja, o infarmede e o ministério da saúde, porque. E é verdade. Pronto, nós estamos a falar em a geral, portanto, são medicamentos que têm patenta, portanto, não pode haver concorrência. E, em geral, o que temos muito muitas vezes é que são medicamentos para doenças que onde não há alternativas. E, portanto, é uma situação de monopólio por um lado e uma situação de grande necessidade, mesmo que o medicamento não faça grande coisa. Os médicos dizem, bom, pelo menos, agora, têm nenhuma alternativa. Não oferecer os dois. Agora, o que faz esta pressão mediática é simplesmente reduzir o poder negociá-la do infarmede, porque está aprecionado, a resolver a questão mais rapidamente possível, porque a pressão vende todos lados. E, portanto. Enfim, a sua capacidade de obter um bom preço, um bom contrato é muito difícil. Agora, isto não se resolve Portugal, se sempre vai ser frágil. Então, a única pergunta é exatamente, o que não tem a ver com isso. Na pandemia, a União Europeia, juntou-se para ter mais força negociá-la junto das formas sépticas, com pouca resparecia, diga-se, é bom, na verdade, mas a maior pergunta é, mais política, tudo que. Tudo que devia ser absolutamente transparente. É de encontrar a dimensão das compras, não é? Mas para garantir condições favoráveis de acesso à futuras vacinas de Covid, não fazia sentido as quecentes, pessoas exatamente ao nível do preço, ter uma política comum, prômedicamente, pra que se são medicamento europeia, que a União Europeia é, sim, tem um peso brutal do ponto de vista negociá-la, sem querer transferir mais poderes para a União Europeia, estamos a falar apenas de. da possibilidade de negociação. Faria toda a gente. Faria todo sentido, porque, ou seja, indústria farmacéutica, aliás, quando se fala com pessoas de indústria farmacéutica, e eles, enfim, tem um preço, para os seus medicamentos, Portugal, e no fundo que se percebe muito facilmente, é que esse preço é fixado por uma casa má, que está na terra, nos Estados Unidos, na Suícia, e não é igual a todo lado. E não é igual a todo lado, e que, no fundo, os responsáveis que em Portugal não têm esse grande margem de manobra também. E depois do que fazem as empresas farmacéuticas, é que os preços não são transparentes, ou seja, o informe está negociar o preço determinado de medicamento. Não sabe. E nós. Portanto, é muito fácil para a empresa dizer, "Olhem, vocês são portugueses, nós gostamos muito vocês, e vamos fazer um preço especial." Mas não contém uns alemães, mas, depois, vão dizer exatamente, é a mesma coisa de uns alemães. Portanto, nós não fazemos ideia do que os outros estão a cobrar. E isso também nos limita. Se temos uma defesação da coisa, o aumento do preço não tem, é um elemento bastante importante na sustentabilidade do SNS. É evidente. É evidente. Hoje em dia, tem um peso determinado. É evidente. É evidente. Estamos a falar de medicamentos que custam 10.15 mil euros por mês, não é por duente, é que ele tem um peso gigantesco, e tem tido um peso muito grande, no aumento da despesa do SNS. E isso é incomportável. E ainda temos outra ameaça. Até por o investimento da população, a necessidade de recorrer a medicamento. Sim. E depois. Sim, é isso. E depois, no fundo, doenças que são detectadas, cada vez mais cedo. E onde a medicação aparece cada vez mais cedo, inclusive, antes a pessoa realmente estar completamente doente, seja, no fundo, uma pressão muito grande para. Enfim, as estudas que mostram isso, que é quase criar a doença. E portanto, isso é. Cria uma pressão muito grande, e ainda temos outra ameaça, que é, no fundo. Apesar, nós pagamos caro, pagamos muito menos do que se pagamos nos Estados Unidos. E agora o Trump disse, Estados Unidos estão no fundo a subsidiar os países europeus para eles pagarem menos, tanto ele queira, que é no fundo transferido os pagamentos, os valores que ele está a pagar para a Europa. Por que que eles pagam mais? Cadar, porque tem um sistema, não tem um serviço nacional de saúde. E portanto, o problema de centralização. Não sei, não estou especulado. Sim, mas. Não, não, é uma coisa assim. Me ainda é mais curiosa. Que eles têm um seguro público, o que ele tem hoje, tem um Medicare e um Medicaid para as pessoas idosas e para as pessoas muito pobres. E o Medicare está proibido de negociar preços com Deus da farmacéutica. Ou seja, no fundo, as empresas foram aceitos e que escobram o que eles apetem. Que é o Trump com Deus. E dizer, é que os americanos estão a subsidiar dos farmacéutica no Europa. Isso é. O Obama tentou mudar. mudar estas regras e até um certo ponto, que começa a ver alguns estudos, alguma pressão para ver estudos, que mostram-se os medicamentos, se o preço que estamos a pagar, vale a pena ou não vale a pena. Mas isto tem sido sempre a posição do Estados Unidos, que não se negociar e não se negociar, para precisar medicamento. Para terminar, que consequências é uma coisa já competimentada em parte, mas que eu deixei passar aqui na conversa e que teve importância. E consequências é que podemos hoje avaliar já passou algum tempo, tanto ao nível da prestação de serviços dos autentos, como dos autentos e dos cuidados médicos, que consequências é que teve o Covid. Ou seja, a Covid, como foi dito, foi totalmente disruptiva e foi, digamos, a gota d'água, que fez transbordado o copo do SNS. Pense que o SNS já vinha com problemas antes. É a gota d'água, assim. Parece meio óbvio que tem duas consequências, que é o esgotamento dos profissionais e, ou seja, eles fizeram um esforço de tremendo durante esse tempo. E não só tiveram que fazer esses esforços de tremendo durante esse tempo, como depois da pandemia, tiveram que recuperar tudo que não tinha sido feito, interno dos examens normais e as consultas normais. Mas, sobretudo, o que tem gerado no momento de era pandemia, é um sentimento de que no fundo estamos a falar das consequências sociais da pandemia, que é primeiro um enorme angústia das pessoas à volta da saúde, quando se fala da umente da procura. Sim, ok, em velicimento, novas tecnologias, uma série de coisas, mas também uma ansiedade muito grande da população em relação à saúde, que passou a ter um peso, parece um completamente sevo no su dia a dia, a nossa preocupação com a necessidade. E depois outras coisas que a pandemia criou, que é pessoas que também ficaram muito fragilizadas socialmente, muitos coisas que foram adiadas, sim, é foram adiadas, mas, pois, o facto de perder rendimento, o facto de viver em piores condições, o facto de ter piores empregos, piores salários, tudo isso é o que realmente interessa quando estamos a falar da saúde. Já verdadeira causa da saúde é a pobreza, e, portanto, isso é consequência da pandemia gerou esse tipo de situações, além de, temos, neste momento, uma epidemia de preencha saúde mental. E isso foi, quer dizer, o Covid não foi a Covid, mas. Quando eu digo a epidemia de preencha saúde mental, nos jovens, nos jovens. Esses pessoas que tinham que eram adolescentes de 17, 18 anos, durante a pandemia, quando começaram a comparar os dois anos da sua adolescência. É dramático, é dramático, e crianças mais jovens também que estavam a começar a escola, essa dessocialização, durante a SEA, no Animeio, dois anos, tem consequências extremendas. Foi aqui uma guerra neste podcast sobre as escolas e o ensamento das escolas. Nós podemos falar horas e horas sobre o sistema de saúde, os proajos, os profissionais e o SNS, mas a verdadeira causa da saúde é, essencialmente, social e econômica. E, portanto, política. É isso que está por terás disso tudo. É uma excelente forma de acabarmos, reliane. Notará o que tem, com isso que o reliane tem. Um ligeiríssimo cipac. Se não me ganha, é argentino, belga, e não sei se português também. As três coisas. As três coisas. É argentino, belga e português. Obrigado, Juliano, por esta hora de conversa. Nós estamos brevemente com outro convidado. Este episódio teve a produção e edição de João Martins, música de Marilaginha. Trafismo de Thiago para Santos a partir de ilustração de Vera Tavares.