Fibromialgia

[Música] Fala pessoal, sejam bem vindos ao podcast do Portal. Fiz artopedia, eu sou o Leandro Fucuzala e serei o Roche do nosso canal. [Música] Esse podcast tem como função ressiniscar o papel do Fizzotrabeuta em tempos modernos. [Música] Fala pessoal, sejam todos bem vindos a mais episódio do podcast do Portal. E hoje a gente está aqui dominado pela região do Nordeste e a gente está com duas grandes convidadas, as duas grandes amigas. É, catéril, tudo bem com você? Tudo bem, Fuc, tudo bem a todos. Muito obrigado, tudo com o vídeo. É um avatar aqui hoje com vocês. Vim para um grande prazer, o Torre já fez só participações especial lá no fundo. [Risos] Estamos a provar aqui no canal. Ela está no mesmo fuzorário que a gente, né? Que é o que trabalha lá na China, atualmente. E também, José de Santana, tudo bem, José? Tudo ótimo, Fuc, muito obrigada pelo convite mais uma vez. Sempre não alegria estar aqui com vocês. Ah, nós que agradecemos. Ah, tudo certo por aí? No certo, gente, o prazer está aqui com essas duas grandes atrapelas. Doze em que estão no Corregas. Fazem parte do Portão Fulmertopia-Dia, aí pra todo mundo que nos escuta aí, bom dia, batalho, boa noite. Reibou a semana, sei lá que dia que seja que vocês estão escutando esse episódio. Alguma semana eles vão estar, né? Exatamente, vai ver. [Risos] Então é isso. Hoje a gente reuniu esse tímio aqui pra falar um pouquinho de dor crônica, fibromenogia, sensibilização central, acho que desmistificar algumas coisas, entender um pouco melhor, todo esse contexto, né? Dando em falta um pouquinho maior em relação a fibromenogia, né? Então aqui a gente tem a cara caterínica, que defendeu seu doutorado. Ela fez uns 20 pés sobre o que é o dia no doutorado. A Josa que foi a banca dela e foi lá que eu conheci a Josa a primeira vez, né? Então uma grande especialista do assunto. E aí eu vou pedir pra cacar, falar um pouquinho das questões iniciais da fibromenogia, contextualizar um pouco o que é essa doença, essa condição, né? E quais são as principais comprosões que a literatura traz aí pra gente? Certo, vamos lá então. Então assim, a fibromenogia ela gera muita discussão, né? Porque ela acaba tendo uma característica de diagnóstico ainda muito clínico, o que faz com que muitas pessoas não entendam muito bem quais são escritérios, como melhor de diagnóstica, que não tem nada ainda muito quantitativo, né, pra se diagnóstica fibromenogia. Então ela é considerada um acêndrome, porque ela tem um conjunto de sinais sintomas, né? Bem variados, né? Muito abordada pela reumatologia, mas hoje os estudos vem e a Josa falou isso muito perfeitamente no NAMIA defesa de doutorado, né? Hoje os estudos e o que a gente vai entendendo sobre a fibromenogia mostra ela com a parte muito relacionada ao sistema nervoso central, né? Então até mais neurológico, assim, né? Onde a principal característica dos pacientes com fibromenogia é a dor, né? Essa é a característica que a gente mais conhece ou vê falar, sendo que ela não é o único fator, né? Então os pacientes têm a associação de vários outros sintomas com fadi, a alteração na qualidade do sono, várias questões relacionadas a de chuva de humor, a outras condições de dor crônicas e funcionais, como a acêndrome testes militar, por exemplo, então ela acaba sendo esse conjunto, né? E eu acredito que atualmente, né, desde sempre, a maior confusão relacionada a fibromenogia, como a gente separa o paciente com fibromenogia dos outros, né? Como é que a gente consegue dizer realmente se o paciente tem fibromenogia ou não? E a gente tem atualmente alguns critérios diagnósticos que muitos falam que são diagnósticos, outros que são classificatórios e cada dia a gente acaba tendo vários, né? critérios diferentes, que acaba deixando talvez uma maior confusão relacionada a isso. E aí, muito tens falado alguns artigos publicados recentemente, estão comparando os critérios, ai, quais são os melhores, qual consegue realmente dizer que o paciente tem fibromenogia, outro que é um pouco mais abrangente, então eu acredito que a grande discussão atualmente é em relação a isso e em relação a melhor forma de manejo, né? Então entender um pouco quase os mecanismos relacionados para que a gente consiga manejar esse paciente da melhor forma possível. Eu acredito que esses são os dois principais pontos que atualmente se vem conversando mais sobre a fibra. Legal. E é uma coisa muito interessante, eu vou puxar até para a Jose, né? Eu acho que essa confusão do diagnóstico acaba interferendo totalmente no tratamento nas suas condutas, né? Eu queria para a Jose, Jose, acho que toda a bagagem dela, falar um pouquinho de toda a evolução dos tratamentos relacionados a fibromenogia, né? Então, assim, o que a gente tem, historicamente falando, o que tem de mudança no raciocínio, que possa facilitar o entendimento hoje, né? Eu acho que tem muita gente que ainda fala de outros pontos condutas, né? Que não tem grandes comprovações. Eu acho que entendia um pouco dessas características e do contexto histórico, sempre a vida a gente, né? Então Jose poderia falar um pouquinho sobre isso. Posso sim, seu pedido é uma ordem. Na verdade, eu acho que quando a gente fala de contexto histórico, né, muitas pessoas que querem direto ao ponto do tipo, mas me diga aí como é que a gente se considera uma importância, né, do que representa a história. Eu vou tentar ser bem breve com relação a esse ponto na história da fibromenogia, porque ela é um história extremamente recente. E apesar de ser uma história muito recente, datada de poucas décadas, né? Eu diria talvez de 70 para cá, para dizer assim, olha, não foi nem que surgiu a fibromenogia, surgiu ali meu zite que quer achar chamado desse jeito e foi evoluindo com uma série de outros nomes e classificações, né? Do ponto de vista terminológico. Para hoje entendermos a fibromenogia, o jeito que ela é com este nome. Mas antes de ser entendida como fibromenogia, uma coisa mais relacionada à estrutura lá na década de 70, muita coisa se associava à espiritualidade, a punição, a castigo como ela era, no começo aí, de centenas de anos atrás, com relação à apriador, independente de ser agudo-cronica. Então a fibromenogia não escapuliu, digamos assim, desse mesmo rol de creendices ou creensas, né? Hoje a gente chama de creensas relacionada a o que realmente significava essa doença. Então a evolução ela foi muito grande, a gente consegue traçar uma linha histórica com relação à própria concepção terminológica e isso impacta também obviamente, né? Porque se a gente tem discrepancia e definições relacionadas ao próprio termo que definha doença, isso impacta diretamente na sua avaliação, o seu diagnóstico e consequentemente no seu tratamento. E nesse sentido, a avaliação como a Cacacabén colocou ela vem sofrendo modificações, ajustes, que são resultados de uma ampla reflexão dos especialistas na área, especialmente seguindo as recomendações do colégio americano de romatologia, né? Com de 90 para casos, já só fizmos quatro modificações, né? São quatro publicações que vão modificando a forma de fazer o diagnóstico, não necessariamente modificando integralmente esse diagnóstico, mas trazendo sempre os pontos de reflexão. E isso não significa dizer que para o momento atual a gente está estagnado, parado e conformado. Então é sempre, a ciência vai trazendo esse potencial para a gente e na opção inclusive na questão de avaliação. E nesse sentido a fibromenogia acredito, eu que até hoje existo uma preponderância muito grande e do ponto de vista do tratamento farmacológico em detrimento de outros quaisquer tratamentos, não farmacológicos. E quando você se remete a literatura, embora sejamos todos nós aqui fisioterapeutas, né? Mas para entender o contexto, o encejo dos pacientes na sua individualidade que tem esse diagnóstico e às vezes até associado com outras, outras disfunções ou morbidades, né? É muito importante a gente entender o mínimo possível isso para quem perder lá as noções de farmacologia na época da graduação é muito importante. Não só para fibromenogia, vou fazer esse parentes aqui, mas na fibromenogia especial, porque, na prática clínica no Brasil, no exterior é muito comum que esse seja um paciente que na sua individualidade seja tratado com pelo menos dois medicamentos diferentes. Então hoje a gente tem a própria tratamento farmacológico, você sofrendo uma variação histórica ao longo do tempo, em que a gente tem várias categorias de medicamentos distintos, né? Nibidores de reacaptação serotonina, antidepressivo, anticomposivante, relaxandmos. escolar, analgésicos, né? E se escuin na maioria das vezes aí os apiotes forciles não tem uma boa resposta para fibra mundialgia. Então muito se evoluiu no tratamento farmacológico e embora hoje com todas as evições estemáticas já existentes na área, nenhuma delas tem forte a chevidência científica que suporta o uso desses diferentes medicamentos para os diferentes inaseintomas da fibra mundialgia. Embora seja uma ciência milenar a farmacoterapia. Isso, na verdade, para mim é um grande reflexo inicialmente de com complexa e multipla e multinacional é a fibra mundialgia considerando seus inaseintomas. Embora a gente diga na individualidade do paciente que ele é único, mas o paciente de fibra mundialgia vê de regra que parecem muito porque eles têm os múltiplos sintomas, sim. Um sentem mais uma coisa, outros sentem mais outros, enfrentamentos são diferentes, mas via de regra eles têm aquilo que a caca já colocou em termos de definição, em termos de conceito. Eles apresentam nas características individuais, né? E é quando a gente vai para a fisioterapia, para o tratamento fisioterapêutico, muita coisa já se tentou na fibra mundialgia e eu acho que os escais clínicos estão num ponto agora de 2020 para cá, em que a compreensão sobre o próprio fenômeno dador crônico é os processos de sensibilização, né? A neurociência moderna dador, como que isso está sendo considerado para os próprios escais clínicos e como isso se reflete na prática clínica, traz para a gente aí um condicionamento de novos, novas abordagens e um cuidado cada vez maior na composição metodológica dos estudos. Então acho que a gente vai ter aí na próxima década muita novidade com relação ao fibra mundialgia. Mas o fato é que o tratamento padrão ouro para fibra mundialgia, vamos dizer assim, em primeiro lugar é o próprio exercício físico. E aí o exercício físico, ele já está muito bem catalogado na literatura, como apresentando uma forte evidência científica para suportar, né? O aprescrição de exercícios físicos para dor, para fadiga, para uma série, para o próprio disturbo de sono, seja uma série de exercícios, né? Que a depender do nosso olhar pode ser considerados aí como primários dos secundários e ainda a prática clínica, isso seria relacionado diretamente às queixas particulares dos pacientes, mas é, diríamos que seria um tratamento dos mais completos, né? Considerado padrão ouro com alta evidência, né? E principalmente aí associado hoje em dia também com a educação do, né? Tras ele é esse paciente para o protagonismo. Então a gente tem na verdade agora em termos de história, eu acho que dá aqui para frente a grande, vamos dizer assim, a grande conquista, e eu não sei quando é que a gente vai ser capaz enquanto comunidade científica e clínica de obteir isso é entender questões relacionadas principalmente a 12 e relacionada a adazão desses pacientes, né? Legal. Então depois dessa aula, sim, é realmente são coisas que a gente tem que pensar, eu acho que, toda vez que a gente fala de firme ou energia, a gente acaba meio que sabendo colocar os píngulos nos isem, relação a todo o tratamento, não é direcionado simplesmente a liviar a dor, né? Então se a gente ficar nesse foco do paciente de a liviar a dor dele, com certeza a gente vai enxugar gelo, não vai conseguir ganhar grandes capacidades desse paciente, a gente vai acabar sempre fazendo de certa forma no tratamento e fazendo paciente entrar em ciclos viciousos, dolorosos e comportamentos que acabam tendo mais custos porque realmente sendo efetivos, né? E aí eu vou achar o rapa para falar um pouquinho de algumas diferenças, como depois que a geose falou de tratamento, fazer um pouquinho da discriminação de quando a gente fala de dor nosso plástica, sensibilização central, fibromelgia, que são nomenclaturas, são muito importantes a gente esclarecer, separar e entender o que isso diferencia em seria quando a gente está falando de um paciente com dorocrônica, né? Então é legal a gente conseguir separar para a gente realmente saber o que a gente está chamando de fibromelgia, né? Então rapa ajuda com a gente aí nessa parte. Cholipola, eu adoro ter que falar depois de que já falaram muita coisa boa, né? Então acho que facilita minha vida. Mas eu acho de novo, né, se alguém que sempre trabalhou com dorucânico estudeis também, que a gente foi muito agraciado ao longo do século 21 com várias coisas, várias mudanças, um teidimento de dor, enfim, classcações e um teidimento de mecanismo de dor, de uma forma que nos ajuda hoje a falar melhor sobre, né? Eu gosto de falar que muitas vezes a mente humana é categórica, né? E ao da nome, as coisas a gente consegue falar melhor sobre elas, né? Os esquimosas têm 11 nomes para branco e branco é igual, apesar de eu achar que só tem uma cor, né? Para mim, branco e gelos são confinentes, mas enfim, apesar disso, né? Tem 11 nomes para branco permite que eles falem muito mais sobre branco, né? Então ter mais nomes para o adoro permite que a gente fale melhor sobre a dor. E aí eu acho que tem uns pontos legais para a gente trazer essa discussão. Primeiro deles é a cor, nação com a cacicação temporal. Até 2020 a dor crônica era de apenas como uma dor que acontece de forma contínua ou recorrente por mais do que três meses, né? Não existia uma padronização que era considerada dor crônica. E ainda 2020 é por meio de uma ação da força de uma força da área da ASP junto com organização mundial de saúde, no cidionos nós tivemos uma proposta de classificação de dorkrônica. Dividida aí, dorkrônica primária, são todas aquelas condições onde a dorkrônica entende de insícomo uma doença e não mais como em sintoma, nesse caso, a gente tem a fibromologia se encaixando dentro da dorkrônica primária. As condições dorkrônica secondária, que envolvem seis subcascações, onde você tem uma doença de base que acaba levando, inicialmente, começa com sintomas e acaba conduzindo um processo dorkrônica. É interessante discutir primeiro, então, a dorkrônica no próprio sistema diagnóstico não é mais somador que perdura por mais um que três meses, mas é uma condição onde a dorkrônica seja uma doença e não mais um sintoma, um sinal de outra coisa. Além dessa classicação, que eu acho super interessante, não cabe a gente discutir nos pros e contras de você ter um diagnóstico agora para dorkrônica, mas além dessa classicação, a gente foi agressado também com a descrição de um novo mecanismo de dor, até 2015, nós tínhamos um termo do nossoectiva relacionado a dor que é de venda, a atividade de nosso sectores periféricos por uma lesão real potencial do intercidernão neural, e a gente tinha um descritor de dor neuropática, que é um ador, por conta de uma lesão doença dos temas somatissorials. E até 2015, na verdade, esses descritores não conseguem explicar muito bem todo o espectro de manifestações clínicas que a gente, como mente, vêm pacientes com dor, coronic, com defunções, dolorosas. E quando ou, inicialmente, começou a estudar mecanismos medulares de sensibilização e com o termo, sem sensibilização central, por conveniência criou-se um terceiro nome, que foi chamado de dor central, sem sensibilização central. E até 2015, isso foi adotado por uma sete clínicas e pesquisadores como um terceiro mecanismo de dor, quando que aconteceu, na verdade, é que a sensibilização central é um processo que é um fenômeno neuroposológico, que não é exclusivo da dor, a sensibilização à definição de uma sensibilização, é um aumento da atividade neuronal de uma via sensorial, uma vez que você estimula essa via, e pode acontecer na via visual, auditiva, alfator, agustativa, aí é nosso ectiva. E a sensibilização, ela também não é exclusiva de pacientes com dor crônica, a processa, a sensibilização central, o perifei, acontecem também com pacientes com dor aguda, e acontecem em todos os mecanismos de dor, em mecanismos nascebitivos, nasceplásticos e neuropásticos. Neuropácticos, perdão. Então, essa imprecisão com essa tecnologia, acho que foi um dos motivos pelas quais, aí acho que fez uma força tarefa em 2015 para cunhar o terceiro termo, de mecanismo, que eu chamado dor na seplástica. Quer definição, talvez ainda seja um pouco vaga, mas que sugere para a gente que, nesses casos, existem casos em que a dor é de vem de uma alteração da atividade ou da senarização noceptivo, ou de seu processamento, na ausência de sinais de uma ativação periférica, de nosso sector por uma lesão decidual, ou potencial de um tecido, ou de uma lesão, ou de um tecido, no oral. Então, é interessante que a gente diferencia isso, o que é a dor aguda de crônica, dos mecanismos de dor, porque podem existir casos de dor aguda nasceplástica, assim como podem existir casos de dor cornica, de perdomínio nasceptivo, e diferenciar os mecanismos de dor, com a cascação temporal de dor, de fenômenos neurophezoológicos, como a sensibilização periférica central, que podem acompanhar alguns casos de dor. E no caso, no que compete a gente, a gente ta falando de uma condição de dor, normalmente crônica, primária, que normalmente está caracterizada, ou é caracterizada por um perdomínio nosso plástico, e que, como mente, apresenta a mecanismo, de sensibilização principalmente central. Então é legal a gente interna que são caixas diferentes para classificar e falar sobre a dor, para que a gente não faça com confusões ao assumir, que toda a dor cor no que é na seplástica, toda a dor aguda é inóceptiva e a gente tem que tratar todos os quadros de acordo com isso. Muito bom, e existe uma grande complexidade desse assunto, acho que a gente tem que entrar em muitos fatores e muitos entendimentos neuroposilóicos, que acho que pouca a gente acaba conseguindo ter facilidade para dominar, muito demais, né? Mas para facilitar um pouco e até eu vou pedir para cacar, se a gente falar de instrumento e de avaliação desde testes, para que a gente dito até questionários, que a gente costuma normalmente usar e ser costuma ver em trabalhos, né? E vamos pensar que tem aquela diferença de você fazer um trabalho científico e a prática clínica, fala um pouquinho, pessoal, para cacar aqui que instrumentos que são os mais utilizados aí no geral? No caso, instrumentos para avaliar essa questão, né, da dor, nosso plástica, né, da sensibilização central, e que acaba sendo muito usado na fibromiologia, né? Então, como o Rafa falou brilhantemente, a sensibilização central é um fenômeno neuroposilóxico, e aí consequentemente é um fenômeno que dificilmente você vai conseguir identificar de forma clínica, né? Até um ponto que muitos revisores, né, de artigos acabam falando, tipo, "Ah, você não pode dizer que você estava avaliando sensibilização central, que sensibilização. clínicamente, sensibilização central é um fenômeno neuroposilóxico, né? O que a gente tem atualmente são alguns instrumentos, alguns textes que a gente consegue infelir, né, de certa forma, identificar que esse paciente provavelmente tem aquela sensibilização central. Então, isso é tratando de instrumento como questionário, a gente tem o inventário de sensibilização central, né, mas é muito conhecido como CSI, que é super atual e que vem sendo muito utilizado em relação a isso da sensibilização central. Mas que atualmente vem recebendo bastante, er, porradas, né, se eu posso dizer assim. Então, inclusive, alguns estudos de pesquisadores brasileiros, né, para saber o Felipe Reis aí com o grupo dele, vêm fazendo alguns estudos, correlacionando os, o inventário de sensibilização central com alguns textes, sensitivos quantitativos que a gente tem hoje e mostrando que ele não tem tanta correlação assim. Então, ele é um instrumento que a gente usa muito, que a maioria dos estudos tem usado, mas que a partir de agora, né, a gente tem que começar a analisar, se realmente ele consegue transpô, né, o fenômeno neurofisiológico para a prática clínica. Então, é assim, inventar a sensibilização central. E aí, a gente tem os textes, sensitivos quantitativos, né, que são alguns textes que eles avaliam fenômenos relacionados à sensibilização central, né. Então, por exemplo, através da algometria, a gente consegue identificar a hiperagesia, né, primária e secundária, né, que está super relacionado com esse fenômeno. Então, através de um algometrie, a gente tem número de mercado, a gente consegue avaliar hiperagesia primária e secundária. E aí, em associação a isso, usando alguma, também, a gente vai ter mais dois outros textes que a gente utiliza, que é o teste de modulação condicionada da do, que vai avaliar basicamente o funcionamento das vias inhibitorias, e o teste de somação temporal, que vai avaliar a integridade das vias facilitatórias. Então, quanto o seu cérebro está facilitando a do, facilitando com que qualquer estímulo chegue a você, seja caracterizado com o do, que acaba sendo uma característica da sensibilização, e o teste de modulação condicionado, quanto seu cérebro tem a capacidade de diminuíado, de controlar essa do, então, são textes que são usados, por exemplo, o teste de modulação condicionada. Ele é usado a algometria, associada a um outro estímulo doloroso, que você avalia, seu paciente, por exemplo, você avalia a algometria no paciente, vê o qual é o limiar de do dele, e você coloca esse paciente para sentir algum tipo de dor, que normalmente a gente realiza, ou com gelo, ou com calor, ou com pressão, e aí, após esse estímulo doloroso a gente retesta o limiar dele e o paciente, se teoricamente esse limiar aumentar, o paciente sentir menos essa pressão, significa que está funcionando muito bem, se, no caso, diminuir, se o estímulo for muito pouco para provocar do, é porque esse paciente não está com esse sistema funcionando, da melhor forma possível. E, já, a dissonação temporal, você acaba usando também o algômetro para você, acaba realizando 10 estímulos com algum metro, no local, em que o paciente sentir um menor limiar, e você vai questionando a dor dele durante esse processo, e o normal é que essa dor, a medida que você vai fazendo os estímulos, ela aumenta um pouco, mas normalmente, drasticamente. Então, se esse paciente tem, em 10 estímulos, um momento drástico, dessa dor, significa que o sistema dele está muito facilitado, está facilitando muito aquele estímulo. Então, esses são, basicamente, os textes que a gente mais usa na prática clínica, na fibromyalgia, e eu acho que na dor crônica, no geral, para tentar identificar se a sensibilização central acaba sendo um fator decisivo, predominante, nada que o nosso paciente apresenta. Legal. E aí, é muito interessante a falar da carcarra, porque a gente começa a perceber que o nosso entendimento ele fica muito mais sobre o teste da positivo ou negativo, e essa interpretação existe exígio muito mais do terapêo, que em si, entender e interpretar, para conseguir fazer uma conduta mais direcionada. Então, entender que esse sistema nervoso central do paciente está funcionando de forma alterada, que ele tem suas particularidades, achar o grande desafio, e aí, você tem que ver toda essa conexão com o quadro clínico, as queixas, essa história que o paciente, entender que os fatores psicossociais estão muito relacionados, e aí, eu vou pedir para a jose, para não pouquinho, também, desses fatores psicossociais, quais são os principais apresentados no paciente com o fibromyalgia, e quais são as apressais abordagens, quando a gente encontrar essas grandes diferenciações. Até porque, muitas vezes, eu acho que o paciente da fibromyalgia é nem gligienseado por causa desses fatores. Então, ele é que se torna aquele paciente complexo, porque a gente tinha um total de entendimento do que são os fatores psicossociais, e como o que a gente com visotera a piota pode fazer. Então, acho legal a gente conversar um pouquinho sobre isso. Então, Jose, por favor. É, acho que faz todo sentido, isso que você acabou de colocar. Eu acho que, agora, nessa fase, que a gente está passando durante a pandemia, com os fatores sociais tão aflorados, e tão abundantes na vida de todo mundo, eu diria que, para melhor, para pior, e aí, a gente tem que entender, como é que isso, como é que esses fatores sociais podem estar piorando o quadro de docrônica dos nossos pacientes, mas como que eles podem, nesse contexto, tão diferenciado de rotina das pessoas, podem estar favorecendo. E aí, já já, eu coloco alguns exemplos que a gente tem junto às nossos pacientes aqui do nosso ambulatório de doing movimento na universidade. E assim, antes de falar sobre os fatores, não tem como falar sobre os fatores, que podem estar influenciando, e como é que eles influenciam, e como é que a gente pode manejá-los, dentro da nossa prática fisioterapeutica, com o nosso background, e com o nosso arsenal de atuação, sem falar da necessidade de comunicação, de uma comunicação adequada, de uma comunicação efetiva, e eu diria até afetiva, porque a gente precisa conversar com essas pessoas, a gente precisa conversar para além de uma troca de palavras bidirecionais, que seja, às vezes, é uni, a gente ainda tem muito profissional de saúde, em geral, que tem uma conversa que é uni-direcional, eu só falo e enche de informação, ou paciente só fala sozinho, e eu dou muito pouca resposta, e se não tem nada a ver com uma comunicação do ponto de vista de uma escuta ativa, qualificada, então, o primeiro ponto, e inclusive, o fuco tem falado muito brilhantemente sobre isso, nas palestras, nas alas, sobre as questões relacionadas à comunicação, eu queria deixar esse parentes, né, é necessário para compreender, para além dos fenômenos sensoriais, da dor crônica, e seus impactos e suas características, qual que é o imbrônio, onde o paciente está envolvido, quais são esses fatores que realmente, naquele caso específico, para além da literatura, que é como a gente vai colocar daqui a pouco, naquele paciente, o que realmente está impactando a vida dele, como é que isso pode estar exacervando, mantendo drive de excitação, o rafa e a cacabar a gente falar sobre sensibilização do sistema nervoso, o que está mantendo? Então, eu deixei se adendo com muito cuidado, para falar do quanto que a gente tem que resgificar o que significa se comunicar efetivamente com nossos pacientes. porque o grande ganho de repreender como se comunica é principalmente associado à nossa própria avaliação diagnóstico no primeiro momento. Então ganho no primeiro segundo em que a gente se coloca um contato com paciente. Dentro os fatores, os fatores psicológicos sociais mais prevalentes nesse pacientes com fibromiologia, a gente destacaria algumas coisas, tipo catastrophização, ansiedade, depressão, ansiedade de depressão são extremamente presentes, são fatores de risco para a manutenção de alta intensidade de dor nos pacientes com fibromiologia, o que reflete um pouco do que acontece inclusive em outros pacientes com dor crônica que não fibromiálgica. São pacientes que normalmente têm baixa autoficácia, que mais que eu diria, tem o fator social que não necessariamente tem sido entendido dentro do mundo da dor como a palavra, mas eu acho que é extremamente importante no contexto do social já de cotomisão da Iú, o grande termo, que é a falta de acreditação, a falta de credibilidade por M pessoas, não é só da família, às vezes é o próprio profissional de saúde que já recebe aqueles pacientes sem acreditar no discurso, no relato, nos contextos e nas verdades que são contadas, porque esse paciente está contando, é a verdade do paciente, então isso já retorna para o próprio ponto da comunicação, o quanto que a gente tem falhado, o se comunicar ou não se comunicar com esses pacientes, eu não permitir que eles se comuniquem, normalmente são pacientes extremamente verbo-recos que falam muito, que quando encontram uma brecha, falam mais ainda, e aí a gente tem que entender os momentos e as noances e ao longo do tempo, e permitindo fala, e permitindo que se escute também, então a gente tem na verdade uma cena de fatores que estão concometantemente presentes na maioria desses pacientes, e assim cada um tem o porquê de estar ansioso, o porquê de estar deprimido, porque não é só pelo fato de estar com dor crônica, um dos primeiros relatos, do ponto de vista de comunicação que eu tive, a um paciente fibrimial, os cosmopolíticos da prática clínica, foi, "Doutora é uma do que dói todo dia, o dia todo, da ponta do cabel até a unha do dedão do pé." E aí assim eu estava começando a estudar, já vim estudando tal, mas assim aquela coisa de se apaixonar e de querer entender cada vez mais, de acreditar em tudo que era dito, por mais fantasiaoso que fosse, mas aquilo ali fazia parte da história dos pacientes. Então é uma coisa que parece, quando a gente não sente, realmente é muito difícil se colocar de forma empática no lugar desse paciente, imaginar o que aquilo alicosa, inclusive do ponto de vista cognitivo, esse paciente, como é que ele pensa sobre aquilo, e como é que esse pensamento faz enfrentar, faz reagir, e aí reforço de novo essa questão do quanto que se acredita por parte dos profissionais, por parte das pessoas da família, diferente de outros pacientes que tem uma capacidade física de se deslocado, você coloca a junta gente presencialmente, mas muitas vezes a gente percebe que a dificuldade é pela falta de motivação, e não é só a interna, é principalmente dessa motivação externa, e tem a ver com essa coisa das relações, as relações de comportamento, e isso abala muita autoconfiança, segurança, e a capacidade que esses pacientes têm de continuar investindo na sua melhora, de continuar engajados na busca por uma lívio, a percepção de que não a cura é muito real na maioria desses pacientes, de que ainda não há gosto muito de usar essa palavra ainda, não há cura, porque acho que ela se remete a uma esperança, de que coisas no mundo estão acontecendo nesse intuito, porque as pessoas se sentem menos sozinhas, elas se sentem mais acolhidas, do ponto de vista do discurso da palavra, da conversa mesmo, então é muito importante a gente entender esse contexto, nas contextos relacionados ao trabalho, ou barra em prego, barra estudo, e eu falo tudo, denunciando aqui uma situação que tenha acontecido muito, que é o quanto de gente jovem está chegando nos nossos ambulatores. A literatura ainda está atrasada, a atraser uma prevalência de intermojidade lá para 40, 50 anos, eu tenho recebido muitas pacientes, principalmente mulheres, não necessariamente porque a prevalência é maior, a gente tem outros cenários só que o turismo também faz as mulheres procurarem mais por esse tratamento, e muitas, muitas moças jovens nos últimos 5, 6 anos que a gente tem recebido no ambulatório. E aí a gente para pensar nesse contexto da dor crônica e faz uma projeção lá para frente, se a gente realmente não conseguir entender como é que se maneja efetivamente para essa pessoa ter um alívio, tem uma condição mais ampliada de bem-estar de qualidade de vida, quantas décadas mais que a pessoa vai passar nessa condição. E o quanto esse contexto social vai ser severo, punitivo, massa grande para essas pessoas que não são acolhidas nos vários setores onde vai, então circulam por aí muitas figuras ilustrativas sobre as marcas da fibra milhaugia e já falafísoterapia, da fibra milhaugia no corpo das pessoas, que na verdade são extremamente ilustrativos, refletem que algumas relatam, uma das últimas nossas pacientes aqui ela falou uma coisa que eu nunca tinha escutado e subiram um poema, um cordel, uma das nossas alunas, escreveu um cordel em cima dessa palavra, aquela dc, "Dr. como espima carne?" Eu sinto essa doença como se fosse um espim entraianado na minha carne. E esse relato ainda não tinha escutado, e é do que ela relata e dissentir, né? E a gente precisa acreditar nisso. Então os fatores sociais eles são extremamente importantes, né? A gente hoje em dia tem formas padronizadas, consideradas universais de como medir isso, né? Por meio de questionários, mas quando a gente não tem habilidade, não conhece o suficiente nos questionários, entender que esses fatores e quais são esses fatores que podem ser interferentes, né? Na gênesia do problema, na magnificação das postas dolorosas de paciente, às vezes não conversa. A gente consegue captar isso na prática clínica, né? O diferente do contexto da pesquisa. Então é realmente importante isso, mas a gente se debrouçar sobre esses fatores. Muito legal, José. E eu acho que você falou que eles estão essenciais, né? Porque eu acho que esse entendimento da nossa evolução sobre a comunicação, né? E aí eu sempre vou puxar a sardinha, porque é um das coisas que o mais gosta de falar recentemente. Esse processo de você escutar para potencializar o seu tratamento, né? E não pro julgar, não para menos presar, ou relato. E eu acho que a gente sempre acabou fazendo de uma forma muito, muito dessa, muito agressiva, né? Para nossos pacientes. Que acabou não facilitando, né? A gente ainda exclua muito do papo terapia, foi só a conversa que ajudou. E nessas horas você já entende que a pessoa não está entendendo o que está por trás de todas aquelas estratégias de comunicação, né? Que todo esse efeito do acolhimento, é essa pessoa que é desamparada, né? E assim como a Josef falou, uma paciente cura-uméologia, ela entende do assunto. Ela não é uma paciente, ela é uma paciente que vai ter passado para muitos profissionais, vai ter pesquisado muita coisa, que vai ter muita confusão na cabeça dela, né? Claramente algumas pacientes que eu atendi, eu tenho uma tendência a ter várias consultas para falar sobre a importância do médico, não acho que não, porque aquela pessoa quer saber a causa de causa, porque eu tenho 15 anos, né? E você ficar remoindo todo esse processo, a gente entende que acaba não levando a grandes evoluções do tratamento, né? E aí eu já tamo aqui no momento meio final, não falava os para os paenais, não deu pra fazer uma pergunta para o rafa, quando a gente fala um pouco da questão do tratamento, né? Todo o sepio de mente que a gente está tendo hoje a rar com relações, ele transforma o atendimento mais longo ou mais curto, como que está esse, esse periodização, esse tempo de tratamento com uma paciente cura-uméologia, assim, se precisam central, senão, né? Tá, tá, tá na nosso dia a dia, né? Como que é, relação a isso? Uma pergunta é muito boa, né? Eu acho que na verdade falar sobre o tempo de tratamento para a gente poder, para isso fazer sentido a gente tem que falar um pouco sobre talvez qual ser de nosso papel frente a esse paciente, né? Porque a gente veio de uma área, de uma linha de conhecimento, de atendimento de pacientes com dor a aguda, onde a dor era um sinal de lesão, né? E por tanto, a sua papel era sempre ser um papel herático, onde a gente sabia o tempo certo de fazer as coisas e o que tinha que ser feito em cada fase, e o paciente não tinha nenhuma noção, ele estava lá para seguir o que a nossa rotina, a nossa agenda, a gente determinava a agenda de progresso e como fazer o que fazer, né? Eu acho que eu acho que compreender que. a dor nem seus temas fisiólóticos, nem no seu funcionamento normal. Ela se analisa necessariamente lesão. Ela se analisa também lesão. E que as pessoas vão se comportar diferente com o tiverem dor, isso, na uma parte das vezes, tem a sua função, a sua papel, mas que não passem de condor crônica, talvez esse comportamento, essas atitudes peranteador, seja o mais incapacitante, expresser do que a própria dor muitas vezes, e não ter uma aula, isso não quer dizer que a gente não tem como desfecho, como desti-lo, modulador do paciente. Mas, faz com que a gente entenda que talvez, com pacientes com quadros de dor persistente, o maior papel de um profissional na fisioterapia, seja muito mais. Ao cilhar o paciente, até uma relação diferente, eu coloquei numa trilha diferente daquela que ele está, isso implica muitas vezes conseguir ajudá-lo, mudar alguns hábitos, que pode ser bem complicado, mas ajudar o tempo de mudar comportamentos que ele tem dolorosos, que muitas vezes foram sendo reforçados por estratégias que, sem funcionar no passado, ele continua fazendo, e talvez hoje girem mais em capacidade do que é outra coisa, né? Ajudar a uma fazer sentido daquela condição, que é esse que é um ponto, assim, a gente. do pisar um pré-égua, até ter um quadro crônica, as pessoas sempre vão tentar fazer sentido no que está acontecendo com elas, e vamos comportar perante a dor. O grande problema é que nos quadros de dor crônica, a dor normalmente não sinaliza o estado do tecido, então se comportar perante ela, perante as observações dela, pode ser extremamente bastante, né? E aí, voltando para a sua pergunta, entendendo que o nosso papel, nesses pacientes, falando talvez, com o filme "mergê", é muito mais ser um parceiro, um talvez uma pessoa horizontal, é esse paciente, que vai tentar entender o que está acontecendo na vida daquele paciente, e juntos achar os soluções, para que ele siga sozinho a trivialidade, e para que ele lide com "fer apps", com novas dores, que é uma coisa extremamente importante, a gente fica muito focada às vezes no processo de habitação, esquece que a gente tem que empoderar o paciente para andar com possíveis rensidivas, que vão acontecer, provavelmente. Quando a gente entende que talvez a nossa papel seja esse, a minha experiência e a vitratura parece sugerir isso para algumas abordagens também, é que o atendimento não é necessariamente precisa ser tão longo, assim. Eu tive isso como clínico, e depois foi reforçado venda literatura, e o tempo que às vezes algumas técnicas comventos comportamentais precisam para ter algum nível de eficaz sem comparação com outras abordagens, que a gente sabe que tinha algum efeito para essa população. E me parece que muitas vezes o tratamento não precisa ser tão prolongados, porque o objetivo, na verdade, desse paciente, muitas vezes não é mantê-lo sobre o tratamento dentro de um consultório por uns períodos. Mas é ajudá-lo a assumir esse papel de protagonista no maneiro da sua condição, da ferramentas para o paciente, conseguir estabelecer metas, mudar hábitos, mudar sua liberdividade. E isso faz com que a gente seja menos técnico, e muitas vezes mais, talvez quase como uma artesão, a gente tentando ajudar a cada indivíduo a achar que o funcionar dentro das evidências por dia a dia. Isso foi a minha experiência atendendo com a ser descondor, eu fui um pouco de uma experiência muito parecida, e eu lendo pela literatura, e vendo que algumas abordagens parecem que não precisam ser, de fato, tão longas assim, para gerar um efeito que parece ser interessante para os pacientes. E eu acho que tudo está vinculado com o papel do funcionar. Quando a gente entende com a nossa papel, talvez não seja zerar a dor, e não quer te não ver a mirade de violiador, que nosso papel não é manter esse paciente para sempre, dentro com história, mas é muitas vezes da independência para ele. A gente comece a entender que tal vez mesmo no paciente com quadros complexos, refratados e de dor persistente por longos períodos, a gente pode talvez ajudá-los com menos sessões, ou com menos tempo. E eu falo isso porque dor com o Capunho, o tempo foi entendido com uma condição que exigiu um tratamento muito longo. E eu tive experiência de no consultório ficar mais tempo com pacientes com quadros agudos, traumáticos do que com pacientes com dor persistente. Isso não era a exceção. Isso, no geral, era regras em entendimento de consultório. É um livro muito legal. Não ia ser a pergunta, eu gosto muito de debater sobre isso, porque eu acho que a gente começa a falar um pouco. Se você for emversado pelo relato e intensidade da dor do paciente, existe uma grande experiência de você ficar lá com ele mais próximo, que você vai acabar se me avisado para a intensidade que ele está falando à urgência. Mas na real é um paciente que não tem mais uma paciência para o processo, ele é evitativo, impactando o modelo, em balaquem todas as atividades. Saber ele dar com isso, ele entra muito mais no aspecto de manejo. E aí eu acho que já entendo no próximo top, o que é a perspectiva estrutura. Eu acho que até a reablicação vem com tudo para isso. Porque você vai conseguir manejar um paciente de forma mais remoto, talvez mais a distância. Não precisa dessa coisa da dele estar no teu lado. Isso não vai mais precisar fazer uma terapia manual, isso não vai fazer uma técnica paciante, não vai ficar fazendo manobras de curto prazo, porque isso vai acabar abalgumcendo mais a interpretação se você não souber lidar com todo esse processo do paciente. Então eu vou pedir para vocês finalizarem agora para cá falam um pouco de perspectiva estruturas, que se acredita aí, já dando um spoiler, já cominei com a cacada, a gente fazia um webinar especial aí. Jumpei, porque eles, o grupo de pesquisa da Unicente acabou de lançar, falando de cruce efetividade, se relacionados a esse processo da dorplônica. E a gente vai debater mais, trazer as esceras, descabrar o salasseitar. Então eu já estou fazendo com o vídeo ao vivo. E aí dentro desse processo a gente constitui uma conversa futuramente. Mas, cacá, por favor, vale suas perspectivas futuras aí. Então eu acho que quando a gente fala em fibromil, eu acho que muito se busca, eu acho que tem uma diferença. Talvez seja uma coisa assim que eu acho, não sei se é uma coisa compartilhada por todos, mas existe uma diferença entre quais são as perspectivas futuras em termos de pesquisa, e a perspectiva futura em termos de clínica, de prática clínica. E o Josefalo perfeitamente da parte social, psicológica, etc. E eu acho assim que vendo a característica da fibromilha gefoma, como a fibromilha geofista por muitos fisioterapiatas, eu acho que a gente ainda precisa buscar um entendimento relacionado a isso, muito aprofundamento relacionado a essas questões de dor nas plásticas, de como melhor abordar, porque eu acho que ainda existe uma dificuldade de um anêjo clínico voltado para isso. Quando a gente olha, a gente ainda está muito naquela coisa do como Rafa falou, do agudo, do físico, o que eu preciso fazer ali de intervenção para resultar nisso, e às vezes o paciente com fibromilha geofista, na maioria das vezes, ele não precisa da climonte de intervenção, ele precisa de um exercício direcionado, então é aquilo que a Josefalo. E aí entra na parte da perspectiva futura em termos de pesquisa, eu acho que é muito mais como manejar da melhor forma espaciente. Uma coisa interessante, a Josefalo, que muitos se chovem em relação à medicamento, etc. Mas mesmo os guidelines feitos por médicos em sua maioria, relátamos um exercício terapéutico, o exercício físico, como a primeira escolha pro tratamento desse paciente. E aí uma coisa interessante que aconteceu no meu doutorado, eu fiz um delfe, que é chonando sobre parâmetro os exercícios para especialistas, e aí eu estava em busca de especialistas, também hoje eu fui até em sites que tem esse objetivo. E aí eu comecei a perceber que a maioria dos especialistas e fisioterapias que tinham grandes publicações, elas são as a fisioterapias, são médicos. E a gente tinha uma infinidade também de especialistas em fisioterapia, que são psicólogos. E dessa lista de quase 90 especialistas que tinha nesse site, tinham dois fisioterapêutas e dois educadores físicos. E aí eu lembro que nessa época eu olhei assim o desigente, como é que o exercício é a primeira linha de intervenção para tratar a fisioterapia, o que a gente vê, o que é mais recomendado. E não tem especialista na. Não tem tantos especialistas que entendem o exercício, de prescrição de exercício, como sendo os tops ali da pesquisa em fisioterapia. Então é um ponto que me abriu muito, a mente eu tive a gente ter que começar a tomar essa condição para a gente. O que a gente vê é que muita gente não gosta de atender um paciente com fibro-mejorje, porque ele é difícil, ele é difícil de tratar. Só que a gente está com a facio queijo na mão, é o exercício da pera, eu tive que ir ao melhor para ele, e tendendo a gente ter que se apropriar desse paciente, se apropriar de condutas. E vamos começar a estudar com a melhor forma de manejar esse paciente para que ele é um mente aderência, que é o ponto principal relacionado a isso, para que a gente consiga realmente fazer com que esse paciente evolua do jeito que a gente quer. Então, eu acredito muito que as perspectivas em relação a isso, que eu considero mais importantes, quais tratamentos eles vão ser, mas realmente ficais para a gente focar neles, como a gente maneja da melhor forma espaciente com exercício terapêutico. E obviamente a literatura tá indo para isso, quais as melhores formas de diagnóstico que eu tenho para facilitar um diagnóstico mais serteiro. Muita gente tem se discutido isso, eu acho que isso vai existir alguns estudos mais genéticos, biológicos que estão partindo para esse lado para tentar identificar algum componente que consiga ser mais contitativo no diagnóstico da fibra miaggia. Mas é isso que eu acredito. Muito legal, vai cá. Pessoal aqui do lado de cá agora, mas vamos lá. Vamos ver que é que consegue sair aqui agora. Bem, eu acho que com aquilo que foi dito ficou claro que a fibra miaggia é especialmente complexa, não porque a dor é alta, porque a intensidade de dor é alta, mas por causa do quão muito sistêmico é o problema que isso é, a patologia, a condição clínica da fibra miaggia. Então, essa questão muito sistêmica, a gente ainda tem muito para conhecer sobre a dor em si, sobre a fadiga, sobre os distribuídicos de soninho de um môo, mas muitos já se sabem também. Outras afecciones que estão associadas, isso não necessariamente se remete a fatorzeta patogênicos, mas tem coisas muito interessantes que estão trazendo valor agregado para a gente compreender as disfunções que acontecem nos pacientes com fibra miaggia, como a desautonomia, é algo relativamente importante, a gente tem trabalhado isso aqui no nosso grupo estudando a desautonomia, o balão sem tristemas nervosos simpático para simpático e como isso pode estar relacionado com áreas, neurais relacionadas à manutenção de drive excitatório, isso obviamente do ponto de vista mecanístico e nesse momento está muito atrelado ainda, pesquisa, mas com grande potencial translacional para a gente entender essa questão e quem sabe entendendo esse problema, entendendo esses mecanismos, ter novas perspectivas e acho que no segundo ponto, no mesmo nível de correspondência, tem se falado muito mais hoje sobre as alterações cognitivas, principalmente no que tangia alterações importantes de memória, de atenção e de concentração, e a gente percebe isso nitidamente a cada 10 minutos, 20, 30, 50 de intervenção presencial, em que a gente está ali no contato direto, conversando, interagindo, trocando as experiências, fisioterapia de coisas com pacientes, e aí quando você traz isso pro âmbito da pesquisa, fica nitido também, como é que através dos vários instrumentos funcionais para a medida de covenição que isso é real, e a gente ultimamente nos últimos dois para três anos instituímos em novos textes no nosso laboratório de pesquisa também com elétron em sefografia e agora mais acentemente com redes normais, e a gente espera que então logo começem a sair as publicações nesse aspecto e que mostram as alterações do comportamento elétrico cerebral, corroborando esses achados que são clínicos, então são coisas que vão se abrindo a proporção que a gente acha que entende mais de incapacidade, de baixa vitalidade, de baixa nível de energia, de dor e de fadiga, outras coisas começam a ficar mais claras e mostram do ponto de vista neural, mecanístico, relação com a dor, mostrando aí o grande potencial de inúmeras conexões, e quando a gente falar de multistêmico não tem como falar de multistêmico e quando eu me remeito a tratamento não pensar no multimodal, então eu acho que a gente precisa ter humildade enquanto clínicos para reconhecer, qual é o meu papel, se já foi comentado nessa gravação de hoje de podcast, qual é o meu papel realmente, junto a esse paciente, qual são as minhas competências e quais são as possibilidades de relacionamento profissionais, de referenciamento, de encaminhamento desse paciente, eu preciso reconhecer, por isso que a gente tem que ter a mínima noção sobre os outros aspectos que não são físicos ou funcionais, que a gente ali na nossa caixinha acha que a gente só pode identificar essas questões, então a gente tem que entender que o tratamento é multimodal, quando eu falo multimodal eu não falo multinacional ou interdisciplinar, eu estou falando de multimodal, mesmo na fisioterapia, mesmo sendo guiado por um fisioterapêuta não existirá uma única técnica que haverá de ser eficaz para tratar esse paciente, e o conjunto de estratégias que eu proponho para um paciente não necessariamente vão servir para o outro, por causa dessas características que são da individualidade da analidade de cada um, então acho que a gente precisa abrir os olhos para isso, sem perder de vista, que vamos reforçar mais uma vez, eu já falei, que a Cajaja falou, exercício físico é padrão ouro, os próprios guidelines das associações do elardas, da americana, o próprio consenso brasileiro indica, o exercício físico padrão ouro, ele tem superado inclusive medicamentos em números que tem funções específicas de diferente do exercício físico, a educação em dor com esses pacientes, o que o Rafael já colocou em centímo de alterações de padrão de comportamentais, a assistência psicoterapêutica extremamente imprescindível ficou bem redundante para poder frizar, é extremamente presidível, a gente consegui identificar quais são os pacientes e são muitos viu, que precisam de uma assistência especializada nesse sentido, até ser ter trazido resultados muito interessantes para esses pacientes, e obviamente a questão desmistificar um pouco a questão relacionada para a inscrição medicamentosa, e por fim, eu acho que na prática clínica, além de tudo que a gente já comentou ao longo, e a gente foi soltando ao longo da nossa conversa hoje, eu acho que a gente precisa, mas o que nunca compreender a necessidade com esse perfil de paciente de uma relação complementar, de não termos uma relação herárquica, em que a gente mostra o paciente que a gente passeiro dele, mas ele precisa ser nosso parceiro também, a gente não é parceiro sozinho, então a parceiria que é de dois lados é a gente, eles que essa relação ela pode precisas ser complementar, para que a gente responsabiliza o paciente, que eu acho que essa responsabilização vem antes da sensação de protagonismo, porque essa responsabilização aqui vai trazer o conhecimento, a percepção, o reconhecimento, de qual é o papel do paciente? Eu gosto muito de remeter uma passagem que a gente teve com uma paciente, acho que tem uns oito anos, isso foi logo nos primeiros dois anos, o 3 de ambulatório quando a gente contou aqui, que a gente vinha vindo muito bem com uma paciente, era um paciente jovem, 32 anos, e ela tinha vários relatos muito interessantes, tem a infância dela do que ela gostava de fazer, porque a gente tentando descobrir sempre o que ela gostava de fazer, o que ela gostava de fazer, o que ela coisa toda da conversa da avaliação, e essa paciente falava muito de uma infância no interior, com o primo, subindo na goiabeira, e comendo já a canopé da jaqueira, e arrancando as goiabas, e tal e tal, e que andava a cavalo, e que gostava muito das festas juninas, a gente aqui no Nordeste, gostava muito das festas juninas, e que gostava de pra cavalgar, etc, e a gente brincou, porque não pensar em voltar a jogar, fazer montaria, vamos perseguir isso, vamos colocar metas menores, mas porque não já que você me perguntou de esperança, porque não tem esperança de fazer uma coisa que te remete a uma momento tão feliz da sua infância, da sua adolescência, gente, e assim foi, a gente trabalhou, trouxe essa paciente muito parceira junto, muito disciplinada, mesmo se sentindo mal, tendo respostas e mediatas ali, o exercício, ela ficou tão bem em cerca de dois meses, mesmo com dor, ela disse, estou muito melhor, mas eu já consigo reconhecer que existe possibilidade pra outras coisas, ela não sei reclamar de dor, e aí ela foi, era mês de junho, ela foi pra uma cavalgada de Santantônio no interior, e ela literalmente caiu do cavalo, ela caiu do cavalo, mesmo, certo, no chão, não é uma metáfora, e aí ela trouxe pra gente na semana seguinte, do toda estrepada aqui, gente, pra quem não sabe estrepada, é uma palavra que assim, "tô mega dolorida, me machuca inteira, mas aí já era uma dor mais no setiva, mas eu tenho certeza que Eu posso recomeçar, porque se eu passei por ele. esse processo, eu acredito em mim, e eu consegui voltar a fazer uma coisa que me resgatava, uma memória boa da minha adolescência, eu tenho certeza que eu consigo recomeçar e passar por tudo isso de novo. E aí eu tenho certeza que eu vou ter ajuda de vocês, então só eu passaria ela importante para responsávelizar o paciente, para permitir o que ele assuma esse papel de protagonista, do cuidado, do alto cuidado, né, e de entender quando é que ele precisa realmente de supervisão, já que a gente falou dessa codideperiodização, depende muito dessa dependência, independência que o paciente tem, e aí trazer um pouquinho mais de esperança, né, nessa própria relação de cumprir essas metas pequenas e quem sabe metas maiores. Legal, jose, muito bonito. Eu acho que a palavra que você falou é mais interessante de resumir, né, eu acho que a gente tem que resgatar a esperança do paciente, né, que ele já é uma pessoa desesperançosa, ele acredita que ele tem volta e não ter volta, fecha todos os planos, e aí você vê que aquele paciente começa a resgatar planos e fazer novos planejamentos a partir de uma esperança que a gente pode mostrar para ele, né, independente da dor e sal de animal, eu acho que a questão não é, né. Então, Foucault, sal assim, uma dendo do si o que você colocou, é que eles aprendem isso, né, porque muitos pacientes chegam para a gente dizendo assim, mas me disseram que não tinha jeito e coisas similares. Então, é muito além da própria motivação interna deles, né, a motivação externa que deveria existir, mesmo que seja no silêncio do tipo, eu entendo o que você está passando, nunca passei, mas eu acredito no que você está passando, às vezes é o silêncio só que o paciente precisa e não uma frase do tipo, do seu caso não tem jeito. Toma uns remedinhos que passa e depois você vai ter que continuar tomando, até quando. Então, sim, se recebe muito nocebo, né, isso é uma realidade da prática clínica, então a terra das esperanças às vezes é até mesmo involuntária. Eu acho que nosso grande papel em relação a isso, né, além do que a gente está fazendo aqui, dentro da nossa profissão, é abrir prediscução, é criar espaços que promovem saúde no sentido literal dele, né, quando a gente fala de saúde, como a Jesus falou, se a gente não souber como me cair em informação, ele vai acabar virando um espaço de dislução, vai criar uma falsa expectativa, vai tirar o chão desse paciente, né, então, a partir do momento que a gente está lidando desse urso paciente, eu já vi iniciativa sem insacionais, a luz Henrique fez muitas vezes, o Lives de Facebook com grupo de filmeologia, achei sensacional falando diretamente com pacientes e foi muito boa experiência, eu participei com ele, vendo os pacientes falando de todos os relatos que já foram ditos, que transformam ele em pessoa totalmente diferentes, né, e essa essência é que ele vira estranho, ele se percebe estranho, acaba sem um grande, um grande silada, né, mas de qualquer forma a gente encerra por aqui, quem ainda quiser entender um pouco mais em alguns topos especificos, tem o abenário com a KK, que é a primeira vez que a gente lançou aqui também, né, o primário que a gente começou a fazer isso, tem bastante discussão de doropéônica, a Josef falou do nosso web na área do Congresso, que teve sobre comunicação, né, Josef é um ótimo lugar pra gente falar um pouco mais sobre isso, e não esqueçam de compartilhar, mandar, eu acho que isso pode ser ter mandado pra grandes pra pacientes, não geral, porque é uma mensagem que precisa chegar, né, pra mais pessoas possíveis. Então a gente agradeça, eu vou pedir pra KK, pra Josef, mandar algum paper, algum artigo, pra descegar, ela não tá alegrando a vocês, e a gente continua essa conversa, o abenário com a KK já tá marcado, a gente só percebe a data, vai ser para março, tá, e aí a gente comina tudo direitinho, então muito obrigado KK, muito obrigado Josef, muito obrigado Hava, até a próxima, um grande abraço pra todo mundo e valeu!