Episodio 3. Esenciales en infarto cerebral agudo.

[Música] Hola, qué tal? Bienvenidos a un nuevo episodio de Synapsis, tu podcast de neurología, un programa creado en el Instituto Nacional de Neurología y Neurociro y la Nuelve las Cosoares en la Ciudad de México. Soy el doctor Eduardo Argollis y como siempre es un gusto saludar nuevamente a mi amigo el doctor Rafael Diaz, Rafa. Hola, cómo están? Mucho gusto otra vez estar aquí y con nuestro primer invitado. Exacto, igualmente a mi amigo el doctor Ángeles Camilla Ángeles, un gusto tenerte nuevamente. Hola, qué tal, Eduardo? Rafa. Saludos a todos nuestros neuros escuchas y muchas gracias por acompañarnos una vez más en este espacio de dedicado a las neurociencias. El día de hoy como en todos nuestros donmisiones, me encuentro muy feliz de charlar nuevamente con ustedes amigos y por otra parte, estoy encantado recibir al primer invitado en nuestro programa, aquí en por favor de Eduardo. Prácticanos de quien se trata. Claro que sí. Y bueno, estamos en octubre. El día de 29 se va a comemorar el día mundial de lectus. Dedicaremos entonces este mes para hablar de unos de los temas más importantes en neurología y medicina, la enfermedad báscula cerebral, se conoce como la sexta causa de muerte en México, es generadora de un enorme porcentaje de discapacidad en todo el mundo. Y qué mejor para conversar este tema que nuestro invitado, por cierto, el primero como dicen de nuestro podcast, el doctor Antonio Raos Congora, Neurologo Báscular, el director de nuestra casa, el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirurgía, doctor que gusto tenerlo con nosotros y gracias por acompañarnos en este piso. Gracias, gracias a todos sus, no sé cómo se dice escuchamiento. Neuroescuchas. Neuroescuchas. Neuroescuchas a todos sus, neuroescuchas. Y bueno, felicidades a Eduardo, a Ángel Arrafa por esta synapsis, porque sé que está cumpliendo el objetivo de difundir algunos conocimientos de las neurociencias. Y también les quiero decir que me siento muy honrado ser el primer invitado que tienen. En honor es nuestro claro. Claro, y bueno, como decía, vamos a hablar entonces de infarto cerebra el agudo, que es que mejor que usted, que es un referente nacional, internacional, en publicaciones de este tema. Es un escenario cuya identificación y tratamiento temprano resulta crucial para evitar esas devastadoras secuelas que produce. Y bueno, doctor, vamos a iniciar entonces hablando de la definición general de infarto cerebra el agudo de nosotros. Pues conocemos que existen dos vertientes principales, una esa que valora el infarto en relación con el tiempo y otra con los hallazgos imagenológicos, es decir, podemos tener una definición que va de estas dos vertientes, que definición de doctor nos podría dar usted unificada para infarto cerebra el agudo. Bueno, hay que recordar que la definición de infarto es la lagudo parte de la clínica y que tiene que haber una correlación con los hallazgos clínicos. La definición de evento bascular cereales es un déficit y neurogico súbito, que este es una parte muy importante que recordar siempre que todos los eventos dos culares cereales tienen una presentación clínica súbita focalizada, es decir, este paciente de jade hablar, no mueve la mitad del cuerpo. Y los hallazgos, los haydegos imagenológicos, siempre tenemos que tomarlos en consideración con una concordancia clínica es decir, si el paciente tiene una de mi parecia derecha, yo tengo que buscar la lusión izquierda forzosamente. Esta definición que se ha utilizado tradicionalmente por la Organización Mundial de la Salud, pues en los últimos años se ha venido modificando, porque si hablamos de infarto cerebral, la parte de imagen es una parte muy importante para complementar el diagnóstico y es muy importante, sobre todo, para la decisión terapéutica que se debe de tomar. Depende del estudio que yo utilice, de si utilizo una tomografía simple de cráneo, entonces voy a tener diferentes hallazgos que me van a apoyar el diagnóstico infarto cerebral, pero si utilizo una resona de magnética también voy a tener diferentes definiciones. Y ahora ya nada más, no solamente la definición de el infarto cerebral, sino también tenemos que tener una definición en relación a, si tenemos o no te quimos, tenemos tejidos cerebrales albables, es decir, si tenemos o no tenemos penumbra, y eso depende de los vitales donde yo esté, es decir, si tengo una, en el hospital de donde estoy solamente tengo una tomografía, pues tengo que buscar los signos que me sugieran un infarto cerebral por medio de tomografía simple de cráneo. Si tengo todos los elementos tecnológicos, pues tendré que utilizarlos también en favor del paciente, no solamente para confirmar el diagnóstico del infarto cerebral, sino también para saber si hay algunos otros hallazgos que me apoyen la decisión terapedotica al que te honra que tomar. Quedamos en el entendido de que prácticamente la piedra angular, como siempre en toda la neurología, va a ser la valoración clínica que nosotros demos, y como recomendación, un estudio mínimo tomográfico para considerar algunas. Es correcto. Es correcto, aquí es muy importante porque el estudio que es más accesible es la tomografía de cráneo, y muchas veces buscamos, por ejemplo, signo del artículo sobre la media y perdenza, pero en esta especialmente tiene que ver una correlación, porque si yo estoy buscando un infarto del lado izquierdo y la cerebral media y perdenza está del lado derecho, no tiene una correlación. Esto quiere decir que no debe tomar la en cuenta. También es frecuente que la vea bilateral, que vea y perdenzas las células medias de los dos lados, y no tiene ningún significado, porque también hay ciertas calificaciones que pueden simular una cerebral media y perdenza, más que un cuadro, que es lo que buscamos en un infarto al agudo. Y por ejemplo, en relación con el comportamiento epidemiológico que ha tenido actualmente el infarto, bueno nosotros somos afortunadamente un centro de referencia y tenemos una gran cantidad de pacientes que observamos, pero bueno, hemos visto cada vez una gran cantidad de pacientes más jóvenes representan infarto, usted que perspectiva tiene en relación al comportamiento epidemiológico que ha tenido esta enfermedad. Sí, yo tengo que decirte que tengo más de 20 años dedicándome al enfermedad muscular cerebral y entonces ese tiempo he venido viendo un cambio, un cambio epidemiológico sobre todo, como ya lo mencionaste, se presenta en gente más joven. Y también en México y en todo el mundo se empiezan a ver causas que antes no veíamos, que hace 20 años no veíamos. Y me estoy referiendo especialmente al uso de drogas, que pueden asociarse, que pueden asociarse al enfermedad muscular cerebral. Y el otro punto también importante es que seguramente lo vamos a tocar entre la charla, pero la pandemia de COVID, sino también trajo ciertas modificaciones en la presentación, en los subtipos de eventos de escolar cerebral, no solamente el infarto, también de moraje y de tromosis venosa cerebral, que son los otros subtipos enfermedades muscular cerebral. En resumen en la parte epidemiológica, yo podría decir que es cada vez más frecuente que los factores de riesgo que llevan un infarto cerebral, que se presenten en gente joven, que causas que antes veíamos poco en nuestra población como el uso de drogas, ahora están teniendo cierto impacto en la población joven, que es quien la usa. Y el resto de la parte epidemiológica sigue siendo muy similar en cuanto a mayor de 60 años, factores de riesgo, que todos conocemos y que están asociados, el descontro de la pertención de la diabetes, etcétera, que están asociados característicamente a la enfermedad muscular cerebral. Y regresando al aspecto que creo que es el más crucial de todos, estamos de acuerdo que la clínica es una piedra angular, es sumamente importante para la evaluación de estos casos tan importantes en donde el tiempo es el factor determinante. Considero que pese a que la evaluación de aerogíquia es todo un reto, es complejo y es una capacidad de una competencia que se adquiere con el tiempo, existen también algunas formas de simplificar el proceso de localización, por lo menos saber qué tipo de irrigaciones la que se encuentra afectada en el paciente. Por ejemplo, tenemos la clasificación de Oxfordshire, que resulta bastante útil en el planteamiento de estos pacientes en el área de urgencia, si me gustaría ver si la podemos recordar para que los neuroescuchas la conozcan. Esto es como cualquier otra clasificación que sabemos es como para estandarizar un lenguaje entre todos los profesionales del área de la salud. En esta clasificación, digamos, es una clasificación sencilla, donde tenemos cuatro divisiones principales, un síndrome de circulación total anterior, por ejemplo, en donde vamos a encontrar las características como bien ya lo dijo el doctor Arouse, de una de mis parecis, incluso alteraciones corticales como disfacia, una egligencia viso espacial, en mi anopcia somólica, tenemos un síndrome de circulación anterior también parcial, en donde podemos tener estas alteraciones corticales e incluso de los dos puntos que se manejan como le mi parecis, incluso la egligencia que tenemos en el punto anterior que les mencioné, esto es sobre todo para que nos sirve para saber si es una obstrucción, por ejemplo, de una arteria cerebral media proximal, o, por ejemplo, si es parcial, pues un área más pequeña en una de las ramas ya de la bifurcación de la arteria cerebral media. Entonces, todo esto pensando posteriormente en el tratamiento que le vamos a dar el paciente. También tenemos dentro de esta clasificación un síndrome de circulación posterior, como lo conocemos con una, por ejemplo, donde podemos tener una egligencia simple, o, por ejemplo, también síndrome o síntomas relacionados con alteraciones del tallo cerebral, este tipo de síntomas que podemos encontrar en nuestro paciente, está más relacionado en la obstrucción de la arteria cerebral posterior, por ejemplo, entonces eso también va a cambiar nuestro abordaje y pues también los fractores pronósticos para nuestro paciente. Entonces, en conclusión serían cuántas áreas las que. ¿Cómo sería la división, en general? Sí, tenemos la circulación anterior o posterior y el otro que también hay que mencionar los síndrome lacunares. ¿De acuerdo? Y, por ejemplo, ante la opinión de un orologo, un experto en orologo bascular el uso de estas escalas que si bien simplifican, creo que usted que pueda implicar una infres dimasión de la severidad del infarto cuando se utiliza en forma práctica. Yo creo que esta escala tiene cierto valor, no es una escala que se utilice con mucha frecuencia, porque si estamos hablando de la parte aguda, independientemente de que sea un pequeño vaso, de que sea circulación anterior, completa, total o parcial, o que sea circulación posterior, tengo que pensar en un tratamiento, independientemente de la circulación que está afectada, inclusive en la cunar, que muchas veces se piensa que probablemente no respondan igual que otros enfermos, inclusive en ese paciente que llega con criterios para tratamiento, debería considerarse el tratamiento. Ahora, si es muy claro, por ejemplo, en los síndromes lacunares, y voy a poner los más claros de los síndromes lacunares, son los síndromes puros, que es el síndrome motor, puro, el síndrome es enciitivo puro y el síndrome es enciitivo motor puro, que es una combinación de estas dos. Y nos habla de una lesión pequeña, son pacientes que tienen solamente la fección motor, por eso se denomina síndrome motor puro, o solamente tiene una emigüeste, entonces en síndrome es enciitivo puro, o tiene solamente una fección motor más enciitiva, y es el motor enciitivo puro. Y estas son lesiones pequeñas que son pacientes que no saben deteriorar, esa es la parte importante, si yo te termino que es un síndrome lacunar, sé que este paciente tiene pocas probabilidades de terror neológico, porque aunque hague de ma, va a ser un de mapequeño que no me va a causar de terror neológico, pero en la fase agudar, regresó lo mismo, si yo tengo un paciente que tiene un síndrome motor puro, te dos, si cumple criterios tengo que pensar en los tratamientos que le voy a dar. Para mí es importante, para nosotros es importante establecer si es pequeño vaso, si es circulación posterior, si es circulación anterior, porque la etiología o el mecanismo que produce el infarto será, son diferentes en cada una de ellas, inclusive en circulación posterior, es más frecuente el carriomolismo, por ejemplo el embolismo en general, que en la circulación anterior y la enfermedad de pequeño vaso, casi siempre se debe asociar y pertencionar material. Entonces, esta es la parte importante como etiológica de digamos, digamos de la causa, pero tengo que asignarme con otras cosas, actualmente ya hablamos de la imagen, hablamos de la imagen, hay escarlas de imagen que seguramente vamos a hablar de ellas un poco más adelante, hay escarlas de severidad del infarto cerebral que más haya de decir es de la circulación posterior, es parciar de la circulación anterior o total de la circulación anterior, me pueden graduar la severidad que tiene el infarto y es el caso del NH, que es una escala que se utiliza con mucha más frecuencia actualmente, sobre todo en la fase aguda, estoy referiendo. Y respecto al escala del NH, que es la escala diseñada por las institutos nacionales de salud, publica en stroke en 1997, aquí lo que se trata de hacer es poner un poco más de orden en cuanto a la clasificación clínica, cuando nosotros en el servicio de urgencia recibimos un paciente para valoración por parte de un síndrome bascular, lo que tenemos que ver de principio es cómo viene ese paciente viene despierto, cuál es el nivel de conciencia que el tiempo. Después de allí vamos a hacer algunas preguntas para ver si el paciente puede responder, principalmente se pregunta su edad, se pregunta el mes en el que estamos, además vemos si puede seguir órdenes, se le dice al paciente a gompúño con su mano, abre si re los ojos, vemos la mirada conjugada para ver si está persiste hacia alguna parte en particular, recordemos que los ojos miran hacia el lado de la lección, entonces es como un tip que tenemos y también tenemos que ver si la mirada persiste hacia una situación en particular, podemos valorar los campos visuales, ver si tiene algún tipo de discriminación, hace algún campo visual que no lo detecte, a esto le llamamos en mi anópcia, vemos si tiene parecia facial, si hay algún déficit motor marcado tanto de miembros superiores como inferiores, valoramos a taxi en el paciente, valoramos la parte un poco breve del cerebelo, sensibilidad, igualmente si es en mi corporal de un lado del otro, el lenguaje, vemos si hay buena producción de lenguaje y si hay entendimiento del lenguaje, y con esto también valoramos disartre y vemos también extinción, que es la parte donde el paciente puede distinguir dos estímulos a la vez y con esto ya hacemos toda una calificación del impacto, ¿qué sería lo importante de aquí? nosotros podemos dar una aproximación hacia la inclusión de gran vaso cuando el lena y age nos da un puntaje arriba de seis, entonces a partir de aquí podemos nosotros bien indicar los siguientes estudios como el estudio de imagen vascular como es la angiotomografía y pues nos da una idea del territorio vascular afectado aquí lo que nos gustaría platicar un poco doctor es si bien esta clasificación nos deja un poco más claro todo lo que es circulación media y curta circulación anterior, si queda algo descubierto la valoración de la circulación posterior porque únicamente aquí pues tenemos por mucho la táxia como parte de la valoración que hay propuestas actualmente para que nosotros podamos hacer una buena valoración de circulación posterior, si bueno esta escala no es una escala exacta tiene varias deficiencias como todas las escalas yo quisiera decirles que la historia de la escala es que se creó porque hay que recordar que los neurólogos solemos hacer historias clínicas muy largas y aquí el slogan de tiempo es cerebro es muy importante yo me tardo una hora evaluando un paciente haciendo una exploración holóquico un enfermo pues lo que quiere decir es que estoy perdiendo tiempo que es muy valioso para recuperar cerebro entonces este escala se creo justamente para disminuir el tiempo de evaluación y la esta escala se sabe que una vez que alguien se certifica en la escala tarda aproximadamente cinco minutos en realizarse eso quiere decir que alguien que la está utilizando constantemente requiere muy poco tiempo para la evaluación del paciente lo otro es que no teníamos una escala que nos llera la severidad del infarto cerebral y este escala nos da y también nos permite establecer si lo que estamos haciendo es correcto es decir si el paciente mejora o si en peora y arbitrariamente un poco con los estudios que se tienen se han tomado cuatro puntos es decir si un paciente entre una valoración y otra aumentaron cuatro puntos yo tenía que pensar que el paciente se está deteriorando pero si mejoró cuatro puntos o más de cuatro puntos quiere decir que lo que estoy haciendo es ha sido efectivo y el paciente está mejorando la escala fue creada para circulación anterior y específicamente para cerebro al media y esto quiere decir que no considero tanto circulo cerebral anterior y circulación posterior y además la otra gran crítica de la escala es que sobrevalora los casos del lado izquierdo porque un paciente que tiene un infarto en el hemisfero izquierdo va a tener muchísimo más puntaje entonces que no entiende desde que no puede o de cero órdenes no puede repetir las frases tiene a fácil entonces desde ahí ya le estamos dando un puntaje mayor algunas consideraciones que habría que ser es que los veces que tienen un infarto en el lado izquierdo tienen peor pronóstico porque el lenguaje siempre eso o sea la fección de lenguaje siempre eso o sea como el pronóstico y la escala solo valora ataxia y nervios que analizó con los motores porque también da por ejemplo si hubiera un sexto aislado también da puntaje pero son los únicos puntos que puede tener para la mejor sensibilidad lo motor también en un síndrome pontino también se puede ver pero sí infra valora a la circulación posterior hay algunas propuestas de extender la la escala que además hay que decir que es ampliamente utilizada universalmente utilizada en todos lados se utiliza y ya es como un lenguaje universal decir tiene un N N H de cuatro puntos y yo ya sé que es un infarto menor o que es un infarto pequeño pero también si me dicen es un N N H 25 puntos yo ya sé que es bastante severo entonces nos ha unificado el lenguaje que tenemos los de rolos basculares doki y por ejemplo también las situaciones en las que tal vez por el puntaje esté bajo pero clínicamente impacte muchísimo en el paciente se hace veramente el pacitante para el paciente si ese es un punto importante porque fíjense que cuando se dieron estos criterios iniciales de trombolisis sin tabernosa primero fueron tres horas el tiempo en la historia como ustedes seguramente recuerdan el primer estudio que se aprobó con N N H fron tres horas y ahí había una serie larguísima de criterios de exclusión y una N H de cuatro o menos era un criterio exclusión una N H de más de 20 era un criterio de warning de alerta de decir este paciente se te va a complicar conforme ha pasado el tiempo y hemos tratado a más pacientes lo que sabemos que es que un paciente que tiene una N H de cuatro de cinco que seguramente va a tener buen pronóstico porque no se va a deteriorar neorologicamente en las siguientes horas no va a necesitar intuación no va a necesitar terapia intensiva pero es un paciente que puede quedar discapacitado o sea esto quiere decir si lo que tiene afectado es el brazo derecho y es destro pues es muy probable que esto le provoque discapacidad al paciente entonces ese ese es el tomador a como un criterio relativo decir en N H de pequeño no trombolizarlo o si trombolizarlo es como un debate que hay pero depende mucho de la funcionalidad de lo que está afectando en el paciente en el puntaje que está afectado en el N H y tal vez igual el espectro del otro lado también sucede porque es un romito ya muy frecuente que con 25 en algunos lugares en algunasaciones persiste la idea de no trombolizar el paciente con su contacto. Es correcto, se quedaron. ahora sabemos que no, es una contadilización relativa, es un paciente, si cumple con vitelios hay que aplicar el trombolisis, tenga 28 de NH o no, pues, y lo mismo quedó paso con la edad, quizás lo vamos a tocar más adelante, pero había una gran preocupación de trombolizar a pacientes que tenían más de 80 años y como que en muchos centros se quedó como. -¿Como está? -Gravado, como estándar, ¿no? -Sí, de hecho, eso es muy común. -¿Cuantos primaria eso es un factor importante para tomar la decisión de no trombolizar un paciente? -Sí. -Con estos puntos que mencionan también es importante, pues, bueno, ya posteriormente que evaluamos a nuestro paciente, el estudio de imagen sumado a nuestra clasificación que podemos hacer, yo creo que en un futuro nos va a dar todavía mucha más este luz acerca de qué pacientes íbamos a poderles ofrecer el tratamiento posterior, ¿no? Con estos estudios, como bien mencionaba, doctor, que podemos tener el. yo creo, pues, bueno, en centros un poquito más especializados en atención destró como la perfusion y ver estos otros estudios que nos pueden mostrar viabilidad todavía del tejido de niña. Y bueno, creo que ya habiendo discutido la porción clínica, lo inmediato es determinar bien cuáles son los estudios de imagen pertinentes que vamos a tener que hacer en el paciente en el contexto de urgencia. Y ahí, doctor, me gustaría que nos apoyara para comentarnos un poco cuáles son los métodos que se deben de realizar, por lo menos los indispensable inicialmente y cuáles son los que podríamos utilizar en situaciones muy específicas. Sí, gracias. Creo que son tres puntos que tenemos que valorar en imagen. Uno es el tejido cerebral para saber si tenemos tejido enfartado, ¿no? Dos es el vaso, necesitamos saber en qué parte está incluido el vaso, si es una inclusión próxima lo distal, y tres es valorar si tenemos a notege, tenemos tejidos albable, que es lo que nos venemos como penumbraísquemica. Para eso puedo tener varios elementos que dependen también del sitio en donde esté, pero si hablamos de que tenemos todo el sitio ideal y tenemos toda la infraestructura para realizarlos, yo diría que tenemos que hacer un estudio de perfu tomografía con angiotomografía en donde me permitiría establecer primero valorar una escala de Aspecs para ver qué pontaje tiene, porque esto se ha venido modificando y también parece que soy más viejo de aquí, así que tengo que hacerle un poco de historia. Cuando inició esto era con N&H tomografía y signos tomográficos tempranos, no teníamos Aspecs, la escala de Aspecs se describe mucho tiempo después, pero en este momento, si a mí me presentan un paciente me gustaría que me lo presentaran con sus factores de riesgo, con el tiempo de evolución, con el N&H que tiene y con el Aspecs que tiene, y eso me permitiría tomar una decisión a una distancia digamos, sí me enseñan la imagen naturalmente, me ayude más todavía, porque me reforzaría lo que tengo, pero también tengo que valorar en el Socleo y del vaso, si el vaso está incluido de forma próxima lo distal, porque hay que recordar que las occlusiones próximales son candidatas a trombectomía y las occlusiones distales son más candidatas a tromolicin travenosa y no a trombectomía mecánica. Y si me estoy hablando de tiempo, esto, eso puede ayudarme con tiempo cuatro horas y media, por ejemplo, independientemente de que decida tromolicin travenosa, trombectomía, me estoy basando en el tiempo, pero si estoy más allá de cuatro horas y media, tengo que valorar cuál es el tejido salvable. Y también nos llevamos sorpresa, a veces uno el paciente tiene tres horas y hace estudios de perfusion y se da cuenta que no tiene nada de tejido salvable como no podría esperar. Entonces como que depende, muchos factores, la cola, la terralidad que tiene, etcétera, que nos puede ayudar también a saber si el paciente va a tener un buen desenlace o no va a tener, por ejemplo, entonces en el caso de la terralidad, esto es el que nos va a tener una vez que nos va a tener un estudio que nos descarte, hemos reje a cerebro, segundo, valorar aspects tercero, valorar el vaso, la inclusión del vaso a que nivel está. Si podemos hablar colaterales, también evaluar la colateralidad que se refiere nuevamente a los vasos y evaluar si tenemos o no tenemos tejido rescatables, decir que número es química. Y esto se hace por medio de perfu tomografía. También, el, estamos o hablamos de perfu resonancia, pero también recordar que si yo tengo una resonancia magnética con eso puede evaluar si tengo no tengo mismatch, con una, en un flair difusión, puedo, una difusión flair, puedo tener una idea, decir paciente tiene una zona de toda isquemia o tiene una zona salvable isquemita, también puedo tomar decisiones con eso. Hablaría a más un aproximado de una seis horas aproximadas de evolución del infarto, no? Es correcto. Mira el mismatch. Es correcto. Y sobre todo el aspex que pueda ayudarnos, pero también hemos observado que en algunas situaciones se ha tomado como un criterio para no dar un tratamiento terapéutico, una medida terapéutica al paciente. Nosotros sabemos que un aspex igual a un inferior a siete se va a asociar con una mala recuperación funcional, con una aumentada tasa de mortalidad, considera usted o la postura que usted tiene con respecto a esta yasgo. Es un elemento suficiente para poder darnos una pauta de si debemos un otro emborizar un paciente. No, definitivamente no. Y definitivamente no. Porque un paciente que tiene un aspex de siete o menos, es un paciente que ha tenido más desenlace. Y la única opción que podría mejorar sería darle un tratamiento y dejarlo fuera del tratamiento es de todos modos dejar que el paciente evolucione y evolucione a mal. Entonces yo creo que eso no puede ser un criterio. Y más allá de la ausencia o no de la hemorraja, y trasera habría otro asgo en el periodo de cuatro horas y media, con solo una tomografía que me diera a mí una pauta para decidir un otro emborizar un paciente. -Mué imagen, obviamente. -Por imagen, no. Acúdense que habrían ahí signos indirectos, que hablamos ya de la salmedia y perdenza, en algunos borrraporamentos de surcos, por ejemplo, que eso ya se tenía que ver justo con aspex. Pero no hay ningún no hay no hay ningún criterio por imagen fuera de la hemorraja cerebral, que me contraindiquete aplicar un bolicicin travenosa. -Hasta aquí, doctor, queda entendido que todos estos son estudios de extensión y que nos van a ayudar a la mejor valoración y decisión clínica y decisión terapéutica con nuestro paciente. Pero también al inicio usted mismo lo comentaba. Hay que dejar muy en claro lo único que necesitamos para decidir si trombolizaron a nuestro paciente es una tomografía simple. Después no debemos retrasar para nada. Si el paciente tiene criterios de trombólisis, el tratamiento para conseguir una resón se magnética o una angiografía, porque lo único que necesitamos en ese momento es el criterio de tomografía simple, que no tenga contenedicaciones. -Ese punto es muy importante y si quisiera ser enfasicional porque si inclusive aquí en el instituto que tenemos resonador, tenemos tomografía y podemos hacer un ángio, tomografía en las primeras horas de evolución, si por algún motivo no podemos hacer una angiotomografía, pero el paciente tiene tres horas de evolución y lo único que tengo es una tomografía simple con eso tomo a decisión. No me espero aquel tomografo funciona tener la angiotomografía, porque siempre hay que recordar que mientras más temprano mejor. -Pues pasamos ahora si ya hablar de qué le vamos a ofrecer a nuestro paciente. -Sobre todo sabemos que en la parte aguda a un paciente que esté presentando este fenómeno, después de la valoración vamos a hacer el estudio y vamos a realizar un tratamiento de reperfusión. Entonces este tratamiento de reperfusión lo vamos a realizar de dos maneras. Uno es de manera intravenosa y otro es de manera mecánica, contera viendo mascular. -Entonces hablando de la terapia intravenosa con los estudios que se han desarrollado sabemos que la primera, digamos, meta o barrera de tiempo que teníamos era de tres horas y posteriormente con los estudios que se han ido extendiendo tenemos cuatro puntos, cinco horas, digamos como primer punto teniendo una tomografía simple y el paciente obviamente con nuestra valoración y las características a iniciar posteriormente se han hecho otros estudios que sabemos que se han ido extendiendo estos tiempos ya con estudios de imagen y sobre todo para ver la funcionalidad, este tejido salvable que es el que hemos estado hablando. Hasta el momento tenemos un medicamento que es nuestro caballo de batalla para esta terapia en agudo que es el alte plaza. Es un medicamento que se administra primero en un bolo posteriormente en una infusión como ya lo conocemos y este tratamiento pues es el que le puede cambiar nuestro pronóstico en nuestro paciente. Entonces acerca de este tratamiento del doctor queremos preguntarle su opinión sobre todo para que nuestros neuros escuchas se lleven esta información tan importante nuestros compañeros en los servicios urgencias nuestros compañeros de medicina interna y obviamente todo el equipo que está dedicado al tratamiento de estos pacientes. Bueno, este tratamiento se aprovean en 1995 como ustedes ya lo comentaron y en México tengo que decir que ha sido especialmente difícil introducirlo y que se utilice porque lo tenemos desde hace mucho tiempo pero también es cierto que se utiliza más extensamente de un par de años para acá. Ha habido mucho trabajo antes porque por recordar que aquí en el instituto lo hemos utilizado por mucho tiempo desde que se que lo tenemos disponible en México pero los hospitales generales donde llegan a mayores de esos pacientes no se utiliza y tristemente en los primeros estudios que tenemos de registro hospitalarios pues veíamos que casi uno de cada cuatro pacientes llegaba en tiempo de ventana terapéutica es decir cuatro a la simedia y menos de 1 por ciento se trombolizaba y eso es una cifra el 2010. Para el 2020 nosotros hicimos un nuevo estudio que con cuatro hospitales de referencia no debimos que ese número se incrementó a 8.7 por ciento. Es decir mejoramos no lo que quisiera mejorar pero se se aplica con mayor frecuencia. Es un gran reto porque estamos hablando de que si queremos emplear con ventana de cuatro horas y media evolución tenemos que pensar que un paciente tiene que llegar a tiempo a los hospital que en el hospital estamos preparados con un código para recibir este paciente y desde quien está en la puerta nos avisa que hay un código X entonces se activa todo el médico hacer la evaluación con el NJ la enfermera le pone la solución le tome muestra CNR el técnico en tomografía lo está esperando para hacer la tomografía y el reto es que en mucho menos de 60 minutos no socia tengamos la evaluación completa del paciente desde la parte clínica desde la parte del laboratorio si desde la parte de imagen y podemos tomar una decisión y además que el paciente llegue en el tiempo correcto y en eso también hemos hecho algunas cosas que podemos comentar más adelante pero algunas encuestas para saber la que si la gente sabe qué es lo que tiene que hacer cuáles son los síntomas de infarcio herbal si oído qué tratamiento se pueden dar y tenemos una encuesta que hicimos en una unidad que está muy cerca aquí que es la unidad vía o límpica que dicho se ha de paso tiene un gran número de profesionistas y investigadores de la unal y la primera sorpresa que nos llevamos fue que los años de escolaridad promedio era 14 años entonces quiere decir que el nivel de escolaridad es bastante alto y a pesar de eso encontramos que muy poco supieron identificar un síntoma de infarto cerebral y menos todavía fue menos frecuente que supieran qué tenían que hacer cuanto tiempo para el tiempo que se tenía para la ventana terapéutica si hay algún tratamiento no para aplicarlo entonces desde la parte de la educación poblacional es una parte importante y en los hospitales también porque este es un hospital neorológico pero en un hospital general yo me imagino que llegan quemados cortados atropellados etcétera y entonces como darle la prioridad a cada uno de estos pacientes a veces es difícil sino tenemos establecido que está sucediendo se ha venido utilizando con más frecuencia creo que el número debe estar mucho más amplio actualmente y también se han venido generando como ciertas primero se tenía un gran temor de la hemorraja que provocaba la la tremolista intervenoce y por eso no se usaba esa realidad no se usaba por este riesgo y yo quisiera decir que hay estudios en donde se aplican estrictamente criterios y el porcentaje de complicaciones hemorragicas sobre todo intraselebrales es del 2 por ciento más o menos es decir si yo me apego a los criterios que se utilizan para el tratamiento de estos pacientes la probabilidad de que tenga complicaciones sobre todo complicaciones hemorragicas que es la más temida es bastante baja y abramos criterios de inclusión y hablamos de criterios de exclusión y quizá los criterios de exclusión son muy importantes quizá más importantes que la discusión porque los exclusiones la confirmación del infarto cerebral con clínica o sea medida con la severidad y con imagen o sea la confirmación quiere decir que yo estoy seguro con un estro imagen de que es un infarto cerebral y no es una hemorragia el tiempo de evolución que tiene el paciente y los antecedentes que tiene pero las contraindicaciones es una lista larga de contraindicaciones y para resumirlas podría decir que son todos aquellos factores que incrementan el riesgo hemorragia un paciente que tomate cobulantes un paciente que tiene plaketas bajas que tiene un gran descontrol de la presión arterial son factores que incrementan el riesgo hemorragia sobre todo después de que aplicamos el homolice intravenosa y son los que seguimos utilizando y comentarles porque hicimos muchos talleres de tromolice intravenosa y hoy hay una diversidad de cosas que me preguntaban inclusive los colegas negrólogos entonces me recuerdo mucho que alguien alguna vez se macerco me dijo pues a mí me llegó un paciente que que estaban las tres primeras de evolución pero era un paciente que pesaba 110 kilos entonces yo no podría ser salida de las dosis que está recomendada entonces no lo tromolice y bueno pues el queterio es máximo 90 es decir si el paciente pesa 110 kilos pues máximo 90 le aplico entonces no quiere decir que el que tengo un peso de 120 kilos pues ya lo deja fuera de la trabajidad de la vernosa es importante también es dejar claro que como bien dice el doctor a raos estos criterios de exclusión que son muy importantes tenerlos en cuenta la hora de aplicar este medicamento algunos son relativos y otros son digamos totales y estos relativos pues en muchos podemos hacer algún cambio incluso contratamiento contra pedúctica previo a la aplicación de este medicamento para lograr que este criterio que de exclusión que tenía mi paciente pues ya no lo tenga como es el caso de la presión arterial como es el caso de la hyperglicemia como es el caso viendo decía de los anticoagulantes sobre todo antagonistas de la vitamina K midiendo el INR y dejar en claro que hay factores que todavía podemos cambiar mientras estemos dentro de este tiempo para poder hacer a nuestro paciente candidato es correcto y aquí habría que ser otra notación por ejemplo el paciente que tomate cobulante necesariamente necesitamos tener un INR que también si el paciente está tomando 2 y su óptimas y el INR es menor de 1.7 lo se puede aplicar trombolicis pero si el paciente no toma anticoagulación anticoagulación sobre todo con acena comarina a guarfarina no se requieres para un NR para decidir la trombolicis son otra bolisis y a mí me interesa en particular sobre esto han habido algunos estudios obviamente enfocados específicamente en escenarios muy muy puntuales sobre todo en el escenario de los pacientes que tienen infarto del despertar algunos grupos asiáticos han hecho estudios donde han tratado de dar la mitad de la dosis de la que estamos nosotros acostumbrados en la dosis habitual para para la trombolicis en estos pacientes tenemos experiencia en México con el uso de esta dosificación bueno en realidad los asiáticos han propuesto una dosis de punto 6 miligramos nosotros hemos punto 9 recordarlo punto 9 por kilo de peso y el máximo de la dosis es 90 miligramos hay que recordar varias características uno los asiáticos tienen una mayor frecuencia de hemorraja cerebral de algunas patologías inclusive que son menos frecuentes en nuestra población son más frecuentes emplolaciones asiáticas y están relacionadas con hemorrajes a la frecuencia prevalencia de hemorraje interacelerar en asiáticos es mayor que no tras poblaciones y es por esta preocupación que se intentó disminuir la dosis y hay un estudio por ahí de punto 6 miligramos que demostró que en población asiática son similares en efecto se punto 6 y punto 9 pero eso no se puede aplicar otras poblaciones y sería incorrecto que yo tratara de trasporlar los resultados de la población asiática a nuestra población que tiene pesos y que tiene peso diferente y que tiene otras condiciones no sería correcto. Y también usted sabrá mejor que nosotros la cantidad de investigación que se está realizando ahorita las publicaciones aumentan cada vez más con respecto al uso de la tenerte plaza sobre el supuesto beneficio de que nos ahorramos el tiempo de infusión al momento de dar el tratamiento todavía sabemos que todavía no figuran dentro de las guías internacional para el manejo de destro pero a su perspectiva cómo ve que va a evolucionar esto. Pues uno esperaría que el resultado fuera similar al que tiene el TPA, el TNK, TNT plaza con el TNT plaza pero sí sorprendentemente los resultados de algunos estudios recientes son contradictorios, contradictorios en el sentido que algunos sugirieron que usar TNK es similar a utilizar RTPA pero un estudio más reciente demostró que no solamente no fue iguales sino que hubo más episodios de sangrado con el uso de TNK de TNT plaza. Así que no tenemos certeza clara del beneficio que tiene uno podría esperar que el tiempo acciones más breve que es un solo vuelo podría tener ciertos beneficios comparados con el RTPA pero no tenemos en cuanto evidencia que es lo que nos gusta tener a los médicos evidencia de que realmente sea superior o por lo menos equivalente al RTPA hasta ahora. Yo sí sé que hay algunos centros, sobre todo por ejemplo en el liste a algunos colegas que están allá me han comentado y también muchas veces los que toman decisiones en los hospitales no necesariamente son médicos. Entonces si a mí como administrador me dicen tengo TNK y tengo RTPA y el RTPA solo usan los nerologos y lo usan poquito y el TNK los a los cardiologías y además se parecen pues hay que comprar solo TNK. Entonces han comprado solo TNK en muchos hospitales y yo diría que si el mío es vital solo y TNK usaría TNK. Claro, basado en la existencia. Exacto, no en evidencia en existencia. En estos estudios por ejemplo, porque sabemos que han comparado multiple dosis para la aplicación del TNK, ¿cuál es la dosis que se ha utilizado más o que por ejemplo nos pudiera dar el resultado en estos hospitales donde es el recurso que tenemos. La evidencia que tenemos se ha utilizado punto 4 miligramos que es donde se ha encontrado que podría tener más hemorragia y específicamente se ha utilizado punto 2 o punto 25, no me pudo. punto 25 previo a trombectomía y en este estudio fue significativo en relación con se comparaba con el RTPA. Entonces muy probablemente un paciente que es. puede llevar a tromptomía si se puede utilizar TNK antes de la tromptomía mecánica con 2.6.25. Perfecto. Y bueno, ya pasando este periodo de ventana clásico, yo creo que hablar del tratamiento después de las cuatro horas y media, creo que constituye el gran cambio de paradigma de la atención del stroke desde hace mucho tiempo es lo que vino a modificar todo. Yo sé que esto es un tema sumamente extenso, pero sí me gustaría que nos de algunos insights sobre perlas en relación con la selección y el tratamiento que damos a estos pacientes pasadas, las cuatro horas y media, sobre todo para que nuestros neuroescuchas entiendan que hay mucho que hacer después de los cuatro horas y media en el paciente con nuestro. Primero quisiera enfatizar menos de cuatro horas y media, trombolicis y sin travenosa, requiere una tomografía únicamente, una tomografía simple, si tengo posibilidad de hacer en que fotografía, en que resonancia, perfusión o mismatch, pues también se pueden hacer y también puedo decidir tratamientos de trombectomía antes de las cuatro horas y media si tengo todas las posibilidades. Hay pacientes que tienen inclusión de gran vaso, que son los que idealmente se benefician de trombectomía mecánica, que se detecta la inclusión de gran vaso desde las tres primeras horas por decir algo y esos pacientes son candidatos a tromolices intravenosa y después trombectomía mecánica no está peleado y mientras menos retrase el uso de tromolices intravenosa es mejor. Entonces, ¿qué pacientes tengo que considerar después de cuatro horas y media que la tromolisis intravenosa está fuera de tratamiento en esta ventana excepto en los infartos al despertar en donde tendría que fortosamente tener un estudio para valorar perfusión o tejidos albable para decidirse admiro a tromolisis intravenosa o no. También podrían haber algunos casos en donde si tiene cinco horas o cinco horas y media pero tengo la posibilidad de hacer un estudio de perfusión y encuentro que tiene zona de penumbres que mica probablemente también decidiera anhelizar tromolisis intravenosa. Aunque tengo que decir que eso no está en las guías y que es un criterio muy individualizado y personalizado y discutido con los familiares y el mismo paciente. ¿Limitado por muchas cosas? Si es un NH muy alto, si el tejido salvable es una zona muy pequeña, pues probablemente no tiene caso exponer al enfermo a que tenga más complicaciones hemorragicas, a menos de que realmente de la zona del corris que me cosa pequeña y la zona de penumbres que me cace muy grande, hay probablemente hay que tener un gran beneficio. Que es lo que se utilizó en realidad en los estudios después de cuatro horas y media para tromolisis mecánica se buscaban núcleos pequeños de infarto con grandes áreas de penumbres que mica y el resultado fue muy bueno en estos pacientes de la ciencia de tromptomía y se resultaba que la zona disque me hace una zona muy pequeña y el paciente mejoraba considerablemente. Entonces si quiero considerar y sé que van a tener un capítulo solo de tromptomía mecánica, pero desde el punto de vista clínico cuando puedo decidir yo después de cuatro a cinco y media en un servicio urgencias que el paciente va a requerir tromptomía mecánica, tengo que asegurar que tenga evolución de gran vaso y que tenga tejido salvables después de cuatro horas y media es decir, si tengo que tener una perfa tomografía, perfa resonancia o un mismatch por resonancia magnética que me indica que tiene un núcleo pequeño de isquemia y un área salvable adecuada digamos. Y tal vez enfatizar que antes de todos esos estudios la clínica de entrada nos está sugiriendo que el paciente va a tener una acrucción muy probablemente de gran vaso por el yeglo por el escorreto. Y bueno, una vez que hemos hablado del tratamiento en agudo del infarto, pues es necesario investigar cuál fue la causa del infarto nuestro paciente. Para esto pues tenemos distintas escalas, distintos fenotipos donde nosotros podemos ir encaciando al paciente para tratar de ilucidar la causa. Uno de ellos es el asco, que por sus siglas se dividen en causa atreotrombótica en enfermedad de pequeño vaso, en patología cardíaca, otras causas donde se engloban causas autoinmunes, causas hematológicas, etcétera y la de en las causas de disección arterial. Dentro de esto, bueno, la idea es que nosotros pues hagamos de investigación en nuestro paciente y poder agotar todas las opciones para que para evitar una nueva recurrencia del infarto en esta persona y pues no y le agregando síntomas o logí. Además, pues la prevención secundaria es importante también ya estas alturas para que, para que podamos darle calidad de vida nuestro paciente, es bien sabido que después de 24 horas que el paciente tuvo el infarto y nosotros hacemos un estudio de imágenes, si no hay contendicaciones, si no hay datos de conversión de morrágica, pues nosotros podemos iniciar la aspirina. Doctor nos gustaría que en este punto nos diera su punto de vista sobre prevención secundaria y cuando iniciar el manejo, cuando podríamos utilizar aspirina, cuando podremos utilizar algún otro tipo de anticuavulante. Bueno, esta escala que mencionaste Ascot también habría que recordar que hay otra que se ha utilizado, se emplea más frecuentemente y esta referida prácticamente en todos los ensayos clínicos, es la que se sigue utilizando, que es la clasificación de Toast o Toast y esta independientemente de la que si quiere usar aquí lo que es importante es tratar de establecer cuál es el mecanismo que produce el infarto cerebral y tanto una como otra, lo que nos habla son de diferentes de sus tipos de infarto cerebral, el lateral escrobo, sol cardemólico, pequeño vaso, etcétera, otra causa y sobre eso para mí es muy importante porque sobre eso yo he decidido que estrategia de prevención secundaria voy a establecer y no es lo mismo un paciente con la teoscrosis de grandes vasos, un paciente con el forma de pequeño vaso, con paciente contraco, con paciente con cardembolismo, por ejemplo en donde voy a utilizar anticuavulación como piedra angular, mientras que en el otro a teoscrosis grandes vasos tengo que valorar la arteria que está afectada y ver si requiere una repascularización de la misma, es decir, en dar telectomía o colocación de estente y todos estos pacientes que entran en a teoscrosis grandes vasos y en el forma de pequeño vaso requieren antiagregación y requieren dosis saltas de atorba estatina, principalmente atorba estatina, que es la estatina que se probó en los diferentes estudios neurolóquicos y esta clasificación me sirve para decir eso pero hay algunos aspectos muy importantes hay que recordar que esta enfermedad es una enfermedad que tiene un montón de factores de riesgo que si yo estoy le estoy dando por ejemplo aspirina más al atorba estatina un paciente pero sigue con descontrol de la diabetes sigue formando, sigue con y pretensión arterial el resultado no va a ser bueno, es decir, tenemos tomamos decisiones de acuerdo al mecanismo que producen el infarto pero nunca debemos dejar de ver los factores que el paciente tiene y ahí quisiera regresarme y perdón pero me parece que es una parte muy importante en la fase aguda también, o sea hablamos de qué se puede hacer pero también hay otras cosas que no se deben de hacer en la fase aguda, por ejemplo bajarle la presión arterial de forma súbita un paciente que tiene un infarto cerebral es bajar la presión de perfunción cerebral y extender la zona infarto, entonces parte de lo que sus neurollentes tienen que aprender es que la presión arterial en un evento agudo neurolóquico en cualquier evento cerebral agudo puede hacer hemorragia, puede hacer trauma, puede hacer isquemea va a estar elevada y estar elevada como un mecanismo protección para mantener la presión de perfunción cerebral, si yo quisiera recordarles, si yo quisiera medir en un paciente cuando es la presión de perfunción cerebral, tiene que poner un cateter de pique, miedo la presión intracranial y va la presión arterial media y entonces la presión de perfunción cerebral es presión arterial media menos presión intracranial y en esta ecuación si yo bajo la presión arterial de forma súbita sobre todo bajo la presión de perfunción cerebral, entonces en la fase aguda no está recomendado bajar la presión arterial y es algo que tiene que quedar porque es lo que se hace en la mayor de los adentro si llega un paciente lo primero que hacen es dar fármacos sublinguales que bajan en la presión arterial muy efectivamente y muy bruscamente y extiende la zona del infarto. En la presión secundaria regresando a presión secundaria aquí si tenemos metas para mantener presión arterial para mantener glucosa etcétera que va más allá de la fase aguda pero bueno este es una parte muy importante que de repente dejamos de lado y el paciente que tiene una ateroscarados de grandes vasos por resulta que a los tres meses siguen fumando la misma cantidad que fumaba antes y entonces cualquier estrategia que empleamos no va a funcionar muy bien si no modificamos todo esto todo este contexto que tiene un paciente y tal vez la consideración de que estas estrategias de provención secundaria las tenemos que estar pensando desde que el paciente es captado por nosotros no esperar tanto tiempo para poder instalar características de provención secundaria para ellos. Es correcto y ahí no sé si ustedes pierden en alguna ahí en Estados Unidos sobre todo en los Estados Unidos algo que se amabe con las guías ¿no? Ve con las guías que están las guías de la American Heart y entonces te dan un checklist donde cuando se va al paciente tienes que ver todo lo que tienes que modificarle al paciente o se no nada más es darle aspirina y a torbazatina sino tendrás que decir el paciente fuma pues y fuma entonces ¿qué vamos a hacer para que hay que fuma? El paciente es diabético hay que explicarle que metas de glucosa tiene que tener de moglobina glucosilada es hipertenso que metas de presion arterial debe tener y asegurarnos de que tenga anti-pertensivo que tenga un hipóluceme adecuado que tenga aspirina que tenga torbazatina que le pedamos que haga ejercicio, que haga realización. Entonces, esto debe con las guías o get, quitegalas, es ver que no se los pase nada de lo que tenemos que ver en este paciente y es más allá de aspirina de otra constatina como prenso secundario. Claro, y en este punto también debemos recordar que es un manejo multidisciplinario, ¿verdad? Debemos de apoyarnos de nuestros servicios a auxiliares de nuestros compañeros, por ejemplo, de nutrición, nuestros compañeros de energía, de medicina interna, para poder darle a una continuidad a nuestro paciente y pues que no vuelva a caer otra vez en un nuevo evento de este tipo. Y eso es correcto y otro fenómeno que observamos en la clínica es que el paciente que tiene un infarto cerebral y que queda con ciertas secuelas, como que al principio queda muy asustado, que le vuelva a pasar. Entonces, los tres primeros meses, los seis primeros meses, es el paciente más disciplinado, hace rehabilitación, deja de fumar, toma los hipólogos en la prensión, esta perfecta, todo lo demás. Y después de seis meses, como que todos empiezas compensado otra vez. Entonces, siempre tenemos que hacer énfasis estar en estar como encima de esta prensión secundaria, porque lo que se ve es que en los primeros meses la recurencia puede ser baja, pero a largo plazo se puede incrementar nuevamente. No podemos ignorar que nos encontramos en una etapa histórica de coyuntura con respecto al infección por SARS-CoV. Mi imagino que esto ha tenido mucho impacto en todo tipo de patología, yo creo que enfermeada a bascular cerebral no ha sido la excepción. Yo quisiera saber lo que la clínica de Neurología Bascular ha podido observar en relación al impacto de esta enfermedad sobre el fenómeno bascular cerebral. Sí, nuestra experiencia fue un tanto atípica porque lo que se reportó en el mundo con la enfermedad de las curvas cereales, específicamente con infartos cerebrales, es que la gente no iba a los hospitales, la gente quedaba en su casa. Entonces, bajo el número de casos que se atendieron en diferentes hospitales, porque tenían un gran temor de ir al hospital por contagiarse por COVID. Sin embargo, nuestro hospital tuvo ciertas características. Uno todos los hospitales que están alrededor se hicieron hospitales COVID así que no recibían un solo paciente que no tuviera COVID. Y nosotros no fuimos un hospital que nos reconvirtiéramos, atendiendo pacientes de forma regular. Entonces, se nos empezaron a mandar prácticamente todos los pacientes que tenían un infarto serado a un evento bascular cerebral y se incrementó el número de casos que vimos durante el tiempo de la pandemia, especialmente en el 2020 y principios de 2021, la mitad de 2021. Se han visto varias cosas con COVID-19. Uno es los pacientes que tienen factores de riesgo que tienen COVID-19 tienen mayor frecuencia de infartos cerebrales y los infartos cerebrales asociados a COVID-19 relacionados con COVID-19 tienen un desenlace peor y mayor mortalidad. Y eso está reportado prácticamente a todas las series del mundo. Hay algunas series donde participamos nosotros también, donde prácticamente se constata lo mismo. Hay ciertos factores, no sabemos si eso es algún factor especial del virus, por ejemplo, la carga que tenga el virus, si la severidad de la infección hay unos casos que es más leve, otros es más severo, si el paciente hospitalizado requiere, por ejemplo, oxígeno o apoyo ventilatorio, no sabemos si esos pacientes tienen mayor riesgo de tener un infarto cerebral o no, pero bueno, lo que se ha visto en términos generales es mayor extensión y mayor mortalidad en relación con COVID-19 y después hubo también relación con la vacuna, cierta recautión, cierto demor de que la vacuna pudiera también provocar más infarto cerebrales, etcétera, sobre todo porque se empezaron a reportar casos en donde bajaban las cifras de plaquetas, lo que se llama este círmeme trombocito, penetrombosis y se empezaron a haber casos de trombosis, venos a cerebrales. Y algunos infartos cerebrales, la serie que tenemos nosotros, pues principalmente son infartos cerebrales, pero son, les puedo poner algunos ejemplos, un paciente que tiene fea que no se sabía y que llega al hospital después de que lo vacunaron, donde la despuesa es una infarto cerebral y resulta de que llega al hospital y la única relación que tiene con la vacuna es una relación temporal, o sea se puso un día antes, pero el paciente tiene fea y tiene un infarto con características cargomólicas, entonces aquí saber pues lo más probable es que ese un infarto cargomólico no desencadenado por la vacuna. Y eso es lo que reportamos hicimos una publicación recientemente en neurólogy en donde reportamos todos los casos que se asociaron a la vacunación, en México no solamente en el instituto y quiero decir que son muy pocos casos, o sea no hay realmente una preocupación de aplicar la vacuna y de que se tengan casos ni de trombos venos a ni de infarto cerebral ni de morraje entre a cerebrales. Y hablando entonces de la producción que está teniendo ahorita el instituto y su equipo de investigación doctor en qué punto nos encontramos ahorita en progreso de desarrollo de proyectos, tanto por la parte de la clínica de la vacuna como por parte de instituto nacional. Bueno quiero decir que la clínica de vacular cerebrales en institutos, es una gría que tiene una larga, una larga de trayectoria, una larga un largo historial y un largo historial en donde se han hecho grandes aportaciones, en especialmente en nuestro país hemos visto que tenemos una mayor progreso de trombos venos a cerebral y tenemos una la investigación muy grande y fuerte sobre trombos venos a cerebral. Hemos trabajado mucho con disección arterial que por ser un centro de referencia, tenemos una serie muy grande de disección arterial, infarto cerebral por disección arterial en pacientes jóvenes. Entonces en la clínica atendemos muchos casos, quiero decir que desde hace muchos años registramos todos los casos que atendemos en la clínica y eso nos ha dado la oportunidad de saber cómo se distribuyen las causas de infarto cerebral, cómo les van nuestros pacientes, en qué tiempo llegan, etcétera o sea, todo lo tenemos documentado, nos ha dado, pues la posibilidad de hacer diferentes reportes con eso. Como parte también de la parte docente, en los últimos años nos hemos certificado en el ASLS, que es el Advanced Stroke Light Support y este es un curso que está balado por la Universidad de Miami y hasta ahora hemos por lo menos certificado a un poco más de 500 médicos en este curso ASLS que les damos un reconocimiento de la Universidad de Miami del Instituto de Neología. El Instituto se certificó recientemente como un centro avanzado de hitos y este es un reconocimiento o una certificación que da la Word Stroke Organization. Tuvimos la visita, tuvimos una inspección y bueno pues finalmente nos dieron esta certificación que nos da mucho orgullo presumirla. Entonces, hemos publicado en la Revista Stroke en el Journal of Neurology, General Surgeniciciatrics recientemente en Neurology y parte de lo que hemos venido trabajando en tromos venosos cerebral, pues está publicado en llaman Neurology y en la ansiedad en varias revistas que tienen un alto impacto. Sí, doctor Ril y, bueno, recordando que estamos en este mes para la prevención y concientización de la enfermedad de escolar cerebral también hay que resaltar. Hemos el Instituto Acargo de Ustedes ha realizado estas cápsulas informativas que podemos consultar las en las páginas oficiales de internet. Han habido también cápsulas realizadas por algunos personajes de reconocimiento general y algunos actores que nos han apoyado para dar estabilización, esta visibilización y acercamiento más a la población para el entendimiento de la enfermedad. La verdad es que les recomendamos revisar todo lo que se ha producido actualmente en las páginas oficiales del Instituto Nacional de Neurología. Y bueno, Doc, no nos queda más que agradecerle profundamente el hecho de haber nos acompañado en este primer episodio como nuestro primer invitado en el podcast, que está además de decir que la verdad es que tanto el Instituto como nosotros en particular, la verdad no tenemos como agradecer el apoyo que nos han dado para la realización de este podcast, que creo que es algo que nunca se había dado en otro Instituto Nacional. Nos da a gusto ser los primeros y tener tanto apoyo por parte de ustedes para la realización y pues no nos queda más que agradecer y sobre todo esperar que nos vuelva a acompañar en otro episodio. Con mucho gusto felicidades y también quisiera resaltar que está iniciativa de synapsis de este podcast, pues es una iniciativa de estos tres conductores de Anke, de Rafa y Eduardo. Y que no son lo único que hemos hecho en el Instituto, pues es apoyar esas iniciativas que creemos que tienen gran importancia en la difusión del conocimiento. Y también para vencer esta parte que ahora está celentomina como neuropobia. Fústamente los médicos, los médicos, y bueno pues a mí me tocó, ya les decía que soy mucho más grande que ustedes, pero había tocó que neuropología era una cosa horrible en clase, yo no sé cómo llega a ser neuropología después de todo eso, pero pero mi impresión era la misma de todos. Entonces sí vean que se vea, que se difunda que la neuropología no es como la pintar, como la pintaban. Es un área fascinante, tenemos mucho que hacer, tenemos mucho que estudiar y tenemos muchas cosas que descubrir y tenemos muchas cosas que aportar. Entonces yo deseo que este podcast sin apsi se ha, tengo una larga larga vida y que trascienda más allá de Eduardo, de Rafa y de Ángel y que en las futuras generaciones se siga haciendo. Claro que sí doctor. Eso es lo que, eso es nuestra, nuestra encomienda. Y bueno, pues les agradecemos muchísimo que nos hayan acompañado durante toda la emisión del capítulo. Les recordamos nuevamente que por favor nos visiten en la página oficial www.sinapsis.nz.edu.mk Existen bandejas donde ustedes pueden dejar comentarios para nosotros es sumamente importante el feedback que nos proporcionen. interesa saber su opinión para generar contenidos que sean de interés para todos ustedes. Esperamos nuevamente contar con su amable escucha y les recordamos que estamos unidos por Sinabis.