Episodio 13. Epilepsia farmacorresistente

Hola, ¿qué tal? Bienvenidos a Sinapsis, tu podcast de Neurología, un proyecto desarrollado en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel Velázco Suárez en la Ciudad de México. Soy el doctor Eduardo Arguelles, es un gusto para mí tenerlos nuevamente con nosotros el día de hoy en este que es nuestro episodio número 13 del podcast. Como siempre es un gusto para mí saludar a mi buen amigo Ángel Escamilla Ángel. Hola Eduardo, ¿cómo estamos? Bienvenidos a todos. Gracias Ángel y también como siempre a mi buen amigo Rafa Díaz. Feliz estar nuevamente con ustedes, un saludo a todos los neuros escuchas. Gracias Rafa y bueno, en el episodio número 13 regresamos a un tema que nos va a dar para muchísimos otros episodios, porque es un tema que jamás acaba. Vengo que decir que de los episodios que hemos tenido el episodio de la abordaje de primera crisis es de los más escuchados, de los que más interacción con la audiencia y con los neuros escuchas ha tenido. Entonces sabemos que siempre que traemos Epilepsia es un éxito, no? La mayoría de la gente está interesada en esto, es sobre todo por una enfermedad tan prevalente. Y más gusto a mí me da que el día de hoy nos acompaña una persona que primero que nada queremos muchísimo es una maestra de nosotros, es una maestra es una amiga, ha tenido contacto con las últimas generaciones del instituto, está ahí para nosotros siempre que le hemos necesitado y tiene toda la formación y la experiencia necesaria para darnos más camino y luz sobre un tema tan interesante como es la Epilepsia farmaco resistente. Y pues el día de hoy quiero agradecer el autor a Elma, parez de Zarago, tú me dices si te hablo de tú, si te hablo de usted, la amistad me dice que de tú, pero por favor, el maque gusta tenerte aquí. No, muchas gracias a todos, muy bonito este proyecto y iniciativa, suya de la educación en las Navarociencias, no? Placer estar aquí con ustedes. Placer estar todo nuestro. Cuéntanos un poquito el ma, algo más sobre ti, algo que nos quieras comentar para que los nuevos cuchas te conozcan un poquito más. Yo creo que lo más relevante de mí digamos que me distingue más de los demás, digamos que están aquí en este podcast es que yo soy Hondureña, yo soy nacida en Honduras y después vine aquí a los 19 años y desde entonces pues nada más me fui dos años a estudiar en Canadá y regrese, pero básicamente ya me volví una mexicana, una cuasi mexicana y me encanta México, me encanta el instituto, entonces bueno, si tienen alguna oportunidad de visitar Honduras, visiten las islas del Caribe, son hermosas y bueno para darle promoción a mi país, más mexicana que nada. El ma antes de empezar el tema para los que nos están escuchando están en formación y que seguramente están enamorados de las neurocienses como nosotros. ¿Por qué Pilepsia? Bueno, primero porque yo soy una persona muy positiva, escogía Pilepsia porque yo soy una persona que le gusta ver a los pacientes mejorar de forma definitiva, ¿no? Entonces el 70% de los pacientes que tienen una sola crisis subida o que tengan una o sea el diagnóstico inicial de Pilepsia van a tener cero crisis, entonces me da una sensación positiva acerca de mi trabajo y después para el 20 o 30% según lo que ustedes lean, existen los epileptólogos y ahí también la historia al final, si se hace todo bien, al final es buena y entonces se puede curar la Pilepsia si se hace bien. Entonces siempre quise yo el Pilepsi cuando empecé en neuro no para desprestigiar las otras pero soy una persona que si le gusta un poco ver una mejoría en los pacientes y eso lo vemos mucho en el Pilepsi. Perfecto. Y que bueno, que estás aquí para compartir esa pasión que tienes por un tema que bueno, no hay neurologo que no le guste la Pilepsia, no es lo ves todos los días y es un tema que nos compete a todos, incluso a los que nos están escuchando que tienen que liderar las áreas de atención primaria, las áreas de urgencias, medicina familiar, medicina comunitaria. Bueno, esto es un tema de muchísimo interés. Pero hoy vamos a hablar de ese 20%. Quisiera que hablemos hoy de esos casos que no siempre son tan tan alentadores pero que hay que ocuparnos de ellos por lo grave que implica y por la riesgo vital que tienen para las personas y hablo justamente de Pilepsia farmaco resistente. Primero que nada, creo que sería bueno que empezáramos por definiciones, el mano se como tú lo veas, me gustaría que nos comentarás un poquito primero sobre definiciones de Pilepsia en general. Claro. Bueno, la Pilepsia se puede definir como un paciente que tenga una crisis no provocada, ok, no provocada significa, por ejemplo, un paciente que tuvo una crisis de primera vez que fue focal y que progresó a bilateral autónico clónica y luego le hacemos un estudio de imagen y tiene una alteración o le hacemos un estudio en un electro en cifalogramas, se lo mandamos aquí a Rafa y Rafa en cifalograma. Un electro y entonces en ese electro nos dice que tiene actividad de Pilepsia, ¿no? Pero eso sería, digamos, un paciente con un azo en la crisis. Desde un azo en la crisis a partir del 2014 esto nos permite incluir muchos más pacientes y las antiguas que eran del 2005 de 1998, que esas definiciones previas es una crisis diferenciada entre la otra por más de 24 horas y eso no importa si hayan pasado 10 años, 5 años entre una y la otra, el paciente tiene Pilepsia o un síndrome Pileptico. Ahora el síndrome Pileptico, pues si necesitamos como dices un nombre, signos y síntomas y datos el electro en cifalográficos que compongan ese síndrome, que digo no es del centro de la plática de hoy, pero ya después cuando tenemos esos tres factores que les comentaba yo para hacer el diagnóstico de Pilepsia, es importante que determinemos la causa, ¿no? Sería uno de las de las cuestiones más importantes a pensar. Y como en todas las áreas de neorología ya lo hemos hecho en los anteriores programas en los anteriores episodios, pero siempre es un excelente momento para tal vez modificar un poquito el repertorio de palabras que utilizamos para poder expresarnos de una manera propiada. Conceptos archaicos que ya no deben de ser utilizados como crisis parcial, ¿no? Ya sabemos que la clasificación nueva exige, sobre todo porque eso impulsa más al clínico a hacer una localización y una lateralización apropiada del foco que está desencadenando las crisis. El término anticrisis ya no utilizamos los términos antiapléptico, porque eso podría hacer pensar que estamos solucionando un factor subyacente causal del problema, cuando lo que hacemos es eliminar el síntoma del síntoma a crisis epileptica, no decir comicial, ¿no? Se me ocurren más, ¿eh? Pero no sé cuánto más este podamos decir ahorita. Bueno, o sea, que más yo odio y ya no saben ustedes es compulsión, bueno, comicial debería ser peor, de hecho, porque bueno, comicial tiene una connotación extremadamente pejorativa contra los pacientes y sabemos que uno de cada día es, o sea, aquí en esta habitación ahorita no los escuchan a todos, por aquí hay más de 10 personas, ¿no? Uno de nosotros va a tener una crisis, ¿no? Sí, no vamos a tener epilepsia, pero vamos a tener una crisis. Entonces, ¿cuál empezó a juzgar o a decir cosas de alguien que tiene epilepsia porque ustedes pueden tener epilepsia alguna vez? Claro. Entonces, uno de cada 10 y después hablar de convulsión, si el paciente habla de convulsión perfecto, el paciente no lo corrigen, el paciente se puede decir cómo él quiera, ¿ok? Pero para hablar de convulsión esto estamos hablando de modelo animal, ¿ok? Desde los modelos animales publicados, ¿no? Una convulsión no se refiera un humano. Entonces, por eso, aparte de que me dice alguien, yo tuve una convulsión, yo pienso que esa persona tuvo una crisis que progresó a bilateral autónico clónica, no tenemos más información, una convulsión en una rata, es una crisis con progresión a bilateral autónico clónica. Entonces, yo entiendo otra cosa, pero a veces una convulsión es equivalente a una crisis por el paciente o por médicos, tal vez no neurólogos, ¿no? Entonces, mi recomendación sería para los médicos de primer contacto, no traten de ponerle un nombre médico a lo que están viendo, sino describan el fenómeno que están viendo. Entonces, tuvo un evento paroxístico preferiría eso. Nosotros cualquiera de nosotros tuvo un evento paroxístico en el cual el paciente, por ejemplo, se detuvo, dejó de hacer sus cosas, movió a sus manos y después se quedó dormido. ¿Cuánta información? A decir, este paciente tuvo una convulsión, la convulsión duró un minuto, es como, pues, no hay mucho que pueda yo hacer con eso. Esa es una y la otra, decir que un fármaco es antiepileptico, ver sus fármacos anticrisis es algo muy valioso, sobre todo, porque cuando nosotros explicamos a un paciente, que su fármaco es anticrisis, lo hacemos entender la gravedad de la enfermedad, ¿no? Porque si tú le dejas un fármaco antiepileptico, eso hace entender el paciente que se resuelve su padecimiento, y también al médico, no al médico, no neurologo, entonces si le dices anticrisis, o que esto es como un paroxístico. la setamol para tu fiebre, ¿no? Claro. Entonces esto te va a ayudar con los síntomas, pero hay que ver qué onda, qué está pasando, dónde está la lesión que estábamos haciendo. Y eso me lleva al otro punto que me da mucho gusto que ustedes sepan lo que no hay que decir. Esto es muy contenta. Pero llamarle a una crisis parcial, eso se modificó en la clasificación del 2010, que fue cuando ya hicieron las focales, en ese tiempo en el 2010 eran las discognitivas, pero ahora ya a partir del 2017 esas son focales ya con alteración de la conciencia. Y la diferencia de hacer eso no, bueno sí, sí es por localizar, pero también es para los neicos de primer contacto, no simplificar la crisis, porque si tú dices que una crisis parcial da la impresión y eso se hizo como con un consenso de que la crisis no es tan fea, ¿no? Claro. Y entonces parcial complejas que es más fea, ¿no? Y ya después la otra es así como lo peor y no siempre es así, ¿no? Claro. Entonces dependerá mucho de las características de la crisis, porque es por ejemplo si ustedes tienen una crisis focal con alteraciones autonómicas y una ataque cardia súper severa, pues ese sí es muy pero pero muy compleja, ¿no? Torparcial compleja, compleja, compleja. Entonces sí, digamos que se no sirve tanto si queremos estudiar la epilepsia. Claro. Y creo que en una enfermedad con los índices de stigma tan altos como lo es la epilepsia, los términos y los nombres importan mucho, ¿no? Así como importa y hemos estado viendo que digo todo el ámbito de la medicina incluso en otras especialidades está cambiando, los pacientes no son epilepticos, ¿no? O sea, personas no son epilepticas, ¿no? Son personas que pades en epilepsia, ¿no? Que viven con epilepsia. Exactamente. Sí, exacto. De hecho hay un artículo publicado así que se atitula. Stop saying epileptic. Así, ¿ok? Porque le hicieron unas encuestas a muchos pacientes más de 100, creo que eran, ese se publicó en el 2001 y entonces ese artículo dice, "Esto es pacientes a los cuales tú les dices de epileptico, tienen una sensación de calidad de vida, hay una escala que se llama "coly" de calidad de vida, ese escala la tiene mucho más baja al paciente que tú haces entender que la epilepsia es nada más, es una enfermedad con la que esta persona vive, pero no lo define, ¿no? Sí, porque si ustedes piensan epilepsia, si les digo a los chicos, los chicos que nos acompañan aquí, que hace epilepsis, ¿ustedes imaginan el exorcista o una cosa? Porque nosotros todos fuimos criados así, viendo unas películas con una crisis que se sacude la persona que empiezan todos a echarles alcohol, no desgierta. Es como un caos y entonces todos decimos secretamente, ojalá eso nunca me pasé a mí. No, claro, sí, sí, nunca lo admites, pero es la verdad, sí. Ok, muy bien, entonces continuando con el tema acerca de epilepsia, farmacorresistente o el epilepsia incluso por mencionar unos datos en general, sabemos que la gran mayoría de los pacientes va a alcanzar un control adecuado de sus crisis epilepticas, ¿no? Entonces podemos calcularo en la diferente revisión ese avisto, que un gran porcentaje, un 60, 70 por ciento de los pacientes pueden alcanzar esta buen control de la enfermedad con un solo farmaco, ¿no? Si necesitamos uso de un segundo farmaco, podemos alcanzar un porcentaje un poquito más elevado de pacientes que van a tener o qué podemos decir que tienen un buen control de su enfermedad. Sin embargo, este resto de pacientes, pues bueno, vamos a tener que optar por otra terapéutica, vamos a definir un poquito más adelante, cómo podemos encontrar estos pacientes o cómo podemos catalogarlos y aparte de la terapia farmacológica, tenemos otras terapias ya un poco más invasivas, ¿no? Pero es importante decir, en cuanto el epilepsia, farmacoresistente, sabemos que muchos de los pacientes en algunas diferentes revisiones van a estar con un tratamiento que no es el óptimo, ¿verdad? Ya sea por el farmaco que se les está dando o ya sea por la combinación de farmacos que tienen o por el mal diagnóstico, incluso, ¿no? Entonces, queríamos abordar esta parte por la importancia en la vida de los pacientes y en su calidad de vida que puede llegar a tener, ¿no? Entonces, ¿qué podemos hablar acerca de la definición de epilepsia farmacoresistente? Específicamente, hablando para que nuestros compañeros sepan cuándo se identifica un paciente que tiene epilepsia farmacoresistente. Ok, no, pues excelente pregunta, yo diría que bueno, hay criterios, esos criterios, porque se que hay de diferentes especialidades para los neorólogos que quieren investigarse publicando en 2001 por el Dr. Juan y el Dr. Brody. Entonces ellos hicieron un estudio con cerca de 500 pacientes y entonces lo dividieron en la eficacia. Entonces, con el primer farmaco y a partir de eso la definición no ha cambiado, ¿verdad? En el primer farmaco ahí fue donde salió el 60 a 70% que decías Rafa y a después si le agregas un segundo farmaco, la libertad de crisis, esto quiere decir no tiene crisis de vez en cuando, no quiere decir a, no casi no tiene crisis, eso no quiere decir, quiere decir no tiene una sola crisis, ¿sí? Entonces, en el segundo farmaco que le agregaste, que subo bien el legido que ahorita voy a tocar ese tema, ya ahí el 30 a 40% de los pacientes estaba libre de crisis, pero al agregan el tercer farmaco, nada más o menos del 10% de los pacientes estaban libres de crisis, y después cuando tenían más de tres farmacos, también es eso importante, la libertad de crisis era menos del 3%, entonces esto nos lleva a saber discernir entre qué pacientes son farmaco resistentes, o sea, dos o más farmacos bien delegidos, a una buena dosis para la epilepsia que estamos eligiendo el farmaco y y entonces ahí a partir de eso podemos iniciar un tercero, pero lo que nos toquen en ese momento es mandarlo con un especialista en epilepsia, esto no es porque el especialista en epilepsia vaya a cambiar el farmaco mejor que nosotros, esa es una idea errónea, que se hace lamentablemente en algunos servicios por la falta de, digamos, de cirugía, que se llama Politerapia racional, no sé si alguna vez hayan escuchado eso como combinar muchos tipos de farmacos para que no tengan efectos adversos, pero en cuanto a ustedes tengan un paciente que sigue teniendo crisis con dos o más farmacos, se tiene que buscar la posibilidad de la cirugía de epilepsia, que para eso existe el termino farmaco resistente, y entonces antes de que nosotros sepamos que un paciente es realmente resistente, tenemos que ver justo lo que comentaba, que esta combinación sea una buena combinación, por ejemplo, si tenemos un paciente con un inhibidor de sodio de canales rápidos, combinado con balproato, que es muy frecuente, ¿no? Fenitoína, balproato, carba macepina, balproato, es como una, porque a veces, o carba macepina, fenitoína, entonces como ley de dedo, todos los medicamentos que sean inhibidores de sodio no se pueden combinar entre sí, ¿no? Recací todos esos son inductores, entonces estás en que el otro farmaco no funcione bien, y aparte potencializan sus efectos adversos, y entonces pues la calidad de vida del paciente va a ser muy mala, ¿no? Y el otro es combinaciones que entre sí se empeoran, ¿no? Por ejemplo, la combinación de balproato con fenitoína, esa puede hacer que la fenitoína baja y la fenitoína hace que el balproato baja, entonces tú sigue subiendo la dosis pensando que no estás llegando bien a una dosis, pero realmente es que los dos farmacos pues no se llevan bien, entonces para alguien que quiera combinaciones, digamos que ustedes escuchen en este podcast y quieren buenas combinaciones, ahí les van unas muy clásicas, ¿no? Así balproato con la motricina es excelente combinación, tiene la mayor sinergia, es decir, yo siempre les digo, los recién son los mejores amigos, ¿no? Sacan lo mejor del otro, entonces la la motricina, aumenta el nivel del balproato, el balproato aumenta el nivel de la la motricina, entonces siempre van, súper bien juntos. ¿Con qué ojo con los efectos adversos de la motricina? Pero estamos hablando de teblore, lo estoy hablando de teblore, pero y aparte también el levetiracetam con la la cosamidad, es una muy buena combinación, también si ustedes tienen un paciente con topiramato, aunque ya casi no lo usamos, si ya tiene el topiramato y las dosis muy altas, también el topiramato tiene esta sinergia con la la motricina, entonces es una buena combinación, el resto de las combinaciones no tiene tanta evidencia, pero digamos que usualmente los mecanismos de acción no se juntan, o sea, si son similares no se juntan, ahora hay tipos de pilepsias que se pueden empeorar con algunos fármacos, entonces esto es importante, si ustedes tienen un paciente que no saben de dónde viene la crisis, si es foca lo generalizada, yo les recomiendo que le dejen balproato a ese paciente, siempre y cuando no sea mujer joven y esto, porque si no, si le dejen fenitoína, karma macepina y esto, eso puede, Si el paciente tiene mioclonías, le puede empeorar las mioclonías. si no saben de dónde ven en la crisis que a veces es si es lo que hacemos es valprato y a después vemos no de dónde viene. Perfecto. Entonces nada más para remarcar digamos este punto. La pilépsia refractaria va a llevar en sí o en su definición el uso de dos fármacos bien seleccionados tolerados por el paciente y esto de bien seleccionados referiéndonos al tipo de pilépsia que tiene el paciente porque como bien lo está diciendo la doctora elma cada fármaco pues tiene su campo de acción específico y algunas crisis pueden empeorar algunas pueden mejorar estos fármacos pueden ser en monoterapia o en combinación y que el paciente no alcance esa libertad de crisis o ese control de su enfermedad pero aquí me gustaría preguntar según el tipo de pilépsia que tiene nuestro paciente podemos esperar que sea más resistente o menos resistente o que más pacientes tengan esta resistencia a los fármacos. Ah sí eso me muy buena pregunta también general las pilépsia se dividen en si ustedes bien la clasificación son focales son generalizadas y de inicio desconocido. Las de inicio desconocido pues no sabemos mucho de ellas las generalizadas esas generalizadas usualmente casi mayor del 80 90 por ciento van a estar libres de crisis con un solo fármaco. Ok esto estamos hablando de las epilepsias de inicio en el adulto. Ok en inicio en la juventud si tenemos un bebito que empezó con el pilépsia no y que empezó en la infancia con crisis epilepticas generalizadas ahí es muy variable puede ser que sea fármacos resistente o puede ser que no para ese tipo de pilépsia generalizada digamos que la respuesta a cualquier fármaco anticrisis va a ser muy buena la verdad y no van a requerir casi nunca que la vea un epileptólogo que la vea yo pero ahora para las focales 60 por ciento de esas epilepsias focales son temporales y el resto de esta son el 40 por ciento y aquí digamos que no podemos calcular que sean fármacos resistentes o no es muy difícil pero lo que sí podemos saber es cómo les va a ir si posiblemente los operamos y por ejemplo si en el óbulo temporal que es un estudio muy famoso que se publicó en el 2001 del doctor Vive en el óbulo temporal la libertad de crisis ya bueno en ese estudio fue 60 por ciento pero en los estudios actuales de los centros grandes la libertad de crisis está hasta 80 por ciento entonces ese paciente pues si se puede curar de la pilépsia no pero después hablando de las otras que les hicimos extratemporales que muchas escuelas no les gusta ese término pero bueno si son las otras las otras pues adan de cuenta que si es un frontal en la eficacia es del 35 por ciento si es un parietal la eficacia es del 40 por ciento si es oxipital la eficacia va del 20 al 35 o sea varía muchísimo y depende muchísimo de la causa y también hacemos usualmente cuando vemos un paciente farmaco resistente lo dividimos en lesional y no lesional porque eso también repercute no entonces básicamente es el óbulo donde se afecta y si es lesional y no lesional y a que nos referimos con eso no si el paciente tiene una lesión un tumor una malformación arteriovenosa o lo que ustedes quieran es actividad está justo en la sección del cerebro que está ocasionando las crisis para decir el electroencefalógrafa la semiología no y todo esto lo vamos juntando para ver si realmente esa lesión tiene algo que ver no porque tal vez el paciente tiene un ramav cortical y pues esa mafno tiene nada que ver con la crisis temporal mesial no entonces ahí hay que ver si es no lesional y lesional y cuando son lesionales y quitas la lesión al paciente le va excelente pero cuando son no lesionales y no hay lesión la eficacia es como del 60 por ciento ver su solo 80 por ciento entonces es muy distinto por eso se decide y no sé si me preguntaste o ya me estoy adelantando pero si puedes elegir algún fármaco según el tipo de pilèpsia le preguntaste eso o no lo estábamos remarcar nada más pero sí es importante si es importante para todos nuestros compañeros de otras especialidades médicos de primer contacto que incluso pues van a recibir este tipo de paciente que identifiquen si el fármaco es el adecuado para el paciente no obviamente aquí ya dijimos que es muy importante la semiología el diagnosticar a nuestro paciente sobre todo en el diagnóstico incluir de dónde viene esa crisis y la pilèpsia que tiene el paciente es focal generalizada pero sí definitivamente es importante remarcar del tipo de fármaco que sea elegido si pues en general si tienen un paciente joven y es lo que siempre les digo que tiene pilèpsia focal pues carba carba más epina largo plazo la finito y no se da con orario ni nada de esto bueno yo sé que si se da pero no se debe dar o que entonces si pues si tienen un paciente la oportunidad de cambiar la feña al carba a la carba le van a estar ayudando mucho a este paciente entonces si alguna vez ven alguien camina la feña a la carba le van a agradecer entonces sí para un paciente joven si es adulto entonces dependerá mucho y con epilepsia focal adulto mayor digamos más de 60 años dependerá mucho de las comorbilidades por ejemplo así muy rápido si el paciente tiene depresión ansiedad déjenle la motricina no si el paciente tiene alguna patopatía pues déjenle leba tiracetam si el paciente tiene falla renal déjenle la motricina de hecho siempre déjenle la motricina es el mejor fármacos sabiendo titularla sí exacto sabiendo titular si recordando que la la motricina el único problema con ella es que nos tenemos que tardar más o menos dos semanas entre cada escalamiento de la dosis porque si no pueden tener una reacción alérgica pero la verdad es que han salido muchos estudios hay un estudio reciente el sana dos en donde la la motricina tanto focales y generalizadas arraso pero por mucho entonces por eso también es mi favorito es una de las favoritas el mayo te quiero hacer preguntas no quiero o sea la verdad es que no es mi intención que me conteste con evidencia científica yo quiero escuchar tu opinión porque estamos de acuerdo que que la sistema que tenemos para el diagnóstico de pilèpsia farmaco resistente tiene imperfecciones como cualquier otra variable operacional que hacemos y de entrada sabemos en relación con el constructo que se ha hecho de este diagnóstico uno que muy probablemente los tipos de crisis al momento de hacer la observación de los pacientes algunas pasan desapercibidas las clases focales no motoras seguramente van a pasar esa percibida es no solamente por los pacientes sino tal vez por algunos médicos médicas que los atiendan y la otra es que bueno no es lo mismo que yo diga que un paciente me hizo crisis sobre carba de primera intención a que me hizo crisis sobre alpro o que me hizo crisis sobre el amo entonces yo quería saber cómo epileptologa que crees que hay que modificar o que crees que viene en relación con la definición de pilèpsia farmaco resistente porque parece que no es perfecta pero es lo mejor que tenemos bueno es que para definir epilepsia farmaco resistente el único pero que yo le veo a la clasificación es que la cirugía es tempranas de ese tipo de pacientes se atrasan mucho por esperar a que unos vea que el paciente realmente es farmaco resistente el mejor ejemplo es un paciente que tenga un cabernoma en el polo temporal no entonces este paciente tiene un cabernoma sabemos que le está dando la crisis pero el paciente está libre de crisis y sabemos que está ahí no sabemos que va a ser farmaco resistente pero como no cumple la definición no se opera entonces sigue la enfermedad avanzando ahí cuando sabemos que hay una lesión ese es en mi opinión como una segunda rubrica que debería debería de ver si hay una lesión que sea potencialmente epileptogionica va para afuera no? Biológicamente es plausible sí exacto que tenga sentido y que la persona lo sepientificar como potencialmente epileptogénica y si no lo sabe pues que lo remita con alguien que más o menos pueda ir como atando eso porque realmente eso le va a ayudar muchísimo al paciente y otra es el respecto a lo que hacía es que algunas crisis son muy desapercibidas yo estoy completamente de acuerdo eso es lo que hace que la pilece sea tan compleja y que pues una crisis pueda manifestarse como cualquier función cerebral entonces sea muy difícil incluso para nosotros pero los tips que yo les dería es siempre mantener su mente muy abierta que a todas las posibilidades de crisis que hay porque las hay muchísimas el ejemplo que cuando yo estaba haciendo el pelo aquí fue más impresionante fue un paciente es surdo el paciente y tenía un pensamiento de que él tenía que hacer cuentas del super y ese pensamiento de que tenía que hacer cuentas del super era intrusivo él estaba haciendo un trabajo y esto en inglés le llaman "forced thinking", entonces es un tipo de crisis que es muy localizador, pero si tú no ves que tú dices no, pues yo no me he estresado, tengo que relajarme, tengo que ordenarme un poquito, entonces lo que yo diría, si no sabes todos los tipos de crisis que yo no lo sé tampoco, nadie lo sabe, porque puede ser cualquier cosa, entonces buscan lo que si puedas confiar, por ejemplo, que si siempre piensan lo mismo, eso ya te da una pista, si por ejemplo es ese ejemplo, si después de eso tiene un periodo postal y si dura menos de cinco minutos, ¿ok? entonces por ejemplo este señor tenía ese pensamiento y después ya se tenía que ir a dormir o su mente se sentía como atarantada, no podía seguir haciendo sus cosas, entonces es paroxístico ocurre por un periodo corto de tiempo y tiene síntomas y signos los que sean, ¿ok? no le quiten la oportunidad de esa persona después de resolver su problema, ¿no? porque después va a ir con otra persona que a lo mejor no tuvo esta plática, ¿no? y que después lo vieron en, no sé, a una persona un psiquiatra y le dijo no pues usted está muy ansioso y vamos a dejarle este medicamento, porque claramente eso nos pondría ansioso, a mí me pondría super ansiosa tener esos síntomas, entonces es más bien eso es lo que yo recomendaría y hasta aquí hemos tocado varios puntos donde podemos decir por qué nuestra paciente es farmacorresistente, pero también podemos stratificar el por qué nuestro paciente es farmacorresistente, ¿qué factores están relacionados con la farmacorresistencia? podemos hablar factores propios de la enfermedad como por ejemplo síndrome cepilépticos como lenos gasto que es difícilísimo controlar ilipsia en ellos, algunas sensifalopatías, canalopatías, unas alteraciones estructurales, propiamente relacionadas con la enfermedad, otras cuestiones pueden ser relacionadas con el farmaco, mencionábamos un poco así fuera del aire, a veces decimos es que el paciente es farmacorresistente porque le inicié mal pro ato, 200 miligramos cada ocho horas y no funcionó, entonces le voy a quitar ese farmaco y le voy a dejarle vertiras también, le voy a quitar ese farmaco y le bajar el otro y otro, entonces que sumemos tres farmacos a mal a dosis, no quiere decir que el paciente es farmacoresistente y eso es algo que debemos de tener muy en cuenta y es algo que también queremos que se lleven como mensaje, hay que checar también, habíamos mencionado las interacciones farmacológicas de acuerdo, no tratar de disminuir las interacciones entre cada farmaco, ver cuáles son los inérgicos, ya la doctora él males dejó así perlas de tratamiento en epilepsia y hay que ver también factores propios del paciente, hay pacientes que sabemos que todos los medicamentos tienen una farmacocinética y una farmacoinamiento, entonces si nuestro paciente empieza a subir de peso o nuestro paciente es un paciente uncológico que también tienen mucha mucha prevalencia de epilepsia y empiezan con medicamentos propios para su enfermedad y empiezan a bajar de peso, empiezan a tener otras interacciones como bómito, nausea, maravill de más, son cosas que van a interferir con absorción y toda la modificación de nuestros fármacos, entonces todo eso los tenemos a tener en cuenta, inclusive hay polimos filmos genéticos propios para cada fármaco, que eso ya es un rollo más avanzado, pero bueno hablando específicamente de factores relacionados con fármacos resistencia, doctor él mal, nos gustaría saber cuáles son los más comunes, cómo vamos a saber si nuestro paciente va o no hacia la fármacos resistencia, ahí yo lo dividirían algunos grupos, por ejemplo los niños que tienen algún antecedente perinatal de sufrimiento fetal o de alguna mutación genética, bien establecida que ya nos dijeron que tienen antecedente de esa mutación, entonces ahí yo asumiría fármacos resistencia, por ejemplo si un paciente en la consulta te dice que nació con hipóxia y estuvo en incubadora, ese paciente yo asumiría así para hacerlo más práctico que va a hacer fármacos resistente, porque ahí muy seguramente hay algún trastorno de la migración neuronal, entonces ese paciente tiene un muy alto riesgo de tener una displacia, una heterotopia y para los estudiantes de medicina una displacia es como un conglomerado de neuronas nomaduras, que realmente no cumplen una función más que dar crisis, ¿ok? Y esos displacias son diferentes complejidades pero lamentablemente entre más se ven, más fármacos resistentes son, ¿ok? Entonces hay una clasificación que no se tienen que aprender, bueno excepto los felos de epilepsy, pero esa clasificación habla de la intensidad con la que se ven la resonancia básicamente y esa clasificación también es como de patología, entonces digamos que eso nos ayuda un poquito a ver qué tan fármacos resistente va a ser, si hay lesión en la imagen no importa la edad que tenga ese paciente va a ser fármacos resistente, si no hay que esperar lo que les sea arrafa, ¿no? Si hay lesión esa persona tal vez va a estar libre de crisis unos años pero va a tener fármacos resistencia. Otra es un paciente que tenga algún asintopatía mitocondrial, los ejemplos más importantes o más frecuentes en epilepsy son una mutación que se llama Paul G, esta mutación da muchísimo fármacos resistencia y como perla pues lamentablemente esas no es de las epilepses que me gustan porque no hay mucho que podamos hacerles, podemos darle algo de medicamento y también pues ahí no se recomienda tanto el balprato, cuando ustedes tengan un paciente con alguna citopatía mitocondrial, en general el balprato es una muy mala idea, entonces citopatía mitocondrial muy frecuente también recuerden fibras rojas rasgadas, melas, todas esas y otros ejemplos importantes son las mutaciones de sodio, esas casi siempre son en niños, no entonces Dravet, West que después se convierte en Lenox se han descrito muchos con esta mutación y si el niño no tuvo un desarrollo normal piensen en fármacos resistencia, básicamente si hubo un un insulto piensen en fármacos resistencia y en el adulto, en el adulto es diferente, si el paciente empieza con crisis generalizadas pues ahí sí podemos estar más tranquilos, descartar la fármacos resistencia, si el paciente empezó con crisis focales y tiene y las crisis focales tienen a progresar a bilateral tónico clónica, yo también temería algo de fármacos resistencia y hay otros factores, por ejemplo el más importante ahí sería si tiene o no tiene lesión, y otro factor de fármacos resistencia es que tenga alguna alergia, algún componente central del fármaco anticrisis, por ejemplo, o sea ese es el más, es lo más importante que digamos que no es muy conocido si un paciente hizo una alergia fenitoína, entonces eso ya nos confiere un riesgo a que sea alergico a carba, alergico a oxcarba, entonces ese paciente no le va a ir tan bien, ¿no? Ese sería una pseudo fármacos resistencia, porque pues tiene estas alergias, ¿ok? entonces pues esto es lo que recuerdo. Sí, y precisamente ahora que toca el término pseudo resistencia, pues también hay que entender hay otras enfermedades que pueden parecer crisis epilepticas y por más fármacos anticrisis que le estemos poniendo pues no van a reaccionar, entonces eso es algo muy importante que siempre llevemos en mente diagnósticos diferenciales de pilepsia, que pueden parecer el pilepsia y que no lo son, porque se van a tener un tratamiento totalmente distinto, por ejemplo, se habla pacientes a una hora migrañosa, que puede parecer a una crisis epileptica, pacientes con 5 p pacientes con disautonomías, por ejemplo, entonces es importante hacer esos diferenciales, hacer un buen diagnóstico diferencial, hacer una buena historia clínica para poder dar una buena atención al paciente. Sí, claro. Ahí yo estaría 100% de acuerdo, uno de los diagnósticos diferenciales que más vemos al menos en la práctica es los ataques isquemicos transitorios, como son transitorios, entonces a lo mejor fueron una crisis, ¿no? Y entonces este paciente, pues si fue una primera crisis, no le dejaron meicamento, lo mandan a casa, no le hicieron su escala a veces de dos y ya se infarto bien en casa ¿no? Que miedo, ese es uno, otros son los cinco pies, las arrítmulas son muy frecuentes que el paciente tenga como esta sensación de tachicardia y después presente este pródromo de disautonomía y después tenga esta caída y después tenga una como mioclonía pero eso no es una epilepsy, entonces diga, y entonces ya le llano, pero tuvo brinco, entonces sí tuvo epilepsy, entonces ahí es un problema ¿no? algo que también siempre como que alerta y las interconsultas que luego recibimos es que no vimos la progresión de la crisis, pero tuvo pérdida el control de cinta. Ah, sí, es clásico. O sea, yo creo que un diagnóstico también de los más importantes y que sobre todo lo vemos aquí en este centro de epilepsias o pacientes con crisis clasificados, como crisis epilepticas, farmacorresistentes, pues es el trastorno neurologico funcional, no? Specificamente las crisis no epilepticas, claro. Sí, bueno, esto es algo que a mí me gusta mucho lo investigué durante mi ferro en el segundo año, porque primero hay que hacer el diagnóstico de epilepsia es crínico, OK? Entonces, a hacer el diagnóstico de epilepsia de forma clínica, nosotros no vamos a requerir un electroencefalograma como estándar de oro para que podamos confirmar la crisis no epileptica, pero si no estamos seguros de que ese paciente tiene o no tiene epilepsia, entonces el constructo de la crisis es débil. Ahora, volviendo a lo inicial que les decía que cualquier cuestión puede ser crisis, pues realmente muchos síntomas que aparentan no ser crisis también pueden ser crisis, sí? O sea, o que nos hayan dicho, ah, no, pues tiene este signo de la vella en diferencia, tienen los ojos cerrados, tiene, o sea, he visto muchos pacientes que no le lleron ese criterio, y si tienen epilepsia, no son tan estudiosos como otros, no? También tienen opistotos, también tienen pelvictrusting, son frontales, esos pacientes les hacen una eje, el eje sale normal, no, pues ya, no? Entonces, ahí lo importante es volver a lo principal, a lo básico, es paroxístico, lo que les decía, cuánto dura tiene periodo posital, todas son iguales, y volvemos a lo que sí podemos controlar, lo demás, no sabemos, no? Puede ser una crisis que el paciente llora si hay, si ustedes van a ver los criterios de la France dice, no, si el paciente llora, no, pero sí. Lamentablemente, eso es lo malo de la epilepsia. Si uno es muy cuadrado, o se se van a ir muchos pacientes, entonces si el TNF es una cuestión muy importante, pero para los que escuchan este podcast, yo les diría, la epilepsia es mucho más frecuente que el trastorno neorológico funcional. Entonces, antes de que le diamos a alguien que tiene trastorno neorológico funcional, mejor proveemos que no tenga epilepsia y, al listo, ya después trastorno neorológico funcional, y le damos el tratamiento que tiene que tener, ¿no? Y bueno, hablando, no sé si quería hablar de la pseudo-resistencia, y hablamos de su un poco, ¿no? ¿Talentra? Sí, sí, sí. Bueno, pues la pseudo-resistencia, básicamente, como decías, muy bien, es cuando un paciente le dimos una dosis muy bajita, infraterapéutica, no, hoy hicimos una mala combinación, entonces ya pensamos que el paciente no responde. O que un paciente tenga alguna alteración genética que impide que meta ese medicamento a su subcuerpo, que eso sería como la farmacogenómica que ahora se hace, que también como mensaje general, por favor no la hagan, es muy cara, a menos de que se realmente sospechen eso, no hace que sea más fácil recetar. OK, ¿ver qué? ¿Cómo te vienen el librito y te dice? Ah, verde, verde es levetiracetam. Ah, bueno, le voy a darle levetiracetam porque está verde. O sea, eso no. Siempre tienen que volver a lo clínico como las pautas clínicas, y esa sería la definición de pseudo-resistencia. También si alguien tiene efectos adversos, el mejor ejemplo es valprato, hiperamonemia o la fenitoína, que el cerebelo muy pequeñito, ¿no? Cualquier efecto adverso, esa pues es pseudo-resistencia, aunque casi siempre esos pacientes ya los consideramos resistentes. Claro. Y dentro de esto, algunas otras cosas que, muchas veces los pacientes no lo van a querer decir, tenemos que incidir un poco más, preguntar más directo, que el paciente se esté privando de sueño, que el paciente esté tomando alcohol, que está haciendo uso de sustancias, o que por más que nos jure que se toma sus medicamentos con la dosis y el horario que nosotros de recetamos, y no sé así, ¿verdad? También tendríamos que hacer que nuestro paciente nos diga, si realmente estoy mitiendo dosis o estoy mitiendo el fármaco como tal completamente, porque nosotros estaríamos quebrándonos la cabeza, estar buscando las otras opciones hasta que nos quedemos sin ningún fármaco, ¿no? Oye, una pregunta ahí, por ejemplo, tratando de plantearlo en el ejemplo más práctico posible. Yo tengo un paciente que ya le hice el diagnóstico. A mi consideración, clínica es un paciente que vive, bueno, que tiene el diagnóstico de pilèpsia. Sé que necesito iniciarle un fármaco. Y digamos, por ejemplo, la inicio no se desemocurre la cosa a mí. ¿Cuánto tiempo el paciente debe permanecer sin crisis para que yo diga que mi tratamiento fue efectivo? Es una gran pregunta ahí. Yo la debía haber aclarado. Pero, bueno, o sea, usualmente los estudios están hechos a tres meses. Entonces, tú le haces ese cambio, e iníces el medicamento y tú esperas que esté libre de crisis o que tenga al menos el 50% de mejoría en la frecuencia de intensidad de las crisis. Y lo mismo aplica para el siguiente que voy a modificar, ¿no? Sí, entonces ya después lo vuelve a necesitar en tres meses y le dices, "sigre libre de crisis". OK, perfecto, nos quedamos en esa dosis. Tuvo una crisis, voy a aumentar un poquito la dosis. Cada tres meses hasta que el paciente realmente esté libre de crisis por un año y ahí ya después los citas cada año. Pero si no es cada tres meses. OK, entonces, ¿cuánto es el tiempo mínimo que necesito de observación y atención de un paciente para retrospectivamente decir que tiene una pilencia farmaco resistente? El tiempo tres meses. O sea, ¿le agregaste un fármaco? Bueno, no, sería seis meses, claro. Sí, tienes razón. O sea, sería, le agregaste un fármaco, no funcionó. Le subiste la dosis, no funcionó. Le diste un segundo fármaco, te desesperaste, ya le diste el segundo, porque tendría que tener un segundo. O tú viste un paciente con una lesión en la res. Claro, claro, ahí no hay dos. Sí, ahí, ya. Creo que quedó claro que cuando estamos hablando de pilencia farmaco resistente, aquí lo más importante es ver la manera en la que estamos nosotros haciendo nuestras definiciones operacionales y estamos categorizando bien el paciente, si estamos haciendo un buen juicio de los elementos clínicos que nos permiten dar el diagnóstico en la persona. Pero, bueno, acá pregunta inmediata lo que viene instantáneamente es bueno y que hacemos con estos pacientes que son tan tan, pero tan tan tan complejos de abordar. Aquí si me gustaría, el más si nos pudieras dar un poquito más de visión con respecto a esos tratamientos que normalmente están reservados para estos casos especiales, hablo de las intervenciones dietéticas específicas, algunos ensayos que se han hecho de neuromodulación, los nuevos farmaco santi crisis y definitivamente cuál es la perspectiva actual de la cirugía de pilèpsia. Claro, este es el tema que más me guste, claro. Entonces yo diría, primero, antes que nada, el que va en número uno siempre de todo tratamiento de pilèpsia farmaco resistente es la resección de la zona epileptogenica, donde sea que esté, ¿no? Pero para determinar la zona epileptogenica pues tenemos que ser varios estudios, entonces por eso se tiene que estudiar también al paciente con epilepsia. Una vez que uno pueda resecar esa zona epileptogenica, el epilepsia se cura o al menos mejora y no progresa, ¿no? Entonces, como le decía Rafa hace rato, si tenemos un temporal, estamos más tranquilos, si tenemos un occipital pues ahí en estos casos que no son temporales, ¿no? Ahí, si usualmente la tendencia mundial es hacer estudios invasivos, o sea que me refiero, se llama el electroencefalograma intracranial, que en otros centros, o sea ya ha reemplazado por completo el electroencefalograma subdural, que de hecho aquí en México nada más se hace el electroencefalograma transquirúrgico, la conducta en México no es mucho el monitoreo prolongado, que eso es algo que intentamos mucho cambiar y Rafa ya sabe, estamos tratando de mejorar este tema aquí porque les voy a explicar por qué, porque me preocupa tanto que solo se haga transquirúrgico. Hay evidencia médica que si nosotros tenemos menos de 5 a 7 crisis préquirúrgicas, ¿ok? Eso significa que tú registres que le mandes a Rafa a un paciente para un electroencefalograma continuo, es decir, un electroencefalograma en el que el paciente va a vivir en el hospital unos días, ¿ok? Y si nosotros tenemos un solo estudio que recaptó una sola crisis en un ambiente de un hospital en el cual el paciente no está acostumbrado, podemos captar una crisis muy lejos de la zona epilepto-génica, ¿ok? Entonces, después, cuando se decide, se toma la decisión, se dice, a no, pues quiten esta parte con una sola crisis. Hubo estudios que se comparó a estos pacientes con una sola crisis versus tres crisis versus cinco crisis. y se vio que los pacientes que tienen 5 crisis tienen una eficacia de identificar adecuadamente la zona epileptogenica de más de 80% entonces por eso nosotros necesitamos al menos 5 a 7 crisis para saber ok si es el temporal derecho no es los dos temporales porque entonces ya te operé ya te metí al quirófano te quité un pedazo de cerebro no es cualquier cosa y entonces si sigo teniendo crisis y ahora que voy a hacer no entonces por eso necesitamos unidades de monitoré o prolongado en donde lo que nos mida no sea el tiempo que el paciente esté sino que el número de crisis que el paciente tenga sea lo que nos rija no y las primeras 24 horas sean con el fármaco que el toma porque así está en su casa entonces es como se hace en otros centros y ver sus un paciente que ya va a cirugía ya se discutió se abre su cerebro bajo anestesia sí está bajo anestesia previamente lo intuaron bajo anestesia y entonces ponemos una maya en la parte superior del cerebro que nada más estaríamos viendo la parte externa del cerebro que quizás no esté nada cerca de la zona epileptogenica y estemos registrando esa parte de un paciente que está con el estrés de una cirugía con el efecto de la sedación y con eso tome su decisión de la zona epileptogenica pues yo sé que no les parece lógico a mí tampoco y me estrés un poco pero son cosas que poco a poco vamos a ir mejorando el estereo eléctrón se farlograma justo fue creado para esas zonas que nosotros no podemos ver bien la mejor es la insula que está ya dentro parece como una conchita así en cuando y entonces no se captan nada de la insula cuando nosotros hacemos cuestiones en el electro hay publicaciones el electro de superficie no hay publicaciones que dicen a se ve delta ritmico con insula pero la mayoría eso no se ve mayor cosa que te sirva para operar un cerebro entonces justo para eso sirve el estereo eléctrón se farlograma que son unas tiras para los que no estén familiarizados son unas tiras a veces son de titanio y son menos de un milímetro de grosor tienen 10 contactos y esos 10 contactos con una sola tira que se colocan mediante un estudio corregistrado con resonancia esas tiras pueden registrar la parte mezcial o sea la parte interior del cerebro y al mismo tiempo la parte externa entonces con eso podemos si nosotros hicimos una buena hipótesis no porque eso depende mucho del epileptólogo entonces ver dónde vamos a poner esos electrodes y que esperamos ver no y con eso justo es para estas epilepsias extra temporales que queremos ayudar un poco la posibilidad de mejorarlos con la cirugía ahora existen y lamentablemente son muchos casos que ya les hiciste todo tiene una epilepsia del lado la más común que rafa seguramente ha visto muchos de aquí del temporal del lado derecho piensas que las crisis vienen del lado derecho pero tiene actividad del lado izquierdo la hicision estudio y tiene epilecia de los dos lados tiene crisis de los dos lados entonces que vas a hacer le vas a quitar los dos imposibles le vas a quitar el que más tenga crisis hay quien dirá que sí no algunos centros sí pero es al final no funciona en las nuevos estudios que sale que tiene 90% del derecho y 10% al izquierdo el izquierdo agarró el poder y empieza a descardar como que ya me dejaron ser yo no entonces ahí lo que se recomienda es la neuromodulación y entonces siguiendo este precepto de ok el paciente no se puede curar con la cirugía entonces ahí nos vamos a la neuromodulación la neuromodulación es muy efectiva ok la verdad no sé por qué no la usamos más aquí en México pero es más efectiva y esto lo aprovecho para su difusión la neuromodulación es muy segura sí es mucho muy segura en epilepsia hay dos formas básicas bueno no hay tres pero aquí en México no hay y la verdad mi experiencia con la tercera que es el RNS que es un estimulador neuronal responsivo eso es lo que significa RNS no había enca nada tampoco que es donde yo me formé y adquirir experiencia así que no sé los mandamos estados unidos pero bueno para VNS y DBS si tengo experiencia en ambos VNS tiene más tiempo el VNS fue iniciado en el 2012 y entonces tenemos mucha información a largo plazo entonces lo que servió con el VNS que básicamente es un estimulador del nervio vago se pone como si fueron marcapazos parece un marca de hecho es la misma de un marca pasos y se enrolla se pone como un coilo encima del nervio vago del lado izquierdo y no se tiene que hacer nada intracranial ni nada solo es de hacer una cicatriz muy chiquitita y con eso en ese momento se prende el estudio y ya se empieza como estimular se pueden empezar estimular desde el primer día y después de eso los nuevos vNS se van subiendo de intensidad solos entonces un epileptólogo no más tiene que ponerle los parámetros mínimos para cada dos semanas va subiendo y la verdad a largo plazo estos son los datos las crisis mejoran al menos el 50 por ciento de ellas en frecuencia intensidad a cinco años eso es una gran cosa para una persona que pues si no y después de eso a diez años mejoras del 70 por ciento y después hay otros un menos porcentaje que es 25 por ciento que son libres de crisis o sea sí pueden llegar a la libertad de crisis el aparato escaro pero los seguros de gastos médicos lo cubren y aquí nosotros en el instituto estamos de verdad luchando para poderlo ofrecer para nuestros pacientes no es es una después hay otra que es la estimulación para celebrar profunda en la que el doctor algo y ese es mi esperto entonces tenemos los son los mismos sitios no uno es en el talamo y entonces después hay otro que también puede ser en el hipocampo un que esos son los dos sitios como más frecuentemente usados en el hipocampo eso no hay tanta experiencia en epilepsia pero también hay unos resultados muy parecidos al vnes y después en el talamo donde si hay más experiencia pero si ustedes se ponen a pensar como neorólogo si ponen un estimulador en el talamo muy seguramente es para tratar una epilepsia que proberé sabilateral tónico clónica no porque está pasando por esa vía tan larga entonces casi siempre esos los debes es que se ponen en el talamo funcionan para los pacientes que progresan a bilateral tónico clónica en general pero tiene buena respuesta y después hablando de estos métodos digamos que son más efectivos porque quien epilepsia nosotros vamos a la mayor efectividad sabemos que el epilepses una enfermedad neuro degenerativa y entonces hay que tratar la agresivamente no es como otras partes de medicina por ejemplo que nos damos por lo más leve lo menos invasivo en epilepsia hay que ser muy agresivos ok entonces si tú ves una causa de epilepsia tú la quitas y la trata agresivamente ahora si a pesar del vnes ese paciente sigue teniendo crisis ahí si yo diría ok vamos a buscar otras opciones vamos a dedarte dieta cetogénica ok que la dieta cetogénica es incluso en la medida que se considera como paliativa no curativa sobre todo en adultos en niños leficacias muy buena de la dieta cetogénica y eso básicamente es algo métabolico no ayudamos a aumentar las setonas y esto es un factor neuroprotector que nos ayuda a controlar las crisis no en adultos hay evidencia no a largo plazo ok pero si hay mucha evidencia en estado epileptico ok nada más que yo les diría que si ustedes quieren empezar dieta cetogénica un paciente que esté en estado epileptico se figen bien con que estaba antes ok es un tip porque si estaba con balprato ese paciente puede caer una cetosis muy muy fea si estaba con topiramato también si está sedado con propofol eso también pueda aumentar mucho la cetosis y el paciente se viene para abajo y son cuestiones que uno no piensa pero pasan mucho en la práctica entonces yo diría que hay que ser muy cautulosos aquí en la vamos a iniciar la dieta cetogénica ok ves muy útil pero no sería una cuestión que yo recomendaría así rápido no de que esa sería y hablando de los nuevos fármacos me pueden interrumpir sí es que si es mucho sí mucho que hay que hablar hablando de los nuevos fármacos les decía aquí a los doctores antes de hablar de esto es que los fármacos pueden ofrecer ciertos dianas donde pueden trabajar o sea que potencialmente pueden actuar en esas dianas pero cuando se comparan con la eficacia de los viejos fármacos anticrisis tienen una eficacia similar tristemente entonces hay fármacos que tienen una indicación como adon que son la mayoría de los fármacos nuevos, no? Rufinamida, cenobamato, que otro les podría decir, Peran Panel también y el canavidio, el incluso que aquí en México no está aprobado por Cofebris, pero lo importante ahí no es pensar que si es nuevo es mejor, es pensar que si no está cumpliendo el criterio de farmacoresistencia, en qué paciente si vale la pena someterlo a un nuevo farmaco que sabemos que no le va a quitar las crisis, eso es lo que yo pensaría, ok, si ya tomo dos, tiene un o tercero y dices, ok, vamos a empezar uno de los nuevos, porque voy a empezar uno de los nuevos, entonces mi respuesta sería solamente en un paciente que tenga deterioro cognitivo, ok, que tenga un encefalopateantes llamada catastrófica que ya no se dice, encefalopatea epileptica, las más frecuentes, lenox, drabet, no, todas esas, entonces ahí sí, agregaría ese medicamento porque pues que mejoré un 20% es una gran cosa para un paciente de ese tipo, ok, pero nada más en ese tipo de casos, recordar para aquellos que están interesados en el canavidio, el que es algo que siempre me pregunten a mi en la consulta, fumar, fumar así el canavis, fumarlo, eso no favorece la epilepsia, ok, parte de que bueno moralmente y socialmente lo que ustedes quieran, eso dejándola a un lado, hablando solamente de la epilepsia, la marihuana como tal, el canavis tiene un porcentaje de THC y un porcentaje de CBD, el THC es proepileptogénico, entonces si un paciente fuma, claro que puede tener el beneficio del canavidio, pero el riesgo del THC es alto también y puede tener más crisis, ahora cuando nosotros juntamos o separamos el canavidio, la única presentación 100% pura, y me ha podido pintar en problemas por esto, pero es la verdad, es el canavidio, ok, las gotas, los aceites, todo eso, sí se extrae la mayoría de canavidio, el que se puede, pero no, si queda un poco de THC, entonces yo no lo recomiendo, sí, entonces el canavidio, solamente está indicado en dos enfermedades que ustedes ya la saben muy bien, es Lenox Gastot y Dravet y combinado con Globazam, ok, eso fue publicado en el New England, en el 2018, en el 2018 y entonces en este estudio ahí vieron que tiene que ser con Globazam, y son indicaciones muy precisas, y es el canavidio, el no, reh o el ni, etcétera, etcétera, ok, desde el punto de vista científico, ¿no? Ahora si el paciente les preguntó a Doctora, me puedo poner, no puedo poner gotitas de CBD, yo les digo que sí, que lo entenden, porque ya estamos desesperados tanto ellos como yo, entonces lo intentamos, al final, ¿no? Ya cuando pues estamos buscando otras opciones, pero inicialmente, ¿no? Claro, son esos escenarios en los que, incluso para nosotros que somos neorólogos, creo que es prudiente que lo vea un epileptólogo en esas situaciones. Así ya estás en una situación así en el que estás buscando, medidas un tanto poco ortodoxas para el tratamiento, es momento de reconsiderar si estás pudiendo tú como profesional, darle el beneficio total ese paciente, y si no, canalizarlo con la persona que sí pueda hacerlo, y bueno, yo sé que este tema tal vez resulta un poquito abrumador en relación con la cantidad de información que hay, pero pues así son, cuando se empiezan a tratar a profundidad los temas en neorología y más que en epilepsia, a lo mejor y muchas cosas quedaron un poco con cabos sueltos, aprovechando, recomendaría que se dieran una vuelta por el episodio que hicimos sobre abordaje de primera crisis de epileptica para poder familiarizarse un poquito sobre todo con la terminología que podemos utilizar y que en ocasiones puede resultar un poquito ajena, un poquito no tan familiar para todos, eso también nos pasa a nosotros. Afortunadamente está agente como el más que nos ayudan a hacer todo esto más entendible y más digerible. El más muchísimas muchísimas gracias por habernos acompañado. Se nota que es un tema que te encanta. Y lo siento emocionado. Sí, sí, sí, pero que les haya servido totalmente y es el punto, además de transmitir el conocimiento, los conceptos sobre neurología, lo que buscamos en este podcast es transmitir o contagiar el amor que tenemos por las neurosciencias, que es un área sabemos bien desde el pregrado que no es tan bien recibida por la mayoría de la gente, pero es una estrategia de mostrarles que no, que es un área fascinante. Te de verdad te agradecemos muchísimo por haber estado con nosotros y esperamos que no sea la última vez y que nos sigas visitando y ayudándonos en urgencias con nosotros. No, un gusto sí, claro que sí, aquí estaremos, yo diría que los oyentes manen sugerencias de algunos otros temas y con un gusto lo podemos hacer, no dejarles abierto y el tema y pues ya ven lo que necesiten hallando. Claro, muchísimas gracias, además. Y bueno, pues ya este sería el episodio 13 de Synapsis. Este proyecto lo empezamos aproximadamente ya hace dos años, ahorita estábamos practicando antes de empezar a grabar, cómo empezamos el proyecto, aquí improvisados en el área de la biblioteca con un alapto cada quien acercándose al alapto para poder hablar y que se escuchara bien. Y esto lo digo a colación, porque bueno, eventualmente todos los ciclos terminan, todas las cosas cambian, entonces yo quería agradecer Ángel el tiempo que estuviste aquí con nosotros. La verdad es que empezamos con tú y el proyecto empezó en una guardia, pensamos en hacer un podcast y resultó y todos nos apoyaron, pero definitivamente Synapsis te incluye y nunca va a dejar de ser así, independientemente de los compañeros que sigan el proyecto, deseo de verdad que todo lo que sigue en tus proyectos cumple y te agradecemos la verdad por todo este tiempo haber estado con nosotros. Muchas gracias y espero estar invitados. Claro que no, no, no, no, no, de hecho estás obligado, amigos. A venir con todos tus nuevos conocimientos que vas a adquirir allá tan lejos a donde te vas, pero te deseamos de verdad lo mejor. Pues Rafa, Ángel, doctora Elma, muchísimas gracias por habernos acompañado el día de hoy, pero que haya sido de su interés este tema, les recordamos nuevamente que nos visiten por favor en nuestras redes sociales y sobre todo en nuestra página de internet www.sinapsis.edu.mx para nosotros es muy importante la retroalimentación que nos den, las propuestas que nos den y las preguntas que nos hagan llegar, les recomendamos que se den un paseo por ahí para que este programa siga creciendo y podamos construir contenido que se ha de provecho para usted. Nos despedimos todavía, les deseamos el mejor de los días y les recordamos que estamos unidos por sinapsis.