Episode 1 - Troponin

Sprecher*in 1 Hallo und herzlich Willkommen zur Kardiologisch, unserem neuen Kardiologie Podcast. Ich bin Dana. Sprecher*in 2 Ich bin Dominik. Sprecher*in 1 Und wir haben uns zusammen im Laufe des letzten Jahres überlegt, diesen Podcast auf die Beine zu stellen. Hintergrund ist, dass es im englischsprachigen Raum inzwischen schon viele kardiologische Podcasts gibt und auch im deutschsprachigen Raum gibt es inzwischen unheimlich viele und unheimlich gute Podcasts, Blogs und andere Plattformen, vorwiegend aus dem Akut und Notfallmedizin ischen Bereich Kardiologie. Podcast gibt es aber noch nicht und wir finden, das fehlt und das wollen wir hiermit ändern. Themen, die wir in diesem Podcast besprechen werden, sind solche, die wir als Assistenz Ärztinnen und Assistenz, Ärztin im klinischen Alltag brauchen, die für uns wichtig und to Date sind. Sprecher*in 2 Und wichtig für uns ist eben, dass man anhand unseres Podcasts lernen kann, was bei der alltäglichen Arbeit möglich von Bedeutung ist und dass man in dem ganzen Wirrwarr an Leitlinien, Empfehlungen und Literatur eben die Übersicht behält. Sprecher*in 1 Und was passt da besser als Thema für unsere erste Aufnahme heute, als der Labor wert in der Kardiologie schlechthin, nämlich das Troponin. Und dann würd ich sagen, legen wir auch schon los. Sprecher*in 2 Genau das Troponin ist ja für jeden Assistenza zum Anfang immer an Laborwert, der mit Angst verbunden ist. Was mache ich, wenn er erhöht ist? Was mache ich, wenn er leicht erhöht ist, stark erhöht ist? Welche Konsequenzen ziehe ich? Wenn man die Thematik einsteigt, sollte man trotzdem so bisschen Grundlagen wissen und man muss wissen, dass Troponin ist ein Protein komplex, der in Muskulatur vorkommt, sowohl in Herzmuskel, Natur als auch in Skelett Muskulatur und das Troponin aus 3 Untereinheiten besteht des Troponin i, was an Aktien bindet. Das troponin t, was an Tropomyosin bindet und des Troponin C, was ans Kalzium bindet. In der Kardiologie interessiert uns natürlich vor allem das kardiale Troponin. Und wir haben bisschen gekramt, was man als erstes euch vorstellen könnte und haben gesehen in den neuen N stemi Leitlinien geht es vor allem um das Troponin und da um das High Sensitiv troponin. Das sind eben Essays. Dies ermöglichen schon ganz niedrige Troponin Level zu erkennen und die Dana wird euch jetzt ein bisschen was dazu erzählen, was es da Neues gibt. Sprecher*in 1 Genau. Und zwar geht es um den 1 Stunden Troponin wohl in und Out Algorithmus der neu ist in der ESCN stemi Leitlinie von September 2020 der empfiehlt den ein oder 2 Stunden troponin anstatt wie bisher in 3 Stunden troponin. Voraussetzung dafür ist eben, dass man hoch Sensitivität, also in fünften Generation troponin hat. Wie läuft das jetzt ab? Es läuft so ab, dass zum Zeitpunkt 0 und nach einer Stunde der troponin wert bestimmt wird, Stunde 0 ist dabei nicht der Beschwerde Beginn, sondern zum Beispiel Zeitpunkt zum Eintreffen in der Notaufnahme, also Zeitpunkt der ersten. Das Prinzip ist, dass bei allen, die in der ersten Bestimmung sehr niedrige Werte haben oder bis zur Kontrolle nach einiger nach einer Stunde niedrige Werte behalten und Myokardinfarkt ausgeschlossen werden kann. Also hole out. Bei allen, die hingegen schon in der ersten Kontrolle sehr hohe Werte haben oder innerhalb der ersten Stunde einen sehr starken Anstieg entwickeln, bei denen kann und soll in beograd Infarkt angenommen werden und nur Koronarangiographie geplant werden. Bei all jenen, die nur leicht erhöhte Werte haben, nur leicht erhöhte Werte entwickeln oder einen leicht erhöhten Bereich keine Dynamik entwickeln, bei denen muss weiter überlegt werden. Die können, müssen aber keine Myokardischämie haben. Wir haben um diesen Algorithmus, der in der Leitlinie durchaus komplex erscheinen kann, anschaulicher zu machen. Die möglichen 5 Szenarien in Gruppen unterteilt und den Gruppen Farben zugeordnet und entsprechende Grafik laden wir auch auf unserer Website hoch. Das ist ne blaue Grüne, ne gelbe, orangene und rote Gruppe, die ich jetzt mal nacheinander durch die erste Gruppe, die Gruppe blau. Das sind Patienten, die schon zur ersten Blutentnahme sehr niedrige troponin Werte haben. Sehr niedrig heißt unter der Nachweisgrenze oder um die Nachweisgrenze herum, das ist ein sofortiges Rule out Kriterium für ein Myokardinfarkt. Dann die grüne Gruppe. Die haben zur troponin Bestimmung zum Zeitpunkt 0 ein niedriges, aber nicht sehr niedriges Troponin, das innerhalb der ersten Stunde keinen relevanten Anstieg entwickelt. Auch hier rule out. Dann überspringe ich jetzt erstmal die gelbe und die orangene Gruppe und gehe zur roten Gruppe. Das sind Patienten, die schon in der ersten Blutentnahme sehr hohe troponin Werte haben und das ist ein sofortiges Rule in Kriterium für ein Motorrad infarkt. Warum ist es so? Das ist so weil wenn das Troponin über das Fünffache des Referenzwerts erhöht ist der positiv prädiktive Wert für Myokardinfarkt schon bei 90% liegt. Jetzt einen Schritt zurück zur orangenen Gruppe. Das sind Patienten, die innerhalb der ersten Stunde in deutlichen troponin Anstieg entwickeln, in den deutlich erhöhten Bereich hinein, also ungeachtet des Ausgangs werts der Troponin Ausgangswert kann niedrig oder schon leicht erhöht sein, er kann nur nicht sehr niedrig sein, weil die werden ja schon rule out in der blauen Gruppe und diese orangene Gruppe mit einem deutlichen troponin Anstieg, die sind auch n holen führen beograd Infarkt, dann bleibt noch die gelbe Gruppe, das sind einfach gesagt alle anderen. Die zum Beispiel nur leicht oder moderat erhöhtes Troponin haben, ohne nennenswerte Dynamik oder nur mit leichter Dynamik. So kennt man es zum Beispiel manchmal von Patienten, die sich mit Tachykardien in der Notaufnahme vorstellen. Warum ist das hier so, das ist hier so, weil bei einem dreifach erhöhten Troponin der positiv prädiktive Wert für Myokardinfarkt nur noch 50 bis 60% beträgt. Bei diesen Patienten in der gelben Gruppe kann man durchaus auch eine troponin Kontrolle nach 3 Stunden in Betracht ziehen, wenn sich bis dahin deutlicher Anstieg zeigt und dann natürlich auch noch eine Koronarangiographie planen. Das sind auch Patienten, die noch in der Notaufnahme Echo bekommen sollten und bei denen man zum Beispiel noch über ein CT Thorax nachdenken kann, wenn man Lungenembolie oder eine Aortendissektion in Verdacht hat, bei denen man einfach gesagt, noch weitere Ursachenforschung betreiben sollte. Also gehen wir nochmal alle Gruppen als Zusammenfassung von vorne nach hinten durch. Blau sehr niedrige Troponin in der ersten Bestimmung Pull Out grün, niedriges Troponin, das nach einer Stunde noch niedrig bleibt, wohl out gelb leicht oder moderat erhöhtes Troponin ohne nennenswerte Dynamik troponin nach 3 Stunden eventuell ergänzen weitere Ursachenforschung betreiben Orange deutlicher troponin Anstieg innerhalb einer Stunde in den relevant erhöhten Bereich hinein wohl in tot schon in der ersten Bestimmung sehr stark erhöhte troponin Werte wohl in. Nochmal zur Gruppe Grün und zur Gruppe Blau. Selbst bei denen, wo man Myokardinfarkt ausgeschlossen hat, kann ja trotzdem noch eine koronare Herzerkrankung vorliegen. Und wenn man daran denkt, kann man ja auch trotzdem noch eine KHK Abklärung planen. Also wenn man E ein niedriges Risiko für eine KHK sieht, kann man n Corona ZT planen oder ein Stress Echo oder n Stress MRT und bei einem hohen Risiko für eine KHK kann man ja dennoch eine elektive Koronarangiographie planen. Zur Frage, wann die Orangen und die rote Gruppe eine Koronarangiographie bekommen sollten, also ob sofort oder innerhalb der ersten 24 Stunden, das kann man mithilfe anderer einschlägiger Tools zur Risiko Stratifizierung entscheiden, zum Beispiel mit dem Grey Score. Hier fließt zum Beispiel mit ein, dass Patienten, die dynamische St Strecken, Veränderungen aufweisen, die anhaltende oder wiederkehrende Beschwerden haben, die Hämodynamisch instabil sind oder Herzinsuffizienz, Zeichen, tachykardien, Rhythmus Störungen entwickeln, eher früher Koronarangiographie. Kommen sollten andere kann man innerhalb der erst der nächsten 24 Stunden zum Beispiel noch machen. Noch eine Anmerkung, dass 3 Stunden Troponin ist immer noch erlaubt. Das hat allerdings keinen Nutzen dem 1 Stunden Troponin gegenüber und ist daher nicht mehr empfohlen. Es ist aber noch möglich. Die Argumentation dahinter ist die, dass alle, die einen deutlichen troponin Anstieg innerhalb von 3 Stunden entwickeln würden, diesen schon innerhalb der ersten Stunde entwickeln und das ist es ja was pathophysiologisch Demokratin Fakt zugrunde liegt, nämlich dass in kurzer Zeit viel Myokard stirbt und daher alle in kurzer Zeit eine starke troponin Freisetzung haben, also einen deutlichen initialen Peak. Und deshalb ist es auch sicher, diesen ein Stunden Algorithmus zu verwenden, bei denen hole Out Patienten kann Myokardinfarkt Sicherheit ausgeschlossen angenommen werden, die wohl in Patienten hingegen profitieren davon, dass sie schneller ihre Koronarangiographie bekommen, also eine kürzere Down Time haben und das ist es auch eigentlich, was in unseren Augen so eine der wichtigsten Kernaussagen der Leitlinie ist. Eine Ausnahme von diesem ein Stunden Algorithmus sollten diejenigen Patienten sein, die einen Beschwerde Beginn von unter einer Stunde hatten. Bei denen sollte man beim 3 Stunden troponin bleiben. Dann haben wir uns jetzt noch ein paar praktische Tipps überlegt, wie man den Algorithmus in die Praxis umsetzen kann. Erstens in der Notaufnahme bespreche das Vorgehen mit der zuständigen Pflegekraft, sagt schon am Anfang der machen jetzt Troponin und nochmal nach einer Stunde, dann kann die zuständige Pflegekraft sich das auf der To do Liste notieren und unsere Erfahrungen nach klappt es dann eigentlich auch ganz gut, zweitens die Uhrzeiten der Blutentnahme dokumentieren das Zelt nämlich nachher nicht der Zeitpunkt der Auswertung im Labor und das ist es ja worauf man Klinik Computer irgendwie immer schaut, sondern es zählt wirklich derzeit. Punkt, wo das Blut den Patienten verlassen hat. Drittens, mit jeder troponin Kontrolle auch immer EKG schreiben und davon abgesehen immer auch ein EKG schreiben, wenn die Patienten wieder Beschwerden entwickeln. Ne CK hingegen wird nicht mehr mitbestimmt laut der neuen Leitlinie zumindest nicht zur Diagnostik von einem Board infarkt. Nächster Tipp, Wenn eine Stunde überschritten wurde, sollte man zum 2 Stunden troponin Algorithmus wechseln. Der funktioniert genauso wie der ein Stunden Algorithmus ist genauso valide. Jetzt gibt einem die Leitlinie keine Grenze dafür vor um wieviel man die eine Stunde überschreiten darf. Wir halten zum Beispiel eine Stunde und 10 Minuten für ne gute Lösung, also wenn man mehr als eine Stunde 10 Minuten versprechen hat, dann sollte man 2 Stunden Algorithmus wechseln. Außerdem können kann dieser Algorithmus durch SOP in den Notaufnahmen etabliert werden, weil was standardisiertes funktioniert, einfach besser und als letzter Punkt bitte diesen Algorithmus nur verwenden, wenn das ganze Szenario zu einem Myokardinfarkt passt. Wenn man klinisch von vornherein von einer anderen Diagnose ausgeht, dann natürlich entsprechend handeln und immer halt auch an Differenzialdiagnosen denken. Sprecher*in 2 Was eben auch von Bedeutung ist, dass man die Differenzialdiagnosen, wie danach schon gesagt hat, für troponin Erhöhung immer im Hinterkopf haben muss. Und man sollte wissen, dass eine troponin Erhöhung nicht immer gleichzusetzen ist mit einem klassischen Typ 1 Myokardinfarkt zur Wiederholung Typ 1 Myokardinfarkt ist letztendlich bedingt durch den Corona Problem in der Regel paktor oder eine Direktion existieren eine Vielzahl von kardialen Pathologien, die auch mit einer myokardiale Schädigung und auch mit einer troponin Erhöhung einhergehen. Dazu zählen vor allem eine Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmie, ein hypertensive Entgleisungen, Myokarditis, den Metacafe Myopathie und auch klappen Erkrankungen. Wichtig ist, dass lebensbedrohliche. Erkrankungen gibt die Metropole, Erhöhung einhergehen und mit AP Beschwerden, also boyard Infarkt leicht zu verwechseln sind. Das ist die Lungenembolie und die Aortendissektion, nicht kardiale Ursachen, die mit einer troponin Erhöhung einhergehen, sind beispielsweise in der Hypo oder Hyperthyreose oder auch Medikamenteneinnahme, beispielsweise Chemotherapie Patienten, die Anthrazykline nehmen oder auch Ausdauersport ler haben häufig ein erhöhtes troponin Klassiker bei uns zumindest ist es dass bei Niereninsuffizienz. Troponin Erhöhung immer so abgetan wird man, sagt er gleich, ach die GFS eingeschränkt, das wird nicht ausgeschieden und daher ist das Troponin erhöht. Letztendlich. Gibt es aber mehrere Gründe beim Niereninsuffizienzen finde troponin Erhöhung, des kann auch eine Anämie sein, das Können urämie Toxine sein oder Hypotonie happig aber eine Niereninsuffizienz Patienten der per se ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko hat. Der in die Notaufnahme kommt, mit Brust, Schmerzen und der hat EKG Veränderung unten erhöhtes Troponin ist es natürlich hoch Verdacht Verdächtige auf Myokardinfarkt. Was für mich oder auch für die dann am Anfang immer ein Problem war auf Station, wenn die Pflegekraft angerufen hat und gesagt hat, Herr XY hat heute eine koronare Intervention gehabt und hat jetzt wieder Brust Schmerzen, wie kann ich da erkennen, dass jetzt ein Infarkt vorliegt? Bei der vierten Definition des Myokardinfarkt in der Leitlinie gibt es ein ganz gutes Kapitel dazu und das sollte man wissen, dass in ne troponin Erhöhung nach Intervention, die muss fünffach über 9 der 99. Perzentile liegen. Wenn ich einen normalen Ausgangswert hatte, also ein unauffälliges Troponin, habe ich schon vor der Corona Intervention erhöhtes Troponin, dann brauche ich einen Anstieg von mindestens 20%, wobei der absolut wert auch über das Fünffache der 99. Perzentile liegen muss. Plus andere Kriterien müssen da noch einfließen. Neue Ischämie, typische EKG Veränderungen, neue Q Zacken, dann eben den angiographie, Nachweis von der Ischämie oder eben auch Nachweis von Vitalitätsverlust, beispielsweise mit einem Echo. Sprecher*in 1 Ja, das war's auch schon für heute noch eine letzte Anmerkung. Wir geben die Sachen hier einfach so wieder, wie wir sie verstehen, das sind keine verbindlichen Handlungsempfehlungen, deshalb bitte denkt selber immer noch drüber nach und ja, bei Rückmeldungen, Feedback und Kritik meldet euch gerne bei uns, wir freuen uns von euch zu hören bis zum nächsten Mal. Sprecher*in 2 Schaut auf die Homepage, folgt uns bei Instagram und bleibt uns gewogen.