EP3. T5 Toma de decisiones en contextos de incertidumbre

0:08 Tomar Decisiones sin Certeza Absoluta en Salud mundo digital de la. 0:10 Hablante 2 Salud. 0:11 Hablante 1 Hola, hola, buenos días, buenas tardes o buenas noches donde sé que nos estén escuchando. Bienvenidos a la madriguera de tlacuache. 0:19 Hablante 2 El espacio donde hablamos con la bata bien puesta y con mucha ciencia en nuestros bolsillos, yo soy Mayra. 0:24 Hablante 1 ¿Y yo soy nad? Somos médicos del Departamento de Salud Digital y nos gustaría recordarles, como siempre, que este es un espacio de estudiantes para estudiantes y que las opiniones que compartimos son personales y no representa necesariamente la postura del departamento ni de la Universidad. 0:39 Hablante 2 ¿Bien, nath, hoy queremos empezar con una pregunta bastante sencilla, qué Harías si tuvieras que tomar una decisión importante sin saber exactamente qué va a pasar? 0:48 Hablante 1 Ay, pues probablemente estaría muy nerviosa Mike, porque una cosa es tomar una decisión. Cuando conocemos perfectamente las consecuencias y otra muy diferente, cuando tenemos varias posibilidades y ninguna viene con garantía, claro. 1:03 Hablante 2 Y eso es justamente lo que ocurre todos los días en medicina. Un paciente llega con ciertos síntomas. Nosotros reunimos información, pensamos en diferentes diagnósticos y proponemos una intervención. Pero no podemos abrir una ventana al futuro para saber exactamente qué va a ocurrir después. 1:21 Hablante 1 Justamente May podemos estudiar, consultar evidencia, utilizar tecnología, revisar estadísticas y apoyarnos en nuestra experiencia, pero incluso así siempre queda un margen de incertidumbre. 1:33 Hablante 2 Exactamente aquí, como lo dijiste NAT, aparece un concepto fundamental, la incertidumbre. Esto no significa que no sepamos absolutamente nada. Significa que existe una falta de certeza respecto a un resultado, una situación o un evento futuro. 1:49 Hablante 1 Y lejos de ser grado exclusivo de los médicos, forman parte de cualquier proceso de decisión. La diferencia es que aquí, en medicina, nuestras decisiones pueden tener consecuencias importantes para la salud, la calidad de vida e incluso la vida de una persona. 2:04 Hablante 2 ¿Por eso hoy vamos a preguntarnos, qué hacemos cuando no podemos tener certeza absoluta? 2:10 Hablante 1 Para esto vamos a conocer los tipos de incertidumbre, aprenderemos cómo la podemos cuantificar mediante probabilidades y finalmente utilizaremos una herramienta que nos permite ordenar las diferentes opciones llamado el árbol de decisiones. 2:25 Hablante 2 Así que hoy no vamos a intentar adivinar el futuro Nab, vamos a aprender a tomar mejores decisiones cuando no podemos conocerlo por completo. 2:33 Reconociendo las Fuentes de Incertidumbre en la Clínica Empecemos por lo más básico, May, cuando hablamos de incertidumbre, estamos hablando de la falta de certeza sobre algo. En medicina, esto puede aparecer prácticamente en cualquier etapa de establecer un diagnóstico hasta elegir un tratamiento o estimar un pronóstico. 2:48 Hablante 2 ¿Y tiene sentido? Pensemos en algo tan cotidiano como una consulta. 2 pacientes pueden llegar con síntomas similares y, sin embargo, tener enfermedades completamente diferentes o incluso el mismo diagnóstico puede evolucionar de manera distinta en 2 personas. 3:04 Hablante 1 Exacto, May. Por eso el conocimiento médico no funciona como una ecuación donde introduces los datos de una. Y automáticamente obtienes un resultado único. 3:13 Hablante 2 Sinad, aquí tenemos evidencia, probabilidades, factores de riesgo, antecedentes, exploración física, estudios diagnósticos y experiencia clínica que pueden modificar el desenlace. Ya que si bien todo eso nos ayuda a acercarnos a una respuesta, no necesariamente nos da una certeza absoluta. 3:32 Y aquí hay algo sumamente importante en APP, la incertidumbre no significa error. 3:37 Hablante 1 Así es, podemos tomar una decisión adecuada y aun así obtener un desenlace que no esperábamos. 3:43 Hablante 2 Por ejemplo, un tratamiento puede ser el indicado de acuerdo con la evidencia disponible y aun así un paciente desarrollara una reacción adversa que no podíamos predecir con certeza. O podemos tener una sospecha diagnóstica razonable y posteriormente descubrir información que cambia nuestra interpretación. 4:01 Hablante 1 Entonces, May, más que intentar eliminar toda la incertidumbre, lo que necesitamos es reconocerla, aprender a manejarla. Y para eso primero tenemos que identificar de dónde viene. Por supuesto, hay que tomar en cuenta que existen diferentes formas de clasificar la incertidumbre. 4:16 Una manera útil para entenderla es pensar que está originando esta falta de certeza. 4:21 Hablante 2 La primera es la incertidumbre técnica. Esta aparece cuando existe información científica que podría ayudarnos, pero no tenemos acceso a ella o no contamos con el conocimiento suficiente para utilizarla correctamente. 4:33 Hablante 1 ¿Claro, Mike, por ejemplo, cuando un estudiante llega a una situación clínica y piensa, sé que esto lo estudie, pero no recuerdo que seguía seguro te ha pasado? 4:44 Hablante 2 Obvio, lo recuerdo como si fuera ayer. Pero justo esta incertidumbre si se puede reducir a través del estudio la actualización y la consulta de fuentes confiables. 4:54 Hablante 1 Después encontramos la incertidumbre ética que aparece cuando una decisión clínica involucra conflictos entre valores, principios o preferencias. Un ejemplo podría ser un paciente que rechaza determinado tratamiento por sus creencias o valores personales. El médico puede considerar que una intervención es beneficiosa. 5:12 Pero el paciente puede tener una perspectiva diferente sobre lo que considera aceptable. 5:16 Hablante 2 Y eso nos recuerda algo fundamental. Na tomar decisiones médicas no consiste únicamente en preguntar qué tratamiento funciona, sino también qué tratamiento es aceptable para esta persona. 5:28 Hablante 1 Y la tercera es la incertidumbre comunicacional. Esta puede aparecer cuando existen barreras para comprender correctamente lo que el paciente necesita comunicar o lo que el profesional intenta explicar. Puede deberse a diferencias del lenguaje, dificultades para expresar los síntomas, diferencias culturales, desinformación o simplemente una comunicación poco clara. 5:48 Hablante 2 Sí, NAT. Aunque parece algo pequeño, una historia clínica incompleta puede cambiar completamente el rumbo de una decisión y provocar un desenlace fatal. 5:57 Hablante 1 Por eso, Mike, debemos estar súper atentos. Por otro lado, tenemos también la incertidumbre sistémica que tiene que ver con las condiciones del sistema de salud. Por ejemplo, podemos identificar cuál sería el estudio ideal para un paciente para encontrarnos que el hospital no cuenta con él. 6:13 Entonces las opciones se reducen. Y la incertidumbre por no saber qué hacer o qué pasará crece, o en otros casos podemos saber cuál medicamento sería el más conveniente para una paciente, pero después de encontrar que este no está disponible por desabasto. 6:27 Hablante 2 Y finalmente, está la incertidumbre conceptual relacionada con situaciones en las que todavía existen límites en nuestro conocimiento. En este sentido, hay preguntas para las que la ciencia todavía no tiene una respuesta completa, lo que hace que sea difícil interpretar qué hacer en la práctica clínica. 6:43 Y aquí está la diferencia importante, en la incertidumbre técnica la información puede existir, pero nosotros no tenerla disponible en la conceptual. Puede que esa información todavía no exista. 6:54 Hablante 1 Por supuesto, Mike, como ocurre con las enfermedades emergentes. Al inicio de una epidemia, al principio no puedes consultar una guía definitiva para algo que la ciencia todavía está intentando comprender. 7:04 Hablante 2 Entonces, justo en esos casos podemos tener incertidumbre porque no conocemos algo, porque no podemos acceder a la información, porque no logramos comunicarnos adecuadamente, porque existen limitaciones del sistema o porque el conocimiento científico todavía tiene preguntas abiertas. 7:20 Cuantificando la Incertidumbre con Árboles de Decisión Y ahora, una vez que identificamos de dónde viene la incertidumbre, aparece la siguiente pregunta, Mike. Podemos medirla. 7:28 Hablante 2 Aunque no podamos conocer el futuro con absoluta certeza nada, muchas veces sí podemos estimar qué tan probable es que ocurra determinado resultado. 7:36 Hablante 1 Y aquí entra la probabilidad. La probabilidad nos permite expresar numéricamente qué tan posible es que ocurra un evento puede expresarse como una fracción, un decimal o un porcentaje. 7:48 Hablante 2 Por ejemplo, decir que un evento tiene una probabilidad del 20% significa que bajo determinadas condiciones, estimamos que este evento puede ocurrir en aproximadamente 20 de cada 100 casos. Y ojo, aquí hay algo muy importante, una probabilidad no es una promesa. 8:06 Hablante 1 Exacto, MAI. Si en tratamiento tiene una probabilidad de éxito del 90%, eso no significa que necesariamente funcionara en el paciente número 91. 8:16 Hablante 2 ¿Significa que? Considerando la información disponible y poblaciones similares, este desenlace es más probable que otros. Además, nuestras estimaciones pueden cambiar cuando obtenemos nueva información. 8:28 Hablante 1 Por ejemplo, main inicialmente podemos considerar que una enfermedad es poco probable. Después obtenemos un resultado de laboratorio, una imagen o antecedente relevante, y esa probabilidad cambia. 8:40 Hablante 2 Entonces, la probabilidad funciona como una forma de actualizar nuestra percepción conforme aparece nueva evidencia. 8:47 Hablante 1 Y esto es especialmente importante porque nos permite pasar de pensar únicamente en términos de sí o no, a pensar en términos de qué tan probable es cada posibilidad. 8:57 Hablante 2 Y cuando tenemos varias posibilidades, varios resultados y diferentes caminos de acción, necesitamos una forma de organizarlos. 9:06 Hablante 1 Y ahí May es donde aparece nuestra herramienta protagonista del día de hoy. El árbol de decisiones. 9:12 Hablante 2 Imagina que tienes frente a ti a un problema clínico y varias alternativas. Una opción puede llevar a un resultado favorable, otra a una complicación y otra, quizá a un desenlace intermedio. 9:23 Hablante 1 Si intentamos mantener todas esas posibilidades en nuestra cabeza al mismo tiempo, probablemente terminemos haciendo un desastre o tomando la decisión más fácil, simplemente porque fue la primera que se nos ocurrió. 9:35 Hablante 2 Por eso existe el árbol de decisiones, el cual es una representación gráfica que organiza. Las diferentes alternativas, sus posibles consecuencias y la probabilidad de que ocurran. 9:45 Hablante 1 En este sentido, Mike podemos imaginarlo literalmente como un árbol. El tronco representa el problema inicial, las ramas representan las alternativas que tenemos y conforme avanzamos, cada rama puede dividirse en diferentes resultados posibles. 10:00 Hablante 2 Así es NAT. Así podemos dejar de pensar únicamente qué hago y empezar a preguntar. ¿Si hago esto, qué puede pasar, con qué probabilidad y qué tan deseable sería cada resultado para esta persona? 10:14 Hablante 1 Y esta última parte es importantísima porque el árbol no solamente incorpora datos médicos, también puede incorporar las preferencias y valores del paciente, algo fundamental para una atención verdaderamente centrada en la persona. Bien, antes de construir nuestro árbol necesitamos 3 elementos fundamentales. 10:31 Hablante 2 El primero es la mejor evidencia disponible. Necesitamos conocer qué sabemos sobre la enfermedad. ¿Cuáles son las alternativas existentes, sus riesgos, beneficios, complicaciones y posibles desenlaces? 10:44 Hablante 1 El segundo elemento son los valores y preferencias del paciente, porque 2 personas con la misma enfermedad no necesariamente tomarían la misma decisión. 10:53 Hablante 2 Así es más, una persona puede priorizar prolongar su vida al máximo, aunque implique tratamientos agresivos, otra puede darle mayor importancia a su calidad de vida y preferir una intervención menos invasiva. Y ninguna de esas preferencias puede decidirse exclusivamente desde el escritorio del médico. 11:10 Tiene que existir comunicación y decisión compartida. El tercer. 11:14 Hablante 1 Elemento es la experiencia clínica. Experiencia, ayuda a interpretar la información, reconocer situaciones particulares y adaptar las alternativas al contexto real. Pero atención, la experiencia no significa sustituir la evidencia ni la evidencia sustituye al. 11:29 Hablante 2 Paciente, exactamente nap, una buena decisión integra evidencia, experiencia clínica y preferencias de la persona. 11:38 Guía Detallada para Construir un Árbol de Decisiones Ahora sí, mai vamos a construir nuestro árbol y para hacerlo más fácil vamos a imaginar que seguimos una receta de 9 pasos. 11:45 Hablante 2 Paso uno, delimitar el problema. Necesitamos definir exactamente qué decisión estamos intentando tomar. No basta con decir el paciente está enfermo. Tenemos que formular una pregunta concreta. Por ejemplo, tenemos una paciente de 92 años con diagnóstico de cáncer de ovario y necesitamos decidir cuál es la estrategia de manejo más adecuado para ella. 12:07 Hablante 1 Paso 2. Identificar las alternativas aquí enlistamos las opciones disponibles. Dependiendo del caso, podrán incluir cirugía, tratamiento sistémico, vigilancia, cuidados paliativos u otras alternativas clínicamente pertinentes. 12:22 Y no se trata de inventar opciones, deben ser alternativas reales y razonables para esta paciente. 12:28 Hablante 2 Paso 3, identificar las consecuencias relevantes de cada alternativa. ¿Es decir, si elegimos esta opción, qué podría ocurrir? Podemos tener mejoría, estabilidad, complicaciones, efectos adversos, necesidad de otro procedimiento o diferentes desenlaces clínicos. 12:45 Hablante 1 Y aquí mai debemos intentar no quedarnos solamente con el resultado que queremos. 12:50 Hablante 2 Exacto, NAT. Un buen análisis contempla también los resultados desfavorables. 12:54 Hablante 1 Paso cuatro, estimar la probabilidad de cada consecuencia. Aquí utilizamos la información disponible. Literatura científica, datos epidemiológicos, registros, estudios clínicos y otras fuentes pertinentes. 13:09 Hablante 2 Por ejemplo, si tenemos 3 posibles desenlaces con probabilidades de 50 * 130% y 20%, entre las 3 suman 100%, y eso es importante porque estamos distribuyendo todas las posibilidades relevantes. 13:25 Hablante 1 Así es, mai paso 5, asignar una utilidad a cada consecuencia. Aquí es donde entra una parte muy interesante, porque ya no estamos preguntando solamente qué tan probable es que ocurra algo, sino qué tan deseable o indeseable sería ese resultado para la. 13:39 Hablante 2 Paciente, exactamente nada. La utilidad es una manera de representar las preferencias del paciente frente a los diferentes desenlaces posibles. Y esto es importante porque no todos valoramos las consecuencias de la misma manera. Por ejemplo, para una persona puede ser muy importante prolongar su vida. 13:57 Incluso si eso implica varias hospitalizaciones, mientras que otra puede darle mayor importancia a conservar su independencia o evitar procedimientos invasivos. 14:07 Hablante 1 Por eso, la utilidad no es una característica universal de desenlace, depende de cómo ese resultado es valorado dentro del contexto de la persona que estamos atendiendo. Para facilitar su representación, podemos utilizar una escala de cero a uno. El valor de uno representa el desenlace que la persona considera más deseable dentro de las opciones que estamos evaluando, mientras que cero representa el menos deseable. 14:32 Hablante 2 Y aquí hay que hacer una aclaración importante, NAT. La utilidad no representa la probabilidad de que ocurra algo y tampoco significa que todos los pacientes deban asignarle el mismo número. Las utilidades dependen de sus valores, preferencias y circunstancias. 14:48 Hablante 1 Paso 6, maíz, calcular la utilidad esperada, ahora sí, con las probabilidades y las utilidades. Tenemos 2 piezas diferentes del rompecabezas. 14:57 Hablante 2 Por un lado, nada sabemos qué tan probable es que ocurra cada desenlace. ¿Y por otro, sabemos qué tan deseable sería ese desenlace? La utilidad esperada combina esas 2 dimensiones para cada desenlace, multiplicamos su probabilidad por su utilidad. 15:14 Hablante 1 Por ejemplo, si un desenlace tiene una probabilidad un 60%, es decir, 0.6, y para el paciente tiene una utilidad de 0.8. Lo multiplicamos 0.6, * 0.8 que nos da 0.48. 15:31 Hablante 2 Ese 0.48 representa la contribución de ese desenlace al valor esperado de esa alternativa y hacemos lo mismo con los demás desenlaces que puedan ocurrir. 15:41 Hablante 1 Y después viene el paso 7, obtener el valor del nodo de decisión. 15:46 Hablante 2 Aquí simplemente reunimos las utilidades esperadas de todos sus posibles desenlaces que salen de una misma alternativa y la sumamos. A este proceso se le conoce como fallback porque vamos recorriendo el árbol hacia atrás desde los desenlaces finales hasta llegar nuevamente al punto donde tenemos que tomar la. 16:04 Hablante 1 Decisión, entonces Mike, si una alternativa tiene 3 posibles desenlaces, cada uno tendría su propia probabilidad y utilidad. Calculamos la utilidad esperada de cada uno y después la sumamos. El resultado no es ser valor esperado de esa alternativa y ahora sí podemos comparar ese valor con el de las otras opciones. 16:23 Hablante 2 Por ejemplo, si una alternativa tiene un valor esperado de 0.72 y otra de 0.48 bajo los supuestos que utilizamos en nuestro árbol, la primera tendría un resultado esperado más favorable. Pero, recuerda NAT, eso no significa que el paciente vaya a obtener necesariamente ese resultado. 16:41 Hablante 1 Justo significa que considerando las probabilidades disponibles y las preferencias. Lo que asignamos a cada desenlace, esta alternativa tiene el mayor valor. 16:50 Hablante 2 Esperado y ahora que ya tenemos el valor esperado de cada alternativa, llegamos al paso 8, comparar los valores de los nodos de decisión. 16:58 Hablante 1 Aquí simplemente ponemos frente a frente las diferentes alternativas. La opción que tenga el mayor valor esperado será bajo las probabilidades y utilidades que hemos establecido, la que ofrece el resultado esperado más favorable. 17:11 Hablante 2 Pero ojo. Esto no significa que automáticamente sea la decisión que vamos a imponer al paciente. El árbol nos ayuda estructurar y comparar las opciones, pero la decisión clínica también debe de considerar el contexto, las condiciones particulares y las preferencias de la persona. 17:27 Hablante 1 Y ahora hay un último paso que puede ser muy útil, el paso 9, análisis de sensibilidad. 17:34 Hablante 2 ¿Consiste en preguntarnos, qué pasaría si alguno de los datos que utilizamos cambiara? 17:40 Hablante 1 Podemos modificar ese valor dentro de ese rango y volver a calcular el árbol para observar si nuestra decisión cambia. Si hacemos esos cambios y la misma alternativa continúa teniendo el mayor valor esperado, podemos decir que nuestra decisión es robusta frente a esas variaciones. 17:54 Hablante 2 Pero si con un pequeño cambio en la probabilidad la alternativa que antes era la mejor deja de serlo, entonces tenemos que prestar mucha más atención a ese dato porque significa que nuestra decisión es sensible a esa variable. Y esto nos permite identificar cuáles son los datos que realmente pueden cambiar nuestra decisión y cuáles tienen poco impacto en el resultado final. 18:17 Hablante 1 Así que el análisis de sensibilidad no busca encontrar una respuesta perfecta. Busca saber qué tan estable es nuestra decisión frente a la incertidumbre que todavía tenemos. 18:26 Aplicación Práctica: Árboles de Decisión y Medicina Personalizada Y ahora sí, nuestro árbol está completo. 18:30 Hablante 1 Ya tenemos el problema, las alternativas, sus consecuencias, las probabilidades, las utilidades, las utilidades esperadas, el valor de cada nodo. Y finalmente comprobamos qué tan sensible es nuestra decisión ante cambios en los datos. Todo para convertir una decisión compleja en algo que podemos visualizar, comparar y analizar de manera estructurada. 18:50 Hablante 2 Y ahora llegó nuestra cápsula médica, presentemos a nuestra paciente de 92 años con cáncer de ovario. 18:57 Hablante 1 Imaginemos hoy que tenemos 2 alternativas principales, realizar un tratamiento agresivo o elegir una estrategia enfocada en el control de síntomas y la calidad de vida. 19:07 Hablante 2 Si solamente analizáramos la enfermedad, podríamos pensar, esta opción tiene mejores resultados clínicos promedio, pero aquí tenemos que detenernos porque nuestra paciente no es un promedio. 19:18 Hablante 1 Exactamente tenemos que preguntarle qué es importante para ella. Quizá para ella sea prioritario mantenerse independiente y evitar hospitalizaciones prolongadas. 19:28 Hablante 2 Quizás su prioridad sea intentar cualquier tratamiento que aumente la posibilidad de prolongar su vida, aunque implique más intervenciones, y esas preferencias pueden modificar la utilidad que asignamos a cada desenlace. 19:41 Hablante 1 Por eso, una alternativa que parece mejor desde una perspectiva exclusivamente biomédica no necesariamente será la mejor decisión para esta persona. Aquí es donde aparece la medicina personalizada. 19:52 Hablante 2 No significa solamente adaptar el tratamiento según los genes o los biomarcadores, también significa considerar las características clínicas, el contexto, los resultados disponibles, los objetivos y las preferencias de cada paciente. 20:06 Hablante 1 Y esto nos lleva a una idea fundamental, el árbol de decisiones no decide por nosotros, nos ayuda a hacer explícito nuestro razonamiento, nos permite ver que estamos considerando qué estamos dejando fuera y qué información podría cambiar nuestra decisión. 20:21 Hablante 2 La herramienta puede organizar los datos, pero la decisión sigue siendo clínica, ética y humana. Pero bueno, hoy comenzamos hablando de algo que puede resultar incómoda en medicina, no saber exactamente qué va a ocurrir. Pero descubrimos que la incertidumbre no significa estar completamente a oscuras. 20:39 Hablante 1 Podemos reconocer de dónde viene, estimar probabilidades, comparar alternativas y analizar los posibles desenlaces. Y cuando la decisión se vuelve compleja, podemos utilizar herramientas como la herbal de decisiones para organizar nuestro razonamiento. 20:53 Hablante 2 Pero, recuerdan las el mejor resultado estadístico no necesariamente representa la mejor decisión para todas las personas, porque detrás de cada probabilidad hay un paciente con preferencias, valores, circunstancias y una historia particular. 21:09 Hablante 1 Así que la próxima vez que tengas que tomar una decisión difícil, prueba a preguntarte 3 cosas. ¿Qué opciones tengo, qué podría pasar con cada una y qué resultado es realmente importante para la persona que tengo? 21:20 Hablante 2 Enfrente, en medicina, no se trata de predecir el futuro con absoluta certeza. Se trata de utilizar la mejor información disponible para tomar una decisión razonada, transparente y centrada en la. 21:32 Hablante 1 Persona, en fin. Gracias por acompañarnos en un episodio más de la madriguera del tlacuache. Esperamos que ahora la incertidumbre te parezca un poco menos aterradora. 21:43 Hablante 2 Y que ese árbol de decisiones ya no se vea como un montón de ramas complicadas. 21:47 Hablante 1 Hasta pronto nos