EP 50: Manejo de dor neuropática, com Dra. Natália Oliveira - NEUROPEDIA

Boas-vindas, Definição e Diagnóstico da Dor Neuropática Sejam muito bem vindos a mais. Um episódio do neuropedia, seu podcast semanal de neurologia, é feito para caber na sua rotina, para você se atualizar enquanto está parado no trânsito ou na academia fazendo sua neuroproteção. Eu sou a Joyce Yamamoto. Pessoa 2 Eu sou Roberto. Pessoa 1 Vocês conhecem ele como Beto. E eu tenho prazer imenso de dividir esse rosco com você. A primeira vez, Hein, Beto? Ó minha honra. E hoje a gente vai falar sobre um tema que é super de interesse do Beto e eu acho muito importante porque na nossa prática clínica é uma condição prevalente e acaba interferindo bastante na qualidade de vida dos pacientes, que é a dor neuropática aí que que acontece a gente. Faz o diagnóstico, mas fica sambando demais no tratamento, porque realmente é de difícil manejo e às vezes a gente não tem muito com clareza qual medicação é realmente ideal para cada fenótipo, né? Como que a gente faz esse escalonamento? E para evitar supermedical paciente ou induzir às vezes até alguns alguns riscos de adição, é importante que a gente tenha em mente como tratar adequadamente. E aí a gente trouxe. Uma pessoa que realmente tem uma expertise imensa nesse assunto é nossa amiga. Tem um prazer imenso de apresentá la. A gente está aqui hoje com a doutora Natália Oliveira. Ela é médica especialista em dor pela USP de Ribeirão, é médica assistente do grupo de cefalai e dor neuropática da USP de Ribeirão e tem mestrado pela mesma universidade. Muito obrigada pela presença, Nati. Pessoa 3 Obrigada, eu agradeço o convite é é uma honra estar aqui. É, vocês já me aguentaram tantos anos, né? Lá no HCE eu acho que são temas que eu vivo falando de maneira mais informal e é interessante compilar eu acho as novas, as atualizações e conceitos, né? Obrigada. Pessoa 1 E eu acho importante destacar, gente, que AA. Eu vou te falar, eu vou te chamar de Nati, porque você é minha amiga, né? Mas. Para vocês é doutora Natália, tá galera? Pessoa 3 Então, imagina quando? Pessoa 1 Vocês virem ela nos nos Congresso, não é, Nati? Acessível assim, né? É doutora Natália. Pessoa 3 É, pode ser doutora Nati ou ser residentes, às vezes me chamam de doutora Nati. Pessoa 1 Aí assim, é importante destacar, Beto, que a Nati está aqui às vésperas, é a doutoranda. Ela está às vésperas de defender o doutorado. Então, assim. Está na loucura de é, eu vou ajeitar mais, o negócio está perfeito, mas vou ajeitar mais um negocinho ali. Então é é 11, puta privilégio, tê la aqui com a gente. Imagina no meio desse caos que você está vivendo, Nati, muito obrigada. Pessoa 2 E sorridente ainda. Pessoa 4 Olha. Pessoa 1 Só e belíssima, né? Você que está ouvindo a gente no carro, pare no acostamento, que já gira. Abra o celular para ver o vídeo, porque realmente está belíssima aqui mesmo, no caos de todo. Do doutorado. Pessoa 3 Depois eu te conto o corretivo. Pessoa 1 E aí é importante destacar que, assim como a gente tem um tempo limitado de é minutos, né, do podcast duração, a gente vai focar no que a gente pode tirar de melhor da nath, que é o que a experiência prática dela, especialmente no manejo da dor, neuropática perfeito, então, pode dar um pontapé inicial, Beto. Pessoa 2 Pensando em dor neuropática o que que é exatamente? E como que a gente classifica os tipos de dor neuropática quando a gente pensa num num paciente que se apresenta para nós, existe essa possibilidade só para a gente saber identificar. Pessoa 3 Certinho. Então o conceito de dor neuropática ele, na verdade, ele vem sendo trabalhado e ele foi ficando. É um pouco mais refinado ao longo dos últimos anos. Então, se você se a gente pega. As primeiras definições lá da década, início dos anos 2002, 1010, é a definição. Ela deixava muito abrangente, né, que ela falava de uma maneira mais abstrata, de que era uma dor causada por alguma disfunção do sistema nervoso, né? Só que a gente sabe que tem doença do sistema nervoso, que o paciente vai ter dor, como por exemplo, partes. É uma doença do sistema nervoso. O paciente vai ter dor porque ele tem muita rigidez muscular e outras alterações. Um AVC. O paciente, ele vai ter 12 secundárias para as cidades. São doenças do sistema nervoso, mas a dor em si não é neuropática. Então, para ser dor neuropática, tem que ser uma dor que decorre, né, de uma doença ou dano do sistema nervoso. Somatossensitivo, eu acho que quando? A iasp, que é a nossa principal, a nossa principal entidade, né, de estudo de dor, trouxe essa modificação de colocar que tem que ser dano ou doença, né? E especificar que é no sistema soma do sensitivo. Isso trouxe uma clareza maior em termos de de pensar no diagnóstico. E a gente sempre suspeita, baseado na clínica que o paciente refere pra gente, né? O diagnóstico inicial. É eminentemente clínico. A gente vai ver que depois a gente pode lançar mão de algumas armas propedêuticas para confirmar o diagnóstico, mas a suspeita, ela sempre parte dos descritores semiológicos de dor, então, dor em queimação, dor empontada, dor em agulhada, né? Dor tipo choque, ardência. E se for um profissional que não tiver muito familiarizado com dor, né? A gente tem algumas escalas de triagem, né, que a gente tá acostumado a fazer às vezes de maneira errônea, né? Por exigências protocolares pra medicação de alto custo ser liberada, né? Mas na verdade, por exemplo, escalalans, né? Que eu dei esse exemplo que a gente preenche de maneira corriqueira pra que as medicações sejam liberadas. Ela é uma escala de triagem para não especialistas. Tá em dor, então não faz sentido. A gente usá la como a gente usa pra acompanhamento do paciente, né? Mas a escala, ou lanza, é muito utilizada, mas eu ainda prefiro, não sei o Beto. Uma escala que chama DN 4, né, que é a dolorneuropatique 4, que é uma escala mais simples e que ajuda muito não especialista em dor a identificar uma. Possível dor neuropática então eu acho que esse é o é o ponto de início de a diante de um quadro de dor. Se o paciente descreve determinados elementos, se você não tiver familiaridade, use escalas de triagem, mas para você partir o raciocínio daí. Tipos e Topografia da Dor Neuropática E existe só dor neuropática, porque a gente fala dor neuropática, pensa em nervo, ela é sempre do nervo. Ou tem outros lugares que podem promover essa dor também? Pessoa 3 A classificação a gente pode classificar de várias maneiras, né? A dor neuropática, mas uma delas é, a gente pode dividir em relação à topografia, pensando em anatomia do sistema nervoso, a gente tem as dores neuropáticas, periféricas, que são as mais conhecidas, né? E aí a gente cita a grande prevalência no Brasil, que é neuropatia diabética, né? Mas a gente tem dor neuropática central, que pode ser tanto medular, como por exemplo, um paciente que teve um traumatismo hacke medular, ou um paciente que teve uma mielite transversa ou uma elite extensa numa doença desmilinizante, e até a dor neuropática central encefálica, né? Antigamente a gente ficava muito focado no termo dor neuropática pós AVC. Mas esse é um termo que eu acho que eu acho que a gente tem que aprender a usar menos. Porque dor pós AVC, igual eu falei, pode remeter a gente a outras causas de dor no paciente com sequelas de AVC, né? E a gente não tem só dor neuropática central, pós AVC, a gente tem outras outras doenças, né, neurológicas que acometem o sistema nervoso central, que também podem causar dor, né? E ainda é um pouco controverso, de quais sítios anatômicos no encefálicos poderiam gerar dor neuropática central, né? Mas a gente sempre lembra do talamo, que é 11 grande relé de de aferências sensitivas, né? Mas alguns autores falam que se você tem uma lesão encefálica extensa, puro mecanismo mesmo de desaferentação, né? De não chegar aos inputs necessários, que isso ocorre. 11 desregulação muito grande das vias de dor que você também poderia ter. Dor neuropática central nesse contexto. Então, didaticamente, existe dor neuropática periférica, né? E aí nas suas diversas Apresentações que a gente já vai mais para o pessoal do neuro periférico, a gente pode ter polineuropatias, sensitivas simétricas, assimétricas, comprimento dependente, mononeuroti múltipla, né? E aí a gente vai mais para classificação etiológica das neuropatias periféricas sensitivas. E a gente tem a central, que é dividida entre medular e encefálica. Como Investigar a Causa da Dor Neuropática Perfeito. Naty, então ficou muito claro que você precisa ter uma característica, um fenótipo de do tipo de dor. Não é dor qualquer, né? Não é uma dor em aperto apenas, né? Você tem que ter sintomas característicos e você tem que ter uma associação anatômica com o sistema nervoso somatossensitivo. Então você tem que correlacionar isso de certa forma, né? Assim, diante de um paciente com que você realmente tá tá suspeitando? Tá muito claro que tá tem uma dor neuropática que que você geralmente pesquisa de etiologia assim é, é bem rapidamente antes da gente entrar mesmo na parte de diagnóstico e manejo. Pessoa 3 Então, eu costumo pesquisar etiologia baseado nessa classificação que a gente fez, né? A gente fala que, para começo de conversa, no diagnóstico a gente tem que pensar. Primeiro, na anamnese do paciente se tem essas características semiológicas da dor que a gente conversou. Segundo esse paciente, ele já tem alguma doença que seja capaz de causar dano, lesão no sistema somonto sensitivo, porque se ele já tiver, a gente tem que começar a pensar, então, será que isso tem a decorrente dessa doença? Se ele não tem, aí eu vou. É uma apresentação de dor. Neuropática periférica é central. Se for periférica, a gente vai guiar a investigação para as neuropatias sensitivas periféricas, né? E fazer aquele rastreio básico que a gente conhece das causas mais prevalentes, deficiência de b 12, diabetes mellitus, neuropatias tóxicas, como a do álcool, né? Mononeuroti múltipla, tipo rancing. E aí a gente vai partir para investigação das polineuro sensitivas. Mas se o descritor dele me remeter topograficamente a algo medular, aí eu vou investigar coisas medulares que causam dor neuropática, né? E aí acho que a minha elite é o grande carro chefe, porque o trauma sempre vai ser muito marcado na história do paciente, né? Ah, mas é uma dor que meu exame físico. Ela é de mediada. O paciente tem outros sinais de lesão supratentorial, aí eu vou atrás de causas supratentoriais para isso, né? Então o exame, até mesmo para investigação de causa, ele vai depender, se eu conseguir, é correlacionar neuro topograficamente. Essa dor que a gente fala que a gente tem que ter uma distribuição anatômica plausível para isso, onde o paciente refere a dor, para gente tem que fazer sentido. É um território de nervo periférico, é um território de raiz, são múltiplas raízes, é o acometimento sensitivo sozinho, é o sensitivo junto com o motor. Ah, é uma, é um, é de mediada. A dor pega todo o hemicorpo, não, ela não é. Então assim, o fato de ser neuroanatomicamente plausível já me ajuda a guiar não só quanto a possibilidade do diagnóstico, mas já me dá pistas da etiologia do que que eu vou atrás. Fluxograma Diagnóstico: Possível, Provável, Definida E aí Nati, pensando aqui como elaborar, porque no caso ODN 4 e mesmo eu não sei se ele vem d ou se o fluxograma diagnóstico para dor neuropática que nos ajuda no raciocínio, né? É é mais fácil de ser usado, como que é? Então o paciente está lá? Eu estou suspeitando por etiologia, por topografia que pode ser. Existe algum fluxogramazinho? Existe algumas séries de perguntinhas? Que eu posso fazer, que me ajuda assim. Puxa, realmente eu acho que eu estou diante de uma dor neuropática e é depois enfrentando um tratamento, mas porque estando diante da dor neuropática, às vezes ela é tratada independente da causa, né? Você pode tratar do o sintoma dor e não deixar de olhar pra causa que eu tava falando antes, né? Mas essas perguntinhas falei assim, puxa, será que isso aqui é uma dor neuropática mesmo? É possível ser feito de forma objetiva no consultório pra gente ter mais segurança nisso? Pessoa 3 Eu vou usar uma palavra que eu e o Beto, a gente acabou de aprender, tá? Que veio do mundo corporativo e agora entrou No No mundo médico, né? Existe um pipeline? Pessoa 4 Né? Pessoa 3 Já. Pessoa 1 Já vi 2 idiomas aqui, né? É, eu acho que vocês gostam mais do DN 4, porque é francês. É mais chique, né? Eu estou aqui só elaborando isso, né? É. Pessoa 3 Porque a escola francesa, vocês estão muito poligotas aqui. Pessoa 4 Na hora do episódio. Pessoa 3 Mas, enfim, é o pipeline. A palavra é nova, mas o pipeline não é novo, tá? Eu acho que, se eu não me engano, é 2010 por aí, em que a gente considera níveis hierárquicos para o diagnóstico. Então essa é uma forma que ajuda a gente AA organizar, né? O passo a passo. Primeira coisa, a gente vai pensar no que a gente tem em consultório, no dia a dia, anamnese, exame físico, minha anamnese. Tem aqueles escritores que a gente falou de dor neuropática? Se sim, ok, eu tenho, pelo menos é anamnese. Com esses elementos, uma dor neuropática possível examinei o paciente. Esse paciente, ele tem algumas outras alterações, principalmente no exame neurológico, que corroborem a possibilidade de ele ter dor neuropática, por exemplo, ele tem alteração de reflexo. Ele tem alteração de outras modalidades sensoriais sensitivas, né? Da mesma via ou de se for uma doença que pegue, não exclusivamente fibra fina. Ele vai ter outras alterações de exame neurológico também, mas enfim, tem alteração de reflexo, tem alteração sensitiva que pode ser tanto para mais, né? Diferenciando Alodinia, Hiperalgesia e Parestesia Hiperestesia alodinha, né? Ou para menos hipoestesia. Acho que a parestesia de desestesia eu colocaria ali no meio. Pessoa 1 Termo é deixa eu, deixa eu interromper a vamos ver se a gente vai fazer a mesma pergunta, vamos na mesma hora, qual que é a diferença? Pessoa 4 Eu vou andar, vocês estão em sintonia, né? Pessoa 1 Porque assim, nosso público é bem amplo, né? Adoro falar isso. Nossa audiência é ampla. É e tem muitos r ums. E aí? Por exemplo, às vezes a pessoa, do ponto de vista conceitual, não sabe a diferença entre uma alodinha e uma hiperalgesia. Defina para mim, Nádia. Pessoa 3 Vamos lá, então, a hiperalgesia o estímulo noconceptivo, ele existe, fornece um estímulo áudio para o paciente, mas a percepção dele desse estímulo, ela é desproporcional. É como se ele sentisse mais dor do que ele deveria sentir com aquela quantidade de estímulo nossoceptivo que foi empregado. A alodinha não é a percepção da dor, mesmo diante de um estímulo não áudio. Então você dá um estímulo tátil, você dá um estímulo de pressão e ele sente dor, né? Pessoa 2 Tem que ser dor ou pode ser um desconforto, algo desagradável. Pessoa 3 É porque até. O próprio jeito que o paciente fala de dor é complicado, porque eu tenho paciência, que eu pergunto, Ah, você sente dor em queimação? Ele não, doutora, não é dor, é queimação. Ele falou não, mas existe dor em queimação, existe dor em choque, existe dor em aperto, dor. Então, o termo semiológico que o paciente usa pode ser muito amplo, né? Mas assim é, pode ser desconforto, sim, porque eu eu entendo quando um paciente. Ele fala sobre desconforto dependendo do escritor que ele vai usar. Em seguida, eu classifico, aqui ó, no meu computador já é dor, mesmo que ele fale para mim que é desconforto, né? Pessoa 2 Desagradável. Pessoa 3 Por ser uma sensação desagradável, né? Que é aquela definição de dor propriamente dita, né? Antiga que a gente tem da easp, né? A dor. Ela é percebida como uma sensação desagradável, desconfortável. Ainda que o paciente não te fale com todas as letras que a palavrinha dor, né? Mas enfim, é a aludinha estímulo não álgico e o paciente sente dor mesmo diante de um estímulo não ágico. A parestesia costuma ser mais referida com uma sensação de formigamento, enquanto a hipoestesia costuma ser mais referida como sensação de dormência. Mas a gente tem que entender que a hipoestesia é um sintoma, é algo negativo, né, uma percepção negativa abaixo daquilo que a gente esperaria a parestesia. Não, ela é algo mais disfuncional. Ele não sente dor, mas causa do mesmo jeito um desconforto. Tá formigando, né? Então, separar isso com o paciente, eu falo, eu gasto 1 hora e meia, às vezes já na amnésia, até conseguir separar o que que é, o que. Porque tem paciente que refere parestesia como dormência, né? E por aí vai. Pessoa 1 Vocês tem uma cadeira no céu do lado de Deus, já por. Pessoa 3 Isso eu vou, vou. Pessoa 4 Utilizar 11 frase que um residente da psiquiatria falou com a gente, nossa, eu espero que exista um céu, porque depois de né, dessas anamneses longas, a gente. Pessoa 3 Espera ter pelo menos uns metros quadrados lá. Pessoa 4 Né? Pessoa 3 E ainda tem a desestesia, porque a desestesia é incomoda o paciente. Ela também pode ser desagradável, porque ele percebe que aquela sensação que ele tá tendo é estranha. Ele não sentia determinado estímulo antes daquela maneira. Então são pistas diagnósticas importantes. Abordagem Terapêutica e o Papel da Carbamazepina Vai voltando, né? Fechando, fechando, parênteses, fechou, fechou, parênteses, quando a gente tem anamnésico esses elementos, mas o exame físico. Coexistindo, principalmente sintoma positivo, com negativo ou esses sintomas distorcidos. A gente junta na amnésia, com exame físico. A gente já tem aí uma dor neuropática possível, tá? É o exame físico com todos esses elementos? É, ela passa, me desculpa. A gente junta a anamnese com possível exame físico, corroborando como provável. E aí, se a gente tem algum exame diagnóstico, né confirmatório, ela passa a ser uma dor neuropática definida, né? Então aí eu tenho anamnese possível, exame físico provável. Quando eu junto exame físico confirmatório uma dor neuropática definida. Desculpa só para ficar claro, AA cadeia hierárquica do nosso pipelai ficou. Pessoa 1 Claríssimo Nati, então fizemos essa. Introdução, né? A muito provavelmente quem está nos ouvindo realmente vai conseguir aplicar isso, porque ficou muito didático. Mas vamos entrar na prática de tratamento, né? Como que eu faço esse manejo? Então? Estou diante de um paciente com uma dor neuropática definitiva. Né? E aí eu quero saber o seguinte, Nati, qual é o próximo passo? Por exemplo, qual é, qual é OA classe medicamentosa que eu tenho que pensar logo em seguida, ou no plural, quais classes medicamentosas que eu posso escolher ali dentro da primeira linha? E eu vou acrescentar uma pergunta, dúvida minha, não sei se ela é boba ou não, mas o fenótipo. Da dor neuropática ajuda na escolha de qual medicamento? Na prática, por exemplo, Ah, minha dor é em queimação, então eu vou pensar mais em tal mecanismo de ação de remédio. A minha dor é em facada. Minha dor é, não sei. Existe essa correlação fenótipo, escolha de fármaco ou não. Pessoa 3 Você esteve no último Congresso porque essa pergunta é capciosa. Que é que todo mundo quer saber o? Pessoa 1 Congresso de de dor? Não, não fui eu, não. Eu não participo desse Clubinho de você, gente. Pessoa 3 Você só quer saber de MDS, né? Sou. Pessoa 1 Movimenter. Pessoa 3 Você não é? Pessoa 1 Dolorosa, né? Não, eu sou movimenter objetivo, ó, o nedinho batendo AA, movimentando a rigidez, o tremorzinho, não agora aquele já que ela tava em desce tentar definir hora e meia ali. Se é dor ou não, se não gente. Pessoa 3 Ah, tem algumas coisas objetivas, se uma se der tempo. A gente fala de alguns métodos diagnósticos, mas objetivos. Mas enfim, essa é a pergunta que a gente quer saber. E é uma resposta que a gente ainda não tem, tá? É se a gente for perceber assim, ao longo também dos da evolução dos guidelines, os primeiros guidelines de dor neuropática propostos. Eles eram muito focados na etiologia, então a gente tinha primeira, segunda, terceira, outras linhas de tratamento e você tinha que ler separadamente cada etiologia. Por exemplo, a gente IA lá. Eu quero saber sobre as linhas de tratamento da neuropática periférica. Você tinha que ler neuralgia é poserpética, neuropatia diabética, neuropatia relacionada à toxicidade do álcool. Então ele era muito guiado de acordo com a etiologia. Isso vem mudando. O segundo guideline, o segundo terceiro não é o da FNS, da neupsic também. O que que eles perceberam? A gente está dividindo isso aqui à toa. Pessoa 1 Capaz. Que AOA. Nossa senhora da dor pensou, abençoou vocês e falou assim, Ah, esses meninos. Eles já tem muito trabalho. Pessoa 3 Gente, ela sofre muito. Pessoa 1 Se é dor ou não, o que que esse paciente está sentindo? Então, vamos uniformizar esse guideline para eles. Pessoa 3 Mas eu acho que foi uma coisa mais baseada na experiência clínica de quem tratava dor. Porque na verdade, as pessoas foram começando a perceber que não faz diferença para algumas coisas a gente ficar separando tanto em relação à etiologia, porque algumas classes medicamentosas, elas vão tratar a dor neuropática independente da etiologia. Então essa acho que foi 111 grande avanço ali dos anos 2010, né? Da gente conseguir aglutinar isso. Lembrando que embora a gente tenha aglutinado as dores neuropáticas, tem umazinha que fica ali especial. Que se chama neuralgia do trigêmeo. Então, assim, tem muita regra que serve para todas as dores neuropáticas. Mas neuralgia do trigêmeo funciona um pouquinho diferente. É e recentemente que que alguns pesquisadores têm visto alguns fenótipos de dor, respondem melhor a alguns medicamentos. E aí a gente aprendeu muito com a tal neuralgia do trigêmeo que que a gente vê na neuralgia do trigêmeo, né? É? A primeira linha pela neuralgia do trigêmeo. A gente foca muito em bloqueador de canal de sódio, carbamazepina, oxcarbazepina, né? E aí, depois de um tempo que já eram medicações que existiam já há mais tempo, a gente ganhou uma classezinha chamada gaba pentinoides. Eles surgiram, não mostraram a que a que vieram para o mundo da epilepsia. E a gente Ops, esse negócio funciona para tratador. E aí as pessoas começaram zaga para petrinoide também pela neuralgia do trigêmeo que que a gente foi percebendo a dor paroxística mesmo, aquela dor em choque mesmo, extremamente paroxística, agulhada, pontada. Episódios curtinhos, né? É? Ela parece responder muito bem a bloqueador de canal de sódio, não apenas na neuralgia do trigêmeo, mas será que tem um lugar para isso em outras etiologias de dor neuropática? Então não dá para a gente responder isso ainda. Mas é um campo de estudo que está ganhando um espaço grande na tentativa de que nos próximos anos a gente consiga ter preditores clínicos para separarem pacotinhos, semiológicos de dor, neuropática e conseguir dizer, esse pacotinho responde melhor a tal coisa. Esse pacotinho responde melhor a outra. A gente consegue fazer isso? Ainda não. Até mesmo porque você falou a dificuldade da gente de conseguir traduzir o que o paciente conta para gente em termos de anamnese já é muito difícil. Tem paciente que nem fala para gente que é dor, fala que é desconforto, né? Agora, imagine você tentar separar isso em bloquinhos? Semiológicos. A única exceção é a dor extremamente paroxística, que tem um negócio que chama teoria do receptor irritável. Eles acreditam que essa dor muito paroxística, ela tem uma fisiopatologia um pouquinho diferente. Que parece responder melhor a bloqueador de canal de sódio, mas bem estabelecido mesmo, a gente só tem isso para neuralgia do trigênio. Pessoa 2 O Nati. Então, eu queria só chamar atenção para uma coisa que da minha época, e isso faz um tempo, né? Não é de vocês, né? Pessoa 1 Não, não era nem nascida. Pessoa 2 Bem provável. Pessoa 4 A gente tá, a gente tá falando de 3 gerações aqui. Pessoa 2 Agora é umas 12, talvez é existir e talvez outras pessoas que nos ouçam possam considerar. Acaba, mas epina como uma droga a ser utilizada na prática clínica pra dores neuropáticas suspeitas, né? Possíveis, prováveis, prováveis e possíveis é sem ser neurologia do trigêmeo. Então eu posso entender baseado nessa fala que ela não é uma droga pra se começar um tratamento de dor neurofática correto? Pessoa 4 Nossa, eu acho que foi é uma é uma pergunta tão assim descida? Pessoa 2 A intenção não é essa, porque assim eu vi isso meio que caí por Terra. Eu lembro do meu r 3 me mostrando. Eu falei assim, olha, a gente usa cabo mazepina pra caramba pra um Monte de dor aqui e aqui nesse gráfico tá mostrando que ela não serve pra isso. O. Pessoa 4 Que que eu faço? Pessoa 1 Agora, né? Ah, tem que se posicionar, né, Nati? Pessoa 3 Não pode. Vou me posicionar, vou me posicionar, doutora Joyce, então, como primeira linha, como segunda, como terceira. E se existe uma quarta como quarta, a gente não faz bloqueador nem carbamasipina nem outros bloqueadores de canal de sódio. É para dor neuropática no geral, tá? É, eu não tô. Eu também tô um pouquinho antiga, porque no início da minha residência também me lembro disso, de a gente quando tinha menos acesso a gaba, pente, note, por exemplo, ou tinha um temor. Exagerado de usar, por exemplo, antidepressivo, tricíclico. Os duais estavam entrando ali no mercado, custo muito alto, a gente usava demais, bloqueador de canal de sódio, especialmente cardamazepina para dor, neuropática de neuropatias periféricas, né? Então, assim, correquiramente, eu não uso e não recomendo nem como primeira, segunda, nem como terceira linha. Pessoa 2 Mas não julga. Pessoa 3 Mas, mas. Puxando o gancho da resposta anterior, daquelas dores que tem o fenótipo extremamente paroxístico, eu não julgo quem usa cabamos epina para essas dores extremamente paroxísticas. Se o paciente já tenha falhado a outras linhas conhecidas, então assim, o que que eu tenho a oferecer para esse paciente, né? Já tentei aquilo que está no guideline. Nossa, li umas coisas aqui interessante no local de de dor extremamente paroxística, teoria do receptor irritável que parece, responde a bloqueador de canal de sódio. Já tentei, já falhou. Eu não julgo quem tenta, né? Talvez no desespero a gente mesmo já tenha feito isso com alguns casos de exceção. Então, assim como exceção, eu não julgo. Mas como tratamento de primeira a segunda e terceira linha eu não recomendo. Eu assim, gente, não sou, não sou eu, né? Tricíclicos e Duais como Primeira Linha Eu que estou falando assim, a pessoa, o sujeito, organização de de dor, né? E asp neopsig. Pessoa 1 Mas assim entendi que a carbamazepina não é uma droga de escolha nessas primeira, segunda, segunda e terceira, mas quais são as suas drogas de escolha assim e os que é recomendado pelos guidelines? Dentro dessa considerada primeira linha. Pessoa 4 Então vamos lá. Outro pipeline. Beto, bem, na primeira linha, a gente tem uma classe medicamentosa antiga que a gente desvaloriza, eu acho. Sabendo, usar ela é muito boa, sabendo escolher o paciente que é candidato a ela, ela é melhor ainda que são os antidepressivos tricíplicos. Quais deles? A triptilina e ametriptilina os outros antidepressivos tricíclicos a gente não, não usa, né? Via de regra, os antidepressivos do ais, que são os inibidores da recapitação, né? De esterotonina e noradrenalina. E aí a gente tem no mercado 3, né? Vem lads venla e do loxetina. Em termos de dor neuropática, o que a gente tem mais evidência é para do loxetina, o que não quer dizer que os outros não possam funcionar, mas que a gente tem mais mão e um n maior. É quando loxetina, né? No, nos, nas, nas, metanálises e tal. Pessoa 1 E em relação ao nath, eu vou te interrompendo aqui para tirar minhas dúvidas, tá? E em relação a ametreptilina e norte, treptilina tem uma preferência entre as 2. Pessoa 3 Eu não tenho uma preferência assim. Eu acho que eu me guio pelo paciente, principalmente com uma pergunta, esse paciente, ele tem dor miofacial com mórbida? Quando ele tem dor miofacial se eu conseguir um remédio que além de tratar a dor neuropática, causa relaxamento muscular. Eu vou usá lo e aí minha preferência é pelos tricíclicos, mas que que a gente vê a amitriptilina. Ela costuma ter um efeito de relaxamento muscular um pouquinho maior do que o da nortriptilina, tá do mesmo jeito. Se é um paciente que tem a perda de apetite, quero que ganhe peso. Ah, é um paciente que tem insônia, eu quero que ele durma melhor a amitriptilina ela ganha um espaço. Agora, se é um paciente que já tem muita queixa de. Boca seca, que tem muito medo de sonolência, de urna excessiva, né? Aí eu tendo a usar mais a nortriptilina por ter menos efeito colinético. Perfeito, né? Comparativo: Gabapentina e Pregabalina na Dor Neuropática E falamos dos ametriptilina, né? Nortriptilina tricíclico, falamos dos duais. E aí vem a grande cisma dos últimos anos, porque antigamente a gente colocava o pacotinho gaba quentinoide todo como primeira linha, agora não. Dos gavafentinois, o único que permanece ali, né? A única firme e forte boa velha de guerra é uma medicação chamada gavafentina, a pregabalina. Ela caiu para a segunda linha nos últimos anos e esse é um assunto polêmico também, porque a pregabalina, quando ela surgiu no mercado, vou usar uma linguagem que meus alunos usam. Ela tava assim, no hype, né? A pregabalina, ela ganhou um espaço muito grande. Principalmente entre profissionais médicos não neurologistas. Pessoa 1 Ortopedistas. Pessoa 2 Eu não queria. Pessoa 3 Falar ortopedistas é, vamos, vamos podemos dizer que. Pessoa 1 Sim, a gente tem budget para processo, pode meter o pau? Pessoa 4 É mesmo. Mas assim. E você paga assessoria jurídica, né? É, mas é porque assim, de certa forma. Eu entendo, eu falo que eu entendo, mas talvez eu não tenha tanta empatia, né? É porque a pregabalina ela veio com uma propaganda muito massiva da indústria farmacêutica, prometendo coisas que ela não mostrou ao longo dos anos. Então a pregabalina ela surgiu no mercado pra trazendo promessas de resolver efeitos colaterais da gaba pantina, né? Pessoa 3 A gente sabe que a gaba ela é, posso chamar de gaba assim, pra mim ela é muito íntima, né? É a gaba, ela tem que uma posologia ideal de ser tomada 3 vezes ao dia, em alguns casos a gente faz até 4, né? E aí a pegabalina, ela veio com a promessa de que é uma medicação que você pode usar uma vez ao dia, 2 vezes ao dia. Quantos pacientes a gente pega usando pega balina, só noturna? Não é muito resistentes até a tentar dividir ali em 2 tomadas de áreas, né? Ága babentina dá sono, a babentina dá tontura, pregabalina não, pregabalina dá menos efeito colateral. Olha só que maravilha. E aí eu entendo os profissionais médicos não neurologistas, onde não clínicos, talvez usarem isso porque não é não é o foco do estudo deles. Então, se eles têm pacientes com pacientes que não são, com dor. Não são candidatos a intervenções cirúrgicas, que é aquilo que eles mais gostam de fazer. E aí vem o remédio que promete tudo isso. Claro que IA ganhar espaço, né? Só que não foi o que aconteceu. O que a gente percebeu ao longo dos anos não é que eu vejo menos efeito colateral assim. Eu acho que as formas como as doses, elas são. Iniciadas e tituladas fazem toda a diferença e nos gabapentinoides. Talvez eu estenda isso, as outras medicações também para dor. A gente tem que ter um raciocínio um pouquinho geriátrico de start slow, gove, slow, voltei para o inglês Joyce, né? E adequar muito de acordo com o paciente a é um paciente que é idoso, já tem determinada fragilidade, é um paciente que já tem às vezes. Alguma disfunção vestibular já tem uma queixazinha de tontura. Esse paciente eu vou mais devagar ainda, porque o que que acontecia com com a gaba pentina, né? Se você colocar a dose inicial terapêutica 300 ali de 8 em 8, é óbvio que você vai ter sonolência, então você vai ter todos os efeitos colaterais do mesmo jeito. Se eu for rápido com a pré gabalina, eu vou ter efeito colateral do mesmo jeito. Só o que acontece, os comprimidos da pregabalina, né? Quando você passa 75 é 100 miligramas, né? Ainda são doses não terapêuticas do ponto de vista de dor neuropática, então o paciente pode relatar que tem menos efeito colateral. Então, os estudos da pregabalina em si, eles nunca foram de superioridade a gaba pentina, tá? Eles eram estudos de não inferioridade. Mas com a promessa de menos efeitos colaterais. Não sei se eu me fiz entender uma tolerabilidade maior, né? E o que a gente viu ao longo dos anos, vamos dizer assim, que a pregabalina ela não entregou aquilo que ela prometia em termos de efeito colateral e em termos de eficácia. Isso nunca ouve isso. Assim, é uma falácia científica achar que ela tem uma eficácia maior do que a gabapentina na prática, se você começar bonitinho, dose pequena e titulando devagarzinho o paciente, ele pode tolerar tanto uma quanto outra, a gabapentina. Eu acho mais fácil de fazer essa titulação num paciente que é menos tolerante a efeito colateral. Então, na prática, a gente vê o contrário, né? Como é? O vamos dizer, é a faixa terapêutica da gaba. Ela é mais ampla do que da pregapalina. Parece que eu consigo titular um pouco mais, refinadamente a dose para o paciente. Pessoa 2 Qual que é a dose máxima? Pessoa 3 3600. Pessoa 1 Baca de pau nesse carrinho, Marcos. Pessoa 3 Eu. Pessoa 1 Não sei se vocês vão entender essa esse meme, mas. Pessoa 4 Talvez eu não entendi, eu sou meio cringe já. Pessoa 1 Depois eu te mando esse meme na. Pessoa 4 Internet mas, enfim, é é importante a gente falar de faixa terapêutica. Pessoa 1 Porque às vezes começa uma dose mínima, aí fala, Ah, não deu certo, vou trocar e vou passar outra coisa. Pessoa 4 Exatamente, uhum e também para desmistificar um pouco, porque o paciente vê aquele númerozano lá, nossa, eu estou tomando 300 miligramas, meu Deus. Pessoa 3 Eu já tomei 300 miligramas de gapa cantina, nada resolve, 300 em comparação a 75, né? Eles adoram os pacientes. Então assim, primeiro que a gente não compara é porque são fármacos diferentes. Segundo que a gente tem que deixar muito claro para o paciente o que que é falha terapêutica, né, e desmistificar essa questão, porque vem aquele paciente referindo para gente que teve múltiplas falhas. Pera aí, será que foi falha terapêutica mesmo? Será que ele usou esse medicamento numa dose terapêutica eficaz? Então, assim, dagaba, pentina, a gente sabe que a dose terapêutica ela começa em 900 miligramas, então explicar para o paciente que, embora pareça um número muito grande, visualmente falando, 900, é o início da conversa, né? Em 3600, a gente pensou, nossa, alguém vive com 3600, Beto sabe, várias pessoas vivem com 3600, desde que você saiba titular, né? Nem todo mundo tolera, nem todo mundo tolera, mas a literatura diz, né, que você pode chegar 3600. E a pregabalina faixa é mais estreita, né? A gente começa a falar de dose terapêutica com 150 e a gente vai até a 600 miligramas dia, né? Então por isso que eu falo. Pessoa 1 Isso é dividido em 2 tomadas. Pessoa 3 Idealmente em 2 tomadas, tá, quando é uma dose um pouco menor, e aí eu vou dizer que basicamente os 150. Né? Eu posso até deixar, se for um paciente que tá queixando de muitas nuvens durante o dia, jogar esses 150 pra noite, porque eu entendo que é é melhor ele usar uma vez à noite do que ele não usar nada perfeito. E aí quando é 150 eu ainda deixo assim. Nesses casos, a dose noturna passou de 150. Eu costumo dividir, é muito difícil a gente segurar a tomada única diária e. A própria farmacocinética da droga, ela não foi feita para isso, né? Então a tomada única diária eu tolero naquele eu tolero, né? Eu costumo permitir negociar no paciente. Se ele falou assim, doutor, é o único jeito que eu consigo tomar. Falo, beleza, melhor isso do que nada. Pessoa 1 Perfeito rapidinho. Abordagem Não Farmacológica e Comorbidades na Dor Eu tenho uma dúvida aqui é junto com eu entendi que temos 3. Possibilidades de iniciar, né? Com 3 classes e escolheria de acordo com o perfil, né? Triciclo com o perfil doar um perfil gaba pentinode especialmente a nossa querida gaba, né? Junto com isso, Nati, na primeira linha, eu também iniciou alguma medida não farmacológica existe isso ou não, elas não são tão eficazes assim. É nesses pacientes, eu também é fazer o tratamento de coisas com mórbidas, como depressão. Ou é faz sentido? É ou não pela pela possibilidade de magnificar os sintomas antes da gente ir para o comecinho da refratariedade. E, aliás, vale a pena. Antes de eu pensar na segunda, eu estou fazendo várias perguntas também. Eu acho que eu tomei muito café aqui. Vale a pena eu associar essas drogas de primeira linha? Por exemplo, Ah, eu comecei com triciclo porque eu cheguei numa dose que eu considerava. É uma dose, ok? Ah, não vou associar com o outro válido. Isso é válido antes de passar para as medicações de segunda. Pessoa 3 Linha nossa, muitas perguntas amiga. Pessoa 1 Eu acho que eu tomei muito café. Pessoa 4 Então, a primeira pergunta foi sobre medida não farmacológica, né? É, esse também é outro conceito que tem mudado. Antigamente, acho que para quem que a gente pensava em medida não farmacológica? Para aquele paciente que não tolerava. Pessoa 3 Nada que a gente usava em termos de de remédio mesmo. E para aquele paciente que já não sei o que fazer, né? É, ultimamente a gente tem pensado nas medidas não farmacológicas e no tratamento de comorbidades como algo que entra em todas as etapas do meu, do meu planejamento terapêutico, do meu pai, Pilar. Então, assim, não é deixar para não é para deixar para pensar em medida não farmacológica. Só quando você fala assim, não tem mais remédio para prescrever, já tentei tudo. Nada funciona, não, a gente tem que pensar nisso desde o início, né? Porque comorbidade, especialmente as psiquiátricas, elas mudam a percepção do paciente em relação a própria dor. Então, se eu não trato, pode ser que eu aqui, ó, neurologia, especialista em dor, nossa, eu estou extremamente satisfeita com o resultado que eu tive com remédio, porque dor neuropática é um trem usando minerês muito difícil de tratar. Tanto é que tem algumas bibliografias que falam que se você reduz 30% do que do da escala visual de dor, você já considera o tratamento eficaz. Só que se eu tenho um paciente deprimido, 30%, AI reduzi 30% da dor dele com meu remédio, literatura, tá falando que ó, tô certíssimo aqui. Minha medicação tá sendo eficaz, mas a percepção do meu paciente pode ser horrível. Né? Eu tenho paciente que eu tô toda contente falando, nossa, acho que reduziu 70% da dor dele, tá lá toda feliz, digitando, né? Só que para ele, quem que ele vai falar para mim? Nossa, esse tratamento horrível, eu ainda sinto dor. Claro que desmistificar as expectativas com os resultados, né? Com o tratamento é importante, mas tratar as comorbidades, principalmente as psiquiátricas, elas são super importantes porque alteram a percepção de dor e também com morbidades, que podem ser fonte de outras dores. Né? Um paciente que tem artrose no quadril, no joelho, é um paciente que tem dor miofacial junto, que tem dor pélvica crônica, né? A gente sabe que quanto mais estímulo, né, que é de dor, eu tenho maior a chance dessa dor fazer sensibilização central, né? A gente tem um efeito de somação, então, Ah, vamos supor, tenho uma dor neuropática por uma radiculopatia que eu sinto dor neuropática na minha perna direita. Mas ao mesmo tempo, eu tenho assim manguito rotador no meu ombro, à direita, tenho uma dor pélvica crônica por endometriose. Se eu olhar só para a dor, neuropática o paciente, ele vai ter 11 percepção ruim da dor, ele vai continuar insatisfeito. Não quer dizer que eu tenha que dar conta de todas as dores, né? Eu posso sim fazer, acho que o papel do do especialista em dor. Eu não sou reumatologista, eu não sou ortopedista. Mas eu preciso identificar se tem outros sítios de dor e outras, né? Doenças, comorbidades que causem dor, pra que elas sejam abordadas em conjunto, senão o paciente ele vai virar pra você. Nossa, continua muito ruim. E aí vira aquele feedback positivo, né? Vai somando somação, somação, temporal, somação, espacial de dor. Daqui a pouco tá tudo sensibilizado e o paciente fica com uma dor total, né? Pessoa 1 E a gente AA outra perguntinha que eu fiz antes da gente passar pra próximo a gente? Como Associar Medicamentos e Evitar Riscos Você associa medicamentos de primeira linha antes de ir para os medicamentos de segunda linha ou vai testando, tira remédio? Pessoa 4 Na verdade, doutora Joyce, isso aí você está ansiosa? Ou a associação? Ela já é considerada a segunda linha? Pessoa 1 Ah, entendi, então é um problema conceitual da host? Pessoa 4 Não, não é conceitual, na verdade. É a gente engessar raciocínio clínico baseado em protocolo é uma coisa que também não deve ser feita, né? Porque é um raciocínio muito, é muito lógico para gente. Poxa, testei, as primeiras linhas não funcionaram. Vou associar o que eu costumo fazer, eu costumo. Pessoa 3 Fazer um negócio que a que a psiquiatria chama de ensaio da droga. Eu vou subindo escolher um fármaco de primeira linha. Vou subindo devagarinho essa dose e tento chegar na dose. Uma dose. Sabidamente terapêutica, mas a menor terapêutica possível, ou seja, a dose mínima que eu preciso dentro da faixa terapêutica para o paciente, é responder, ter um Alívio satisfatório da dor. Se é um paciente que eu cheguei numa determinada dose, ele não teve um Alívio satisfatório. Aí eu fui subindo. Ele passou anão tolerar efeito colateral. Aí eu já penso em associar ou o contrário. É um paciente que eu fui subindo dose terapêutica, beleza, ele tolerou, cheguei na dose máxima. Ele ainda não está satisfeito. Eu tento associar a segunda droga. Então são os 2 perfis, né, que é o conceito muito de de falha, né, medicamentosa, que é não responder ao medicamento, mesmo estando em dose terapêutica otimizada ou. Não responderam não toleraram o aumento, né? Da dose porque não conseguiu lidar com os efeitos colaterais. Aí sim a gente pensa em associação. Pessoa 2 Essas 3, esses 3 grupos, eles são associáveis do ponto de vista clínico. Antidepressivo, o triciclo antidepressivo dual e galopentino. Porque tem uma pegadinha aí, né? Pessoa 4 É porque eu falo que assim a gente precisa saber também fazer a bruxaria, a alquimia, o que que você vai juntar com o que, né? É, então não faz sentido, se a gente pensar em farmacologia, eu pegar um tricíclico que eu sei que já vai inibir recapitação de na oadrenalina e serotonina, e juntar um dual que vai fazer efeito serotonético na oadrenético também. Eu aumento chances, né? Riscos do paciente, por exemplo, síndrome serotone enérgica Ah, é algo anedótico? Não, não é algo anedótico, a gente vê ultimamente eu tenho achado que as pessoas estão até perdendo um medo assim disso, né, como se não existisse, mas aumenta o risco de síndrome serotone enérgica e aumenta o risco do paciente não tolerar a medicação, né, de fazer pico pré sórico, taquicardia, né? Então, via de regra, a gente não costuma fazer tricíclico. Mais dual a gente costuma pegar gaba pentinoide mais dual ou gaba pentinoide mais tricíclico. Pessoa 1 Perfeito e vamos para continuando, né? Tramadol e Tapentadol no Manejo da Dor As de segunda linha, né? Pessoa 2 Pois é, e quando a gente atinge doses ou tolerância é máxima e o paciente não responde? Pessoa 3 Na segunda linha. Pessoa 2 Na segunda linha, associações. Para onde que a gente vai, o que que, o que que você tenta? Pessoa 4 Fazer essa é uma direção difícil, né? Aquela hora que eu estou dirigindo o plano terapêutico, eu falo, meu Deus, e agora, né? Mas os. Pessoa 2 Tubos e conexões do compline vão para onde, né? Pessoa 1 Eu já passo um obióide para esse paciente. Pessoa 3 Então, na segunda linha, vamos dizer que ela é o patamar mais recheado assim do plano terapêutico, né? Porque eu tenho as opções. A combinação de farmacos de primeira linha está na segunda linha. Entra a pregabalina, gente, eu não odeio a pregabalina, tá? Eu só eu só preciso a precisa é você viu o que eu chamo a gaba quentina, eu chamo de gaba ela é íntima, né? Aqui do coração pregabalina eu chamo do nome inteiro, não, não é que assim, Ah, não vou usar a pregabalina não é que eu não uso eu uso pregabalina no meu consultório mas assim a gente tem que ter uma consciência muito grande no papel dela, Ah, é um paciente que não tolerou gaba cantina porque não tentar pregabalina? Né? Então deu tempo assim de que não tolerou gabafentino. Eu fiz tudo certinho, do jeito que o livro não tolerou quero usar um opioide antes de passar para próxima, quero usar um gabafentinoide antes de passar para próxima etapa, porque não tentar pré gabarina? Então assim eu falo da pré gabarina, mas para desmistificar, não é que ela não tenha um lugar, ela tem, tanto é que ela tá lá na caixinha da segunda linha de tratamento. A outra, o outro fármaco, que fica na segunda linha de tratamento, é o tramadol. E aí, por que o tramadol? Por que não todos os outros opioides, né? Dentro do hall que a gente tem de opioides no mercado a gente tem 2 que por mecanismo de ação, a gente sabe que vai dar um bucha ali no tratamento que é o tramadol e o tapientado. Está pintado ou ele tem menos tempo no mercado? É uma medicação mais jovem, né, que não é tão conhecida ainda não quebrou patente no Brasil, então é uma medicação ainda é um pouco mais cara, né? A hora que você chega em dose maior, isso pode ter uma repercussão financeira para o paciente. Mas eles são 2 fármacos que eles dão um Bush no tratamento, porque eles têm um efeito dual like. Eles dão uma reforçada ali nas vias modulatórias, nos adrenérgicas e serotoninéticas. Então existe uma preferência das pessoas que estudam farmacologicamente isso de se usar tramadol e tapentadol como os opioides de eleição na dor neuropática como o tapentadol. Ele é mais jovem, a gente não tem muitos estudos. Pessoa 1 Ainda. Pessoa 4 AI vamos, acho que é uma não mais. Acho que quando a gente fala de dose de dose terapêutica, assim eficaz, o custo disso é acima de 300. Pessoa 2 Tá roubar aqui, pode? Pessoa 3 Pode. Pessoa 4 É, mas o tapentadol ele, ele não está na segunda linha, de maneira, vamos dizer assim, explícita. Porque é uma medicação mais jovem e a gente não tem um n de estudos suficiente para gerar um nível de evidência e 1° de recomendação a ponto de colocá lo como segunda linha. Mas quando você vai ler os textos, né? Eles, claro, dão todo todas as estrelinhas para o tramadol, mas em seguida sempre se fala, ó, tem um tapedoó, tá chegando. Parece que é um fármaco bem legal, né? É? Então assim, eu costumo falar que o tramadol, ele entra na segunda linha. E aí eu coloco entre parênteses e o possivelmente o tapentadol também. Tá, e aí os outros opioides, né? Os opioides é Fortes porque o tapentadol e o tramadol, eles ainda entrariam ali como opioides de moderada potência, né? É, eles ficam na segunda, na segunda linha, e os opioides Fortes, eles vão para a terceira linha. Pessoa 1 Mas pelo risco de adição, você diz. Pessoa 3 Acho que por vários motivos, entendeu? Pelo perfil de efeito adverso. Eu acho que assim, 2 opioides Fortes, a gente não tem nenhum que tem o efeito dual like a entendi, entendeu? E também acho que é acho que pelos 2 motivos, acho que o tapentador e o tramadol, eles ficam na segunda linha, tanto pelo fato de não serem serem moderada a potência, quanto pelo fato de ter o efeito do au like. Tá, e qual? Qual dos 2? Pessoa 1 Qual que é o preço, Beto que? Pessoa 2 Tem aí então 3030 comprimidos, o de 50 miligramas na faixa, um pouco menos de 100. Se for o de 100 miligramas, já passa para 160, 170 BRL. Pessoa 1 Isso daí é quantas vezes ao dia usa Nati? Pessoa 3 Ah, a gente pode usar tapinta dó. Eu costumo fazer 2 vezes ao dia, então por isso que eu falei que uma dose terapêutica ela acaba indo. 300 BRL ali para cima. Pessoa 1 Né? Mas aí, por exemplo, para esse paciente que às vezes o acesso ao custo é 11, fator limitante, às vezes o tramadol é um pouco mais acessível ali, né? Pessoa 3 Não é, tem a questão de Acessibilidade, é algo que. Como que eu faço para escolher, né? A minha preferência acaba sendo quase sempre pelo tramadol, né, porque tá mais tempo, é mais barato, né? É uma droga que acha que as pessoas se sentem mais confortáveis em manejar, né? A dose do tramadol, ela pode chegar até 400 miligramas de e aí vem um outro alerta assim de uma histerotona enérgica. Pessoa 1 E poucas pessoas lembram. Pessoa 3 Com com tramadol, né? É porque a gente falou que o mesmo característica dele que pode nos ajudar é a faca de 2 homens, né? Nos ajuda a potencializar a via. Modulatória ali, ao mesmo tempo, pode ser aquilo que nos atrapalhe de efeito enquanto efeito colateral. Então, assim, se é um paciente que já usa um dual em alta dose, tricíclico em alta dose, se você faz um tramadol, uma dose um pouquinho. Mais considerável. A gente tem que estar alerta para a síndrome serotoni enérgica. Entendi. E também para emergências hipertensivas, né? É, é uma coisa que a gente esquece de perguntar para o paciente, porque é super comum o paciente que vem tratador, neuropático, ser hipertenso. Também tem que perguntar. Pessoa 1 De efeito adverso? Pessoa 3 Sua sua Pressão Arterial. Está bem controlada, porque se ela não tiver bem controlada, pode ser que eu não consiga nem passar um dual para ele. Pode ser que eu não consiga nem passar um tricíclico para ele, quiçá a associação de um dual ou tricíclico com tramadol. Entendi o tapeta Doll, ele tem um pouquinho mais de ação noradrenérgica do que o ultramadol. Então assim, se se uma pessoa estiver muito preocupada, com efeito serotone enérgico, né? Se quiser, por causa disso, às vezes. Pensar em usar o tapintado ao o tapintado ao ele é mais no oradrenérgico do que serotoninérgico, mas os riscos são os mesmos, né? Para um ou para outro? Pessoa 1 Perfeito. E tem alguma outra medicação nessa e nesse espectro aí de segunda, terceira linha, que você lançaria mão diante de uma? De segunda, para fazer esse leque de alquimia que você quer fazer. Leque da alquimia ixe o leque da da alquimia é grandinho que a gente pula para terceira, né? Antes da gente chegar lá no final. Porque a gente tá encaminhando para o final do episódio que eu quero conversar sobre os Stranger Things, né? Stranger Things tá as bruxarias. Pessoa 4 Então é da segunda linha, só relembrando que é fica mais pontuado nela das não. Não, medidas não farmacológicas. Tem 2 que a gente tem evidência científica mesmo e tem grau de recomendação, tá? Terapia cognitivo comportamental focada para dor e um método que chama mindfulness, que eu tenho uma certa dificuldade de explicar o mindfulness. Eu não sou uma pessoa que né, não tenho expertise nisso, mas é quase que uma meditação. AA questão da da consciência total de estar pleno, né, naquele momento. São 2 métodos que já são tem recomendação oficial ainda mais reforçados a partir da segunda linha. E aí na terceira, o negócio vai começando a ficar meio estranho, né? Opioides Fortes e a Importância da Metadona Vou falar do que é menos estranho para os nossos ouvidos. Opioide forte dentro dos opioides Fortes. A gente tem 2 que foram mais estudados ao longo do tempo. Um deles é a morfina. Barata, acessível, grande número de estudos. Então com certeza o nívelzinho de evidência dela vai ser um pouquinho maior. O segundo e aí eu faço uma careta, é a oxicodona, né? É quem trabalha com dor sabe? De toda evolução farmacêutica da oxicodona ao longo das últimas décadas, a oxicodona ela teve um papel muito importante. Na adição de opioides, né? Historicamente a gente falando então a óxicodona, ela teve um boom de propaganda quando Ela Foi lançada muito grande, se usou demais o óxicodona do mundo demais absurdamente, né? Então assim, as publicações em torno da óxicodona foram muitas também. Então se você me perguntar quais são os 2 opioides Fortes que. São elencados como tendo mais estudo, mais estudados pra dor neuropática eu vou te responder, morfina e óxicodona mais são os que eu prefiro. Pessoa 3 Não. Pessoa 4 A que eu mais prefiro aqui? Aqui eu tenho um xodó assim. É uma medicação que chama metadona, a metadona. Eu acho que ela a dela merece o crédito que não tem sendo dado ela para ela, acho que talvez. A gente está começando a dar crédito a metadona de uns 2 anos para cá, mais de um tempinho para cá, quem trabalha com dor, né, já sabe que a metadona era muito utilizada. A gente já usava muito, faltava o que evidência, né? E aí tem um trabalho, 11 estudo clínico que foi publicado na pen de um de um amigo nosso que é, foi um estudo clínico fantástico e eu acho que foi. Passo inicial e acho que tem um papel muito importante, esse saco clínico cardomizado com a metadona, porque eu acho que é o primeiro estudo bem desenhado, robusto que veio aqui ó, para provar no papel. Olha só aquilo que a gente já fazia há anos, né? Aquilo que a gente já sabia que acontecia de todo papel, de toda a importância da metadona é real. Faltava alguém ter interesse em publicar, ter financiamento para publicação, porque a gente lia. Morfina, oxicodona, morfina oxicodone. E a gente que trabalha com dor falava assim, caramba, mas cadê a metadona nisso aqui o uso é bom. Faltava estudo clínico, né? Pessoa 2 Porque que ela é mais legal? Pessoa 4 A mais legal, a minha preferida. Primeiro, porque se há um paciente que tá na terceira linha de dor de tratamento para dor neuropática, esse paciente possivelmente é portador de uma dor neuropática refratária, sendo portador de dor neuropática refratária. A chance desse paciente é ter o uso prolongado de opioide é maior. E pensando em termos de segurança, se eu posso escolher um opioide Pra Ele, que ele vai ter que usar mais tempo, eu tenho que escolher um fármaco mais seguro. Desse ponto de vista, a metadona, ela é uma medicação muito pouco associada pela algesia induzida por opioide. Ela tem 16 vida longa estável, uma posologia confortável. O paciente consegue tolerar bem e ela tem o menor risco aditivo. Então assim, são muitos efeitos, né? Meia vida longa estável não tem tanto risco de hiper algesia induzida por opioide, inclusive a gente usa ela para tratar hiper algesia induzida por opioide. Ela tem menor risco aditivo, inclusive a gente usa metadona para tratar adição a outras substâncias psicoativas. Aí junto todos os elementos do porquê que ela é tão queridinha para mim? Pessoa 1 Está sendo injustiçada, de certa forma. Pessoa 3 Né, é de certa forma assim. Pessoa 1 E antes da gente passar realmente para os não sei se a gente pode considerar assim hiper mega refratários ou tratamentos que a gente está vendo. Lidocaína e Capsaicina em Tratamentos Tópicos É as pessoas falarem mais que estão aparecendo, né? Aquelas pomadas de tópicas, de lidocaína, capisais? Sim, isso faz sentido. Pessoa 3 Faz sentido a gente pensar em dor neuropática pra dor. Faz sentido AA gente pensar em medicação tópica pra dor neuropática focal, né? Tem que ser periférica e do tipo focal. Se a gente conseguir delimitar a área que ele sente dor neuropática ou se ele tem uma área muito grande, focar na área que ele tem alodinha, por exemplo, né? É desse ponto de vista pra dor neuropática focal. Os tópicos eles ganham um papel importante, até mesmo porque a gente tira aquele paciente que tem muita intolerância a medicação via oral ou que já usa polfarmácia por outras comorbidades, né? A gente tem que utilizar e tem um papel legal nisso, a lidocaína que a gente tem de evidência que funciona, né? Comprovadamente o emplastro de lidocaína 5%, né? É um pet de lidocaína. Eu vou falar o nome porque é o único que tem no mercado. É, eu não tenho, né? Conflito de interesse aqui como toperma, que é o único que tem no mercado, que é o emplace de lidocaína 5%, ele entra como primeira linha se a dor neuropática for periférica, ou focal como segunda linha, entra a capssaicina. Antigamente eles estavam ali meio misturadinhos, né? Mas agora a capsicina é tá na segunda linha qualquer capssaicina não. Infelizmente, aquela que a gente comprovadamente, né, sabe da eficácia também é uma apresentação de emplastro. É um adesivo de capicecina a 8%, mas que não está disponível no Brasil, tá? E também não é um negócio tão tranquilo quanto o emplastro de lidocaína que você a leva para casa. Recorta, gruda e tchau. Não AO emplastro. Pessoa 4 De de capicecina a 8%, a aplicação dele é extremamente dolorosa. Geralmente, os pacientes que fazem isso fora fora do Brasil, eles fazem um esquema meio que de hospital dia, né? Eles vão para o hospital, eles são sedados e aí depois tira se o adesivo de capicicina, ele vai para casa, porque a capicecina ela tem um mecanismo de ação completamente diferente, né? Ela ela causa uma tolerância do trpv um. Então eu preciso de uma exposição maior a ela para causar uma tolerância e depois mudar um Regulation de receptor, é? Pessoa 3 Não tem no Brasil o que que a gente faz aqui. Faz parte das nossas alquimias, né, Beto? A gente pode manipular. Ou também tem é a pomadinha, que também tem conflito de interesse, porque eu acho que é a única marca que é a moment. Né, que a gente pode passar. Eu fazia um julgamento errado, até da das pomadinhas e cremes, loção, né? Também tem loção, porque tem apresentação, spray, loção que é interessante, paciente não ficar com a mão ardendo de passar, né, que é a capicisina da substância da pimenta. Existe apresentação roll on, que também pode ser interessante, existe pomada e já o creme, né? É, eu achava que nossa, é o skincare da dor. Eu achava, não, isso aí não vale nada, né? Isso aqui eu estou inventando, porque a gente não tem disponível no Brasil o pet de 8% da capsisina. E recentemente saiu um trabalho falando que não aparentemente tem um papel assim. Tem o seu lugar, é um. É um lugar assim, uma cadeira de destaque, não é. Mas já que a gente não tem, porque não usar? E aí lembrar de sempre começar com titulação baixa, tá? Porque se a gente começa com uma titulação já mais alta, o paciente ele não tolera porque realmente vai arder. E é importante explicar para o paciente que é esperado, vai arder pimenta, né? Substância da pimenta que se você não explica primeira passada, ele vai falar, nossa, eu tô com queimação. Essa médica me passou um remédio que aumentou a queimação. Ela tá doida? Como que eu vou usar isso aqui, né? Pessoa 2 Vou tentar passar bem restrito, né? Só no lugarzinho, porque senão você expande um pouco a área de de agressão, né? Pessoa 3 É e subtitulação devagarinho. É importante também esclarecer que vai arder, que a gente precisa, que os primeiros dias vão ser mais incômodos e que isso tende a passar, porque senão o paciente não vai aderir, né? E explicar para o paciente que ele precisa de múltiplas exposições, então não é. Passar ali na hora que dormir? Pronto. Se o paciente, ele consegue passar 3 vezes ao dia, 4 vezes ao dia. Idealmente, quanto mais vezes eu passo, mais rápido o receptor satura e aí causa uma analgesia, melhor. Pessoa 1 Nati, estamos finalizando o episódio, mas eu não quero finalizar antes da gente comentar sobre alguns pontos, é mais. Neuromodulação, Infusões e Canabinoides na Dor Polêmicos, delicados, né? Ou que a gente não tem uma evidência muito grande, mas estão sendo mais falados, como seus alunos falaram, estão no hype, né? Aí a gente vamos, vamos fazer um bate bola, jogou rápido aqui para a gente finalizar. O que que você acha, a estimulação magnética é transcraniana ou estimulação é cerebral, não invasiva? É que que você fala sobre isso para tratamento da orgânica? Pessoa 3 Eu não sou. Especialista, né? Em neuromodulação, mas a gente recomenda sim como terceira linha, né? Não é qualquer TMS, tem que ser TMS de alta frequência, e o alvo que já é documentado é o córtex m um, o que sou estranho, vou fazer estimulação no córtex, né? Motor primário mas na verdade se descobriu que existe uma alça, na verdade, estimulando o córtex motor primário você faz uma ação inibitória e você acaba conseguindo modular mais então esse ganha meu joinha. Pessoa 1 Perfeito é. Infusões é com anestésicos. Eu ouvi falar que tem algumas clínicas de infusão de é medicações para analgesia que etamina lidocaína. Me fala um pouquinho mais sobre isso. Pessoa 3 Esse esse é um ponto muito polêmico e na verdade, eu acho que está sendo muito empregado. O uso tem sido deturpado, vamos dizer assim, tem um tem um lugar, tem esse lugar. Ele é muito pequenininho, do tipo grau de recomendação é assim, grau de evidência como potencialmente benéfico, tá, mas nível de evidência inconclusiva, completamente inconclusivo, mas para aquele paciente com dor crônica refratária em agudizações. Então entenda que o lugar é bem pequenininho mesmo. Em águdizações, a gente pode pensar em fazer o quê? Misturar um Monte de remédio junto em fondue, não lidocaína. E aí existem vários protocolos e cetamina, tá? Qualquer dose não a cetamina. A gente fala em doses não dissociativas, então doses bem baixinhas. E alidocaína admite, eu uso até 7 e meia o miligrama. Aquilo. Eu não costumo passar de 5, porque eu acho que depois disso não. Pessoa 1 Curiosidade é essa, inclusão única ambulatorial existem. Pessoa 3 Vários protocolos. Existem vários protocolos. Assim, tem que ser em leito monitorizado, obviamente, né? Então, assim, se for em clínica de infusão, tem que ser uma clínica de de infusão, um ambiente bem controlado com suporte, né? E os protocolos? Né? Disso são muito variáveis. São muito heterogêneos aqueles estudos melhores que que eles mostraram as infusões repetidas às vezes, alguns fazem alguns dias ao longo de uma semana ou semanalmente com um número x de semanas. Com 468, você tem que fazer várias vezes para ter uma analgesia muito pequena. Tem trabalho que mostra que a analgesia não se sustenta dependendo do protocolo, além de 3 dias. Tem outros que falam que não sustenta, além de uma a 2 semanas. Então por isso que o lugar é muito pequenininho e você tem que escolher com muita cautela o perfil de paciente. Não é todo perfil de paciente que você vai indicar isso porque o risco de de efeitos adversos, né? É muito grande. Então é um paciente que já tem um histórico de adição, já tem uma determinada comunidade psiquiátrica, como por exemplo, a noção de personalidade mais instável lido. Cluster b não é uma boa estratégia para esse tipo de paciente? Não é que não pode fazer, a gente até pode. Mas em situações muito restritas e tendo a consciência de que o efeito terapêutico disso vai ser muito curtinho, você tem um Monte de infusão, você tem muito risco para um efeito terapêutico muito curto. Por isso que é um uso muito focal. Perfeito é. Pessoa 1 Bloqueio venoso simpático. As pessoas às vezes ouvem, Nati, você tem não. Não adianta fazer gestos, tem que falar, tá bom, você já meteu pau nos ortopedistas. O que que custa meter o pau em outras especias? Pessoa 4 A Joyce, ela quer me comprometer, né? Então, o bloqueio simpático venoso é uma prática muito difundida entre anestesiologistas. Quando a gente vai buscar substrato científico, a gente vê que. Carece disso, vamos dizer assim, né? É muito mais um empirismo nosso aqui de enquanto anestesistas, anestesiologistas brasileiros, porque se você for atrás de bibliografia de dor, você não vê nenhum lugar falando de bloqueio simpático venoso. Você existe bloqueio simpático? Claro que existe focal. Eu fui lá no gânglio estrelado, eu fiz um bloqueio é simpático lombar no paciente. Mas isso de infundir, né? Essa mistura de fármacos, dentre eles colocar clonedina lá, eu alerto ainda pelo pelos riscos disso, né? Porque tem muito paciente com dor neuropática que tem desautonomia junto, né? Neuropatias de fibras finas ali, e aí você faz uma infusão dessa, a desautonomia do paciente. Ela pode inclusive piorar. Então não é algo da minha prática. Eu não recomendo enquanto especialista em dor, mas é algo que eu vejo corriqueiramente. Pessoa 1 Perfeito e pra agora para finalizar com chave de ouro e. E se quiser meter o pau, também pode, é? Pessoa 3 Eu acho, eu achei que eu estou sendo tão Laje. Pessoa 1 É, não estou não. Ela, ela, ela meteu o pau usando linguagem bem buscada. Você viu, né? Um pires muito, não sei o quê. Canabidiol, Nati, aquele paciente que chega lá tá com a mão na porta, ali na maçaneta. AI, doutor, esqueci de te perguntar, é do canabidiol? Pessoa 3 O canabidiol. Eu posso fazer uma analogia. Uma vez eu escutei que o mapeamento cerebral era 11. Exame em busca de um sentido, né? O canabidiol tá quase chegando lá. Posso confessar que eu já tive expectativas boas em relação ao canabidiol lá, quando eu tava na minha formação de dor, já já tem uns aninhos. Aí a gente lia os trabalhos de farmacologia, estudos in vitro. A gente conhecia alguns mecanismos de ação, nossos receptores Th CCBD1C BD 2, falava assim, nossa, esse negócio. Acho que se a gente conseguir melhorar isso aqui, é capaz disso funcionar para dor neuropática, e não foi bem isso que a gente tem visto. Na verdade, assim me entristece um pouco, até a indústria da, vamos dizer assim, a indústria da medicina canábica que tem acontecido, né? Tem sido usado canabidiol. Uma das mais diferentes Apresentações, viu? É spray é gota, é xarope gominha tópico também, né? De uma maneira muito despreocupada em relação à qualidade técnica e um Monte que a gente nem sabe de onde veio, que que tem lá dentro, quanto que eu tenho de CBD, quanto que eu tenho de THCA gente não sabe e tem se usado de uma maneira muito não criteriosa em relação. Aquilo que que o fármaco inicialmente se propunha, porque a ideia era legal, né? Há alguns anos atrás, a ideia era muito boa. Você estudava bioquimicamente, fisicopatologia e tal. Você falava, nossa, vai, vai funcionar. Mas a gente não viu. E aí isso é até ruim, porque começa a prejudicar um fármaco que é Superinteressante, por exemplo, as epilepsias refratárias, mas pra dor ainda tá procurando seu lugar. Pessoa 1 Mas então não tá recomendado iniciar? Pessoa 3 Era visto há uns. Anos atrás, como algo que era evidência inconclusiva, não tinha uma recomendação oficial, mas que se classificava como algo potencialmente benéfico. Tá? Era era justamente esse termo que se usava, ó, estamos vendo aqui ainda. Pode ser que faça sentido. E o que que fazia sentido antigamente, quando você tinha um fuga espectro? Ou seja, você tinha que ter CBD mais THCE1, proporção mais elevada de THCE isso eu tô falando as vezes de proporções até de um pra 10, que não é fácil de manejar, porque quanto mais você sobe THCO paciente começa a ter mais efeito colateral, começa a ficar intolerante, né? Então, primeiro, o que era considerado potencialmente benéfico já não era qualquer canabidiol. Então esse negócio de ficar usando CBD ali isolado e tal, ou CBD full, espectro com títulos baixos de THC, isso é mais infundado ainda, né? Então considerava se como talvez, né ali potencialmente benéfico o full espectro com alto título de THCE. Eu achei que IA caminhar para esse caminho, né? IA sair um pouquinho de publicação disso e tal falando, ó, dá para usar ali. Tem esse lugarzinho pequenininho? E me surpreendeu porque ano passado a neopsig, que é AA divisão da iasp, que que é direcionada e exclusivamente pra pra do europática, soltou nas suas, né? Recomendações um posicionamento contrário, inclusive a prescrição de canabidiol, né? De de canabinoides? Então todo mundo ficou assim, uau. A gente achava que iam ficar em cima do muro, não desceram do muro. E falaram que ó, a gente não recomenda. A gente não só recomenda com. Por enquanto, nosso posicionamento é relativamente contrário. Então, sinceramente, na minha prática clínica, eu muito mais desprescrevi do que prescrevi no ultimamente. É agora que eu não jamais receberei um Patrocínio, né? E posso te dizer que nos últimos meses eu não prescrevi qualquer canabinoide para dor neuropática. Pessoa 1 Realmente, nath, esse episódio foi. Agradecimentos Finais e Próximos Convidados Muito bom, né? Pessoa 2 Meu Deus, obrigado, Nati. Pessoa 3 Imagina, gente? Pessoa 1 Antes da gente finalizar. Pessoa 3 Desculpa se eu estourei o tempo agora. Pessoa 1 Não com você. O tempo passa super rápido. Nati, a hora que eu olhei aqui eu falei, gente, mas já? E a gente fica prestando atenção aqui. No que a gente vai conversando, a gente se perde um pouquinho do tempo, mas é conversas prazerosas realmente fazem a gente perder essa percepção. Nati, é, eu quero saber de você antes da gente acabar. É quem você, porque você é ouvinte do nosso do nosso podcast, comenta que é assiste alguns episódios e tal. Quem que você gostaria de ver aqui no podcast? E falando sobre o que? Pessoa 3 Então eu acho que eu penso assim num numa pessoa que eu admiro e que eu falo que é aquela pessoa que me dá até raiva, que quando eu penso que eu li tudo do assunto, você descobre que aquela pessoa lê um artigo que você não conhecia. Que é o Gabriel cobota, lá da USP de São Paulo, que era do grupo do ciamp. O ciamp fugiu do Brasil, né? Ele tá brincando, né? Ele tá trabalhando na Dinamarca e eu acho que é uma espécie de sucessora assim. Ele estuda muito e minha sugestão ainda é convidar a doutora Ticiana para falar com ele de tms. Aí eu acho que pra. Pessoa 1 Dor Combinado? Tá anotado, viu, Nati? A gente agradece imensamente você ter tirado o seu tempinho no meio dessa loucura de finalização de doutorado. É, você é bem-vinda aqui, com certeza vai voltar mais vezes. A gente já pensou em vários temas para te chamar, né, Beto? E é um prazer imenso sempre conversar com você. Você nos acrescenta bastante. Pessoa 3 Obrigada, querida, obrigada pelo convite. Obrigada, Beto. Dificilmente a gente tem um tempo tão tranquilo assim, né? Pessoa 2 Eu sou espetacular a forma EE tanto conhecimento colocar de forma tão clara. Obrigado. Pessoa 3 Obrigada. Pessoa 1 Pessoal, e para vocês que ficaram com a gente até agora, não se esqueçam de ativar o sininho de notificação para receber os episódios em tempo real e dar o like, porque não adianta você ficar 1 hora e 10 minutos ouvindo a Nati aqui, entregar todo o conhecimento que ela tem de mão de beijada para vocês e não dar uma curtida no episódio, não elogiar a Nati aqui, deixar uma pergunta para que depois ela possa esclarecer a as dúvidas de vocês, tá? É? A gente agradece a audiência e fiquem ligado. Nos próximos episódios, um abraço, um abraço.