EP 07 醫師來解惑！副作用、吃一輩子？破解兒童精神用藥的家長焦慮 ft. 林育如醫師

本節目由好奇影音資訊 亞東雲兒童發展中心及射攻式聯合出品 歡迎收聽小優子的療癒時間 我是你們的心理師斯賓老師 我是射攻師佩佩老師 佩佩老師 我們今天邀請到一位超級大的人物 真的是超級大來賓 真的是重量級的人物 而且也是很多家長在敲完的 我們今天邀請到的是 我們發中心的林育如主任 林醫師其實在俄清科 真的是非常之聲的一個經歷 大概有20多年了 然後他其實做 看很多的小朋友 又做很多的一些司法堅定 我們就歡迎我們的育如醫師 跟大家走個字我介紹 大家好 我是林育如醫師 突然覺得聲音怎麼那麼溫柔 我這麼想我 剛剛他們介紹重量級的時候 我在想說是指體重嗎 那非常高興能夠參與這次的訪談 希望這是我的一些經驗 可以給大家一些幫助 如果大家有什麼回想 也是歡迎告訴我們 其實我們這件事情的醫師來 我們其實在討論說 我們可以跟那些討論的東西 其實是很多 然後我們先抓一個 先抓一個大家最感興趣的 對 就是用掉這個議題 因為其實真的 我們在像可能在做找評估的時候 跟這樣會談的時候 很多家人 因為現在其實可能 A.T.H.D.R 或者是一些 重量控制能力不好的孩子 可能他們在學校有一些狀況 或者是家長真的照顧起來壓力很大 其實都會進一步討論到 那到底要不要給孩子做用藥 這個一個策略 對 所以就想跟林育如醫師來聊聊看 這個議題 尤其是現在網路超發達 你知道上面什麼資訊都有 也就是你想去看訊息的時候 這個資訊到底是不是對的 這件事情 有些家長就會說 不要吃藥 吃藥 小朋友會變笨 會帶一件事情 這件事情 然後他會變成另外一個人這件事情 可是 不用藥好像 他也沒有辦法 就是侯祝小朋友這件事情 尤其是就會有很多家長說 那我到底 該不該 誰藥這件事情 那用藥對他來說的好處 或是到底會不會有什麼影響 這件事情 那要我的使用在心思科則邊 我們在處理情緒行為上面 大概比較常遇到的 就是過動的問題 或是注意點不足的問題 需要用藥 另外就是像剛剛陪君講的 就是有一些情緒報照 陰怒 容易出手 傷害自己 不傷害別人在想朋友 有可能會考慮需要用藥這樣 那我們在開藥的訓練當中 其實我們一直都是很遵守藥物 所謂的適應症 跟我們的醫療指引 他所需要遵守的 的一些規範 所以其實我們 而新兒童青少年 精神科醫師的訓練當中 我們都會很強調 這個藥物他適合使用 在怎麼樣年齡的人 因為這些年齡的人要搶 他才有做過藥事業 那他是確定他是安全的 而且有效果的 那以注意點不足過動證來說 目前台灣在衛福部 他有合格適應症的藥物 有兩個大類 一個就是中術神經所謂的火化劑 下面是分類的藥 那常常聽到的就是立場能 立場能算是大師有的 根據他藥效 可以延續的時間長短 他有不同的跡型 那另外一大類 就是非中術神經所謂火化劑 他叫Tomasating 那過去叫思瑞 但是李來藥廠 他已經因為藥家 才他們沒有辦法復活成分 所以他們就退出台灣了 那目前台灣有一些 臺廠的藥物 是有在出這個成分的 有學民藥這樣子 那這兩大類的藥物 其實根據過去的領床試驗 跟我們的治療指引 都是建議藥在六歲以上才能使用 所以如果我們非常的手法 然後根據FDA的合格 其實要是要六歲以上 才能讓小朋友用藥 唯一的例外是說 就是如果說真的小朋友的狀態 很不OK這樣 然後真的有一些 可能因為他的造動行為 或是他的一些就是太充動 充很快 亂跑 火量很高 可能造成很多的危險 我們才有可能考慮在五歲到六歲的期間 去用藥 因為英國他們的治療指引 我們就要NICE改來 他其實是建議五歲 之後如果真的在一些 因為治療策略 失效沒有辦法之後 是可以考慮使用 我們是要非你得 作為治療的一個方案選擇 為什麼英國第五歲 是因為他們的小朋友 是五歲上一年級 就像小學以後這樣子 對 因為幼稚園的彈性比較大 大部分小朋友都在玩耍 但是入了正式的小學之後 他們也是會有一些結構化的教學 需要作在位置上 比較久的時間 需要聽課 所以可能會 因為他的注意力不足 或活動量太高 造成一些困擾 所以我們就是 如果是在正式和清課的門增裡面 其實你會很難 就是要求醫生 他願意在五歲下開藥給你的小朋友 對 就是注意力不足過動的藥物這樣子 那其實失略 就是automocetin 他也是一樣的是一年齡 那我就不再多說 那另外一個 就是講到那個情緒報章 就是我們在自避症的小朋友 如果因為他的一些情緒衝動 然後會硬怒 然後很堅持度很高 然後僵持不下 甚至會出手打人 不愛物品 這樣的狀態的時候 我們是有兩個藥物 他其實都是所謂的抗精神病藥 一個是aripiparol 另外一個是resperidone 那不好意思 因為我忘記去查他們的中文名字 那我們也不方便在這邊講商品名 所以我們就是這兩大藥物這樣子 假長 聽到這個會不會緊張 等一下 你看上面寫 看精神病藥 我覺得他們去查掃 抗精神病 那幾個字好像有些家人會有點 對 因為我們精神病 就是只多班太多的一個狀態 導致他的幻覺和亡想 所以基本上在調節多班的藥 後來就是會歸道抗精神病藥 那我們在後來發現 其實多班在我們的情緒調節上面 也佔很大的角色 也很重要 所以後來發現一些多班調節劑 其實對於情緒報軸的處理效果蠻好的 其實這兩大類的藥 也可以拿來治療照育症 所以它的用途非常的廣 所以我常常在開藥的時候 也要跟家人相信的解釋說 其實它事情生非常的多 你不要被它的名稱嚇到了 你也不要自己去亂查 然後覺得還有摩摩是癮症 然後我就覺得我的小孩 又不是這個疾病 為什麼你給我開這個藥這樣子 覺得剛剛你小一個重點 因為現在這種網路資訊太發達了 這樣可能看到那個藥 當然就會開始去網路上查這個藥 它在用在哪裡 它的副作用是什麼 我不知道林醫師在整間通常 會聽到家長對用藥 討論跟你討論用藥 他們會最常問你的擔心 可能會是什麼 當然就是會當行傷身體 然後另外一個就是影響發育 這樣子 那就注意力不足過動的 這兩類的藥來說 最常見的副作用 大概就是食育會不好 尤其是那個Messophane Day 它的一直食育的效果非常的強 有時候吃下去真的就是有藥效的期間 它就完全都吃不下了 小孩就會覺得我肚子脹脹的 甚至有一天天而心感 然後看到東西我都不想吃這樣子 但是幸好這個藥是 它藥效退了之後 那個食育就會回來這樣 那另外一個藥 它對於食育的影響 可能比率上沒有像Messophane Day這麼高 但是它會影響的還是會影響 就是有些人吃了通過setting之後 它還是覺得都吃不下 而且因為我通過setting的藥效比較長 所以它又可能一整天都吃不下 對 那另外就是一些常委大會副作用 那另外就是說 Messophane Day它就是一個火化劑 那你腦部火化了 你就沒有把他休息 對 所以就會睡不著 那它就是有點像咖啡奶 所以Messophane Day 它就不太適合在晚上使用 如果真的要使用 要非常的注意時間這樣子 我們各位聽眾 有沒有聽到一些很有趣的東西 我先說這些藥物好像是管治藥品 對不對 只有Messophane的是三級管治藥 通過setting不是 對 剛剛講的兩個自必症的情緒基礎用的 兩個健康精神不要 他們也不是管治藥這樣 我們怕說有些家長說 我的小朋友提充過這種人 我是不是也可以 我們小朋友應該不要用這種藥來減肥 但是那個飲食調整跟多餘的 然後剛才聽到 我們林醫師介紹了很多藥物 然後說這場聽到的就是 食育的問題這個部分 然後我自己就是家長在問的時候 他除了問這個商身體 要付作用 那麼這場問了一個是 這個藥物吃下去 是不是要一直吃 是說就是一輩子嗎 我覺得這也是很多這樣 我會擔心的 這也是我在門診 可一定要講個十幾遍的問題 然後我們來統一的說一下 對 那個基本上 我最近不足夠弄症 這個問題 我覺得我們治療 是功能的缺損 不是在治療所謂的病本身 所以就算他帶這個特質 但是如果他的症狀 或是他的特質 並沒有影響到他的學習 沒有影響到他人際關係 也沒有影響到他日常生活 其實我們不一定要去處理他 那就是他個人 你也要說個性的一部分 也可以這樣子 但是如果他的這些特質 已經影響到他的學習 影響到他人際關係 影響到家庭生活 大家都弄得污煙帳氣 不升起老的話 那我們就必須要去正式去處理他 那所以我們處理他的時間 也就是說所謂的吃藥的時間 其實吃藥根據說 他到什麼時候 你覺得他好像不用吃藥 他也可以把自己的事情都處理好 然後就生活安室 然後每天愉快快這樣子 那為什麼會有這個 就是這樣講 因為我們的腦部其實還是在發育 我們的耳葉在發育 因為ADHD 就是所謂的注意力不足過重症 他是一個目前看起來是一個耳葉 或是大腦的比較高階的皮脂 他的發育比較慢成熟 那成熟度不夠的時候 當然他的功能 也就沒有他同靈的小朋友來的那麼好 那當他們發展的漸漸成熟之後 他自己多半條功能能力也會變好 他自己的功能就會張顯出來 就許到那個時候 我們就不太需要再靠藥物 一直去刺激他的多半分泌 來讓他自己的功能變得比較好 那也許就可以停藥了 那說實話每個人 他覺得他radial時間真的完全不一樣 那也會跟他選擇的學習方式 有不一樣的選擇 假設說我們說一個人可能 他已經是要知道國中了 那他今天高中會不會繼續吃藥呢 聽到國中很多媽媽就瞎傻了 我要知道國中這麼久 對 就不一定 有些人到中高年級可能 就覺得不太需要了 但是有些人他到國中 可能他還是比較衝動 或者是說因為他注意力真的很不好 影響學業蠻大的 所以他到國中還繼續吃藥 那有些人到高中 其實就真的沒有了 就不太吃了 那高中就開始分了 高中高指五轉 那大家知道專注力就是 那種需要動腦筋 一直坐在衛生上 拼命苦毒死毒的那一種方式 可能會需要越高的專注力 所以今天如果你選擇的是高指 那你選擇的是劑脂嗎 然後就是選你喜歡的那個科目 那你操作這個科目 你都會覺得很愉快 很上手 那你大概也不太不一定需要吃藥 因為大家知道專注力這件事情 會隨著你的興趣 然後你擅不擅長 也會受到影響 如果你今天做的是一個 非常不擅長 而且沒有興趣的活動 那專注力一定集查 我跟你喜歡的活動 你的專注力一定會變好 所以也會根據選擇的學校 可能會影響到 會不會繼續吃藥這樣子 所以視性還蠻重要的 是 我剛才聽到一個東西 就是不一定要吃到 那種就是一輩子這件事情 好 不需要 那換種說法好了 就是有夾掌會問的 叫做我可以自行停藥嗎 就是這個藥物 我突然覺得 我自己覺得不用了 好 那個派 這個藥的藥性有點關係 當然我們都會希望說 你在做任何醫療 覺得測之前 都有跟醫師先討論過 那是最安全的方式 對 那但是畢竟 你跟你自己是你們自己嗎 你們還是有選擇的選擇 那 每次要費得這個藥 它比較特別是 它的代謝週期其實是很快 藥效來得快去的也快這樣 所以其實蠻多家長會 會問說這個藥有 沒有說要每天吃 可以維持一個藥物濃度 可以讓治療的效果 達到最佳的狀態這樣子 其實我根據我個人 對每次都要的 藥物東西選的了解 它其實沒有什麼 是不是要每天吃累積那個濃度的 這樣子的效果 因為它大概一天之後 它就代謝差不多了 所以你有吃就是有效 你沒有吃的那一天就是沒有效 那但是必須要講一個例外 就是說好像有一些情緒 或是一些抗憤感 好像是會延續的 那其實有來過我們整個這樣可能 就會知道說 如果這個小朋友 他還蠻乖的 只是注意力不好 或者是說他真的食育極差 通常我都會覺得說 那我們六日就不要吃藥了 讓他好好吃飯 然後長一點肉這樣子 不要瘦巴巴的這樣 對 那有些小朋友 就是家長會回來回應說 禮拜一的時候 好像老師就覺得很不OK 即便他有吃藥 感覺還是非常的抗憤 然後我跳跳 然後可能要到第三 就是禮拜三吧 以後才會慢慢地穩定下來這樣 那如果是這樣的小朋友 我就會建議看要不要禮拜天 你就先讓小朋友吃一下 你如果真的覺得小朋友 真的吃太差 你你就禮拜六停 然後禮拜天 還是讓小朋友吃一點點 要那個情緒行為稍微抗當一下 那禮拜一也許 我們在吃藥也會有 三四五這麼好的效果這樣子 所以我個人是比較傾向 根據小朋友的狀況 去做一些挑釁 沒有說一定要每天吃這樣子 對 然後這個要漏掉 其實也不建議補吃 因為你太晚吃太多的時候睡不著 想到之前就有聽家長在分享 因為他們可能剛用藥 然後其實會建議 他們可能還是觀察 每天用藥的一些狀況 然後就有些這樣 可能觀察到 他情緒更暴躁了 他可能才用個兩天 他第三天就自己停了 然後孩子的反視的地 就是情緒控制又更差了 對 然後他可能也很慌張 然後他也可能也沒有想到 立即要看醫生的門診再去做討論 對 就反而又有一些反小國家 因為這個藥 因為他是吃下去之後 尤其是短效型的 他的多半濃度 很快 他就是刺激多半分泌的藥 所以他在額夜前額夜 多半濃度會快速的上升 然後也會快速的下降 所以有時候我們的腦 沒有辦法那麼快的適應 這樣濃度的變化的時候 他在下降的時候 有些人會有所謂的反彈效應 我就常常在門診跟家長講說 他會加倍縫緩 就是說他沒有電郵 就是家長會說 我們想說這是心理作用嗎 還是真的是這樣 是真的會這樣 我叫Rebound Finum 就是他會顯得比他 還沒有吃到之前更軟 更軟 更動 更愛生氣 這樣之後更急躁的感覺 但是這個會過去 就是應該一兩個小時之後 他可能腦部慢慢適應 那個濃度的濃度也慢慢下降了之後 他就會慢慢地恢復到 他正常的狀態 那也是有家長反應過做 他連續吃藥 就持續有吃藥 至少一大我規律吃 然後發現是說 他六日停藥的時候 那個公美天的狀況 比完全都還沒有開始吃藥 還要更嚴重 這也是可能會發生的狀況這樣 但他比較擔心 就是說如果他之後真的停藥 或是他腦部真的 發育成熟了之後 就是他就是會慢慢回到正軌 我就回到他該有的樣子 我不會說因為吃了藥 就整個大惡化 現在一臨床研究上看起來 是沒有這樣的現象 如果真的說去那種反彈效應 那等一下是你會建議 他要回整跟你討論嗎 還是就先撐著 就是你先去. 你會整個我討論可能也是. 對 只有幾個策略 有幾個策略 不是說都是將你撐著 對 有幾個當然就是說 如果我們不想要去跟動藥物 或是不想要在額外吃藥的話 那我們可能就這一兩小時 就大家忍耐一下 然後大家去運動 然後經歷啊 然後安排一些比較愉快 輕鬆的事情做 就大家不會壓力那麼大 那如果願意調整藥 或需要調整藥物 可能我們會改成常效性的試試看 因為它是比較持續型的釋放 上去的慢下來也比較慢這樣子 就反彈效應不會那麼明顯 那偶爾會就是晚上 在稍微補一點劑量 對 然後那個濃度不要波動那麼大 可能會好一些些 對 所以聽起來藥物使用的時間 劑量 情緒都對孩子的一些情緒反應 是會有很大的明顯的不同的 對 所以之前就有聽到這樣說 可能明明一生建議的是 早上一顆 或者是中午一顆 然後他們就會硬要是 晚上睡前給他一顆 結果也會有那種家長 會把醫生給的那個 用藥的經營時間 然後自己調整 或者是比較家長適合的時間 才去給家人 可以孩子也用 就是真的要很注意這個藥的用心 如果是像我們社會的 就是立他能這一類的藥物你 所以以前吃那小孩 真萬不用吃水 我們的確也是有家長可能沒聽清楚 或者是說藥帶看錯 他就是在比較晚的時間吃 就是真的整夜沒睡 除非他真的小孩真的天賦亦比 是那種喝農咖啡 晚上也可以照睡的 那可能才會比較不受藥物的影響 釀結 所以真的要提醒家長 用藥的時間點 劑量 真的還是要看清楚藥帶 跟聽清楚醫生說的建議時間 麻煩尊藏藝組 這件事情拜託好不好 好 我其實有遇過一個家長 就是他滿特別的 就是他現在是很好的事情 不過他問了一個問題 我也很想跟 問一下林醫師在門診遇到的狀況 就是藥物有分成 藥物依賴跟所謂的心理依賴 就是有些小朋友真的吃藥 我就笑我很好 就覺得我棒 那這種心理依賴 門診有沒有遇過說長大了 他反正就說 我這個藥物我自己不能聽 但其實他的能力 已經可能已經不錯了這件事情 應該是不能說沒有 我還是會遇到 因為我覺得一定小朋友大部分 尤其年紀越小 大部分都自我感覺亮亮 所以他們常常都 不覺得自己有沒有吃藥 有沒有差異 那都是旁邊的人 感受很深這樣之後 馬上發現 有吃藥沒吃藥的差異 但的確有些小朋友 自我覺察的能力還不錯 他會發現說 我吃藥之後 真的我就自然的人可以專心了 然後我第一次知道專心是 什麼感覺 然後我這麼有效率 就把事情做完了 真的覺得很棒 而且一次得到老師的誇獎 而不是一直被罵這樣子 所以他們的確會就是 我有沒有吃藥的時候 會比較不安心 會主動要求要吃藥這樣 然後讓自己表現好 但是都沒有聽說 說那個會非常焦慮的 所要的狀況 比較常見的是 小朋友就是不小心犯錯的時候 我就會說我今天沒吃藥 所以我犯錯了 然後這個真的沒有聽過 那很多媽媽其實很受不了 這個事情 就是說我小孩就是都找藉口 這樣子吧 把每次要當成藉口 這是非常不可取這樣子 那我的想法是說 其實小孩講的某部分 可能是事實 因為他有吃藥的時候 他就真的比較可以控制 就像你有吃藥的時候 你血壓就會控制比較好 他就不會自己表上去 你不吃藥的時候 血壓就自己表上去 你自己也沒辦法控制 其實是類似這樣的概念 那小朋友當然 他如果就是以這樣為藉口的時候 那你就要告訴小朋友說 吃藥是你的責任 你既然都已經知道 你不吃藥就是會闖禍 那你是不是應該就要好好吃藥呢 這個在法律上叫原因自有行為 就是說你明明知道你喝酒 會去犯錯 會打人 那你幹嘛還要喝酒去做這些事呢 是不是呢 所以從小我就要養成小朋友 我會自己行為的負責 包括吃藥這件事情 那也是他自己的事情 所以怎麼去跟孩子解釋 他為什麼要用藥 我覺得這個家長 也需要好好跟孩子做一些 討論跟說 沒錯沒錯 好像不是說沒有 就是你不怪隨醫生叫做藥食藥 我們只是缺了多半 然後補一下多半而已 沒有什麼不怪的事 多半充足 我們就比較不會不怪 對 比較講的貼音真的真的 為什麼媽媽跟我說 就是如果沒有吃藥的時候 就公美存錢 就換了 就像野獸一樣 但有吃藥的時候 就覺得大腦好像就有開機 那種感覺 你跟他講講的東西 感覺就有輸入 我就是完全不一樣的狀態 所以怎麼樣在跟孩子 討論的過程中 讓孩子不是感覺 只是被瓶瓶 被評價 他是不怪這個也蠻重要的 對 那也想要再問林醫師 有沒有遇過那種 因為我之前常談有一個家長 他小朋友很小才三 所以是又小般的那一種 然後可能因為在學校的 一些問題行為很多 然後老師就很強烈的 是一個阿嬤 就是他是隔代教的家庭 那就很強烈的建議 阿嬤一定要去給醫生 教醫生要開藥 這樣其實就是才三歲那麼小 他其實對於藥物 他就又是阿嬤 他有很傳統的觀念 他覺得用藥就是不好 對 我覺得林醫師會怎麼看待這種小小孩 然後可能在學校 可能問題行為比較多 然後被老師這樣要求 這樣子的一個狀況 這個真的是比較急受 所以其實我們以前我的老師 就是現在臺大副院長 告訴我們教授 他都常常跟別人講說 有藥池是一個好事 是一個preverage 因為很多事是藥物不能解決的 其實6歲以下小朋友 對我們來說就是那種 藥物不能解決的主權 因為我們剛剛有講 我們任何受過專業學院的儀式 都會希望盡量課手 專業準則所給予的一些指引 還有健保的規範 所以這樣這個族群 就是不能開藥族群 這個時候呢 其實就會想要去瞭解 老師到底有多困難 然後老師他 為什麼絕望到 一定要教小孩來吃藥 他才有辦法解決這個困境 那是不是我們的教育現場 給的資源是太少 所以其實我也會先問家長說 他們有沒有申請過什麼特教職員 然後可以得到一些什麼協助 有沒有申請的助理員 有些小孩子真的需要一步一曲 不然一轉眼他就溜走了 然後衝到馬路上真的是嚇死人 會有這樣的狀況 那像這種大概就會需要 那種比較近身的助理員 而且食術可能要比較長一些 可能才能保障他的安全 對 那真的有時候沒有辦法的時候 沒有辦法 沒有辦法的時候 我們的確會 商量一些藥物的可能 但是因為都不在規範 所以好像也不太能在工廠 跟大家提這件事 但是說實話 我們的學會其實有強力要求大家 不要在這麼小的小孩子用藥 我必須要再強調這個政治正確的事情 所以如果真的學校 是沒有辦法寒農的 其實我也會 想要問家長他們家庭的 就是寒農性 其實很多爸媽 我必須非常說我非常的佩服 那我也沒有覺得 大家都要做到這種程度 因為我自己也做不到 但是有一些父母會為了小孩 就真的有一方 他現在留志挺行 就是全職帶小孩 因為就是找不到學校可以收 對 那他們就會盡量去找 一些療癒的資源 然後找公學的團體 其實學前的公學團體也蠻多的 盡量讓小孩接觸一些通菜 但是他又可以盡生的照顧這樣 這樣其實我覺得是最理想的狀態 然後反而到大半就五歲了 五歲我們可以來談藥的 談性就比較大一點 那麼小真的我覺得很困難 這是我的想法 但是我覺得現在雙星家庭這麼多 要要求大家這樣 我自己也覺得真的非常的 非常的難 我們也不能道德綁架吧 對 這是太辛苦了 難怪大家都不想生 真的 OK 所以其實真的 我覺得可能對於這種小小孩 或許可能要討論的是 其他的資源 學校的資源逐步足夠 或者是老師帶領上面 有沒有一些 更好去提升的一些技巧技能 跟了解這個孩子 對可能用藥不見的 實在那麼小小孩的首要的選擇 好 我們非常謝謝林醫師今天告訴我們 訊息 訊息那樣是大的 是的 而且我覺得有個很重要的訊息 就是用藥是不是一輩子 今天實際上就是林醫師 剛剛給了一個非常好的一個說法 其實它不見得是一輩子 就像我們的特殊可能會存在 可能是我們一輩子 可是等到哪一天 孩子能夠自己控制了 他覺得跟這個疾病共存了 叫做適應 不會是他找到一些策略 其實聰明的小孩 他們會找一些策略 我會忘記東西 那我就把他放在袋子裡 都不要拿出來 那就不會忘記 或者是說我就 兩個地方都各擺一套 我就不用帶來帶去 那我就不會忘記 我們剛好之前有一集 就是在講望東方西 這件事情 就是我們可以做一些策略 那也許 不然就是 你長大了 你找一個比較丁精的另一半 然後當你的秘書 這個是一個方法 這個不錯耶 可能就不會需要一直用藥 我這樣子 好 我們再一次謝謝林醫師 給跟我們分享 這麼多的訊息 如果有各位家長 或者是聽眾有對這些藥物 或者是有什麼 更想知道的內容 也歡迎留言給我們 讓我們再知道一下 對大家掰掰囉 今天的謝謝林醫師 謝謝大家 掰掰