Entre Hongos Ep. 27 - Histoplasmosis (Dra. Rommie Merino-Alado)

Bienvenidos a Entreongos, un poste a 100% sobreongos y su impacto en el planeta. Los saludamos, sus artistriones, María Nelizondo y Efren Robledo. Iniciamos. En el episodio de hoy platicamos con Roma y Merino Alado. Ella es odontóloga por la Universidad Central de Venezuela, donde hizo su carrera en el 2009, con una especialidad de microbiología vocal. Actualmente, es docente en el distigador asistente adjunta de la sección de miología médica, Dr. Dante Morelli, el Instituto de Medicina Tropical de la misma Universidad, en donde también está cursando su doctorado en miología. Activamente difunde sus conocimientos y sus casos en las redes sociales, en los cuales da a conocer los casos más sobresalientes y más novedosos que llegan a su consulta. Esperamos que disfruten este episodio. [Música] Hola, ¿cómo están todos? Bienvenidos a otro episodio más de Entreongos, Efren, ¿cómo estás? Muy bien, muy contento, Mariana, porque por fin, si nos hizo poder entrevistar a Roma y Merino, que nos va a platicar algunas cosas bastante, pues, interesantes, pero como de mi edito, que están pasando por allá desde Venezuela, y que justamente abonan a lo que hemos mencionado ya un par de veces durante los últimos meses, que es este tema de COVID y luego las migosas de esas cosas. Así es, sí, ¿no? En los reportes en el mundo, la verdad es que ha sido bastante sorpresa, ¿no? Como los hongos sean, pues, como oportunistas que son, no de alguna forma, han aprovechado precisamente tanto COVID en el mundo, que cada vez vemos enfermedades más importantes de hongos asociadas, pues, a este enfermedad no depende de pandemia. Así es, entonces, doctora, Romi, muchísimas gracias por estar con nosotros bienvenida entre hongos oficialmente. Bienvenida, Romi, ya sé tanto tiempo, verdad, estar ahí platicando y que sí que no, y luego te nos enfermaste de COVID hablando también de eso. Sí, que al final era COVID, pero no era COVID, ¿no sabemos qué pasó? Ver ver, así. Pero, yo, y que las pruebas de negativo, entonces, no sé, igual yo me es leo por si acaso, pero bueno, siempre teniendo en mente, esta reunión con ustedes, porque también de este lado sigo mucho el trabajo de Frank, lo que está haciendo con el micellio, el cuero del micellio, se lo mostré a mi tutora, le encantó, pues, bueno, son cosas que se tienen que hacer, esta nueva relación, que estamos formando y que nosotros mismos estamos llevando para adelante la micrología también, que hacer esta difusión y enamorar otra vez la gente de la rama de la micrología, pues, porque pareciera que no hay muchos adeptos a esta rama. Entonces, bueno, toca enamorarlos un poco y seguir abriendo caminos y construyendo caminos que abrieron inicialmente nuestras predecesores, nuestros tutores, no es toda la gente de la micrología que nos formó en años pasados. Totalmente de acuerdo, totalmente de acuerdo. Y en la ocasión que nos reúne el día de hoy, porque digamos, ahorita que hay muchas cosas que podamos platicar contigo desde la parte de la divulgación que haces, que es muy bonita, sobre todo en Instagram, que también te seguimos ahí nosotros mucho, porque aprendemos de ti, hay unos casos fabulosos que tienes tú, seguramente, que son raros a nivel mundial, que sólo los vemos luego en algunos congresos, en algunos papers, entonces, como que de primera mano ver esas cosas, pues, ya es un lujo y un privilegio, pero particularmente, lo que queremos platicar contigo es esta como alza o este incremento que han estado ustedes viendo en Istoplasmosis, asociada o no a COVID, pero que nos comentabas, pues, estamos viendo que se está incrementando, dentro de las varias micoses que pueden existir en Venezuela y algunos en de mismos que hay por allá, Istoplasmosis ahorita se está viendo muy fuerte. Entonces, ¿Qué te parece si iniciamos por ahí? ¿Cuál sería la definición así tipo de docencia para que la gente pueda los micólogos y no micólogos? Podamos entender, ¿cuál sería la forma de entender que es una Istoplasmosis? Ok, un Istoplasmosis es una micosis que está clasificada dentro de las micosis sistémicas o antiguamente denominadas profundas, porque afectan órganos y sistemas profundos de los mamíferos. Ya no digo humanos, porque, pues, bueno, hay reportes desde hace mucho años y recientemente también de casos de Istoplasmosis en caballo, en verros, en gatos, entonces, ya no, pues, no decimos que es una micosis restringida del ser humano, sino, en general, a los mamíferos, ¿no? Este es una micosis sistémica o profunda, cuya puerta de entrada es la vieja respiratoria. La gente, a veces, se asusta un poco cuando hacemos los diagnósticos y dicen, bueno, yo duermo con el paciente o yo vivo con el paciente y, pues, bueno, uno les comenta que no es una micosis que ciertamente es mala, es maluca, pero no se contagió de persona a persona como sucede con la tuberculosis o como sucede con la COVID que ahorita, pues, está haciendo extragos a nivel mundial, esta pandemia, sino que ella está en el ambiente, estas conídias, estas escoras de este hongo están en el ambiente y todos en algún momento en nuestra vida hemos estado en contactos con esas escoras, sobre todo, en áreas que son en démicras, o en áreas donde ya les hace muchos años atrás, muchos investigadores previamente han determinado, han dicho, esta zona geográfica es en démica para esta enfermedad, es decir, han aislado, han hecho estudios epidemiológicos, donde han determinado que en esa zona hay mayor cantidad de esas escoras. Entonces, esta micosis es inhalada, estas escoras de este hongo son inhaladas por los pederos y si el sistema inmunológico está en correctas condiciones, si no hay ningún factor que afecta su respuesta inmunológica, probablemente la micosis se resuelva o cursa como una evolución muy incipiente, un pequeño cuadro gripal y permanezca totalmente dormida por decirlo así guardada en el pulmón, nuestro cuerpo, nuestro sistema inmunológico tiene una manera muy perfecta de englobar y encerrar los patógenos a nivel pulmónar que es a través o igual a expensas de la formación de un granuloma que yo siempre explico a las personas, que es como un puño, que uno coloca una pelotica o algo dentro de un puño y cierra el puño, el puño es el granuloma, el cuerpo, el pulmón, a través de expensas de un buen sistema inmunológico, mantiene ese puño cerrado a expensas y una buena respuesta inmunológica tipo TH1, TH17 o que es una respuesta celular competente y mantiene ese puño cerrado. Cuando esa respuesta inmunológica o esa respuesta celular, pues baja o se ve afectada por cualquier factor que puede afectar nuestra respuesta inmunológica, ese puño deja estar cerrado y se va abriendo y al irse abriendo, se va liberando lo que está en el interior de ese puño, de ese granuloma y puede, por día, limfomática estas esporas que fueron fagucitadas, que fueron engloadas por las células de nuestra respuesta inflamatoria, se diseminan por día, limfomática a los diferentes órganos de sistema y causan diversas manifestaciones, lo que la gran limitante, por decirlo así, de listo plasmosis, que ustedes también hayan méjico, me imagino que lo es, o que se piensen nuevos los clínicos, como piensen nuevos, esta última opción, primero piensen en tuérculos y en materia, piensen en síndrome neoplásicos para neoplásicos y no piensan en gongos, sabiendo aún o teniendo por sentado de que nuestros países, Venezuela, México, Colombia, quizás, a nivel del hablando de listo plasmosis, todo el mundo tiene áreas que son endémicas y que están de escrita y la literatura y que son trabajos que se han hecho hace muchísimos años, en nuestro caso en Venezuela, el doctor Angulo Ortega, el doctor Príncipe, el doctor Pifano, hace muchísimos años, en los 40, 50, quizás, con antígenos traidos del CDC de Atlanta, hicieron encuestas de epidemiológicas para esto plasmosis y más de 40.000 personas resultaron positivos, dejando por sentado que nuestro país es endémico para esta enfermedad. Entonces, debemos pensar en ojo sobre todo en este momento en el cual la COVID a abierto un camino totalmente desconocido a ahorita, sabemos un poco más de hace dos años de la COVID y sabremos mucho más en los próximos dos o tres años de enfermedad, un comparación con lo que sabemos ahorita, pero lo que si sabemos es que nuestros pacientes quedan con una respuesta inmunológica desmesmurada y quedan con una lymphopenia, quedan con linfositos y con células de la respuesta inmunológica afectada. Y por tanto, los hongo que estamos en contacto con ellos todo el tiempo y que hemos estado en contacto con ellos todo el tiempo se aprovechen estas condiciones para causar estas enfermedades. Sí, aparte que COVID también causa daño, daño en tejido, entonces el tejido pulmonar quedaba bastante debilitado de alguna manera. Y eso también, el hecho de ser un hecho enfermedad que se transmite por inalación, pues es importante pensar no solamente en microorganismos bacterianos o en alguna otra microorganismo víricos, etcétera, sino que los hongos en zonas precisamente como tú lo mencionas en démias para algunos grupos de hongos, pues es importante que los clínicos empiecen a sospechar, no a tratar esos pacientes de manera oportuna, porque el problema de los hongos también es un tratamiento, o sea el tratamiento, el diagnóstico, no en un momento de un diagnóstico certero, un tratamiento certero para que el paciente no tenga aún más complicaciones de las que pueda tener. Pero sí justamente como lo comentaste es algo que al menos en clase yo siempre le digo a los alumnos, por digo hay una razón de fondo, la estadística sigue diciendo que tu verculosis tiene muchas más posibilidades estadísticas que una micosis pero pues no es porque los hongos no no maten digamos así, o sea cuando vemos ya la tasa de mortalidad desde hace mucho tiempo los hongos de manera general al nivel global pues los puedes comparar con tu verculosis y con malaria, nada más que cuando uno todavía ve malaria, dice "ah malaria, te asustas" y cuando dices esto planmosis a la mujer la gente ni siquiera sabe qué es eso, entonces sí hay que también ahí a hacer conciencia para que sea parte del panel de las sospechas porque sí lo dejamos al final y uno, dos días pueden hacer toda la diferencia seguramente tú lo has visto de primera mano en allí en tu laboratorio. Ahora, esto plasma si bien pudiéramos decir que por ahí nos decía el doctor Rubén López, desde todas las micosis son desde algún punto de vista oportunistas, pero esto plasma es de las que en toda la literatura en los libros de miología médica, no los que nosotros lo estudiamos acá del el mestro bonifaz, el doctor Arenas, son las que son pues sistémicas y son peligrosas, es decir, aún y no teniendo una debilidad inmunológica, pues una carga de inóculo alta pues va a poner complicaciones, o sea nunca vamos a trabajarlo así sobre el metchero y como si fuera cualquier otro honguito, entonces sí es un hongo que tiene factores de virulencia importantes, que lo vuelven, pues una cosa que se trabaja como muchos cuidados, hasta hace unos seis años estaba en las listas de agentes de selección para su vigilancia como uso de bioteerrorismo en Estados Unidos junto con Coxy, y que se quitó solamente porque dentro de los parámetros es pues que no haya medicamento, y bueno, si hay medicamento, pero no deja de ser peligroso, ¿no? Entonces sí estamos bien doctora. Sí, sí, nosotros pues aquí lamentándolo mucho, hemos sido víctimas de robo en nuestro instituto de bandalismo en el Maldonismo. De sepa, sobre todo en el 2017-2018, y nosotros tenemos, teníamos una de las colecciones en micoteca, más grandes de Venezuela, gracias, fundada, o iniciada por el doctor Dante Borrell. En este, teníamos una de las hepas más voluminosas de Coxy, de Histo, de Paraco, lamentando mucho en esos robo, pues hubo bandalismo, rompieron los tubos en sal y donde hubo de estaban esas hepas, y estuvimos un tiempo con el instituto cerrado, con la sección cerrada, así tal cual como la película está de terror, se me olvidó el nombre rec, este, no podemos entrar, no podemos entrar porque no, o sea la la la la decía, y no cuyo que había que tener un cherv novil, pero biológico ahí. Sí, sí, sí, sí, sí, entonces tuvimos como un tiempo quizás unos meses cerrados hasta que pues la decía, no cuyo se diluyó un poco y bueno, hemos tenido unos ratones ahí a ver qué pasaba doctor. Por éxito los ratones, no. Entonces bueno, luego se descontamino, y sí, depende de la ansiedad inópulo en ese momento cuando ocurrió el primer, pues la primera ruptura estuvo, la ansiedad inópulo es que era barba, no, este, y cualquier persona ninguno competente, oye, se podía estar en riesgo. Sin embargo, lo que sucede en los países endémicos es que la ansiedad inópulo en el ambiente es baja. Entonces, constantemente inhalamos, hacemos una respuesta competente, y nuestro sistema inópulo es que va manteniendo ese hongo, pues, y ya cuando vemos que el paciente pues tiene alguna impresión relacionada o no relacionada a VIH, porque también hace otra cosa que es un paradigma que hay que cambiar en los clínicos, a gente pensaría, bueno, tenéis tu plasmosa y tiene VIH, no solo VIH, acabo sin una supresión, enfermeras en matomolóclica, descompletión, lamentándolo mucho en nuestro país, estamos afrontando una situación política y económica difíciles de hace muchos años y hay mucha gente, pues que está pasando mucho trabajo del punto de vista de acceso alimento, acceso a servicio básico, y bueno, hay mucho índices de desnutrición, de pobreza, y eso es una, eso es un factor en uno supresor, entonces ese factor en uno supresor permite que cualquier enfermedad pueda afectar a estas personas. Exacto, sí, o sea, para que la gente no crea que tiene que ser una enfermedad fuerte, a veces es un periodo largo de estrés y listo, que acá nos ha trucado conocer algunas personas, que persona perfectamente sana no fuma ese ejercicio, y de repente puncóxil y dices de dónde, o sea, también luego a veces existe la posibilidad de, de medio tener algunas, algún inóculo viable, pero como que inactivo y que de rato se puede establecer la infección. Sí, no, inclusive con actividades tan, por ejemplo, de coturismo y todo lo demás, en una ocasión el doctor bonitas nos comentaba que cada vez veían más casos de listo plasmosis precisamente asociada a los estados de Yucatán, Quintana Ro, por la visita de los cenotes, o sea, la entrada típica de los cenotes, de ir a ver, etcétera, de pasar un tiempo en estas áreas, pues ya era un factor de riesgo. Y es que bueno, hay que darle contexto a la gente. Este hongo tiene esta fama muy particular porque se propaga entre otras vías por las escretas el guano de los murciélagos. Entonces, pues en los cenotes, en cuevas, en cavernas, etcétera, donde hay o hubo murciélagos pudiera hacer que estos tengan listo plasmas, no quiere decir que todo murciélagos son claro, porque luego que enamos terror y la gente va a querer matar a todo el murciélagos. Esto no siempre es el caso, puede haber algunos otros animales que lo puedan propagar, doctora, o cuáles serían las fuentes de contaminación más habituales. Bueno, nosotros, como parte de la investigación epidemiológica que hacemos aquí en nuestro laboratorio, pues tenemos varios murciélagos, donde les hemos hecho necroxia, autopsia y hemos descubierto que son portadores asintomáticos, por alguna razón, pues no sabemos cómo son portadores asintomáticos, pero son lo que describera el literatura y lo que hemos visto como epidemiología en nuestra país, es que el excremento, como tú lo vi lo comentabas, es decir, en el guano, las escretas de no solamente los murciélagos, sino que ya escretas de mamíferos de aves, de pájaros, que enriquecen el suelo donde caen, enriquecen ese suelo y lo enriquecen de fofatos, pues va a ser un área en donde haya un espacio apto para que las conívias de este hongo, pues se multipliquen y haya mayor densidad de esas conívias, en esas zonas geográficas donde haya esa esa densidad de fofatos en el suelo, aquí en Venezuela, o específicamente aquí en Caracas, en la zona donde hay muchísimas guacamallas, muchísimos huacharacas, muchísimas aves que son ornamentales y que son bellísimas y que, bueno, gracias al urbanismo intenso que ha habido en zonas burjosas que ya han migrado hacia las zonas más urbanas y por eso estamos empezando a ver, por ejemplo, gabilancillos o aves que tradicionalmente eran de zonas rurales, estamos empezando a verles en zonas urbana y por tanto al cambiar o alterar esos nichos ecológicos, sonas que tradicionalmente no tenían una densidad tan alta después del de esto plasma pueden empezar a tener. Ya correctísimo y nosotros lo que decía, por ejemplo, Mariana nos tocó de repente por ahí visitar algunos cenotes acá en el estado yucatán y la cosa es que bueno, estas cenotes son muy lindos, algunos son muy chiquitos, son muy grandes, pero nos tocaba estar en algunos y donde escuchaba nada más de repente la leteo de los murciélagos y decíamos y jole, o sea, como se pondrá, ¿no? Porque bueno, cuando uno, como buenos microviólogos, cuando uno se mete esto, ve los microbios por todos lados y ese es el tema, ¿no? Que con esto plasma no puedes tú confiarte en que no, pero no tengo ninguna otra enfermedad, o sea, ha habido casos bien documentados, gente que se mete alguna caverna, sin saber hacer espeliólogía, de coturismo, salen y unas semanas después están en recuerdos intensivos, súper críticos, porque respiraron muchísimo y no culo. Entonces, pues ahí no culo alta. Exacto. Entonces, muy importante, pues nada más tener esto consideración o de perdido, pues poder lo mencionar al clínico o el médico, decir, bueno, es que estuve en unas que va a ser poco pobres. importante porque pues es una fuente claro bastante bastante reconocida ahora en el caso de estos incrementos ustedes han observado doctora cuál es la situación que es lo que estuvieron notando recientemente que como que se prendieron las las alertas con con estas incidencias que están elevándose de de esto plasmosa y se haya contigo ok nosotros como a mediados del 2021 que empezaron a salir a salir los primeros reportes de aspergilosis invasivos en pacientes con covid y post covid pues ya nosotros con chale, paramos las antenitas y dijimos bueno vamos a estar pendiente porque ciertamente aquí en Venezuela los casos de aspergilosis son muy raro no es algo que sea común o no es algo que sea que se vea con tanta frecuencia ciertamente hay casos de aspergilosis invasivos o aspergilosis no es o sea covid reportes viejo en pacientes pues como unas características clínicas bien particulares pacientes de matomcológicos pacientes neuropénicos o aspacientes como unas características más de más de librito que uno les lee pero en pacientes pues ninguno en pacientes por ejemplo de hiache o no es una la aspergilosa y no es una enfermedad que sea común en nuestra en nuestro medio sin embargo pues nosotros pensamos ciertamente si este bongo están en el ambiente lo adquiere un paciente que tiene alguna enfermedad que debilitó su sistema monológico pues tendremos que estar sin duda alerta con esto plasma para coxy y con coxy porque son las tres endémicas de nuestro país y ya pues nosotros hace años venimos diciendo que es endémica que hay aumento de casos que hay factores ecológicos que hay factores que han aumentado pues nuestras tasas de los diagnósticos no entonces cuando empezaron a ver esos reportes de aspergilo o de aspergilosis invasiva pues nos empezamos a poner cuidado a la población de los pacientes que venía llegando y ya empezamos fue hacer nuestro nuestro historia clínicas bien iniciosas acerca de haber tenido previamente covid un huel paciente siempre hacemos la evaluación de los antecedentes de piel melógicos en todos los pacientes independientemente de si hayan uno padecido covid pero bueno empezamos a ponerle cuidado estos pacientes y si nos dimos cuenta que octubre hasta febrero la cantidad de pacientes que tenían covid o que habían tenido covid uno dos o tres meses previo una o dos covid este era era interesante y a los dos meses o a los tres meses desarrollaban pues la enfermedad listo plasmos estuvimos tres escenarios un primer escenario en donde el paciente ya venía y te decía bueno yo tengo dos años con un atopo tengo tres años con un atopo después le da covid después en peor hacer el primer escenario que la estuplasmosiculámico se profunda pudiera se había estado dando síntomas antes de la covid luego teníamos un escenario del paciente que esas muestras pues las manejamos con mucho cuidado porque eran pacientes con covid activos pacientes con covid hospitalizados entre la intensiva o en la UCI o hospitalizados en piso y estuplasmosic activa y hacer nuestro segundo escenario pacientes con covid con estuplasmosic que eso son pocos porque realmente las muestras de esos pacientes la manejamos con mucho cuidado más que por listo plasmas por el SARS-Co2 y un tercer escenario que es el más abundante que son los pacientes que tuvieron la covid previamente a hace uno dos meses y vuelven a recaer o sea salen de la intensiva salen bien o tienen cursa con su rendecidiro con su agente biológico aterna y después a las dos tres semanas que es enviado a su casa vuelve a recaer entonces de vuelven a hacer la prueba de covid no es covid que es bueno vamos a buscar más no estuve el culosi menos vamos a buscar un poquito más allá es hongo a esto plasmosic nosotros tenemos esos tres escenarios y de manera general como como se cual sería el tratamiento que existe o que ustedes sugieren para la estuplasmosic particularmente asociado no a covid de manera general para hacer el tratamiento a tiempo en suelo lamentando lo mucho pues tenemos poco acceso a imidazólicos de nueva generación tenemos poco acceso o no lo acceso a anfotericina liposomal sin embargo la literatura escribe que el tratamiento de lección para estos casos de estuplasmosic dependiendo de las condiciones del paciente dependiendo de los exámenes para clínicos del paciente la función renal la función de patica la gravedad del caso pues hay dos opciones anfotericina v en primer en la primera elección siempre es la liposomal en comparación bola de oxiculato y en segundo opción y trapona sol aquí la la jefe de la sección de la sección de mi cología la okrasofía mata allá ella es médico infectólogo con un doctorado en manches terenicología médica y pues bueno maneja la parte terapéutica de estos pacientes con los doctores que la llaman y hace interconsulta con nosotros una vez que hacemos el diagnóstico evaluando pues todos los valores del paciente si el paciente tiene una buena función apática pues se inicia con itras y tolera bioral sino tolera bioral pues vamos con intravenoso si no vamos con intravenoso vamos con bioral ella pues con los médicos tratantes va del mano y sugiere o acompaña en las sugerencias del tratamiento sin embargo pues a nivel de disponibilidad aquí de de medicamentos únicamente tenemos disponible para tratar esta enfermedad según las guías itza y segura los lignamientos internacionales tenemos itras con a sol que es bastante costoso y en futericinabé de oxiculato que es bastante costoso a veces los pacientes no tienen los medios económicos para los que te iba a preguntar o sea si y luego también pues el tratamiento pues tiene que llevar un seguimiento o sea el tratamiento no es así una cuestión milagrosa de que te tomas una dosis y se acabó el listo plasma entonces realmente el paciente tiene que quedarle continuidad a su enfermedad no para precisamente no caer en el punto de tener una recaída después o haya una diseminación de manera importante porque entonces entre mayor capacidad tiene el hongo de poder diseminarse hacia otros órganos realmente la expectativa de vida va disminuyendo no en esos pacientes y todavía así ellos todavía tienen una condición de immunosupresión de algún tipo de nutrición o alguna condición a unado a otra enfermedad diabético es hipertensos etcétera pues todavía le vamos incrementando más las posibilidades de que no tenga éxito en un momento dado el tratamiento y estas terapias bueno hay varias cosas porque hay digo me da mucho interés lo que comentas este es un comentario que haces de que hay poco acceso son por por la situación a nivel país o eso por otra referencia a otra cosa si es la situación país porque por ejemplo de un escenario que es el que vemos casi siempre no eh salvando los casos de covid o los casos de covid generalmente los pacientes que acuden con enfermedades diseminadas crónicas diseminadas son pacientes que se dedican por ejemplo la agricultura a la jardinería a trabajar pues de jornalero construcciones obreros capatases que pues bueno tienen un nivel socioeconómico o los ingresos que perciben básicamente son para el día a día entonces a ese tipo de pacientes le das un diagnóstico por ejemplo de uno para el socioeconómico o de un Isto Plasgósis y le dice que hay ese señor que tiene que estar en tratamiento por lo menos muchos meses suponiendo que sean 400 miligramos diarios biogral cada caja de ir con a sola quien nuestro país cuesta 10 dólares y trae 12 pastillas entonces son 10 dólares cada 3 días estamos hablando de que sería 40 dólares seminales por 4 160 dólares seminales por 8 meses a eso le sumas que generalmente ellos tienen familia tienen que proveer para la casa tienen que pues bueno tienen otros gastos que a veces se leja se cuesta río y esa es una de las cosas que nosotros no a mí en lo particular me duele más porque le digo en mi tutoria entonces para que hacemos los diagnósticos y no se van a tratar pero bueno esto ha estado donde mi parte está cumplida no a mi parte de que el paciente tengo un diagnóstico certero de que el médico tratante sepa lo que tienen que hacer y pues y cuando nos vemos en ciertas posibilidades así no o bueno bajo ciertas condiciones así pues es que es bien difícil no te sientes mal si es decir que como es posible que no pueda recibir un tratamiento etcétera no o sea ya se complica mucho la situación y ahora en esta misma línea y digo si y si pretender que luego el podcast se vuelva político ahora pero es por el contexto porque luego nos decía también acá el doctor Ruben López nos decía por ahí una frase que decía a veces se puede considerar alasmicosis sobre todo estas fuertes enfermedades contratamientos para ricos pero pero enfermedades de los pobres no decían así porque normalmente por la exposición por la salud de estas personas que simplemente por comer menos ya traen un poquito de menos refuerzo inmunológico y luego son los que se exponen a todo el polvo, la tierra, etcétera, que es donde luego puede venir el inóculo. Entonces le parece que es acertado en ese sentido aunque pueda sonar un poquito un poquito golpeada la frase pero por lo que estamos viendo aquí a lo que iba es el paciente no puede costearlo o se le complica costearlo, pero esto significa que estos medicamentos no no forman parte de los programas de seguridad social o cuál sería aquí la cuestión o no existe en estos programas de seguridad social en la actualidad de estar en alguna de alguna manera limitados o cuál sería el tema. Había un sistema aquí en Venezuela que se llamaba SEFAR, es hacer las siglas, no recuerdo exactamente servicio de farmacia, no recuerda exactamente las sífras pero las siglas de esa de esas palabras pero hasta el dos, ellos trabajaron desde el 2012 hasta el 2015-16 entregando medicamentos tanto en fotelicina ve como itra con azul gratis el paciente que iban con su informe médico con su diagnóstico correctamente sellado y me embretado y recibían estos medicamentos gratis lo cual fue maravilloso porque mucha gente se benefició de ese servicio que era gratuito sin embargo en el 2016-17 ese iniciativa pues paró, no sé si yo indicando más el medicamento luego 2017-2018, 2017-18 fue una época muy difícil aquí en Venezuela donde hubo el mayor índice escasez no solamente medicamentos sino de alimento antiretrovirales en ese momento fue donde empezamos a ver muchas mayor, mucha mayor incidencia también listo de esto plasmoso y en pacientes VIH que tenía un año sin recibir antiretrovirales entonces por supuesto se complicaban y bueno hemos visto esas esas creestas y varias en la enfermedad pero la hemos visto y aquí en este país que es indémico debe pensarse en la enfermedad y sobre todo ver hacia atrás, ver la historia, ver los últimos 10 20 años que estudiar epidemiológicamente que ha pasado con nuestra población, con el urbanismo, con el acceso antiretrovirales, con el acceso a los medicamentos y eso pues nos va dando una idea más clara de la epidemiología de la enfermedad nuestro país y actualmente pues no hay acceso gratuito, salvo en algunos hospitales que hay cuando hay en fotelicina B y el paciente está hospitalizado pues se le atrela mientras intravenosamente pero una vez que el paciente está en condiciones estáles o acumula el gramobra muy medio que es que que consideren los tienicos apropiados según el caso particular regresan con tratamiento violal que sería y traconazol y pues ya así el paciente no no tiene medios para para comprarlo no lo cumplen ya y esto aplica para cualquier mi cosis bueno porque por ejemplo el caso que le mandaba la foto a Mariana la coxy los casos de coxy se pueden tratar con floconazol entonces en floconazol es un poco más económico aquí en Venezuela en comparación a litra con azol por ejemplo la cripto coxy en caso grabe se puede mantener un tiempo con un fotelicina B y luego se agresa como otro es mi gasólico que no se hay traconazol y que sea un poco más accesible para el paciente no pero pues bueno la disponibilidad aquí que tenemos de antemicóticos esta por ejemplo se que en países incluso aquí mismo en Colombia se que hay quiza buconazol aquí nosotros no tenemos quiza buconazol en las clínicas privadas hay casco fundina la casco fundina también pueden dicarse en ciertos casos en algunas mi cosis sistémicas dependiendo de pues vuelves características clínicas del paciente y la la comodilidad que tenga pero bueno no no no tenemos prensa buconazol hay unas drogas mucho más nuevas que no tenemos acceso y aquí básicamente estamos restringido a fotelicina B de oxiculato muy difícil acceder a litroso mal muy cara pero bueno si la pide a un proveedor extranjero y te la traen pues la traen y traconazol fluconazol en fotelicina B de oxiculato y creo que para las profundas es las los otros pues hay algo de termino fina por lo menos la grisio fulvina no se consigue aquí ya no sé en México como sea pero la grisio fulvina quizás va a conseguir era buenísima para las tignas por mi trusporum era excelente y no se consigue entonces y era muy económica la grisio fulvina que era muy muy muy guardata y era excelente para los niños que tenía que no que en México no se maneja pues no lo que ya no le hemos visto tampoco no sé si fue algo que descontinuaron a línea no sé pero no fíjate que acá a que el México la grisio fulvina tampoco era excelente para mi trusporum canis por lo menos los aislados aquí que nosotros teníamos de mi trusporum canis mi tutorial la operación fiamata hizo varios trabajos de eso los micros porum canis de aquí eran poco sensibles a la terbina fina entonces la respuesta a la terbina fina era más larga lo que implicaba que el paciente tenía que estar más tiempo tratamiento y entonces la grisio fulvina era muy buena para los aislados de aquí de de micros por un proceso de juego de conseguir también había que toco na sol pero no sé si a nivel mundial pero aquí en Venezuela lo restringeron por la patotopsicidad entonces ya que toco na sol que antigua mente pues el doctor burel y todas las generaciones fregues en nosotros la utilizaban como tratamiento pues ya tratamiento menos disponible y en el caso de la incidencia que han visto de manera continua la alza se ha se ha intensificado en los últimos años como se roe el 2021 en el caso disto plasmosis para ustedes como va el 2022 y en el caso de digo hemos visto que en el mundo pues también hay hay muchos casos si bien no se representan números tan grandes de covid en niños pero y sobre todo con complicaciones normalmente cursa en una enfermedad que es bastante venigna por así decirlo no este pero han visto por ejemplo mi cosa es en niños asociadas a covid o la incidencia más alta en qué tipo de población se da o en rango de edades como lo han visto como te comentaba en estos días que hablábamos pues el 2021 se roe en octubre noviembre de diciembre contra nuestras mayores cifras de incidencia de disto plasmosis post covid y cerramos el 2021 con contabilizando desde febrero hasta diciembre un 10 y 6 por 16.3 por ciento de caso de incidencia y esto plasmosis post covid dijimos bueno pues es alto porque nosotros en años previo pues hemos manejado una cifra de 10 8 por ciento quizá bueno no no no tan baja no 2 por ciento pero sí un 8 y es por ciento de y y también el gran problema que me imaginó que tienen el mismo problema pues en México y en varias partes del mundo es que al no ser de notificación obligatoria pues no hay cifras reales y si el clínico no la sospecha y no es exacto y si el clínico no la sospecha y no la manda a estudiar pues no se estudia es subregistro entonces hay mucho subregistro ya en enero cuando empezamos a volvimos y pues en diciembre cuando empezamos a ver la sol el suelepamiento de la variante homicron sobre la delta pues ya empezamos a ver pacientes que venían enero con dos tres covid encima que ya habían superado dos o tres covid y empezamos a ver que hubo un aumento de casos de los pacientes con covid que les hacíamos los diagnósticos disto plasmosis y hasta ahora enero y febrero no hemos contabilizado marzo todavía porque no ha cerrado pero en enero y febrero hemos manejado en estos dos meses el 30% de nuestros diagnósticos 31% de nuestros diagnósticos disto plasmosis son en pacientes con covid o pues covid y esto a nivel mundial las visto esta tendencia o algo estará pasando particularmente en Venezuela que lo elevó pues yo creo que lo que te comentaba de urbanismo del movimiento de tierra del desplazamiento y alteración del nicho ecológico de las aves o de de de mamí ferojo de de aves que tenían una una un patrón una bita extrítamente rural han sido desplazadas para aquí para zonas más urbana ha habido un urbanismo intenso en los últimos 12 20 años la la cantidad urbanismo de construcciones aumentado el índice de desnutrición y de pobreza aumentado entonces es una serie de condiciones creo que que multifactoriales que aumentan esta esta estos casos también la esperanza de vida de los pacientes BH, los pacientes como enfermedades de matomcológica, antes eran enfermedades pas mortales, cuya esperanza vida era corta, ahora pues tenemos pacientes BH que tienen una esperanza vida superior y pacientes pues inmunosupremidos o enfermedades, pues que necesitan tratamiento biológico, inmunomoluladores, cuya esperanza vida es superior y pues bueno el tener una esperanza vida superior a ser un paciente immunosupremido y estar expuesto a estas condiciones multifactoriales pueden generar un aumento en su posprobabilidad de tener esta enfermedad. Claro, claro, pues es una situación bastante importante lo que está pasando y sobre todo porque probablemente la gente no conoce o no sabe pero en el tema de las micosis, las infecciones que se nas por hongos no hay vacunas, no hay una sola vacuna en todo el planeta para ninguna enfermedad. Hay algunos trabajos que están haciendo para vacunas de percóxia, a partir de la proteína GP46 creo. Sí, hay varias alternas, varias aproximaciones que se están desarrollando, pero oficialmente en la historia de la humanidad no existida una vacuna. Entonces no es un tema de que no haya interés o no haya pacientes o no hay mortalidad, es una cuestión intrínseca a la biología de los hongos y digo lo intrínseco me va a encharcar acá con los grandes fotos, pero no es, es una cuestión de los hongos por ser como son biológicamente complican este tema, ¿no? Porque para desarrollar una vacuna pues hay que buscar algún blanco a si no, y es, es a lo mejor ahorita de manera reciente se le ha dado un poco más importancia la miología, pero tenemos que tener en cuenta que por muchísimos años tanto la parasitología como la miología fueron realmente áreas olvidadas de la clínica, o sea hubo un boom muy importante en muchos de las infecciones bacterianas, por ejemplo, en la salida de muchísimos antivióticos y muchos tratamientos y todo muy enfocado a las enfermedades bacterianas víricas de manera particular y realmente los hongos y los parasitos pasaron a un tercer cuarto quinto en la lista de que ninguna empresa hablamos de empresas farmacéuticas de investigación, de personas interesadas en la investigación, realmente hay muy poco como decía Romero, empezar con que mayor interés en la miología, mayor interés en la parasitología, porque así como enfrentamos una pandemia de Covid, que da la oportunidad para que todos esos patógenos se conviertan en emergentes, ¿no? En la cual te enfrentas hoy en día, hoy es en una pandemia de esta magnitud, y me estará sucediendo un chorro de enfermedades para este fujicas, por ejemplo, y la investigación donde está, o sea, donde está la mayor investigación en más moléculas para tratamiento, que se ha de mayor, más económicas, de una mayor disponibilidad para la población, etcétera, por la verdad es que estamos teniendo sus problemas precisamente porque muchísimos años no supimos muchas cosas, no se le metió mano a la investigación, no se me le metió mano a las cuestiones de desarrollo de forma séutico, de tecnológicos, etcétera, en el área de la miología, y también formar personal, porque si bien es cierto, existen herramientas de diagnóstico como el lateral flow, como el inmunocromatografía, como la PCR, pero al final creo que rescatando un poco una conferencia que creo que vi que era de Diego Cáceres en donde él ponía una reflexión muy valida, donde decía, todo el mundo existen alrededor de todo el mundo diversas pruebas y evolución y pruebas diagnósticas para hacer diversos diagnósticos y las bucormicosis en India, por ejemplo, se diagnóstican como un microscopio, se diagnóstica a través de visualizar las estructuras del hongo en el tejido, y se debe formar a personal en todo el mundo que esté capacitado, no solamente en hacer un excelente probabiliza en manejar un ensayo de lateral flow, en manejar una PCR anidada o una PCR multiplex para hacer diagnósticos simultáneos seis géneros de estoplasma o de estoplasma con covid o estoplasma covid y tuberculosis simultaneamente, sino para que le pongan una lámina en un microscopio, la vea en 40x o en 100x y puede decir, esto es una estructura que me parece que puede ser una levadura entre acetoplasmática subestiva y estuplasma, se necesita eso, se necesita entrenar el ojo, porque los métodos diagnósticos reales y, sobre todo, si nos apoyamos estrictamente en lo que era el gol standard del cultivo, es difícil el aislamiento del ojo a través del cultivo, entonces si quitarba y lo que decía frente al principio, a veces el paciente no tiene dos días, tres días, esos tres días marcan la diferencia, si espero que un hongo crezcan dos meses, no tiene dos meses, tiene días, entonces se deben entrenar al personal empoder ver el hongo, empoder reconocer esas estructuras morfologitas en el tejido y de poder llamar el técnico y decirle mira, creo que estoy en la muestra de tu paciente, creo que estoy en un estoplasma, como va tu paciente, crezco considera que es apropiado de iniciar el tratamiento, ok, vamos hablando y ese tipo de trabajo tiene que existir, totalmente de acuerdo, y luego encima todo eso, lo que a menudo suele platicar el doctoro, el doctor rato rocasa de bald donde, pues las implicaciones que tiene el tema también de cambio climático, en el sentido de este hongo, por ejemplo, estoplasma y coxy son hongos que ya de por sí soportan crecer en nuestra temperatura corporal, muchos otros no, que por ahí es nuestra primera defensa, porque toda la gente ahorita que no está escuchando, ya se acaba en el auto o está en su casa, están respirando hongos, en una obra más o menos exacto, la comida en el agua, la cosa es que muchos de esos hongos, sobre todo los quina la hemos, pues ya la temperatura en nuestro cuerpo no es compatible con ellos y listo, pero sí, entonces el nivel planetario se le va un grados integrado, dos grados integrados de la temperatura, pues entonces va a haber una presión selectiva para que entonces ahora los hongos que puedan soportarlo sean esas generaciones que repliquen y ahí van a venir los problemas y van a haber un montón de infecciones que antes no había tanto en el humano como en otros mamíferos, si no leo, se pasó en Canadá con criptococo, que criptococo un uniforme fue desplazado por criptococucati, exactamente, entonces pues son cuestiones que ya están ahí, no es algo que viene, no veíamos ahí la película está de "no me dispara arriba", ¿no? Que está satisidio, es fabulosa, como que no estamos haciendo nada, estamos ahorita muy distraídos con cosas de la hora, digo que la hora está muy bien para temas de mindfulness, pero tema de que van a hacer la silencio generaciones, pues hay que prohibitar para allá y como que no hacemos unos ajustes, porque hay muchas cosas empezando por esto que van a ser catastróficas de la película. Sí, nos tenemos que pensar en eso porque la adaptabilidad de los microorganismos, eso se ha permanecido durante la historia, no hemos aprendido nada, no en ese sentido, de que ellos no llevan una ventaja evolutiva, pero en una larga distancia, no, es una larga distancia y entre lo que nosotros avanzamos para sacar un tratamiento, una prueba, un algo, ellos ya generaron resistencia para ese tratamiento, muchos, muchos mecanismos que se estuvo, yo ya me adelanté el cambio climático, o sea, ellos muchos ya llaman adelantados al cambio climático, y es algo que nosotros no hemos querido enfrentar esa situación. Oye, doctora, y entonces para finalmente recomendar a una persona que, a lo mejor, ya sea que visitó Venezuela, como son endémica o alguna otra, o se fue hacer algo de coturismo en cavernas o cenotes, o de plano visitó una cueva donde se sabe que había murciélagos. ¿Cuáles serían las cosas que tendría que estar muy alertas? Se empiezan a desarrollar a nivel sintomatológico como para decir, bueno, podría ser esto plasma, ¿cuáles son los signos y síntomas más comunes? Pues una de las cosas que nosotros siempre les decimos a los pacientes y les decimos a los médicos tratantes cuando nos envían las boletas o los informes médicos y dicen antecedentes personales, dos puntos, no relevantes, todo antecedente personal debe ser relevante para el paciente. Por ejemplo, el paciente, la Trudia Conversada como una amiga que es espelióloga aquí en Venezuela, y, afortunadamente, ella sabe, ella sabe, y me decía, yo sé que el hongo que tu estudia es el que yo puedo tener por las cuevas. Entonces, esa ejercicio de difundir, de enseñar, de hacer de conocimiento de las personas que pueden estar expuestas a estos factores de riesgo o ésta, circunstancias que pueden ser factores determinantes para desarrollar la enfermedad, pues que el paciente sepa, a veces nosotros tenemos pacientes que no lo podemos decir, deje de cultivar, deje de ser agricultor, o deje de criar gallinas porque es sustento de vida. Entonces, no podemos decirle eso a los que podemos decirle, pues les decimos, oye, trata de no exponerte a esta denunciada inóculo o a estas zonas donde hay una mayor denunciada inóculo, trata de [Música] sin huir tu exposición, deja de formar esas comorbilidades o esas adicciones que pueden resumar su granito arena para empeorar la enfermedad. Y, sobre todo, le decimos a los pacientes que tengan siempre y que recuerden sus antecedentes epidemiológicos, que consideren que Venezuela es una área endémica, que consideren que visitar las cuevas de Venezuela o cualquier cueva a nivel mundial donde haya murciela o donde haya excrementos en murciela o donde haya sonas buscosas, rurales, debe ser un antecedente importante que en algún momento se desarrolla en alguna enfermedad con manifestaciones pulmonares, deben decirse lo su médico tratante y decir "le voy a ir a vivir en Venezuela, yo me dedicaba a estar en contacto con aves de corral, yo alimentaba las guacamallas desde la ventana de mi edificio durante 5 años, en el caso, por ejemplo, en mi caso, donde yo vivo, hay un árbol de una fruta, que se llama Nispero, y que ese árbol tiene, creo que mi misma edad es en el edificio, y toda la noche está de hoy". No, la noche está lleno de murciela, lleno de murciela y los murciela se meten a los apartamentos, entonces eso es un antecedente que lo tiene que saber la persona y que se lo tiene que transmitir al clínico y sobre todo que los clínico, pues entiendan que toda enfermedad, o sea, si van a mandar a descartar en un paciente, alguna enfermedad granulomatosa tipo tuérculosis que mandan a estudiar hongo, que piensen en hongo, hay que pensar en hongo. Sí, claramente, y una buena identificación de edad, porque cambia también el tratamiento, hay muchos cosas que considerar, y yo creo que aquí la una de las conclusiones bien fuertes, que se me hace bien relevantes, como llega COVID, paraliza el planeta por un par de años, pero no es lo único, hay un montón de muchas otras enfermedades alrededor, infecciosas y no infecciosas, y que pues personal que está enfrentando esto todos los días, como la doctora Romí y Mariana, pues tiene que estar pensando en todo esto, ¿no? Estás actualizando con las cosas nuevas con toda la incertidumbre de COVID, pero además seguir fortaleciendo el otro, porque pues para la persona que tiene una enfermedad muy fuerte, y por ejemplo un estoplasmosis, y estoplasmas es la enfermedad más importante en ese momento, entonces no podemos despreciar algunas enfermedades, porque ahorita una es la que está en epidemia, entonces, bueno, el mundo no se detiene, siempre que enfrentar todo esto. Sí, no yo, inclusive se lo mencionaba mis estudiantes, cuando vemos clase ver los boletines epidemióológicos, no de México, entonces hay un cambio abismo, o sea, es un cambio abismo, al parecer a que el único reporte que se hace es COVID, ¿no? Yo me puedo entender que muchos hospitales y muchos centros de salud se convirtieron hospitales y atención COVID, se dejaron de atender de notificar muchísimas otras enfermedades que tuve la incidencia 2019, comparada con 2020-2021, y pareciera que la tuberculosis bajó un 60 por ciento, pareciera que las neumonías bajaron tanto por ciento, ¿no? Y les digo yo a mis estudiantes, estos datos no son reales, o sea, el confinamiento de la pandemia obligó a muchas personas a no llevar a cabo otro tipo de diagnóstico, otra atención, a la salud, etcétera, que después vemos en las noticias, no es que los últimos años ya no hay casos de tal cosa, pues eso no es verdad, o sea, no puede ser que en 2019 tengamos cifras y todos los años anterior los cifras que vayan en aumento y luego entran los años de pandemia y ahora resulta que nadie tiene nada, exactamente, la historia nos ha dicho que hay confecciones, cuando fue la plan de la H1N1 que a nivel mundial hubo un panico horrible, por lo menos aquí en Venezuela nosotros empezamos a ver con infecciones virales bacterianos en icóticas, tenemos pacientes con H1N1, con Zika, teníamos pacientes con H1N1, vengue, pacientes con H1N1, malaria, pacientes con H1N1 tuérculos, ya pues la historia nos ha dicho, no es nada nuevo, todo esto ya viene sucediendo, lo que tenemos que hacer es mirar atrás de decir, oye, si nuestra historia, nuestra epidemiología, nuestra historia de salud de nuestro país, no está diciendo esto, no hay nada nuevo que nos haga pensar que ha cambiado, va a empeorar, esto vamos a seguir lo viendo y va a empeorar, es seguir, es darle una continuidad a la historia epidemiológica y la historia sanitaria en nuestros países, es claro, pues sí, pues bueno este ha sido otro episodio de esto donde la parte como no bonita de los hongos, no bonita porque la gente se muere, es muy bonito y Romino me va a dejar mentir que es muy bonito verlo, es muy bonito ver estas, los tejidos y las células en los celulares, las espalos en los celulares, etcétera, pero es malo porque dices este paciente viene bien malo, entonces pues bueno lo que hemos platicado hay partes de los hongos muy buenas, los hongos pues que por un lado curan, por otro lado matan y por otro lado nos dejan sin comida en el campo, etcétera, es increíble todo lo que ponen a hacer los hongos, que finalmente es lo que queremos divulgar con esto, con este pocas y hablando precisamente de divulgación, no queremos ahorrar este episodio sin que nos compartas algunas de tus redes sociales o formas de acceso a Romi, sabemos en Instagram y eso lo vamos a poner aquí en la descripción del programa potentao, porque hace es una gran gran labor, la gente que le interesa en estos temas de medicina, de internas infecciosas y particularmente de hongos, Romi hace una labor excelente, hace contenido propio, fabuloso, no solamente comparte de otras personas, crea su propio contenido, sus propias como slides, increíble y pues por puro gusto, ya les escucharon como si una personada, entonces donde la gente puede seguirte doctora? Mi Instagram es Romi, como se tiene mi nombre, ROMM y E, punto, micrología, tiene el mismo para Twitter, Instagram pues es un contenido un poco más visual en Twitter pues es un poco más, algunas fotos más resumidas y tengo un TikTok, porque pienso que las redes sociales tienen que tener un valor de formación y educación continua, que nosotros pues los docentes de ahora debemos aprender y tomar con nuestra bandera, tienen que hacer las redes sociales para enseñar y para divulgar científicamente un TikTok, que se llama también Romi, mi ecología, este como tenia un poco más pues gracioso más likes, pero pues para fines académicos y fines de divulgación científica, mi Instagram, Romi, punto, micrología y el Twitter arroga Romi con mi ecología. ¿Por ahí mismo si alguien, por ejemplo, alguna académica que nos está escuchando, quiere sugerir alguna colaboración? ¿Por ahí mismo te pueden mandarme esa? Sí, por supuesto, y a través de mi correo electrónico también, pues esto ya la orden, todo lo que sea de mi cología y de divulgación científica siempre me gusta colaborar, me gusta participar, pues bueno, tenemos que hacer concientización de que ciertamente la COVID, la tuberculosis, las enfermedades, pero los hongos también van ahí, ahí, ahí, y hay que ir con ellos de la mano pues viendo cómo evolucionan, viendo qué hacen, viendo cómo los tratamos, viendo cómo los usamos, cómo hace estuvo el fren, con ese puero maravilloso emiselio que hace, pues utilizarlos para cosas que podemos utilizar nosotros en nuestro día a día, y pues bueno, tenemos que ir de la mano como decía la otra mariana pues evolucionando con los hongos, pues nosotros también evolucionando nuestra manera de estudiarlos, de abordarlos y de hacerlo de nuestro día a día. Perfecto, pues muy bien, vamos a compartir todo esto, por supuesto, también en la descripción del programa para que la gente lo pueda tomar nota y pueda copiarlo por ahí, y pues un gran episodio mariana como dice todo lo que sabe, es un gusto platicar con él, digo ya habíamos tenido algunas, algunas charlas por WhatsApp de manera frecuente, pero la verdad es un gusto tenerla con nosotros, poder platicar con ella y estamos seguros que más adelante Romino lo volver a acompañar, no, con alguna otra tema, este corre alguna otra tema que veamos, es que de hecho es tener el tema original, entonces sí, no lo cambiamos precisamente porque habíamos estado viendo la espesión de la incidencia que me había comentado tan altas de disto plasmosis que tenían ahorita en Venezuela, dije hoy es pues como ves, le cambiamos aquí al tema disto plasmosis, no, pero tenemos todavía el otro pendiente, no, no, perfecto, pues muchísimas gracias a toda la gente que nos escuchó, como siempre estamos disponibles en Spotify y en Apple Podcasts, en Google Podcasts, por todos lados y pues no se olviden de seguir a la doctora Romi todo lo que hace y que responde es muy activa, responde rapidísimo los mensajes, entonces sepan que pueden hacerle alguna alguna pregunta, alguna curiosidad personal, seguramente ella les va a responder para que queden bien satisfechos, así que doctora muchísimas gracias por su tiempo, sabemos que estás bien ocupado, pero bueno, por fin logramos esto y fue bastante enriquecedor. Muchas gracias a ustedes, Mariana, Fred, doctores, a los cuales sigo a través de Instagram, mi aprecio y respeto mucho también en la comunidad científica, sumamente sólida, gracias por la invitación, siempre voy a estar a la orden pues para este tipo de eventos y bueno sigamos sacando de lo mejor posible a los hongos y enamorando a más gente para que sigan siendo nuestras generaciones de relevo y sigan pues dándole la misma paciencia que todos, y nos vemos en el próximo video. mi coloquía que siga esa pasión. Claro que siga en torcha. Y es por todo todo el sentimiento. Sí, claro que siga en torcha. Y por todo todo el sentimiento. [Música]