Enfermedad celiaca

Atención. Ese podcast está diseñado con fines educativos y está dirigido al personal de salud. No debe de ser tomado como una opinión médica. La asociación mexicana de gastroenterología presenta. Gastroperlas AMG moderado por la doctora Yasmin Kiñones. Hola, ¿qué tal? Bienvenidos a todos a este podcast especial que nos corresponde a a los gastroenterólogos pediatras. El día de hoy para platicar de un tema que actualmente es un poco controversial en cuál es enfermedad celíaca en niños. Contamos con dos invitados en el tema son expertos y los voy a presentar. Contamos con la presencia de la doctora María de Jesús de la Viz Ballesteros. Ella se agresada de la Universidad Autónoma de Nayarit, estudió pediatía médica en el hospital general de Occidente y gastroenterología y nutrición pediatrica en el hospital infantil de México, Federico Gomes. Cuenta con un diplomado en nutrición pediatrica por la Universidad de Boston. Es miembro del comité académico del colegio pediatría de Jalisco y es profesor adjunto de la especialidad de pediatría de hospital general de Occidente. Y además, es ascrita al servicio de gastroenterología y nutrición y es miembro de la sociedad tanto latinoamericana como norteamericana de gastroenterología y patología y nutrición pediatrica. Bienvenida, doctora Marichou. Gracias, bienvenida. Y también les presenta el doctor Carlos Ruiz Hernández, él es gastroenterólogo pediatra por la Universidad de Barcelona. Es médico adjunto del servicio de gastroenterología, epatología y nutrición pediatrica del hospital universitario San Juan de Dios en Barcelona. Es miembro de la sociedad española de gastroenterología y nutrición pediatrica y también miembro de la sociedad latinoamericana. Actualmente es coordinador del programa John Laspán y autor de publicaciones, artículos, capítulos de libros relacionados al área de gastroenterología y nutrición pediatrica. Bienvenido, Carlos. Gracias, Amín. Pleasure estar acá con ustedes. Muy bien, pues vamos a empezar de lleno con esta plática y pues necesitamos saber qué es la enfermedad celiacada, doctora Marichou. Podré explicarnos en qué consiste, que se trata. Bueno, mirad, la enfermedad celiacada es una patología autoimmune sistémica que afecta los individuos que están geneticamente predispuestos cuando entran en contacto con alimentos que contienen el lute. Está, bueno, consiste en una intolerancia que es permanente y es decir, que es, pues, de por vida, no se cura a las proteínas que componen el lute en entre ellas pues tenemos lo que es la galladina que viene en el tribo, la secadina del centeno, la cebada y el tripticalen. También se había relacionado con la vena, sin embargo, pues ahí bastante de sus estudios que dicen que la vena como tal no parece incluir en la encadena de enfermedad, tienen largo por el proceso que se recolecta y cómo se empaqueta y estos partes pudiera estar contaminada con el tribo, por lo que usualmente también se imita el contenido del consumor de la vena. Y aquí vale la pena también señalar o diferenciar de otras sensidades que se relaciona con lo que es la afectión por el gluten, como es la energía al tribo que está, la diferencia es que pues va a estar mediada por IGE y generalmente se va a presentar en etapas muy tempranas y aquí lo que predominan pues van a hacer las manifestaciones sobre todo Pitania y a diferencia de lo que es la enfermedad teleacá y también hay otra entidad que estamos viendo pues mucha frecuencia de igual ahorita, el retirado del gluten de la dieta se ha vuelto cada vez más común y muchas veces se hace de manera injustificada. Entonces aquí entra la parte de lo que es la sensibilidad del gluten, no sería que si bien pues sí relaciona con que el paciente consume gluten y presenta alguna sintomatología no tiene positivo lo que son los anticuerpos que esperaríamos en un paciente con enfermedad teleacá o llegamos a tomar alguna biopia pues tampoco habría sección a nivel intestinal, esta es una entidad pues que no es autumune que tampoco es alérgica y más que con el gluten como tal pues todavía como que está estudiando nuestro tan seguro que sea eso sino que sea algún otro componente del grano o que incluso pudiera hacer algún otro a entidad se relacionaba mucho con los alimentos que fermentan, que pudieran presentar esto esto síntomas. Sí totalmente acuerdo, Marichou y la enfermedad Celia acá pues podemos decir que está un poco de moda por esta restricción que se hace pues tanto de forma voluntaria de retirar el gluten de la dieta porque está pues relacionado a muchas enfermedades y esto siempre va a necesitar el sustento médico, en niños debemos aclarar que no debemos eliminar ningún alimento como tal a menos que tengamos una justificación real. Entonces es muy interesante este tema porque el panorama es muy amplio de síntomas el espectro de la enfermedad incluso cada vez se subdivide más ya que lo que conocemos como la enfermedad clásica que es gastrointestinal que ahora vamos a platicar de los síntomas pues en ocasiones pueden haber síntomas no gastrointestinales puede haber esta sensibilidad al gluten entonces yo creo que es importante que dejemos en claro pues la definición y cómo podemos llegar a ser una bordaja adecuado sin afectar pues la alimentación y la nutrición en los niños. Entonces vamos a seguir con el doctor Carlos para que nos platicue que tan frecuentes esta patología dado que estamos viendo que esto es más frecuente de eliminar el gluten realmente que cuál es la prevalencia y también me gustaría que nos comentara ¿cuáles son los grupos de alto riesgo en quienes sí debemos sospechar y descartar esta patología? como bien dice ese Jasmin realmente es una enfermedad más frecuente de lo que creemos como algunos dicen solo la van a ver lo que las quieren ver probablemente es una enfermedad bastante impredenasticada para empezar tenemos que tener presente que es una enfermedad universal al día hoy los diferentes estudios grandes moticentricos han evidenciado que es una enfermedad que está destruida a nivel mundial y cierto que su prevalencia va a variar en función de la área geográfica pero ninguna población ajográfica es tencenta de de padecer de enfermedad se liaca porque la predisposión genética en general se le sea universal dentro de los factores principales que nos van a determinar la la prevalencia como hablamos inicialmente esta la área geográfica hay poblaciones que tienen mayor predisposición genética a deserrar la enfermedad que otra como es una población clasica que durante muchos años en el pasado se consideró que eran la población destinada a esta enfermedad pero al día de hoy sabemos que nos así que probablemente tengan una mayor predisposición pero que otras poblaciones también pueden parecer también va a depender factores como el aviso de alimentación podemos tener la predisposión genética similar a otras áreas geográficas pero si nuestro aviso de alimentación va a ser a de espencia de alimentación a base de trigo como una población europea como la población acá en España que la ingesta de trigo es bastante elevada tenemos una población acá de predicación genética bastante elevada por lo tanto la prevalencia va a ser mayor que en áreas donde el consumo de trigo es limitado aunque tenga la mayor una similar predisposión genética Otro factor que va a incluir mucho es determinar qué tan frecuente es los métodos de anóstico una de los factores que también se han estudiado como veremos más adelante dependiendo del método de anóstico utilizado nos vamos a dar cuenta que población tiene mayor prevalencia de hacer la enfermedad o no o donde se ha ido dedicado si son los tres factores principales por otro lado si bien no se ha determinado se hay una prelicción por el sexo se habla que ligeramente el sexo femenino tiene una mayor predisposión a desarrollar la enfermedad como tal puede afectar a todas las edades a nivel de latinoamerica son pocas las poblaciones geográficas donde se han estudiado a la verdadera prevalencia principalmente a ciudad que hay en México en Argentina donde más estudios se han realizado y algunos en Brasil y anda aproximadamente entre uno cada 80 pacientes como la prevalencia en la frecuente con Argentina pero pueden ser de uno cada 200 pacientes por niños o población general como en Brasil en función de los estudios que se ha realizado los pocos estudios está más o menos si bien es cierto podemos decir que es una enfermedad frecuente simple sencillamente una enfermedad infernosticada existen muchos casos que no se han identificado porque va a depender de la presentación técnica que me que hablaremos un poco más adelante hay muchos casos que se considera más si identificamos la presentación clínica clásica pero tenemos que tener presente que la enfermedad es una enfermedad extrogenia es diversa en su forma de presentación y por lo tanto debemos de estar ahí atento si realmente conocemos lo sinto más tanto digestivo como hasta el digestivo para un diagnóstico preposo y por tanto saber la verdadera permanencia según el área geográfica. Entre los grupos de mayor riesgo, ¿qué tenemos? Primero, definir qué es el grupo de riesgo porque también es un tema muy importante. Generalmente, consideramos que los pacientes de riesgo de cerrar la enfermedad son los que tienen un riesgo mayor a cerrar la enfermedad a una población general en sí. Son los grupos de riesgo, principalmente los familiar de primer grado. El área de nosotros de pediatría que es donde nos movemos va a ser principalmente hermanos de niños que tienen la enfermedad y, por ende, los padres. Pero, principalmente en área de pediatría, serían los hermanos catalogados como familiar de primer grado. Hay otro grupo de riesgo como son pacientes, como otras enfermedades autoimmunes, como son las enfermedades autoimmunes, las enfermedades hepáticas autoimmunes, que en general se habla que según el ladal de amnóstico y la evolución de la enfermedad más o menos van a tener ciertos porcentades de riesgo de cerrar otras enfermedades autoimmunes o usted enfermedades autoimmunes, de cerrar se vierca en algún momento de su evolución natural de la enfermedad. Otro grupo de riesgo, pacientes con síndrome de dam, pacientes con síndrome de tarner, pacientes con síndrome de buile. In general, se ha visto que tienen mayor riesgo de cerrar la enfermedad se vierga que la población general. Por lo tanto, estos pacientes son los que de momento nos deberían de alertar para intentar hacer un diagnóstico precoz, porque sabemos que pueden de cerrar la enfermedad con mayor riesgo que la población general de ahí, aparte de este grupo tendríamos los pacientes con una sospecha clínica que son en general el protopirmo que manejamos en el día a día, pero tenia en cuenta que estos pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar este disinfermedad. Y muchas gracias por dejar en claro esto, sobre todo, porque tenemos alta prevalencia en cierto síndrome, es como el síndrome de dam, y nosotros tenemos que buscar, pues de forma intencionada en estos pacientes que ahora al comentar los síntomas, si tienen algunos de los que vamos a comentar, pues debemos de buscar intencionadamente ahí, y también muy importante que pensamos que esta enfermedad está sigue siendo explosiva de ciertos países, ¿no? Y esto ya prácticamente es un mito, ya que, pues si no sabemos y no conocemos la enfermedad, nunca vamos a poder sospecharla. Gracias. Mari Chui, ahora, pues, vale, bueno, vamos a platicar de los síntomas que pudiera ser, pues, la parte clásica que me gustaría que dejara ser claro, pero también, pues, las manifestaciones no frecuentes y extra-digestivas, platican nosotros un poco de la clínica. Fíjate, que esto es muy interesante, porque ya como comenzaba a secar los de una enfermedad que es subdiagnosticada, se estima que más o menos niño pueda perder hasta 10 años en que se miren el diagnóstico, porque no lo pensamos justo, porque las manifestaciones y inexas tienen un espectro muy amplio, y aquí viene, pues, que va a variar, y acuerda la presentación, también se ha visto que el cuadro clásico pues va a ser un cuadro que va desde el síndrome de mala absorción, donde el niño, pues, quien se atorea, tiene una desnustición, puede incluso tener edema, letargia, y hay una relación como hasta un veinte por ciento los pacientes que cumplen con los criterios de Roma para el síndrome de insusminuritable, que pudieran ser yaco, entonces eso sea como un criterio que también tendríamos que contemplar a la hora de hacer un escrutinio buscando directamente, pues lo que es este enfermedad siliaque, y también hay síntomas extraintes finales, que aquí pues tiene el paciente que tiene un afaya de médio, que tiene a lo mejor de alteración en el desmalte dental, que incluso se ha visto algunos páginas con el pisarcio que tienen calcificaciones celebrales, o la dermatitis serpetiforme, entonces de aquí parte, como ya mencionaban, hablamos de lo que es la forma clásica que dirían, pues es como la punta de la iceberg, que suerte que encontremos pues al paciente en esa etapa, que esto va a presentarse cuando el niño, el paciente, inicia la introducción de alimentos con gluten y va a generar la inflamación lo que ya hablábamos dentro de la psilopatología y como consecuencia, pues van a empezar a tener el cintro de mala absorción, aquí estos pacientes se van a caracterizar porque tienen los anticuerpos positivos y ya en la velocidad incestino van a tener atrofia de los bellos y ades, y aquí viene lo que es la forma no clásica, que aquí hablábamos de los síntomas extra-dijosivos que ya mencioné y que en tres o también pudieramos tener alguna elevación de las enzimas hepáticas y en alguna otra causa aparente también podrían entrar en esta parte o las que tienen las mujeres que tienen problemas como de fertilidad, incluso pudiera hacerse algún tanisaje, luego viene la parte, bueno, la forma silente o que tienen un curco asintomático, que son los familiares de primer grado que pueden tener el cuadro asintomático durante muchos años, y aquí es lo importante a lo que he comentado, pues Carlos, que habría que tamizar a los familiares de primer y segundo grado de los pacientes con enfermedades, y acá tenemos también la forma potencial que es el paciente que es asintomático, que tiene anticuerpos y bioteanormal, pero pudiera tener los marcadores genéticos de cuyos y de cuchos positivos, entonces, bueno, así como que hablemo mucho y quisiera como puntualizar que para abordar un paciente que sospechemos o que tengamos que hacer tanisaje para enfermedades, y acá aparte los síntomas clásicos, vamos a tamizar a los pacientes de riesgo que ya mencionó muy bien, Carlos, a los familiares que tienen un paciente de primer y segundo grado, los pacientes sirviacos, o aquellos pacientes que tienen sospecha de un cindro medintestinurritable, también pudiéramos sospechar en esa entidad. Perfecto, sí, y es bien importante aclarar que un solo síntoma no es sinónimo, porque si vienen la literatura, mencionan que incluso la deficiencia de hierro, o como dices la elevación única de amino trasferazas, no por eso quiere decir que tengamos que pensar como en primer lugar en esta enfermedad, pero tendríamos que andar y investigar en otras síntomas como artritis, como un enfermedad o su ametabólica, no sé Carlos en tu experiencia en España, ¿qué has visto de síntomas extradigestivos que pudiera orientar en estos casos? A nivel de manifestación extradigestiva en general más las dermatológicas son las que suelen asociarse de la forma clásica. Es cierto de que cada vez se está viendo un poco más de afectaciones, de comportamientos psiquiáticos, pero también creo de que hacerse estar viendo más frecuente porque se está buscando más. Ante la desconocido, realmente aquí hay una sensibilidad con el tema de abordar la enfermedad hacia hierca. Mucha vez que hablaremos luego con el tema del diagnóstico, va a defender de la facilidad que tengas para realizar el estudio. Realmente acá el estudio es bastante accesible, por lo tanto te promete tamizar más población, más gente y buscarlo, y por lo tanto te promete identificar un poco más, tener más información que típicamente no se vea, pero si me preguntaras, ¿qué es más frecuente? Las enfermedades dermatológicas y últimamente más de manifestación de comportamiento o psiquiátricas, que todavía no está claro si realmente son dos comorbilidades por separado o realmente está asociada a la enfermedad se vea como tal. Bueno, pues ya platicamos a quién o con quién debemos iniciar estas sospechas diagnóstica, pero lo más complejo es confirmarlo. Entonces, Carlos, platicanos un poco de cómo son los pasos a seguir? ¿Cuál es el primer paso en el abordaje diagnóstico? ¿Cuáles son las pruebas que tenemos para confirmarlo? Este es un punto muy importante, porque creo que es el más controversial dentro de la abordaje ahora mismo de la enfermedad celebra, porque es que ha estado en los últimos años incontante por decir renovación o cambios en función de los diferentes criterios a la hora de abordar un paciente con sus pequeñas enfermedades. Primero que todo, tenemos que tener presente de que la enfermedad como hablaba la OTEP previamente es una enfermedad con predicción genética, la cual a través de mecanismos immunológicos no va a generar cambios a nivel intestinal y a raíz de eso vamos a tener una serie de manifestaciones phílicas. Entonces, en estos cuatro partados nosotros que vamos a realizar el abordaje, por lo tanto, en general tendremos estudios genéticos, estudios aerológicos, estudios estológicos y presentación genética. Entonces, que vamos a utilizar de forma inicial, que un poco la controversia también y muchas veces son sobre diagnóstico o el infrédio diagnóstico. Ambos extremos. Al día de hoy, cuando tenemos una sospecha de un paciente sediego, ya será porque tiene síntomas subjetivos de la enfermedad, o porque sea un paciente de riesgo a desarrollar en cualquier momento. Ahora mismo, la primera opción de diagnósticas son los t-serológicos. Dentro de los t-serológicos, vamos a tener como opciones anticuergos, antitramodaminasa, anticuergos, átimo misión y menor en el frecuencia, anticuergos, antivilarina, terminado. Al día de hoy, las recomendaciones de la abordaje inmensa a algún paciente es la evaluación o la medición de los anticuergos antitramodaminasa, especialmente IJA. Pero un punto muy importante no olvidar cuantificaran, en la misma muestra, los niveles de IJA. A partir de acá, vamos a tener una serie de algoritmos. En el caso de que estos anticuergos antitramodaminasa nos salgan elevado, vamos a determinar con niveles de IJA, a perdón, en ramos adecuados, vamos a determinar según los niveles de los mismos. Si son menos de 10 veces del valor normal, entonces podemos utilizar, a vosiliano, de otro anticuerbo, como son los anticuergos antivílicios. Para qué motivo, para ver si ahora, con los criterios actuales, podemos realizar el diagnóstico sin necesidad de la violencia. Este es un tema muy controversial, porque durante muchos años sea hecho el diagnóstico al largo de la historia a través de los estudios histológicos. Y para hacer un diagnóstico, siempre sea requerido el estudio histológico para confirmar la enfermedad. Como sabemos, en los últimos 8 años, aproximadamente, está modificado. Y hay un grupo de pacientes que, al día de hoy, podría realizar la confirmación diagnóstica para catalogar la enfermedad sin necesidad de la violencia. ¿Cuál es ese grupo de pacientes? Son los pacientes que tienen, podrían tener sintomatología, subjetiva de enfermedad, que tienen niveles de anticuergos antitramodaminasa y IJA, por encima de los 10 veces del valor normal, que tendrían que tener, también, unos anticuergos antiendomicios, también positivos. Entonces, estos pacientes al día de hoy, suponiendo que tienen una predisposición genética, podrían catalogarse como enfermedad se diga sin necesidad de violencia. El resto de pacientes, formas no clásicas, por la paciente que tienen niveles de traumatidad menor de 10 veces del valor normal, como diagnóstico o como despistaje inicial, deberían de requerir una bióxia intestinal o un estudio histológico para confirmar, seralmente, tiene la enfermedad se diga acá, mientras tanto, debemos buscar otra opción diagnóstica y no catalogarlo como una enfermedad se diga. Este es un tema bastante controversial, y como lo digo, va a depender de la población, del área, donde se aborda el paciente, de la facilidad para estudiar los diferentes tecnológicos, hay centros en su mayoría, donde solo se pueda hacer el tercero alipanitramataminasa. Por el día de hoy, también podemos decir de que es un test sensible, bastante específico, que nos ayuda alcribado inicial, incluso algunos se atreven a decir de que si tenemos un valor por encima de 10, lo más probable que también el atendomicio sea positivo. Por lo tanto, tal vez no sea necesario requerirlo, más que todo porque este autointipuerto primero, que es dependiente observador. Es muy costoso, son estudios cualitativos, y no todos los centros los tienen disponible, que muchas veces va a hacer esta disponibilidad, lo que nos permita cumplir estos criterios para hacerlo, para completar el diagnóstico. Pero tener presente de que la sensibilidad, la utilidad, antipuerto alipanitramataminasa, H&A es bastante útil y debería hacer nuestro abordaje inicial. Sí, y también habría que aclarar, por ejemplo, en estos casos donde los pacientes llegan a la consulta, ya con una dieta libre de gluten o aparentemente no perfecta, pero consumen muy poca cantidad. Lasomas lo hacen de forma empírica, en este caso, qué es lo que se sugiere, ¿no? Si es válido utilizar los anticuerpos o, pues, si serían candidatos a un atoma de biopsía, ¿qué opinas Carlos? Sí, en relación a los, como hablábamos, uno, lo que mencionaba es bastante cierto y es bastante frecuente. Pero esto es un área que nosotros los especialitos de mejor dar más a la nivel de atención primaria, porque es donde no vienen estos pacientes. Muchas veces la transmisión que es informa a nivel de primaria, si a nivel de primaria ya ellos consideran que con la elevación de transluctaminasa ya es suficiente para catalogar o hacer el diagnóstico independiente de los niveles, creo que tenemos un gran problema y las familias más que todo es seguir las recomendaciones. Y muchas veces cuando no llegan con esta dieta ya sin gluten, dieta restrictiva, cuando le intentamos decirlo contrario, obviamente la población o la familia está reticente a hacerlo, porque ya se han formulado la confirmación del diagnóstico. Este caso, nuestra obligación es demitificar, explicarle bien los criterios utilizables para el diagnóstico, la importancia de confirmar el diagnóstico, porque es una enfermedad conica, que el día de hoy es una enfermedad para toda la vida, y por lo tanto, es muy importante estar seguro de que la enfermedad lo tiene y que si bien los antitabutaminasa es la abordaje inicial, va a depender de ciertos valores para nosotros catalogar el diagnóstico. Y como valor solo aislado o como un tesis aislado, no es suficiente para confirmar el diagnóstico. Tenemos que auxiliar en función de hacer conavióxa en la mayoría de ellos, unos pocos casos, que tengamos la posibilidad de realizar otros téserológicos y estudios genéticos, podríamos hacer el diagnóstico sinvióxia. Pero en la práctica del día a día, la mayoría de los pacientes probablemente van a necesitar el estudio histológico para confirmar el diagnóstico, por lo tanto, no es suficiente con sus los más libertad antitabutaminasa. Sí, y bueno, aquí ya es decisión de cada gastroenterólogo, como es la decisión de confirmarlo mediante las biopsias, pero me parece importante aclarar que también, pues, dado que las síntomas pueden estar en otras enfermedades, por ejemplo, la síntoma teología clásica de dolor abdominal, de arrepresistente, síndrome de la absorción, pues puede estar en una enfermedad de crón, en una pérdico de acertirpílor, en una gastroenterística eucinofílica. Entonces, ahí es cuando este juicio que nos toca hacer a los gastroenterólogos, pediatras de en estos estudios de endoscopía y tomar biopsias, podemos también investigar de estas otras enfermedades, un caso de que tengamos todavía la sospecha y que el paciente no, no tengamos la etiología al 100%, entonces, si es complejo, es controversial, pero es importante aclarar que la utilidad de los anticuerpos es alta, bien hechos, y que ya la toma de edición de la biopsia, pues nos compete a cada uno de nosotros. Muchas gracias Carlos. Y bueno, ya digamos, llegamos al diagnóstico, también viene otro gran problema que es el tratamiento. Entonces, cuéntanos un poco, Marichou y de cómo se debe hacer el tratamiento integral de estos pacientes. Bueno, sí, como comentas, si es algo algo complejo, digo en la actualidad, el único tratamiento disponible y que se ha visto que es ética para el tratamiento de la enfermedad cilíaca, pues los la dieta es dicta sin gluten durante toda la vida, se ha visto que esta exclusión, si resuelve los 5 más, ayuda a mejorar el año histológico, en la mayoría de los casos y también reduce el riesgo de complicaciones entre ellas, pues el informa que sabemos que podría ser una publicación de estos pacientes. Antes de como dar como puntualmente la parte del tratamiento, también me gustaría mencionar un poquito que en la práctica, si es muy complejo, digo más en nuestro medio, porque como decíamos, es una enfermedad subdiagnosticada y lo que complica todo uno es pues el costo que implica conseguir los alimentos que son libres de gluten, que aparte de el costo tiene que ver también la legislación del etiquetado, que lo que registra es que incluyen alimentos que puedan tener hasta 20 particulas por millón de gluten y hay pacientes que incluso esta cantidad de gluten pues no la toleran. Y la limitación y todo esto de justo la contaminación cruzada en costo y todo, a veces hace que la adherencia al tratamiento sea complejo. Entonces, de ahí ha partido que se empiecen a desarrollar otro tipo de estrategias o tratamiento para la enfermedad ferreaca no dietética, pero pues todas estas terapias todavía están en el estudio. Ya he visto que todavía no hay como tal algún efecto como lo que es la dieta y entre ellas algunas de las que se estudian es como modificar el gluten, como algunas harinas pletatas. pre tratadas, perdón, biológicos y otro tipo de tratamientos, pues que todavía están en fase de ensayo clínico. Ya como tal en cuestión de lo que es la dieta, pues lo que se debe considerar al iniciar la restricción de gluten, como sabemos primero, pues confirmar el diagnóstico, por todo lo que implica este tipo de dieta. Y ya una vez que hicimos todo el abordaje que ya nos comentaron, pues tenemos que contemplar que la dieta debe ser pues equilibrada, debe descubrir el requerimiento en el cetico de nuestro paciente. Y sobre todo enfocarnos en que no cubramos la cuestión de las vitaminas minerales y el igualementos. Y de aquí es importante estar monitoreando, aparte de los anticuerpos, vigilar pues como vale monglobina, la vitamina B12, se nació polico, el hierro, el algúmina, calcio, este C, para estar supplementando en sus pacientes y llegamos a tener alguna afectión. Y como norma general, pues esta dieta se basa en que sean de preferencia alimentos naturales y frescos, por lo que comentábamos ya del etiquetado, que cualquier alimento que pudiera estar industrializado pudiera estar procesado en una fabricada donde hay alimentos con mutin y esto genera trasas y estar haciendo que los síntomas pues no mejoren que sería como el primer dato que el paciente pues no mejora, que no hay una buena adherencia o que está consumiendo incluso trasas, aunque le enseñamos a leer las etiquetas. Y fundamentalmente pues tendríamos que hacer como la base del plato del bien comer, que incluía nuestras flotas verduras proteínas y en el tema de los cereales, que a lo mejor sería lo más complejo, pues lo que se permite es que ellos consuman maíz, arroz y lo papa, que se convinen de manera variada para que tengan un buen aporte de energético y los productos que en algunas panaderías que están certificadas, que pudieran hacerse con adinas que no consuman este o que no tengan gluten. Aquí importante pues que se debe de evitar los alimentos que estén a granel o que estén elaborados artesanalmente porque pudieran tener trasas o los que no están etiquetados y pues aquí sería importante mencionar que la recomendación es que yo no sé qué contiene este alimento o cómo se preparó, porque incluso si el alimento se guiza en un caso de la buena aceite que se ya se utiliza para un alimento que tenga gluten, pues podría hacer una reacción ejecutada. Entonces evitar como todo ese tipo de alimento. Sí, como dice, es algo bien complejo, pues sobre todo en nuestro país, que muchas veces el etiquetado tiene algunas carencias y los pacientes pueden no saber que están consumiendo gluten y que persisten los síntomas. Podemos decir que desafortunadamente falta mucho esta cultura de pensar en esta enfermedad, de dar opciones para estos pacientes que sean mucho más económicos, hacer una dieta libre de gluten es muy costoso por los productos, la disponibilidad también es muy baja. Entonces, como dice también, tenemos que involucrar, pues a algún especialista en nutrición que nos puede dar pediatrica, que nos puede ayudar a completar esta dieta, que es bastante compleja en los niños. No sé, en España, claro que por supuesto que a la ver más sensibilidad del tema, pues hay más disponibilidad de productos, no es así Carlos. La verdad que sí, es diferente, y la gran diferencia que puede existir dependiendo del sitio en destamos, dependiendo donde son las arroyas enfermedades. De gracialmente, de graciamente digo, porque todos deberíamos hacer lo mismo privilegio cuando tenemos una enfermedad, acá hay nadie a un enfermedad en cuanto a la disponibilidad del producto, a la aderencia, a la dieta. Es bastante buena porque está normalizado, principalmente por la prevalencia elevada de la enfermedad, por la sensibilidad de la misma enfermedad. Entonces, la disponibilidad de productos normalizados, legalizados con el sello, que se artifique que realmente está libre de gluten o por lo menos, con la cantidad de permitida, lo encuentras en la mayoría de los supermercados, la disponibilidad para comer fuera en diferentes centros de recreación, también está certificado para aquí, generalmente en cada sitio, suele la ver también, mismo en nut, para una población que no tiene ese viado, como el en nut, para la población severa. Eso es facilita, facilita la aderencia, facilita la calidad, la calidad de vida y, por lo tanto, la misma evolución de la enfermedad, y es por lo que tú dices por mi que la prevalencia va, es que le va el tema de enfermedad hasta más sensibilizado y, de graciamente, la diferencia con poblaciones no de toda vida no está ese sensibilidad en cuanto al manejo de la enfermedad. Ahora sí que nos queda nosotros, pues de agnosticarlo más, realmente contamos con los anticuerpos, pues, la toma de bio, si haces nada más, haces la búsqueda intencionada para que haya más regulación en este aspecto de la dieta. Y bien, Carlos, ya para tener la última pregunta, si me gustaría que nos fomentarás, cuál es el seguimiento, cómo debe ser el seguimiento de estos pacientes? Ya hablamos del diagnóstico, de cómo debe ser el tratamiento, pero que sigue. Cada cuanto hay que hacer evaluaciones, se tienen que estar haciendo toma de anticuerpos cada determinado tiempo. ¿Qué nos dicen las guías? En general, el contra el seguimiento, una vez que lo hemos identificado, una vez que hemos explicado a la familia, en que consiste la enfermedad, cuál va a ser a partir del demóstico el manejo, que en este caso, como lo decía la otra vez, pero la dictación dice, sigue siendo el único tratamiento al día de hoy, aprobado, y que tiene que ser estrictamente complicada, en este caso, con el centro de otras metodocacientes, 100%, no me vale un 99%, tiene que ser 100% para lograr la lebulación esperada. Entonces, el seguimiento va a depender del paciente, podemos tener un paciente sintomático, el clásico paciente con mala absorción, con finica y mala absorción digestiva, que el que probablemente vamos a tener con repercusiones nutricionales. Este paciente general inicialmente va a necesitar un seguimiento un poco más estrecho, más que todo, para comprobar realmente que una vez que hemos empezado a la dieta sin gluten, la sin tomatología empieza a desaparecer, la recuperación nutricional empieza a presentarse. Entonces, este perfil de pacientes, como menos nosotros, en la práctica, y seguido un poco en relación a la esquilla, lo vemos inicialmente al mes del diagnóstico, de ir a los tres meses y a los seis meses. En estos primeros tres visitas en relación al agulo es básicamente para ver la agulación clínica y la agulación nutricional. En estos tres, en tres primeras visitas, generalmente, no nos empocamos mucho en el tercerológico, porque sabemos de que, si empezan a dieta, esa serología o son nivel anticuerpo, van a mejorar. Y no me va a cambiar el manejo. Siempre y cuando yo estoy viendo mejoría de la clínica, me voy a hacer un tomate, y eso me va a dar un idea que realmente la familia está teniendo una adherencia sectable a la dieta. Normalmente el primer es que se lo digo a los seis meses, a los seis meses, para comprobar realmente que hemos tenido un descenso por el sigo de estos niveles. Y siempre explicar a la familia que este primer descenso por el sigo general va a ser bastante significativo. Realmente suele ser alrededor de 50, un poco más en relación a los niveles del diagnóstico, y a partir de ahí lo descenso va a ser más paulatino. Sí, en esta visita en los seis meses, en el cual yo he comprobado mejoría clínica, mejoría nutricional, he comprobado que hay una adherencia aceptable a la dieta y no hay ningún símbolo de alarma, ni una incidencia, el siguiente es este roloivo al año de vida. Al año de, perdón, al año diagnóstico, al año de diagnóstico, como en cada visita, la bonitarización de las 50 más de la clínica, la multilirio son nutricional, comprobar que esos niveles de antiguerjo siguen descendiendo de forma progresiva. Se aparten muy importante reportar a la familia. Por alemente a los 12 meses no voy a la nueva y a los pacientes ya negativisten, voy a estar con niveles de antiguerjo en ramas de clínica, el 80% hay que no lo hacen, y eso no quiere decir de que todavía algo se no va a escapar a la dieta. Siempre y cuando los descenso sean de forma progresiva, diferente es que yo tenga unos niveles X de 30, 40 y el control al año lo tenga de 50, 60. Eso probablemente me está traduciendo que no estiten más una adherencia adecuada a la dieta, pero, inicialmente, yo tengo 30, 40 y el valor que tengo al año es de 20, 15, es por debajo del previo, y no hay otra sino de alarma clínica o nutricional, probablemente es el grupo de pacientes que tarden un poco más en negativiza, que necesitan un poco tiempo, o sea, algunos hasta deciocio, hasta los 2 años de diagnóstico, con una buena adherencia terminan de negativizar. A partir del control al año del diagnóstico, se cree que ya la familia está muy adaptada. la dieta. Ya tiene bastante conocimiento, ya está bastante sensibilizada en cuanto al control de su dieta de símbolo. No es la familia y el paciente. Niños muy pequeños, hemos visto niños de cuatro, cinco años, la responsabilidad que suelen obtener de la dieta de símbolo, más cuando han tenido alguna manifestación crínica y es mejor han percibido la sensación de mejoridad y bienestar al comer símbolo. Es la responsabilidad que ellos quieran, es muy importante y es bastante significativa. O lo tanto, al año del diagnóstico se cree que la mayor paciente ya está inconscientizado en cuanto a eso y se recomienda a partir de acá hacer controles anuales, controles cadáneos, clínicos, nutricionales y cirológicos. Y a partir de ahí hasta el seguimiento durante la la la de la pediatrica. En efecto, muchísimas gracias muy, muy claro el seguimiento de estos pacientes. Y bueno, por último, ya para concluir, quisiera que cada una menciona, pues lo más importante para llevar a casa, una gastroperla que pueda quedar para la audiencia y lo que ustedes consideran más importante. Marichou, hijo. Bueno, creo que aquí lo más importante es pensarla. O sea, creo que cuando desconocemos algo, pues no lo diagnosticamos, entonces creo que algo básico es tener la presente que a lo mejor es más frecuente lo que vemos por lo menos en México que conocemos. Y sobre todo no hacer dieta, de restricción, sino un diagnóstico adecuado, porque puede comprometer nutricionalmente a pues el crecimiento de un, creo que sería cómulo, lo más importante. Perfecto, muchas gracias. No hay chuitarlos. Por la por mi parte en relación al pueblo comercial a la otra vez, Tero, diagnóstico precoz es muy importante, estar sensibilizado. Y como decía inicialmente, la atención primaria es muy importante. Es la piedra angular para mejorar el abordaje de diagnóstico por lo tanto 3 segundos de diagnóstico y un manejo precoz. A nivel de primaria deberíamos desincibilizarnos más con enfermedad. Pensarla, como decía la otra vez, Tero, al pensarla, utilizar el test diagnóstico adecuado inicial. Y una vez que tenemos esta sospeya referirlo, referirlo con el mensaje de que se completará el diagnóstico con el gastroentrolovediatra. Y a partir del gastroentrolovediatra, es que se encargará de confirmar el diagnóstico y el seguimiento así como el manejo del paciente. Porque si bien es una enfermedad que entre comillas podría ser veninas y la diagnosticamos, precoz y actuamos de forma adecuada, si se prolonga las repercusiones y más en áreas donde económicamente es difícilmente de una buena adherencia las complicaciones que se han visto por un diagnóstico prolongado, por un aetación prolongada, son muy importantes. Esalmente, porque son niños y la repercusión a la nivel del que sienten losarios son muy importantes. Por lo tanto, mi mensaje es para primaria en cuanto a la abordaje, precoz y la derivación, por lo tanto, precoz al especialista en este paso del gastroentrolovediatra. Perfecto, muchísimas gracias. Pues Dr. Amarichú y Dr. Carlos no me queda más que agradecerles esta entrevista. Espero que haya quedado claro para la audiencia y que estas perlas sean útiles en la práctica profesional de quienes nos escuchan. Muchísimas gracias. Esto fue gastroferlas AMG, los esperamos en la próxima emisión. La asociación mexicana de gastroentrorología presentó atención. no debe ser tomado como una opinión médica.