Diuretika: Worauf es therapeutisch ankommt

Die Dosis-Wirkungsbeziehung ist esförmig, das heißt sie brauchen eine bestimmte Intratuguläre Dosis, um diese Wirkung rauszulösen und wenn sie sie ausgelöst haben, dann ist sie maximal. Man muss den Moment mitkriegen, wo man das überzählige Wasser so entfernt hat, dass es jetzt anfängt, gefährlich zu werden. Die Rätiker sind nicht nefrotoxisch, das war auch noch ein wichtiger Punkt. Sollte ja immer gedacht, dass die per se nefrotoxisch sind, nein, das sind sie nicht. Der Ambos Podcast. Ärztliches Wissen für Klinik und Praxis. Von Ambos, der Wissensplattform, die jede vierte Ärztin, jeder vierte Ärzt für klinische Entscheidungen und sofort und Weiterbildung nutzt. Heute mit einer Folge zum Thema "Diuretiker", "Amikrofon ist für euch viele Winghart", "Arzt aus der Ambos-Redaktion". Wahrscheinlich habt ihr die Stimme gerade schon erkannt, heute ist mal wieder Dr. Crenz zu Gast im Ambos Podcast, "Nefro-Loghe" und "Hüpertensil-Loghe" aus Hamburg. Wir haben schon einige Episoden zusammengemacht. Dr. Crenz bringt die Sachen immer sehr auf dem Punkt, vergleich dann auch schon mal Nierenglomeroly mit Spaghetti 7. Und heute haben wir uns ein sehr praxisrelevantes Thema ausgesucht, ganz egal ob stationär oder ambulant. Mit "Diuretiker" hat man eigentlich andauernd und überall zu tun. Wir schauen uns heute eigentlich alles dazu an, was man für die Praxis wissen sollte. Ich würde sagen, wir liegen direkt los, Dr. Crenz. Herzlich willkommen, vielen Dank, dass Sie heute einmal mehr zu Gast im Ambos Podcast sind. Guten Morgen, Herr Winghart. Sie wissen ja, ich liebe diese Podcast und komme sehr, sehr gerne zu Ihnen. Ja, das freut mich sehr und ich glaube, allen, die zuhören geht es genauso schön, dass Sie heute da sind. Lassen Sie uns doch am besten starten. Was haben Sie für uns vorbereitet? Ja, also ich habe mir heute das Thema "Diuretiker" vorgenommen und möchte eigentlich gerne ausführlich besprechen, was haben wir verklassen von "Diuretiker" und wofür setzen wir Sie ein und welche Besonderheiten gibt es dabei? Ich habe so während der Vorbereitung, habe ich selber gelernt, dass "One Size, das not fit all", wir geben die Dioretiker eigentlich ja unbeachtet der Erkrankung, habe ich in vielen Fällen das gefühlt. Ich sehe bei meinen cardiologischen Kollegen zum Beispiel, dass die gar nicht darauf achten, was für Besonderheiten diese Dioretiker haben. Und das würde ich gerne heute mit Ihnen zusammen rausarbeiten. Ja klar, also jeder kennt die Schleifendeoretiker, eine Thora-Symbiet und Fuse mit, jeder kennt die Tierzeit und Tierzeit ähnlichen, die nennen die Nefrologen "Distar-Altuguläre" die "Diuretiker" weil sie dort wirken. Wir haben dann noch als Besonderheiten zum Beispiel kalmsparende dieoretiker, das sind die Mineralokortikrezeptor-Antagonisten, Spionolapton und Äpplerennohnen, aber auch die sogenannten "Enag-Inhibitoren" oder "Epitheliale" "Naprium" kann ja sehr gut auch, sie sind ne Fronogen. Das sind Triamtereen und Amelorit, die so ein bisschen außer Mode gekommen sind, die haben wir früher eigentlich einmal regelmäßig in Kombinationsdioretiker eingesetzt, jetzt sind so ein bisschen außer Mode gekommen. Nicht das ist also so mal der Kern der Dioretiker, die regelmäßig benutzen. Und darum rum gibt es dann sowas wie zum Beispiel "Kabo-Anhydraße-Hemmer" "Azettazola mit", der Handelsnamen ist "Biamox" ein proximal wirkendes "Diuretikum" aus Modeioretiker, die werden beim weiteren Verlauf nicht mehr besprechen, die haben eigentlich nur eine Indikation bei Hirnidem. Und dann haben wir noch die Aquarätiker, der Vertreter ist toll, Wabtan heißt das Medikament, das wirkt auf die ADH-Rezeptoren, die sogenannten V2-Rezeptoren in den Sammelroern und ist das einzig wirklich reine Aquarätikum, alles andere sind ja Salorätiker, wir setzen es als Dioretikum sehr, sehr selten ein. Es war den Amerika ein kleines bisschen mehr, zum Beispiel bei Hyponatremie und Herzensuffizienz eingesetzt. Bei uns hat es einen sehr begrenzten Einsatz bei einem S.I.A.D.H. und bei Zystenjahren, wird es heute total regelmäßig wohl am meisten eingesetzt. Das sind eigentlich die Klassen auf die wir zurückgreifen. Der Kern sind schleifen Dioretiker, die ist halt Tumolere und Kalt im Schwarn. Und die Dioretiker darüber werden wir im weiteren Verlauf sehr viel sprechen. An dieser Stelle schon mal der Hinweis auf unsere Podcast-Episode mit Dr. Matthias Janek, der ist ja nephrologie wie sie, der spricht in unserer Episode Störungen im Salz und Wasserhaußheit, unter anderem auch über toll Wabtan und wie und wann man es einsetzt, da ein Link in den Show notes und der spricht auch über Salorätiker und Dioretiker. Das ist ja der Nephrologen evergreen überhaupt. Das liest man ja meistens, wenn man nephrologisches Konsiel stellt. Ja. Jetzt hat man natürlich im klinisch praktischen Alltag selten mit toll Wabtan zu tun, mit Manitul auch nicht alle Tage und Kavuranhydrasehemmer kennt man auch eher vom Glauboom als in der diuretischen Anwendung. Können Sie uns vielleicht noch mal so die gängigen klinischen praktischen Dioretiker einordnen, sagen wir mal nach Effektivität? Ja, mache ich sehr gerne. Im Prinzip ist es so, dass die normale Physiologie funktioniert so, dass Wasser und Natrium wird frei glomeroleer filetriert. Das heißt sozusagen, wir kennen ja schon das Bildforms Spaghetti sieben. Die beiden können frei durch Spaghetti sieben durch und landen in großen Mengen im proximalen Jubulus. Also wir kennen alle noch aus der Physiologie den sogenannten Primärhaan. Das was tatsächlich im tubulus System ankommt und das sind erstaunliche 150 bis 180 Liter pro Tag unfassbar, was die Nire dann leistet nicht. Wenn man dann überlegt, was unten rauskommt, also wenn man mal so grob 1,5 Liter, dann ist das 1% von dem was glomeroleer filetriert wird, erscheint letztendlich als Orin in der Toilette. Alles andere wird zurück resorbiert und der meiste Teil im proximalen tubulus. Wenn Sie sich aber dran erinnern an die Pharmakologie, wo wirken denn unsere Dioretiker, dann wirken die weiter distar. Wir haben kein Dioretikum außer et cetera, mit was im proximalen tubulus wirken. Dort werden aber so bummelig 60 bis 80% des Natrium und auch 80% des Wassers zurück resorbiert. Das heißt, wir haben, wenn wir tatsächlich jemanden effektiv entwässern wollen, gar nicht so wie Zugriff auf die Wassermenge, die lomeroleer im Primärhaan erscheint. Wir steigen erst ein mit unserer Dioretikatherapie zu einem Zeitpunkt, wo das meist schon passiert ist. Und wenn man eben das kann man nur unter klinischen Bedingungen machen, nicht wenn man tatsächlich auch an diese proximale Menge dran möchte, denn es die einzige Substanz, die wir dazu verfügung haben, ist z.B. dazu damit. Und es gibt Studien tatsächlich, wo das gemacht worden ist, dass man dann unter stationnieren Bedingungen den Leuten das dazu gegeben hat und eben noch ein weiterer theoretischen Effekt erzählen konnte. Deswegen ist diese Substanz so interessant, wo steigen wir normalerweise ein? Wir steigen normalerweise ein im aufsteigenden Teil der händlichen Schleife. Dort wirken unsere Schleifendioretiker und die finden wir ja schon total toll nicht. Also wenn man mal jemanden der im Lungen-Eideem in die Klinik gekommen ist, 80m-Bedrieg am Fokus im Mittelfaul gespritzt hat und man sieht das irgendwie nach wenigen Minuten, das geht ja rasend schnell, kommt da eine Harnflut, dann finden wir dir schon total toll in ihrer Wirksamkeit. Aber uns muss bewusst sein, sie haben einen Einfluss auch vielleicht noch 20% des Natrium und je weiter wir nach Distal kommen. Also wenn wir dann weiterfahren, sozusagen mit unserem kleinen U-Boat durch das tubulös System und kommen zum Distal in tubulus, da haben wir noch Einfluss auf etwa 5-7% der Natrium-Rückresoption, die wir dort mit Medikamenten verhindern können. Und noch weniger ist es, wenn man ins Amelrohr kommt, dort wo die Mineralo-Kortegültere Zeptor-Antagonisten wirken, da hat man noch auf 2% oder so, das heißt auch die diuretische Wirkung dieser Medikamente wird immer schwächer und eigentlich muss man ja sagen, wir betrachten ja Spironolaktoren heute eigentlich kaum noch als ein wahres Diuretikum vielleicht noch in der Bahnenlupf von Azitis. Aber ansonsten ist das ja für uns eigentlich eine Substanz, die viel Brose hemmt ist und solche Geschichten und nicht so sehr in die Diuretikum. Aber das ist ungefähr die Zvequenz, wie man sich vorstellen muss, wie die Diuretikart im tubulös System wirken. Und kann man das so klar sagen, je früher ist im tubulös System im Nefronen wirkt, desto stärker ist es? Ja, gleichen die Diuretikart muss man ja sagen, sind die Potentisten die wir zur Verfügung haben. Und wenn sie in einem normalen Menschen in Schleifende-Heroetikum verpassen, es gab ja früher so diese Schärze, das man dann was nicht so seltsch ist, dass wir nach der Krichtung in Berlin wurde kleine Spritze Fosemitt mit drin war. Und der hat den Rest des Abends dann auf der Thilette verbracht. Das ist so, wenn sie den normalen Menschen Fosemitt 40 Milligramm verpassen, dann bekommen sie eine sehr steile Dosis Wirkungsbeziehung. Der scheidet dann 220 Millimolen Nathrium in 3-4 Liter Wasser aus über 3-4 Stunden. Das ist die normale Antwort. Die kriegt man nicht bei anderen Erkrankungen, wenn wir noch drüber sprechen. Aber das wäre jemand, der ja nierengesund ist, keine Herzinsupponenz hat, der muss mit dieser Wirkung rechnen. Hat das mal jemand bei Ihnen gemacht mit dem Berliner? Bei mir zum Glück nicht. Aber es gibt diese Erzählungen. Ich weiß gar nicht, ob das immer stimmt. Aber so eine blöde Schärze, die man sich einfallen ist im Nachtdienst. Brauch mal zu kommt. Warum geben wir nicht einfach einen Erzähterzulamit? Weil es halt eben eine Substanz ist, die schwierig zu händeln ist. Sie scheiden ja dann große Mengen Nathrium, Wasser, aber eben auch Bikavonat aus. Und sie breifen eben in den solre Basenhaushalt ein. Ja, als Nepfrologe macht man das gelegenklich. Aber am liebsten unter kontrollierten stationären Bedingungen. Das ist auch nephrologisches Spezialisten. So viel zur Wirkung. Ah, ich sehe aber Sie wollen noch was ergänzen. Ja, also jetzt haben wir abgehandelt, wo im Nepfrohn wirken die Dioretika nicht. Das heißt, wir haben Eingriff auf aufsteigenden teilehändlichen Schleife, distaltugulierungen, wo die Tierzeitähnen nicht wirken und dann Sammlerrohe, da wo die Mineralo-Kortidiotrezepto anterbenisten wirken. Und das zweite, wichtige ist alle. Alle Dioretika, wie wird der Ausnahme von Spironen-Laktoren, wirken von Intratubolär. Okay, sie müssen ins tubulussystem. Und das geht leider nicht so einfach, wie man sich das wünschen würde, dass sie in einem einfach durch das Spaghetti sieb durchplumsen und plopp sind sie im tubuluss. Und jetzt geht die Wirkung los. Nein, alle Dioretika sind hoch an Eiweiß gebunden. Das heißt, sie werden nicht glumere补viert detriert, sondern es gibt ein solre sitzender kanal im proximalem tubuluss und über diesen solre sitzender kanal werden dann die dioretika ins tubulussystem sitzender. Und das ist ein wesentliches Problem, weil die Dosis des dioretikums, was sie brauchen, um eine diorese zu induzieren, ist nicht das, was sie dem Patienten geben. Also sie sagen, ich gebe jetzt 40 oder 80 oder sonst wie fokus im mit, sondern sie müssen immer denken, wie ist die intra tubuläre Dosis, die ich brauche. Das heißt, das dioretikum muss an den Ort kommen, wo es wirkt. Und das ist eben zum Beispiel, wenn sie jemanden haben mit nanälen insubizienz, wo die Zahl der Frauen reduziert ist, müssen sie eben die Dosis deutlich erhöhen, damit sie die entsprechende Menge, die sie brauchen, um eine diorese zu induzieren, nach intra tubulär bekommen. Also so bei einer leichten Nälen insubizienz muss man die Dosis verdoppeln, bei einer schweren Nälen insubizienz sogar bis zu vor vierfachen. Also im Klartext, die nehmen ein torahse mit zum Beispiel und ihre normale Dosis wäre, der Patient kriegt torahse mit 10 mg, dann müssen sie diese Dosis bei einer leichten Nälen insubizienz verdoppeln, 20 mg, bei einer schweren auf 40 mg. Und das ist nur die Einzeldosis. Und dann ist ja noch die Frage, wie oft am Tag muss ich dann geben. Und das ist zum Beispiel einen Punkt, das passiert nie. Also die Anpassung der Dioretika Dosis, entsprechend zum Beispiel der Nierenfunktion, das sehe ich in meiner Praxis eben nicht, sondern was dort passiert ist, wird immer weiter fleißig toras mit 10 mg gegeben und man wundert sich warum das Wasser nicht aus so Menschen rauskommt. Und denken muss man, wie ist die intra tubuläre Dosis? Und das eigentliche sie man empfohlen wird, dass man das regelrecht titriert. Also dass sie so zahlt sich einmal klar machen, was brauche ich denn bei den Menschen? Also sie geben 10 mg, das wird nicht noch zwei Tagen verdoppeln, sie das ab 20 mg gucken ob dann der Diorese zustande kommt. Nach weiteren zwei Tagen verdoppeln sie es auf 40 mg, also bei Dioretika und Niere immer gerne verdoppelung der Dosis und gucken ob 40 mg eine Diorese induzieren. Und wenn dann der Patient sagt, ja jetzt habe ich mal ein Kilo abgenommen von einem auf dem anderen Tag, dann wissen sie, okay, das ist die Dosis, die ich brauche, um eine Diorese zu induzieren. Es ist keine linearer Dosis Wirkungsbeziehung. Also es ist nicht so, ich gebe etwas mehr, Dioretikum und bekomme dann etwas mehr Diorese, sondern es ist eher wie ein On-Off-Schalter. Also ich komme über eine bestimmte Schwelle und dann habe ich eine maximale Diorese. Also on-off. Können Sie uns den Mechanismus vielleicht noch mal rausarbeiten? Ja, also die Dosis Wirkungsbeziehung ist es für mich. Das heißt sie brauchen eine bestimmte intra-tuguläre Dosis, um diese Wirkung rauszulösen und wenn sie sie ausgelöst haben, dann ist sie maximal. Das heißt sozusagen dann eine weitere Steigerung der Dosis bringt dann keine weitere Steigerung der Diorese, sondern dann müssen sie es machen über die Häufigkeit der Anwendung am Tag. Also satz zum Mitnehmen, es gibt kein langswirksames Schleifendeoretikum. Okay, Thorasen mit und Fokusemitt sind beide in ihrer Wirkungslänge deutlich begrenzt. Bei Fokusemitt, ich weiß nicht, heute noch Fokusemitt nimmt das, ist ja einmal das, was am Unzufallessigsten wirkt, da ist aber die Wirkzeit, sagen wir mal so 4 Stunden, bei Thorasen mit 6 Stunden, die Wirkzeit, nicht die Halbwertzeit, die Halbwertzeit ist noch entsprechen kürzer. Das heißt wir haben einen Schleifendeoretikum, was maximal 6 Stunden wirkt. Die Niere ist aber zicke ich. Sobald dieser Effekt nachlässt, also sobald das Thorasen mit ausgeschieden wird, Verstoff wechselt wird, man geht der Effekt weg und dann geht die Niere in eine sogenannte Anti-Diorese. Das heißt sie wurde vorher gezwungen, Natrium und Wasser auszuscheiden und das holt sie sich jetzt zurück. Das heißt wenn man dann das Dioretikum nicht mehrfach am Tag dosiert, dann hat man am Ende des Tages keine effektive Natriorese erzählt und das ist das Problem mit Schleifendeoretika. Man muss es je nach Krankheit, die sie vor sich haben, wenn man dann noch drauf kommen, muss man es eben mehrfach am Tag geben. Die effektive Dosis, mehrfach am Tag und nicht nur einmal morgens ein bisschen Thorasen mit und alles ist gut. Also dann die effektive Dosis, sagen wir jetzt mal 40 mg morgens Mittagsabends oder wie machen Sie das? Also bei den Nieren insobezenden ist es so, dass glücklicherweise uns dann auch noch die Nieren insobezenden bei der Halbwertzeit ein bisschen zugute kommt, die Halbwertzeit ist dann verlängert, so dass wir bei den Nieren insobezenden geben, es in der Regel zweimal am Tag, weil sich die Halbwertzeit so auf 8-10 Stunden verlängert, sodass man meistens mit zweimal hinkommt. Man möchte ja auch nicht, dass diese dioritische Wirkung noch in die Nacht hineinwirkt. Aber bei Herzensofizienz zum Beispiel ist es so, dass sie es mindestens zweimal besser dreimal am Tag geben, weil da wollen sie ja diesen rebound-Effekt, dass jemand wieder Salz zurückbehält und damit eben auch Wasser, das wollen sie ja komplett vermeiden. Das heißt, da ist es so, dass man die effektive Dosis, die man vorher titriert hat, die sollte man mindestens zweimal besser dreimal am Tag geben. Das sehe ich zum Beispiel auch bei den Kaliologen nie. Na ja, man hat ja wahrscheinlich ziemlich schlechte Nierenwerte, gleichzeitig auf dem Laborzettel stehen. Da kann ich schon nachvollziehen, warum man da vielleicht ein bisschen vorsichtiger ist. Okay, Abteilung neben Wirkung. Ja, es ist natürlich so, sie holen das Wasser ja nicht aus den Beinen aus der Lunge, sondern sie erzeugen ja ein Gradienten. Nicht sie erzeugen ein Gradienten, indem sie das Blut eindicken, das dann Wasser nachströmt und versucht, dieses eingedickte Blut das wieder zu verdünnen. Das heißt ja, sie dicken das Blut etwas ein, die Nierenperfusion wird tatsächlich schlechter und sie müssen damit rechnen, dass die Nierenwerte etwas hochgehen. Glücklicherweise ist das ja so, dass man dann diese hohen dioritikadosen, wenn jemand dekonfensierten Skratenhaus kommt, dass man die dann ja nicht so dauerhaft belässt, sondern man entwässert den Patienten ja auf einen idealgewicht, wo die Luftnot wieder besser ist und dann versucht man ja dieses idealgewicht zu halten, indem man dann die Dosen wieder reduziert und dann kann auch die Niere wieder leben. In dem Moment, wo sie denken, intratuguläre Konzentration ist das, was eigentlich wichtig ist, dann brauchen sie diese Dosen und dann trauen sie sich auch das zu geben. Also schon mal erste Tech Home Message hoch titrieren, zur effektiven Dosis und die dann auch ruhig Häufigarmtag. Ja, genau. Insbesondere also bei Nieren ist es nicht ganz so schlimm, weil dann eben die Hardware Zeit verlängert ist durch die geringe Rausscheidung, aber bei Herzinsuffizienz, bei Herzinsuffizienz ist es mir ganz wichtig, dass die Botschaft ankommt, da muss man tatsächlich Häufiger dosieren. Jetzt haben Sie schon gesagt, dass hoch titrieren, das machen Sie Häufig mit Dosis Verdoppelungen, wir entscheiden Sie die Häufigkeit am Tag. Also wollen Sie die wissenschaftliche Antwort haben oder wollen Sie die praktische? Die alle weiß jetzt das ja das gleich, also gerne bei. Ja, ich wusste ich doch. Man kann natürlich dieoretiker total toll nach dem Urin-Natrium, kann man die dosieren. Okay, das ist eigentlich eine total simpel Bestimmung, wird aber in der Regel, das habe ich bei nicht mehr von Logen noch nicht gesehen. Es ist ja so, dass Sie mit dem dieoretikum eine Natriumrese induzieren wollen. Das heißt, wenn Sie das dieoretikum geben, dann erwarten Sie, dass im Urin eine beträchtliche Menge an Natrium erscheint. Wenn das nicht passiert, dann wirkt Ihr die dieoretikum nicht ausreichend. Das heißt, Sie könnten ganz einfach so machen, Sie geben Ihre effektive Einzeltosis und eine Stunde später nehmen Sie in die Orinprobe schicken, da wo und gucken was da drin ist. Und Sie möchten eigentlich Natrium Konzentrationen, die jenseits von 50 bis 70 Millimolpoliter sind. Haben Sie unter 30 oder noch niedriger unter 20 Millimolpoliter, dann wissen Sie, dass Sie keine ausreichende Wirkung erzählt haben und Sie müssen die Dosis, die Einzeltosis, die Sie benutzen erhöhen. Und eigentlich nach jeder Dosis möchten Sie, dass diese Natriumrese in Gang kommt. Sonst müssen Sie mehrfach am Tag die Dosis erhöhen. Wie machen Sie es in der klinischen Praxis, weil das natürlich gerade, wenn man Patienten nach Hause schickt, da geht es natürlich nicht, sondern da sagen Sie den Patienten, die so eine tägliche Gewichtstabelle führen, tägliche Gewichtstabelle. Normaal sind Schwankung des Gewichts von ein Kilo-Pro-Tag rauf und runter. Das passiert jedem von uns hängt mit Ernährung und sonst was zusammen, wenn der jemand ein Kilo-Pro-Tag an die Gewicht schwankt, das wäre noch normal. Und ich sage meinen Patienten immer, wenn Sie zwei bis drei Tage nacheinander, immer nur schwerer werden, dann müssen Sie die Doretikardosis erhöhen. Und dann spreche ich in der Regel von Verdoppelungen zu allen Zeitpunkten, an denen das eingenommen wird. Also für die Praxis mache ich es oft so, dass ich die morgendliche Dosis zuerst verdoppelte, mit dem Hintergrund, dass ich nicht möchte, dass die Patienten abends spät noch die Ritikum nehmen und dann nicht schlafen können. Ich sage aber zum Beispiel bei den Schleifen-Dioretiker, bitte die zweite Dosis erst zwischen 14 und 15 Uhr nehmen, nicht sofort um 12, also nicht so morgens mit das Abend, wie das so auf den Tabletenplan steht, sondern schon ein kleines bisschen verzögert, damit ich möglichst viel vom Tag abdecke. Und bei den Herzinsuppezenten mache ich es eben tatsächlich so, dass ich dann eben das Dioretikom dreimal am Tag gebe, morgens mit der Abends. Leidet dann nicht die Therapie-Aterenz? Nein. Weil man kann sich ja schon vorstellen, dass sie dann sehr häufig auf Toilette gehen müssen, nachts. Dann gibt's die letzte Dosis, sechs Stunden vor dem Zubettgehen. Also ich würde zum Beispiel 40, 20, 20 machen. wie sehr achten Sie da auf die Halbwärtszeiten der Preparate? Die Halbwärtszeiten sind gar nicht so wichtig, sondern die Wirkzeiten sind entscheidend. Die sind ja immer kleines bisschen länger als die Halbwärtszeiten, nicht weil eben auch, wenn noch die Hälfte des Medikaments am Wirkort ist, noch immer eine Wirkung da sein kann. So dass wir eben die Wirkzeiten, zum Beispiel von Thora, sie mit dem Langwirksamsten die theoretik kommt, ist so 6 bis maximal 8 Stunden. Phorosen mit wirkt eben deutlich kürzer. Phorosen mit, das muss man an dieser Stelle einmal ganz klar sagen, ist das komplizierteste in der oralen Therapie. Also wenn wir von der Bio-Verfügbarkeit sprechen, es wird unglaublich erratisch resorbiert, individuell, aber auch interindividuell. Und die Reservationsraten liegen zum Teil zwischen 10 und 90 Prozent und man kann sich da eigentlich nichts drauf verlassen. Deswegen in der oralen Therapie muss man eigentlich dringend empfehlen, dass nur Thora sie mit als Schleifen die Röte kommen benutzt wird. Es ist glücklicherweise so, dass man sich das ganz leicht merken kann. Es ist nur Phorosen mit, was dieses Problem hat. Alle anderen dieoretiker, also einschließlich Thora sind mit, und aber auch die Tierzitähnlichen werden einem sehr, sehr, sehr hohen Prozentz als derlich 80 und drüber, prozent werden sie intestinal resorbiert. Also wir haben mit keinem anderen dieoretiker dieses Problem, dass wir nicht sicher wissen, die Lüche von der Substanz tatsächlich im Blut landet. Okay, also so viel zur Wirkdauer und auch zur Bio-Verfügbarkeit. Das sind ja zwei weitere Stellgrößen, die bestimmt wie effektiven dieoretikum ist. Wir haben schon gehört, es muss auch genügend Wirkstoff im tubulussystem sein. Die Alters-Toronantagonisten ausgeklammert. Es ist wichtig, wo ein dieoretikum im Neffron wirkt, auch das bestimmt die Effektivität. Es gibt aber auch noch eine weitere Stellgröße. Vielleicht können Sie uns da nochmal mitnehmen. Ha, und das hat glaube ich keiner auf dem Schirm. Es ist natürlich ganz wichtig, wie viel Natrium nimmt denn dieser Patient zu sich? Wir haben Salurätiker zur Verfügung, keine Aquarätiker. Das heißt, wir induzieren eine Salzauscheidung, tubulär und passiv geht was am Mitt. Dann wollen Sie natürlich, dass Sie ein großen Teil des Natrium, was dieser Mensch zu sich nimmt, auch wieder entfernen. Haben Sie aber jemanden Vorsicht, der am Abend vor eine Tüte Chips gegessen hat, oder? Salzstangen oder Walzehringer oder sowas. Dann kommen ja Riesenmengen an Natrium-Klurit in den Körper. Und Sie schaffen es gar nicht mit Ihrem Theoretikum, das auch wieder zu entfernen. Ich habe vorhin schon mal so eine Zahl in Raum geworfen und habe gesagt, dass bei einem Nieren gesunden, dass der so in der Größenordnung von 250 Millimole Natrium ausscheidet auf eine Tablette-Forose mit 40. Das geht leider, wenn Sie zum Beispiel Nieren insuffizente oder Herz insuffizente waren. Leider geht diese Zahl, diese 250, das ist eine schöne große Zahl, die geht deutlich runter. Und es kann in passieren, dass Sie mit einer Einzeldosis in der Größenordnung landen von 25 Millimole Natrium ausgeschieben, also ein Zehntel, von dem, was ein Nieren gesunderausscheiden würde. Und wenn Sie dann überlegen, ja, okay, also ich kann die Dosis vielleicht maximal drei Mal am Tag unterbringen, dann haben Sie 75 Millimole Natrium ausgeschieben. Was ist in so einer Packung Chips? Viele 1000 Millimole Natrium-Klurit sind in so einer Packung Chips. Das heißt, also wenn Sie jemanden tatsächlich effektiv entwässern wollen und Sie merken, Sie kommen mit Ihrem Theoretikum nicht weiter, dann müssen Sie die Salzaufnahme beschränken. Haben Sie da Tipps? Was sagen Sie Ihren Patientinnen und Patienten, die sich da schwer tun, das Salz zu reduzieren? Also, ich sage, in so einer Situation, dass in der ersten Annäherung alle offensichtlich Salzig schmeckten den Speisen sollten vermieden werden. Also Salzgurken, Salzjährigen, Salzstangen, fastfuhtes, besonders schlimm, fastfuhtes, sozusagen, Salzbombe, Pizza, Döner, aber auch Suschi mit Sojasose, Salzbomben. Und dann sage ich, in der ersten Annäherung, das bitte reduzieren. Wenn es gar nicht geht, also wenn ich merke, "hmm, da kommt immer noch zu viel Salz in der Annäherung, dann mache ich was ganz Old-Fashion des und mache einen Reistag." Und sage, "Meinen Patienten, also wir müssen das mal ausprobieren. Ich habe immer noch den Verdacht, Sie nehmen zu viel Salz zu sich. Bitte kochen Sie sich morgens 100 Gramm Reis in Salzfreihen Wasser und ernähren sich über den Tag nur mit diesem Reis und Salzfreihen Lebensmittel." Also sowas wie Jörgord, Haferflokken, Nüsse, Obstdorf, Mitter zu gedünstetes Gemüse, was nicht gesalzen ist, solche Sachen. Und wenn Sie das einen Tag lang machen, dann haben Sie oft unfassbare Ergebnisse. Plötzlich sozusagen kommt eine Diorese wieder in Gang, die vorher gestockt hat. Ist natürlich so ein bisschen so, oder Eigeninzentive ist angefragt. Das schaffen auch nicht alle, nicht aber bei Blutor gibt's das auch. Und dann nennt sich Apfelreis, die Eht, hat sich da so etabliert. Und wenn Sie das drei Tage lang machen und haben die Leute wirklich effektiv entzalzen, dann sind die Leute, die Salz empfindlich sind. Wir haben über 20 mm HG Blutdruck-Reduktion. Da setzt sich das auch ein, aber eben dann mehrere Tage nacheinander. Haben Sie auch so allgemeine Küchentipps, die Sie Ihren Patient in und Patienten an die Hand geben? Also meine Erfahrung ist, dass wenn man sich erstmal an den niedrigeren Salzgehalt gewöhnt hat, das auch das schmecken kann. Klar gebe ich Küchentipps. Das ist ich zum Beispiel sowas sage wie, salzen Sie das Essen nicht nach. Es ist nicht das Salz im Nudeln aus. Oder jetzt während der Spargezeit. Sondern es ist sehr eh ja das, was in vorgefertigten Lebensmitteln kommt. Und ich sage kochen Sie selber, dann wissen Sie, wie viel Salz drin ist. Nutzen Sie sehr stark Gewürze. Also zum Beispiel sowas wie Chili ist auch ein bisschen Blutdrucksenken. Kann man sehr gut benutzen oder Kräuter benutzen, aber eben nicht Salz. Und in meinen Augen das größte Problem sind tatsächlich industriell angefasst der Lebensmittel. Ich habe mir mal die Mühe gemacht und habe mir zum Beispiel sowas wie debeukelabutterkekse. Wo man irgendwie denkt, boh das geben wir unseren Kindern, das ist so wie total unbedenklich. Wenn Sie da auf die Packung gucken, steht Salz drauf. Philadelphia Frischkiese. Also wo man eigentlich denkt, dass es ja eigentlich fast das Originalprodukt was aus der Kuh rauskommt und nur eigentlich in eine Schale gefüllt ist. Nein, verarbeitet Salz drin. Also man muss extrem aufpassen, die Industrie packt überall Salz rein. Und leider auch Zucker. Und Zucker? Ja. Und dann bleibt es wieder an uns hängen, das anzusprechen und die Präventionen Ernährung als Prävention der Hochzuhalten. Das geschieht ja gerade auch viel im niedergelassenen Bereich und für alle die da arbeiten. Kleine Info Ambois ist mittlerweile wirklich gut aufgestellt im ambulanten Bereich. Wir haben eigene Sektionen in unseren Kapiteln für die ambulante Versorgung und was natürlich auch super praktisch ist, ist das wir zu allen Krankheitsbildern Fachgebietsübergreifend Infos haben, wenn da mal irgendwas exotisches am Auge ist oder ich weiß nicht ne seltene Schwindelursache, ihr findet alles bei Ambois. Wenn ihr wollt, lasst euch mal ein kostenloses Praxisangebot zuschicken. Das geht über unsere Praxis-Lizenz unter go.ambois.com/praxis-lizenz-ambos-podcast. Steht aber auch alles in den Show notes. So, Dr. Crenz, wir haben viel gesprochen jetzt über Schleifendioretika. Wie machen wir weiter? Jetzt kommt die Entspannung und die Entspannung sind die tier ZL-Nichen-Dioretika. Da sind total tolle Substanzen, die eine sehr lange Wirkzeit haben. HCT, das was wir noch am häufigsten benutzen, ist da noch am schlechtesten. Ich werde ganz oft gefragt, warum sind in all diesen Kombinationstreparaten bei Hochdruck Behandlung, warum ist der HCT drin? Ich weiß es ehrlich gesagt nicht, warum das so gekommen ist, warum die Industrie, warum wir beschlossen haben, dass die HCT dazu mischt, weil eigentlich Clotalidon und Interpar mit sind von den farbokologischen Daten, die wesentlich geeigneterin. Hinterperm mit hatten eine zuverlässige 24-stündige Wirkzeit und Clotalidon ist sogar noch länger. Bei Clotalidon, das darf man dem Patient natürlich gar nicht sagen, aber das ist so, wenn man die Tablette ausgelassen wird, ist nicht so schlimm. Oder, was ich auch schon gemacht habe, ist, dass wenn sie so Hypochalemie Nebenwirkungen zum Beispiel haben oder der Blutdruck ein bisschen zu niedrig ist, dann geben sie Clotalidon nur noch drei mal die Woche. Geht alles mit dieser Halbwertzeit, die ist im Maximum bis zu 72 Stunden, 72 Tage. Ist doch himmlisch, oder? Und dann wird sie auch noch doppelt so stark Blutdruck senkend wie HCT. Ach, Herr Winger, haben Sie meine Podcast gehört? Irgendwie sitze ich auch immer hier, wenn Sie im Spiel gewünscht. Ich weiß auch nicht, wie das kommt. Ich setze auf jeden Fall mal einen Link zu beiden über Toni Folgen mit Dr. Crenz in die Show Notes. Also, wir haben gesprochen, über Tier zieht ähnliche Dioretiker. Ich würde die gleich nochmal gerne aufgreifen, wenn wir über dieoretiker Resistenz sprechen. Lassen Sie uns jetzt aber noch kurz über die Mineralukoticoidrezeptorantagonisten sprechen, bevor wir dann weitermachen. Also, die Mineralukoticoidrezeptorantagonisten, Spironolakton und Äpplerononen, die auch sehr lange Halbwertzeiten haben, Spironolakton selber wird relativ rasch, umfangreich metabolisiert. Da gibt es Kanrenon, ist zum Beispiel einer der Wirksamen, Metaboliten, nicht und die wirken auch mehrere Tage. So auch das hier, auch mit Spironolakton kann man das so machen, dass man bei Patienten, die zur Hyperkalie nie neigen, dass man die Kamen zum Beispiel nur dreimal die Woche gibt. Das gibt die lange, lange Halbwertzeiten, dieses Medikaments gibt das hier. Okay, dann wissen wir jetzt die verschiedenen Stellschrauben, die die Effektivität eines Dioretikums beeinflussen. Wir haben die verschiedenen Wirkdauern auch gehört. Und trotzdem ist es ja so, dass manchmal die Effektivität nicht gut ist oder auch nicht da ist. Jurätikerresistenz. Ja, genau. Das ist ja ja so sehr häufig der Fall ist. Und wir müssen ein paar Fälle mit Gegenden abgrenzen, damit das eine wäre, stimmt denn die Einzeldose, das was ich eingangs schon gesagt habe und ich habe sie sich die Mühe gemacht. als Therapierender und haben die Einzeldose so titriert, dass sie wissen, okay, bei 40 Milligramm kommt eine Diorese zustande und ist das dann zum Meerfach am Tag gegeben worden. Wenn das so regelrecht gemacht worden ist, dann gibt es immer noch den Fall, dass es zu einer Dioretika-Resistenz kommen kann. Und da gibt es zwei unterschiedliche Szenarien, das eine ist eine schnelle Resistenz. Wir sagen in der Nephrologie so sei lob, es ist nie wieder so schön wie beim ersten Mal. Das, was ich vorhin von dem Scherz zu Silvestern, man kriegt irgendwie, wo und ob das man es mitbekommen, 40 Milligramm fuhr, sie mitzupliziert und dann hat man eine Diorese von 3 bis 4 Litern über mehrere Stunden. So ist es nie wieder. Unser Körper währt sich sofort gegen diesen starken Wasserverlust. Das möchte er im Prinzip nicht. Er möchte nicht, dass jemand massiv in seine innere Hormeostase eingreift und ihm so viel Salz und Wasser wegnimmt. So dass man damit rechnen muss, dass wenn sie ein Dioretikum mehrfach geben, dass sich diese iniziale Wirkung abschwechtern. Und das sind gegen Regulationsmechanismen. Da sind eben Grenzen gesetzt. Unser Körper setzt dem Grenzen und das läuft im Wesentlichen über das Rennienangriutensiensystem, das eben sofort, wenn man eine Volumenreduktion produziert, dann wird sofort Rennien und Angriutensien und dann auch Downstream, Altersdoron ausgeschüttelt und so wird eben die Dioretika Wirkung abgeschwächt. Das passiert schnell, innerhalb von wenigen Dosen. Und dann gibt es ein zweites Phänomen. Und das ist, wenn sie schleifen die Rätiker ergeben, dann bleibt ja im Tuulusystem eine größere Menge Napfrium verbleibt dort. Und das wird im distalen Tuulus angeliefert. Und der distale Tuulus denkt sich natürlich, die da oben in der händlichen Schleife, die haben ihre Arbeit nicht gemacht. Das sollen wir jetzt hier alles machen. Wir brauchen aber mehr Mennpower. Hier mit den normalen Tuuluszellen kriegen wir das hier nicht hin und dann fangen die an zu übertruffieren. Das heißt, es kommt zu einer Hypertruffie von distalen Tuuluszellen und wir haben vorher gesagt, 5-7% Napfrium kann man da noch rückresorbieren, die fangen an plötzlich viel mehr zurückzursorbieren. So dass im Prinzip das was in der händischen Schleife verblieben ist, das versuchen die dann rauszuholen. Das entwickelt sich, das dauert einige Wochen, bis sich diese Hypertruffie entwickelt. Und diese Hypertruffie, das ist der Grund, warum die sogenannte sequenzielle Netformblockade, warum das so effektiv ist. Das heißt, wenn sie auf diesen hypertruffierten distalen Tuulus, wenn sie da jetzt ein distal-tuuleres tierzittähmliches Dioretik kommt drauf tun und blockieren diese sehr kräftige Napfrium-Rückresorbktion, dann können sie wieder eine Diorese induzieren, die vorher versiegt hat. Geht das mit jedem Tierzit? Ja. Im Prinzip können sie das mit jedem Tierzit machen. Die Dosis ist die Frage. Das heißt, sie können auch Hydrochlorotierzipp nehmen, müssen aber dann sich den Mut aufbringen und nicht mit 25 Milligramm, wie wir es in der Hochdrucktherapie, sondern da nehmen wir Dosen 50-100 Milligramm von Hydrochlorotierzitt um das zu erreichen. Was ich so ein bisschen eingebürgert hat, ist, dass man das mit Xiepar mitmacht. Also die meisten Leute machen das heute mit Xieparmitz. Das gibt es in der Dosis von 10, 20, 40 Milligramm und man würde in dieser Situation, in der man diese sechquenzielle Nervrombologade machen will, 40 Milligramm nehmen. Und dann können sie, wir haben ja vorhin gesagt, man sieht in die Dioretik effekt sehr, sehr schön am Natrium im Orien. Nicht also, wenn sie vorher auf der Schleifendeoretik kommen, keine Atikfahrte Natrium mehr bekommen haben, dann würden sie jetzt, wenn sie ein distal tubuläres Dioretikum dazu geben, dann würden sie wieder erwarten, dass Natrium in ihr Orien erscheint. Und sie wollen ja das mindestens 50 bis 70 Millimole pro Liter Natrium da unten erscheinen. Und sie sehen es natürlich auch irgendwann, dass der Patient dann wieder angewicht abnimmt. Aber auch wenn ich den Orien nicht anschaue, ich finde das auch immer ganz eindrücklich, wenn das Xieparmit dann dazukommt, wie stark dann auch wieder die Diorese anspringt. Genau. Passiert das dann, also wir jetzt haben ja gerade gehört, wenn wir Schleifendioretika geben, dann den Natriumkalium 2-Cluritransporter blocken, mehr Natrium drinbleibt, der distale tubulös das merkt und sagt momentmal, wir holen uns das wieder hyper-truffiert, wir blockieren den, gibt es den gleichen Effekt dann auch noch im Sammelrohr, dass dann das Sammelrohr merkt, hey hier ist mehr Natrium drin, weil oben schon sequenziell an zwei Stellen geblockt wurde, jetzt machen wir mehr und holen uns wiederum mehr dazu. Das end total schlauer Gedanke, auf die Idee, wenn ich selber noch gar nicht gekommen bin, dass man das erfrangen könnte. Aber das gibt es nicht, also wir kennen keine hyper-truffie des Sammelrohrs, das sozusagen das Sammelrohr plötzlich in der Lage ist, große Mengen Natrium zurückzuresorbieren. Also keine durchschlagende Wirkung dann durch Spirunulaktoren. Leider nein. Schade. Aber ein gutes Stichwort ist Spirunulaktoren. Ich würde nämlich gerne noch mal von der anderen Seite auf die Dioretika zugehen und zwar von der Indikation her. Vielleicht können Sie uns da auch noch mal mit den ihre Gedanken nehmen. Also wenn Sie jemanden entwässern wollen, brauchen Sie anschleifendioretikum. Das schaffen Sie mit einem Distartulären die Dioretikum nicht. Wenn jemand überzähliges Wasser anbord hat und das ist ja zum Beispiel Situationen wie Lungen, Ödema, Astides, Pläurer, Güsse, Beinen, Ödema. Da wollen Sie effektiv entwässern und benutzen Schleifendioretikor. Sie können versuchen zum Beispiel, wenn jemand mit Herz und Zufizents in der Stabilinsituation ist, mit einem potenten Tiertzid, also so was wie Clotadidon, im Stabiliengleich Gewicht zu halten, also erhält sein Gewicht, wenn er täglich auf die Wage steht. Aber in dem Moment wo er an Gewicht zunimmt, müssen Sie einschleifen Dioretikum dazu geben. Die Dioretika gehören ja nicht zu den Fabulous For, die die Cardiologen jetzt immer so gerne einsetzen, wobei man ehrlicherweise sagen muss, wenn Sie sich die Fabulous Forse angucken, sind da verdammt viele Dioretika dabei. Also Arnys wirken über Nebrilisien als Dioretikum. Vielleicht sich hier ganz kurz, Arnys, Angiotensien, Rezeptor, Nebrilisien, Inhibitor, Interesto zum Beispiel. Das ist ja Sarkubitril und Walzatan, Walzatan ganz klar als Angiotensien Rezeptor, Antagonist und das Sarkubitril, das Hemd Nebrilisien und das hat ja zur Aufgabe unter anderem, das ist zum Beispiel A&P und B&P abbaut. Also diese Peptide, diese natrioretischen Peptide, die die Diorese steigern und wenn jetzt also deren Abbauern geheimt wird, dann haben wir mehr A&P und B&P vorliegend, dann haben wir mehr Diorese und das ist einer der Wege, wie Arnys dioretisch wirken können. Genau. Und dann haben wir noch bei den Fabulous For, die SKLT2, hammert mich also, das ist SKLT2, so die im Glucose, es verbleibt sowohl Natrium wie Zucker im tubulussystem, eine beides sind aus motisch wirksame Substanzen. Natürlich ist das auch eine dioretisch wirken Substanz nicht und auch Spironolaktoren gehört, wenn auch ein schwaches Abergörter eben auch zu den, das heißt unter den Fabulous For sind drei Dioretikern und trotzdem brauchen sie ja oft, um diese Patienten im Stabilen gleichgewicht zu halten, brauchen sie ja oft noch die Dioretik um dazu, schleifen die die die kommen. Also das ist schon, muss man sagen, eine sehr ausgefeilte dioretische Therapie, wo man eben auch ein bisschen auf das Nebenwirkungsprofil gucken muss. Also schleifen die die die die die immer dann, wenn sie jemanden effektiv entbessern müssen und das auch relativ rasch geben sind die gesetzt. Distartubuläre setzen der überwiegend ein eigentlich für hochdruckerhandlung, da sind die sehr wirksam oder aber wenn es darum geht, dass jemand mit geringere Ödema hat oder geringere Wasserüberladung hat und sie wollen das problemlösen. Spironolaktoren überhaupt die mineralokortikur die Rezeptoren setzen wir eigentlich gar nicht als dioretikum ein. Auch wenn sie dann den Patienten immer sagen muss, auf der Packung steht, das ist ein dioretikum, aber sie müssen keine Angst haben, sie müssen davon nachts nicht piechern gehen. Das sind sehr effektive Blutdruckswenker in manzenden Situationen und wir setzen sie ein. Zum Beispiel wir wissen von Herzinsuffizienz oder auch zu der nachherzinfarkt, dass die prognose sogar die prognose verbessern. Das sind heute sind wir die großen Einsatzgebiete. Das einzig dioretisch verbliebene Gebiet ist eigentlich as Zielis. Da zählt es auch heute immer noch zur Standardtherapie Spironolaktoren in Kombination mit dem Schleifen dioretikum. Da ist hinter die Dosen, die wir da benutzen, sind ja astronomisch gegenüber dem was wir jetzt noch heute noch sonst üblicherweise nur also bei hochdruck 25 mg. Wenn man ein primärn über altes Deronismus behandelt, dann geht man ja manchmal bis 100 oder 125 mg. Aber beim As Zielis geben sie bis zu 400 mg Spironolaktoren am Tag. Hab ich auch schon lange nicht mehr gemacht. Es ist natürlich auch die maximaldosis, da geht man ja auch schrittweise nach oben, bis man dann da bei 400 ist. Aber es ist ein gutes Beispiel, weil bei einer hohen Dosis man natürlich eine starke Wirkung hat, aber auch starke Nebenwirkungen. Da haben wir jetzt noch überhaupt nicht darüber gesprochen. Ja das ist völlig richtig und je heftiger sie in den Salzwasserhaushalt eingreifen, mit desto größeren Nebenwirkungen müssen sie rechnen. Und da gibt es so ein paar Spezifika, die man wissen muss. Es ist sowohl so verschleifen und für Tierzipteoretikal kriegen sie Elektrolytsstörungen. Natrium, Kallium und Magnesium sind die drei großen, die durch beide Klassen zu verholen. dieoretiker in großen Mengen ausgeschieden werden. Bei Kalsium verhält es sich ein bisschen gegenläufig. Also es führen Schleifendeoretiker für eine erhöhten Kalsiumauscheidung, so dass man sie auch zum Beispiel benutzt, wenn jemand mit einer Hyperkalsermie ins Krankenhaus kommt, werden Schleifendeoretiker eingesetzt, während Distaltuguläre-Dioretiker Kalsium zurück resorbieren. Also neben dem Einsatz bei Hochdruck setzen sie ein bei Leuten, die eine Hyperkalsuri haben und Nierensteine bilden. Da können sie damit die Kalsium ausscheidend im Urins verringern und setzen die dieoretiker dazu ein. Also dass jemand nicht noch neu in Nierensteine bildet. Ganz wichtiger Unterschied zwischen den beiden. Was mir auch an dieser Stelle wichtig ist. Ich habe einen Vortrag gehalten bei Geriatern über Hochdruck und habe eben gesagt, dass Tierzide und Tierzide-ähnliche dieoretiker sein, wundervolle Hochdruck mittelten. Und sollten eigentlich ein Gesetz, wenn insbesondere bei älteren Leuten, weil das Renninangutensinnsystem, sich bei denen so ein bisschen zur Ruhe legt und dann eben unsere klassischen Raspblocker, nicht mehr so gut wirken, da wollten die mich körpern und haben gesagt, Tierzide und Tierzide-ähnliche bei geriatrischen Patienten, das sei Körperverletzung und die würden ja alle eine Hypernathrieme kriegen. Bei den Tierziden ist es so, die wirken ja in einem Teil des Neffrons, den nennen wir Verdünnungssegment. Und zwar ist das so, dass dort Wasser abgegeben werden soll, was überzählich ist, damit die innere Humeostase erhalten bleibt. Und wenn wir das blockieren, dann ist es so, dass Urin nicht adäquat verdünnt werden kann. Und nun gibt es an der Risikogruppe von Leuten, die neigen besonders zur Hypernathrieme unter Tierzide-Dioretika. Zum Beispiel Leute, die viel trinken, also wer viel freies Wasser, süßwasser, unser Körper, der man hat Angst vor süßwasser, zu sich nimmt und er ist dann nicht mehr los werden kann. Das sind oft ältere Damen, die ein geringes Körper, wie ich ein Ring-Body-Mass index haben. Ich das hat Forschung herausgebracht, dass das die große Risikogruppe ist für Leute, die ne Hypernathrieme unter Tierziden entwickeln. Hat so eine Person, jemals eine Hypernathrieme unter einem Tierzit entwickelt, dürfen sie dieser Person nie wieder ein Tierzit geben. Und zwar egal, also auch wenn sie dann von Clotalidon auf Inderpar mitwechseln oder HZT, kein Unterschied machen alle, nur dadurch, dass sie im gleichen Segment, am gleichen Rezeptor wirken, nur machen die keinen Unterschied. Die dürfen nie wieder ein Tierzit bekommen, weil das ist eine, da kommen zu extrem niedrigen Nahrpräume. Wir haben Nahrpräume, wir haben gesehen von 110, dass es akutlebensbedrohlichen, die dürfen das nicht wieder bekommen. Auch nicht in der Notfallsituation, also mal angedommen, ich habe den vor mir massiv überwässert, sage ich jetzt mal so, Salopp und dann möchte ich eine sequenzielle Neffronblokade durchführen, auch dann nicht. Das ist eine schwierige Frage, Herr Winger. Also klar würde man sich das trauen, unter stationären Bedingungen, wo man das Natriumhäufig kontrollieren kann und dann gucken kann, dass man eventuell gegensteuert und Natrium substituiert, aber ambulant würde ich das nicht wieder anfassen, muss man wirklich dringend von abraten. Natrium substituieren, das ist natürlich auch immer so ein Ding, das kann ja auch unter Umständen ein Kunstfehler sein. Ich verweist hier nochmal auf unsere Podcast-Episode mit Dr. Matthias Janik, ebenfalls Neffrologe und der erklärt eben warum Schwedentabletten und salzige Brühe manchmal richtig schädlich sind und zu intensiv Aufenthalten führen können. Hier ein Link in den Show Notes. Im Zweifelsfall muss man sich da also Hilfe holen von jemanden, der sich gut auskennt mit Ausgleich von Hyponatriumien. Ich kann mir vorstellen, die meisten würden sich wahrscheinlich gleich direkt gerne bei Ihnen melden. Jetzt kritis natürlich nicht für alle, aber sie haben ja einen eigenen Podcast, den kann man zuhören, da holt man ja auch jede Menge Wissen für sich, raus, Denkverbrick, Medizin. Ich hör immer selbst sehr gerne zu und Sie sind jetzt auch schon richtig lange dabei, schon über ein Jahr. Ja, genau, wir haben jetzt ein Jahr Jubiläum und haben zum Wünfte Mai haben wir tatsächlich unsere Jubiläumsfolge rausgebracht und haben uns mal so einen richtig dickenbrocken vorgenommen und haben gesprochen über Kollisterinsenkungen mit Statien. Was ist denn da so gesichert und was fällt in dem Bereich von Glauben, würde man sagen? Und da gibt es ein Riesen, gibt es ein Riesenunterschied, waren sie nicht interessanter Podcast, wo man sehr, sehr viel lernt, wie sich Studienwissen oder vielleicht auch nicht Studienwissen in Leitlinien umgemünt hat und was daraus von Fachgesellschaften gemacht wird. Also kann ich wirklich nur jedem empfehlen, ist ein tolles Ding geworden. Absolut, auch da ein Link in den Show Notes. So, wir waren gerade bei den Nebenwirkungen, gibt es da noch etwas, dass Sie anmerken möchten. Sowohl die Schleifendheoretiker, wie auch die meisten von den Distal-Toolerien sind, soll von der Mietabkömmlinge und haben eine soll von der Mietgruppe in ihrem chemischen Gerüst und das ist ja etwas, was Gelegentlich zu allergien führt. Wir wissen, dass z.B. Fokus mit einer allergische Reaktion machen kann, bis auch zu einer interessezelle Frittis auf nephrologischen Gebiet, das Mathorise mit z.B. deutlich weniger. Nicht da ist das Problem nicht so, aber auch unsere Tiazid und Tiazid ähnlichen sind soll von der Mietabkömmlinge bis auf die E-Nagblock-Hierer. Also Amelorid und Triamterien haben keinen Süffener mit Anteil und machen eben diese allergischen Reaktionen in der Form nicht. Eine weitere Besonderheit ist die Autotoxizität von Schleifendheoretiker, die insbesondere wenn hohe Dosen zu rasch infundiert werden oder gespritzt werden, auftritt und das auch das ist überwiegenden Problem von Fuse mit und tritt nicht oder viel viel seltener bei Thorasin mit auf. Deswegen die Empfehlung, wenn sie hohe Dosen, also sagen wir mal so, Größenordnung, 200 Milligramm, wenn sie das verabreichen wollen, dass sie das über eine Kurzinfusion machen, in so etwa über eine halbe Stunde, dann haben sie das Problem mit der Autotoxizität nicht. Das umreist eigentlich schon so den wesentlichen Kern der Nebenwirkung, vielleicht sollte man noch sagen, dass alle auf zu einer Hyperurikämie führen, alle Dioretiker und in dem Rahmen eben dann auch Gichtanfälle auslösen können. Also wer empfindlich ist, für Gichtanfälle nicht, da ist insbesondere wenn man eine intensive Dioretikatherapie macht, sieht man, dass immer die Haarnsäure steigt nicht und dass dann eben auch in solchen Situationen Gichtanfälle ausgelöst werden könnten. Jetzt hatte ich in der letzten Episode Dr. Isabel Waltering zu Gast na Apothekerin und diat mir gesagt, dass man bei 30 bis 40 Prozent der Patientin und Patienten Aloporinol Problemlos absetzen kann. Wenn ich jetzt mit einem Dioretikum anfange und das ist vielleicht eine Patientin oder ein Patient, der oder die früher schon mal Aloporinol drin hatte, muss sich dann besonders monitorn. Also ich würde mich an den Haarnsäure werden orientieren, also sagen wir mal, wir beschreiben so am Einkorridor von Haarnsäure 6 bis 10 Milligramm pro DL. Und ich dann ist es so, wenn sie auf 10 zugehen, steigt das Gichtanfälle Risiko exponentiell. Also es ist keine lineare Funktion, sondern es ist so, dass wenn die Haarnsäure werden in Richtung 10 und steigt das Gichtanfälle Risiko sehr stark an. Das ist so in einer Größenordnung von 10fach. Das heißt, wenn ich das sehe, insbesondere wenn jemand schon mal ein Gichtanfälle gehabt hat, dann würde ich eine Profilaxe beginnen. Sehr klare Worte, vielen Dank dafür. Haben Sie noch einen Fall für uns dabei? Wollen wir uns noch was anschauen? Also sehr sehr gerne. Ich habe natürlich was mitgebracht und das ist ein älterer Herb 86 Jahre und hat die Kombination, die häufige Kombination aus einer Herzinsuffizienz und einer Niereninsuffizienz. Die Kreatinienklieren ist so bei 25. Also was wir sagen, hochgradig eingeschränkt ist die schon. Und seine Pumpfunktion, die LV Funktion hat noch so ein Rest von 40. Also deutlich angeschön, die Pumpfunktion. Und der kommt zu mir und sagt, das ist seit zwei bis drei Wochen zu nur im Luftnotentwickelt hätte. Und dann habe ich mir das angucken finde, dass er Bein-Idema hat. Also immer das erste Zeichen einer Überwässerung, dann habe ich Ultraschall gemacht und habe eigentlich überall Wasser gefunden. Er hatte pläurer Algisse auf beiden Seiten. Er hatte eine Weite, noch nicht atem kollabierende Kava und er hatte sogar ein kleines und astitis-Sau, was sieht man häufig besonders gut um die Parantium-Mathösen-Ober-Boch-Organen, also Leber- und Nils, dann hatte er so ein astitis-Sau. Und der war unter einer Thorasemitthoses von 10 Milligramm Rotark. Und wenn wir nochmal einmal recapitulieren nach, was ich jetzt die letzte Stunde gesagt habe, ist, dann haben wir jetzt zwei Erkrankungen, sowohl die Herz- und Subitenz-Vedinien hinzuführen, die dazu führen, dass man die Einzeldosis erhöhen muss. Und eventuell nicht, er hatte 10 Milligramm einmal täglich. Und eventuell auch darüber nachdenken muss diese Dosis voll viel gar am Tag zu geben. Und das war so ein Fall, der war so schlecht, dass ich überlegt habe, ob er ins Krankenhaus müsste, nicht damit jemand in schleifend die Rätigkeit betraben löst gibt. Und das rasch zu lösen ist das Problem. Er wollte aber Patun nicht ins Krankenhaus, ältere Haare lebt in seiner gewohnten Umgebung und sagt, doch da sie machen das schon, eine Auftrag. Und dann habe ich an der Lok, nachdem, was wir jetzt besprochen haben, die Morgendoses mehr als verdoppelt. habe ich im 40 Millikabend gegeben. Ich wollte wissen, was ist die Einzeldosis, die ihn in die Orese bringt. Und dann habe ich ihm absteigen, 40, 20, 10, so wie ich das vorhin schon mal gesagt habe, gegeben. Und dann muss man diesen Patienten, also auch wenn das das Budget nicht hergibt, aber den muss man innerhalb von spätestens einer Woche, muss man den wiedersehen. Manchmal mache ich so, wenn es absolut keinen Termin gibt, dass sich dann Telefontermin vereinbare und gebe den Leuten mit, ihr müsst täglich auf die Waage. Und ich ruche an und ich frage das Gewicht ab. Das heißt, es wird ein stark Gewicht bestimmt bei uns in der Praxis. Und ich möchte dann wissen, wie viel der Patient abgenommen hat. Und ich arbeite hin darauf, dass mindestens 500 Gramm in den ersten Tagen vielleicht sogar ein Kilo, also 1000 Gramm abgenommen werden. Nicht so, dass relativ raschene Besserung eintritt. Dann habe ich also nach ein paar Tagen, habe ich den angufen. Wir sind bei 40, 20, 10. Und er sagt, "Mor, soll ich die Däule abgenommen, habe ich noch nicht." Da kommt vielleicht gerade mal ein Kilo zusammen. Also ich rufe nach drei Tagen an, ich hätte deutlich mehr erwartet. Ja, das glaube ich. Also wenn er mit 10 Milligramm einmal morgens gekommen ist und sie sind auf 40, 20, 10 hoch, das ist schon wenig, wenn dann da nur ein Kilo verloren geht. Ja, zu wenig. Also ich hätte in den ersten Tagen erwartet, dass wenn ich eine vernünftige Däurese induziere, das er täglichen Kilo abnimmt. Also ich hätte so was gesagt, dass er mir sagt, "Nah, 200, 3 Kilo habe ich abgenommen." Der nächste Schritt war verdoppelung der Dioritikaldosis. Ich habe mich nicht getraut, Tora sind mit auf 80, sondern ich habe es auf 60 erhöht und habe dann 60, 40, 20. Hab ich gemacht. Und dann ist ja nach drei Tagen, ist er in die Praxis gekommen. Und ich habe ihn mir angeguckt und er war besser. Er hatte jetzt insgesamt 2,5 Kilo abgenommen. Er sagt, die Luft nutzt schon deutlich besser. Aber er hatte immer noch Pläureagüsse. An die muss man ehrlicherweise sagen, kommt man mit Dioritikaldives schlecht dran. Aber er hat auch immer noch als Zit ist. Und das war der Moment, wo ich gesagt habe, ich habe jetzt schon eine sehr hohe Tora sind mit Dosis am Start. Jetzt kommt die Sequenzelle in der Frontlokade dazu. Und dann habe ich ihm tatsächlich 7,40 Milligramm dazu geben. Das hat dann wie wunder gewirkt. Dann habe ich ihn drei Tage später angerufen. Und er hat gesagt, jetzt sind die Beine ja ganz schlank. Und das ist der Moment, der ist ganz wichtig. Das heißt, wenn die Beine schlank werden, dann muss man deutlich reduzieren. Weil sie dann sozusagen an unsere 60 Prozent Körperwasser gehen, die wir gerne behalten möchten. Die wir uns auch in unserer Körpergeinde behalten, möchte zur Aufrechterhaltung des inneren Milliers. Das heißt, das ist für mich immer der Punkt, wenn die Beine schlank werden, dann reduziere ich deutlich die Dioritikaldives. Das heißt, danach wird Tora sind mit wieder halbiert und Ksieper mit auch. Und Ksieper mit, das wäre dann so, dann muss man wieder nach ein paar Tage länger Zeit. Muss man nicht da drei Tage, weil er jetzt wieder auf einem Gewicht, noch mit dem er gut leben kann. Das heißt, ich lasse dann sowas wie Kommar in zehn Tagen. Und wenn die Situation stabil ist, Gewichtstabelle muss weitergeführt werden. Das Ziel ist jetzt, dass das Körpergewicht stabil gehalten wird und nicht weiter reduziert wird. Ich sage dann auch, ja, also wir sind jetzt in der Phase, da darf auch Ruchmantile oder zwei dazu kommen, aber mehr nicht. Und dann, wenn das so eingetreten ist, dass die Situation stabil ist, dann nehme ich Ksieper mit wieder ganz raus. Und in dem Moment, wo die Beine schlank geworden sind, da hätte man dann an den Nierenwerten gesehen. Die wird leider immer erst mal schlechter. Also ich hatte jetzt mit einer paradoxen Verbesserung gerechnet, weil wir ja die Stauung vom rechten Herzen beheben. Also es gibt da, sie kennt sich richtig gut aus mit Nieren. Die einen sagen so, die anderen. Ja, es gibt zwei Situationen. Das können wir vielleicht noch klären. Also der Regelfall ist, dass sie über die Eindickung des Blutes haben sie immer erst mal eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Also sein Kreher war glaube ich irgendwie sowas wie zwei oder zwei drei oder sowas. Dann muss man auch mal aushalten, dass das auf zwei, acht oder drei hochgeht. Man ist ja dann schon im steilenteil der glumere Lehrinfiltrationskurve, wo dann in kleine Änderungen der glumerellen Situation große Änderung im Kreher bringen. Das ist meistens nicht so umgehen, aber gut die Niere ist ja im Zweifel ersetzbar, das Herz nicht so einfach. Die zweite Situation, auf die sie vielleicht anspielen, ist, dass man natürlich, wenn man eine massive rechtskaliale Stauung hat, dann haben sie natürlich auf eine Stauung indienieren werden. Und dann trinken sie natürlich auch eine Verschlechterung der Nierenfunktion. Und wenn sie das entlasten, also wenn sie den Patienten-Attick-Wart-Entwässern und diese rechtskaliale Stauung besser wird, dann kann es auch sein, dass die Nierenfunktion besser wird. Und dann auch zuletzt Frank Staling, Herzschläg wieder besser, Niere wird besser durchblutet, Kreher sinkt. Das hatten wir jetzt aber bei dem Patienten bei dem 86-Jährigen nicht, meinten Sie? Nee, also die Leute, die leider schon eine angeschlagenen Nierenfunktion haben, die werden meistens schlechter in Nierenfunktionen, zumindest vorübergehen. Man kann halt immer sagen, das ist funktionell, das ist ja jetzt keine strukturelle Schädigung, die man da gemacht hat. Nicht also die Rätiker sind nicht nefrotoxisch, das war ja auch nur mal ein wichtiger Punkt. Das wird ja immer gedacht, dass die per se nefrotoxisch sind. Nein, das sind sie nicht. Ein wichtiger Punkt, das sieht man ja durchaus häufig mal, dass da vielleicht ein bisschen zügend vorsichtig vorgegangen wird, genau aus der Sorge. Gut, dass wir die auch vom Tisch haben. Dr. Krenz, wir haben viel gehört, heute könnten Sie uns vielleicht noch mal die wichtigsten Informationen zusammenfassen, so eine Art Tech Home-Messages. Also die Rätiker liegen wir sehr am Herzen, das hat man ja wahrscheinlich gemerkt, nicht dass es etwas mit dem ich mich sehr beschäftigt habe und ich finde, dass in der Regel die herangehensweise eine dioritische Therapie in Deutschland so ist. Dass wir denken, dass 1-size fits all, dass jeder irgendwie mit der gleichen Dosis dioritikum auch den gleichen Erfolg haben müsste. Und mir war heute wichtig, klarzustellen, dass es die Doationen gibt, in denen das überhaupt nicht der Fall ist nicht. Und das trifft insbesondere auf die große, große Gruppe der Herzen zu fizienten und Nieren inssofizienten zu. Und ich das man da eben mit dem dioritikum anders umgehen muss als wenn man das macht, wenn jemand einfach nur ein bisschen Beinüte immer hat. Das ist mir ganz wichtig. Man muss eben über die Dosis, die man verabreicht nachdenken, schaffe ich es tatsächlich eine Nathiorese zu induzieren. Nicht das heißt, in dem Fall ist wichtig, wie ist die intratubuläre Dosis gar nicht so sehr die Dosis, die meine Patienten aufs Rezept aufgeschrieben hat. Und das zweite ist, ne, wie häufig muss ich das dioritikum geben? Ich möchte über diese Fragen, sollte man sich bei jeder dioritikarte Therapie, sollte man sich einmal Gedanken machen und ich denke dann ist schon sehr sehr viel gewonnen. Sagt Dr. Ingo Kranz, Nephrologie und Hypertensulogie aus Hamburg. Vielen Dank, dass sie heute einmal mehr zu Gast im Amos Podcast waren. Sehr sehr gerne Herr Wingard und immer wieder. Ja, das ist ja bald der Fall. Wir machen ja vier Episoden dieses Jahr zusammen. Das war jetzt die zweite. Also da können wir uns noch weitere freuen. Und bei euch zu Hause bedanke ich mich herzlich fürs Zuhören hier noch mal der Hinweis auf die Amos Praxis-Lizenz. Go.ambos.com/praxis-lizenz-ambos-podcast. Da könnt ihr euch ein unverbindliches Angebot zuschicken lassen. Ihr könnt Amos aber auch einfach mal ausprobieren, runterladen oder direkt auf dem Desktop. Das Ganze geht unter go.ambos.com/ambos-entdecken. Natürlich freuen wir uns auch, wenn ihr den Amos Podcast weiter empfehlt, wenn ihr mit euren Kolleginnen und Kollegen darüber redet. Wenn ihr auf abonnieren klickt und natürlich, wenn ihr auch beim nächsten Mal wieder mit dabei seid. Macht es gut. Ciao.