Climatério e Terapia Hormonal

Fala pessoal tudo certo, quem fala o cérebro, o seu professor da Genecologia. Hoje eu toque o professor Carlos, a gente vai bater um papinho sobre clima a terepia de reposição hormonal, que é um tema bastante importante para as provas, é um dos que mais cai, né, professor? Com certeza, e sempre tá entre os top 5, às vezes foge um pouquinho, mas sempre entre o top 10 tá. E é um tema que gera muita dificuldade, geralmente tem mas aí que envolvem hormônios de necologia, costumam gerar bastante dificuldade nos alunos. É um tema que ele é muito mais facilmente dominado se você tem um domínio sobre ciclomensstral, e sabe as alterações que acontecem quando a paciente vai chegando mais por fim da edade produtiva. É conhecer o normal, é sempre o caminho mais fácil. Então se você sabe como funciona o ciclomensstral normal, o eixo potá-lo a me pode observar enormalmente e que é mais fácil de compreender tudo que acontece no clima aterio e no pós menopauso. Com certeza. E a gente fica falando de menopauso, clima aterio, são coisas diferentes, é a mesma coisa. E isso é um grande problema, né, porque as provas acabam usando os termos como sinônimo, mas acadêmicamente a gente tem que lembrar aqui. Clima aterio é um período. É um período de transição entre a fase reproduitiva e a senilidade, que é o pós menopauso. Então é uma fase em que a paciente marcadamente tem irregularidade menstrual e pode ter outros sintomas, né. Que a gente vai falar mais adiante, os fogaixos, aumento de irritabilidade, e isso é o clima aterio. Clima aterio começa com a irregularidade menstrual até a parada da menstruação. A menopauso, apesar de ser usada como se fosse um período, a paciente está na menopausa, não, a menopauso é uma data. Então a data da última menstruação daquela paciente com todos os meses, ela ficou aqueles 12 meses sem menstruar. Foi por falar em seu variana, a gente vai chamar de menopauso. Mas nas provas muitas vezes eles vão acabar utilizando como sinônimos, mas é importante ter o conceito correto. Então mesmo nesse período em que a paciente ainda está menstruando, começou a irregularidade menstrual, ela pode apresentar os sintomas que a gente fala em tomas climatéricos. Não necessariamente precisa estar sem menstruar por um ano, né. Exato, ela pode ter aí nesse período climatérico, geralmente no clima ateria mais precoce, não, é mais a irregularidade, mas ela já pode começar a apresentar esses sintomas e eles podem sem tenços, inclusive, nessa fase. E professor, por que que acontece? O que acontece? Qual que é a fisiopatologia? Então basicamente a gente não gosta nem muito de falar a fisiopatologia, porque você não é uma pathologia, né? Porque não é uma doença, né? Então é um processo natural do envelhecimento da mulher. Então como eu falei no começo, entender o ciclo é muito importante. Então a paciente tem lá os seus folículos ovarianos, ela já nasce com menos da metade do que ela tinha na vida intra-úter, e ela vai perder os folículos ali do ovarianos ao longo da vida. Esses folículos vão sendo recrutados em cada ciclo, onde eles vai acabar o vulando e a paciente vai ter o seu ciclo. Com o passar do tempo, essa perda folicular vai se intensificando, principalmente em traquarta aqui em tabelaca da divida, e chega um ponto que a paciente tem tão pouco folículo, e ela pode começar até algum impacto na produção hormonal, lembrando que são os folículos que produzem os esteroides sexuais, lembrar da teoria das duas células, enfim. Então o ponto chave é essa queda, essa queda aí da reserva folicular, que no começo o impacto é mínimo na produção hormonal, mas que com o passar do tempo pode ser um impacto mais importante, a paciente pode começar a apresentar sintomas. - Acerto. - E os sintomas, eles que a paciente sentiles mudam no começo dessa transição, quando ela já está mais bem estabelecida, tem alguma mudança? Então o que acontece assim no começo, então falando um pouquinho mais dessa fisiologia e do clima perio, tem folículo, ele continua produzindo estrogênio, mas a inibina, que é um peptide ogonadal produzido pelos folículos, diminui, e que vai acontecer. Como a inibina inibiu, a hipófise, essa inibição vai acabar, e o FSH vai começar a aumentar. Como ainda tem folículo, o FSH alto, vai fazer com que a produção de estrogênio até seja mais alta. Então muitas vezes nessa paciente, a paciente tem até ciclos mais curtos e aumento do sangramento. - Você vai acelerar o processo de atrezia folicular, né? - Exato, se aceleram o processo de atrezia, e faz o ciclo serem mais curtos, porque o FSH está muito alto. Com o passar do tempo fica tão pouco folículo, que aí a paciente começa a não conseguir produzir o próprio estradiol, e aí a gente tem que lembrar que para você ter ovo lação, você precisa ter pico distradiole, para fazer pico de LH, e para ter ovo lação. Quando ela começa a não ter pico distradiole, ela passa até ciclos anovulatores. Então os ciclos começam a ficar cada vez mais espaçados até que ela pare completamente de menstruar. Isso, pensando na parte de aenométrio, como o climatário se manifesta no endométrio. - Então só para a gente entender os ciclos, eles ficam mais curtos no começo, e depois eles começam a se espaçar, que se estabelecem os ciclos anovulatores até ela parar de menstruar, né? - Exatamente, e vale lembrar que sangramento teria inanormal pode ser uma manifestação de climatério nessa fase. Então as vezes a paciente começa a falar "Ah meu ciclo tá curto, e tô sangrando muito". Pode ser um efeito do climatário, e não é nenhuma patologia estrutural, é quando a gente vai pensar em sua, né, para a sua eleixanda que dá essa aula, tem um podcast também, ele fala bastante sobre isso. - E, professor Carlos, a paciente ela fica completamente sem estrogênio, ela não tem nenhuma outra fonte de estrogênio, - Na verdade, do ponto de vista ovariana, ela fica sem estradiole. Mas a gente tem que lembrar que o estrogênio também pode ser produzido no tecido aiposo, né? - No tecido aiposo, a gente tem aromatase, e para produzir estrogênio a gente precisa de aromatase. Então se ela tem um pouquinho de androgênio e tem aromatase, ela continua produzindo. Só que vale lembrar que, ao invés de ser estradiole, que é o estrogênio predominante na mulher no período reproditivo, depois da menopausa ela produz a estrona, que é esse metabólico que é produzido no tecido aiposo, e claro, em muito menor concentração, do que ela tinha na vida reprodutiva. Eu acho que esse é um ponto de atenção para os alunos, porque às vezes eu já vi cobrar a improva, esse ponto que você falou do principal estrogênio circulante na mulher na opósa menopausa, né? Que é estrona. E agora que a gente entendeu um pouquinho como é que é a piso de patologia entre aspas da menopausa, porque a gente já reforçou que é um processo natural do envelhecimento da mulher, é quais são os principais sintomas que a paciente apresenta? Eu acho que a gente tem que lembrar de uma atria de clássica e de sintomas climatéricos, o primeiro deles é regularidade menstrual, é o sintoma mais comum, é o que começa a aparecer geralmente ao primeiro sintoma, é o que a gente falou, esse padrão, de sangramento que a gente já mencionou. O que as provas mais gostam de colocar são os sintomas vasomotores. O que são isso? Os famosos calorões, os fogaixos, que a paciente apresenta, por conta de uma alteração, nos sistemas nervosos central pelo hipestrogenismo, ela tem uma alteração ali em relação a alguns neurotransmissores, e o ponto de regulação ali do hipotálamo em relação a temperatura altera, a paciente em alguns episódios ali de calor sub, tudo é um a cinco minutos, principalmente à noite, na porção superior do corpo, ela pode ter um pouco de tacitardia, sudoresse, e isso passa a prejudicar a qualidade de vida. E os sintomas vasomotores costumam já aparecer no período de transição, no climatério. E o terceiro tripeter, terceira coluna desse tripeter, é um sintoma zurogenitais. Lembrar que por conta de estar hipestrogenica, essa paciente não tem um estímulo ali nos receptores vulvaginais, ela passa a ter ali um processo de atrofia, que pode estar associado a dyspareonia, a desúria, ela pode ter algumas vulvaginites, por conta de alterações desse ponto de vista urgenital. Entendi. E durante esse processo, principalmente durante o processo de transição, que a mulher ainda tem os ciclos menstruais no volatório, ela pode em gravidade? Ela pode, apesar da chance ser baixa, por isso que a gente tem que se preocupar muito com a contraceptão nessa fase. Porque apesar da chance ser baixa, a gente sabe que uma gravidez na cidade estacional está associada muito riscos, tanto de alterações cromossômicas, quanto de complicações para a mãe. Então, a gente precisa se preocupar e vale lembrar nessa fase, a gente vai priorizar o uso ou de métodos não hormonais do tipo um diú de cobre ou de método só de progesterona. Então, pilas de progesterona ou um diú mirena ou um implante, porque o estrogênio está associado a maior risco cardiovascular, risco tromba em bólico, então a gente evita esse uso nessa fase. E apaciente já está usando, a gente vai pesar a risco e benefício, mas a gente não vai introduzir o método combinado nessa fase por conta do risco tromba em bólico, principalmente. E se por uma casal utilizar também um método com o estrogênio, a gente também prioriza os estrogênios naturais, -esado. -Eso é o estrogênio. O estrogênio vale o rato, principalmente, que é o que a gente tem, no mercado, ao invés do etniu estrogênio, que está mais associado a risco cardiovascular. E a gente sempre ouve dizer da de mulheres na pós-menopauso, que estão em mais risco de osteoporose, mais risco de fratura, isso também tem a ver com um processo de transição menopausal. A gente tem que lembrar que o estrogênio é um protetor ócio. A gente tem sempre um meternabriga entre formar oso e o irrebsorveuso. Formar oso e irrebsorveuso. E o estrogênio, ele participa de uma via metabólica específica, que é a via do ranking ligante, e ele serve como uma proteção para que essa via não seja ativada, porque essa é uma via, e para uma via a diferenciação ali, dos osteostos em osteoclastos, que distrói em oso, então ele acaba protegendo. Quando a paciente entra na menopauso, ou no preducle matérico, ela perde essa proteção do estrogênio, e essa via metabólica passa a ser ativada. E aí ela tem mais reabsorção ósse, então ela tira mais cálcio do oso do que ela coloca. Então ela está sob mais risco de osteopenia, de osteoporose, por isso que a gente tem que se preocupar com fraturas nessa fase de vida da paciente. É certa. E além dessas alterações que a gente conversa um pouquinho, o corpo da paciente também muda do ponto de vista metabólico, né, professor? É a gente sabe que no pós-menopausa, a paciente concluído é um idioma. começa a chegar muito perto até ultrapassar o homem no risco cardiovascular, né? É geralmente o homem tem um risco cardiovascular maior do que a mulher, né? Quando são mais jovens, mas nessa fase por conta das alterações metabólicas, né? Então, a paciente tem maior propensão, a hipertensão, ela tem maior propensão a hipercolesterolemia, então aumentar a ilidêle e diminuir a GDL, também hipertreleceridemia. Ela pode ter alterações do ponto de vista de cascata, de coagulação, né? E aí parece meio louco, né? Porque a gente fala assim, o estrogênio pode aumentar o risco de trombose, né? A gente fala de etniestadial. Mas aqui a perda do estrogênio também pode, pode. A gente vai falar que o que aumenta a risco é a via e o tipo de estrogênio que a gente usa. O estrogênio natural não, ele é um protetor cardiovascular, né? Então, a paciente tem várias alterações que aumentam o risco de cindro metabólica, de eventos esquêmicos. Então, a gente também tem que ir em um ento atente sobre isso. Empadrão de deposição na gordura corporal, também. Exato, né? A paciente tem de depositar mais gordura abdominal, né? Então, um depósito maior que a gente sabe que a gordura mais associada a eventos cardiovascular, a risco cardiovascular. Então, tem uma alteração aí em relação a ganho de peso, a gente fala que a mulher ganha peso independente de estrogênio, né? Mas a deposição de gordura acaba alterando bastante. É, a maioria dos estústos falam que não tem alteração no ganho de peso também. Principalmente quando você associa ter a pia de posso hormonal, né? Exato. E, professor, precisa de algum exame para a gente diagnóstica? Isso é uma grande polêmica, né? Porque o diagnóstico do clima tere, o ídame no pausa são clínicos. Você não precisa de nenhum exame para você ter esse diagnóstico. Algumas provas acabam colocando a dosagem de FSH como uma ferramenta aí no diagnóstico, mas o que a gente sabe, o que a gente tem de recomendação até da febrássgo, é que você deve solicitar esse FSH em casos de dúvida, pacientes mais jovens, mesmo que não seja uma fenopausa precoa, centros dos 40, mas de seus 42, 43, centros dos 45, o que você fica em cima do muro, aí você poderia pedir o FSH. Até porque muitas vezes você tem uma paciente que já está no clima tere, tem todos os sintomas e às vezes vem com FSH normal. Então a gente não tem um ponto de corte adequado. Então, o diagnóstico do clima tere da fenopausa são clínicos. E cabeem ligado porque algumas provas meio desatualizadas aí podem colocar o FSH como ferramenta de diagnóstico. É, vai ferramenta de diagnóstico. Então a gente tem que ter muito na nossa cabeça que ele é mais um artifício para te ajudar, mas ele não vai servir como um dado diagnóstico. É, não vai ser uma coisa patoginomônica do tipo se você está procurando o menc�em e seu variano a prematura, que você sabe. Exatamente. As duas dos dias de FSH acima de 25 férias diagnóstico. Aqui quando a gente está falando de menopausa fisiológica, ele não tem esse papel. Bom, então assim, ela te procura por conta de sintomas, vasomotores, você já lá o que for relacionado assim também clima térica. E é essa paciente estar no seu consultório. É, o que você faz com ela em termos genaminés e o que você tem que ficar ali mais ligado, os M físicos. É importante não esquecer que essa paciente, por mais que ela esteja no clima tere, o menopausa não precisa fazer os rastreamentes padrões. Então, uma homografia a partir dos 40 anos de acordo com a sociedade brasileira, ela precisa fazer o papanico lá o seu ativê-vida sexual de alguma maneira. Precisa fazer, por exemplo, eu posso 50 anos rastreamento do colon, então rastreamento. E a gente precisa avaliar risco cardiovasculário, porque já que a gente tem o aumento de risco, então fazer um perfilipídico, fazer um perfil ali de glycemia, umaoglobinaglicada, de glycemia de jejum. E se você está com dúvidas fazer diferenciais, né? Por exemplo, transtornos atireóide podem confundir com o síndrome climatérico. Então, do usar um TSH é algo importante, ou você está com dúvida em alguma outra coisa que possa dar uma anonvulação crônica. Você lá, uma hyperprilactinemia, enfim, então fazer diagnósticos diferenciais vão ser importante também nessa fase. E. Bom, paciente te procurou, você fez entrevista. E como é que você sabe que você tem que indicar a TRH para essa paciente? TRH ter a pia de ser hormonal. É, então, a TRH, outra é a permonal, depende da literatura que você lê, ela está indicada em sintoma. Então, quem que deve usar a terapermonal? Paciente sintomática. E aí, a gente tem educações claras pela literatura e é o que a prova cobra não entra em rodeio. Então, três as indicações. Paciente, com sintomas vasomotores, então, com fogaixos, que afetem a qualidade de vida, porque se uma questão falar assim, "Ah, não, ela tem fogaixos, mas já não aí incomodam, não tem educação de terapermonal". A atrofia ourojeanital, né? Então, a síndrome geniturinária, dependendo de onde você encontra, é indicação. E aí, a gente faz a repulsão por viatópica, a gente vai falar sobre os jejímes terapêuticos. E na prevenção e tratamento de osteoporose, e a gente fala em casos selecionados, porque, porque terapêutico não é a primeira linha de tratamento para o osteoporose. Primeira linha é de fosforato. Mas, se é uma paciente que tem ou contra indicação, ou que ela tenha as sintomas climatéricos, você pode usar terapermonal, porque ela tem papel aí na prevenção e tratamento de osteoporose, nas pacientes sintomáticas, ela acaba sendo uma opção. Então, são essas as três indicações. Existem outros benefícios da terapermonal, mas eles não são considerados de indicação primária. É interessante, o que você falou. Eu já vi algumas questões cobrarem, por exemplo, do aluno. A paciente ela se apresenta com o queixo de fogaixo, mas os fogaixo são leves. E essa paciente acaba não iniciando terapêutico em posicionar o pra ela, porque os fogaixo são leves. E a gente tem que administrar somente nos fogaixo de moderados a intensos. Então, uma coisa que gera bastante dúvida também, existem algumas escalas que a gente preenche, que a gente pergunta pra paciente, pra gente saber se os fogaixo, eles realmente são fogaixo que você precisa tratar com terapia de reposição hormonal. É, não é o carro chefe, geralmente tem que se tomar vaso motor a questão, o que você faça terapermonal, mas tem uma outra questão que acaba querendo que o aluno não assinale, por não serem sem mais intensos realmente. E aí, quando você está com essa paciente, você indica pra ela terapia de ser hormonal, normalmente ela traz algumas dúvidas, ela já imagina que vai se prescricer essa terapia. E a mais comum delas é se essa terapia de reposição hormonal vai causar câncer nela. E então, o uso do estrogênio exógeno pode causar o que é na paciente. Então, duas coisas acabam aparecendo muito em prova e são medos das pacientes. Medo de câncer, ele é medo de trombose, que é o que mais fala em relação ao estrogênio. Então, quando a gente vai avaliar os estudos e o maior deles é o WHO, que a gente tem maior casuística, em relação ao câncer de mama, o que a gente sabe. Ao aumento muito discreto de risco quando a gente usa estrogênio, é progesterona. O uso de estrogênio isolado não demonstra o aumento do risco de câncer de mama. Mais do que isso, a gente começa a viamento ainda que pequeno depois de cinco anos de uso. Câncer de endométrio, a gente só tem aumento se usar estrogênio em paciente que tem estrogênio isolado em paciente que tem outra. Se ela usa progesterona, reduz até o risco de câncer de endométrio. Câncer de colon, que é uma grande questão, a gente não sabe muito bem o porquê, mas pacientes usuários de terapia combinados, estrogênio progesterona, reduzem o risco de câncer de colon. E os outros já são meio controversos. O câncer de ovário parece ter algum tipo de aumento, mas não é nada significativo. É só gosto de tipo. As provas não cobram muito. Câncer de colo terino, quando a gente fala de câncer escamoso, que é o mais comum não aumenta. O câncer glândular pode aumentar, mas as provas não costumam cobrar tanto. E quando a gente fala de terapia de pássaro, normalmente a gente fala de genela de oportunidade. O que é essa genela de oportunidade? Quando a gente pega uma questão, eu costumo, quando eu vou resolver as questões, falar assim para a luna. Primeiro passo é, tem indicação de terapia hormonal, aquelas três que eu falei. A gente vai para o segundo passo. Tá na genela de oportunidade. O que é isso? É o período em que a gente sabe que, no ponto de vista cardiovascular, a terapia hormonal traz mais benefícios do que risco. O que os estudos mostraram? E pacientes, com menos de 60 anos e menos de 10 anos desde a menopausa, ela se beneficia um ponto de risco cardiovascular. Então, tem indicação. A gente vai pensar em fazer terapia hormonal. Claro, a gente ainda vai falar sobre contraindicação e a gente teria o passo, seria avaliar as contraindicação e absolutas a uso da terapia hormonal. Inclusive, você já adiantou, que era isso que eu ia te perguntar. Quais são as contraindicação que a gente vê naquela paciente? A gente não vai para escrever terapia de forma hormonal. Isso varia na literatura, que as provas mais cobram, é o consenso da sociedade brasileira de climatério. Então, eu não vou falar de vários. Acho que vale a pena lembrar dos principais. Então, antecedente de câncer e esstrogênio dependente, então, endométrio e mamã, são contraindicações. antecedente pessoal de trombose, que é polême, com algumas sociedades falam que você poderia usar dependendo da via. Mas, para a prova, em geral, vai ser uma contraindicação absoluta. Duença coronariana, duença séria bruvascular, lupos, também, é uma contraindicação. Então, as principais, aí, duença e paticativa, são as principais que a gente vai acabar vendo em prova. Então, tem alguma dessas, a gente não vai fazer uso. E a gente até pede uma homografia antes de começar a terapia de forma hormonal. Acho que os estudos que estudam a sucessão entre câncer e mamã e terapia de forma hormonal, eles falam que a terapia de forma hormonal pode alimentar um câncer que já existe na paciente, mas não fazer surgir um câncer nessa paciente. É, tanto que é mandatório, a gente solicitar ali, a gente acabou não falando ali na parte de rastreamento, mas tem que ter uma homografia de um ano. Isso é um detalhe específico, aí que é recomendado. Essa homografia para iniciar a THM que tem menos de um ano para você ter certeza do que você falou, de que nada apareceu nesse momento. E, seguindo esse rastroesino, ela vai precisar fazer uma ultrastronografia transvaginal? Isso é polêmico, porque muita banca acaba colocando, mas a ultrastronografia transvaginal não é obrigatória para paciente a sintomática. O trastão não é rastramento para câncer de endometre, não é rastramento para câncer de ovario, a gente vai usar essa paciente tem sintomas. Então, isso é uma paciente clima atérica, que tem o sangramento terino anormal, beleza? Você vai fazer um trastão para avaliar. Agora, isso é uma paciente, pós-menopausa, que já não tem sangramento, não tem nada, ou está com o sangramento padrão, pode iniciar até a próxima. sem o uso da ultrasonografia transissional. - É. - A gente, de preferência, não inicia a Terra-gaça, é paciente ter um sangramento vaginal de um padrão inexplicável que a própria transissoma não explique que ele padra. - Exato, não contra a indicação absoluta do sangramento vaginal, não explica. - Sim. E a terapia, tipo, se eu ser uma nova, ela tem várias nuances. Ela tem nuances com relação aos esquemas, que você pode prescrever, com relação à via de administração. Normalmente, a gente separa ela em dois esquemas de administração, que é o esquema contínuo e o esquema sequencial. O que é a diferença entre esses? - Então, acho que vale a pena lembrar. Então, a gente vai primeiro pensar terapia sistêmica ou terapia tópica. Então, a terapia sistêmica é aquela que vai ser usada por vioral por via transdermica, que é o adesivo, que é para tratar de se em tomar uma vaso motorioso porosa, terapia tópica é a que a gente usa para a atrofiura genital. E aí, dentro da terapia sistêmica, a gente pode fazer o uso contínuo ou sequencial. Isso, a gente está falando da pacientica que usa estrogênio e progesterona. - E progesterona, isso. - Porque o estrogênio é sempre contínuo, mas a progesterona pode ser cíclica. Então, para pacientes que ainda estão na transição e preferem manter um padrão de regularidade, a gente pode fazer essa progesterona. 14 dias no ciclo, a cada 3 meses, isso pode ser utilizado. Ou a gente pode usar estrogênio progesterona continuamente, e aí fica a critério da paciente, do ponto de vista de proteção da endométria, que é o que a progesterona faz. A progesterona só está ali para evitar a cancer de endométria, não está ali para tratar sintomas. Aí, a gente pode fazer continuamente pela escolha da paciente. - Essa paciente está no processo de transição, menopausava, e ainda está com os tículos irregulares. A gente pode fazer o esquema sequencial, em vez do contínuo, para ela continuar até no sangramento previsível. - É, às vezes, as pacientes gostam. Vocês tem que até mais jovens, porque elas estão menstruando ainda, tem todo esse componente. E vale um detalhe, tá? Já vem pouquíssimas questões de prova. Uso de progesterona para tratamento de sintoma. - Já vem também. Não é para tratamento de sintoma clima-terico do tipo, sintoma-vaso-motor, atrofia. Progesterona serve para aquela paciente, que só tem irregularidade menstrual, não tem outros sintomas, e você quer fazer o quê? Um que ela cicle e você protege o endométrio contra a cancer de endométrio, que é um risco, né? A paciente que tem se usa no volatório, tem se usa um maior risco para a cancer de endométrio. Então, você só vai usar progesterona isolada se a paciente tiver só irregularidade menstrual. É a exceção das questões, mas eu já vi que estão cobrando isso. - Vamos puxar um gancho de uma coisa que você falou quando a gente estava falando do Ceginme de Administração, você mencionou das pras pacientes que usam estrogênios junto com progesterona, né? Mas tem algumas pacientes que elas podem usar só o estrogênio para tratar, a menopauso. - Então, como eu falei, a progesterona é só para protegeu endométrio. Então, só uma paciente que tirou o útero, essa paciente não precisa de progesterona, porque a gente, como eu falei, o cancer de mama, por exemplo, aumenta para quem usa progesterona associada. Então, se eu puder tirar um hormônio melhor. Então, geralmente pacientes que são esterectomizadas, a gente vai utilizar só o estrogênio, seja, por vioral, seja, por via transbérmica. - E naquelas pacientes que tiveram história de endométriose, a gente também procura usar progesterona para não reativar os focos e estariam silenciados na pausa de pausa, né? - É a paciente que é esterectomizada, mas tem um antecedente de um endométriose. O certo é endométriose severa, mas a prova colocou endométriose. E a esterectomizada, ele quer que você associar progesterona exatamente pelo que você falou, evitar que ela possa ter uma reativação da doença no pós menopauso. - Sim. E tem várias visios de administração, se eu estou convencionando a vioral via transbérmica, e para cada tipo de vi, a gente tem um benefício, e a gente tem uma contrapartida também, para vioral, a gente fala por algumas pacientes e a transdêmica para outras. Para quem que a gente escolha a vioral? - A vioral é a via mais disponível, a via mais barata, então o que a gente tem no sul é vioral, basicamente, então é o que a gente acaba utilizando. No ponto de vista clínico, assim, existem alguns estudos que falavam que os avioral melhoraria perfiolipídico do ponto de vista de colesterol, mas hoje em dia a gente vê que havia a transdêmica também melhora desse ponto de vista. Então a vioral é quando você não tem muita opção, você acaba usando a vioral porque é mais barato e, enfim, a via transdêmica já não, a via transdêmica é preferencial, porque ela evita um tipo de metabolismo que a vioral tem, que é a passagem hepática de metabolismo. Então quando o estrogênio passa pelo fígado, ele tem efeito secundários, e efeitos secundários que podem ser até positivos e outros negativos, mas principalmente, por exemplo, ele pode ativar a sistema reeninante e o tensional do serona, se pode levar a pressão arterial, ele pode aumentar fatores de coagulação, aumento risco de trombose, ele vai diminuir, perdão, vai aumentar, a proteína carregadora de globulina sexual, então vai diminuir a fração livre de estrogênio, de androgênio, pode piorar que a jeja sexual, e a gente pode ter também outras alterações aí por conta do metabolismo hepático. Já a vioral vai ter esse efeito, e a via tópica não tem nenhum efeito, porque o efeito dela é praticamente local, a gente não tem nenhuma outra alteração nesse sentido. E para aquela paciente que ela presenta, o único exclusivamente sintoma geniturinares, e que a gente vai prescrever para ela. Aí, padrão ouro é via tópica. - Via tópica. - Tipo, é menos efeito colateral, menos contra indicação, e a melhor, a melhor via para tratar. - Não, não. - É só atrofia via tópica. E a rigor, né, a gente não tem a absorção sistêmica, existe uma absorção mínima nos estudos, então você não associa progesterona, mesmo que ela tenha a útero, então é importante lembrar que via tópica e não confunda via tópica vaginal, convia a transdérmica, que é gel, e adesivo na pele, então são coisas diferentes. E ainda tem uma terceira, um terceiro tipo de medicação, que é a tibolona, que a gente usa por vioral, e algumas pessoas você comeindo até ela, quando a paciente ela tem o sintomas da transição menopausal, associado a uma perda de libido importante, né? Porque a terapirmonal, ela até pode melhorar a queixa de libido, mas, em geral, ela não é uma boa medicação para adesejo sexual. Então a tibolona é um esteróite sexual, e tem um laboratório, que tem na sua molécula tanto propriedades estrogênicas, então de tratar os sintomas climatéricos, projetar gênicas, então de proteger o endometro e androgênicas. Então essa propriedade androgênica da tibolona faz com que ela tenha um efeito procexual, então que possa melhorar as queixas de libido. Além disso, o que a gente vê é que a tibolona não eleva a S H B G, diferente do estrogênio, então para pacientes que têm uma das principais queixas de inição de libido, mas vale lembrar que só a diminuição de libido não é a indicação de terapirmonal, a gente pode fazer o sitedatibolona e ela é uma medicação segura recomendada pelos gás de limes. E com relação à reposição de tustosterona, que é uma coisa polêmica, eu não sei se foi abordado no último congresso que teve sobre queimatério. É, na verdade, o que a gente tem na literatura é que não é a indicação de reposição de tustosterona e mulheres no período reproduitivo. Isso é senso comum. E segundo a febrosego e a sociedade brasileira de climatério que a gente tem aqui, a tustosterona por via transdermica, e que, claro que é por via transdermica, não é injetável, não é por viral, não é por via implante, por via transdermica pode ser utilizada para pacientes que têm desejo sexual e partiva, ou seja, a diminuição do desejo sexual, no climatério e no pósmenopausa. E aí, tem uma grande questão. A febrosego antes dizia que você só podia fazer tustosterona, transdermica, se a paciente tivesse invigência da terapirmonal, extra-progestativa. Hoje em dia, no último consenso que a febrosego traz, ela fala que você pode ou não usar a terapia extra-progestativa. Então, o que eu entendo do que eles falam? Se a paciente tem outro sintoma, então, sem sintoma-vaso o motor, ela precisa de estrogênio. E se a você associar tustosterona, ela não melhorar para a parte sexual. Agora, se ela só tem queixa de diminuição de desejo, não tem outros sintomas, você estaria autorizada a fazer só tustosterona. As questões de prova ainda cobram um pouco isso, porque isso ainda é muito nebuloso, então, provas mais modernas que gostam de artigos científicos, tipo A, extensão, palo, eles gostam de colocar isso. Mas, de qualquer forma, que é muito importante lembrar, que esse diagnóstico de desejo sexual e poatível é um diagnóstico clínico. Você vai fazer uma naminesa nessa paciente, você não vai dozar tustosterona para chegar nesse diagnóstico. Se ela está normal ou baixa, não importa o diagnóstico clínico, então, tem essa questão, não tem nenhuma medicação autorizada pelo anviso aprovada, então, usa sempre a flabel e tem que ser manipulado. Então, são gés, em geral, que a gente vai acabar manipulando. A febrássgoa até no seu gás de line recomenda dos ágios, enfim, então, não é que é uma coisa assim. Ó, flabel, que não, a febrássgo fala como fazer, fala que você tem que dozar antes e depois, para você avaliar, para a paciente não estar com uma tustosterona muito alto, é um tema que eu acho que tem de aparecer cada vez mais em prova. -Mum. E se a paciente ela tem contrainticação, por exemplo, ter a perta para o seu hormonal, mas ela está com fogaixos. Tem algum outro tipo de medicação, não hormonal, que você pode prescrever para essa paciente. -E isso também é uma questão muito clássica, né, tem bancas que adora um cobrar o tratamento não hormonal do síntomas climatéricos, né? Então, primeira coisa para falar, fito terático não trata de se tomar vazomotor, não tem comprovação científica se aparecer numa prova, eu sei que as pessoas usam na prática clínica quando você fala isso as pessoas com até bravas, não, mas melhora, não tem comprovação científica, se não tem estudo na prova, não vai usar. Então, o que a gente tem realmente de evidência aqui, trata de se tomar vazomotor, não ante depressivos, os inhibidores da recapeção de serotonina e os inhibidores da recapeção de serotonina e noorepinefrina, né? Então, três medicações que são de fato bastante eficazes, desvenlo à facina e venho à facina, que são inhibidores da serotonina e da noorepinefrina, e a paroxetina, que inclusive é o primeiro medicamento que foi aprovado pelo FD para esse uso, dá mais os guidelines, trazem todos, inclusive, certralina, o fluxetina que tem efeitos aí com o flitante, eles falam que você pode ter algum efeito, né? Então, essas são as principais medicações, a gaba pentina pode melhorar onde com você vende, mas muito efeito colateral, então, em geral, mas tem uma boa resposta, colidina que é um antipertensivo, estudos conflitantes, então essas são as principais medicações aí que a gente tem para tratar de maneira não hormonal, e lembrar isso trata-se em tomar vaso motor, não vai resolver atrofia, não vai resolver osteoporose, então nada disso vai. E essas medicações elas tratam tão bem quanto a dêra a perdi para o seu hormonal? Então, os estudos mais recentes mostram quase uma equivalência, mas assim, para a efeito de prova, né? - Não, porque primeiro a gente vai ter a pior hormonal e ponto final, mas já tem alguns estudos mostrando que em determinadas doses, a gente tem respostas muito semelhantes, principalmente com a desvelha lafaxina, né? A melhor resposta que a gente tem é que a desvelha lafaxina, e aí tem um outro cuidado que a gente tem que tomar em prova, geralmente, quando eles querem que a paciente não usa, eles vão colocar um antecedente de câncer de mama, e aí essa paciente com câncer de mama não pode usar a ter a pior hormonal, aí, você fala, "Beleza, vou usar um antidepressivo aí, beleza." O problema é que alguns desses antidepressivos interagem com paciente que usa tamoxifeno. A paciente faz proflaxia para câncer de mama com tamoxifeno, ela não pode usar, principalmente ser tralina, flocetina e paraoxetina, porque essas medicações interagem com mesmo se tocou uma lidia absorção do tamoxifeno, e podem reduzir a absorção. Então, para essas pacientes, a resposta é desvelha lafaxina, vem lafaxina ou a pega a bapentina na prova. - Entendi. Foi profundo aí, hein, professor? - Essa é do detalhe do detalhe, algumas bancas gostam, os periberam, surce já cobrou isso, então essa é aquela que diferenciou algum, essa é aquela que se você já ouviu falar isso alguma vez na vida, você consegue. Eles colocam todas as opções, eles se fomam, mas todas essas pode. E aí, se você nunca ouviu falar isso na vida, você pode cacavá-lo. - E tem algumas questões polêmicas também, por exemplo, para a inscrição de terapia tópica, como para paciente com câncer de mama, que às vezes aparece. - É, às vezes, se você for olhar os guide lines, ele vai falar para não, para escrever e as bulas dos remédios também vão falar para não fazer. Apesar disso, cada vez mais os guide lines falam individualizar o tratamento, né? Então, nesses casos, você estaria autorizado, uma paciente muito sintomática, aqui, de um responde outras coisas, você poderia fazer aí o uso da terapia tópica. - Perfeito. Acho que faltou alguma coisa, professor? - Acho que não, acho que só vale a pena mencionar. Isso nunca apareceu em prova, mas como é uma nova medicação? - A gente tem uma nova medicação aí no mercado, que foi aprovada pelo FDA, que é um inhibidor de neurocinina, para tratar sintomas vazomotores. E ele acabou também aparecendo no consenso da Sobrac de 2024, já que é o finalizetente, que é uma medicação que é para tratar a sintoma vazomotor. Então, porque é um ágido ponto de vista de sistema nervoso central. Não é primeira linha, mas é uma opção também que entra aí nessas que a gente falou. Nunca apareceu em prova, mas como é uma novidade, provas aí mais atualizadas, pode ser que só apareça aí em alguma banca, só acho que vai apenas mencionar, para saber que se vê, só, nós mais que que é isso, é uma medicação nova. Não tem no Brasil, mas já foi aprovada. - Eu apostaria que é um tema quente mesmo, está aprovado na FDA, né? - Está aprovada. - Ah, está aprovada. - Deve chegar no Brasil em algum momento, né? - Sim, está certo. Então, acho que a gente deu uma pincelada bastante intensa sobre o assunto, né? A gente passou sobre os principais pontos. Espero que vocês tenham aproveitado por de que é este. A gente fez uma conversa honesta aqui em entre a gente. Tem vários pontos de discussão que a gente até debatiu entre a gente. Então, eu acho que resta o aluno, procurar se atualizar para além dessa nossa conversa, né? - Fazer bastante questão para ver como isso cai em prova, porque às vezes você vai querer ser o mais atualizado do mundo, mas a prova não cobra é o mais atualizado do mundo. - Exatamente. - Vem saber exatamente como cai em prova e não ficar brigando com questão. - Perfeito, professor. Espero que vocês tenham curtido, aquele abraço e até a próxima. - É mais pessoal.