Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

* Musik * Hallo und herzlich willkommen zu einer neuen Folge von "Mets & Mines". Wir sind heute in der Pediatrie unterwegs und zwar, und das erklären wir gleich, bezogen auf die Kulitis und zur Rusebeziehungsweise die chronisch entzündlichen Dameerkrankungen und was darunter fällt und wie wir damit umgehen erklärt uns Prof. Dr. Jan Delafoli. Herzlich willkommen, hallo. Vielen, vielen Dank, dass ich hier sein darf. Ich bin willkommen zu diesem spannenden Thema, das wir heute besprechen wollen. Denn das habe ich jetzt schon vorgegriffen. Die typische Kulitis-Euzeroza, Morbus-Kronen, alles, was jetzt unter chronisch entzündliche Dameerkrankungen fällt. Das würden wir gar nicht unbedingt direkt in der Pediatrie verorten. Aber warum das passiert, ist erklärt zu uns heute. Denn wir haben tatsächlich junge Patienten, die das betrifft und das nicht unbedingt im glimpflichen Bereich. Da stimmt also chronisch entzündliche Dameerkrankungen. Haben zwar ihren Maximum im Jugendlichen Erwachsenenalter oder im Jugenderwachsenalter, aber z.B. beim Kronen, in Viertel aller Patienten kriegen ihre Diagnose vor dem 20. Geburtstag, in der ersten zwei Lebensjahrzehen. Und tendenziell haben Kinder und Jugendliche auch die schwereren Erkrankungsformen. Also sowohl beim Kronen, also bei der Kulitis eine ausgedehntere Erkrankung und auch mehr entzündliche Aktivität und brauchen oft auch intensivere Medikamentöse Therapie. Wir fangen ganz vorne an und zwar bei der Ursache, also ein bisschen etologie. Man weiß es tatsächlich nicht, ist es richtig? Man weiß es nicht komplett. Es gibt einige Gene oder eine große Anzahl von Genen, die das Risiko tragen. Aber es gibt nicht einen Einzelnis. Wir wissen, dass der Lebensstil eine wichtige Rolle spielt. Also wir wissen, dass in allen Bevölkerungen auf der Welt, in denen so Western Lifestyle im Praktiziert wird, dass es dort zu einem starken Anstieg der Grundschwindchen hinterm Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen kommt, zu einem sehr starken Zumteil und dass der auch mit diesem Lifestyle zusammenhängt. Es gibt eine Menge von Faktoren, die da eine Rolle spielen. Und inzwischen ist es auch so, dass sehr viel auf das Mikrobiome, also auf die Bakterien im Daumen abgehoben wird. Und die Frage, wie kann ich mit der Ernährung diese Bakterien beeinflussen? Bzw. es ist nicht nur Bakterien, es sind auch paar Sieden dabei und Wien. Das ist eigentlich ganz spannend. Und wir begreifen zu nehmen, dass das Teil unseres eigenen Immunsystems auf eine gewisse Weise ist, der da gerade in der Ethologie der Grundschwindchen hinterm Erkrankung eine gewisse Rolle spielt. Ein paar der Physiologische ist das ja auch so erklärbar. Man hat eine Aktivierung von dem phatischen Zellen in der Daumenwand. Und ich glaube, dass es irgendwie auch nachvollziehbar der westliche Lebensstil, der beinhaltet eben teilweise wirklich unnatürliche Ernährung, die einfach irgendwie verarbeitet werden muss. Was passiert eigentlich genau in der Daumenwand und warum äußert sich das dann überhaupt so? Dass wir da alterationen Erosionen bis zu Nekrosen vorfinden? Das ist eine gute Frage. Im Detail verstanden ist es noch nicht. Also sicherlich spielt eine Rolle. Was du sagst, die Ernährungsform, sicherlich spielen Rolle Infektionen. Die Vorstellung ist, dass die Daumen barriere undichter wird. Und dabei soll man jetzt so lieggegat und solche Phänomene vermeiden. Weil das ist viel, viel so Leinwissenschaft, die da betrieben wird. Also darum geht es hier nicht, sondern es geht vorwiegend rum, dass tatsächlich die Barriere durchbrochen wird. Und dann Infektionen auch eine Rolle spielen. Und dann letztlich in der Schleimhaut zählen, dann aktiviert werden die Ursprünglich dafür nicht da sind. Also die Ursprünglich zur Parasitenabwehr oder zur Infektionsabwehr gedacht sind. Und die dann an selbst erhaltenen Entzündungsmechanismus triggern. Natürlich gibt es, wie gesagt, die Prädispositionen. Jetzt beim Kronen, ganz klassische NOD2. So noch zwei Mutationen, die dazu führen, dass sie nuns System auch dazu neigt, solche granulomatösen Entzündungen zum Beispiel. Und aber auch, wenn man einzelne Sachen rausgreifen will, bei der Ernährung zum Beispiel Emulgatoren oder Ähnliches, die viel in Nahrungsmitteln drin sind, die dann die Darm Schleimhaut-Aterenden-Bakterien total durcheinanderwirbeln. Die Schleimhaut-Aterenden-Bakterien sind organisiert wie in der Tiefsee. Da gibt es verschiedene Schichten, die auch miteinander in Interaktion stehen. Das heißt, dort werden kurzkädige Fettsäuren ausgetauscht und Signale untereinander und auch mit dem Immunsystem des Körpers ausgetauscht. Und das kann zum Beispiel durch Emulgatoren natürlich gut weggewaschen werden. Das ist nur eine dieser Vorstellungen. Und dann aber auch die Dichtigkeit des Darms mit dem Epithel als vorderer Abwehr-Reihe sozusagen, die es kompromittiert bei solchen Patienten. Und dadurch kommt es dann zu dieser Entzündung. Und man unterscheidet natürlich bei der Kulitis, dass es einmal oberflächliche Entzündung, die nicht Transmoral verläuft, vom Krohn, der eine transmoraletiefe Granulmatösentzündung macht. Das sind also schon unterschiedliche Fähnotypen. Das heißt, wenn wir jetzt ein bisschen über die Klinik sprechen, was sind denn die Leit-Symptome, die jetzt direkt auffallen, in einer Annahmlese und auch in der körperlichen Untersuchung, dass ein Kind eventuell in die Richtung Diagnose-Krohn oder Kulitis-Ause-Rosa gehen würde? Das erste ist natürlich die Bauchschmerzen, wobei das Problem ist chronische Bauchschmerzen sind an Riesenthema, weil über einem Fünftel aller Kinder treten chronische Residierende Bauchschmerzen auf, je nach Altersgruppe bei den Jugendlichen werden die chronischen Kopfschmerzen häufiger. Vorher sind sie chronischen Bauchschmerzen, die häufigsten chronische Schmerzen sind. Und es ist sehr schwierig aus dieser Gruppe, die Kinder, die eine chronische Entzündung hier darmer krank haben, herauszufiltern. Ein Leit-Symptome, was es leichter macht, sind persistierende Durchfälle, wobei da auch die Differenzialdiagnose noch breit ist. Wir persistieren meinen über mehrere Wochen. Jetzt, wenn jemand eine Woche Durchfall hat, ist das im Kindesalter genau wie bei Erwachsen üblicherweise was infektiöses. Und die Himmerturchizie bei der Kulitis-Ause-Rosa, also der Blutige-Durchfall. Das ist was, was dann leichter ist. Ein Blutiger-Durchfall, der führt auch allgemein eher schneller zu einer ärztlichen Vorstellung. Und wir wissen, dass bei der Kulitis-Ause-Rosa die Kinder, die mit einem Blutigen-Durchfällen auftreten, dass die auch schneller diagnostiziert werden. Also wir haben ein großes Register hier, wo wir die Kinder auch nachverfolgen, über Deutschland, Österreich. Und das ist das Zweitgrößte auf der Welt. Und wir schauen immer auf die diagnostische Latenz, also wie lange haben die gebraucht vom Symptom, bis zur Diagnose. Und das ist sicherlich bei den Blutigen-Durchfällen relativ kurz, weil man da hell höre ich wird. Beim Kronen ist es aber so, dass es auch sehr subtile Symptome sein können. Bei der Kulitis eigentlich auch, aber beim Kronen noch viel mehr. Dort können oft in den Mundem erst Symptomen sein, oder einfach nur eine Wachstumstörung, eine Gedäestörung, dass die Kinder appetitlos sind und Gewicht verlieren oder eben nicht zunehmen oder nicht mehr wachsen. Auch extrainteresternale Manifestationen können als erst Symptome auftreten, als z.B. Gelenkprobleme. Oder schwere Hautprobleme. Oder Augenprobleme. Also all solche Dinge muss man denken. Es ist manchmal schwierig, das rauszukriegen. Und man muss auf jeden Fall da hell höre ich für sein. Vorteil ist, wir haben eigentlich einige relativ gute Tests, die uns ermöglichen, dadurch eine Stradifizierung durchzuführen. So dass man in der Kinderärztlichen Praxis schon inzwischen bei einer ganz guten diagnostischen Latens angekommen sind. Was sind das für Tests? Also ich hätte jetzt gedacht, man macht irgendwie ein Laborstand anmäßig. Und dann würde ich doch schon intuitiv sehen und sagen, na ja, gut, wenn jemand mal so ein Kind jetzt mit Blutigen durchfängt und gerade ein Kindesalter, also der kleine Körper, der einfach ja auch unter den Flüssigkeits, dem Elektrolytverlust noch mal ganz anders leidet. Und natürlich, also jetzt intuitiv einfach ein HB-Apfall irgendwann. Also das wäre ja schon eine Wegweisen, dass ich sage, also das kann jetzt wirklich nicht mehr infektius sein, zumal eben die zeitliche Komponente, die du genannt hast. Aber ich test kann ich dann überhaupt noch fahren, dass ich da konkreter auch werde unter den chronisch entzündlichen Diagnosen. Ja, also das, das ist, was man immer machen sollte, ist eine Zylarchyserologie in solchen Situationen. Jetzt beim Blutigen durchfährt nicht so sehr, aber beim Durchfall, weil die Zylarchie im Vergleich zu den Grundschensionen hinterm Erkrankungen viel viel häufiger ist bei Kindern und ein häufiges Problem ist. Aber was einem auch sehr stark helfen kann, ist ein fekaler Entzündungsmarker. Da gibt es beispielsweise Skalprotectin. Das Skalprotectin ist ein zerfallsprodukt Neutrophile Granoluzütten im Diktarm. Und das wird im Darm ausgeschieden. Es hilft einem nicht zur Differenzierung zu Infektionen. Also wenn jemand zwei Wochen an einem Lese hat von durchfällen, dann hilft einem das noch nicht so sehr. Aber wenn jemand jetzt chronische Durchfälle auftreten, dann hilft das schon. Und es kostet nicht viel und man kann das per Post versenden. Wir haben ein Buchstift. Wir haben bei uns in der Kindergastraum, wo wir eine Kackeibox haben. Da kommen die Stuhlproben der Kinder an. Das wird auch als Verlaufsparameter bei Corona-Konitis verwendet. Und da kommen Stuhlproben an. Die senden die Leute einfach mit der Post. Das ist über mehrere Tage stabil beim Temperatur. Und da können wir sehr gut eigentlich Verlaufsparameter für die Grundschensionen hinterm Erkrankung haben. Bei kleinen Kindern ist es nicht so geeignet. Bei Kindern unter vier Jahren sind die Kalkprodukte normalwert, auch relativ hoch. So dass die Abgrenzung pathologisch, Physiologisch da schwierig wird. Und zur Abgrenzung zu Infektionen hilft die normale Infektionsdiagnostik aus dem Stuhl. Also die Kulturen oder PCR auf die häufigsten Bakterien oder viralen Erreger. Also die Stuhlprobe, die ist irgendwie intuitiv obligat. Das macht ja auch Sinn, dass man das macht. Ich glaube, Lackdufferin ist noch ein Punkt, den man untersuchen würde. Was sagt der Mia? Was macht der Lackdufferin? Das stimmt, Laktoperien ist ganz ähnlich wie das Kai-Protectin. Es ist durchs Kai-Protectin etwas verdrängt worden, weil das Kai-Protectin ebenso schön stabil ist. Laktoperien muss gekühlt geschickt werden und dann ist die Stuhlprobe ein bisschen schwierig. Aber eigentlich ist das ein ganz analoger Wert und man die Klinik machen auch das Laktoperien. Dann sehe ich noch Entzündungsparameter, also CRP wird oben sein, BSG ist im Zweifel oben. Was ist mit, habe ich schon angesprochen, habe Feritien und so weiter. Wie kommen die Kinder zu? Die haben die da schon wirklich man die feste Defizite im Zweifel. Dass man wirklich im Blut schon sehen kann, wie ihr muss man jetzt aktiv werden? Ja, also das ist häufig schon der Fall. Wie gesagt, wieder beim Kronen, anders als bei der Kulitis, weil der Kronen eher mit Malabsorption, mit Defiziten anhergeht, bei der Kulitis ist eher die uberflädliche Diktaminzündung das Problem und die, die immer durch die Ziel. Wir sehen bei der Kulitis sehen wir häufig eine Anämi-Schlichtenergreifung durch das verloren habe. Die Kulitis hat manchmal noch kein CRP, das ist interessant eigentlich, weil das keine so tiefgreifende Entzündung ist. Gibt es aber auch und für den Kronen ist es ganz typisch, dass ein BSG Erhöhung da ist, dass ein CRP Erhöhung da ist. Bei beiden finden wir eine Trompozitosa als Ausdruck sozusagen der chronischen Entzündlichen Erkrankungen, dass sie Trompoziton hochgehen, eine Leukozitosa in einem kurten Schub kann bei beiden Auftreten. Und das Ferritin als akut Phaseprotein ist ganz interessant. Oft sehen wir normale oder niedrig normale Ferritinwerte auch bei den Kronenpatienten, die dann unter der Therapie erst mal richtig absinken, weil sozusagen die Entzündung genommen ist und wir dann den Eisenmangel, der dahinter steckt sehen. Den sehen wir eigentlich dann also dem Asketz, der dem Asketz ist genau, was man machen kann, ist eine Transferensättigung. Die hilft einem auch schon vorher, das zu verstehen, dass da ein Eisenmangel mit dabei ist. Und als Mangel an dem Ei ist sicherlich sehr, sehr weit verbreitet dabei. Dann gibt es noch Bildgebung, also ich kann tatsächlich radiologisch Diagnostik betreiben. Was macht jeder? Die Bildgebung ist vor allen Dingen wichtig für den Dündarm, für den Teil, den wir nicht einsehen können, weil wir können mit dem Endoskop oben bis zum Dreitischen Band oder ein bisschen dahinter gucken. Und von unten können wir bis ins Terminal Ilium gucken und dazwischen sind ja noch ein paar Meter Dündern, die wir nicht einsehen können. Und gerade beim Kronen ist diese Dündarm Bildgebung ganz, ganz wichtig, weil wir entweder mit einer Kapsel oder mit einem MRT diesen Teil irgendwo uns anschauen müssen, um zu sehen, ob dort auch entzündliche Probleme sind. Das MRT-Selling ist die Standarduntersuchung dabei, das heißt, da wird eine orale Kontrastierung durchgeführt. Und das Kind muss dann im MRT still liegen. Das schaffen die so ab dem Alter von vier, fünf, sechs Jahren. Und drunter schaffen sie das in der Regel nicht. Eine Alternative ist eine PZT-Untersuchung, wobei die nicht zu in der Strahlung, nicht zu niedrigschwällig gemacht werden sollte. Oder bei größeren Kindern, wie gesagt, die Kapsel, wobei man vorsichtig sein muss, gerade beim Kronen, wo Strukturen Rolle spielen können, kann dann die Kapselt auch stecken bleiben. Das ist immer eine wichtige Abwägung, also dass das Kind auch groß genug ist. Und dass wir nicht die Kapsel dann im Kind verlieren und dann unter Umständen, die operativ dann entfernt werden muss. Was sieht man da, weil man jetzt so eine Meinung wegen mit einer Kapsel tatsächlich ja Bildgebung macht, wie stellen Sie diese Krankheitsbilder denn da? Ja, bei dem Kronen überwiegt in der Endoskopie und da gehört die Kapsel ja im Prinzip auch dazu, überwiegt eine Granulomatöseentzündung. Das heißt, wir sehen so was wie ein flasster Steinrelierf ist, ein klassischer Befund. Wir sehen tiefe Ulzera und große Granuloma. Das kann wie so implementorische Pseudopolüben aussehen, dass man dann in Eindruck, da ist ein Polüper, aber das ist eigentlich nur stark entzündete Schleimhaut. Orahl, auch die klassischen Aften, einfach auch Ulzera im Oberengastrin des Zinaltrag können wir sehen. Bei der Andersheitsbemer wachsen und übrigens ist es so, dass die Kinder mit dem Kronen in fast der Hälfte der Fälle auch eine Beteiligung des Oberengastrin des Zinaltrags haben. Deswegen ist auch da die Ösofakrastrotudinoskopie, also die oberen Spiegelung ist wichtig, weil wir dort manchmal die Diagnose noch mal klar sehen können, wenn dort zum Beispiel tiefe Ulzera im Duo-Denum oder so was zu sehen sind. Und diese Bilder sehen wir eigentlich auch mit der Kapsel. Und im Kohlen, gerade bei kleinen Kindern, kann es sein, dass diese Unterscheidung mit Kronen-Kulites nicht so leicht ist, weil hier kleiner, das Kindesteste häufiger ist einfach eine Pan-Kulites da, die in ihrem Erscheinungsbild nicht so klassisch ist. Und hier gibt es dann was, was wir eine IBDU, also eine undetaminierte oder nicht festgelegte CED-Nennen, wo sich noch nicht die Kriterien beidererkrankungsform haben. Bei der Kohle des Ulzurrozes sieht man eigentlich eine flächige Entzündung, die nicht segmental ist, das ist auch wichtig, also die nicht unterbrochen ist. Das ist auch die Unterscheidung, letzt sich also was an Weg führen, das da hingehen, dass ich unterscheiden kann, ist es ein Kronen oder ist jetzt die Kulites. Das Bild und auch diese Frage der Segmental-Dalität, also die Kulites Ulzurroza fängt eigentlich immer am Po an und geht von da nach Oral und sollte außer bei einer Backwash-Elehetes des Illum eigentlich frei lassen. Wenn man das dann eine Weile macht, sieht man aber auch, dass es auch das gibt, also auch bei der Kulites Ulzurroza sieht man manchmal kleine Petechins zum Beispiel im Magen. Und es gibt atypische Formen, der Kulites, wo dann das Rektum frei gelassen ist, was einen sehr verwirren kann oder wo noch mal ein Zykaler kleiner Fokus da ist, aber das sind dann ein bisschen fortgeschrittene Formen. Reicht das schon aus, also man hat einen Labor gemacht, man hat die Stuhlprobleme, man hat jetzt auch radiologisch sonographisch, sicherlich auch nochmal den Arm angeschaltet, also sonographisch hat man eine Dame Wandverdickung, wenn ich das richtig im Kopf habe, ist damit die Diagnose gestellt. Und, ja, was mache ich dann? Zieh nächste Frage. Also, das Ultraschall hilft uns sehr, das machen wir eigentlich immer, weil Ultraschall ist der verlängerte Arm sozusagen in den Bauch hinein von uns allen. Und die Kinder machen es wahrscheinlich auch gut mit? Problemlos, mit normalerweise. Wir haben hier eine Kinderadrologie, die sehr gut ist, die das auch nochmal erleichtert, weil der Kindgericht umgang mit dem Ultraschall da wichtig ist und auch erlernt werden muss. Aber normalerweise geht das sehr gut, für die Initial-Diagnostik sagen wir, dass das Ultraschall nicht ausreicht, sondern dass wir das MRT brauchen oder halt die Kapsel, Ultraschall machen wir aber immer mit. Und die Damannfertigung ist genau richtig, man kann da auch segmental sehen, ist das Terminal-Elium-Fritig, es sind verschiedene Segmentodesdiktarms verdickt, sofern kann man die in eine Verdacht da auch schon äußern teilweise. Und Labor haben wir, wir haben die Endoscopiedern gemacht, bei der Endoscopie nehmen wir auch Biopsin, das ist wichtig, dass der Patologe dann noch mal schauen kann. Welche Entzündungsform sehen wir da? Das heißt, von den Entzündeten Arealen nehmen wir Biopsin und auch Stufen Biopsin aus dem Darm, um zu sehen, ob dort das vorliegt, was wir glauben. Häufig ist es so, dass wir beweisen die Kriterien für eine Kulitis-Ulsorosa und Kronen gar nicht finden, weil wir versuchen eigentlich von der Diagnostischen Latens, so früh die Kinder zu behandeln, dass die noch gar nicht ausgeprägte Epitolizelle granulomo oder ähnliches beim Kronen oder ausgeprägte Krippenarchitekturstörung bei der Kulitis-Ulsorosa zeigen. Ist denn hier jetzt, hast du dahingehend schon das angesprochen, der Verlauf ist ja schubweise und ich will sozusagen jatherapeutisch wahrscheinlich dahingehend agieren, dass ich schübeabfange, so dass die Ausbreitung der Entzündung und die damit ein hergehenden Spätfolgen-Röhlinger sprechen wollen, abgefangen werden. Wie gehe ich denntherapeutisch vor, gibt es dann Schema-Tan, dem ich mich orientieren kann und sein kann, der Schub den verkraftet, man jetzt noch mit der leichten Medikation, jetzt müssen wir schon irgendwie schwerer medikamentös eingreifen. Ja, das gibt es. Ich sehe, du bist gut vorbereitet. Genau, dann gibt es natürlich. Also, das eine der Hauptaufgaben ist eine Risikostratifizierung der Therapie, dass wir versuchen, die Patienten genau der Therapie zu führen, die für sie richtig ist. Die Therapie insgesamt bei Chronokolle unterscheidet sich etwas, da können wir gleich noch im Detail drüber sprechen, aber eines der wichtigen Prinzipien ist, dass die, dass sehr viele Kinder und Jugendliche in der Immunmodulation oder Immun-Suppression brauchen, anders als beim Erwachsenen. Und es gibt beim Chron zum Beispiel inzwischen sogenannte "Predictas of Poor Outcome", das heißt lustigerweise "Pupo-Gritelien", "Predictas of Poor Outcome" wäre auch klar. Und die helfen uns festzulegen, welche Patienten eigentlich mit der erstlichen Therapien ermilden Immun-Suppression gar nicht so gut laufen werden, und die dann eigentlich schon auf Stufe 2 mit intensivierten Therapie zum Beispiel mit TNF-Antikörpern anfangen, um einfach die Bogenose zu verbessern. Was sind denn so die Mittel der Wahl, so ein paar Namen zu nennen, jetzt natürlich keine Hersteller namen? Nein, natürlich nicht. - Welche Gruppe an Arzneimitteln haben wir denn da? Beim luminalen Chron, das heißt beim Chron, der keine "Predictas of Poor Outcome" hat, der keine Fisseln hat, der keine schwere Wachstumsreddierung hat, der keine schweren, extraintestinalmanifestation oder ähnliches hat, ist die Therapie der Wahl in Europa, die exklusiv enteraler Entlehrung, das ist was sehr, sehr interessant ist. Das heißt, da gibt es keine Initial-Kortison oder sowas, wenn wir versuchen das zu vermeiden, aber eine exklusiv enteraler Entlehrung. Die funktioniert so, dass es eine Polymernahrung ist, die für 6 bis 8 Wochen exklusiv zusicht genommen wird, das heißt man darf nichts anderes essen und trinken. Also, was auch so geht, aber man will dann kein Wasser mehr trinken, wenn man davon 2-3 Liter am Tag trinken muss, sondern man ärzt sich nur von dieser zu einer Art Sonnenkost ist das. Diese Polymernahrung führt dann dazu, dass der Darm sehr gut abheilt, also die Heilungsrate damit ist vergleichbar, der mit Kortison tatsächlich und auch die Mokosa, also auch die Schleimhaut halt. Wir haben nämlich die Ziele der Therapie etwas verändert in den letzten Jahrzehnten, früher haben da versucht, die Patienten symptomatischen Remix zu bringen, heute versuchen wir eine tiefe Mokosale oder transmorale Heilung zu erreichen, weil wir wissen, dass es prognostisch für die Besser ist. Wenn wir einmal. eine gute Heilung oder Abheilung der Lesion erreichen, dann werden die langfristig in der stabilen Stereoidfreien Remissionen verbleiben können und sonst ist es sehr sehr häufig. Also wirklich das Anti-Entzündlich, also diese Inhaltsstoffe sind tatsächlich, die können Anti-Entzündlich eingreifen, weil Heilung ist immer so ein großes Wort, ne? Ja. Die jetzt gar nicht in dem Zusammenhang genannt. Doch, das ist die Vision müssen ja abheilen, man hat diesen fürchterlich entzündeten Darm und wenn man so eine Entzündung im Darm über Jahre belässt, dann wird immer schwerer zu behandeln. Das ist eine der Prinzipien bei der Grundgrenzung hinterm Erkrankung im Kindes und Jugendalter ist, dass man in den ersten, also die Chance der ersten Wochen Monate Jahre gut nutzt, um die Innenstabilde Remission zu bringen. Und da muss man natürlich schauen, wo man landet mit der exklusiv enteralen Ernährung haben, wenn sehr sehr sehr sehr gutes Tool sozusagen, wenn ich ihn junger erwachsen würde, ich auch exklusiv enteraler Ernährung machen. Das Problem in den Studien war, dass die drei, vierteel der Patienten das abgebrochen haben, weil sie es nicht durchgehalten haben. Wir haben beim zwölfjägen, die Mutter dabei, die ihn motiviert und den dazu bringt und der junge 20-Jährige sozusagen, der tut sich schwerer, damit acht vor uns sich von einer Plore zu ernähren, die im Wesentlichen wie Kleister schmeckt, also die schmeckt auch wirklich nix. Es gibt ein paar Trips, Trips, Trips, Trips wie man dazu, Trips, Trips, Trips, Trips, Trips. Es gibt ein paar Trips, wie man das besser behandeln kann, wie man die Kompleinze erhöhen kann dabei, eine Möglichkeit ist, sich eine Magenzone zu legen, dann hat man den Geschmack nicht, die kann man auch so versenkbar in die Nase machen, sodass das im Alltag kein Problem ist, die kann man dann rausziehen und kann sich dann sondieren, damit könnte das auch der eine andere junge Erwachsenen, denke ich, schaffen, es gibt ein paar Geschmackszusätze, die man machen kann und eigentlich ist der Trick wirklich, wenn man merkt, dass es ein besser geht dadurch, dass das dann die Hauptmotivation ist. Ja, das ist richtig. Und die Menge muss natürlich reichen, um die Kinder an der Bohl zu machen, das heißt, muss ausreichend dieser Polymerernahung zu sich nehmen. Der Hersteller einer der Polymerernahung hat ein TGF-Better bei sich in der Nahrung gefunden und hat das also als Wirkmechanismus programmiert, das ist aber sicherlich nicht die Hauptwirkung. Eine der Hauptwirkung, eigentlich ist die Wirkung gar nicht so richtig klar, eine der Hauptwirkung ist sicher, dass der Daumen ruhig gestellt wird, dass das sehr weit oben reserviert wird, dieses, diese Nahrung und dass damit, der Distale da sehr viel ruhig gestellt wird und das ist, das ist wahrscheinlich eine der Hauptmechanisten. Die Gluko-Cortico-Ida wird schon genannt und die Immunse-Pression, wenn diese Schübe abgefangen werden können und man begleitet ja, wir sprechen über Kinder und die werden jetzt älter mit der Erkrankung, wohin läuft ein Leben mit einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung? Das ist eine sehr gute Frage, Boah. Wiesenfrage. Bisschen philosophisch. Also wichtig ist, bei chronischen Erkrankungen man muss immer, ja, es hat wirklich mehrere Eben. Die eine eher behandlungsorientierte Ebener ist, dass wir versuchen müssen, die Kinder eine stabile Remission zu bringen, damit sie in ihrer weiteren Entwicklung, in ihren Phasen, die haben nämlich andere Dinge zu tun, als unser Patient zu sein, dass die nicht gestört werden. Das heißt, dass wir eine normale Pubertätsentwicklung ermöglichen, ein normales Wachstum, aber auch normale psychosoziale Entwicklung und Schulteilnahme mit normalem Freundeskreis und so weiter, mit normalem Freizeitgestaltung, mit normalem Identitätsentwicklung, Berufsplanung, Schulabschluss und so weiter. All das muss man auf dem Schirm haben, weil wir die Kinder zu viel im Krankenhaus haben, dann schaffen die das nicht. Dafür muss man die Familie mit ins Boot nehmen, das ist ganz wichtig, also die Eltern und auch Geschwister oder Piergruppen, es ist ganz schwierig, damit umzugehen für chronisch Krankenkinder. Wie schaffe ich die Abgrenzung, wer darf das wissen oder wer nicht? Und wie schaffe ich meine Entwicklungsaufgaben? Für uns ist es ganz wichtig, dass für die Kinder dabei unterstützen, da findet jeder ein bisschen seinen eigenen Weg, auch Autonomie. Also irgendwann müssen die Kinder sich ja selber krank umkümmern, und das ist für alle Seiten schwierig, auch für die Eltern schwierig, das dann Stück weit loszulassen, gerade wenn es auch um gefährlichen Medikamente geht, dann will man auch, macht das Kind das zuverlässig und so weiter. Also all das sind ganz wichtige Faktoren, und wir versuchen die Biografie oder das Leben, das Kind ist schon vor Augen zu haben, also schon zu versuchen, phasenspezifisch das zu unterstützen, dann sozusagen was passiert mit der Pubertät, müssen wir da vielleicht die immunmodulatorische Therapie eher noch mal länger fortführen, weil wir wissen, dass vor der Pubertät ein Schub besonders problematisch wäre, weil der zu verzögerte Pubertätsentwicklung und Wachstumsverzögerung führen kann. Wie können wir das gestalten? Und dann auch die Phase der Transition ist eigentlich ein eigenes Thema, wie schaffen wir für diese chronisch kranken Kinder den Übergang, dann ist der Wachsensystem, weil irgendwann müssen die aus dem sehr behüteten Kindersystem hinaus und müssen dann an der Wachsengastronologen sich suchen, müssen bei dem weiter betreute. Oder der gastroenterologe für Erwachsener-Wachsensensinnring muss der im Zweifel in den höheren Lebensjahren noch andere mögliche Therapie-Optionen und jetzt kann uns so ganz große Worte wie eine Kollektomie oder so einen Raum werfen, ist das notwendig im Verlauf der Erkrankung, wenn es wirklich über Jahre Entzündungen, die Entzündung einfach dazu gefüttert, dass wir wirklich eine großen Auftreten, das heißt da haben absolut einfach nicht mehr lebendig sind, ist es leider eine der möglichen Ausgangszenarien, die man da beachten müsste? Das kann passieren, eine Kollektomie ist eine Therapie, den jedem Lebensalter auftreten kann, wenn gerade bei der Kollektus-Ulsorosa keine andere Möglichkeit mehr besteht. Also wenn die konservativen Therapie ausgeschöpft ist, dann ist das eine wichtige Therapie-Option und auch bei Kindern kann das vorkommen. Die Kollektomie selber will ich gar nicht vertreufen, in denen Situationen, wo man sie braucht, ist das eine sehr wirksame Therapie, weil gerade bei der Kollektus-Ulsorosa dann eine hebliche Besserung eindrücken, aber bei einem kleinen Kind zum Beispiel ist es wichtig, dass das Kohler natürlich auch für die Stuhlregulation wichtig ist und auch noch mitwächst. Das heißt man sollte also bei kleinen Kindern, dass wenn irgendwie möglich vermeiden, beim älteren Kind oder jungen Erwachsenen mit einer Kollektus-Ulsorosa kann das eine Option sein, die immunsopräsiver sind ja auch nicht trivial, also wenn man dann auch dort hohe Dosen verwenden muss oder Kombinationen verwenden muss, wo das Infektionsrisiko erheblich ist und vielleicht keine ausreichende Krankheitskontrolle hinbekommt, dann kann eine Kollektumide an Weg sein. Häufig ist es so, dass das eigentlich auftritt bei über viele Jahre nicht ausreichend kontrollierter Entzwillung, das ist eigentlich die Hauptrisiko dabei und was natürlich auch wichtig ist, ist die Wirksam und Wirksamtherapien, wie z.B. die TNF-Antikörper und so, rücken zunehmend ins Kindesalter, also währendzunehmend früher verwendet durch das, was ich gerade gesagt habe und wir haben das große Thema, dass dann die immer wachsen, all der möglicherweise nicht mehr zur Verfügung stehen, weil die schon für Brauch sind. Wir haben auch jedes Problem, dass es zu Wirkverlusten kommen kann, auch immunogenen Wirkverlusten und dass wenn man ein solches Medikament dann nicht mehr verwenden kann, man hat noch Alternativen. Aber wenn wir sehen, dass ein Kind vielleicht 80 Jahre mit so einer Erkrankung vor sich hat, dann kann es gut sein, dass wir nach 20 Jahren dann in eine Situation kommen, wo dann die konservativen Therapien schwierig sind. Präventiv kann man nur versuchen, eine stabile Remission zu erreichen und die Medikamente gut auszuschöpfen. Das heißt, auch Dosierung und so weiter richtig zu machen, dass Therapeutisch-Drackmonitorien richtig zu machen, um wirklich die Therapie, die man hat, die Therapie stufen, die man hat wirklich gut auszunehmen. Perfekt. Merci. Das war einfach ein großes Thema, die kronisch-enzündlichen Dame Erkrankung und Kronen und die Politisch-Ause-Rosa haben wir uns begann geschnitten. Vielen Dank, De Jan, dass du hier warst. Vielen Dank. Danke für die Kompetenz geliehen hast und wir freuen uns. Wir planen noch eine weitere Folge. Wir wollen noch über Züler-Kies sprechen und dass zu sein Zeit, bis dahin, und ich liebe alles Gute. Zum neuen Jahr. Bis dahin. Ciao. Vielen Dank. Tschüss. Bis dahin. Bis dahin. Bis dahin. Bis dahin. Ydyn ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n ni'n A yw'n yw'n yw'n eu'n yw'n yw'n yw'n yw'n yw'n yw'n yw'n yw'n yw'n yw'n yw' Mae'n cael hynny. Mae'n cael hynny. Mae'n cael hynny. Mae'n cael hynny. Rwy'n yw'n i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i'w i