Asthma bei Erwachsenen: Richtig einteilen, richtig therapieren

Jeder Mensch mit einer obzüblichen Atemexaktankung, ob Zio-Pideo-Darstma, sollte ein Differenzial-Boot-Bild bekommen, umzuschauen, ob die Anzahl der EU-Dienussieren granologisch hätten erhöht ist. Salbutamolga zu den am häufigsterschimmsten Medikamenten hier war eigentlich von gerade beim Astral Davon. Der Ambos Podcast. Ärztliches Wissen für Klinik und Praxis. Von Ambos der Wissensplattform, die jede vierte Ärztin, jeder vierte Ärzt für klinische Entscheidungen und sofort- und Weiterbildung nutzt. Heute mit einer Folge zum Thema Astma-Bronchale bei Erwachsenen. Am Mikrofon ist für euch Philipp Binghardt, Arzt aus der Ambers Redaktion. Was tun, wenn es gebt und brummt? Astma-Bronchale stellt einen immer wieder vor Herausforderungen. Es gibt Verläufe der berichten Betroffene von ein bisschen widerkehrenden Husten oder Räusbarzwang. Das ist dann gar nicht so einfach auf die richtige Diagnose zu kommen. Und es gibt Verläufe, da ist Alarmstufe rot angesagt mit lebensbedrohlicher Luftnot. Und da muss man dann genau wissen, was man macht. Deswegen knüpfen wir uns Astma-Bronchale heute genauer vor. Zunächst bei Erwachsenen. Kinder Astma wird dann eine eigene Folge werden. Als Gast begrüßlich heute herzlich Professor Christian Taube. Er ist Direktor der Klinik für Pneumologie der Universitätsmedizin Essen Huirland Klinik. Und außerdem ist der Präsident der deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Ich bin also optimistisch, dass ihr uns heute alle Fragen, zumindest einigermaßen kompetent beantworten wird. Professor Taube herzlich willkommen. Vielen Dank, dass sie heute zu Gast im Ambers Podcast sind. Vielen herzlichen Dank für die freundliche Einladung und die freu mich auf der spannenden Gespräche. Astma-Bronchales, unser Thema heute. Vielleicht können Sie es uns zu Beginn in aller Kurze einmal definieren. Was ist Astma-Bronchale? Dass es nicht so ganz einfach, ein Klugepnormologer vor langer, langer Zeit einmal gesagt, erstmal so ähnlich wie die Liebe. Wir wissen alles, wie das sich anfühlt oder wie das ist, aber wir können es sehr schlecht beschreiben. Wir wissen, Astma ist eine chronische Erkrankung, also eine langdauernde Erkrankung. Die geht mit einer Entzündungsreaktion in den meisten Fällen einher. Und die klassischen Beschwerden, die wir bei Patienten mit Astma finden, sind sind am Husten. Aber dann halt auch anfallsartige Luftmot. Und wir wissen, dass die Astmatiker auf bestimmter Reize mit einem sehr empfindlichen Bronchalesystem reagieren, dass bedeutet bestimmter Reize fühlen dazu, dass die Atemwege sich zusammenziehen und dann beschwerden wir insbesondere Luftmotvergose haben. Wie häufig ist die Erkrankung? Also Astma ist eine sehr häufig auf tretener Erkrankung. Regener von aus, dass wir Millionen von Patienten in Deutschland haben, geschätzt, ungefähr 10 Prozent der Kinder, ungefähr 5 Prozent der Wachsenden. Das bedeutet, wir haben viele Millionen Patienten mit Astma. Und das bedeutet Astma ist auch nicht immer gleich. Das bedeutet nicht jeder Patient, nicht jeder Mensch hat da dieselben Beschwerden mit dabei. Die klassischen Beschwerden, die immer beschrieben werden, ist Husten. Dann Luftmot, insbesondere dann nach bestimmten Reizen, kann das auftreten. Das können ganz spezielle Reize sein, bei Menschen, die eine Allergie haben. Kann das der Allergie in Kontakt sein. Das kann aber auch ganz benennen, dass unspezifisch sein. Das bedeutet, dass kann Rauch sein, Küchendünst und so weiter. Die da zu führen, dass die Atemwege sich zusammenziehen. Und das ist eine Verschlechterung des Astmas. Die schwerste Form der Verschlechterung ist dann die akkutetexerzerberzune. Und die tritt häufig deinem Rahmen auch von Infekten auf, wo es dann zu sehr schweren Beschwerden kommt, die dann dazu führen, dass die Patienten auch häufig nur veranlässig behandelt werden müssen. Dass die ganz allgemein Symptome, aber es gibt ja auch ganz viele Astma-Unterformen. Können wir uns die auch noch mal genauer anschauen? Ja, also dadurch, dass so viele Menschen daran erkranken, kann sich die Erkrankung sehr heterogen zeigen. Also in unterschiedlicher Ausprägung zeigen, auch mit unterschiedlichen Treibern der Erkrankung. Wir haben zum einen eine Gruppe, wo wir eine klinisch relevante Allergie haben. Wo die Allergie der Treiber der Erkrankung ist, das bedeutet, wenn allergienkontakt besteht, nehmen wir zum Beispiel einen Polen-Alergiker in der Polensaison, dann treten die Beschwerden aus. Dann wissen wir, dass das sozusagen die Allergie der Treiber ist. Das nehmen wir dann allerwisches Astma. Wir haben aber auch eine große Gruppe von Patienten, die keine Allergie haben. Und trotzdem einen Astma haben und die werden dann abgegrenzt, als nicht allergeschütter Astma-Unterform. Was in den letzten Jahrzehnten sich aber immer weiter herauskristallisiert hat, dass das wichtig ist, die Entzündungsreaktion der Beginn der Erkrankung, also ob das nun Kindesalter oder im Wachseneiter begonnen hat, dann allergie, nicht allergie und dann weitere Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel auch eine chronische Rino-Sino-Sitis, also beteilung der oberen Atemwege, zu definieren, um die Patienten an die Quart zu beschreiben. Weil basierend auf diesen Filtern, ist es nachhaus so, dass durchaus die Medikamentustherapie sich unterscheiden kann. Es gibt keine ganz einfache Klassifikationen in diese unterschiedlichen Sino-Typen, wie wir das nennen, sondern da gibt es halt klinische Einteilung, wie allergerisch, nicht allergerisch, "Burly Onset, Late Onset", also "Froengebensalter" begonnen, im späten Lebensalter begonnen, oder basierend auf der Entzündungsreaktion, also Nachweis von bestimmten Entzündungszellen. Wir nennen das eine T2 Entzündungsreaktion, das bedeutet bei diesen Patienten, die sind besondere vermehrt, Eosinophile granolotitten, im per seeren Blut nachweisbar und insbesondere auch der Stückstoffmonoxyt in der Ausatemluft als Entzündungsparameter nachweisbar. Und die nennen wir dann T2-Huch-Patienten. Also Sie sehen schon, es ist etwas komplexer, aber was wir in den letzten Jahren gelernt haben, was für diese ganzen Charakteristiker individuell für die Patienten einmal beschreiben müssen, um dann darauf basierend gegebenenfalls auch die Therapie anzupassen. Ist erstmal bronchale dann überhaupt eine Krankheitsentität oder sind das ganz verschiedene, denen wir einfach einen Namen verpasst haben? Ja, das ist immer eine Diskussion, die wir führen. Ich persönlich würde erstmal eher als Zündrum bezeichnen, wo wir bestimmte Charakteristiker haben, dazu gehört die Entzündungsreaktion in den Art und Wegen, dazu gehört die entsprechende Symptomatik und die Art und Wegs Obstuk tun, also die Verlängerung der Art und Wege. Und als dritte wichtige Komponente, die über Ämstlichkeit der Art und Wege, die sogenannte Hyper-Reaktivität, wenn diese Sachen dann da sind, die können aber in unterschiedlicher Ausprägung da liegen, dann sprechen wir es an einem, was wir mal broncheln will. Alles klar. Und wenn wir jetzt angucken, allergisches, wer so nicht allergisches Asthma, dann sind die Verteilung ungefähr ein Drittel ein Drittel. Und etwa 40 Prozent so haben eine Mischform, wenn ich die Daten richtig interpretiert habe? Ja, das ist glaube ich auch in den verschiedenen Altersgruppen etwas unterschiedlich, also gerade im Jugend- und Kindesalter, ist es so, dass dadurch die Allergie als wesentlicher Treiber der Erkrankung vorrangig ist, wo entgegenweit vielen oder mehreren Patienten mit dem DS Asthma im späteren Leben bekommen, ab dem 30. und 40. Lebensjahr, häufig die Allergie nicht so sehr eine tragende Rolle spielt, aber so die grundlegende Verteilung, die Sie jetzt geschildert haben, das ist sicherlich cool. Und noch eine Rückfrage zu den Zahlen, Sie haben ja initial gesagt, Millionen von Betroffenen gibt's 10 Prozent der Kinder, sind Betroffen 5 Prozent der Erwachsenen. Woran liegt das, dass es dann so ein Sprung gibt? Verwext sich das einfach mit der Zeit oder liegt das zum Beispiel an mehr Noxen in der Umgebung? Was ist da der Grund? Es ist so, dass das Asthma sehr variabel verlaufen kann. Und es gibt unterschiedliche Verlauchsformen, es gibt Kinder, die in den ersten Lebensjahren beschwerden haben und wenn die älter werden verschwindet, die sie beschwerden, komplett, es gibt dann junge Patientinnen, Patientinnen, allergischen Asthma, wo dann häufig in der Pubertät, sich die Situation doch grundlegend ändert und die Beschwerden verschwindet. Aber wir haben halt auch Patienten, die dann seit dem Kind des Alter an ein bisschen erwachsenen Alter beschwerden haben und durchaus auch Patienten, wo das in den Kinder und Jugendtagen ein Problem ist, dann aber eine Phase ein Schritt, wo die keine Beschwerden sind und dann im späteren Leben, die ihr Beschwerden wieder zurückkommen. Also sehr unterschiedliche Verläufe, die dann da auftreten. Also, als wesentlicher Treiber der Erkrankung ist es natürlich so, dass wir bestimmte Sachen identifiziert haben, die die Wahrscheinlichkeit für ein Asthma doch deutlich erhöhen. Da ist zum einen Passifrauchexposition in einem ganz ganz wichtiger, also Kinder, die in einer Umgebung aus Sachsen, wo viel geraucht wird, haben eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, das zu bekommen. Wie kennen inzwischen die Hygienüboteesing ganz gut, das bedeutet also, wenn man aus dem bayerischen Bauernhof mit viel Kumpkontakt ausweckt, ist die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung eines Asthmastortes geringer als wenn man in der bayerischen Innenstadt ausweckt, das durch die Umweltbedingungen, die für uns in vielen Sachen ja sehr sehr positiv sind. Also, durch die Erfütehygiene, durch Saminate, Sterblichkeit, durch andere Insektion, Erkrankung und so weiter. Das dadurch dann die Häusigkeit von solchen Erkrankungen, wie Asthma etwas zunimmt. Im Bezug auf Umweltbelastung wird das natürlich immer diskutiert und natürlich wieder rote, virale Atemwexinfekte sind auch ein Risikofaktor. Und natürlich auch eine gewisse Genetik mit dabei, das bedeutet, wenn die Eltern schon eine Allergie oder ein Asthma haben oder auch ein Geschwister, Kind oder eine Allergie oder Asthma, das auch die Wahrscheinlichkeit erhöht, eine solche Erkrankung zu entwickeln. Okay, also Bauernhofwärsos Innenstadt sprechen wir erst mal kurz über die Stadt, da wird es ja vermutlich um Feinstaub gehen und andere Abgase, Gifte und so weiter. Ist dann trenn zu erkennen, wird das mehr? Also wir sehen insgesamt in denen auch den epidemiologischen Daten, das in Deutschland noch die Anzahl der Allergie in etwas zunimmt. Wie das genau jetzt zu erklären ist, wie gesagt, da gibt es verschiedene Gutezen. Wir wissen, dass an Orten wo sehr hohe Feinstaubbelastung da sind auch die Wahrscheinlichkeit für eine durch Erkrankung ansteigt. Aber insgesamt müssen wir auch sagen, dass und ich arbeite hier im Ruhe bietet, dass in den letzten Jahrzehnten sich die Luftqualität dazu doch erheblich verbessert hat. Wie er ist eine Region, wo eine sehr starke Stahl und coole Industrie war, er hat sich in den letzten Jahrzehnten die Luftqualität erheblich verbessert. Und trotzdem sehen wir noch einen ansteigen an der Asmazelle. Es gibt eben andere Einflussgrößen auch. Sie haben es ja angesprochen. Die Hygienehypotese spielt eine Rolle. Die gibt es ja auch bei der atopischen Dermatitis. Da ist die aber nicht unumstritten, wenn ich jetzt die Studienlage richtig in der Rinnerung habe. Wie ist das beim Asmazelle? Beim Asmazelle gibt es sehr, sehr schöne Untersuchungen. Insbesondere auch aus Deutschland, Erik Asmuzius hat da als Pionierin erheblich zu unseren Verständnis dazu beigetragen und diese Untersuchungen gemacht im Vergleich von Kindern, die aus einem bayerischen Bau- und Hofaufwachsen-Vergleich zu Kindern, die in Innenstädten aufwachsen. Es gibt sehr interessante Daten aus den USA, wo man zum Beispiel bestimmte kulturelle Gruppen wie die Amish untersucht hat, die einen ganz anderen Lebensstil haben als andere Gruppen. Man sieht halt schon dort, dass gerade im Kindesalter der Kontakt mit insbesondere lebend Tier oder dann auch doch mit vermehrten Backträlenprodukten dazu führt, dass die Wahrscheinlichkeit sehr nassbar deutlich reduziert ist. Das ist sozusagen die Grundlage der Hygienehypotese und beim Asmaze sind die Daten doch etwas huboester als bei der akubischen Dänatie. Okay, dann würde ich gern noch auf vier Unterformen zu sprechen kommen, die man manchmal nicht so auf dem Schirm hat, das einmal das Gert-Assozierte Asthma, das Cuff Variant Asthma, das Isozirnaat Asthma und das Eosinophile Asthma-Bronchale, könnten Sie uns zu diesen Unterform vielleicht Steckbriefe zeichnen, damit wir betroffene dann auch erkennen, wenn Sie mit diesen Unterformen vor uns sitzen. Also das eine ist sehr, wenn das Asthma das assoziiert ist, mit Reflugs mit Gastro-Sophia gerne, Reflugs und dass es sicherlich auch immer eine Sache, wie man bei Patienten mit einer Diagnose Asthma mit untersuchen sollte, ob eine eventuelle, symptomatische Reflugserkrankung mit vorliegt. Dann ist es natürlich so, dass dann gerade dieser Reflugs oder diese Säure, die dann in Nussuffagos hochfließt, durchaus auch das Asthma unterstützen kann und auch verschlechtern kann und dementsprechend sollte dann ein Reflugs auch dann abwährend behandelt werden. Das zweite war das Cuff Variant Asthma, das bedeutet, dass im Wesentlichen eine Hustensynthomatik im Vordergrund steht und nicht so sehr die Verengung der Atemwege wie aber sonst halt die Charakteristik, wie zum Beispiel auch Entzündungsreaktionen in den Atemwegen haben, die vergleichbar ist oder die die zu dem Asthma passt. Auch hier wäre es natürlich so, dass man dann insbesondere eine antientzündliche Therapie unbedingt empfehlen würde, weil da kommen wir später noch mal drauf im Rahmen der medikamentösen Therapie, dass die antientzündliche Therapie der Grundstein dann der Therapie ist. Aber der wichtige Merk satz dabei ist bei einer langfristigen Hustensynthomatik, muss man natürlich eine entsprechende Diagnostik machen und muss man halt insbesondere auch an diese Cuff Variant des Asthmas einmal denken. Und das dritte ist das Isuzianat Asthma, das gehört zu der Gruppe der rufbedingten Atemwegserkrankung, das im Rahmen von Exposition, im Rahmen der Arbeit mit Isuzianaten dort eine Reaktion in den Atemwegen nachweisbar ist und da natürlich auch geschaut werden muss, insbesondere bei ruflichen Exposition, ob dann nicht eine Berufserkrankung vorliegt an einer entsprechende Meldung auch bei der zuständigen Berufsgenossenschaft gemacht werden muss. Wo ist das überhaupt drinnen Isuzianate? Wer ist der Betroffen? Ja, Isuzianate sind insbesondere Schaumstoffen, Lacken, Krebstoffen und Beschichtung. Nachweisbar das bedeutet, Menschen, die in diesen Bereichen arbeiten, wie zum Beispiel Lackierer, die haben eine mögliche Isuzianate Exposition, das muss man natürlich dann auch mit erfragen und gegebenenfalls, da gibt es dann auch spezielle Möglichkeiten, kann man natürlich das auch einmal testen. Aber alles drei Formen, die eigentlich leicht zu übersehen sind, ne? Das sind Formen, die leicht zu übersehen sind, aber an die man mitdenken sollte insbesondere, wenn halt eine klassische Beschwerde sind somatik mit dabei ist und das macht es aber auch einmal so wichtig, wirklich eine genaue Anamlese beim Asthma durchzuführen. Und dann gibt es noch das Eosinofile Asthma. Was hat's damit auf sich? Kerte am Anfang gesagt, dass beim Asthma gerade auch eine chronische Entzündungsreaktion eine Rolle spielt und die Entzündungsreaktionen ist getrieben durch bestimmte Zitokine und dazu gehört insbesondere Interleukin Vier, Interleukin V und Interleukin Breitzen. Was macht das insbesondere das Interleukin V? Das führt zu einer Erhöhung der Eosinofilen Granoluziten in den Atemwegen, die können wir aber auch häufig im perissären Blut messen mit einem ganz einfachen Defunzialbild. So dass wir halt heutzutage ganz klar sagen, jeder Mensch mit einer obsofiven Atemexerkrankung ob COPD oder Asthma sollte einen Differenzial-Boot-Bild bekommen umzuschauen, ob die Anzahl der Eosinofilen Granoluziten erhöht ist. Das ist eine klassische Zelle, die beim Asthma vorkommt. Aber die spielt insbesondere eine Rolle bei Patienten mit schwerem Asthma, weil gerade bei Patienten mit schwerem Asthma und einer solchen Eosinofilen in Zündungsreaktion ist ganz zielgerichtete Therapien gibt diese Zellen dann zu verringern, um damit halt auch das Asthma weiter zu stabilisieren. Insofern gehört als auch neben der gründlichen Houten an der Mäse auch immer das Defunzial-Boot-Bild dann Asthma mit dazu. Also jede Eosinofilie sollte einmal abgeklärt werden, weil es unterschiedliche Ursachen dafür geben kann, aber beim Asthma ist es natürlich so, dass die Eosinofilie alleine nicht das Asthma macht, sondern da gehört dann immer die Klinik dazu, das bedeutet ohne respiratorische Symptomatik und das kann auch einfach nur ein Symptom wie Husten sein. Wenn das nicht vorliegt, dann haben wir auch keinen Asthma vorliegen. Okay, aber dann schauen wir uns jetzt jetzt schon über Unterform gesprochen. Dann gucken wir uns jetzt mal, ich sag mal diese klassischen Formen des Asthmers an, allergeschnicht, allergeschnischform. Wie stellen sich denn typischerweise erwachsene bei einem Erstgespräch vor? Ja, also häufig kommen die Patienten mit einer Husten Symptomatik, gegebenenfalls auch Atemloat, dann dabei häufig werden beschwerden, noch in der Nacht geschildert, das ist also nachts insbesondere in den frühen Morgenstunden aufwachen. Und dann wird auch häufig geschildert, dass immer wieder Reize dazu führen, dass plötzlich Husten oder Luftnot auftreten kann. Klassisch beim Asthma ist häufig der variabelle Krankheitsverlauf, das ist nicht stabile beschweren, wenn die die ganze Zeit anwesend sind, sondern halt an der gewisse Variabilität mit dabei ist. Und wenn es sich dann natürlich in dem Verdacht von Lungerkrankung handelt, muss man die Patienten noch immer fragen, ob natürlich von außen irgendwelche Expositionen existieren. Da wird das in der Lative Zigarettenrauchen mit dazu dazu gehört, aber auch mögliche allergienentkontakthaustiere mit dazu und dann gehört natürlich auch eine möglichen berufliche Exposition mit dazu. Und Erstvorstellung dann vermutlich meistens in der allgemeinmedizinischen Praxis? Also häufig beim allgemeinmediziner, dann großteil der Patienten auch mit gleichem Asthma sind dort in sehr guten Händen und werden dort behandelt. Wenn das komplexer wird, dann sollte man einen Promulogen mit zur Rate ziehen. Aber viele Erstkontakte finden da in der Allgemeinmedizin statt. Worauf kommt es dann an dem Gespräch? Ja, das hätte ich vorhin ja schon erwähnt, die in der Mese ist ganz ganz wichtig. Man muss also schon herausarbeiten, wann die Beschwerden begonnen haben und wenn das jetzt einer Wachstner ist, dann noch mal auch eine Rastfrage, ob es in der Kindheit vielleicht nicht schon Episode gab, wo Beschwerden aufgetreten sind, dann ist natürlich die Frage nach möglichen allergienent ganz ganz wichtig. Die Frage ist nach der Beschwerde symptomatet, gibt es irgendwelche Auslöser oder Triggerfaktoren und dann ist noch mal wichtig, was verschlech dann die Beschwerden und die gegebenen Fals auch irgendwelche Sachen, die die Beschwerden verbessern und vermilien anderen Mese, Berufsanamese im Bezug halt auf mögliche Exposition und dann natürlich auch sozial an der Mese und auch die Situation zu Hause, gegebenen Falshaustiere oder andere Quellen werden dann noch mal ganz natürlich zu erfahren. Und dieser Anteil an Betroffenen, die wirklich erst im Erwachsenenalter auffällig werden der ist relevant. Also wenn jetzt jemand sagt, meine Kindheit war völlig normal, ich war beim Sportunterricht immer mit dabei, ich hatte keinerlei Beschwerden in Richtung Asthma, das wäre kein Karu-Gritarium für die Diagnosedum. Nein, nein, nein, also früher wurde das immer gesagt, dass es eine Reine über Erkrankung die im Wesentlichen im Kinder- und die Umenteilte aufdrückt, wir sehen viele Patienten, wo die ersten Beschwerden wirklich erst im 30. Und wir sind jetzt jetzt in jedem Jahr auftreten, wir sehen aber auch durchaus Patienten, die jetzt mit 60, 70 Jahren kommen und zum ersten Beschwerden haben, eine Allergie plötzlich auch haben und das zum ersten Mal dann wirklich Diagnosedziert wird. Also da gibt es keine Begrenzung nach oben und da muss man auch so ein bisschen aufpassen in der Abgrenzung zur COPD. Das ist ja auch eine Erkrankung, die mit einer Verämmung-Gartenwege einhergeht, dem zu vorsteht aber immer eine ausgeprägte Raucheranamähe. Deswegen ist das auch natürlich zur Frage, ob halt geraucht wurde oder geraucht wird, weil viele Patienten, die dann initial zum ersten Mal so um das richtigste Lebensjahr zum Arzt gehen und dann eine Verämmung der Allerwege haben, die kriegen gleich den Stempel COPD, obwohl die nie eine einzige Tigger retten ihrem Leben geraucht haben. Und da ist es wirklich wichtig, noch mal nachzufragen, wie sieht das aus und sind das zum ersten Mal die Beschwerden gab es eventuell in der Kindheit schon, was wir in den letzten Jahrzehnen um ein bisschen dazu gelernt haben, dass sich nicht bei allen Menschen die Lunge komplett normal entwickelt, sondern halt zum Beispiel frühkindliche Ereignisse wie jetzt frühgebotlichkeit, schwere Virusinzecke in der Kindheit und so weiter auch das Lungenwachstum beeinträchtigen können. Und das muss man natürlich dann auch von einem Asthma und von einer COPD dann noch unterscheiden. und gerade was die COPD und Risiko. Faktoren dafür angeht. Wenn man jetzt in der Region wohnt, wo man häufiger Menschen behandelt aus allen möglichen Herkunftsländern, dann lohnt sich es ja auch manchmal zu fragen, wenn die Raucheranamnese verneint wird, ob im Herkunftslant im Haus geheizt wurde, mit offenem Feuer oder gekocht wurde. Weil das ist ja durchaus auch ein wichtiger Risikofaktor für eine COPD. Sieht man jetzt in Deutschland seltener, aber in den Herkunftsländern kann das dann durchaus gang und gäbe sein, wichtiger Risikofaktor. Genau, das ist ganz ganz wichtig und gerade dann auch in anderen Schwellen, in Indien zum Beispiel, wo eine erhebliche Umweltbelastung ist, die gar nicht so kennt. Er kann das auch manchmal dann der Treiber der Erkunft. Okay, also das schon mal wichtige Punkte, die wir fragen, wovon nach Fragen sie noch im Erstgespräch? Also wichtig wäre zum einen nochmal heraus zum Arbeiten liegt eine allergische Sensibilisierung, vor, dass zweite ist, wenn die oberen Artenwege, also die Nase insbesondere eine chronische Renitis oder eine chronische Renusinusie, das insbesondere dann auch mit Pulüpen vorliegt. Dann ist das immer ein starker Hinweis dafür, dass dann doch ein Asthma, den zugrunde liegt und natürlich weitere Erkrankungen, die dieser T2-Entzündungswerk zum verbunden sind, denn da gehört insbesondere auch hier atrubisch, wenn man Tietes mit dazu. Einige Studien weisen ja zumindest auf eine Korrelation, ob Kausalität des Unklar mit einem Vitamin-Mangel hin. Sehen Sie das häufiger? Ja, also der Vitamin D, der alleinige Treiber der Erkrankung ist, ist fragwürdig, weil alle Studien, die dann halt auch eine Vitamin D-Subituation durchgeführt haben, nicht unbedingt einen grundlegenden Erfolg gezeigt haben, in Bezug auf die Kontrolle des Asthmars oder die Stabilität des Asthmars, aber Vitamin D sollte man zumindest auch einmal mitgemessen haben und gegebenenfalls schauen, ob der Subssituation notwendig ist, gerade dann in unserem breiten Graden und gerade dann natürlich auch, weil Frauen, weil das natürlich dann auch zusätzlichen positiven Effekt hätte, in Bezug auf andere Erkrankungen, wie aus Süßen. Jetzt springen wir schon in die Diagnostik, in die laborchemische. Lasst uns doch gerne noch die klinische Untersuchung vorschieben und dann gehen wir direkt in die Diagnostik rein. Was würden Sie, wenn wir uns jetzt weiter vorstellen, Sie sitzen da in der Praxis an klinischer Diagnostik machen, vermutlich zunächst mal auskultieren, oder als Pneumologe? Ja, natürlich. Also wie gehört die Körpe, die ich hier untersuch, um mit dazu, aber dabei muss man beim Asthma immer im Hinterkopf behalten, dass das eine sehr variabelle Erkrankung ist, es ist durchaus sein, kann das ja Patient jetzt gerade bei Ihnen vor Ihnen sitzt, in einer relativ stabilen Phase, so dass Sie da in der körperlichen Untersuchung gar nichts merken, oder gar nichts nachweisen können, oder die komplett unaufsächlich ist, aber ja, durch das als Phase, in der Art, wo er dann halt erheblich unter dem Asthma leidet. Aber da gehört dann natürlich die Körpe, in der Suchung an mit Ausgulter, Zonen und Perkursion, dann mit dazu, dann ist es so, dass eine Lungenfunktion notwendig ist, da gibt es natürlich verschiedene Möglichkeiten in der Algemeinanspraxis, wo wir den Wesen in eine Spirion mit Triegen macht, in der Plomologie, würden wir eine sogenannte Bodyplitismus-Graphie machen, die uns zusätzlich die Möglichkeit gibt, nach Überblebung und Abend die Ziederstand zu schauen. Ich würde unbedingt immer, wenn der Patient das erste Mal da ist, eine Bildgebung empfehlen, man sieht da doch teilweise erstaunliche Sachen, also Menschen, die dann doch ein anderes Problem haben, wie zum Beispiel ein Tumor oder ein KCNOid, die sich fälschlicherweise in die Zahl jetzt Asthma präsentieren, deswegen einmal eine pulmonelle Bildgebung mit dann dabei, also entweder ein Rundkentorax oder bei schweren Patienten durch das auch ein CT, das dort in wichtig wäre und dann so eine verschiedene Laborparameter dort empfehlen, wie gesagt, hätte schon das Diffuncia-Dutbild angesprochen im Rahmen, dann der Allergie-Diagnostik kann man sich dann überlegt, ob man einen Hauttest macht oder dann halt spazifisches IDE in der Rumsein nachnäßt. Können wir nochmal kurz auf die Spiroreingehen was sehen wir da? Da ist es so, dass wir insbesondere nach einer sogenannten obstruktiven Art und Wexerkrankung schauen, das bedeutet, wir schauen uns die Vitalkapazität an, wir schauen uns den Art und Stoß an, den sogenannten FV1 und dann das Verhältnis dabei, so einander. Und wenn das Verhältnis FV1 zu Vitalkapazität kleiner 70 Prozent, es dann sprechen wir von einen obstruktiven Art und Wexerkrankung und dann kann man das nochmal schweren gerade anhand der Einschränkung des FV1 definieren. Aber danach würden wir gerade beim Asthma schauen. Wie gesagt, immer mit dem Hintergedanken, dass der Patient gerade in der stabilen Phase vorhensitzen kann. Wenn das der Fall ist, dann haben wir noch die Möglichkeit, eine Provokationstestung durchzuführen. Da würden wir dann die Patienten entweder histamine oder Metachulin in herlieren, lassen was dann gerade bei Patienten mit einer Übenzendlichkeit zu einer Verengung der Art und den Weg geführt und man so die Hyperreaktivität nachweist, dass wir auch immer noch empfehlen würden, der die Messung des Sticksstoff Monoxid in der Ausartenluft, das sogenannte FINO. Das ist nicht ganz unproblematisch, weil das aktuell noch eine Ingenleistung ist. Er arbeiten da gerade dran mit der verschiedenen Fachverbände und das sozusagen zu ändern. Aber diese Sticksstoff Monoxid in der Ausartenluft ist immer noch mal ein ganz guter Parameter zur Erfassung oder ein guter Sogarparameter für die Erfassung der Atemwegsentzündung bei den Patienten. Wenn der wert deutlich erhöht ist, weiß das in Richtung eines AstraZonechale. Wieso ist das so? Warum ist da ein O da erhöht? Ich hatte von der T2-Inzündung gesprochen, eins dieser Zytokine, das Interleukindreiz sind, das induziert in den Epithelzellen, die induzierbare NU-Synchetase. Das ist ein Molekül, was dann dazu führt, dass die Epithelzellen vermehrt in O produzieren und das diffundiert dann in den Atem, Dekinein, das Ruhm und kann dann sozusagen ausgehabnet werden. Und das kann man mit einfachen Geräten eigentlich ganz gut messen. Klingt erst mal weniger unangenehm als in Provokationstest, dann drücke ich mal die Daumen, dass das künftig übernommen werden wird. Noch mal zur Spiro, wann reicht die aus? Wann würden sie in eine Praxis mit Bodypletismografie überweisen? Ja, wenn sie in der Spiro, man muss im Hinterkopf behalten, die Spiro mit Tried ist eine Mitarbeiter-Zaphnige-Untersuchung. Das bedeutet, muss immer gucken, auch die Kurven, die dort gepuselt werden, qualitativ, gut sind und wenn man dort eine Obstupzion nachweisen kann, dann ist das ein guter Hinweis für das Vorliegen einer Obstupfiebenatemwegs. Erkrankungen ist es aber so, dass durchaus gerade bei komplexeren oder schwerer Erkrankten Patienten, das nochmal wichtig ist, zum Beispiel so Parameter wie Überblehung der Lunge zu messen und das kann halt nur in der Bodypletismografie erfolgen. Ich würde dafür deswegen im Wesentlichen empfehlen, dass schwerer gerade Patienten doch dann zum Facharzt geschickt werden und dann zusätzlich unter Suchungen gut zu machen. Was heißt "schwerer" gerade? Also mit der ausgepräken Beschwerde sind Tomatik, mit sehr viel Symptomen immer wieder auftreten in akuten Verschlechtung, also Excerzentration, weil da geht es dann wirklich zur Diagnose eines möglichen schweren Astmas, Patienten, die immer wieder Korte so in Tablettenform einnehmen müssen aufgrund der Beschwerde sind Tomatik, das sind so Risikopatienten, die sollten vom Facharzt gesehen werden. Auf die Einteilung und natürlich auch auf Stufenschämer in der Therapie kommen wir gleich noch zu sprechen. Mich wird aber noch interessieren, bleiben wir noch mal bei der Diagnostik, gibt es in da so was wie typische Fehler, die sie immer wieder sehen. Also wichtig wäre wirklich und das liegt ja auch sehr am Herzen die Bildgebung, dass die einmal gemacht wird, auch bei jungen Frauen zum Beispiel oder jungen Patienten, dann häufig auf eine Bildgebung verzichtet und da haben wir durchher schon Fälle gesehen, wo sich dann in der Ding Beschwerden doch ein K-Cinuit in der Lunge verborgen hat, was man nicht erkannt hat. Im Prinzip hier wäre das etwas, was ich als ganz ganz wichtig sein würde. Okay und wie mache wir die Diagnose dann wirklich fest? Ja, also da gibt es auch ein Algorithmus, der in den Leitlinien hinterlegt ist und da geht es natürlich zum einen. Als man dann darum, okay haben wir eine entsprechende Symptomatik, weil den Patient den Patienten vorliegen, dann würde man schauen, ist eine Obstupzion nachweisbar, dann würde man schauen, ist diese Reversibel. Also verändert die sich, wenn man den Patienten eine Brunschuldialatator gibt und dann schaut man halt, finden wir entsprechende Entzündungsreaktionen wie zum Beispiel Verhütte, EU-Synophe, kann man bezüten oder eine Hütte des FEMO. Und bei Siren sozusagen auf den verschiedenen Befunden gibt es verschiedene Wege, die danach zu der Diagnose erstmal führen können. Wichtig dabei ist dann auch noch immer, dass wenn die Lungefunktion komplett normal ist, wie halt diese Provokations-Testung durchführen können, die uns dann weiter in den Hunden heimlich ist, dafür geben kann, weil eigentlich ist es so, dass wenn wir keine Überimpfindlichkeit der Artenwege feststellen, dann geht es auch sagen, okay, das spricht deutlich gegen das Vorliegen eines Asthmannbunchs an. Okay, und dann kann man einteilen, entweder tinnisch an am Neste, nach Grad der Kontrolle oder eben auch nach schwere Grad-Einteilung. Vielleicht könnt ihr uns da auch noch mal abholen. Ja, also schwere Grad, das hat man früher sehr gerne gemacht, wie diesen Weg hat man eigentlich so ein bisschen mehr verlassen außer für das sozusagen schwere Aspeise. Aber inzwischen so, dass wir uns in Wesenlichen daran orientieren, wie gut kontrolliert ist das Asthmau und das kann man durch relativ wenige Fragen sehr gut herausarbeiten. Da fragt man also nach der Symptomatik am Tag, Symptomatik in der Nacht einschränken, der Belastensfähigkeit, wo der nach Stadt gehabten, Exhaltservation, also akuten Verschlechterung. Und würde dann halt sagen, dass Asthmann es kontrolliert, teilweise kontrolliert oder nicht kontrolliert. Und dann gibt es halt dann die Sonderform, wo die Patienten trotz Hof, dosierter Therapie, weiter in erhebliche Beschwerden haben und schlecht sind. Und da sprechen wir dann von dem schwierigen oder dem schweren Asthmau, da können wir nach einem Detail nochmal drauf eingehen, was sozusagen da der Unterschied ist. Aber das ist heutzutage dann die Art und Weise, wie wir dann die Asthmatikart dort probieren zu klassifizieren. Und nur, dass wir es nochmal parat haben, im kontrolliert es Asthmau, das wären weniger gleich zwei Symptome pro Woche, keine Einschränkung von Alltagsaktivitäten, keine Symptome in der Nacht und weniger gleich zweimal bedarf es. Medikation oder Notfall-Behandlung pro Woche, dann hätten wir kontrolliert das Asthma und teilweise kontrolliert bzw. unkontrolliert das Asthma, das wären mehr als zwei Symptome pro Woche eingeschränkte Alltagsaktivitäten, nächtliche Symptome, ja und mehr als zwei Notfallbehandlungen pro Woche. Und dann kommt es auf die Menge an, wie viele diese Kriterien vorliegen. Genau, wenn also zwei Beketeen vorliegen, dann sprechen wir vom teilweise kontrollierten Asthma wenn mehr als drei Vorliegen dann zum unkontrollierten Asthma. Gut, ich reite so darauf rum, weil es sehr gleich im Stufenschema der Therapie, der medikamentösen Therapie wichtig wird, starten wir aber erstmal mit den allgemeinmaßnahmen, worauf kommt es da an? Also beim Asthma ist es so, dass der Ziel nachher auch der Behandlung ist, ein normales Leben zu führen. Und das haben wir ganz früher bei den Kindern so häufig gesehen, die wurden dann vom Schultsport freigeschellt, auch mit mich unerheblichen sozialen Implikationen, aber eigentlich ist es ja so, dass wir möchten, dass die einen komplett am Schultsport und dann allen Aktivitäten teilnehmen und teilnehmen können. Und deswegen müssen wir halt gucken, dass die gut eingestellt sind, dass die gut kontrolliert sind, durch ihre Medikamentöse Therapie. Und dann sollten sie dann halt auch körperlich aktiv sein und regelmäßig Sport treiben können. Was ganz wichtig ist, natürlich, dass man unbedingt vermeidet, mit dem Rauchen zu beginnen, weil gerade bei diesen Patienten wir wissen, dass wenn die zusätzlich zum Asthma noch Zigaretten rauchen oder selbst benutzen, dass die Verläufe dort die schlimmer sind, die Patienten sehr viel häufig an schwerer Asthma erleben können und sie meisten Patienten wie wenn sie dann am Asthma noch verstärmen, am Asthma verstärben, rauchen zusätzlich. Also das ist auch ein ganz wichtiges Innenweis. Das sind so die allgemeinhinweise. Und natürlich ist es so, dass wenn das in häufig schwierige Diskussion, wenn eine entsprechende Allergie vorliegt, würden wir eine Allergienkarenz empfehlen. Das ist manchmal ganz einfach gesagt, aber gar nicht so einfach umgeführt. Also wir können ja nicht verlangen, dass in der Polenzeit die ganze Zeit im Haus bleiben oder es ist davon aus und wird abschieben. Das geht nicht. Aber wenn dann zum Beispiel eine Katzener-Allergie vorliegt und eine Katze im Haushalt ist, ist das natürlich die Schlecht für den weiteren Zerlauf und da würde man dann entsprechend an Allergie, Katzen empfehlen. So sehr man das Haus hier liebt, da ist dann die Gesundheit manchmal einfach wichtiger. Zum Tabak. Da möchte ich einmal hinweisen auf unsere Podcast-Episode mit Dr. Tobias Rüter von der Tabakabolanz der Uni München. Da kriegt ihr ganz konkrete Hinweise auch, wie man zum Beispiel mit Jugendlichen spricht. Wenn es darum geht, rauchen ja, nein. Kleiner Hinweis, die reagieren viel besser drauf, wenn man ihn klar macht, die Tabakindustrie mit ihrer Werbung zu Unabhängigkeit und Freiheit. Das ist ein Manipulationsversuch in Richtung Jugend. Das zieht viel mehr als wenn man zum Beispiel sagt, das schadet deiner Gesundheit, das der Jugendmeistens egal. Aber manipuliert werden will man nicht viele weitere wichtige Hinweise, zum Beispiel auch was der Unterschied zwischen Waves, Tabak verglimmer und so weiter. Es habt ihr in der Folge. Ich setze euch ein Link in die Show Notes. Dann eine Frage Physiotherapie beim Asthma. Wie bewerten Sie da die Wichtigkeit vielleicht auch von früher Physiotherapie? Also die Atemphysotherapie ist in weder Held, was für Patienten mit schwergradigen Atemexakt Kankung oder bestimmten Atemexakt Kankung wie Lucco-Bistidose oder Bonchiektasen, wo es darum geht, sehr viel sie krägt, zu mobilisieren. Bei Asthma ist er häufig mit doch jüngeren Leuten zu tun, die eigentlich so ein sehr fit sind, wo die Physiotherapie per See, wie geben wir falls in Allzendipation, wo an akute Anzelle auftreten, wie die die Hinweise geben kann, wie zum Beispiel Arten erleichtern, der Position. Aber sonst steht eigentlich hier in der regelmäßigen Körte, die ich aktivitiert habe, in der sich sport oder so weiter deutlich in Vordergrund als die Artenphysotherapie. Alles klar, dann starten wir mit den Medikamenten, das Asthma-Stufentherapischema. Vielleicht können Sie uns das auch nochmal in Erinnerung rufen? Ja, also aktuell ist sozusagen unsere Herangehensweise an das Asthma, das im Vordergrund die antientzündliche Behandlung stillt. Ich hatte ja schon mehrfach über diese T2-Entzündung gesprochen und die Daten sind ganz klar, dass es also wichtig ist, diese Entzündung alle Körn zu behandeln und das Meste, was wir dazu verfügen haben, ist in Kortison-Präparate zum Inhalieren. Der große Vorteil der Kortison-Präparate zum Inhalieren ist, dass die nur in der Lunge wirken, insbesondere in den niedigen oder mittleren Dosierungen und dass wir die ganzen Nebenwirkungen die wir vom Kortison-Präparate im Tablettenform erkennen haben, wir bei diesen inhalativen Treparaten nicht. Und was man beim Asthma unbedingt vermeiden sollte, ist eine alleinige Therapie mit Branche und die Lattertoren, ohne zusätzlich hier antientzündliche Therapie, also ohne die zusätzliche Jahre von inhalativen Sterilien. Weil da ist die Datenlage auch so, dass es zeigt, dass das halt die Entzündung weiter maskieren kann und eventuell später dann zu schweren Asthma anzellen führen kann. Da gibt es also Daten aus Norseland und Australien, wo eine alleinige Gabe von Branche die Lattertoren eher dazu führt, dass auch die Wahrscheinlichkeit am Asthma zu verstärben erhöht ist. Das bedeutet also ganz klare Prido-Jee, die antientzündliche Therapie steht dort ganz vorne. Was wir aber in den letzten Jahren auch gelernt haben, ist, dass bei Patienten in eine gleiche dergradigen Asthma diese antientzündliche Therapie nicht strikt jeden Tag durchgeführt werden muss, sondern auch bedarztorientiert gegeben werden kann. Und das kann man sehr gut machen mit Kombinationen, wo dann halt das inhalative Cortison kombiniert das mit einem Branche-Vider-Tatoren, einem inhalatel. Und das hat den großen Vorteil, dass man da ein bisschen mehr eine flexibel Therapie machen kann. Es gibt sehr gute Studiendaten, die er zeigt, wenn wir entweder Cortison morgens in Arm in der Lehren oder dann dieses Kombinationspyparat bei Bedarf, dass die Wahrscheinlichkeit dann eine gute Verschlechterung zu erleiden, vergleichbar ist. Das bedeutet, da hat man die Möglichkeit mit den Patienten, das individuell etwas herauszuarbeiten. Und passieren sozusagen auf dieser Grundlage der antientzündlichen Therapie kommt dann immer noch eine Stufe obendrauf, das bedeutet, also der Patient kommt zu Ihnen, sie leiten eine Therapie ein, dann kommt er wieder, sie evaluieren den Patienten und müssen dann entscheiden, ist jetzt gut genug eingestellt, ist dann und kontrolliert oder ist dann nur teilweise oder nicht kontrolliert und dann müssen Sie in die nächste Stufe gehen, die dann halt eine weitere Eskalation der Therapie in der Hand gibt. Können wir es vielleicht mal so machen, dass wir uns drei Patienten vorstellen oder Patientinnen ganz egal und dann das richtig mit einer Art Koch-Rezept versehen. Also vielleicht als erstes mal jemand kontrolliertes, der oder die in die Praxis kommt, wie würde Sie sich vorstellen, was würden Sie machen, ganz konkret. Ja, also gibt es Patientinnen und Patientinnen, die mit selativ wenigen Symptomen in die Praxis kommen, die auch keine dorthliche, obstukative Ventilationstörung haben, wo im Wesentlichen die Husten symptomatik, in Vordergrund steht, die Gehmefaltz auch dann beschwerden nach körperlicher Aktivität, nach Blastung, was ja auch klassisch beim Asthma ist, wo man dann entsprechend dann doch eine Erosinophilie oder auch Gehmefaltzenealagie nachweisen kann. So, dort müsste man mit den diskutieren, ob eine dauerhafte, inanlagekortisonterapie sind, völlig oder halt so eine bedarfsorientierte Therapie mit Kortisohn und einen Branche-Vielertat und einen Device und eine von den Strategien muss man dann mit den Patienten besprechen. Und dann würden wir die sozusagen in einem gewissen Abstand wiedersehen, meistens drei Monate, und dann zu entscheiden, ist er darunter gut kontrolliert eingestellt oder nicht. Trätenweit werden dann beschwerden auf und wenn das so wäre, würde man dann die Therapie intensivieren. Das wäre sozusagen einsteil zu einer. Auf der anderen Seite können Sie natürlich auch jemanden haben, der kommt in die Praxis mit einer dortlichen obstruktiven Ventilationstörung, der halt so tagsüber als auch nachts doch erhebliche Symptome hat, da würde man doch gleich etwas höher einsteigen und dann sagen, okay, wir geben dann Kortisohn plus Point für die Tatur am besten in einer Kombination, aber dann als regelhafte Therapie um dann zu schauen, was man die Patienten damit stabilisimmt. Aber können wir das konkret machen? Also wirksstoffe und Dosierungen? Also nochmal jetzt inhalativ, wenn man jetzt von Steroidpreparaten sprechen, gibt es natürlich verschiedenste Wirksstoffe, die dort zur Verfügung stehen. Und da muss man halt sagen, kein System anderen wirklich überlegen, ob das nun Budi-Soniet ist, Flutikasohn ist, ob das nun Wicklometer-Sohn ist, das sind alle sozusagen inhalative Steroidpreparate, die dort eingesetzt werden können. Da gibt es entsprechende Equivalenz-Tabäne auch aus den Leitdienen, aus, wo man sehen kann, welchen Dosischemer befinden und jetzt gerade ist, dass nun eine niedrige Mittleroidorne, hohe Dosis von diesen Preparaten, aber dass wir einen Stangen, diese Bedarfstherapie, das wäre dann ein inhalatives Kortisohntherapie kombiniert mit Formotorol als Grundschildiger Tatur, der Formotorol hat den großen Vorteil, dass das noch 5 Minuten bereits beginnt zu wirken, also sozusagen als Bedarfstherapie eingesetzt werden kann, ist aber halt ein langwexames Bedarfstherapie, aber in den Leitdienen werden also sozusagen Formotorol Kombination mit inhalatives Steroiden als Bedarfsorientierte Therapie bei dem leichten Aftemainfohl. Da sind sich Gina und nationale Versorgungsleitlinie einig, also inhalatives Cortico Steroid plus Formotorol als Fixkombination bedarfsorientiert bereits ab Stufe 1, wo sie sich nicht einig sind, ist Salbutamol als einziges Bedarfsmedikament, da sagt die Gina, soll man nicht mehr machen, die nationale Versorgungsleitlinie sagt, das kann der Alternative zu inhalatives Cortico Steroid plus Formotorol sein. Ja, das ist eine gute Diskussion, dass sie das noch mal ansprechen, also da haben wir inzwischen auch doch mehr und mehr Daten, dass wirklich die alleinige Gabe eines Grundschildiger Taturster sollte, unbedingt stabil. werden. Auch im Rahmen der Bedarfsmedikation gibt es verschiedenste Studien, die zeigen, wenn wir halt bei Bedarf nur das Salbutamol als Bedarf geben, im Vergleich zu einem innerlativen Kortison mit dem Formunterhol oder mit einem anderen Bonschen-Wilertatoren-Kombination mit dem innerlativen Steroid schneidet, die Steroiethaltige Therapie immer besser abbeholt. Bebordet die antienzündliche Komponente ist ganz, ganz wichtig und deswegen sollte man immer daraus achten, dass auch im Rahmen der Bedarfstherapie doch eine antienzündliche Komponente mit dabei ist. Salbutamol gehört zu dem am häufigsterschriebensten Medikamenten hier in Deutschland und das häufigste, was innerlativ verschrieben wird, aber eigentlich vor allem gerade beim Asthma-Daffon-Rus. Also, sie sind Team China und nicht so sehr Team nationale Versorgungsleitlinie? Noch mal, ich sehe da eigentlich kein Unterschied in denen empfehlen. Außer die Rolle vom Salbutamol und jetzt in unserer S2K leider in der von der deutschen S2K-Supponologie in Beagungsmedizin ist halt diese ICS Formunterhol-Option gut in der Litte. Und gerade wenn sich jetzt jemand vorstellt mit einem teilweise kontrollierten Asthma oder auch einem unkontrollierten Asthma, dann gibt es ja zwei Möglichkeiten, wie man da reingehen kann, Medikamentös, man kann die sogenannte Step-Up Therapie machen. Das heißt, man überlegt sich, welche Dosierung brauche ich da wahrscheinlich und eskaliert dann nach Bedarf hoch. Oder man macht die Step-Down Therapie, startet, ich sag mal, Salop wie die Feuerwehr hoch rein und de-eskaliert dann, wenn eine Kontrolle erreicht ist. Was ist Ihrer Meinung nach der bessere Ansatz? Also beides ist vertriebbar und beides ist auch machbar. Ich bespreche das immer ganz gerne mit meinen Patienten und insbesondere natürlich auf der in dem Situation, wenn die sagen, okay, ich muss jetzt in den nächsten Wochen relativ schnell ein Gut funktionieren, weil jetzt beruflich irgendwas anstellt und so weiter, dann würde ich eher eine Step-Down Therapie machen, das bedeutet eher ein bisschen über beginnen, um dafür zu sorgen, dass halt auch die Symptome relativ deutlich und klar kontrolliert werden und dann kann man die Therapie etwas de-eskalieren, wenn aber nur eine leichter, geradegeschwerde Symptomatik dabei ist, dann kann man sehr gut her so, sie von unten raussagen und hast. Aber das muss man glaube ich individuell mit seinen Patienten bestellen. Können Sie uns vielleicht einfach mal drei typische Fälle-Schildern, Vorstellungen und dann beschreiben was sie machen und warum? Ja, also klassisch sind halt auch jüngere Patienten, die zum ersten Mal kommen, Anfang 20, häufig im Rahmen, dann die Studiums neu in die Stadt gekommen und suchen dann neun Lungenfacharzt oder Lungen oder allgemein Medizinerinnen und Medizinerinnen und S Ideen ist halt doch eine leichtere Symptomatik. Da steht der Husten im Vordergrund, gegebenenfalls beschwerden nach belastend Situationen und sie machen dann die Untersuchung, sehen da keine ausgepäckte Obstupzonen sehen, aber dann doch gegebenenfalls eine Allergie, die bekannte ist oder dann halt auch die EU, die nur viele Entzündungsreaktionen. Und dort wird man aber schon eher sagen, das ist ja ein leichter, geradeger Verlauf des Asthmophonschale und dann müssen Sie mit dem Patienten anentscheiden, was mache ich nun? Da gibt es dann die Möglichkeit, den ein niedrig studiertes in allergiebes Cortisont-Peparat, täglich aufzuschreiben, wenn wieder Budi-Syn-Muth-Fluke, die Person, die Entwicklung mit der Person, die gibt es verschiedene Peparate, oder sie können der Person eine bedarfsorientierte Medikation geben, also ein innerletives Cortisont mit einem langwexanbeta-2-Syn-Peparat. Und mit die kommt, das muss dann das vormittig wohl sein, weil das sozusagen schnell beginn zu wirten und dann auch als nur Verstell eingesetzt werden kann und das können die in der Haltbeide darf einsetzen. Und dann sollte man die nach drei Monaten wieder sehen und evaluieren, ob die unter der Therapie ausreichend behandelt ist, also mehr so ein leichter Verlauf. Dann gibt es andere Patienten, die dann kommen bei den halt und dort ich ausgeprägt für Symptomatik, dann da ist, da finde ich heute in der Lungenfunktion eine ordliche, obstukative Ventilation-Störung, also mit wirklicher Nachweis auf einer Rewersibilität, das bedeutet, wenn man den Entweder-Zwahl-Syn-Parte-Metikum gibt, dann wird die Obstukktion weniger und die haben aber eine aus geprägte Symptomatik, insbesondere tags, die geben wir falls auch nächtlich jetzt erwachen dabei, wo wir jetzt schon sagen, das ist wirklich ein unkontrolliertes Asthmabolichale. Wenn man dann halt die in die Zeit Therapie beginn, bei denen kann man das natürlich überlegen, okay, tasse dich nicht jetzt von unten ran im stufen Schema oder beginn ich doch etwas stärker und gehe dann gegebenenfalls wieder runter, so ist das da um eine Strategie und da würde man aber auf jeden Fall empfehlen, weil doch stärker ein Domatik, ein Kombinationspreparat aus einem innerlertiven Cortison mit einem langen Wetter-Zwahl-Syn-Parte-Metikum, das dann als Dauer Therapie einzusetzen, morgendlich und abendlich und man sollte da dann sich ja schon zumindest ein mittleres Cortison-Doses erwählen, um dort auch eine Kontrolle des Asthmars zu erreichen und dann kann man halt zusätzlich dazu dann begebenen, falls so eine bedarfsorientierte ECS-Formotoroterapie mitgeben oder dann nur ein Wetter-Zwahl-Syn-Parte-Metikum allein. Aber das wäre so ein klassischer mittelschwerer Patient und dann gibt es halt der Patient, der erhebliche Probleme hat, wahrscheinlich schon mehrere Innalaturen vor bemutzt hat immer wieder Cortison in einem blätten Form hat und auch erheblich eingestrengt jetzt in seiner Lebensqualität und das wäre wirklich jemand, den würde ich doch einmal zum Facharzt schicken, um zu schauen, wie kann man da die Therapie optimalisieren oder ist er gegebenenfalls auch ein Kandidat für ein Biologikum, das ist ja auch eine Substanzklasse, die wir jetzt seit einiger Zeit beim Asthmarssoff Verfügung haben, das sind aber sich die Patientinnen verherzliche Hände genommen. Also schon mehrfach versuche, dass Asthmars so kontrollieren, die gescheitert sind, dann denken Sie an Biologicals, gibt es so was wie allgemeine Kriterien bei denen Sie dann an Biologicals denken als mögliche Therapieoption? Ja, das ist eine sehr sehr wichtige Frage und da sind wir nochmal an einen Punkt, wo wir die Patienten genau evaluieren müssen, weil hier muss man dann unterscheiden zum Patienten, die ein schwieriges Asthmar haben und Patienten, die ein wirklich schweres Asthmar haben. Und das will ich einmal kurz erklären, was da der Unterschied ist. Wenn Patienten trotz hochdusierter inhalativer Therapien schlecht sind, in Bezug auf Symptomatik oder wiederholet akute Verschlechtung, wie zum Beispiel Cortison, Therapien als Tablettenform notwendig haben, also akute Anzell, akute Exeteration. Dann sprechen wir erstmal von einem schwierigen Asthmar von Chale und dann muss man unterscheiden, woher kommt das nun? Weil es kann durchaus sein, dass der Patient nicht richtig inhaliert oder seine innovative Medikation nicht einsetzt, es kann durchaus sein, dass er zusätzlich haucht, es kann durchaus sein, dass er irgendwelchen Triggerfakturen oder auch Stress ausgesetzt sind, also Fakturen, die wir beeinflussen können, die wir auch besser machen können und die dann auch gegebene falsche einer Verbesserung des Asthmars führen. Ein weiteres Beispiel dabei wäre zum Beispiel eine unbehandelt dökronische Rino-Sinusie, die es mit Polyposis nahe, so wie wir wissen, wenn die oberen Art und Wege nicht gut kontrolliert sind, dann kriegen wir die Lunge auch nicht gut kontrolliert. Und das wäre sozusagen Ansatzpunkte, wo man erstmal probiert, die Situation zu verändern oder zu verbessern, bleiben dann die Patienten trotz all dieser Intervention immer noch so schlecht. Dann sprechen wir von einem schweren Astner und dann gucken wir, gibt es die Möglichkeit, auch mit einem Biologikum zu behandeln, weil die Biologikaterapie ist zu zeitmal sehr teuer und ist dann halt diesen Patienten vorbehalten, die wirklich ein schweres Astner haben. Und wie wählen Sie dann das richtige Ballotchicle aus? Dann erst mal, wenn wir sagen, die Patienten haben ein schweres Astner, müssen wir die noch mal genau phenotypisieren und da kommen jetzt auch mal diese Fakturen zurück, die ich am Anfang erwähnt habe, weil die Biologikater, die wir zur Verfügung haben, greifen an unterschiedlichen Stellen in das Immunsystem ein und wirken unterschiedlich gut bei unterschiedlichen dieser phenotypen. Wir haben zum Beispiel Patienten, wo wiederum die Allergie ganz im Vordergrund steht. Da haben wir dann Antikörper die genau diese Interaktion mit z.B. dem IGE, das ja das Immungobleen, was die Allergie verursacht. Dieses genau blockieren, ja, aber halt auch Patienten, die dann nicht allergisch sind, wo die EOSI-Nüphilienzündungsreaktion im Vordergrund steht, wo dann z.B. Kreparate, die dann das Interleukin 5 oder den Interleukin 5 Rezeptor blockieren, dort eigentlich die besten Effekte haben. Deswegen in dieser Gruppe ist es noch mal ganz, ganz wichtig, genau zu schauen, was denken wir, ist der wesentliche Treiber der Erkrankung, um dann dementsprechend auch das richtige Biologikum zu wählen. Und da muss man wirklich sagen, die sind bedeuten für einige, die Patienten, das war wirklich eine Veränderung im Leben. Das ist also teilweise so, dass dort grundlegend die Symptomatik sich so stark verbessert, dass das für die Patienten ein Echter, ich nenne das jetzt mal auf Englisch, dem Change ist, also das wirklich erheblichen Einfluss hat auf die Lebenskandidat, auf die Funktionalität der Menschen und auf das Leben per See, sodass man da wirklich gut nachschauen muss, haben wir da die Möglichkeit, in Biologik zu behandeln und haben wir da das richtige Biologikum ausgewählt, und dann haben wir halt auch eine gute Schorungs-Zimperzenten, echt zu helfen. Können Sie uns ein Überblick geben, die wichtigsten Biologikels, die aktuell schon im Einsatz sind? Ja, also bei dem Biologika orientiert man sich, wie schon gesagt, an der Phenotypisierung, an den Patrophysiologien, die wahrscheinlich die Erkrankung dann dort treiben, und da probiert man dann einzugreifen. Wir haben zum einen die Gruppe der schweren allergischen Asmatikar, wo dann zum Beispiel das Oma-Lizumab als Anti-IGE gerne eingesetzt wird, um diese allergische Komponente zu behandeln, dann haben wir die Patienten mit einer ausgekriegten, sehr starken Iosinofielen Entzündungen, wo wir dann Anti-IL5 oder Anti-L5 Rezeptoren, das werden das Neapolizumab oder das Ben-Rei-Lizumab oder das ganz neu zugelassen, das DPMU-Gimab einsetzen, dann Patienten, wo die T2 Entzündungen vornehmen. Da ist es ein Vordergrund, wo wir dann gerne das Duplomab einsetzen. Und dann können wir auch ganz oben in der Entzündungskascade eingreifen, also von den ersten Zytokien, die vom Epithelung, epithelfreigesetz werden. Das ist das TCP-Lumat. Das ist also so, dass man da jetzt noch inzwischen 7 Biologiker hat, die uns dazu verfügung stehen und da dann halt doch probiert gezielt, diese dann einzusetzen, was man sich helllich als wesentlicher Regeln mitgeben kann. Man sollte nach weiteren Mobilitäten schauen, weil die natürlich auch für die verschiedenste andere T2-indizierte Erkrankung zubelassen sind, insbesondere dann Erkrankung der oberen Art und Sege oder die etopische Dermatitis. Oder dann gegebenen Files auch dann die Eosiemen, viele Eosievergitis. Daran sollte man sich orientieren. Zwei ins ist das Zulassungsalter, etwas unterschiedlich dieser verschiedenen Biologiker. Da, nach sollte man einmal schauen und wichtig ist, wenn man mal eine Therapie begonnen hat, muss man halt die Wirksamkeit evaluieren nach umdreffend bis sechs Monaten. Und sollte man keine gute Effektivität haben, dann lohnt es sich noch einmal zu wechseln, auf ein anderes Biologikum und zu schauen, ob das dann gegebenenfalls effektiv ist. Weil wir dadurch teilweise doch erheblicher Folge bei den Patienten erziehen können. Da wird es dann natürlich aber schon sehr speziell. Gibt es so was wie allgemeine Kriterien, wo sie sich als Lungfacharzt wünschen würden, dass man da fachärztlich dann mit in die Behandlung einbezogen wird? Also wenn ich mich jetzt im Rahmen der Therapie in diesem Stufenschema auf Stufe 3 oder 4 bewege und die Patienten am immer noch beschwerden, würde ich die doch einmal beim Pnome-Logen oder bei der Pnome-Logen einmal vorstellen. Manchmal braucht es dann eine entsprechende Evaluationerfolge. Kann mir da die Möglichkeit, wie geben wir falsche Therapie noch zu intensivieren. Aber insbesondere Patienten, die häufig beschwerden haben, wie Wiederholt exerzerbieren, also akute Anfälle haben, wo immer wieder Cortison in Tablettenformen notwendig ist, oder gegebenenfalls sogar eine Cortison-Dauertherapie in Tablettenformen durchgeführt wird. Das sind so echt gewahnsinnale, wo ich sagen würde, da macht die Vorstellungen Pnome-Logen Sinn. Da möchte ich nochmal ganz kurz darauf hinweisen. Wir wissen halt, dass das Cortison in Tablettenformen, also systemisch, hat erhebliche Nebenwirkungen. Und da reichen auch schon niedige Dosen aus. Da gibt es genug Daten, die zeigen, dass so eine komulative Dosis über ein Jahr von 500 Milligramm schon ausreicht, eine erhebliche osteoporose zu verursachen. Wir haben jetzt ganz neue Daten, die zeigen, dass eine Dosis von 2 Milligramm am Tag schon das Promenoniere-Sikobar diesen Patienten verstärkt. Das bedeutet immer wieder, wenn dauerhaft würde über längere Episoden das Cortison in Tablettenformen notwendig ist. Da sind absolutes Wahnsignal und da sollte dann wirklich nochmalfach erzlich nachgeschaut werden. Okay, dann lassen Sie uns noch einen kurzen Blick auf den Asthma-Anfall werfen. Man angenommen im Flieger-Koppende-Durchsage. Ist eine Ärztin, ist ein Arzt an Bord. Sie gehen hin, sehen, es ist ein Asthma-Anfall. Ich glaube, das allgemeine Kutscher-Sitz, Lippenbremse. Das ist ja bekannt. Wie gehen Sie ansonsten vor? Ja, also wichtig ist natürlich erst mal nach der Stabilität zu schauen und gucken, wie es den Patienten gerade geht. Sie sind noch ansprechbar und wir sitzen in der Arten, erleichtern mit Stellung. Ist es wirklich auch ein Asthma oder siehventel was anderes? Wenn wir uns in Abandacht doch relativ klar wären, dass wäre ein Asthma. Ist es natürlich so, dass man zum einen gucken muss, dass eine Sauerstoffversorgung da ist, dann sollte man rasch wirksame Brunche die Lattert suchen, also wie zum Beispiel das Saibutamol probieren zu verabreichen und dann ganz wichtig in der Situation die systemischen Kortikosteroide. Die brauchen ein bisschen Zeit, bis sie wirten. Aber da ist das auch Grundlage der Behandlung des Asthma-Anfalls dann aus Kortison systemisch einmal dort zu abliezen. Da haben wir bei Amboß natürlich auch die Dosieempfehlungen drin, damit man die Notfall dann auch schnell an der Hand hat. Also, Saibutamol, Dosie-Erosol, Ruhig 2-4-Hübe kann man nach 10 Minuten auch nochmal wiederholen und beim Bretney Ruhig-Ural ein bis zwei Milligramm pro Kilo-Kam-Körpergewicht, also beim 80 Kilogramm Menschen werden das dann durchaus 160 Milligramm per OOS. Ja, oder wenn es dann Zugang gibt und eine EV-Möglichkeit, dann ruhe ich einmal 50 oder 100 Milligramm in Präden in Präden OOS. Und Sie haben ja auch gesagt, man muss erst mal abklopfen, ob es vielleicht doch irgendwas anderes wäre, da wäre dann maßgeblich das Gimen wahrscheinlich, dass wir hören würden. Ja, und wenn in der Vorgeschichte ein Asthma bekannt ist und das sozusagen auch schon wiederholte Ereignis ist, dann ist man da so auch hier für sich angehalten. Und wenn es die Medikamente jetzt nicht gibt im Koffer, der an Bord ist? Also häufig haben die Patienten noch selber was dabei, wenn die halt solche Situationen kennen, dann haben die hoffentlich einen Notfallset auch mit dabei gegebenenfalls als selbst die Medikamente dann zu haben. Wann würden Sie sagen, Notlandung? Ja, also wenn halt doch die Situation sich nicht stabilisierte beschweren, dort das Zunehm und dann halt insbesondere auch wie die Sauerstoffsetigung runtergeht oder wie das Gefühl haben, dass auch die Atomuskulatur dort da sagt oder die Patienten sich erschöpft. Aber das ist nicht einfach, was Sie dann viel ja dort erleben. Aber spielen wir es mal durch. Also mal angenommen, das Salbutamol wirkt so mäßig. Ich habe das Präden nie gerade urall gegeben. Wie lang kann ich dann warten? Bist du ich sage, jetzt sollte es dann aber auch was werden? Ja, also das sollte schon spielen an das Viertelstunde, 20 Minuten nach der Urallengabe wirklich funktionieren, gegebenenfalls kann man ja wie Dosis nochmal erlühren, wenn dann aber immer noch kein Effekt da ist, dass es ja vielleicht auch so, dass jetzt zu Hause oder irgendwo als Notärzen unterwegs, dann sollte doch eine Krankenhose einladen, wenn wir den Gas nehmen. Da setze ich euch auf jeden Fall nochmal ein Link in die Show Notes zu unserer Online-Fordbildung. Ist hier ein Arzt an Bord, der gehen wir auch noch mal rechtliche Regelungen durch. Was muss ich tun? Was kann ich tun? Wir sprechen einige extra linische Notfallsituationen durch. Und wie man die am besten handelt, wie gesagt ein Link in den Show Notes und auch ein Rabatt Code. Prof. Taube lassen sonst doch zum Abschluss noch mal ein bisschen auf die Forschungssituation gucken, Blick in die Zukunft werfen. Was haben wir in der Pipeline, worauf dürfen, Patientinnen und Patienten mit Asthma hoffen? Also im Rahmen der Biologicals gibt es noch weitere Entwicklungen in Bezug auf unterschiedliche, weitere Zytokine, die dort geblockt werden. Was zurzeit ganz ganz spannend ist, dass man, also genannten Nanobodyse arbeitet, was sind das? Das sind so kleine Antikörper-Fragmente, wo man dann halt verschiedenste zusammenpacken kann, in LFS-Gurusros-Molekül. Und das gibt halt die Möglichkeit, mit einem Molekül verschiedenste Zytokine dann auch zu Hemmen. Also da gibt es immer um die viele neue Substanzen, die dort untersucht werden. Wie gut die wirksam sind, wird man später erst in den klinischen Studien sehen. Ein weiteres Thema, was uns sehr interessiert ist, Obisitas und Asthma. Das ist häufig eine Gruppe mit sehr viel beschwerden, aber mit sehr wenig T2-Entzündungsreaktionen dabei. Und da gibt es jetzt mehrere Ansätze, da zum Beispiel neue Substanzen zur Gewichtsreduktion, wie GLP1, Agonisten dort zu untersuchen und da laufen jetzt halt auch Studien umzuschauen. Ist das nicht vielleicht auch eine sinnvolle Therapie bei Patienten mit Asthma, gegebenenfalls mit Obisitas oder auch Unobisitas, weil diese Substanzen noch antientzündliche Wirkung zeigen. Das ist ganz, ganz spannend. Und das, wo wir in der Zukunft immer weiterhin wollen, das ist dann sozusagen die Erreichung einer Remission, gerade bei Patienten mit schwergradigen Asthma-Bronichale. Und dass wir auch in der Zukunft noch ein bisschen mehr nach den Entzündungsparamätern und Orientieren, ob das um die EU sind, ob das nun in der FNU sind, deswegen arbeiten wir daran, dass das in die Regelversorgung mitkommt, dass wir dann regelhaft die Patienten messen können und unsere Therapie auch probieren können, dann uns zu steuern. Und wir werden noch einiges in der Zukunft dort sehen, da bin ich ganz ganz sicher. Da ist also einiges los. Ich fasse euch die wichtigsten Infos der heutigen Episode noch mal in den Tag Home-Messages zusammen. Asthma-Bronichale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege mit einer reversiblen, bronchalen Obstruktion und oder einem hyperreagiblen Bronchalsystem. Es ist eine häufiger Erkrankung, wobei Professor Taubesprich der Ehe von einem Syndrom, jedenfalls sind 10% aller Kinder betroffen, 5% der Erwachsenen, Risikofaktoren sind zum Beispiel Tabakrauch, aktiv oder passiv, aller Genexposition, wiederholter Atemwegs-Infekte, berufliche Noxen und ein Aufwachsen in hygienischen Bedingungen zum Beispiel in der Stadt. Hier war das Stichwort Hygienehypotese. Wir unterscheiden das allergische Asthma vom nicht allergischen Asthma. Es gibt auch Mischformen und Unterformen. Da haben wir das Gert-Assoziierte Asthma angesprochen, das Cuff Variant Asthma, das Isuzianat Asthma und das Eosinofile Asthma-Bronichale. Die Beschwerden können sehr vielfältig sein. Sie gehen von Husten und Reusband bis hin zu Anfallseartiger, Lebensbedrohlicher Luftnot. Auch der zeitliche Verlauf ist sehr variabel. Umso wichtiger ist es sauber zu anderen Nestizieren. Wir fragen nach Beschwerden in der Kindheit, nach Triggerfaktoren, nach Familienberufsoziale an der Mnese. Wir fragen nach Haustieren. Es ist nicht selten, dass die Beschwerden erstmals immer wachsenen Alter auftreten oder sogar im Seniorenalter. Da werden sie dann häufig als COPD viel interpretiert. Weitere mögliche Komobilitäten sind außerdem die chronische Rino-Sinositis und die atropische Dermatitis. In der körperlichen Untersuchung hören wir in der Auskutation oft nichts. Wenn eben gerade eine stabile Phase vorliegt, wenn Beschwerden vorliegen, dann hören wir das typische Giemen und Brummen. Wir schauen in der Spiro nach einer Obstruktion Tifnoindex kleiner 70%. Dazu kommt dann der Bronchospasmolüse-Test und wir machen eine Bildgebung. Das war Professor Taube, besonders wichtig. Ein weiterer Hinweis kann die Stickt. Stoffmonoxid-Konzentrationen der Ausatemluft bieten, das wird aktuell aber noch nicht von den Kassen übernommen. Im Labor machen wir ein Differenzial-Bloodbild und schauen nach den Eosinophilen, außerdem testen wir auf EGE und Vitamin D. In der Medikamentösentherapie geht es uns vor allem darum, die chronisch entzündliche Komponente zu adressieren. Wir setzen inhalative Cortico-Steroide ein. Gegebenenfalls auch gar nicht kontinuierlich, sondern nur bedarfsorientiert. Gegebenenfalls aber auch direkt in Verbindung mit Formotheroel. Eine alleine gebrunschute Lata-Tourintherapie ist laut Gina und Professor Taube nicht mehr zeitgemäß in der NVL-Würze aber noch erwähnt. Je nach Symptomlast eskalieren oder DS-Kalieren wir dann entsprechend des Stufenschemas. Und wenn trotz hochdusierter Inhalativertherapie die Symptomatik nur schlecht eingestellt ist und gegebenenfalls auch immer wieder urale Steroide notwendig sind, dann schauen wir ob nicht vielleicht doch geraucht wird, ob der Inhalator vielleicht falsch verwendet wird, oder ob begleitend eine schlecht eingestellte Rino-Sinositis vorliegt und wer das nicht der Fall ist bzw. unsere Verbesserungsmaßnahmen frustrern sind, dann haben wir ein schweres Asthma und dann kommen Biologikels und natürlich auch eine fahrerstliche Betreuung ins Spiel und da ist dann unter Umständen noch mal richtig viel für die betroffenen rauszuholen. Professor Taube wir haben viel gehört heute. Gibt es vielleicht noch etwas, dass die unseren höhererinnen und höheren, außerdem mit auf den Weg geben möchten? Ja, also wichtig ist glaube ich immer bei den Patienten daran zu denken, dass es eine große heterobinität der Erkrankung ist, dann probieren allen zu schätzen. Wie schwer ist dieses, wie muss ich meine Therapie wirklich ananpassen und wann ist auch der richtige Zeitpunkt noch mal fahrerztliche Hälse dort hinzuzuziehen, was ja nicht wichtig. Sagt Professor Christian Taube, direktor der Klinik für Pneumologie der Universitätsmedizin Essen, Ruhrland, Klinik und Präsident der deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin. Herzlichen Dank, dass Sie heute zu Gast im Amboz Podcast waren. Vielen Dank für die Einladung. Sehr gerne und euch zu Hause, vielen Dank fürs Zuhören. Ich hoffe es war einiges spannendes für euch mit dabei. Wenn ihr Amboz noch nicht kennt, probiert es gerne mal aus. Man kann es ja einen Monat kostenlos testen. Das Ganze geht unter go.amboz.com/ambos-endecke und dann an dieser Stelle auch noch mal ein Hinweis auf unsere klasse Online-Fordbildung. Ist hier ein Arztanbord, link in the show notes. Und ansonsten freuen wir uns natürlich auch, wenn ihr über den Amboz Podcast spricht, wenn ihr auf abonnieren klickt und natürlich auch wenn ihr beim nächsten Mal wieder mit dabei seid. Bis dahin, ciao!