A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) - Tecendo saúde e protegendo vidas. - Outras Conversas - 083

Pessoa 1 Olá, sejam bem vindas e bem vindos a mais uma edição do podcast outras conversas eu sou Antonio Nery filho, psiquiatra, professor aposentado da faculdade de medicina da Bahia e professor emérito da Universidade Federal da Bahia. Para acompanhar meu trabalho, inscreva se no canal conversando com negros e hoje eu vou conversar com um psicólogo professor. Universitário vocês verão o professor João Mendes de Lima Júnior e João é psicólogo pela universidade da Paraíba, é doutor em saúde pública pelo instituto de saúde coletiva da Universidade Federal da Bahia, é professor da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia e ex coordenador geral de desinstitucionalização. E direitos humanos da rede de saúde mental do Ministério da saúde. Então, João obrigadíssimo por sua gentileza, generosidade e o seu tempo para essa conversa e eu vou conversar, começar e fazendo a pergunta que eu faço a todos os meus entrevistados, que é, quem é João Mendes de Lima Jones? Pessoa 2 Primeiro lugar. Muito obrigado pelo convite. É sempre uma oportunidade irrecusável quando você nos chama para uma interlocução, até porque você nos provoca e você me traz uma questão que é quase uma provocação psicanalítica, é, quem é João Mendes? Eu diria que é um cidadão Latino americano, como dizia Belchior. Com um grande compromisso com as políticas sociais, prioritariamente as políticas de saúde mental, um grande compromisso com o nosso sistema de saúde, e eu diria que é alguém que tem um compromisso também de transitar entre a academia, gestão e a militância no sistema de saúde. Pessoa 1 Você é casado com filhos, não é? Pessoa 2 Sim, sou casado, tenho uma filha já beirando os 16 anos e há 18 anos residindo aqui na Bahia. Pessoa 1 Não legal o João, você acabou de passar uma temporada boa no Ministério da saúde e aí eu vou começar com uma pergunta bem genérica pra você, e como é que você avalia a saúde mental no Brasil, considerando essas grandes diferenças regionais? Pessoa 2 Nélia essa é uma pergunta de 1000000. Bom, vamos lá, o Brasil. Tem a maior rede de saúde mental do mundo e eu explico isso com muito zelo. É dos países com população superior a 200000000 de habitantes são apenas 7 países. Somente 2 fizeram a reforma psiquiátrica. Os Estados Unidos, que iniciou esse processo lá no final da década de 40, começo da década de 50, e o Brasil tardiamente começou esse processo. Final da década de 70, começo da década de 80, consagrado ali com a lei 10216, em 2001. De Lá Pra Cá, nós conseguimos construir uma rede muito mais robusta do que qualquer outro país é tenha conseguido, comparando com o tamanho da nossa rede, o tamanho dos Estados Unidos, embora eles tenham. Uma população maior que a nossa, a nossa rede de cuidados, a rede de serviços comunitários é maior que a rede dos Estados Unidos. Também se explica pelo fato dos Estados Unidos não ter sistema de saúde. O sistema público que seja único, universal é, nós estamos hoje no Brasil com cerca de 3060 habilitados, +3400 Capes em funcionamento. Isso dá uma ideia do dimensionamento da nossa rede. Mas você me faz uma segunda pergunta, dentro da da pergunta maior, como é que está a distribuição regional? Nós temos grandes problemas de fato, né? O fato da gente ter conseguido hoje ter a maior rede de saúde mental do mundo. E aí eu falei só em termos de Capes, né? Se a gente incluir, por exemplo, 306 equipes de consultório em rua, é quase 60000 equipes de saúde da família, com todos os demais pontos de atenção. Que nós temos, porque a raps é isso, né? A rede de atenção psicossocial tem 18 diferentes serviços e estratégias. É estudar uma ideia da diversidade, do tamanho que a gente tem, mas não resolve problemas regionais que nós temos. Nós temos grandes problemas, nós temos grandes lacunas, algumas são lacunas regionais e é possível identificar algumas. Vamos chamar de brechas assistenciais, que é o termo que. AA OMS costuma utilizar, nós temos brechas, é localizadas dentro do próprio estado. Eu vou dar um exemplo concreto disso, você ter ideia da delicadeza, da dificuldade de de de construir esse mapa do Brasil. Estamos na Bahia. A Bahia tem hoje um indicador de cobertura de Capes que é maior que a média do Brasil. No Brasil existe um ponto 15 caps pra cada grupo de 100000 habitantes. Na Bahia tem um ponto 30 caps pra cada grupo de 100000 habitantes. Ocorre que na região de Salvador, Salvador e grande Salvador, né? Na região metropolitana de Salvador, esse indicador cai pra metade do que é a cobertura do Brasil, ou seja, zero ou 70% de cobertura de Capes. É comparado, né? Número de cacs por 100000 habitantes então Oo mapa da Bahia que revela que a Bahia tem um ponto 30 pra cada grupo de 100000 habitantes, esconde que numa análise micro regional, nós temos brechas assistênciais e esse é um desafio, não é de como fazer com que os serviços especializados em saúde mental. Possam estar de forma mais presente, sobretudo nas grandes cidades, porque nessa curva de evolução da da implantação dos serviços ocorre um fenômeno muito curioso e eu diria que é um aspecto positivo da própria reforma psiquiátrica, 50% dos serviços especializados, como os caps, por exemplo, hoje estão implantados e habilitados em municípios de pequeno porte. No passado, havia uma dificuldade enorme de interiorizar serviços, né? Sobretudo os mais especializados. Hoje, a nossa realidade aponta para esse cenário. Metade dos serviços especializados de saúde mental do Brasil estão em municípios de pequeno porte, municípios com população inferior a 70000 habitantes, de 15 a 70000 habitantes. Por outro lado, temos uma dificuldade extraordinária de ter serviços em municípios de grande porte. Eu entendo néri, posso tá errado. Mas se a gente faz 11 avaliação a partir de uma certa dos recursos que a história que a sociologia nos trazem, talvez isso seja explicado pela presença dos hospitais psiquiátricos justamente nesses municípios de maior porte. E mudar a cultura é muito difícil, né? Uma coisa é você implantar. Um serviço novo no município que nunca teve o registro de uma instituição total como um hospital psiquiátrico. Manicômio outra coisa é mudar a lógica da cultura assistencial no município, que tem historicamente seu manicômio, e que precisa tomar um choque, né? De de mudança. Precisa passar por um processo de ruptura, inclusive. Paradigmática para que ele possa ter os seus serviços. Então esse é um pouco o cenário que a gente tem hoje no Brasil. Nós temos poucos serviços especializados na região mais ao norte do país, mas isso não é 11 fenômeno isolado da saúde mental. Isso é um problema também de outras áreas, né? Daí é programas com mais acesso a especialista agora tem especialista do Ministério da saúde para tentar responder, é priorizando. Justamente essas regiões em que há brechas assistenciais, as grandes lacunas que nós temos. Pessoa 1 Então, João, você menciona a raps. A rede de atenção psicossocial é a rede de atenção psicossocial? É, é. Ela é uma realidade. Na prática, funciona a rede de atenção psicossocial. Pessoa 2 Olha, nary eu. Eu acho muito importante essa sua pergunta. E eu diria que isso isso me motivou, inclusive a escolher meu objeto No No doutorado, né? Porque comumente nós temos 2 grupos que respondem a essa pergunta ou respostas produzidas a partir de 2 perspectivas, uma perspectiva, perspectiva, quase sempre mais. É formal, mais oficial de dizer, olha, nós temos a maior rede de cobertura. Eu já ouvi isso de representantes da OMS. Tá, né? Que o Brasil tem a maior rede de de serviços do mundo e tal. É. Por outro lado, há um grupo, né? Trabalhadores, usuários, familiares, pesquisadores que costumam dizer que, embora tenhamos uma rede com essa dimensão toda que falei, ela não é suficiente. Ela não é suficiente porque há grandes problemas. E vão são problemas que vão para além da cobertura, tá? Então, comumente esse grupo diz que a rede não funciona, tá? Então é pra tentar fugir, né? Do maniqueísmo de funciona ou não funciona. Eu comecei a construir uma outra perspectiva de explicação pra isso, né? Tem algumas bases teóricas que vão nos dando condições de reformular. Talvez a pergunta, né? Numa determinada perspectiva, é preciso identificar qual é o grau de implantação da haps, tá? É, é grau de implantação, é uma matriz teórica, é um, é uma, é uma linha de pensamento teórico para avaliação de políticas públicas. Porque uma coisa é ter a raps pensada e prevista. Está lá no papel, está na base normativa. Outra coisa é como é que aquilo está na prática, no nosso cotidiano? Como te disse, a raps, quando pensada na sua integralidade, ela tem 18 diferentes estratégias. É serviços e ações. E, francamente, não dá para pensar no que nós temos essa complexidade na prática, de forma implantada, por exemplo, está previsto na nossa rápido. Há um ponto de atenção muito especial para pessoas que usam substâncias especificativas. E são as unidades de acolhimento hoje no Brasil. 13 anos depois da base normativa das unidades de acolhimento, nós só temos 86 unidades de acolhimento no Brasil. Unidade de acolhimento é um serviço residencial de caráter transitório, para pessoas que estão passando por um momento mais agudo, bem mais difícil de relação com a substância, e que precisariam de um suporte residencial. Não é internação, não é caixa, mas uma estrutura residencial que possa acolher, que possa dar 11 proteção, um abrigamento durante um tempo. Com 86 unidades de acompanhamento no Brasil, com 5570 municípios. Francamente, a gente não tem é esse ponto de atenção especificamente em condições de garantia de acesso, né? O que eu estou querendo dizer, néri, é que AA pergunta é complexa e a resposta ela também precisa ser complexa pra gente não cair no maniqueísmo de dizer que ou tem ou que não tem, né? No grau de implantação. Da rede nós temos implantação é satisfatória de alguns pontos de atenção, algumas brechas assistenciais. Isso nos daria uma dimensão da infraestrutura da rapps, né? Quando a gente vai fazer avaliação de políticas desde é dona grande, ele considera 3 condições ali para avaliar. AA política, né? A primeira é a infraestrutura. Do ponto de vista da infraestrutura, como falei, a gente tem uma rede que é grande, mas não é suficiente. Uma segunda camada de informação que ele traz é a avaliação dos processos. Aí nós temos os grandes problemas, o fato de ter um caps no município, no hoje nós temos encontrado muito essa dificuldade do caps, não conseguir dialogar com a atenção. Ação primária da atenção primária e não conseguir dialogar com o Capes do caps, que não consegue dialogar com o serviço de referência para urgência e emergência. Então os serviços estão ali. Eu vou te dar um exemplo, que é do município que eu trabalho, a universidade está lá e agora pouco minutos antes, eu tava trabalhando com a minha equipe exatamente nisso. É um é um município que tem 100 e 101% de cobertura da atenção primária, 101% cobertura. Equipe de saúde da família unidade básica de saúde tem 3 caps, um caps tipo, 21 caps AD, um caps infantil e esses serviços não conseguem dialogar. O município tem 100% de cobertura de atenção primária, tem cobertura da atenção especializada com caps 3 caps município de 100 e 110000 habitantes, e esses serviços não conseguem dialogar. Se a gente olhar por essa ótica, eu diria assim, a raps não foi adequadamente implantada. Os serviços estão ali no território, mas eles têm problemas na relação e nos processos, no diálogo, Na Na, no compartilhamento do cuidado, na integralidade do cuidado, né? Então estendi um pouco mais a resposta para dizer que uma resposta também complexa, dizendo que, em que pese, tem uma rede grande, se a gente avalia. A processualidade, né? As relações, o processo, a comunicação entre os serviços. Nós temos tido grandes problemas na nossa raps, não é? Talvez pelo fato de que, inicialmente, Ela Foi lançada a partir de um ponto, seriam os caps. E agora, fazer com que a gente pense a lógica do cuidado em saúde mental, numa matriz que tem 18 diferentes respostas, é mais desafiador. Né? Mas eu quero crer que não só eu, mas outros colegas também tem feito essa problematização e convocando de fato, talvez pra um segundo momento, de uma espécie de reforma dentro da reforma que não basta ter o serviço, é preciso que o serviço de fato produza as respostas para qual ele foi concedido. Né? Ele precisa, ele precisa articular com o território esses serviços especializados, eles precisam assumir a responsabilidade do cuidado do território como um todo, não só para aquelas pessoas que estão ali dentro, né? Vinculadas matriculadas cadastradas no serviço, mas que de fato consigam fazer essa interlocução e produzir uma saúde mental numa perspectiva mais ampla. Eu vou finalizar. Essa resposta trazendo uma ponta de um problema que hoje para mim está sendo um problema teórico, inclusive, e de oportunidade de comprar isso no Ministério da saúde, de produzir pouco eco, é bem verdade. Mas vou continuar dizendo isso da forma como a nossa rede está concebida e da forma como boa parte dos nossos gestores pensam. O cuidado em saúde mental tendo o Capes como o único serviço de referência, o que é um equívoco. Nós conseguiremos dar conta, né? De no máximo 3% das demandas de cuidado em saúde mental. Por que isso? Porque são serviços que estão concebidos para cuidar de pessoas que têm sofrimento mental. É grave, persistente, mas não teriam tanta abertura para lidar com situações mais cotidianas, do sofrimento mental mais difuso, dos transtornos mentais. Leves transtornos mentais comuns, que é uma demanda de cuidado para atenção primária. A haps prevê isso? A base normativa da haps prevê isso na prática? Não é o que tem acontecido. Se o foco da política de saúde mental continua sendo o grupo dos 3%, nós temos 97% de pessoas que tem alguma demanda de cuidado em saúde mental e que não encontram espaço adequado para o devido acolhimento. Então hoje eu estou lutando também pelo conjunto dos outros, do dos 97%, para que de fato a gente possa ter uma política cuidado integral todas as pessoas que demanam cuidados em saúde. Pessoa 1 Mental o ano passado, João, nós fizemos 111 conversa, tivemos uma conversa com pessoas de diversas regiões do Brasil sobre os caps e foi unânime dizer que os caps fracassaram, quer dizer. É, é uma palavra forte. Ou pelo menos não davam conta. Quer dizer, é, é. É por essa razão que você nos apresenta que nós temos o sentimento de que os caps foram fracassaram? Eu costumo dizer que os caps foram fracassados. Eles não fracassaram. Que não, não. Os prefeitos, as os lugares onde os caps estão implantado não compreenderam a missão dos caps e por isso eles não dão conta do que deveriam e por isso há o sentimento de que os caps ou não funcionam ou fracassaram na sua proposta. O que que você pensa disso? Pessoa 2 Eu acho que, de fato, o termo fracasso é. É um termo. Talvez não reflita o desafio que nós temos pela frente, né? E o desafio que nós temos pela frente. E eu insisto nisso em todo o processo de formação, aproveitando a oportunidade aqui, entendendo esse espaço também como espaço de formação, pra dizer que todos nós que estamos no campo da saúde mental, precisamos ter de forma muito nítida. E nós estamos disputando um modelo, tá? E uma disputa de modelo. Ela não se faz apenas pela implantação do serviço. É uma lógica de funcionar. O serviço é uma racionalidade da forma como esse serviço deve funcionar. Tá? E aí nesse sentido, é se a gente pensar de fato o que que tá concebido, né? Em termos de é política nacional de saúde mental. Há componentes que talvez a gente não tenha conseguido dar devido a importância a ele. A gente só muda o modelo quando a gente muda a sensibilidade das pessoas que atuam naqueles espaços. Eu digo isso pra dizer que durante aí um ciclo, quase 10 anos, mais ou menos, o Ministério da saúde, por razões diferentes, golpe, várias outras coisas, deixou de investir num aspecto fundamental, mudança de modelo. Formação de pessoas, né? É, eu. Eu tô retomando essa questão da da mudança de modelo e mudança do paradigma. Primeiro pra dizer que aprendi com que em todos os momentos em que houve grandes informações na história da humanidade, a transformação que veio antes foi o mudança na sensibilidade social das pessoas em relação a que ele tem. Então, sem mudar a sensibilidade social. É seja nas evoluções, seja nas reformas. O foucault fala disso lá em história da loucura para retratar a questão da reforma psiquiátrica. Não é possível fazer mudanças porque não se trata da mudança do atendimento do hospital Capes. É uma mudança de perspectiva, mudança paradigmática e que para mim também não é uma outra pergunta, não é um outro conceito, na verdade, gratuito, quando lá em Thomas cool, na, na, na revolução, nas revoluções científicas, né? Formula uma teoria sobre como as formula uma teoria sobre como ocorrem as evoluções científicas. Ele diz que uma mudança de paradigma ela pressupõe é fundamentalmente uma pergunta, uma invenção. Nas uma mudança nas perguntas, você muda o paradigma na medida em que você muda AA capacidade de fazer pergunta na medida em que você reformula as perguntas, porque o paradigma tem seus problemas e, consequentemente, suas respostas. Então, aquela resposta só é adequada dentro do paradigma. No momento em que o paradigma era que o contrato de saúde mental era dentro das instituições totais, havia 11. Processo ali é não é uma espécie de legitimação social entre a medicina, o sistema de justiça, a família, a mídia. Quando o paradigma muda para o lugar de Liberdade, a gente passa a ter um desafio. Então é preciso refazer as perguntas, como é que a gente cuida em Liberdade de alguém que está sob efeito de substância? Se eu não reformar a reformular a pergunta, e se eu não disposição de formar novas pessoas com disposição para, enfim, se reconstruir dentro desse processo, não basta ter o caps. O caps é importante, mas não é suficiente. E eu acho que a gente pecou muito. Porque paramos de investir na formação. Deixamos de disputar a trincheira da formação, né? A formação foi se dando da mesma forma como se dá a formação, numa perspectiva biomédica, que é extremamente dura no que diz respeito a seus indicadores, as suas metas, as suas pretensões. A atenção psicossocial exige uma outra, um outro conjunto de recursos, a escuta em profundidade, o acolhimento. O vínculo não estou falando de termos que podem ser comuns, podem ser cotidianos, mas eu entendo que a mais alta complexidade do sistema, formar alguém que possa produzir uma vinculação, que seja ela própria, o vetor de cura, isso é extremamente desafiador. E da forma como foi acontecendo o processo, a atenção foi se focando em relação à intocação de serviços e menos em relação à formação. De pessoas que pudessem lidar com esse novo cenário, com essa nova, com esse novo paradigma, né? Então, talvez esse seja um dos motivos, senão o único, mas um dos mais emblemáticos para pensar nas insuficiências. E eu estou falando insuficiência para não utilizar o termo fracasso, né? Segundo aspecto, acho que realmente nós temos problemas importantes no que diz respeito AA cobertura. Porque quando eu falei que nós temos 3000 e poucos no Brasil e também revela problemas que nós temos por dentro. Por exemplo, pontos desses caps são caps destinados a pessoas que usam substâncias psicoativas. O que significa dizer que a nossa rede de caps AD não é 3000. É um pouco mais de 500 caps pra pessoas que usam álcool no Brasil. É um número pequeno. Né? Se a gente pensar no cuidado especializado, isso vai gerando estrangulamentos. Aí eu volto a situação de Salvador, Salvador, uma cidade com 3000000 de habitantes, isso poderia ser feito também, essa mesma análise, essa mesa, esse mesmo recorte, né? Populacional em relação a Brasília tem uma densidade populacional alta e uma baixa cobertura de serviços de saúde mesmo. Bom, Salvador tem 3 caps AD o caps AD ele foi pensado para uma população. Caps tipo 2 de aproximadamente 70000 habitantes. Se eu tenho 3 caps pra uma população de 3000000 de habitantes, um por outro, né, uma matemática rasa, eu teria um caps 11 grupo de 1000000 de habitantes. Então eu não posso dizer que foi o caps que fracassou. O que fracassou de fato foi o compromisso do gestor em expandir a rede, fazer com que de fato a gente ofereça 11 cobertura assistencial em condições de recolher a demanda existente. Então, pra Salvador nós precisaríamos hoje pelo menos o triplo ou o número de cápsulas pra conseguir fazer com que esses serviços fossem acessíveis pra população. Eu finalizo isso dizendo com isso, querem dizer né, que em vez do aspas, menos aspas, o fracasso não seja do modelo. O nosso problema não é do modelo, o nosso problema é como é que a gente tá disputando pra que o modelo pensado pra atenção psicossocial e de fato seja prevalente? E que se sobreponha a lógica burocrática dos orçamentos e a burocracia do modelo. Violento, né? Que estava acompanhando agora recentemente entre gestores e gestores federal falando de boas práticas de saúde mental, as boas práticas de atenção primária e as boas práticas se reduziam a número de atendimentos, porque isso não é boa prática, isso não importa. A compreensão de boa prática, né? É quando eu vejo um dia estou falando sobre isso. Isso me vem de imediato. Oo pensamento é mais cartesiano, possível, mais reducionista possível de achar que a gente resolve problemas de saúde com indicador de produção e produção de número de pessoas atendidas. E não é isso, a qualidade do cuidado não é medida pelo número de pessoas atendidas. Não não descarta essa informação, mas também não se esgota nela. Então não é o modelo que fracassou, mas talvez a gente esteja precisando de fato reinvestir no redimensionamento da nossa rede e disputar o modelo de atenção psico social, que é o modelo completamente em nosso novo. Um modelo de fato revolucionário, né? No No bom sentido do termo revolucionário, porque ele produz transformações profundas na base, Na Na raiz que ele ataca as vulnerabilidades. E aí um serviço que fica ali fechado fica. Limitado AA realizar procedimentos, oficinas sem atacar determinações sociais, sem atacar as vulnerações sociais. De fato o serviço ele entende anão ser um bom serviço, mas não porque o modelo tem problemas, né? É AA implantação, é o compromisso, é a formação que tá de alguma forma prejudicada. Eu creio que sim. Néri, eu creio que sim. Eu tenho feito uma reflexão sobre essa questão das comunidades. Terapeuta, primeiro pra marcar uma posição aqui, uma posição pessoal e acho que compartilhada por várias outras pessoas. Toda a comunidade terapêutica é uma instituição total. Então não, não, não cedo milímetro em relação a essa posição. Né? E essas instituições totais, assim como aconteceu com o ciclo dos asilos dos minicômios. E foram recebendo vários outros nomes, inclusive um outro nome da comunidade, terapeuta do Marcos el Jones. Eles entram na brecha, eles entram na lacuna, eles entram. Essas instituições aparecem justamente ali onde há 11 vacilo. Essas instituições surgem oferecendo resposta como se fosse uma resposta. Vão ganhando algum capital social, ganhando capital econômico, inclusive, e vão ganhando Lastro. A gente já viu isso na história da loucura. Ficou, trouxe isso, né? Ficou é é historicizou esse processo de evolução daquele daquele equipamento seu me chamado Brasil, que foi ganhando esse espaço quando não havia uma outra resposta disponível para aquilo, né? Eu quero crer que sim, essas instituições estão disputando justamente onde nós, nós estou falando assim, o campo da saúde coletiva, o campo da, da, da, da, da gestão, de uma forma geral, também recuou, que é disputar uma outra forma de cuidar de pessoas que usam substâncias psicoativas, algumas delas no padrão de uso que lhes traz algum prejuízo. Mas houve um certo recuo disso. E esse recuo é visto inclusive em relação à posição oficial do Ministério da saúde. Me permite aqui uma crítica. Fiz essa crítica lá dentro e eu acho que crítica tem que ser pública, tá? Não dá para a posição do Ministério da saúde em relação ao terapeuta. Isso é uma posição hora dúbia e hora omissa. O Ministério da saúde não pode continuar. Nessa posição, ou com dubiedade ou com a missão. Esse imbróglio foi introduzido na portaria da da raps, na portaria 30 a 88, lá de 2011, a contragosto de todo o movimento da reforma comunitária, a contragosto de todo o movimento da reforma psiquiátrica. Mas está lá e é um problema que precisa ser enfrentado, assim como grandes outros problemas de saúde enfrentados, né? Então, acho que o Ministério da saúde precisa outra vez assumir uma posição. É protagonista nesse e resolveu que ele propriou, ficou em passo normativo, embora está na hora 13 anos, 14 anos depois, está na hora de ele próprio. É desconstruir esse imbróglio que ele construiu. Comunidade terapeuta não faz parte dessa concepção do cuidado em Liberdade. A comunidade terapêutica reproduz todos os grandes problemas históricos. É éticos e clínicos. Se é que é possível dizer que teve alguma resposta clínica, que grandes hospitais psiquiátricos trouxeram, que os grandes asilos trouxeram. E eu tenho dito néri, que nós estamos no século 21. Não, não dá para ter que trazer para o século 21 as carcaças das respostas assistenciais que o século 17 e o século 18 inventaram. Não dá mais para trazer para o campo do cuidado na saúde mental respostas produzidas por instituições totais. Viramos a página da história, temos um outro cenário em relação AA direitos humanos, em relação a bioética, em relação a clínica, que evoluiu muito e não dá para a gente continuar reproduzindo as ferramentas e as metodologias de 2 ou 3 tempos atrás. O João. Pessoa 1 É pensando nisso que você está trazendo. Eu estava aqui. É é olhando um pouco para a recente história, é, e me parece que a psiquiatria brasileira não foi muito favorável a chamada reforma psiquiátrica. E hoje eu tenho a impressão, inclusive, que a psiquiatria brasileira. Não apoia muito esse movimento que você coordenou no Ministério da saúde, que é o da desinstitucionalização você pensa, o que sobre isso? Pessoa 2 Néri, eu diria que, do ponto de vista da da evolução, posição da psiquiatria em relação ao tema, nós temos 2 momentos. Pelo menos é isso que eu tenho identificado nas minhas pesquisas documentais. Num primeiro momento, é tem uma posição curiosa da psiquiatria brasileira, que é de denúncia do que acontecia nos pátios dos hospitais psiquiátricos, nos espaços internos dos hospitais psiquiátricos. Eu tive um dado concreto disso. Associação baiana associação de psiquiatria da Bahia AAPB foi que em primeiro tornou público um memorial, um manifesto combativo em relação ao sinais dos hospitais psiquiátricos do Brasil, tendo a Bahia como o foco de análise. Esse é um documento de 1977 publicado numa revista da ciência. Você tem ideia? Teve uma posição, essa posição Ela Foi mudando, né? Essa é uma leitura que eu faço a partir do DE na questão ali das dos atores sociais e de como é que eles se movimentam no espaço social. Mas como é que eles vão fazendo as disputas dos capitais ali, por volta de 2002, 1001, 2001, o ano de aprovação da lei, se torna flagrante a posição. Da associação brasileira de psiquiatria, que a partir de então se torna contrária à evolução da reforma psiquiátrica, porque eles tinham um avanço expectativa de que a reforma psiquiátrica pudesse reproduzir o que aconteceu em alguns países, inclusive nos Estados Unidos, que era de melhoramento dos manicômios, tornar um manicômio um pouco melhor, humanizar O Manicômio. Ocorre que a posição. Do segmento italiano era de ruptura com manicômio e tudo de melhoramento, quando a associação brasileira entendeu que o caminho era de ruptura e não de humanização. AO presidente da associação brasileira, na ocasião, faz um artigo público, eu não lembro agora qual foi a revista que ele publicou, mas marcando essa posição que doravante a psiquiatria não concordaria com isso. Então a psiquiatria tem esses 2 tempos. Né? Teve um momento que foi favorável, concordante e que inclusive ofereceu subsídios pra crítica, mas no outro momento que se torna oponente, e eu diria hoje é um dos grandes entraves, inclusive a posição de uma das grandes associações da psiquiatria, dramaticamente conservadora, dramaticamente conservadora, seja pelo fundamento exclusivamente biomédico, seja pela incompreensão do que é uma política de saúde que não se limita a serviços de saúde. Seja pela não compreensão de que de fato, nós temos um outro paradigma em relação a ao cuidado. E não é só no Brasil, tá isso no mundo inteiro. Eu venho acompanhando todos os relatórios da OMS desde 2001, tá no quinto relatório Atlas mundial de saúde mental. E sistematicamente a OMS vem apontando que o número de leitos em hospitais psiquiátricos vem diminuindo no mundo inteiro. Inclusive nos países de alta renda, né? São 2 ou 3 países aí que tem mais dificuldade, que nunca fez reforma sanitária, que não tem políticas de saúde de uma forma mais avançada. Como que a gente tem? Mas a redução de leitos? Se a gente pensasse assim em 2 desfechos na reforma psiquiátrica, um seria a redução de leitos em hospitais psiquiátricos e a outra seria, concomitantemente, a abertura de serviços comunitários para a saúde mental. Esses 2 desfechos vem sendo verificado. Na maioria dos países que vem sendo monitorados pela OMS, então, a reforma psiquiátrica não é um acontecimento isolado do Brasil, muito embora o Brasil tenha de fato dá passos importantes, né? Comparado com outros cenários internacionais, mas eu diria que é 111 linha de acontecimento sem volta, não dá mais pra pensar em retomar o modelo e do século 18, né? Agora? É nessa nesse percurso. Esse percurso não é linear e é um percurso que tem obstáculos. Ele tem. Ele tem acidentes, como por exemplo, as comunidades terapêuticas, que não usam o conceito de asilo, mas que produzem a lógica do asilamento, inclusive com as tecnologias que foram desenvolvidas lá por esquirol, como por exemplo, o isolamento terapêutico, o tratamento moral base. Né? Da da gestão do cuidado na comunidade terapêutica. E a comunidade terapêutica para nós hoje é esse acidente no percurso de 1/01/1 trajetória progressista, que de repente esbarra num tipo de equipamento que reproduz o mesmo modo operando das respostas padrão do paradigma asilar. Manicomial, né? Agora, voltando a bourdieu um campo, né? Ele se faz de disputas. Essas instituições eu até tenho ousado dizer, né? Eu vou teorizar muito mais. Além disso, eu queria dizer que Robert castel fez 11 estudo muito profundo sobre a história da evolução da da psiquiatria. Talvez, né? Mas ele chama de idade do outro, do alienismo. E a tradução? Pelo menos AA mais aproximado de tradução para o português, né? E profundo, sobre a psiquiatria francesa, e ele mostra ali é um livro da que a que aqui é na França, consequentemente na Europa também se espelhou na França, né? Ela Foi evoluindo com fluxos de descontinuidade e reconstrução. Ele chama isso de agiornamento. O termo lá da do vocabulário de gramsci, né? Fluxo de desconstrução e de refeitura de de reconstrução talvez o que esteja acontecendo hoje com as terapêuticas seja exatamente isso, no momento em que o desconstrução do parque manicomial 105000 leitos em hospitais psiquiátricos, surgiu um outro equipamento que reproduz a mesma lógica, mas com outro nome. Produz a mesma prática, os mesmos valores, os mesmos princípios, tentando fazer diferente para reproduzir o mesmo. Nessa lógica de um estágio, de uma tentativa de reconstrução, houve uma desconstrução. E aí tem um discurso que, né? Tem um dispositivo que tenta fazer uma reconstrução dessa história. Estou trazendo isso aqui para dizer que até mesmo o surgimento dessas aspas novas é respostas. Ela já foi, é registrada na história. A gente já sabe do risco é de caminhar nesse percurso. A gente já sabe das insurgências que eventualmente podem advir daí. Então, para mim, não tem novidade nenhuma. Surgir comunidade terapêutica é mais uma tentativa de ajornamento, né? Após uma temporada de desconstrução de desfeitura, um outro movimento no contra fluxo contra fluxo que tenta é restaurar, né? É uma estratégia Restaurativa. E aí finalizo fazendo articulação com basaglia para expressar a força do pensamento basagliano quando ele diz que a reforma psiquiátrica italiana ela pressupõe a ruptura e dali ele faz essa diferença entre reforma psiquiátrica e psiquiatria reformada as experiências anteriores, como por exemplo, a experiência com a experiência francesa lá com psiquiatria. Psicologia institucional, né? Psiquiatria do setor é comunidades terapêuticas, enfim. Ele dizia que aquelas experiências ali eram tentativas de restaurar o poder terapêutico, aspas do hospital psiquiátrico, elas restauravam, elas renovavam o hospital a partir da experiência italiana. A lógica de ruptura, né? E a gente tem esse cenário de uma disputa. Entre o modelo que insiste na ruptura e é um discurso que por fora, mas também dentro do mesmo tempo, tenta é restaurar, tenta restabelecer, tenta reconstruir, né? As bases daquilo que se quer desconstruir, tanto em disputa, capitais em disputa. Pessoa 1 E adesiste essa palavra que a gente usa para simplificar a desinstitucionalização. Se inserir na lógica dos direitos humanos. Mas eu ouvi outro dia num seminário, pessoas dizendo, olha, o problema da desiste é que as pessoas vão pra rua E nós teremos loucos na rua. De um modo assustador. Você tem ouvido isso? Pessoa 2 Muito, e diria que eu só consigo pensar que quando alguém me oferece isso, ou a desinformação ou a mau caratismo. E vou te dizer por quê? É, em ciência, a gente tem um grande compromisso com a busca de evidências, então tudo que a gente faz, a gente busca alguma evidência em relação a isso. O termo desinstitucionalização, né? Ele foi utilizado pela primeira vez na experiência dos Estados Unidos de reforma psiquiátrica, que eram psiquiatria comunitária, que era um deslocamento dos comunidades, mas não tinha o. Um compromisso com a ruptura e com os valores fundantes que AAA reforma psiquiátrica na Itália. Ela Foi inspirada principalmente numa redução de orçamento que, aliás, esse é um dos motivos que eu entendo como os motivos da escrita, dos fracassos da reforma psiquiátrica. Se você me permitir, eu tenho visto isso. Eu escrevi isso aí em algum lugar. Na tese que há 22 aspectos que que culminam com o fracasso de uma reforma psiquiátrica, o primeiro aspecto é quando a reforma é feita para reduzir o orçamento, como aconteceu nos Estados Unidos, e o segundo aspecto é quando a reforma psiquiátrica ela ocorre de forma descolada das demais políticas de proteção social, como aconteceu nos Estados Unidos. Então, aquela experiência é uma experiência que não tem sucesso, né? Assistência social, educação, transporte, moradia, enfim, se não articular o conjunto de mais políticas, a gente está num num mau momento. Então ali começou a se utilizar o termo de desinstitucionalização de uma forma, talvez tímida, né, que era isso? Sair do hospital vai pra comunidade. Mas o conceito profundo de desinstitucionalização, da forma como rotelli, como basalha trazem, é que a desinstitucionalização de um paradigma. Inclusive, até ele tem vários capítulos falando sobre isso. Desinstitucionalizar o paradigma, né? Essas críticas feitas elas começaram justamente lá nos Estados Unidos. A desinstitucionalização começa lá e teve teve um pesquisador estatístico. É que formulou essa hipótese teórica de uma. Correlação entre diminuição de leitos no hospital psiquiátrico e aumento de população em situação de rua, como desfecho, e aumento de população encarcerada também como um segundo desfecho, né? É, recentemente, essa era uma hipótese que tinha entre 85 e 90 anos. Hipótese teórica, tá? Ele nunca conseguiu comprovar isso. Em 2001, eu tava fazendo uma pesquisa justamente sobre isso. Cheguei em alguns estudos de. De de longitudinais de análise de impacto de política 2. Publicados um em Viena e outro publicado no outro país da unidade europeia, num livro. Qual eles avaliam exatamente isso? Essa hipótese, que chama hipótese per 11, tá? Se diminui leito em hospital psiquiátrico, aumenta a população em situação de rua. Se diminui leito em hospital psiquiátrico, aumenta a população encarcerada. E a resposta AA que essas pesquisas chegam é que não há nenhuma evidência que justifique isso, tá? Agora isso fica na cabeça da população de uma forma que produz uma certa bagunça, de uma certa confusão, porque esses fenômenos, eles podem acontecer de forma simultânea. Ou seja, pode haver a diminuição de leitos em hospital psiquiátrico e pode haver um aumento da população em situação de rua, mas isso pode acontecer por um conjunto de outros fatores e que não estão relacionados à redução de leitos. Eu vou ser didático aqui porque eu utilizei essa estratégia conversando com gestores nacionais, assistentes numa um confronto, né? De de de antítese, produção de antítese e o exemplo perder foi o seguinte, néri. É, tem um estudo de correlação, né? Se eu mexer nesse parafuso eu consigo apertar a porta, né? É Ah, Oo exemplo utilizado foi o seguinte, ponto de vista metodológico, você sabe que quando aumenta o consumo de vete, aumenta o número de afogamentos? Você, você já parou pra pensar nisso, né? Aumenta o consumo dissolver. E dita o número de afogamentos. Alguém pode dizer assim, mas que coisa absurda, que relação absurda. Mas se você procurar nas estatísticas mensais de é consumo de sorvete, que no mês, por meio de consumo de sorvete, aumenta o número de pessoas mortas com fogomento. E você vai dizer que foi o consumo de sorvete que aumentou o número de pessoas afogadas? Não. Então, não há 11 relação direta entre essas 2 variáveis. O que existe é uma variável que está fora desse circuito, que é o aumento da temperatura, que quando aumenta a temperatura, mais pessoas consomem sorvete, mais pessoas procuram espaço de banho. Trazendo esse essa linha de raciocínio pra pensar, questão aqui de número de leitos psiquiátrico, população em situação de rua E população encarcerada é a mesma situação. Quer dizer, é, tem uma. As pessoas tem hospitais psiquiátricos. Quanto maior é o Fla ativo que leva pessoas para situações de rua E é em parte, o motivo que está associado com Deus. AA ensinamento da população então, é, não. É que quando diminui AO número de leitos em situação de rua é que é um conjunto de outros fatores políticas, sociais, o aperto econômico, né? Da economia do país. Pode fazer com que haja mais ou menos pessoas em situações de rua, mais ou menos pessoas encaceradas e, pelo contrário, finalizo por aí. Nós temos pesquisas, inclusive aqui na Bahia, que apontam uma sensibilidade para que, quando nós estamos vivendo crises econômicas, aumentam o número de pessoas procurando leitos no hospital. Psicoai, sim. Né? Quando nós temos problemas nesses vários ciclos econômicos que nós temos, quando aumenta a massa de pessoas desempregadas, quando diminui a massa salarial, enfim, nós temos mais pessoas com conhecimento cívico, mais pessoas em situação de rua, mais pessoas produzindo. É afrontamento AA base legal, portanto, também sendo conduzidos na prisão, ou seja. É, é de forma sintética, não existe nenhuma evidência de que reduzir lei do aumento da população em situação de rua aumenta a população encarcerada. E aí eu finalizo só de forma também muito rápida, dizendo, a desinstitucionalização é mais que a saída do hospital psiquiátrico. Eu acho que hoje a gente entende isso de uma de uma forma mais mais nítida, a desinstitucionalização, a forma como vem sendo conduzida aqui no Brasil. Significa a possibilidade de planejar AAAA necessária reentrada dessa pessoa no circuito social digno. Portanto, não é só desospitalizar, portanto, não é só alta, é organizar o espaço social para essa pessoa, pensando onde é que ela vai morar. O que é que ela vai comer? Quanto de economia circula ali? É no entorno dela, a economia financeira mesmo, o programa De Volta Pra Casa, com o auxílio mensal, ou seja, preparar pra saída. Porque do contrário, como acontece no sistema prisional ou convencional, só sai de uma instituição total pouco tempo, porque não aconteceu o que basaglia é sempre nos provocou que foi a intervenção do circuito de exclusão. Né? Porque aí não basta sair de um de um espaço de reclusão pra que essa pessoa seja introduzida num espaço de exclusão social. Ela não pode sair da reclusão pra entrar na exclusão. Esse circuito precisa ser interrompido. E ele só vai ser só vai ser interrompido se a gente conseguir de fato planificar, planejar e conduzir uma boa política de desinstitucionalização. Pessoa 1 Ok, João, é uma última questão que é uma curiosidade que eu tenho. Você conhece algum dispositivo no Brasil? E cuide especificamente dos loucos de rua. Porque existem loucos que vivem nas ruas e que, eu diria, eles são os excluídos dentre os excluídos de rua. Você conhece algum dispositivo que cuide dos loucos de rua no Brasil? Pessoa 2 Né? Eu conheço. Por enquanto, ainda não configura como um. Fica extensa, né? Mas tem várias iniciativas em vários lugares. Aqui no Brasil é, o governo federal tentou, mas ainda é uma coisa tímida trazer pro Brasil o modelo do moradia primeiro, né? É um modelo já testado em outros países, que primeiro você cuida da moradia e na medida em que você enxerga essa pessoa na moradia, você vai. Tecendo outras possibilidades de cuidado para as pessoas em situação de rua, que apresentam um sofrimento a mais intenso. Por enquanto, isso parece ser continua sendo uma coisa mais. É experimental. O número de serviços é pequeno. Uma política que começou pelo Ministério dos direitos humanos e tenho lá minhas dúvidas, porque não é Ministério, como é o Ministério da saúde. Então tenho algumas experiências. Tão poucas são pontuais. Eu tenho visto alguns lugares, por exemplo, pra evitar, é loucos, egressos do sistema prisional que iriam pra rua, né? Mas que também não vai pra residência terapêutica. Enfim, é, tem casa de passagem, tem casa de acolhimento transitório, tem algumas coisas que estão sendo formuladas. Continuo achando que pelo fenômeno e que há décadas nós já deveríamos ter uma resposta mais consistente, mais robusta em relação a isso ainda. Não temos, né? Temos alguns ensaios, alguns pontos de luz em vários lugares do país, algumas, algumas iniciativas. Néri. É como em Minas Gerais que a Secretaria estadual de saúde, junto com a Secretaria estadual de assistência social, então formulando 11 espécie de formato híbrido para espaços de acolhimento. Não é residência terapêutica, não é unidade de acolhimento. Espaço. É construído por essas 2 agendas e uma interlopeção necessário entre saúde e assistência social para cuidar das pessoas em situação de rua, que apresenta um transtorno mental. Mais uma vez é pontual, né? Então, de fato, está na hora da gente identificar essas boas experiências e dar robustez, dar musculatura a essas iniciativas. Não é que falta resposta, é que a resposta ainda não está conseguindo chegar aonde ela precisa. Pessoa 1 João, eu quero lhe agradecer. Essa conversa importantíssima. Eu penso para todos que militam na saúde e, em particular, na saúde mental. E como eu faço sempre, eu vou ler para você a poesia de uma professora da Universidade Federal da Bahia. Ela é engenheira. É aposentada que é a professora Joaquina Lacerda leite. Eu já li essa poesia em outros lugares, mas eu queria que você é, é, é atentasse para ela, ela escreveu o seguinte, dentro de mim moram 2, quando uma acorda, a outra dorme. Dentro de mim moram 2 me fazendo mais eclética. Não é fácil, não é mole. Ser cavalo de 2 mulheres, uma é alegre, a outra é triste, uma é feliz, a outra sofre, uma é extrovertida, a outra é tímida, uma é vida, a outra é morte, uma é criativa, a outra nada cria. Uma me excita, a outra me entendia, uma é curiosa. A outra parte, uma é solidária, a outra é individualista, uma é sonhadora, a outra é pessimista, uma é corajosa, a outra é insegura, uma vive cercada de amigos, a outra vive isolada. Uma é atraente, a outra é calada. Uma diz sim, a outra diz não. Uma quer mudar o mundo. A outra diz, você é boba, uma só eu, a outra é a outra. Eu posso lhe dizer que é esta poesia que eu não disse. O nome de propósito tem o título de bipolaridade, e é evidente que é. Eu acho que a gente identifica aqui exatamente. Essa circunstância tão importante que é esse distúrbio de humor bipolar. Então é a poesia que eu achei que valia a pena para um psicólogo descol como você terminar essa conversa? Nossa, então obrigadíssimo por esse, por esse tempo. Pessoa 2 Mas você me permite quebrar o protocolo rapidinho. Primeiro quer dizer que eu acho que assim. Poesia que você faz sendo a coisa do bipolar, né? Bastante, é tradutora disso que eu fiquei dizendo aquilo. A gente tem maior rede de saúde mental do mundo, mas não é. Não é suficiente assim. A gente tem muita coisa boa ainda, não temos o que ele precisa ser feito, né? Na densidade, na qualidade, então é. Traz esse essa sensação de fato de é ter avançado, mas de, por outro lado, saber que ainda não se avançou da forma como é necessário, né? Mas aquela aqui do do protocolo, era, porque quando você foi trazendo isso, eu lembrei aqui um texto de Zé Ramalho e Fagner na época que ele estava no campo um pouco onde progressista também. O nome do texto que depois eles musicaram é filhos de câncer. E numa determinada estrofe lá de filhos de câncer, eles falam assim, se fosse fácil, todo mundo tinha, se fosse raso, ninguém se afogava, se fosse perto, todo mundo vinha. Nem é raso, nem é fácil, nem é perto, mas é necessário. É necessário que a gente continue com esse concurso, exemplicação, com essa aposta feita numa outra política de saúde mental, que de fato seja cidadã e garanta a dignidade da pessoa humana, que seja curada por todos os valores, bioética, autonomia, tudo aquilo que a autoridade já conseguiu construir de consensos. E que durante muito tempo foi um consenso que tornou. É um consenso que se apartou da política de saúde mental em nosso esforço, hoje é para fazer com que a saúde mental seja entendida nesse conjunto de ganhos civilizatórios. Não é fácil, não é raso, não é perto, nem todo mundo vem. Alguns vão ficar sempre ali na disputa, por outro lado. Mas quero crer que é um caminho sem volta, né? É século 21 e nós precisamos tornar condizente com os valores, com as conquistas, com o processo civilizatório do século 21. Agradeço a oportunidade dessa conversa. É sempre uma inspiração conversar com você e me coloco à disposição. Enfim, pra de colaborações, né? Fico muito aberto pra pra essas nossas prosas, que são sempre muito inspiradoras. Pessoa 1 João obrigadíssimo. Eu peço desculpas que de vez em quando tivemos o pequeno congelamento, mas eu acho que isso faz parte. É não foi prejudicial. Eu penso para a nossa conversa, que foi, a meu ver, importantíssima. Para todos, eu repito, que trabalham na saúde, particularmente na saúde mental obrigadíssimo. E se você gostou dessa conversa, você pode dar o like, você pode comentar, pode compartilhar e se inscrever no canal, conversando com nele e até a próxima conversa. Obrigado.