#92 Dosificación del Ejercicio en Tendinopatías / Ft. Alejandro Góngora

Bienvenidos a Addictos a la Fisioterapia. Un podcast hecho para escuchar Fisioterapia basada en evidencia con los mejores temas, además de anecdotas y consejos de los mejores profesionales que están revolucionando la Fisioterapia. Yo soy Miguel Ángel Muñoz y ya saben que me pueden encontrar en todas las redes como Miguel Ficio. La cuenta de Instagram del podcast es @dictospodcast y recuerden que también pueden ir a YouTube y buscar nuestro canal que se llama Addictos a la Fisioterapia. En este canal, aparte de que pueden ver algunas de las entrevistas que eso era ser con mis invitados para este podcast, también pueden encontrar los webinars gratuitos que organizamos en Bipian, donde normalmente organizamos de 1 a 2 webinars mensuales de manera gratuita para todos ustedes, pues obviamente dando a conocer información basada en evidencia, nueva información, así que Bayern y Veanos llevamos 8 por ahora. Si todavía no saben cómo ingresar a estos webinars, vayan al Instagram de Bipian. Bipian se escribe "v" y "p" "h" y "griega" "a" "mx". Esa es la cuenta de Instagram y ahí pueden encontrar el enlace al canal de Whatsapp. En este canal de Whatsapp es donde solemos mandar los links para que pueden ingresar totalmente gratis a los webinars. Muchas de las veces son por zoom, así que está limitado a sin participantes. Sin embargo, hacemos también la transmisión, casi de todos los webinars en YouTube, así que también sigan el canal de YouTube para que ahí les avise cada que subamos algún episodio en video, ya sea del podcast o algún webinar en cuanto se esté transmitiendo en vivo. Normalmente son los jueves o los viernes a la 7 de la tarde, hora del centro de México. Y bueno, pues muchísimas gracias a todos los adictos que están de vuelta, que están contentos, escuchando nuevamente el podcast, que ya estaban ansiosos por tener nuevos episodios, porque ya se los habían agotado. Así que donde sea que no se estés escuchando del auto, de tofijina, si va a un buen trabajo en el gym, donde sea. Muchas gracias por seguir apoyando este proyecto. Y bueno, no olvides también tomar alguna captura de pantalla, compartirla en tus redes, mencionar la cuenta de podcasts, mis cuentas para que las podamos compartir y podamos llegar a más adictos a la fisioterapia con muchísima información, un valiosa y sobre todo basada en evidencio. El día de hoy, mi invitado es Alejandro Gongor. Alejandro es un fisioterapia un turuayo, que ya es fisioterapia un 10 de 2011, es 200 universitarios, creadores del concepto FTPM y también la formación de ejercicio terapéutico Ventanino Patías, que es nuestro tema de día de hoy, y formaciones en ventajes y férulas funcionales. Alejandro, yo lo conocí hace unos meses. Bueno, hace un año, primero lo conocí, no tuvimos oportunidad de hablar mucho. Y hasta hace unos meses, vianos volvimos a ver nuevamente y ahora sí ahí pudimos platicar en un Congreso en Perú y ahí me tocó ver su charla de donde él habla de ejercicio y el tendón. Me pareció muy buena, así que, el apareció ha decidido invitarlo, tenerlo aquí en el podcast y antes de que escuché en este episodio, yo le recomendaría que si les gusta el tema del tendón del ejercicio, vayan primero a escuchar los dos podcast anteriores que tengo con ericas y baja. El cap es casi la marrina de este podcast, porque con ella fue nuestro primer episodio o el segundo me parece, entonces pueden ir a buscarlo y este año por ahí de Nero me parece que con ella gravemente en el primer episodio de la temporada anterior. Entonces con ella hablamos de ejercicio del tendón, pero lo hablamos más de una parte fisiológica con algunos tips, pero no adentramos tanto a la dosificación. Entonces yo le recomiendo que vayan primero a escuchar nosotros para que pueda entender algunos conceptos, algunas cosas que vamos a hablar en este episodio, ya donde vamos a hablar solamente de ejercicio en el tendón y bueno, por ahí también de algunas polémicas, como el tema de los agentes físicos, cueles tan sobrevalorados, el masaje transverso y algunas otras cosas más, no todo va a hacer ejercicio. Así que bueno pues, sí más preábulos, bienvenido Alejandro, que gusto tenerte acá, muchas gracias por haber aceptado la invitación y contento de que nos vas a compartir un poco de lo mucho que sabes, así que ya eres un adicto a la fisioterapia más. Bueno, muchas gracias por la invitación y por el tiempo obviamente. No, muchísimas gracias a ti, amigo, ya hacía falta tener usted por aquí en el podcast y bueno, pues cuéntanos, ¿quién es Alejandro Gongora para quien todavía no te conoce y qué te encuentras haciendo actualmente? Bueno, soy licenciado en fisioterapia del UI, hace más de 15 años me dedico a la fisioterapia, la profesión ya ha egresado, hace por lo menos unos 10 años que todas las informaciones internacionales a nivel de América, inclusive en México y más que nada, el área que me desarrollo es el área trámato deportiva, tengo varias formaciones en conjunto, donde he dictado por ejemplo de lo que vamos a hablar hoy, que es la parte de ejercicio terapéutico en las técninos patías de miembro inferior, junto con Omar Álvarez, que es el otro colega aquí de Uruguay, que aparte de fisioterapia, es la espesión de educación física y después tengo junto a Julio Brites, la otra formación que vendaja y ferole a funcionales, que damos mucho también a los países también dando la formación y después un concepto propio de terapia manual y intramental, que se llama FTBX, FACI, lo se lo ha tejido hablando de ejercicio, que también va a él a mano, son mis tres pilares, o sea terapia manual y intramental, vendaje, cuando se lo necesite y ejercicio siempre para los pacientes. Excelente, nos gustamente el día de estar hablando de la parte del ejercicio en el tendorno, sobre todo, bueno, ya todavía no pesarlo excesado, el tendorno, la estructura que me necesito de ejercicio y más, tiene una insierta confusión, no a la hora de imprescribir, a la hora de dosificar, entonces antes de ir arrancando y meternos y no, yo fue lo que te llegó a interesarte específicamente en la asistra, pierde. Bueno, todos estos surgió justamente en una reunión que me junté con Omar, yo le contaba él que me parecía hasta este año, daba clases en la Universidad, la Universidad Pública, aquí en Uruguay, tú es siete años siendo docentes de todos los años, primero, segundo, tercero, cuarto, año de la facultad y ya hay algo que notaba, la carencia de, no sé si pasa en México, pero acá pasa mucho de la prescripción de ejercicio, el fisio como que le cuesta mucho, armados de ejercicios, tener coherencia con lo que la patología está pidiendo en ese momento, entonces cuando me junté con Omar, que justamente como te decía, es licenciado en una cuestión física, parte de fisiotrapéuta, le decía que teníamos ese problema y él estaba dedicando mucho al tema del tendón y yo le digo, esa es una temática que tenemos que juntarnos para abordar mejor porque justamente es un problema y es una de las difunciones más comunes que hay acá por lo menos en Uruguay, en la mayoría de la atención clínica que tiene el fisiotrapéuta uruguayos, hay mucha tendinovatía, entonces le decía, bueno, tenemos que juntarnos a planificar un poco qué lo que está pasando con la dosificación de las cargas cuando trabajamos con un tendón que la mayoría del oficio a mí entender trabajan exactamente igual como que se fueron músculos, entonces ya tenemos una diferencia grande y por eso cuando nos juntamos como te decía con Omar Álvares lo que hicimos fue planificar criterios y ver que el último que se dice de biencia acerca del tendón y nos ha quedado una formación muy completa con escalas específicas de los test de carga para cuantificar a ver cuánto es el dolor de ese tendón y después un programa de ejercicio también cuantificado un fase diferente para que vaya del telomás clínico, o sea, cuando el tendón está con su mayor dolor, está más avanzada, cuando el dolor no está, pero el tendón todavía está necesitando esas cargas. Exatamente, de una manera sencilla en la introductoría, de que el podcast se escuchan mucho estudiante, también personas de regresar, de lo mejor no están tan metidas siguiendo en el mundo de las tecnologas, a cómo explicarías de una forma sencilla lo que ocurra en nivel del tendón cuando lo cargamos con ejercicio. Bien, justamente la de forma sencilla sería, los dos dentro del tendón tenemos justamente las filas de colágeno, que es justamente una estructura que está hecha, que tiene su función en resistir justamente tensiones y cuando digo esto, es muy importante aclarar que el tendón muchas veces tiene que estar rígido a la obra de funcionar bien. Que muchas veces en las formaciones le de como que choca esta palabra rígido como que van contra de algo de la fisioterapia, no? Si tenés el músculo rígido como que hay en bien e chate lo quiere aflojar de una, porque ese músculo tendría que estar más blando, es como que esa es la idea. En el tendón pasa lo opuesto con esas fíjulas de colágeno que muchas veces se pueden empezar a desorganizar por todo el tema de esas tensiones que se pueden generar en sobrecargas específicas. Entonces se puede ensanchar el tendón brevemente, que es lo que llama a Shikuk, a una carga adaptativa, cuando justamente todo el sistema alrededor de las fíjulas de colágeno se agranda y lo que pasa ahí es que se pierda un poco esa rígida desde el tendón momentáñamente, porque hay más agua en la zona, toda la parte de la matriz estracelular está comprometida y justamente las tensiones que lo que necesita el tendón medir les tiene complicadas. Entonces, ¿qué hace el ejercicio? Bueno, el ejercicio debería ir por el camino de encontrar que ese tendón que está en un proceso adaptativo, encuentro una carga adecuada para que esa tensión vuelve a hacer la ideal para que la función muscular sea la adecuada, como vernos, para saltar para lo que sea. Entonces, básicamente el cuadro de difunciones en fase que tiene Shikuk organizado, que justamente vos lo aplicaste en una de tus publicaciones de muy buena manera con el ejemplo de un estallo lleno, que lo recomiendo para lo que no lo vieron, que lo vichen, justamente ese traspaso de fase es lo que nosotros tenemos que hacer con el ejercicio terapéutico, es ajustar el tendón, pues será veces sacando un poco de carga, a veces subiendo la carga y utilizando de los diferentes contraacciones. En este caso nosotros arrancamos por la isométrica y después pasamos por diferentes etapas, porque justamente una de las contraacciones más conocidas o de más renombre que hubo en los últimos años, fue la contraaccion excéntrica para el tendón, pero hoy en día se sabe que justamente lo que más resultado lealtendoso son las cargas progresivas, sí usar la excéntrica en algunos casos, pero no es que sólo excéntrica como algunos protocolos que también ha hecho en tu Instagram, ha publicado por ejemplo protocolos de Alfredson, que fue como que el que arrancó con el tema de la idea de él, excéntrico, entendón y después otros protocolos obviamente en la vuelta que trabajan con ejercicio, básicamente el ejercicio y tendón va muy de la mano porque es evidencia a nivel 1a, a nivel de lo que tiene hoy en día la evidencia para decir el tendón como hay que mejorarlo, lo único que tiene mayor evidencia es el ejercicio. Excelente, y comentáme algo interesante que es esa frata del engorosamiento, que muchas veces genera ese no sé, algo en los pacientes, sobre todo cuando viene el derivado de una parte médica, no todos, pero si la gran mayoría, ¿no? ¿Por qué? Porque bueno, si ven sabemos que una patinocatía viene de un, pues es 100% clínicas, no depende de un estudio de imagen, muchos veces tengo el osamiento, lo ven como algo malo, que se va a romper el tendón una adaptación negativa, ¿qué opinas al respecto? ¿Y por qué este Ronin está ideado? Bueno, justamente por lo que te explicaba es en sanchamiento momentáneo del tendón, es lo que el cuerpo necesitaba hacer para soportar esa nueva carga. Entonces, ¿cuál es el problema que justamente cuando le hacen ecografías o resonancias o demás estudios va a parecer esa desorbanización? ¿Qué puede ser momentánea? Por eso lo lindo del cuadro que creó Shilcup, te saca de esa idea médica de que una tendinopatía, que es lo que es la tecnología que tenemos que usar hoy el día, no es una tendinitis, no es una tendinosis, sino que es una tendinopatía que pasa por diferentes etapas, y que va avanzando, retrocediendo en el mismo paciente, o sea, nunca está estático. Entonces, el médico va a decir, si ve una corafía, el sanchamiento del tendón, acá veo este firas de colágeno, que están desorbanizadas, acá veo una neobascularización, acá ponen todo lo que ven que no debería estar, y eso se entiende como negativo. Cuando muchas veces es una respuesta natural del cuerpo para adaptarse, ahora, el problema está no justamente en el sanchamiento del tendón, porque normal y cualquier paciente que tenga un sanchamiento, e inclusive el notorio del tendón de aquí, por ejemplo, muchas veces vemos los pacientes, un tendón mucho más ancho y el otro más flaco, y muchas veces que esa idea de que, "ah, no, esto está muy ancho, hay que hacer una fricción para que el tendón que es más flaco desde el lado, no es así, o sea, justamente es una buena adaptación de ese tendón, si no tiene, no canta clínica, como decimos nosotros, no hay que tocar ese tendón, ese tendón está totalmente bien adaptado y se ensanchó por que necesitan más carga, porque el paciente tira más peso a la derecha que la izquierda, el deporte que eligió el trabajo que hace día a día, no sabemos, sí, pero obviamente, si no tiene clínica, ese tendón está bien, por más que estén sanchado, y justamente esa idea que muchas veces se culpa de los médicos, a la hora de diagnosticar y decir, bueno, este tendón tiene tal cosa, tal otra, tal otra, el paciente viene con miedo a que se rompa, porque le dijeron tantas cosas, entonces dice "no, pero no voy a poder hacer ese ejercicio que me propone, porque el doctor me dijo que tiene esto, esto es, tal, ahí hay que hacer el proceso inversor, plicada al paciente, que es un proceso natural, que vamos a hacer por donde viene el tratamiento, y hoy en día que tenemos tantos estudios que varias resonancias que han hecho en zonas que no tienen dolor y aparecen en patologías, esto es igual, y coreafías, resonancias, y el único que nos hace empeorar esa quinesifobia que pueden llegar a tener algunos pacientes a la hora de justamente la reivindación". Y totalmente, no me voy a decir de las cosas más escuchan, que a veces, porque es conocimiento, ahora que está de moda a tren, en ecografía, entre fichotras, menos aquí en México, pues muchas veces te enseguen eso, no me voy a que hubo un tendón enlerosado, es una mala la afastación. Y pero eso así, como bien lo has explicado. Pasando la parte del ejercicio, a clíes de nuestro tema central, ¿qué variables consideras que son fundamentales a la hora de locificar el ejercicio? Bien, como te decía nosotros, escalonamos justamente planificamos una serie de fases donde el paciente va a pasar de una fase 1 a una fase 5, pasando por diferentes ejercicios y contracciones. La fase inicial es nosotros utilizamos el ejercicio insométrico, tiene bastante evidencia que en cuanto al dolor es muy bueno, entonces en fase iniciales la serie isométricos contendinompatías, tiene mucha validez, y nosotros dentro de los isométricos utilizamos el isopush y el iso-jode, con diferentes variantes. Siempre tratando de llegar lo más alto que se pueda en cuanto a carga de segundos de mantener. También tenemos que ver en cuenta que la carga no va solamente en cuanto a aguanta al isométrico, sino cuanta carga extra le ponemos para que el paciente haga el ejercicio. Entonces arrancamos con isométricos, siempre con alguna carga es que sería la cara ideal para llegar al final, pero teniendo que no todos los pacientes son deportistas del ism, que son capas deportistas recracionales, que son personas que trabajan en la construcción, pero tienen una tendinopatía. Bueno, a esa gente hay que adaptarle y ir subiendo a poquito, entonces nosotros arrancamos con los isopush, arrancamos con contraacciones de 10 segundos, y los iso-jode, si los que son más tolerables para el paciente, los aguantamos un poquito más 15, vamos subiendo 20, 25, hasta 30 segundos, aguantar un isométrico. Eso sería la primera fase, después pasamos a los isotónicos que serían los ejercicios que hacemos, regalamente, para que está escuchando lo que hacemos en el gimnasio, que son los ejercicios de rango, que con los contraacciones musculares normales, como la concentrica, el excéntrica, más que nada, la concentrica que es la que se hace en el gimnasio, porque todo el mundo después deja caer el peso muchas veces en los ejercicios, pero más que nada, ahí dividimos esa fase de isotónicos en rango-sparciales, que nos ayuda mucho en los temas de tendón, de qué siempre pacientes que dicen, por ejemplo, tendón aquí le está. haciendo punta de pie y cuando sube al final recién la doblea al final del recorrido y abajo de abajo hasta ese punto no le dole juntos usamos primera en primera distancia de ese fase con un unisotónico parcial varias repeticiones y pasamos después alisotónico con rango total cuando el paciente del otolere y así vamos subiendo hasta una fase que me parece la más interesante para los alumnos cada vez que hacen la formación para cuando hablamos que es la parte de absorción liberación que es lo que realmente hace un tendón justamente transmite carga tensil entonces hay que tensarlo al absorber tiene que ser capaz de absorber energía y liberarlo entonces esa fase 3 hacemos ejercicio que serían lo más parecido a la plometría así es absorber y liberar energía con rango que no que no vayan en contra de la velocidad sino que justamente el ejercicio sea rápido y con esa absorción liberación y estos en cadenas abiertas y en cadenas arradas de los dos tipos y después pasamos una fase 4 que son la parte de sí tenés pacientes con ejercicios con pacientes con deportes específicos como fútbol vasque con lo que sea ya vas al entrenamiento que lleve por ejemplo la absorción liberación pero adecuado al deporte si con el el emelento con la pelota con lo que sea y después para terminar siempre ponen una fase 5 de mantenimiento que les plicamos al paciente que ahora no te duele más el tendón pero ese tendón todavía no está preparado si para toda la cara que le vas a meter porque vas a volver a la normalidad entonces voy a hacer todo lo que vos quieras pero necesitamos que en esa fase haga su mantenimiento de lo que haganado entonces la mayoría del tiempo vamos a pedirle en esa fase por lo menos un mes o dos meses que hagan ejercicio de la fase unido que es lo que decía contra acciones hizométricas y contra acciones concentricas ya sean rango parcialo o total y en el total podemos hacer en capien la parte excéntrica también por eso decía que lo que hoy un día se se habla es la carga progresiva hacia el tendón utilizando todas las contraacciones no es que la excéntrica sea la más apta para todo correcto y utiliza algún criterio clínico para progresar de fase lo hace por tiempo por cierto por la base del dolor o algún otro criterio bien bien nosotros utilizamos la escala de dolor que fue de tapa por si verragel que utiliza justamente unos puntos ahí de dolor que utilizamos la escala del cero al diez donde el paciente sitúa su dolor en el t es de carga si el día 1 de carga me duele 4 de v l 4 planificamos el entrenamiento de ese día y generalmente en ese día hacemos para ver al otro día como como responde hacemos una entrenamiento de alta carga que justamente estamos buscando que realmente se vaya al paciente cansado de esa sesión si que ese tendón haya trabajado bastante para poder chequear al otro día a ver cómo respondió ese tendón con el mismo 3 de carga si el tendón coloca planificamos responde con un dolor 2 puntos más del dolor por ejemplo un 6 consideramos que es una carga adaptativa o sea que ese tendón está oliendo un poco más pero es normal porque nosotros limos mucha carga entonces el dolor en ese caso no es limitante ya que aplicarse el paciente incluso entrenarse puede entrar con dolor pero tiene que ser tolerable y usamos esto estos dos puntitos si pasó de 6 el dolor por ejemplo en este paciente bueno algo hice que fue demasiado para ese tendón y la próxima sesión tengo que empezar a modificarlo entonces siempre vamos a ir pasando de fase siempre que es después de la alta carga el paciente me diga por ejemplo me duele igual que el día que me existe el t es de carga bueno entonces esa carga es adaptativa no vamos a buscar en tendón soluciones mágicas de desaparece el dolor de una semana la otra jamás va a pasar eso el tendón tiene un metabolismo muy lento y por lo cual todas las adaptaciones que se necesitan van a hacer lo va a costar el triple que al músculo por ejemplo 4 veces más entonces todo va a costar un poquito más entonces usamos las calas de dolor como te digo como referencia para saber y ajustar las cargas al día siguiente o desase van y cada fase cuánto tiempo lo llegas todo a mantener no se habla por ahí de un tiempo la adaptación del tendón de 10 15 días 2 semanas como para adaptarse y después hacer una progresión no compáse al dolor tu mantiene ese tiempo o le das mal de las menos utiliza su algún otro criterio no no en realidad sabemos que por el diferente de estudio puede pasar eso sí pero todos los pacientes son distintos ya en una de las frases que tenemos de la presentación de gilcup dice que cada persona es un tendón distintos o sea cada persona hay que tratarla de manera individual todos los tendones no se van a comportar iguales pero sabemos por ejemplo que para un que un tendón de aquí les puede pasar por todas las etapas y lograr algún efecto hay varios estudios que dicen que por lo menos son 12 semanas de entrenamiento entonces hay que explicarle mucho al paciente de que lo más probable que dependiendo de donde arranque no lo mismo que arranque una fase 1 con mucho dolor que ya puede hacer una fase 3 de primer día de la clínica no es lo mismo no lo va a llegar capaz de mismo tiempo pero sí vamos ir respetando el dolor que le vaya apareciendo el paciente y ir llegando justamente a que el t es de carga no no doela eso sería justamente el objetivo que el t de carga no moleste y que después su actividad ya sea deportivo o laboral no genere demasiado dolor puede generar alguna molestía bueno sí obviamente el tendón como digo va a ir mejorando con el tiempo pero que no sea la misma la misma molestía que tenía antes de empezar entonces por lo menos te iría que por fase podemos estar tranquilamente 12 semanas pero en otro paciente puede ser que los primeros tres días se adapta muy bien y ya comino la fase 1 con la fase 2 y ya se le a misma sesión a las dos fases no es que se separa y a las otras semanas andan muy bien meto a algunos ejercidos fase 3 capas en cadena abierta para no cargar tanto y ya tengo fase 1 fase 3 en la misma sesión o sea no es que las fases se respeta las sesiones sino que viene el paciente y yo voy agarrando de cada fase lo que necesito y armomización de ejercicio correcto hablas de los tres de carga no y que identificamos pero que probablemente quien te escucha y que no son tan comunes que no sabe a tanto mucha gente los desconoce entonces cuéntanos que son los tres de carga y bueno si tú los ocupas ya nos adelantarse no justamente no solamente para el valor sino también como un método de progresión de un criterio entonces cuéntanos como se realizan esos tres de carga bien los tres de carga nosotros en la formación tenemos cinco tendones que son justamente laquiles el rotullano los del pubis los los de ischio y el glúntio entonces de esos cinco tenemos progresiones diferentes para testiar vamos con el aquile que es el como más conocido entonces el aquiles como pollo y progresando la carga bueno nosotros tenemos el primer tés de carga que sería estar en posición sentado con ambos piezas apoyados y hacer una elevación bilateral del talón eso con cierta carga puede ser corporal o algún elemento que puede ir arriba a la rodilla tranquilamente para ver cómo responde si ya canta clínica ahí ya paramos o sea si me dice a me duele cuánto cinco donde me señala con un dedo si la zona del dolor en el tendón de aquí le ya tenemos nuestro diagnóstico diferencial es una tendinía batida de aquí le dolor tanto con este carga que va a ser nuestro referente entonces si no da con ese bueno pasamos a unilateral si no da unilateral con rodilla flexionada pasamos a bilateral con rodilla extendida con carga simétrica que quiere decir que va a apoyar el pie completo el que estamos evaluando vale levantar la puntad de plíde el otro está en un puntita de pie apenas apoyando eso le llamamos a simétrico si en ese no canta clínica también pasamos a un hipodal totalmente la elevación y si eso no da ningún ningún ninguna clínica quiere decir que se pasaba bastante bien vamos a los saltos que lo que decíamos la la social y la liberación si no da en los isométricos que son los tdcarga vamos a justamente a ver cómo absorbe y libera energía del tendón y ahí la damos altos altos altos altos y si no salta si salta bilateral y no le vede pasamos a unilateral y si no le vede ahí claramente no es una tendinopatía porque claramente tendría que cantar algo de clínica con esas con esas secuencias entonces no solamente nos da el dato el valor de cuánto es el dolor para ese paciente específico sino que también nos identifica que sea realmente una tendinopatía y no sea otra cosa también que puede estar relacionada con un dolor la parte posterior de la pierna y bueno como vi lo comentabas no además como para hablar si no también puede ser criterio de progresando entrefaces pues como se puede adaptar este este test de carga y prácticamente en cualquier tendón en cuanto a los protocolos de ejercicio ya preí comentaba acerca del de altos que bueno se es el más estudial desde los setenta y ahora el tema de los isométricos que en los últimos años ha puesto de moda y bueno actualmente parece que el protocol de HCR no es también por los que más se llegan a utilizar utilizar cargas altas tipo bajo tensión en tu día a día en tu práctica técnica te inclina sobre alguno los llegas a combinar o qué resultados has tenido con uno con otro de acuerdo más al tu experiencia bueno en la clínica de día en los HCR son bastante útiles nosotros lo ubicamos en la fase 2 que justamente son la fase concentrica que hay movilidad pero justamente el HCR lo que lo que indica es justamente mucha carga mucha carga para justamente esa adaptación que necesita el tendón entonces el HCR me me funciona muy bien pero muchas veces la clínica no tengo tanta carga como la necesaria para hacerlo entonces muchas veces lo mando a hacer en el gimnasio entonces si va el gimnasio bueno fijate acá lo estamos haciendo con tanto peso y mira que te está sobrando repeticiones esto no es lo que queremos queremos que llegues de casualidad a un par de repeticiones entonces necesitamos que vayas al gimnasio y que cargas así bueno ahí geralmente cuando son deportistas lo hago porque justamente tienen esa posibilidad y cuando son personas que no van al gimnasio intento justamente seguir estas fases como te decía respetando todas las fases y no cargando tanto sino que ir a otros juegos que tenemos dentro de la prescripción del ejercicio series repeticiones tiempo que utilizamos descanso entre series el rango de movimiento como estoy hablando usamos muchos pocos externos para que no se vuelva tan aburrido los isométricos por ejemplo depende del paciente es lo que conviene tería que uso mucho las fases como como te explicaba y si es paciente deportivo uso bastante el protocolo hscr para para mandarse al gimnasio excelente el tema de también de los agentes físicos llega ahí mucha controversia no independientemente de su evidencia pero sobre todo por el tema de que van a proceder en aljesia entonces colocarlos al inicio colocarlos al final tú llegas a utilizarlos de plano eres más tipo a gcook no que se te mens a su twitter es súper radical con los agentes físicos o preferidas más como una parte de aljesia que no tienes alias respecto y nosotros algo que hablamos es recién es el tz de carga no el tz de carga me va a decir el paciente que si le duele justamente si no tiene nada que lo haya limitado o sea el dolor que lo haya cubierto en algún momento entonces para yo saber cómo estás se tendrán realmente no le puedo aplicar ni siquiera calor nada para que justamente me de lo que realmente está pasando entonces en la tz de carga directamente lo que hacemos es inclusive lo recomendamos hacer en la mañana que genamente las tendinopatías en la mañana es cuando sienten la mayor incomodidad porque después tiene un mecanismo onoff la tendinopatía que cuando cuerpo empieza a calentar si empieza a desaparecer el dolor entonces muchos pacientes les cuesta venir a la esoterapia por eso porque dicen a o después que camin un poco se me va y no les prestas tanta atención hasta que no pueden caminar más que ahí si ya tenemos una tendinopatía de generativa como estábamos hablando del diagrama de flujo de xilcup entonces no utilizamos para nada ningún ningún ningún elemento que me bloquee el dolor que me de esa falsa ilusión de que no le duele al paciente porque el dolor necesitamos para el ejercicio necesitamos que él me diga bueno esto me duele 8 bueno ese 8 real lo mismo si se toma una analgesico antes de venir no me sirve porque yo quiero saber justamente qué dolor realmente está experimentando porque si yo está bloqueado con analgesico está bloqueado con no sé un tensa está bloqueado con este cartera que le hicieron antes y le pido que me ha un té carga y dice no me duele absolutamente nada yo confiado digo a perfecto estamos para una fase de absorción liberación vamos a darle salt es salt es salt y al otro día no se va a poder mover esa persona porque porque justamente perdí la información más importante que tenía que era cuánto le molestaba a la persona entonces bloquearlo con agente físico no lo utilizamos entiendo que hay algunas evidencias de por ejemplo epi mep que son todas terapias intratizulares con agujas me la pueden usar yo no estoy en contra pero en días que no hagan ejercicio que no hagan los tés de carga porque si no van a bloquear mucha información se van a perder mucho de lo que pueden realmente hacer y como le dije al principio la mayor evidencia la tiene el ejercicio entonces nuestra mayor prioridad debería ser el ejercicio también te acuerdo con el evento de esa parte de la banda del dolor como lo has dicho va a ser que nos va a ir indicando prácticamente la dosos del ejercicio que bueno va a ser lo más importante para esta recuperación no hay que bueno llegar a utilizar de mejor algún agente físico después de los descarga para el final como para que el paciente no se vaya del origen ya que lo has tocado el tema el tema de las técnicas impacivas que te prometen con un tema de marketing esa regeneración más rápida o recuperación más rápida el y que vas a estar de antes lo que tienes al respecto de todas estas herramientas desde la parte personal y la parte pues también científica que de bueno ya ahora hablaremos de esta andología de gilcog que te hace que hay que tratar la gona no en la mujer o de la gona no hay la mayoría de técnicas fácil más pues va a tratar esa mujer o donde ya hay muerto celular no hay nada por hacer ahí entonces qué opinas de hacer estas técnicas bueno justamente te iba a decir eso lo de la dona claramente vamos por el lado de trabajar no el agujero trabajar el resto del tendón que está correcto olvidar no esa parte degenerativa y por ejemplo hayo que hoy en día está muy muy en auge en la fisioterapia o debería y creciendo más es la la comunicación hacia el paciente que es algo que a veces hacemos mal y es muy importante explicarle esto el médico le va a decir que tiene un 5% del tendón de generado roto a fibrosado como le quiere decir el paciente ya se asusta cuando suulta le digo mira vos tenés un 95 o ya te es el 5 que salió la corafía la resonancia no no me interesa tener 95 bien o sea hay que aplicárselo de esa manera hay que decirle mira vamos a trabajar lo que está bien y ese 5% va a dejar de ser un problema porque lo otro se va a adaptar y va a mejorar y justamente vamos a lograr que se tendón funciones como tiene que funcionan entonces yo en cuanto a terapias simbasivas inclusive tengo la formación de mes para cada que la hice en uruguay no la utilizo la hice simplemente por conocimiento para tener justamente el respaldo de poder hablar con con la evidencia científica pero también con la experiencia clínica y no lo utilizo me dico justamente a eso mismo de tratar de potenciar y hacer que el paciente entienda que si me dijeron 10% del tendón roto tenés 90% del tendón sanito así que vamos por ese 90 claro y que al final pues escucha que seguramente habrá que negar algo invasivo, que le guste la participación en la parte del tendón a lo mejor no está mal, que sí va a quitar dolor, pero lo mejor no por las narrativas que no prometen estas herramientas para vender más, sino por realmente por otros mecanismos, pero bueno, al final el pillar del tratamiento pues va a ser el ejercicio. Tocaste el tema del modelo contimo, algo súper importante en el tendón, que nos hace entender justamente por qué se adapta, porque en peor, en la parte teórica es fácil de entenderlo, pero en la parte práctica es un begenera también mucha confusión, no sé si te pasan los cursos, seguramente, a mí me llega a pasar, que bueno, ya que lo explicas, las preguntas siempre son bueno, y ahora quíticamente como reconocemos una patía reactiva, una un trentón de generado, una patía reactiva de segunda activa, entonces tú como las llegas ahí a identificar y bueno, con base a eso como comienza el tratamiento. Bien, bueno, en base a eso lo primero que explico justamente es que inclusive apasta para Silku, es difícil identificar justamente en qué fácil se encuentra en el momento exacto el tendón, porque es justamente llama diérama de flujo y de un día para el otro puede mudar a alguna de las partes, lo que tiene que entender bien claro, la persona que vaya a trabajar con contendón es que el tendón normal no duele, entendón no tiene que volver, en nada, en ningún aspecto de nada, ni cuando me levanto, ni cuando hago demasiado ejercicio, no debería hablar, ahora cuando me pasé de alguna actividad porque realmente corría 10 kilómetros y hice 25 y el tendón me empieza a molestar, es lo que Silku llamaba como justamente lo que decía, se engrosa el tendón, por el proceso de que justamente fue demasiado y hay una una teniopatía reactiva, que puede ser justamente por exceso de carga, ahora la primera vez que me dole el tendón, yo puedo volver tranquilamente a tener un tendón normal sin molestia con menos tiempo de tratamiento, si lo agarró a tiempo, que genamente Silku dice que las tendencias reactivas pasan las primeras fases en adolescentes que hacen deporte, o sea temprana ciudades, entonces no voy a poner una tendropatía reactiva a una persona mayor de 50 años con una tendiopatía, entonces esa sería como la primera idea que las tendencias reactivas, generalmente aparecen jóvenes que o por el crecimiento o por una cara excesiva, empiezan a tener esas molestias, si se vuelve a adaptar vuelve a hacer un tendón normal, después si siga hacia abajo que aparece ya la parte de la parte desestructurada, que quiere decir que ahora sí a nivel eco-horafico va a ver ese colaje no va a estar tan alineado, si va a ver un aumento, si en toda la parte de la matriz traselular, y ahí está el detalle de Silku que utiliza la eco-horafica como para dirigir y de que está desestructurada, o sea no utiliza para cuánto sea la función, porque sí lo utiliza para saber si está el colaje no desorganizado, si hay mayor matriz o no y ahí mete esa tendropatía estructurada, que quiere decir que obviamente ya me pasé la reactiva, seguí, seguí, corriso 25 kilómetros y al otro día no les prestaste atención y corri 25 kilómetros y estoy ahí en eso que el tendón no le dio el tiempo para volver ya que había modelado el metabolismo lento del tendón ya sea para mejorar y para empeorar también, o sea no es algo hoy un día para el otro, entonces esa tendropatía estructural la ubica mucho con ecografía, entonces los fisios que utilicen ecógrafos durante las sesiones podrían ubicar esa fase, mirándola ecografía, pero en cuanto a la clínica no podría decir si está una reactiva de ese estructurada o entre medio, porque escutamente puede pasar con el mismo dolor por las mismas fases, en cuanto al dolor clínico podría estar en cualquiera las dos y obviamente si sigo ya ya ve bien la parte de degenerativo, que quiere decir que hoy era así ya a nivel ecográfico de vuelta se nota mucho más fígras de colágeno que están desorganizadas, el tipo de colágeno ya no es el tipo uno, ya pasa ser el colágeno más débil y ya hay un desorden importante en lo que es esa atención que debería soportar el tendón, entonces otra vez volvemos a la idea de en esa tapa que hago, esa tapa, hay algo para hacer con ese tendón si yo hiciera y me llera por la ecografía diría bueno, este tendón no sirio para más nada, porque justamente este tendón tiene todo esto que está mal, pero obviamente si voy con la aguja tratar eso y quiero solucionar eso, voy a enfocarme en esa parte mala, nosotros en la otra parte que la parte buena es donde deberíamos apuntar el ejercicio, por lo menos la parte del ejercicio debería apuntar esa parte, la parte que sea invasiva, si van a apuntar ese huesco, ese lugar, nosotros deberíamos apuntar por el otro lado, entonces, ¿qué correlación tiene el diagrama de flujo con el sistema de fase de entrenamiento y bastante limitado a la persona? O sea, no podemos poner un protocolo estricto de, por ejemplo, cuando usted en fase reactiva haganizometrico solamente, cuando tienen regenerativo, degenerativo hagan fase 2 y 3 y no tiene correlación directa, entonces es tan interesante el tema de tendón que uno tiene que estar actualizándose constantemente para ir viendo qué ajustes tengo que hacer y es básicamente lo interesante de la temática, porque si uno le dedica a tiempo a esto, o sea, cuenta que cada planificación que hizo con su paciente no es igual, por más que sean 50 tendón de aquí lees, no existe exactamente lo mismo en ninguno de tu paciente, porque fue adaptado, se hicieron distintos, te fueron indicando de ciertas cosas, algunos necesito más reposo, yo utilizo vendaje, por ejemplo, para algunas etapas, fueron excitando diferentes cosas que bueno, las fui utilizando o no, la manipulación interumental también lo utilizo, o sea, volviendo quién necesita mi paciente, pero no me olvido que lo gestio principal, que mi paciente, si le gusta el fútbol, le que juega el fútbol, si trabajan la construcción que vas a trabajar la construcción, el tiempo que necesites es sin dolor. Entonces, en un morío el objetivo y el objetivo es lograr la función del paciente, abase de ejercicio y carga, punto final. Totalmente en la entema de la empresa de la parte del ejercicio, ¿a tu cómo llegas a planificar tus sesiones? Porque habrá algunos colegas que sean nuevos, por ejemplo, si utilizan el HSR una vez a la semana, si utilizan algún otro protocolo, dos, tres veces a la semana, que es lo que normalmente se recomienda y tender que sus respectivos de esclanche entre cada acción. Entonces, ¿tú cómo lo ordenas y lo más importante? ¿Cómo educa a el paciente para que no haga de más? Porque a veces esa calidad del paciente, nada que entre más agres mejor. Y en este caso, bueno, ningún tejido y en el tendón, esto todavía más individualizado y donde necesitas más descanso para lograr estas adaptaciones. Entonces, ¿tú cómo planificas y cómo educa el paciente de esas expectas? Bien, la planificación sea-- Anal, es algo que se pueden capaz de planificar un poco menos y uno va viendo en el día a día que lo que puede ir haciendo con el paciente. Es algo que nos falta mucho a los oficioterapiatas, la parte de planificación. Generalmente, nos encontramos que si no está standardizado, lo que tiene que hacer el lúne, marte, miércoles, jueve, viernes, el ficio como que decía sobre el día, lo que va a hacer. Lo cual, en el entendido patía, es complejo. Es un error trabajar de esa manera, porque vas a tener tu paciente. Si bien, 5 veces a la semana, no es lo mismo que venga 2 veces a la semana. Entonces, si viene 5 veces, no les puede hacer 5 días de alta carga. Jamás, porque el metabolismo el tendón, como estuvo aplicando, es adaptativo. Subió, pico, la clínica, dijo, me duele 2 puntitos más. Bueno, está adaptado. Pero el siguiente día, voy con ejercicio de fase 1, isométricos, un poquito. menos de carga, al siguiente ya sé que siguiendo hubo bien, lo puedo aumentar a fase 2 de vuelta, 1 y 2 y por ejemplo si vino tres veces la semana hago alta carga, media carga o baja carga depende como ha y media carga al tercero y vuelve la otra semana para hacer la alta carga, la alta carga sería la chcr si alguno utiliza ese protocolo, si no lo hace conmigo ya sé que el miércoles por ejemplo va al gimnasio, bueno, lunes conmigo miércoles gimnasio alta carga, el jueves que me haga el tés de carga a ver como anduvo adaptativo ese tendón que me lo mande por mensaje, por más que no venga conmigo y el viernes según al resultado del jueves defino si es media a baja o que carga voy a definir, entonces la planificación es es seminal, hay que justamente sentarse y pensar un poquito, entonces es difícil en correspecto de otras patologías que va a pasar es un poco más sencillo, no ponerse tanto a pensar en cuanto va a ir acá, cuánta carga, cuánto levantó 10 kilos, ahora va a ser 15, ahora va a ser, bueno, todo eso es interesante y para que me he dicho, me he trabajado, realizar todo eso y lamentablemente para todos los que vivimos en América Latina nos cuesta registrar cosas y muchas veces tenemos un muy bueno trabajo pero no los tenemos registrado, pacientan da espectacular y no tenemos nada de lo que hicimos, o sea, eso es muy bueno haciendo pero no poniendo en un papel lo que realmente fui trabajando, entonces nos perdemos eso, perdemos de presentarlos en congresos, en charlas, que lamentablemente pasan en toda América Latina, o sea, ya por suerte de estado por 10 países de América y somos todos míos parecidos en eso, en la visión de la pia, así que nada, ya aprovecho a que los que les cueste, por favor, tratan de planificar un poquito más sucesiones, porque nos ayuda mucho a crecer como oficio de la peuta y ni hablar al prestigio de la profesión que tiene que ir creciendo día a día. Claro, y sobre todo en la parte del tendón, donde se ha iniciado, así el ejercicio, siempre va a lo que heificado en el que todo todavía más y llevar ese control de carga, donde mande la correcta en planificada, pero ahora que puede tener un éxito más seguro en el tratamiento. Ya para el finalizando, vale, tres preguntas más, la primera sería qué técnica es o abordar que se le tendrá a parte de la fiscina terapia y pasiva consideras que están sobrevalorados. Bien, nosotros hablamos mucho, por ejemplo, del ultrasonido a Canurwai se usa mucho, en mal ninguna evidencia de que ayúben a absolutamente nada al tendón, nosotros por lo menos intentamos que eso lo dejen de hacer, tratamos de separar eso, después sabemos que las terapias invasivas tienen algunos resultados, no es que los equitemos, sino que justamente le hicimos, nosotros no trabajamos con eso, pero el puente trabajado, sin problema, obviamente que por lo que colocarle calor a un tendón, no le va a cambiar mucho, por esto que estamos hablando del metabolismo lento que tiene, lo que sí puede pasar es que ese calor bloquee un poco el mecanismo de dolor y no me des, justamente el margen que quiero, la información que quiero en el ejercicio, entonces todo lo que esté carterápia, además que de calor y demás, es como que para qué y en qué momento, entonces hay que tener cuidado de ese tipo de cosas y bueno, acá en el Wai-Sul, más que nada, hacemos el capi en el ultrasonido porque se sigues usando y bueno se usa mucho magnetoterapia, también no encontramos mucha mucha evidencia respecto, ¿me terías ahí el mensaje transverse? Y el mensaje transverse lo que pasa es que justamente, más que transverse es como un tens, lo que no es, si vos querés sacar el dolor al paciente, procándole más del color, funciona, justamente el mecanismo compuerta y demás, sí, les saca el dolor pero les soluciona algo el paciente y no, justamente se los sacaste en ese momento, para eso que se aprete él con su propio dedo y que se lo hagan a casa cuando quiera y ya estar no, no, no, no desprec sería el tiempo en eso, sí, si encuentro justamente a alguna adherencia mío facial en la parte de la cadena posterior, sí trabajo, por ejemplo, los psiquio muy cortos por toda la cadena, que justamente perjudique a la hora de hacer algún ejercicio que quiera ser un peso muerto o que quiera ser algún ejercicio explosivo, entonces evalúo la cadena posterior en sí y se encuentro alguna restricción que ahí lo puede hacer con terapia instrumental manual, lo hago pero no casi casi nunca tocando en la zona del tendón, siempre muy muy distal, muy global sobre la cadena pero sobre el tendón mismo casi casi nunca hacemos nada Claro, no tiene ningún sentido, no, creo que coincidimos al final con bien, justamente si lo accedimos al señor lo ahora se conviene en la parte de los héroes y los psiquiométricos donde ya estás aparte implementando una carga y logramo ese efecto de meca nuestra introducción y antes daba un consejo recomendada a algunas tecnocatías que actualmente ya no lo hagas Sí, claro, me ha dado ruenza pero sí, claro, estiramiento ¿Por qué? ¿Pentadas? No, o sea, básicamente hubo un momento de que el estiramiento entonces usaba para todo y obviamente el estiramiento lo que está produciendo en el tendón es justamente lo que el tendón no le gusta, o sea el tendón el mecanismo de ruptura del tendón es ese, es cuando el tendón excee su límite de capacidad de locación y se termina rompiendo entonces básicamente con la elongación del tendón lo que estamos haciendo, que lo mandan muchos médicos acá, eso sí, así lo que estamos haciendo es provocar justamente mayor separación, mayor ruptura, mayor inflamación por esa tensión excesiva que estamos generando que lo que necesitamos nosotros justamente es que justamente el tendón se rigidiste, no es que es el hongue porque no necesita no car nada inclusive en cualquier paciente de tendón de aquí les quieren lo ponen a hacer una locación sin tener en cuenta el dolor y va a tener el mismo rango o movimiento de un lado del otro, o sea no, no es, no tiene ningún sentido el hogar un tendón correcto y como no ha última pregunta, si tuvieras quedarle un focsefocorto claro a un ficio, capienas va ingresando a la parte del ejercicio que le va gustando la parte del tendón, cuál sería? paciencia y mucha, la verdad que sí que se van a encontrar con un mundo de evidencia se van a encontrar con muchos fisioteas de las peutas que están haciendo buenas cosas a nivel mundial, referentes en la temática que realmente tiene que leer mucho si se va a dedicar a cualquier área de la fisiote rapia pero en el tendón van a tener que chocarse muchas veces con noticias que bueno antes era así y si pasó esto, ¿por qué pasó así? a ver cómo lo ajustamos y va a ser una carrera continua de aprendizaje, entonces es una temática que necesita mucha paciencia, perseverance, mucho pienso, mucha clínica y bueno esa es apasionante por ese lado porque justamente cada vez que tengo trascón con un colega o como vos en tu caso que publicas cosas con tantemente de tanta buena calidad que nos facilita mucho a los que estamos al paro trabajando, trabajando, a ver si tenemos un segundo para para para ver las cosas nuevas a partir de cosas que publicabó por ejemplo una cidad mirada este artículo no lo había visto a ver qué dice y bueno ahí dice bueno vamos vamos en caminado encontrar Contrarse cosas que me conocen, y no, mira. estoy haciendo lo contrario, también puede llegar a pasar, pero por suerte nosotros hemos hecho un camino interesante en este mundo del Tendón y ahora hace un poquito, Omar me mandó un artículo de 2025 de parámetros de Tendinopatía Aquilia que lo leímos de varios expertos y apunta a lo que estamos enseñando, o sea que justamente estamos contento de ir por el lado donde va todos, que muchas veces también te lleva a aprender en base a conocimientos que te van dejando otros colegas, pero también si no te has de acuerdo en algo, que eso también es un consejo estudiar, estudiar hasta que te saque totalmente la duda, que realmente si lo estás dudando de alguna manera, que no tenga que no tenga ninguna duda en lo que estás diciendo, sino que justamente clínicamente y científicamente este es alineado con lo que pasa actualmente, básicamente es pasciencia y actualización contando. Excelente, y también es a paciencia de verdad el tratamiento, ¿no? Porque de ahí es cuando si no se conoce todo esto, es cuando pasan al mejor siete días, diez días y si no sabes que es ese periodo de adaptación de Tendón, es cuando se empiezan uno de desesperar a frustrarse y a comentar locuras donde ya se recorre a muchas técnicas de las que hablábamos, que no hay tantos sobrevaloradas, técnicas y basivas, honsí de existiramientos, entonces por eso está en toda esa importancia y esa pasciencia que bien comentas. Y pues nada, amigo, hemos llegado al final del episodio, antes de despedirnos, en donde te pueden encontrar en tus redes, y bueno, pues como lo comentaste en Niche, no hay pueden encontrar formaciones tuyas, no solo de Tendón, sino también de vendajes, confullos que ya lo teníamos también en el podcast y de terapia manual. Entonces, ¿dónde pueden encontrar? Bueno, mi Instagram es gaf y un bajo su dame, GIF y un bajo su dame y bueno, en esa en esa ahí en esa red, publico todo, publico los artículos o los casos clínicos que voy haciendo con mis pacientes que básicamente mi red va a mucho por ese lado, por casos clínicos que voy tratando de subir para que le ayude al otro oficio que tiene un capaz un caso similar y que me pregunto y mirar "ah, tengo un paciente similar, ¿qué hiciste acá? ¿Cómo lograste este resultado? Es intercambio, me parece interesante". Y bueno, voy, voy por ese lado, más por lo clínicos y justamente por promover todo lo que se pueda, la fisioterapia a nivel de América. Ahora, por ejemplo, vamos con con Omar para Chile, vamos a estar en Temuco, Chile con la formación, en octubre por primera vez y va a ser mi onciado país de América porque nunca estuve en Chile, así que un país sí tomás para trachar ahí por suerte y bueno, seguir trabajando en esa parte, así que bueno, si me quieren seguir ahí en gaf y un bajo su dame, mi emmenido sea y por cualquier consulta también a la sorpresa. Bueno, bueno, soja la pronto, también te tengamos en México para alguna otra formación y pues nada, muchísimas gracias por haberse esta alimentación, por la parte de tu tiempo, compartirlos un poco de tu experiencia y ya se ha desititado para cuando vos te os volver. Dale, muchísimas gracias. Gracias por escuchar adictas a la fisioterapia. Si te ha gustado este episodio, compártelo en tus redes sociales y con amigos que creas que pueda ayudarle con su crecimiento profesional. Nos escuchamos en el próximo episodio.