57 - Explante

[Música] Sejam muito bem agindo de volta ao Plastic Talks. Hoje a gente vai falar um pouco sobre a rotina do splante, como que a gente faz quais são as indicações. E é uma coisa bastante interessante, como essa cirurgia tem aumentado a visibilidade ultimamente. Então vamos falar um pouquinho do conceito do splante, vamos falar das indicações, quais são as opções que a gente tem, falar um pouquinho sobre técnica cirúgica. E se desculpe alguns casos clínicos, apesar de não ter imagem aqui, mas é uma coisa bastante interessante. [Música] O conceito do splante é uma coisa singular, porque não existe essa palavra em português, é mais uma palavra importada dos Estados Unidos. Pelo menos não existe esse termo splante, como a remoção dos implantes com o sem a sua reencerção. O splante, o conceito em português, é você tirar uma célula antecido ou um órgão de uma planta para começar uma cultura invítora. Então a ideia é que a gente usa esse termo normalmente de uma forma errada, mas se a gente olhar agora já nos dicionários, o que a gente vai ter é que já existe o termo no dicionário informal do splante como uma retirada dos implantes mamários. Existe uma outra questão que é bastante interessante, que é a quantidade de pacientes que pedem, solicitam esse procedimento, que tem algumas características da síndrome somática funcional. Síndrome somática funcional é uma patologia que existe, que é um diagnóstico, e a gente, se você olhar nos livros de psiquiatria e de psicologia, o que você vai ver é uma síndrome que é caracterizada por um alto nível de elaboração, é uma paciente, normalmente, que se fazem o próprio diagnóstico, e que são refratários a qualquer opinião divergente. Então existe um clima muito grande de perseguição nesses grupos de pacientes que têm síndrome somática funcional, e existe um grande campo para teorias da conspiração. Então essas são as características da síndrome somática funcional. Eu não estou dizendo que não exista indicação para o splante e que não tem pacientes que fiquem duentes por causa da presença de uma protege de mama, ou de qualquer outro adjuvante. A gente tem já vários episódios de síndrome ásia no podcast, acho que a gente tem dois gravados, um sobre a jornada do splante com uma paciente com a ilhânia, a gente tem um outro falando sobre síndrome ásia e doenças autoimunes desencadiadas pela presença de adjuvantes. Mas esse é um campo no qual existe muito a presença de pacientes que tem esse diagnóstico, que o srionplástico não vai atrás disso para entender. Então vamos começar aqui. Eu não vou me estender nas características dos problemas causados pelas prósis de mama, porque isso a gente tem episódios aqui. Então se vocês quiserem buscar os outros episódios de síndrome ásia, que são interessantes, mas assim. Quais seriam as indicações de um splante? Então a primeira a presença de doença maligna envolvendo esse implante, seria o BILCl, ou seja, o linfoma na plásico de células gigantes, e mais recentemente a gente tem a descrição de um carcinoma espino celular da cápsula do implante. Esse é uma doença mais rara ainda, a gente tem no momento 8 casos descritos do mundo, então não quer dizer que a gente não tenha que prestar atenção para isso. Então no caso de linfoma ou de uma suspeita de um carcinoma espino celular, a gente tem uma indicação absoluta de fazer um splante em bloco, que eu vou conceitar um pouquinho mais para frente. A segunda indicação é síndrome ásia, ou seja, paciente, tem o implante desenvolver uma doença autoimune, e aí tem indicação do splante. A outra são outras doenças autoimunes, e a gente tem toda uma mirídeia, a gente pode ter síndrome do qual é irritável, a gente tem reticolite ulcerativa, doença de cron, a gente tem, claro, da Hermia, jogrem, lupos, todas essas. Então a gente tem pacientes que têm a doença autoimune, colocam o implante pioram e a gente tem que tirar. A gente tem pacientes que têm a contratura capsular recidivante, ou seja, elas já fizeram todos os tratamentos possíveis para a contratura capsular e não têm sucesso. A gente tem pacientes que, por mais que queiram manter o implante, elas têm uma impossibilidade técnica de recolocação, e tem pacientes que não têm nenhum desses anteriores, mas têm o desejo de retirar o seu implante e o cirujão plástico não ajudou quando foi colocar o implante, não tem problema nenhum, o corpo, o da paciente, ela quer fazer a retirada, a gente faz a retirada e aí a gente vai ter depois algumas opções de reconstrução. Agora, eu queria fazer uma digressão aqui, falar um pouquinho sobre o que significa capsulaectomia em bloco, porque a gente houve muito na internet, na Universidade do Instagram, que quando a gente faz um implante, a gente tem que fazer uma capsulaectomia em bloco. Então, uma capsulaectomia em bloco, a gente define como a retirada do implante, da capsula intacta e de uma margem de segurança de tecido, e essa margem de segurança inclui. Então, se eu tenho uma prótecia que está no plano pre-muscular, ou seja, subglando lá, eu vou tirar um pedaço da mama junto e eu vou tirar um pedaço do músculo peitoral. Se essa próte citar atrás do músculo peitoral, eu vou tirar um pedaço do músculo peitoral e pedaços das costelas e pedaços dos músculos intercostais. Então, capsulaectomia em bloco é um procedimento reservado para cirurgias de cáncer. Pode ser que exista muita confusão, mas o que provavelmente se advoga por aí seja uma capsulaectomia intacta. Então, o que é isso? Isso é uma retirada do implante e da capsula intactos, sem fazer nenhum furo para a gente não ter nenhum vazamento, sem nenhuma margem de segurança tecido. Então, muito cuidado com o que se ouve, o que se ler em grupos leigos, porque o termo capsulaectomia em bloco é um termo reservado para doença maligna, para cáncer, para a limfoma, certo? E se a gente for fazer uma capsulaectomia em bloco numa doença não maligna, a gente está prejudicando o paciente, existem alguns casos de pneu motórax, de lesão pulmonar, de sangramento e de morte por causa dessa cirurgia. Então, o médico não deve seguir a moda, o médico deve seguir a ciência, quando ele faz uma cirurgia. Inclusive, a gente tem uma carta ao editor, no PRS, que é o maior jornal de cirurgia aplástica do mundo, com o título, a desonestidade de se referir a uma capsulaectomia total intacta, como se fosse uma cirurgia em bloco. Então, essa discussão na comunidade médica existe e ela é muito presente, então, cuidado com o que vocês lêm, cuidado com o que vocês ouvem em grupos não médicos. E aí, se a gente fez uma opção por fazer um esplante, o que a gente pode fazer, o que o cirurgia o plástico tenha a oferecer para essa paciente. Então, eu posso fazer algumas cirurgias, eu posso simplesmente fazer a retirada dos implantes, eu posso fazer a retirada dos implantes e fazer uma mastopexia, ou seja, fazer a elevação da mama, eu posso tirar os implantes e fazer um encherto de gordura para repor o volume. Eu posso fazer a retirada dos implantes, fazer a mastopexia e associar o encherto de gordura, então, para fazer uma elevação e aumento de volume, uma devolução do volume, e eu posso fazer também a retirada e o preenchimento dessa mama com retalhos, sejam eles retalhos locais ou retalhos à distância. Isso é a gente. como nos casos de reconstrução de mama, a gente transfere tecido de outro lugar do corpo para a região da mama, para fazer esse preenchimento, essa reconstrução. Os lugares mais comuns, a gente fazer isso são o abdome, ou seja, abaixo de um bigo ou a região do dorso, nas costas, usando ou não o músculo latíssimo do dorso, para fazer um preenchimento, um recheio dessa mama que está perdendo o implant que está sendo retirado. Então como que a gente começa, se recebemos uma paciente que quer fazer uma retirada de prótesis, o que a gente faz, normalmente a gente vai fazer um ultração de mama, a gente vai fazer uma resonância nuclear magnética para avaliar, se eu tenho líquido, para avaliar a quantidade de tecido de mama, que eu tenho, se eu tiver líquido, eu preciso fazer uma punção esvaziais líquido, e, ou seja, se for uma grande quantidade, então uma suspeita de lymphoma, eu vou fazer a setoologia, eu vou fazer a estometria de fluxo, eu posso usar também ferramentas 3D para a gente mostrar as diferenças e mostrar as ferramentas que a gente tem, de como manipular a mama no posoperatório. Então essas são as opções que eu tenho, vamos explicar um pouquinho mais as opções que eu tenho em relação à reconstrução. Pacientes como as pequenas, com o implantes que não são muito grandes e que não tem muita flacidez, a gente pode simplesmente fazer a retirada da prótesis, e aí normalmente que ela vai ter uma reteração boa da pele, e aí a gente vai acompanhar isso e muito bom. Pacientes que têm volume suficiente de tecido mamário e têm uma mama já um pouco caída, um pouco flácida, a gente vai associar uma massa topectia. Pacientes que têm mamas pouco caídas, mas com pouco volume, tem o desejo de repor esse volume, a gente vai fazer um encherto de gordura. E aí, o encherto de gordura, a gente vai fazer nos planos atrás do músculo peitoral, dentro do músculo peitoral, entre o músculo peitoral e a glândula, e na região, entre a pele e a glândula mamária. A gente consegue, durante uma cirurgia de splante, colocar em torno de 250 ml de gordura. E eu posso repetir esse encherto de gordura tantas vezes quantas a paciente julgar necessário. O que eu vou ter, no final do processo é uma mama com volume, sim, mas sem tanta projeção, sem tanto coilo quanto uma mama com prótese. E eu posso fazer a associação, quando eu faço paciente que tem uma mama caída, mas que é o mental volume. Então, a gente faz o esplante, a gente faz um encherto de gordura, e por cima disso, a gente faz uma massa topectia. Os retalhos, tanto o retalho das costas quanto da barriga, normalmente a gente reserva para casos de reconstrução, ou pacientes que realmente não têm nenhum volume e têm o desejo. Porque normalmente o que acontece é que a gente está adicionando cicatriz no corpo, seja nas costas, na linha do suce, mas sim é uma cicatriz esposta, ou então, lá embaixo, como se fosse uma cicatriz de abdominal plastia, a gente faz essas cicatriz para colher o retalho e fazer essa reconção mamária. São cirurgias maiores, são cirurgias mais longas, com uma recuperação mais delicada do que simplesmente eu fazer uma lipospiração em encherto a gordura, eu fazer só uma mastopexia. Do ponto de vista técnico, o cirurgião plástico tem que ter algumas coisas em mão quando ele se propõe a tratar uma paciente dessa. Então, o que a gente vai precisar? Normalmente, uma pinta manipular, um sistema de tratamento de gordura, a gente tem alguns, atualmente, os dois melhores que a gente tem, são um frasco isolado que a gente faz a lipospiração, faz a decantação e a lavagem da gordura dentro desse frasco e a espira. E a gente tem o laser one step, a gente tem um episódio aqui, que é um laser que faz uma ativação da gordura e melhora a integração. E a gente precisa de algumas cânulas especializadas, um setzinho de lipospiratia. A gente tem algumas marcas no Brasil e fora que venden isso, eu sem conflito de interesse nenhum, eu uso um set de lipospiratia da Faga, que é uma empresa brasileira que tem umas cânulas que são na minha opinião, muito boas, tanto retas quanto curvas, e que a gente consegue fazer a lipospiratia tranquilamente na mão. E aí, do ponto de vista técnico, o que a gente precisa? A gente precisa de um campo amplo para conseguir fazer a retirada do implante e a retirada das cápsulas, especialmente quando eu vou fazer a retirada da cápsula junto com a próteca sem a lesão. Ou seja, uma cápsula que tome em tacta, ela precisa de uma via de acesso bastante generosa. Então, se eu coloco uma próteca hoje em dia, uma próteca de 250, 300 com uma cicatriz de 2,5, 3 cm, eu preciso aumentar essa via de acesso para 6,8 cm para conseguir fazer a retirada em tacta dessa próteca e das cápsulas. Então, eu preciso avisar a paciente que as cicatriz vão ser maiores do que as cicatriz que ela tem, mesmo quando eu vou fazer simplesmente a retirada e o encherto de gordura. E aí, a gente vai usar o bistro elétrico normalmente no corte. Cápsulas mais espessas e cápsulas doente são mais fáceis de manipulado que as cápsulas que não têm nada, a cápsula sem contratura, elas são muito finas, são muito fáceis de rasgar. Então, quando a cápsula é mais espessa, a gente consegue tirar com mais facilidade e quando a cápsula não é doente, a gente tem mais dificuldade. Então, a gente precisa de um campo, amplo, a gente precisa de bastante tração e contratação, se a gente precisa puxar isso para ter uma separação dos tecidos. A gente precisa de muita paciência, uma cirurgia que demora mais do que a colocação do implante e a gente vai precisar documentar isso muito bem, porque esse é um pedido, é uma normalmente uma exigência das pacientes atualmente. Então, não é raro você fazer uma cirurgia numa paciente que tem uma cicatriz de 2,5, 3 cm pela axila e aí tem que fazer uma segunda cicatriz no sulco da mão para fazer a retirada do implante. E aí, do ponto de vista, seguindo a nossa técnica cirurgica, quando a gente faz a retirada, a gente tira e aí na identificação eu faço as minhas cirurgias no hospital que eu mais opero, que eu hospital morriar, a gente tem uma câmera no teto. Então, a cirurgia é filmada na sua totalidade e aí, quando a gente faz a retirada do implante, a gente faz a identificação dessas peças. Então, quando eu tira a prósico a cápsula, eu já marco, que se é do lado direito, todo lado esquerdo. E aí, depois que a gente faz essa identificação, a gente vai fazer a emoçazia para a de sangrar, a gente parte para o nosso encherto de gordura. Então, normalmente a gente vai colocar gordura embaixo do músculo primeiro, depois, dentro do músculo peitoral, depois na região do subcutânio. E aí, a gente vai fazer a montagem da mama, quando ela é necessária, a gente acaba com a enchertea. Depois que a mama está montada, a gente faz o acabamento e não era que acabou a cirurgia da mama, a gente começa a cirurgia das cápsulas. Então, a gente desloca a câmera para a mesa e a gente faz, então, a abertura da cápsula, a inspeção e a gente faz a identificação dessas peças e tudo que sai da mama vai ser encaminhado para o patologista. Então, essa é a sequência lógica que a gente faz normalmente. Eu vou falar brevemente um pouco sobre algumas pacientes que eu tratei. Na verdade, o primeiro esplante que eu fiz por conta de mando ensalto imune foi ali no ano 2017 e era uma paciente que já tinha do ensalto imune, ela tinha operado em. ela diagnóstico em 2003 e ela foi operada em 2006 e ela seguiu piorando, ela tinha jogra e esclareodermia. A gente fez a retirada desse implante, então, 10 anos depois da colocação e ela teve uma melhora significativa da esclareodermia, mas o jogra, ela descompensou. Então, ela parou uma das imunos pressões que ela tomava, ela diminuou uma medicação, aumentou a outra e ela teve uma resposta. A paciente mais marcante que eu tive em relação, isso é uma paciente que eu operei, eu operei em 2012 e 9 anos depois, a gente fez a retirada, uma retirada, um esplante simples, a gente fez também a dois encheros de gordura e a gente fez um segmento, ela teve uma resposta bastante, bastante interessante. E ela é uma das coisas que mais chamava a atenção, é que ela tinha a boca muito, muito seca. e depois da. da retirada do implante, rapidamente ela teve uma resposta e uma grande melhora sobre essa questão da boca seca. Ela também tinha doer articular, doer muscular, ela teve uma boa resposta e está praticamente assim tomática. Então acho que a gente conseguiu uma boa resposta. Essas são pacientes marcantes. As outras pacientes que eu operava são pacientes realmente que tinham o desejo de fazer a retirada, mas não tinham nenhuma outra característica muito, muito marcante mesmo em relação a um desenvolvimento de cindromeásia por conta da presença implante. Então todas as outras, a imensa maior, eram pacientes que tinham o desejo de retirada e aí a gente fez o implante com o enchar de gordura algumas pacientes como uma paciente que ela tinha próteis já fazer bastante tempo. Ela teve um grande seroma no poder pere, logo depois que a filha nasceu, a filha tinha três semanas, a mamãe dela começou a enchar e para não operar ela nesse tempo a gente fez uma tentativa, a gente deu um corticóide para ela, a gente fez uma terapia de compressão e ela mantêve esses implantes durante 10 meses, acabou a amamentação e aí depois a gente fez a retirada, é uma paciente que eu putou por não fazer mais nada e está satisfeita e provavelmente vai engravidar. No futuro próximo e aí depois a gente vai decidir o que vai fazer com a mamãe dela, se ela vai querer colocar um novo implante, ou se ela vai fazer um enchar de gordura ou se não vai fazer nada, eu acho que essa é uma coisa fundamental, respeital o desejo da mulher. E aí algumas considerações finais que eu acho que eu acredito que seja, especialmente a missão do cirurgão plástico, normalmente quando uma paciente nos procura para colocar o implante, a gente não julga muitos motivos dela e a gente faz essa cirurgia sem muito questionamento. Então não acho que cabe ao cirurgão plástico ficar questionando se a gente vai, por que você vai retirar, então você queira e fica julgando essas pacientes, eu acho que elas têm o direito de fazer a retirada, do mesmo jeito que a colocação do implante é uma decisão informada, a retirada ela tem que ser do mesmo jeito e a gente tem que jogar muito aberto em relação a o que a gente pode oferecer. Então tem pacientes que têm indicações absolutas, tem pacientes que têm indicações não absolutas, mas no fim das contas quem decide isso é a paciente e não o cirurgião. Então eu acredito que essas pacientes, elas têm realmente que elas têm o direito de fazer isso e a gente pode sim ajudar esse grupo cada vez mais crescente de mulheres. Outro papel que eu acho que é fundamental para o cirurgião plástico é que a gente tem que orientar o que é verdade e o que é mito em relação a isso. Então o que a gente vê com uma frequência muito grande pacientes que buscam o implante e aí o silicone é assim um adjuvante, ele pode desencadear uma reação informatória, ele pode desenvolver causar o desenvolvimento de uma doença autoimune. Assim como várias outras coisas. Então a gente vê muitas terapias de toxa etc e a imensa, a imensa maioria das mulheres que fazem que mostram os seus casos no internet, elas se tatuam depois e aí a gente tem que lembrar essas pacientes que tudo que você coloca no seu corpo pode causar uma reação. Então o silicone, ele tem metas pesados como a platina, a tinta da tatuagem tem metalpesado também. Então se você tem uma doença autoimune e você faz a retirada do implante por conta disso ou se você quer evitar isso e aí você vai ter uma tatuagem, isso é um contrascenso. Vacina tem alumínio, vacina é um adjuvante, preenchedores, toxina, próteses de joelho, telas, eu tenho telas, porque eu tive ernas, então eu tenho telas no meu corpo e a gente tem então mais um monte de produtos que podem fazer isso. Então toda vez que a gente busca reduzir a exposição a esses fatores ambientais a gente tem que pensar que só a retirada do implante pode não ser suficiente. Então essa é uma coisa que é muito forte, a gente precisa orientar as pacientes sobre o pigmento da tatuagem. Então é paciente que a inteira tatuada tem muito metalpesado, potencialmente no corpo conta disso, nas vacinas a gente tem o esqualeno e a gente tem silica na vacina também e a gente tem então a possibilidade de causar reações com vários e vários produtos. E uma coisa que não vai parar é a pesquisa sobre esse assunto. Então eu vou comentar aqui brevemente um artigo que foi publicado no final de 2021, que é um artigo que a autora principal é a Carolina Glickman. Então eu vou fazer uma pausa aqui para ler um breve resumo sobre a evidência que a gente tem atualmente, não é a evidência anedótica, é a evidência científica sobre a capsulaectomia. Então quando a gente vai analisar a pirâmide evidência para estudos médicos ou para trabalho científicos, os melhores trabalhos são as revisões sistemáticas e metanálises, mas trabalhos que são muito muito de muito bom impactos são trabalhos que são feitos de maneira prospectiva e são cegados. Então um estudo prospectivo e cego, um estudo que tem que ser muito considerado. E aí nesse trabalho o que eles fizeram foi eles analisaram 150 pacientes que foram divididas em três grupos, então são três cortes. O grupo A eram mulheres que tinham se sintomas sistêmicos atribuídos aos implantes e que queriam fazer a retirada. O segundo grupo eram grupos com mulheres que tinham implantes e que queriam a retirada ou a troca, mas elas não tinham nenhum sintoma atribuível aos implantes. E o terceiro grupo eram um grupo de mulheres que vão fazer uma cirurgia estética de mama, uma mastopexia e que nunca tinham tido nenhum implante. E aí essas pacientes foram todas analisadas sobre o mesmo aspecto com questionária de qualidade vida e com exames de sangue e analisadas entre três a seis semanas, seis meses e um ano. E aí os resultados são pacientes operadas entre 2019 e 2021. Então é um estudo super super novo. E aí as capso-lectomias que foram feitas e elas foram feitas capso-lectomias intactas, que é aquilo que a gente falou que é o que as pessoas falam que é em bloco. Em tacta total a gente teve capso-lectomia total, mas não intacta, ou seja, você abre, tira a prósia e depois tira a capso-lectomia e teve um outro grupo que fez uma capso-lectomia parcial. E aí o que eles viram da resolução dos sintomas é que não importa o tipo de cirurgia que foi feito, todas as pacientes tiveram uma melhora atribuída muito parecida. Então nesse estudo, e é óbvio que nós estamos falando de um estudo relativamente recente, ele tem dois anos, aí, com o segmento de um ano, o que eles notaram foi que o tipo de capso-lectomia não fez nenhuma diferença na resolução dos sintomas. Então que talvez não seja o tipo de cirurgia que você faz em si, a retirada do implante que tem um impacto aí, certo? Então que a melhora sistêmica que as pacientes tiveram, não teve nenhuma relação com o tipo de capso-lectomia que foi feito. Então provavelmente a retirada da capso-lectomia ajudou, mas o fato de você ter tirado toda a capso-lectomia ou parcialmente, ou a capso-lectomia, ou não, isso não teve nenhuma impacto na evolução. Resumidamente, em o que a gente tem, então, é que esse grupo de pacientes que buscam o implante nos constrórios de cirurgia plásticos é um grupo crescente, cada vez mais presente, é um grupo que merece toda a atenção e carinho dos cirurgia plásticos. essas pacientes precisam do nosso acolhimento tanto quanto qualquer outro grupo de pacientes. A evidência que a gente tem é que o tipo de capsulectomia não faz tanta diferença até agora, mas que as pacientes apresentam uma melhora da sintomatologia. Então, se você conhece alguém que tem essa necessidade, eu acho que é interessante, vocês podem ir um golpe para vocês compartilharem esse episódio. E eu fico a disposição para outros esclarecimentos e sugestões de temas a gente está aqui, certo? Então até a próxima, tchau, tchau. [Música] [Música] [Música]