3x17. Dislipidemia, entre más bajo, mejor

[Música] Bienvenidos a Medicina de Impacto, el podcast de Medescape en español. Nuestra misión es mejorar la práctica clínica con evidencia actual, verlas y entrevistas con expertos. [Música] Nuestros anfitriones, algo sin menes y alejando el merá. [Música] Hola bienvenidos de nueva cuenta a Medicina de Impacto por Medescape en español. Yo soy Ado Jiménez. Yo soy Alejandro Meraz y hoy se encuentra con nosotros el doctor doctor Saso. Maestro de Maestro. Maestro de Maestro, Doctor José Gotes Palosuelos. Hola Alex, Hola, Aldo, cómo están? Mucho gusto nuevamente. Gracias por otra vez la oportunidad de estar aquí con ustedes, que siempre es un gusto para platicar un ratito de cuestiones endocrinológicas, por supuesto. Si nos apasiona la medicina y el tema que queríamos discutir contigo así en corto de interniste en doctorinólogo, pues tiene que ver con los lípidos. Y tenemos un chorredudo al respecto, tal vez sin nearsias terapéuticas que me gustaría pulir ahí contigo, querido Gotes. Claro, sí, por supuesto, es uno de los temas que creo que está la palestra no nada más para obviamente el endocrinólogo, sino prácticamente para todas las especialidades de medicina interna y sus ramas. Es importantísimo sobre todo en el término de la prevención primaria, porque obviamente lo que buscamos, pues es evitar que los pacientes tengan eventos a largo plazo en este caso eventos cardiovasculares. Así que pues adelante con mucho gusto estar aquí otra vez. Pero creabándonos en el tema sobre lo que comentas de la prevención cardiovascular, pues todo surge con este estudio del corazón de Framijam, de los años 60, donde salen estos los factores de riesgo. Los factores de riesgo que da hipertensión y percolestrolemia, específicamente, la elevación de los niveles de LDL, ¿no? ¿Qué nos puedes decir de este estudio seminal, Gotes? O sea, mire, este estudio ciertamente alto, pues es uno de los estudios más importantes en el contexto de prevención primaria, pero este estudio tomen realidad trabajos que ya venían desde mucho tiempo atrás, ¿no? O sea, desde los 1910, realmente, como desde el 1910, de principios de siglo, cuando se descubren realmente la presencia de las placas aterrescleróticas en las arterias, por medio de estudios patológicos, hasta posteriormente estudios más de naturaleza epidemiológico, incluso estudios de diferentes países, en donde se empezaron a observar cómo el incremento de eventos coronarios, pues sigue haciendo proporcional al incremento de las cifras de colesterol, estudios que precedieron en realidad al framinka, framinka también es un estudio limitado de una población en Estados Unidos, que tomó esa población y le dio un seguimiento, este seguimiento fue aproximadamente un inicio de unos cuatro años, y probablemente en términos delípidos de uno de los hallazgos más relevantes, fueron en realidad dos hallazgos, la fuerte asociación que existía una asociación inversa, es una asociación que se ha repetido de forma constante a lo largo de los años, en relación al incremento en el riesgo de eventos carriobasculares con la disminución del colesterol HDL, y también si bien se mostró una asociación, que fue en realidad una asociación más débil con la elevación del LLDL, entonces desde ese punto se empezaron a observar cómo estas alteraciones en los lípidos podían ser también importantes en el contexto del riesgo carriobascular, así que si bien esto es un estudio importante, pues no es un estudio que haya sido el único, porque a partir de eso obviamente se empezó a derivar una gran cantidad de evidencia que fue consistentemente encontrando estas asociaciones de la elevación de los niveles del LL, la disminución de los niveles de colesterol HDL, con el incremento en el riesgo de padecer eventos carriobasculares. El hígado también nos hemos puesto más elegantes, con otras dipoprotelinas como la APO-A-PUB, para que son con que se comen y de cómo les vemos interpretar. O sea mira, si ciertamente lo que todos conocemos y la evidencia más clara en ese sentido la evidencia sólida, robusta, pues es que la LLDL, la liproprotelina de baja densidad, pues es un predictor de riesgo claro de eventos carriobasculares, tanto de eventos carriobasculares como coronariopatía, eventos vacular cerebral, estinos cariotívia, intermérteral periférica, etcétera. Sin embargo, también existen otras marcadores que se han utilizado que cada vez conocemos más y que se tiene mayor evidencia que también pueden funcionar y que funcionan como factores de riesgo. La famosa APO-A-PUB es una apolipoprotelina, recordemos que las lipoprotelinas son estructuras en donde se va incluido una carga de lípidos ya sea de esteres de colesterol o de triglicéridos y está rodeado por fosolípidos y una proteína, una de inave. Esta apolipoprotelina B también va correlacionando conformes a un nivel se van incrementando, se van incrementando el riesgo carriobascular. Recordemos que la APO-A-PUB es la apolipoprotelina importante, la única que se encuentra en la lipoprotelina de baja densidad. Sin embargo, no es esta LDL, pues no es la única que contiene a PUB, otras lipoprotelinas como la lipoprotelina de muy baja densidad, LDL o la hipoprotelina de densidad intermedia, VDL también tienen APO-B y también tienen ciertos riesgo aterogénico. De tal manera que es la suma de estas partículas aterogénicas que contienen esta apolipoprotelina que es la APO-B, las que pueden incrementar el riesgo aterogénico. Y de ahí sale el aforismo que dicen los americanos del lower the better, o entre más, el majo esté es mejor. ¿Cómo ves esto? ¿Tú estás de acuerdo? Sí, o sea, mira, la evidencia para LDL, creo que es abundante y es muy sólida. Y este evidencia viene de estudios de diferentes naturales, a tanto estudios clínicos aliatorizados, cortes prospectivas, estudios de randomización, aleatorización mendeliana. Y todos estos, pues, bueno, realmente, si juntamos un mensaje al exaldo, pues podemos decir que el mensaje es que mientras hay una reducción de los niveles de LDL habrá una disminución en el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por ejemplo, si vemos alguno de los estudios de metanálisis, pues, de los más importantes como los metanálisis del colesterol treatment trial, de este grupo, del CTT, pues, en estos trabajos se han observado claramente, por ejemplo, que la reducción de alrededor de 40 miligramos de cilito de colesterol LDL puede tener una reducción importante de hasta 25, entre 20 a 25 por ciento del riesgo relativo de enfermedad cardiovascular. Y esto, pues, es un aspecto que ha sido constantemente replicado, como he mencionado por diferentes estudios. Pero esto ha sido a lo largo de los años. Y, por ejemplo, todavía, si eso le añadimos trabajos recientes con medicamentos nuevos, como inhibidores de la PCC-9, que son estos anticuerpos monoclonales dirigidos contra la proteína, PCC-9 a nivel hepático que reduce el reciclamiento del receptor del LDL hepático. Pues, todavía, estos medicamentos que reducen muchísimo a los niveles de LDL, que incluso se han observado, que ya pueden estos pacientes tardados con estos fármacos, pueden llegar a niveles de LDL entre 20, 30 miligramos de cilito. Todavía, estos pacientes, que, sobre todo, los pacientes que tienen alto o muy alto riesgo cardiovascular, son los que se le disminuye cifras bajísimas, todavía tienen un beneficio cardiovascular, porque uno hubiera, hubiese pensado y decir, bueno, pues, ya le bajé LDL y LDL está en 50 o en 60, con eso es más que suficiente. Y entonces, estos estudios recientes, todavía nos han observado, nos han mostrado que todavía hay, a mayor reducción de LDL, todavía hay mayor, todavía más beneficio. Y de pronto, este también aborrajes entrado, únicamente en LDL, como que nos queda a deber. O sea, desde pronto hay pacientes, pues, que no es suficiente, o sea, que tienen LDL elevados y no tienen eventos cardiovasculares o pasados. pacientes que tienen con el esterol bajo y tienen eventos cardiovasculares. Entonces, se han venido valorando estas escalas de riesgo, no? Una de los diez años famosa que está explícita para poblaciones no diabéticos, que tiene LLNORAS 120 y temas de 40 años. Tú usas estas escalas de riesgo y cómo lo manejas con el paciente en tu consulta. Buenísimo, yo creo que tu comentario algo, creo que tiene dos vertientes. Uno que es efectivamente el contexto de aquellos pacientes que tienen que están tratados de forma adecuada o con terapia adecuada específicamente con estatinas, donde los niveles LLLNORAS uno pensaría que se encuentran en metas terapéuticas en relación al riesgo, pero que aún así pueden llegar a tener eventos cardiovasculares. Ese fenómeno se refiere o referimos como riesgo cardiovascular residual. Pues ese riesgo residual puede rondar de 2 al 20% esto a pesar del tratamiento óptimo con estatinas. Y este riesgo es muy importante considerarlo y tratar de evaluar y decir, ¿Cuáles pueden ser los motivos para este riesgo residual? Y yo ahí tendría tres consideraciones uno. Pues es que la aderencia, la baja aderencia las estatinas, pues es un fenómeno común. Y por otro lado, pues otra sería que la dosis que estuviésemos utilizando la estatina pudiera ser no relacionada o no acorde al riesgo cardiovascular del paciente. Me explico, puede ser que un paciente tenga un muy alto riesgo cardiovascular porque ya tuvo un evento coronario por decir así. Y el paciente esté tratado con un adosis moderado de estatinas, una torbastatina de 10 o 20 miligramos, que claramente, pues es una infradosificación de la estatina para el riesgo de ese paciente. Y por último, pues son estas otras partículas que también son naterojenicas, pero que no son captadas, obviamente, por la evaluación o la medición del colesterol LDL. Como pueden ser, pues todas estas partículas naterojenicas con NapoVek comentábamos, LDL y LDL. Y la segunda parte de tu comentario, creo que es un comentario que es muy importante, porque creo que realizar una valoración formal de riesgo cardiovascular es bien importante. Es decir, toda esta valoración formal, pues es algo que prácticamente todas las guías, que uno ve a observo de manejo de dislippidemia, ya se así te gusten las americanas, si te gusten las europeas. Todas estas guías establecen la importancia de la valoración de riesgo cardiovascular. Todas estas calculadores de riesgo cardiovascular integran factores de riesgo cardiovascular, como pueden ser de tabaquismo y pertención, peso, nivel de colesterol. Si algunas usan con el estado de diabetes, muchas otras. Y dependiendo de esa evaluación, se establece o se da una probabilidad de presentar un evento cardiovascular en un tiempo establecido, que para la mayoría de las calculadoras, es a 10 años. Pero creo que una forma comunicarse al paciente, es quitarle un poco el aspecto como abstracto de la cifra del riesgo. Es decir, es un 25% de riesgo de presentar un evento cardiovascular en 10 años. Perfecto, y estas calculadoras están disponibles en todos lados en internet, en las apps, en donde quieran. Si y estas aquí, Alex Aldo, muy seguramente ustedes habrán visto, escuchado, y se puede. hay una gran cantidad de calculadoras. La importancia de que independientemente es la calculadora que se utilice, habrá quienes prefieran la calculadora de ACCBD, la derivada de las pulcohojas, de questions de cortes americanas utilizadas por la Sociedad Americana del Corazón, o algunos que digan, "Bueno, pues a mí me gustan más de las europeas, que son como tablas de riesgo, que son las tablas score, y otras personas dirán, "Bueno, pues hay más bien utilizemos, sobre todo, si estamos hablando de países latinoamericanos, utilizemos más calculadoras que hayan sido validadas o calibradas con datos de estas naciones, como puede ser, por ejemplo, global risk, yo lo que diría sería que se valúa el riesgo, independientemente, con lo que se tenga, que se tenga más experiencia, pero que uno sepa, que es lo que está midiendo esa calculadora, es decir, por ejemplo, ACCBD o Pulco, Corrections, se valúa el riesgo cardiovascular a 10 años, pero de eventos fatales y no fatales, cardiovasculares, mientras que, por ejemplo, global risk, que valúa eventos, solamente eventos fatales, es decir, muertes, ¿no? Entonces, yo creo que por eso es importante conocer las características de esa calculadora, para obviamente saber qué datos le tenemos que meter, pero este es un ejercicio que está validado y es repetido en todas las asociaciones con un buen grado de una recomendación, casi siempre clase uno, que son las recomendaciones, pues, usualmente las que tienen una mejor evidencia. El caso clínico es del joven Alberto, que es un hombre de 40 años, con antecedente de infarto de no cardio en su padre, a los 60 años, un tío y una vuelo y nos acuerda a queda. Él es aparentemente sano, aunque es adentario y tiene sobrepeso. Su motivo de consulta es que en unos exámenes que se hizo, tuvo una LDL de 195 HDL 40, triglicervidos de 250 y APOBE normal. No fuma, pero también te comenta que su presión, que se la mide excesionalmente, en casa he estado, consistentemente, en 180 y 85. Entonces te pregunta, ¿dótor, ¿por qué tengo el colesterol alto si mi cómo los cortes que le gustan a ALDO, por ejemplo? Claro, pues mira, este, Alex, pues este es como un caso muy. No es el paciente, claramente, con un contexto metabólico. Recuerda me referías que tenía sobrepeso o esidad, ¿cierto? No, una peso. Me enfocaría, por ejemplo, en este paciente, además, además de los datos que tú comentas, creo que es muy importante, que valuemos también variables clínicas, Alex, que pueden incrementarle riesgo de presentar un evento cardiovascular. Ahora, si es explícitamente nos enfocamos en las cifras de colesterol de este paciente, pues este paciente creo que entra dentro de los pacientes de ALDO, alto riesgo cardiovascular, porque simplemente el valor de LDL es suficientemente elevado, como para considerarlo así. Es decir, los valores de LDL, que por lo usual se encuentran por arriba de 190 o niveles de colesterol por arriba de 320, pues usualmente son niveles de colesterol, me refiero colesterol total, perdón, son niveles que difícilmente se encuentran, solamente relacionados a trastorno-metabolico, sino que también pudieran ser relacionados al contexto de mis lipidemias primarias, como pudieran ser hiperlipenial, familiar con vinada o hipercordesterolemia. Familiar, por lo tanto, este paciente en específico, simplemente por ese valor de colesterol, es un paciente que debería ser colocado en una categoría de ALDO, riesgo cardiovascular. Y las causas, creo que daría para la mayoría de nosotros relativamente claro que su contexto es francamente o que tiene un componente metabolico importante. Y su atención, pues es la atención a todos esos factores de riesgo cardiovascular. Si entonces pacientes que tengan alto riesgo cardiovascular, que podemos tener la calculadora o pacientes que tengan el LDL arriba de 190 o el colesterol total, los revés 320 o algún equivalente de alto riesgo, como diabetes, femear nelecronica, femear arter periferica o alguna de estas entidades. Eso pacientes ya los deberíamos empezar a tratar con fármacos, además del estilo de vida, porque eso es fundamental. Eso sale sin duda, esos pacientes, vamos a decir, tienes un paciente, y un paciente que te refiere a haber presentado un evento de un evento ischemico coronario antecedente de un evento vascular cerebral, femear arterial periferica, estén los discoronarias, enfermea renalcronica, la diabetes ya con un daño a órgano, los niveles tan altos de estos colesterol, pues esto ya son pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular, que son en realidad pacientes que debemos de tratar de manera agresiva. Obviamente el paciente que ya presentó un evento cardiovascular, pues ya en realidad es un paciente que no entra del rango de prevención primaria, es cierto, ya es un paciente de prevención secundaria, al que cierta, le tenemos que aplicar estrategias terapéuticas dirigidas a la reducción de un nuevo evento cardiovascular. La mayoría de los pacientes relacionan el colesterol con la dieta y hacen hincapié doctor pero yo no como esto o este es mi estilo de vida y a pesar de eso tengo mi colesterol elevado y siempre buscan algunas esorillas sobre qué cambios de vos al mi dieta si tengo mi colesterol elevado doctor qué vos es con mi dieta si tengo mi estriglicerios elevados y puntualmente no los pacientes que tienen hipercolesterol y mienos el aumento del consumo de fibra de nueces y cambiar las proteínas animales por vegetales ayuda a rúsicos niveles de colesterol y sobre los tridicéridos en particular reducir los azucarés simples las bebidas endulzadas alcoólicas y aumentar también la ingesta de mega tres no creo que eso son para llevarnos a casa. En una consulta y esto no me dejarán mentir la mayoría de las personas que escuchan su podcast es que no casi es prácticamente imposible dar un plan de alimentación completo simplemente por el tiempo no te da por lo que pero lo que sí por lo menos puede tener un alto impacto es dar algunas recomendaciones generales y estas recomendaciones generales son unas perlas para el paciente para poder empezar a hacer esos cambios en el estilo de vida y si además además de eso ni creo que es importante siempre complementar el plan de alimentación con una actividad física rutinaria que pueda ayudar al paciente sobre todo por ejemplo el paciente el caso clínico que leí a Alex a poder llevar una meta de perdida de peso adecuada muy muy interesante yo como que me quedé con la idea después de la residencia que lo que más importaba era la el l l l l l y casi nunca pelaba los tridicéridos estos tridicéridos han sido medio olvidados porque realmente no no habían demostrado tener mucha utilidad como tratamiento menos que estuvieran altísimos pero las cebos más como para prevenir pancratitis esto sigue siendo igual buenísima pregunta Alex y quisiera y por ejemplo si comentamos por ejemplo que la l l l pues históricamente y de manera consistente pues es la la meta el digamos la lipoproteína que tratamos de reducir terapéuticamente para disminuir el riesgo cardiovascular y eso está bien bien aceptado por diferentes asociaciones y bueno pues es la práctica clínica el l l l por otra parte pues es una historia interesante el l l l pues si o sea como comentábamos decíamos que pues fue una de las primeras observaciones que se hicieron en el framingham no la disminución de l l correlacionaba de manera inversa con de eventos carriobasculares pero pues la hdl en ese sentido yo creo que actualmente pues debemos de tomarla más como un marcador de riesgo porque en realidad pues no es una diana terapéutica o todavía no lo es no porque bueno se han se han incluso evaluado diferentes medicamentos que han tratado de incrementar los niveles de hdl y estos niveles de hdl se suben pero pues no se parece no parece haber una mejoría extra en el riesgo cardiovascular de tal manera que pues más bien la hdl de forma interesante pues siguiera siendo más un marcador de riesgo que una diana terapéutica y con los triglicéridos pues esta creo que esta relación de triglicéridos y riesgo cardiovascular pues creo que es una de las áreas controvertidas todavía dentro del terreno en los lípidos y bueno hay que considerar aquí varios aspectos uno que los triglicéridos pues se con digamos las partículas o las lípidos por protoninas que tienen alta cantidad de triglicéridos no tienen partículas tienen en su estructura a polípropotonina B como pueden ser Bledl y LDL y habíamos dicho que la apóve pues es una es una polípropotonina aterojenica por lo tanto esta elevación de triglicéridos pues puede nos puede hasta cierto punto llegar a indicar que hay partículas que pueden tener ese riesgo aterojenico pero esta elevación de los niveles de triglicéridos y el riesgo cardiovascular que puede estar aumentado parece que no tanto va relacionado el elevación de los niveles de triglicéridos sino más bien va relacionado a que dentro de estas partículas pues hay cierto colesterol remandente, entonces al haber este colesterol remandente pues este parece ser el por qué el puede haber un incremento en el riesgo cardiovascular con la elevación de triglicéridos pero también por ejemplo hay que ver otro aspecto en algunos países latinoamericanos por ejemplo incluyendo México la elevación de triglicéridos es muy común o sea de hecho después de la igualfaligurotainemia es decir la diminución de HLL es pues son de los parecimilises en la alteración dipirica más común y esto pues es usualmente lo vemos en personas contrastónometabolicos diabetes obesidad y síndrome metabolismo entonces en ese sentido si uno por ejemplo explora o revisa los estudios de tratamiento para reducción de triglicéridos con con fármacos muy eficientes como los fibratos se se puede observar que pues los fibratos por que la reducción del riesgo cardiovascular en estos estudios pues pareciera ser muy limitófes sobre todo cuando se añade a una estatina y pudiera ser que y solamente parece tener mayor significancia o este beneficio es un poco mayor en personas que tienen triglicéridos muy altos y que tienen HLL bajo es decir como las que vemos en nuestros países de tal de tal manera que pues sí es como pudiera ser que hay una gran cantidad de personas que uno les trata los triglicéridos y no hay mejoría no hay mejoría extra del riesgo cardiovascular que lo que se podría observar con solamente tratar estatinas pero pudiera ser que hay otro subrupo de personas con una dislippidemia más que pudiera ser una dislippidemia terojenica que es decir que tienen triglicéridos altos HDL bajo y que pudieran si beneficiarse en el contexto de cardiovascular por eso hay que tener hay que tener en consideraciones sus triglicéridos ahora es por ejemplo en el caso clínico era una persona que tenía triglicéridos y mal no recuerdo de alrededor de 290 entonces pues esto es una persona que si primero obviamente se le da manejo con cambios en el estilo de vida los triglicéridos mejoran bastante con el contexto de los cambios en el estilo de vida la reducción de alcohol la azúcar es simples con eso responden bastante bien si por ejemplo además tienen como en este caso una elevación de tenia en elevación de colesterol pues creo que mi primera opción terapéutica sería dejarlo en estatina y le dejas una estatina de estatina obviamente tendrá un predominio de efecto sobre el LDL lo que buscaremos las reducciones riesgo cardiovascular pero pueden llegar hasta tener entre un 7 al 30% de reducción de triglicéridos y si con esas medidas el paciente mejora pues excelente ahí lo tenemos sin embargo si es un paciente que presente y el triglicéridemia persistente y persistentemente con hd le bajo entonces pues ahí tendríamos que considerar otras opciones terapéuticas que pueden incluir esitimiva o incluso pueden incluir fibratos no aunque esto todavía sigue siendo controversial para muchos para muchos clínicos y donde creo que no queda duda la importancia de utilizar por ejemplo fibratos pues es lo que mencionaba estuve pues los pacientes que presenten pancratitis asociados elevaciones impornantes de triglicéridos que por lo usual el riesgo se incrementa cuando los niveles de triglicéridos están en rev 500 pues entonces ahí ahí es cuando creo que vale la pena muy probablemente utilizar un tratamiento con fibrato que es el medicamento más los medicamentos el grupo terapéutico más efectivo para la reducción de triglicéridos no perfecto pues mira ya que comenzamos a tratar la parte del manejo ya de estos pacientes cuando cuando inicia es una estatina gotes como es si es que estatino utilizar aquedosis y cuáles son tus metas y tu meta es únicamente reducir porcentaje o los números absolutos de acuerdo a cada caso en particular buenísima pregunta y aquí por ejemplo creo que creo que es muy una un tema que hasta cierto punto es filosófico y que diferencia por ejemplo a las dos guías que son las más revisadas en el mundo en este tema que están por la guía americana como la guía europea o sea hoy me explico por ejemplo todos sabemos que reducir el edl mejor el riesgo carribascular no o sea repetimos por cada 40 miligramos de reducción de LDL, hay una reducción como del 20% del riesgo de eventos cardiovasculares. Entonces, y esto, bueno, pues, la estatina que uno utiliza, como mencionábamos, debe de ser la dosis de la estatina que se utilice, debe de ser relacionado al riesgo cardiovascular de un paciente. Es decir, si es un paciente que tenga un alto riesgo o muy alto riesgo cardiovascular, pues hay que utilizar los que llamamos, la que llamamos estatina de alta intensidad, que básicamente implica que son actualmente dos tipos de estatina, que puede ser la torbastatina de 40, 80 miligramos o rosu-bastatina de 20, 40 miligramos. Esas son las dos estatinas de alta intensidad, mientras que, y que por lo usual, se dimit o se dirigen con mayor importancia para los pacientes de alto, muy alto riesgo cardiovascular. Las personas de moderada intensidad, las estatinas perdón con dosis de moderada intensidad, pues son todas aquellas, digamos, hay una amplia variedad, ¿no? Estatina, atorbastatina de 20, dosis de bastatina de 5 a 10, sin bastatina de 20 a 40, etc. Todas, el que yo diría que uno escója, la que más experiencia se tenga, la que uno se tenga más cómodo, y que una vez que se tengan claras la intensidad que se debe de utilizar en cada paciente, pues entonces un establecer la meta terapéutica para ese paciente en específico. Las diferencias filosóficas de las que mencionaba entre las dos guías, es por ejemplo, las guías americanas, ¿no? Digamos, establecen cuatro grandes grupos, como para considerar el tratamiento con estatinas, o sea, uno que es el grupo de prevención primaria, al que gran cantidad de los pacientes, a los que les vamos a hacer una evaluación de riesgo cardiovascular y dependiendo de esa, pues establecer el tipo de tratamiento, y los otros grupos son, por ejemplo, los pacientes arriba que tengan diabetes o los pacientes que tengan otro grupo y percolesterolemia severa con LDL de arriba de 190, o los pacientes de más alto riesgo, que son los pacientes de ya ya han tenido una enfermedad, pero es claramente establecida. Y por ejemplo, en estos pacientes de alto riesgo, como los LDL muy alto, a arribar a 190, o los ya enfermedad, terapéutica establecida, pues estas guías abogan por el uso de estatinas de alta intensidad para reducir, tratar de reducir más allá del 50% de la cifra basal del colesterol. Y si con esa estatina que nosotros no llegamos, que con la que estamos utilizando, independientemente de la cual seleccionemos, no? Utilizan una cifra que ellos lo llaman de un bral, es decir, si, por ejemplo, en los pacientes con enfermedad de aderuosclerótica, con esa estatina, no se reduce el nivel en menos de 70 para los pacientes con enfermedad de aderuosclerótica, entonces si no se reduce ese 70, entonces utilicemos otro tratamiento, es decir, ya se puede añadir ese timibe o más adelante PSCK9, etcétera, es decir, es como establecer un bral en el que tú vas a decidir actuar, a diferencia de las europeas, donde las europeas con base a la valoración de riesgo cardiovascular, sobre todo si el paciente está en alto o muy alto riesgo cardiovascular, entonces las guías europeas dicen hay que bajarle más del 50% del LDL, pero si es de muy alto riesgo cardiovascular, es decir, los pacientes ya en prevención secundaria hay que disminuir el colesterol, el LDL, mientras más se reduzca mejor, lo que decía Alex, y aquí dicen la meta es de menos de 55, mientras que a los de alto riesgo la meta es de menos de 70, riesgo moderado menos de 100, etcétera, entonces pues hay algunos que médicos que pudieran si yo prefiero un bral y a partir de un bral es una cifra que ya ha decidido intervenir, si no he logrado mi meta, y ahí tienes otros deciden, yo voy a ir por metas más, tengo metas más claras y voy a ir sobre esas metas, entonces yo tiendo todavía a utilizar una bordaje más del tipo europeo, llevado a unas a unas metas específicas, y eso es pues básicamente por una elección personal, porque a mí me permite con una mayor claridad buscar metas más agresivas, sobre todo en los pacientes de alto, muy arreglado, riesgo, caldo, bascular, pero pues cada quien puede utilizar cualquiera de estas dos, de estas dos abordajes, pero sí teniendo en claro que la mayor de las ocasiones en estos pacientes de los grupos de alto riesgo, pues son pacientes a los que hay que tratar de manera agresiva. Oye, y ya tenemos al paciente, le empezamos la estatina de las dosis, y resulta que no llegamos a la meta que ya tenemos prestablecida, aquí ese timibe, ese día el segundo paso, ¿verdad? Ese timibe solamente inhibe la absorción de colesterol, estoy en lo correcto. Correcto, Alex, entonces, este timibe pues es un medicamento más reciente que es bastante seguro, y que sí se ha establecido tanto por las guías americanas como las europeas y las canadiencias, como la segunda opción terapéutica a utilizar en el caso en el que no a pesar de estar utilizando una dosis de alta intensidad de estatina, no se haya llegado a la meta terapéutica, o por ejemplo, en el caso de las americanas, que a pesar de la dosis de alta estatina, pues no estemos todavía en ese lumbral de 70, ahí es cuando agregaríamos la esitimiva, la esitimiva es un mecanismo de acción muy sencillo que es esta absorción reducción en la absorción intestinal del colesterol, y bueno, se ha visto que estudios importantes como el estudio de Improved, en donde se añadió esta tina a una dosis ya prestablecida de una estatina, que todavía agregar esta tina perdón, una esitimiva sobre una terapia óptima con esta tina, también una reducción en el riesgo cardiovascular, por lo tanto, pues es ahorita la segunda opción, habrá algunos pacientes, que puedan ser pacientes de muy alto riesgo, pacientes que ya hayan tenido eventos coronarios repetidos, o eventos masculares repetidos, o personas, por ejemplo, con dipercolescerolemias familiares, heterosigotas, homosigotas, donde a pesar de la estatina de alta intensidad y a pesar de añadirle este tímide pudiéramos no estar en la meta, y entonces en esa tercera línea, pues cada vez están reconociendo semás, pues el uso de nuevos fármacos, como en los emiores de PCCK 9, nuestros anticuerpos monoclonales que por el uso del serministro en cada par de semanas, y que como mencionamos, tiene una reducción muy importante de LDL, y que también han mostrado beneficios en el riesgo cardiovascular, la desventaja de estos fármacos, todavía en un amplio porcentaje de población, pues es el alto costo, pero sin duda siguen, están ya estableciéndose como una opción terapéutica más. Algo que no siempre platicamos, una vez que iniciamos estos fármacos, estas estatinas, pues es que son al largo plazo, a veces el paciente lo toma un mes y lo suspende, y tal vez no hacemos suficiente hincapié en que sus efectos nos vamos a ver en meses y nos vamos a ver a largo de varios años, solamente es poder segundo año, es cuando los beneficios son mayores, y mucho por lo cual los pacientes los suspenden, pues es porque ya toma algunos otros fármacos y porque temen de la seguridad o de sus efectos secundarios, entonces que nos puede decir de tanto de esta parte gotas de cómo lo manejas tú con el paciente de ok, vamos en esta tina y lo vas a tomar a largo plazo y y segundo los efectos secundarios más comunes. Claro y eso es muy común, todos hemos visto pacientes la historia del paciente que está utilizando tratamiento crónico con esta tina y que bueno pues revisa sus cifras de colesterol triglicerios y las ve bien y dice bueno pues ya, ya estuvo con eso, con eso más que suficiente y se acabó y termina siendo muy común que el paciente suspenda por ese motivo y eso es un aspecto que siempre hay que recalcar a los pacientes que esto es una estrategia, sobre todo en los pacientes de prevención primaria, una estrategia de prevención por la evaluación de los factores de riesgo cardiovascular en donde pues estamos buscando evitar un riesgo a largo plazo y eso y obviamente pues todavía enfatizarlo más en pacientes que ya de prevención secundaria, en donde ya estamos tratando de una forma más agresiva. Y uno de los fenómenos muy comunes con las estatinas, pues es que las estatinas son en realidad al dual ex farmacos muy bien tolerados, o sea son medicamentos que tienen una nagra ya muchísimo tiempo que los hemos estado utilizando y pues que como toda intervención terapéutica pues tienen eventos adversos que hay que considerar, dentro de estos estatinas pues los más comunes son los síntomas musculares asociados a la estatina, todas estas datos de síntomas musculares, mialgías que pueden llegar a ocurrir con el tratamiento, algunos epatotoxicidad, elevación de transaminazas, incluso un riesgo ligeramente incrementario, incrementario, una diabetes de reciente aparición, el 70% de los pacientes que reportan algún síntoma con estatina, pues son síntomas asociados, son síntomas musculares asociados a la estatina y ahí es donde hay que comentarles y hay que mencionarles, estos síntomas si ocurren, aunque realmente su prevalencia se hace uno revisa a los estudios, pues ronda realmente por ahí entre el 10 a 15%, entonces decir, la mayoría de los pacientes no van a presentar estas molestias, pero por ejemplo si uno ve también estos estudios, o sea uno puede ver que hay como un efecto nocebo, o sea muy bien establecido, es decir, casi que si uno ve las prevalencias de eventos adversos en estudios con estatina, cuando habla, cuando se habla de los síntomas musculares, pues casi es la misma prevalencia de lo que se observa en el grupo de estatina, que en el grupo con placebo, entonces esto es algo que hay que considerar, ahora, pues eso no es claro que hay pacientes que lo presentan y los pacientes y antes de todo eso, pues antes de recitar una estatina veamos algunos factores de riesgo que pueden incrementarle la aparición de molestias musculares, como pueden ser por ejemplo las personas de mayor edad, sobre todo arriba de 75, 80 años, los pacientes con trastornos o comorbilidades de falle, algún componente falle patica, falla renal, el hipotiroidismo no tratado, un fenómeno relativamente común, las condiciones musculares o incluso la dosis alta de estatina, si estamos hablando, por ejemplo, que le vamos a restar un paciente, una estatina de intensidad no derada, pues tendrá menos riesgo de desarrollar sintomas musculares y ahí pues lo que yo sugiero y pues es que si el paciente tiene tiene síntomas y si estoy utilizando una estatina de intensidad moderada, por ejemplo, pues si los síntomas son leves, pues entonces reduzco un poco la dosis o incluso muevo un poco en cuestión de los días en los que se los tome, un vez de darse lo diario, si lo puedo dar cada 48 horas y revisando si con eso va mejorando, si los síntomas son intensos o los síntomas se van se exacerbando, pues definitivamente suspendo las estatinas y después de eso, después de un periodo de unas de unas seis semanas pues digamos nuevamente le doy una dosis de estatina, aunque puede ser una dosis un poco más baja o puede uno probar con otras estatinas, como una forma práctica de como forma práctica de hacerlo, recordemos que los datos por ejemplo de miopatías y sobre todo de miodecrosis como rabdomiolisis, pues son realmente la rabdo es muy rara, o sea uno de cada 100.000 personas pueden llegar a presentar estos eventos y para ello pues yo sugeriría que las personas que sí desarrollen sintomatología muscular pues se vigile en cada consulta la cifra de cpk y en caso de síntomas y una elevación de cpk de más del 10 veces del imés superior lo normal pues entonces se suspendan la estatina y se revise, si estamos ante el caso de un paciente de alto o muy alto riesgo de vaccular y que se tenga estas molestias y que requiera detratamiento por el riesgo de vaccular pues entonces hay que considerar otras opciones terapéuticas, es estimida o incluso los pcsk9 entonces pues ese es más o menos un poco la situación con los eventos adversos, no quiero desdeñar que existen sin embargo muchas de las ocasiones la prevalencia está un poco más más aumentada de lo que en realidad sucede. Claro, son tan buenas medicinas que yo mi estrategia era una de las que mencionaste, trataba de cambiar la estatina por una de igual potencia y tratar de detranquilizar paciente le decía, esta es la buena es la que menos asociado, un poquito para disminuir el efecto, no sé, no sé, claro que por ejemplo ahí digamos hay a ver a quienes por ejemplo si el paciente está utilizando a torbastatina y se le dio una dosis alta de a torbastatina, 40, 80, pues uno podría intentar le cambiar a rosu vastatina, la a torbastatina es mucho más lipofílica que rosu vastatina entonces pues tiende a presentar una mayor facilidad para atravesar membrana, incluso membrana muscular, por lo que la rosu vastatina, por lo que ahí por ejemplo pudiera un utilizar esa opción terapéutica, entonces pues digamos si considerar la reducción de la dosis, la modificación incluso puede, uno puede decir bueno no reduce la dosis pero cambio mi frecuencia de administración, no, sacado 48 horas, hay estudios incluso reportados contra también los semanales, entonces pues hay diferentes opciones y lo que comentas de tranquilizar al paciente pues es bien importante. Ya por último, pepe antes de despedirnos, que onda con este nuevo estudio, te salió el reduce it, yo siempre decía que los omega 3 no funcionan para nosotros que hay uno como que sí, como que sí funciona, que no se ni como pronunciarlo, el hico. El hico de icosapento, es exacto el hétil de icosapento, pues es la lexésum digamos una forma muy purificada, de un ácido graso polinsaturado, de un derivado del ácido de roxi pentanoico, entonces para fines prácticos pues es una forma más purificada de estas grasas polinsaturadas que cuando se utilizan en dosis saltas, como por ejemplo en omega 3 pueden llegar a disminuir las cifras de triglicéridos, ahora este estudio lo interesante, el estudio fue que es un fármaco que se utilizó en personas que tenían elevación de los niveles de triglicéridos y LDL relativamente bien controlados y en donde al reducir las cifras de triglicéridos se observó una disminución en el riesgo cardiovascular, ¿no? Entonces esa es una opción terapéutica que pudiera llegar a ser utilizada, aunque bueno, las dosis siguen siendo altas en ese estudio en específicos utilizaron cuatro gramos que tendrán a ser pues una dosis alta, por ejemplo los ácidos omega 3 que se llegan a utilizar, pues son también dosis que deben de ser utilizadas de tres a cuatro gramos que sonados muy alta, de tal manera que pues sí existe evidencia de que ese tipo de sobre todo de esa sustancia específico mejoró eventos cardiovasculares, por lo tanto por ejemplo, pues es una de las opciones terapéuticas que refieren a las guías americanas en el caso de pacientes que puedan llegar a tener hipertidil y cidemia y que no se controlen tanto con los cambios en el estilo de vida y el uso de estatinas, etcétera, ¿no? Me menciono que no es el omega 3 que te ven en el supe, no, no, no, sí, no, no, muchas veces eso es una muy buena observación, porque claro los que te ven en el super, muchas veces uno tendría que tomar cantidades industriales por las bajas cantidades que se tienen de de ese tipo de ácidos grasos para lograr el beneficio, ¿no? Cosa que pues realmente de forma práctica pues no es, no es asequible así que si estas son formas altamente publicadas y específicamente diseñadas para, para eso y en nuestro país pues por ejemplo en México en específico no hay todavía no está disponible por ejemplo, este todavía esté preparado, ¿no? Es probable que en algunos, en algunos otros países tampoco se encuentre todavía disponible por lo que bueno pues hay que tomarlo en consideración. Muchas gracias Gotes como siempre una excelente, excelente charla y creo que todas las dudas fueron resuelta. Un sabio de la materia, un erudito. No, no, no, no, no, no. Pues muchísimas gracias a ustedes, no a mente pues es un gusto estar aquí, poder aquí pasar nuestro domingo de noche flaticando de estos de estos temas. ¡Apasionantes! Me suelo reclamo. No, me para nada. No, no te quedan noches. No debemos. Dejamos. Esa fue medicina de impacto. No se olviden de suscribirse y calificarnos. Recuerden, el objetivo de este podcast es meramente educativo y no es equivalente a un consejo médico.