(282) Hipertensão: nova NOC da DGS

Seja bem-vindo ao Podcast MG familiar. Um podcast sobre temas pertinentes que nos fazem refletir e fiscuatemente com implicações para a prática clínica. Idamos às boas vindas ao nosso afitoreano, professor Carles Martins. Olá e bem-vindos a mais um episódio do podcast Temos de Familiar. Hoje vamos falar sobre a nova norma da rentação clínica, a norma número 1 de 2016, da Direção Geraldo da Sul, publicada muito recentemente há poucos dias no dia 4 de março deste ano e dedicada à abordagem diagnóstica e terapêutica de hipertensão artorial. A norma estabelece uma abordagem sistematizada da hipertensão com o objetivo de reduzir o rescate de abascular e muropliado associada e aplica a todas as pessoas com 18 ou mais anos de idade, excluindo grávidas e casos de hipertensão secundária. É uma norma algo extensa com 25 páginas, com 36 tópicos numerados, 2 fluxoagramos, 4 anexos, uma sextão de informação com pantar e outro de fundamentação científica onde podemos encontrar dados epidemiológicos interessantes que eram nas sinais, que eram internacionais relacionados com hipertensão. E incorpora, no fundo, as mais recentes orientações da sociedade europeia de cardiologia e também do American College of cardiologia. Vamos então tentar percorrer a norma de forma prática, fucando naquilo que realmente muda e naquilo que é mais importante para o nosso dia a dia enquanto o médico de família. Não vai ser fácil, mas vou tentar resumir e partidar com vozco o essencial. Começámos logo pela medicção correta da pressão arterial. A NOC contém várias líneas no meadamento no top 4 sobre este tema. A medicção em gabinete deve ser feita a segunda noc com as pessoas em reposo e depois de estar encentadas durante pelo menos 5 minutos, num local calmo e confortável com o mesmo superior apoiado e sem roupa. Devemos medir pelo menos 3 vezes com intervalo mínimo de 1 a 2 minutos entre as medicões e considerar a média das duas últimas leituras. Essa diferença entre as medicões foi superior a 10 milímetros de recúrio, então deveremos fazer medicões adicionais. 2 pontos ainda que merecem em algum destaque. Primeiro, na primeira consulta a medicção deve ser feita nos dois braços para identificar qual dos braços tem valor mais elevado. E esse será o braço utilizado em todas as avaliações futuras. Esta informação deve ficar resistada no processo clínico e eletrônico. 2º ponto. Devemos palpar o pulso para escalar a ritmias e avaliar a frequência cardíaca. Na presença da ritmias, a medicção deve ser feita com aparelhos manuais. E não podemos cacere a hipotensão autostática. A sua avaliação, segundo esta noque, deve ser efetuada na primeira consulta e posteriormente sempre que existam sintomas sugestivos. Quanto a medicção fora da consulta? A norma é clara na sua recomendação, automedição e mapa são indicados na sesspeita de hipertensão da bata branca e pertensão mais carada ou quando se suspeita que as circunstências fora da consulta médica alteram significativamente os valores tensionais. A automedição é preferível para o seguimento ao longo prazo e para melhorar a adesão terapêutica enquanto o mapa é um método de leição quando se pretende avaliar o perfil detencional no turno. E passamos agora aos critérios de diagnóstico. Acológica de presão arterial passa a ter três categorias, a presão arterial não levada, e hipertensão arterial. Ou seja, desaparece aqui a antiga distinção entre normal e normal alta. Estas são as novas três categorias de valores de presão arterial. E os limmiars são diferentes quando estamos a falar da medicão no consultório médico, na consulta ou estamos a falar da automedição ou dos resultados do mapa. Então, em consulta médica considera-se presão arterial não elevada se os valores tiverem abaixo de 170 milímetros de mercurio. Depois considera-se presão arterial elevada se os valores tiverem entre 120 e 70 e abaixo de 140 milímetros de mercurio. E considera-se hipertensão arterial com valores iguais ou superiores a 140 milímetros de mercurio. Para a automedição, o limiar de hipertensão é de 135 milímetros de mercurio e para um mapa de 24 horas é de 130 milímetros de mercurio. Uma nota importante sobre a confirmação do diagnóstico inicial. Na avaliação inicial, uma suspeita de presão arterial elevada ou hipertensão arterial, requerem confirmação com recurso a automedições ou a uma apada ou então reavoliação pro personal de saúde. Passamos agora ao estudo complementar após confirmado o diagnóstico. Então, segundo a noque, a avaliação inicial incluiu obrigatoriamente a pesquisa de lesões de órgão alvo. É recomendada avaliar a creatinina sérica, ataça a refletração com mergular estimada e a razão alvo-me na creatinina na urina para a avaliação renal. E também o ilhato cardiograma de 12 derivações para a avaliação cardiaca. O ecocardiograma, quando o oplers está indicado se o SIG apresentar alterações ou ilestina sinais e sintomas de eventual doença cardiaca. Ainda um conjunto de isamos complementares de diagnóstico opcioneis que podem alterar a decisão terapêutica como ecografia carotídia, se corte calcio, fundosculpia ou índice tornozelebráço a ser considerado caso a caso. Outra espécie fundamental em pessoas com hipertensão e idade inferior aos 40 anos, com hipertensão resistente ou sinais susceptíveis de causa secundária e devemos pesquisar a eventual causa. Nos jovens, com obsidado, a primeira causa secundária é escubir e assim de metaponeia obstrutiva do sono. Em pessoas idosas, esta enorme recomendada avaliação sistemática da fragilidade com a escala clínica da fragilidade da Canadian Study Offelte and Aging, que também é integrada na noque nos anexos. E por que esta avaliação da fragilidade? Porque no fundo, o resultado vai condicionar as decisões terapêuticas como veremos mais afrenta. Uma palavra agora sobre a stratificação do risco de cardiovascular. Segundo a noque, nas pessoas com pensante real elevada, esta recomendada a avaliação do risco de cardiovascular individual da 10 anos, usando os instrumentos COR2 e COR2 P, classificando os indivíduos em baixo risco, moderado, alto e muito alto. Este passo também é decisivo para a escolha terapêutica, quando o risco é moderado entre 5 a 10%, devem ser considerados os modificadores de risco antes de iniciar tratamento e a pção arterial deve ser revoldeada nos passo de um ano. Independente da idade, um risco cardiovascular igual a superior a 10%, é considerado elevado para efeitos da decisão terapêutica. E já agora, no fundo também em relação com esta espeto, saliente que despenovemos há poucos dias no portal MJF, uma nova calcadora de risco COR2 e COR2 OPE, que se torna muito útil para esta avaliação, que não fonei uma ferramenta muito acessível e que podeis usar para a prática clínica e na vossa consulta. E agora passamos então a área do tratamento. Aqui uma palavra sobre intervenções dos estilos de vida, como sabemos são importantes, a combinação de medidas alimentares e exercício físico, pode por si só reduzir a pção arterial systólica em quase 10 milímetros de mercúrio e a diastólica em até 6 milímetros de mercúrio. O que, em alguns pacientes, pode ser suficiente para controlar casos de pção arterial elevada e sem uso de medicamentos. As medidas recomendadas incluem a redução do consumo de sal para menos de 5 g/d, a toação da dieta mediterrânica, restrição do álcool abaixo de 100 g/s, exercício aeróbico mudrada de pelo menos 150 minutos por semana, menos intenção de peso normal com índice massa corporal entre 20 e 25 e primeiro tabdo de mineral adequado e sessão tava-gica. Por um or que agrada muitos doentes, o consumo de café não está associado ao aumento de risco cardabas colar e esta noque também faz referência a esse aspecto. Por outro lado, já as bebidas energéticas, como o bate de teoro de cafeína e taurina, podem aumentar esse risco e devem ser evitadas. Em relação a medicamentos, a trapéutica deve ser iniciada preferencialmente com a combinação de dois fármicos em 12 baixa, escolhendo entre inhibidores de sistema de rena a angiatensina e eca ou ar-a-2, antigo mistas dos canais de cálcio, de hidrópilidínicos ou diureticos tiasídicos. Se ao fim de 1 a 3 meses, a pessoa artreal não estiver controlada, então aí associamos o terceiro fármico em 12 baixa. Se ainda não for suficiente, então passamos a titular as dozes até a doze máxima de cada fármico. Em caso da resistência, consideramos a espirona la quetona ou se intolerência a e polerinona. Os bloqueadores beta deixam de ser fármicos da primeira linha, estende reservados para situações específicas como a angina, podem farte, de expansão sistólica ou necessidade de controlo de arritomias. Em relação aos álvios de trapê de que usar a tingir, segundo esta noco, os álvios de trapê dos espaços na ser uma persona artreal de sistólica entre 120 e 129 milímetros de mercúrio e a diastólica entre 70 e 79 milímetros de mercúrio, medida preferencialmente fora do consultório fora da consulta médica. Isto representa uma descida clara face aos álvios entre ires. Quando não for possível atingir, estes valores por intolerência ao tratamento aplica o princípio alara. Alara no fundo é uma sigla, que significa as low as resoluble e atchivable, ou seja, no fundo tentámos atingir a pressão artreal mais baixa, resuavalmente atingível e toleradas pelo paciente. A norma de dica também alguma atenção aos 200 frases e muitos idosos conforme já referimos anteriormente. Em pessoas com 85 mais anos, fragilidade moderada a grave, com hipotensão ortostática, sintomática ou esperança de vida inferior a 3 anos, o tratamento farmacológico só deve ser iniciado se a pessoa artreal for igual ou superior a 140 noventa. E deve ser feito em monotrapia e claramente com mais cautela pelo risco de eventuais de danos associados ao tratamento. Por aos idosos com o secobre de fragilidade de 6 a 9, os benefícios da relação da pressão artreal não são tão evidentes. Aqui, a decisão de iniciar ou intensificar a terapêutica deve ser cuidadosa, partilhada com o doente, por vez até com a família, sendo aceitável a monotrapia com vigilência apretada de hipotensão ortostática. E para terminar, deixo-os agora uma síntese das principais novidades desta NOC com o impacto direto na nossa consulta e nossa prática clínica. E deixo uma síntese em 6 pontos. Primeiro, a nova classificação em 3 categorias, pressão artreal não elevada, pressão artreal e levada e hipertensão artreal, com limiar específicos para valores medidos na consulta, automedição e o mapa. Segundo, os alvos terapêuticos são agora mais ambiciosos, 120, 129 barras, 70, 79 milíbuis se mercouro fora da consulta médica para a maioria dos doentes. 3º, a combinação de dois fármios, como ponto de partida em vez da monotrapia. 4º, os blocadores beta deixam de ser primeira linha. 5º, a avaliação da fragilidade para ser obrigatório nos pessoas idosas e determina a estratégia de tratamento. 6º, uma curiosidade anóquia que incentiva explicitamente ao uso da aplicação SNS-24 para resisto das automedições, como potencial de melhoria da desantrapéutica e do acompanhamento remoto para o parte dos respectivos médicos, seja médicos família ou seja médico da especialidade no caso dos doentes que sejam já acompanhados também por outras especialidades. Carros colegas, chegamos ao fim, penso ter partilhado aqui o essencial desta NOC, que de certa forma, no fundo vem harmonizar as nossas recomendações com aquilo que são as recomendações europeias e americanas nesta área. Sabemos que por vez existe aqui alguma contribência, nomeadamente a relação aos alvos terapêuticos, mas é o desafio que temos acima da mesa para, de certa forma, implementar esta nova norma da orientação clínica, mas sempre também tendo de consideração as características individuais de cada pessoa, de cada paciente e investindo sempre também no balanço entre o benefício, idêneo e numa decisão médica partilhada com os nossos pacientes. Carros colegas, espero que devos tenha sido útil e se gostaram de partilhem este episódio com os nossos colegas e amigos. Muito obrigado por nos ouvirem, fiquem bem, continuem bem até o próximo episódio. Até o próximo episódio!