2 Therapie der schwer behandelbaren Depressionen

* Musik * Psychiatrie und Psychotherapie. Der Podcast für Psychiatinnen und Psychiatern. Grüezi miteinander. Ich freue mich, dass ihr heute ein Podcast Psychiatrie und Psychotherapie mit dabei und ganz oer seid. Mein Name ist Rosilla Bachmann, ich bin Psychiatrin. In der Schweiz sind wir Fachärztinnen für Psychiatrie und Psychotherapie. Auch der Name des Podcastes ganz pragmatisch gleich wie unser Fach. Der Podcast erscheint einmal monatlich, immer am letzten Dienstag des Monats. Mein Gast heute in dieser Folge ist Prof. Dr. Mett Annette Brühl. Annette, wir kennen uns bald 20 Jahre, als er zeigt, als Assistenzärztinnen und Psychiatrischen Universitätsklinik Zürich. Das Thema heute ist schwer behandbare Depressionen. Und du bist mein Gast, genau deswegen. Wir waren beide zusammen an der psychiatischen unekliniken Zürich, Assistenzärztinnen. Ich habe von der Neurologie, von Deutschland gekommen. Ich habe von ein paar Forschungsörenden in den Staaten. Du warst sowieso eine so coole, engagierte, fere, unterstützende Kollegen. Nur schon das war ein guter Einstieg wieder in der Schweiz. Du bist seit 2020, Chef Herzn, an den Universitären Psychiatrischen Kliniken in Basel. So wie Professoren für effektive Erkrankungen an der Universität Basel. Der Fokus, deiner Forschung liegt auf der Untersuchung. Der neuropieologischen Mechanismen von Emotionsregulationen und somit auch von effektiven Erkrankungen. Klinisch liegt ein Fokus als Psychiatrin auf schwerbehandelbaren, effektiven Erkrankungen und deren Behandlung mit psychotherapeutischen, interventionellen und formerkologischen Ansätzen. Und darum geht es heute in unserem Podcast. Dieses Thema ist ein schweres Thema ein komplexes, schwerbehandelbar, oder? Erstens, für die ich wohle jetzt gerade hier im Podcast. Nicht ganz mein erstes Mal, aber fang ich. Und ich fühle mich wohl, danke für die Einladung. Und als zuvorhin gesagt, über mich gesprochen, ich bin vielleicht rot geworden. Das fehlt natürlich ein Information im Podcast, weil gerade so das Probe hatten von non-verwahlen. Ich finde, ich finde, ich in der Psychiatrie immer was ganz wichtiges. Seid es, um zu merken, auf einmal Patient ist so ziärz. Patient wird rot, Patient guckt weg. Neben dem auditiven Kanal ist auch der für mich der visuelle Kanal immer wichtig. Genau. In unserem täglichen Tun ist der wichtig. Wir sprechen oft, wenn wir von einer depressiven Episode sprechen, von eigentlich von einer isolierten Erkrankung. Es ist eine Episode, es ist isoliert, das erst malig, erst manifestation. Und die letzten Jahre, aber ich glaube auch für alle, die in diesem Bereich arbeiten, wurde auch deutlich, dass es nicht als Episoden, also also eine Kategorie betachtet werden kann, die Erkrankung, die depressiven Erkrankungen. Und die Frage ist, hat einfach diese Einteilung, oder, ob es wurden dann Studien publiziert, wo man kohotern angeschaut hat und über einen längeren Verlauf beobachtet hat. Und die Erkenntnis daraus war ja nicht ganz eine einfache Pile zum Schlucken, weil es zeigte sich eigentlich, dass eine vollständige Genäsung einer Depression, eigentlich eher die Ausnahme als die Regel ist. Möchtest du da zu etwas Sorgen? Im Teres gesagt, ich komme aus der Neurologie. Das war für mich auch in der Form prägend, weil wir haben dort viel Patienten, zum Beispiel gesehen, die eine erstmalige Symptomatik, die dann hinterher für eine multipliske Rose passen würde, gesehen haben. Und wenn man Patientinnen mit einer Seestörung, eine Neuromyelie des Optiker, wo man wusste, die Patienten haben eine Chance von 50 Prozent oder so innerhalb von zehn Jahren, dass da was Neues kommt. Das war in der Neuro immer eine gemischte Nachricht, weil man natürlich jungen, vor allem jungen Personen, eine beantrichtigende Erkrankung mit teilen musste. Das war dort relativ normal. Und man muss sagen, in der Neurologie haben sich mittlerweile die Therapien auch die Krankheitsmodifizierenden Therapien so weiterentwickelt, dass man da eigentlich heute viel optimistischer ist. In der Psychiatrie habe ich von Anfang an, gut, ich bin jetzt in der, hab angefangen in der Demenz, in der Demenzbereich, wo natürlich die Hoffnung auf Heilungen, eh immer eigentlich nicht da war. Aber in der, eben auch bei den Affektiven Erkrankungen war ich immer so ein bisschen irritiert, weil man hat den Patienten so eine Hoffnung vermittelt, die natürlich einerseits auch positiv ist, zu sagen, hey, jetzt hast du die erste Depression. Und dann behandeln wir die, so ein bisschen, ich sag mal fast chirurgisch oder du musst nur das richtige machen und dann ist gut und dann kannst du dein Leben weiter leben. Das ist zwar einerseits aus medizinischer Perspektive, positive und Hoffnung geben und das ist ja auch, dass was mal den Patienten wünscht. Aber realistisch, gut vielleicht ist da meine Perspektive auch ein bisschen verzerrt, weil ich vor allem im stationären Bereich gearbeitet hab bisher, sehen wir ja Patienten oft wieder. Das heißt, diese Hoffnung, einmal Depressionen behandelt und fertig, die ist eigentlich nicht real. Also sie verlenkt auch etwas ab von der klingischen Realität, auch auch im Belund, also das ist, also Patienten kommen, da klären manchmal zu euch zurück und sonst sind sie bei uns. Das ist dann die gleiche Beobachtung. Ich finde, man, es ist natürlich leicht, an den Patienten diese Hoffnung zu vermitteln. Wir behandeln das und dann ist gut und du musst die Psychotherapie machen und dann ist alles fertig. Aber ich finde schon, wir sollten den Patienten auch die Wahrheit zu muten und die Wahrheit ist halt die, dass es sich in einem nicht kleinen Ansaal dieser Patienten um eine chronisch wieder kehrende Erkrankung handelt, ebenso ähnlich wie auch bei der Multiplansklerose, wo man nach der ersten. Wenn ich das Entzündung im See nerven, dann je nachdem in 15 oder 20 Jahren eine Verschlechterung sei, dass du das chronisch pro Kredientes oder auch eine erneute Episode haben kann. Und ich finde eben in der Neurologie fand in der Zeit, wo ich dort war, ein relativ schnelles Zwitsch dann irgendwann statt zu sagen, wir behandeln eher sogar, ich sag mal ein bisschen aggressiv, obwohl wir wissen, dass die das Risikonakonversion nur bei 50% liegt. Und in der Psychiatrie sind wir so, dass wir zum Beispiel sagen Phasenprophylaxe, also die Prävention einer erneuten Episode machen, wenn ja, vormal nach den Leidlinien erst nach der dritten Episode oder nicht. Das heißt, wir lassen eigentlich zu, dass die Patienten zwei weitere Episode noch haben und lassen sie trotzdem irgendwo in dem, ich sag mal, Irr glauben, auch, dass sie nach der nächsten Episode dann nichts mehr zu erwachten haben. Im Moment ist es natürlich so die Frage, welche, welche schwere Informationen, gebe ich den Patienten gerade, wenn es ihnen schlecht geht. Ich gebe ihnen eher so eine hofflungsvolle Perspektive, so sagen, ja, hinterher wird alles gut oder traue ich mich auch den Patienten sozusagen, sie haben jetzt eine schwere Episode gehabt, ihr Risiko ist da, das war's wiederkommen. Und jetzt, wo das Ganze gebessert ist, müssten wir uns eigentlich drum kümmern, dass es nicht noch mal eine Episode gibt oder wenn sie kommt, dass wir die frühzeitig behandeln. Und für mich, so ein bisschen auch die Botschaft, die ich auch bei Vorträgen immer wieder bringe zu sagen, wir sollten eigentlich ehrlich zu den Patienten sein. Und ehrlich hinschauen und genau hinschauen, bedeutet, dass wir die Diagnostik wirklich verschauen, dass wir eine saubere Diagnostik haben von dem Patienten. Und das ist eine Station, dass wir noch Komobilität mit einem beziehenden Erdnverlauf verschlechtert können oder du alle Diagnosen, dass man das einfach im Augen behält. Mit halt diesem etwas schweren Wissen, dass es wiederkommen kann oder nicht vollständig remittiert. Dass man das einfach wie ganz ehrlich akzeptiert und annimmt und damit den Patienten auch in Gegend dreht. Aber auch den Patienten, die Chance gibt sich mit ihrer individuellen Realität und ihren individuellen Risiken auseinanderzusetzen. Also, die im das Thema, was du sagst, mit Differenzialdiagnosen oder Komobilitäten, das finde ich wichtig auch immer wieder sozusagen auf dem Weg, den man mit einem Patienten geht, das auch immer wieder anzugucken. Wenn ich jemanden habe, der depressiv und ängstlich ist, und das ist zum ersten Mal der Fall, ist es schwierig, das auseinander zu differenzieren. Im Verlauf immer wieder zu gucken, habe ich hier eine ängstlich gefährliche Depression oder habe ich eine Depression und eine Angststörung. Das ändert die Behandlung, das ändert auch die Prognose für den Patienten. Und das auch wieder sich wieder auch zu reflektieren und zu hinterfragen und auch wirklich noch mal einen Schritt zurückzutreten. Sei, dass, wenn der Verlauf gut ist, sei, dass, wenn der Verlauf schwierig ist. Aber da auch immer wieder hinzugucken. Das finde ich wichtig. Immer hin zu hoch und hin zu hören. Unsere Diagnostik ist ja wirklich eine klinische Diagnostik. Wir hören, wir schauen, wir beobachten, wir fragen, wir klären im Gespräch oder wir fragen die ganze Geschichte, die ganze Biografie, den Verlauf der Erkrankung. Ja, du wirst dich wundern, wie oft wir Patienten haben, auch dann zum Teil in der EKT oder so, die dann hinterher sagen, "Ach ja, und übrigens die Zwinge sind auch besser geworden." Zwinge? Ja, die habe ich schon seit Jahren, ja, und es war besser, es war schlechte. Okay, haben Sie deshalb mal Behandlung gehabt? Ja, also, der Hobe, hinter der Genostik. Kann sein? Ja, auch sein, dass nicht. Also, das finde ich bei den Fragebögen, das immerhin freichwann, die ja doch strukturiert, auch mal Dinge auch abfragen, die man vielleicht ein bisschen vergisst. Aber auch daher kann es gut sein, dass die die Fragebögen oder dass man strukturiert schon gefragt hat und sie haben einfach nicht darüber erzählt. Sei, dass, weil sie sich geschämt haben, sei, dass, weil es keine Zeit gab oder so. Ich habe psychopotologische Staute, dass wenn man dem Vollstände gehabt hätte man das gefragt. Ja, du weißt, wie lange wir mit Zwangstören, zum Beispiel brauchen, bis jetzt zu einer Diagnose kommen, weil sie nicht davon erzählen. Sehr schaun besetzt. Also die Publikationen. Und auch die Forschung benutzt zwei Begriffe, die Therapieresistente Depressionen und die Difficult to Treat, die schwer behandelt waren, kannst du da kurz unterscheiden für die Zuhörerinnen und Zuhörer. Ja. In im Rahmen der Entwicklung unter anderem den neuen oder neuen Behandlungsmethoden hat sich eigentlich der Begriff "TOD", also Treatment-Rezisten Depression, im Moment, ich sag mal, etabliert. Er hat sicher den Vorteil, dass er halbwegs scharf definiert ist. Also üblicherweise wird er definiert, als Failure to achieve remission, als Patienten, die nicht remetieren, nach der Behandlung oder unter der Behandlung mit zwei unterschiedlichen Antidepressiver, unterschiedliche Antidepressiver Mechanismen. Also es zählt nicht Zitaloprahmen und Estetoprahmen. Das sind keine zwei unterschiedlichen Behandlungen. Und diese unterschiedlichen Behandlungs- Mechanismen sollten mindestens in ausreichender Dauer und Dosierung, das heißt mindestens vier bis sechs Wochen jeweils angewendet worden sein. Auf das Ziel dosis. Auf das Ziel dosis. Auf das Ziel dosis. Und je nachdem auch mit Spiegelkontrolle, wenn man da irgendwelche Gedanken hat. Das ist jetzt eine sehr greifbare Definition und man bezieht sich nur auf die Voraumokruterion. Genau. Das ist eben der Kritikpunkt daran, weil zum Teil kommen Patienten, die haben schon eine Psychotherapie gehabt oder sie sind halt nur Medikamenteels behandelt worden und man hat schon einen Eindruck, dass sollte man auch Psychotherapie noch mal dran gehen. Die Definitionen beinhaltet auch nicht zum Beispiel Dinge wie Schlaf, Optimierung, andere körperliche Aktivität steigung also Sport oder solche Dinge. Das ist alles da nicht renasissende sehr kondensierte Perspektive. Das ist das eine Problem oder auch fortheim. Ich habe persönlich noch ein anderes Problem, weil natürlich Therapiere-Sistenz aus der Medizin kommen. Wir assoziieren das in der Regel mit Antibiotika. Antibiotika-Resistenz, also da haben wir eine kategoriale Situation, wo wir sagen, das ist jetzt ein MRSA und das ist ein Antibiotika-Bahannelbare Infektion. Und diese kategoriale Perspektive wird die ist halt in der Klinik, in der Realität nicht eigentlich zu finden. Nicht bei unseren Krauchen, nicht bei einer offektiven Krakrung. Aber man kann das gleiche auch bei Schizophrenien oder auch bei Angstkillerung. Das heißt, in der klinischen Realität sehen wir eher eine Entwicklung des Patienten. Zum Teil ist es auch so, dass die Patienten in der ersten Episode noch auf das Zitalopram oder ich weiß nicht, auf den SSEA ansprechen. Und dann bei der nächsten Episode vielleicht eine Teilremission oder eine Teilreaktion auf eine Antidepressivung zeigen, aber eben nicht mehr voll remittieren. Da kommt ja noch dazu, dass wird es immer so gemacht oder das kommt ja noch dazu. Manchmal wechselt man wegen Nebenwirkungen früher als diese vier bis sechs Wochen auf der Zildos ist die Medikation und welche Kriterien gelten da? Ja, genau. Also ich sehe das persönlich eher als was Dimensionales, also Patienten, die mehr oder weniger schwer behandelbar sind und mehr oder weniger gut auf die mit ihnen durchgeführten Therapien ansprechen. Wir haben ja auch noch andere, wir haben noch interventionelle Methoden wie Theaem S oder so. Die sind überhaupt nicht erfasst in dieser Definition. Es heißt nicht, dass die Definition nicht taugt, aber die Definition bildet halt nur einen sehr kleinen oder beschränkten Teil ab. Sie taugt für gewisse Definitionen, aber sie hat auch etwas Stigmatisierende oder relativ deutlich eine Stigmatisierende Theaematik und es gibt ja einen sehr schönen Artikel auch, wo insgesamt die Frage gestellt wurde, was machst du denn, wenn du ein Therapieresisten Patienten vor dir hast, was für eine Therapie, wenn du es an? Und man merkt eigentlich schon wie paradox überhaupt diese Frage ist, weil wenn man sagen würde Therapieresisten dann duft es eigentlich ja nichts mehr geben, was bei den Patienten wirkt. Da könnte es sogar die Krautung, da könnte die Krautung kosten, die nicht mehr da behauntungmal Therapieristen sind. Und die Vormis ist dann sofort eingreifen, ne? Stimmt, dass wir jetzt die Stigmatisierende sprechen. Genau, also deshalb, dass dieser Begrifflichkeit hat Vorteile aber auch Nachteile haben. Deshalb hat sie eben auch zum Teil was Resignatives hier nachdem für die Patienten, wenn die Patienten sagen, du bist Therapieresisten, was macht ein Patient damit? Es ignoriert ja auch wirklich die Tatsache, dass es noch eine Reihe an Therapie und Maßnahmen gibt. Ja, genau. Noch viele. Deshalb bevorzuge ich den Begriff schwer behandelbar bin. Auch wenn er natürlich vielleicht ein bisschen weicher ist. Und auch es gibt Stage-Modelle, die dann versuchen das noch mal zu unterteilen. Ein wirklich hinschauen, wo städter Patient jetzt was waren für Behandlungen erfolgt, was hat gewirkt, was hat nicht gewirkt, weswegen muss der eine Behandlung abgebrochen werden. Und so weiter, es ist wirklich ein Stage-Modelle. Schutturierte Rahmen auch, um das zu erfassen. Wir kennen das ja auch, wenn man die alten Psychiatern, die alten Modelle anguckt, dann kennen wir auch den Begriff des Kindling. Dass je nachdem bei der ersten episdiven Episode oder auch bei der ersten Psychose, dass es viel stärkere Einfluss von außen braucht. Und das auch bei den nächsten Episoden ist viel weniger braucht. Das heißt, wir beschreiben da auch mit dem Stage-Mod-Prozess und finden vielleicht in der Zukunft eine Sprache, um zu beschreiben und um eine Struktur zu haben, wie wir dann diese Patienten behandeln. Zum Beispiel in der Realität, die die die um was viel zu selten eingewetzt wird. Zum Beispiel oder auch in derventionelle Methode. Immer im Hinterkopf kann sein, dass der Patient auch bei einer ersten Manifestation nicht vollständig remittiert, dass es Residuales von Thome gibt, dass wir sie erfassen und das anderen kennen und damit weitergehen. Genau. Du machst das täglich. Das ist deine Aufgabe. Du hast Patienten, die bei dir sind, die wirklich schwer behandlbare Depressionen haben. Die kommen nach Stazion herzu in Behandlung, um auch internationelle Behandlungsansätze durchzumachen. Also Elektrogrammphtherapie, EKT oder auch Erdhema, transkanielle Magnetstimmulation. Auch andere Verfahren aus der Pharmakotheapie, ketamine, Esketamine, Halluzinogene werden auch mittlerweile besprochen. Bei einigen dieser Behandlungsansätze ist es noch nicht so, dass die ganz etabliert und durch alle Instanzen durch bewilligt sind, aber sie sind oft schon eine hohe Evidenz gerade. Und es ist wichtig, dass die Patienten diese Behandlungen beansprochen dürfen, wenn man nicht weiter weiß. Ich hoffe, dich schon am Telefon, bevor wir uns heute getroffen haben, haben wir uns auch kurz gesprochen, also nicht so kurz, wir haben dann lange gesprochen, aber wir haben dort schon darüber gesprochen, weil du bist für mich an sehr verknügt, der stabiler Mensch und gleichzeitig dein Bereich ist einer, wo eben die Resignation ja eigentlich wie mit schwingt. Die Frage, wie man geht, man als Therapäut natürlich mit Depressionen oder effektiven Erkrankungen. Ich habe natürlich das erleben auch, dass wir gerade auch diesen Schwerkrankenpatienten häufig gut helfen können. Und das ist natürlich eine Bestätigung auch dessen und es gibt auch ein gewisses, es ist einmal Gefühl, wir können die Situation beeinflussen. Auch wenn wir nicht jeden wieder voll gesund machen können, aber durch einen Strukturiertes und auch zusammenarbeiten des Arbeiten, also über die Grenzen, über die Berufsgrenzen, über die Kompetenzbereiche hinweg, dass man da korporiert, dass man das habe ich auch in der Noreau gelernt. Da kann man nicht auf einer Schlaganfallstation nur als Arzt arbeiten. Da braucht es alle anderen Disziplinen auch. So ähnlich verstehe ich auch die Psychiatrie. Natürlich in diesem intensiven Rahmen. Wir machen ja nicht nur stationäre Behandlungen, wir haben auch relativ viele ambulante Patienten. Auch E-Cortee-Umbuland? Ja, E-Cortee-Kambulant, Kitamin, Es-Katamin-Umbuland. TEM ist machen wir hier zu größten Teilen ambulant. Da erlebe ich natürlich, wie wir gerade auch bei diesen Patienten, wo die anderen nicht weitergekommen sind. Doch sehr gute Ergebnisse auch haben. Und das ist natürlich eine, was mein Zuversicht auch immer wieder verstärkt. Das Erleben von, man kann es beeinflussen. Eine gewisse Wirksamkeit. Genau. 2000 Elf hat Gains publiziert, dass 30 Prozent der Patente mit Major, Depressive Disorder, Depressive Episoden haben die einfach generell länger als zwei Jahre anhalten. Also es gibt eigentlich keine Remission. Das sind eigentlich schon die Patienten, die für Kultur treten, weil man muss davon ausgehen, dass sie die Definitions- und Therapie-Resistentent-Depression vermutlich diese Kriterien erfüllen oder dass das durchlaufen ist. Zwei Jahre ist ja eine enorm lange Bereich. Aber ich glaube, die Gainsstudie hatte keine, die hat nicht die Therapie unbedingt berücksichtigt. Nein, ich glaube, sie waren einfach pro Probeband. Das sind die Überworte. Und das ist natürlich ein Punkt, den sehen wir immer wieder, dass Patienten zum Teil zu lange, das zu lange zugepugt wird mit den Patienten. Und die Patienten wie zu spät oder spät erst in eine intensivierte Behandlung geschickt werden. Weil eben diese 30 Prozent, das ist auch, wenn man, ich hab da Daten selber aus dieser WHO-Publikationen, also Lanzet-Publikationen, angeschaut, das scheint so was stabil ist zu sein. Es gibt ein Chronifizierungsrisiko. Es liegt zu in diesem Bereich. Je länger man die Patienten beobachtet, desto mehr kriegt man aus einem größeren Kollektiv, auch eine Gruppe an Patienten, die halt einfach nicht deutlich besser werden. Aber das heißt trotzdem nicht, dass man diese Patienten nicht behandeln sollte. Und es stellt sich eben auch die Frage, ob nicht durch eine frühzeitige Behandlung. Das wird ja schon in der SAD-Studie diskutiert. Vielleicht sogar verhindern könnte, dass diese Patienten chronifizieren. In der deutschen Leitlinie, in der aktuellen wird ja ganz klar gesagt, auch chronische, also über zwei Jahre dauern, die Depressionen sollten, genauso behandelt werden, wie, ich sag mal, akute Depressionen. weil es eben immer wieder auch klare Belege gibt, dass diese Patienten auch remittieren können. Auch von denen gibt es wieder ein Teil, der dann doch nicht remittiert. Dass man jetzt wirklich jedem Patienten versprechen kann, wir kriegen dich wieder gut hin. Ist nicht die Realität. Wir haben auch jetzt gerade wieder gestern eine Besprache mit einem Oberarzt von mir ein Patient in einfach sehr viele Behandlung auch ablehnt. Und dann sind wir natürlich auch in dem Delamer. Wir wüssten zwar, was möglicherweise helfen kann, aber wenn die Patientin das nicht will, dann können wir auch manchmal nur zugucken und auch die vom Angehörigen können nur zuschauen. Das heißt, dass es auch noch mal eine Gruppe von Patienten, wo man sagen kann, die remittieren nicht, die werden nicht besser, weil die vielleicht auch noch in einem Prozess drin sind, sich mit der Erkrankung durchaus nanderzusetzen, oder die Erkrankung so zu akzeptieren, dass sie sagen, okay, ich will auch da raus oder ich bin bereit, die Hilfe zu akzeptieren, die mir angeboten wird. Und dass der basife Zutatztbild per se ist, dass man Schwierigkeiten hat, einen Schadung zu treffen, dass der Antrieb fällt, die, also dass all diese kognitiveen Prozesse auch erschwerfen sind. Hoffen, um zu haben. Man ist ja stimmungsmäßig sehr niedrgestimmt. Also Hoffnung ist da nicht so, aber auch eine Hori-Zone. Deshalb ist es natürlich schwierig auch diese Patienten, wie zu gewinnen, wenn sie mitzunehmen auf dem möglichen Weg. Aber wie gesagt, diese, diese, diese Kronifizierungsresie, das sollten wir ernst nehmen. Das bringe ich auch immer meinen Assistenzärztinnen und Oberärztinnen bei. Wenn ich eine Therapie für einen Patienten gestalten, dann habe ich immer schon auch im Kopf quasi, was ist der nächste Schritt? Das heißt, ich habe, mach hier nachdem in der Akku-Situation eine Behandlung, die ist zunächst erstmal symptomatisch ausgerichtet. Das heißt, ich gebe nachdem auch wenn es so die Pien, wenn Ängste da sind oder geben Antipsychotik und wenn psychotische Symptome da sind, habe aber im Kopf, dass das nicht die zukünftige Behandlung ist. Und die zukünftige Behandlung sollte dann in der Regel zum Beispiel in Antidepressivum plus, je nachdem, was zu received Profilaxe zum Beispiel Liegzium sein. Das heißt, ich habe immer schon im Kopf, welches dieser Medikamente ist, ein längerfristig und vielleicht auch auch hoffentlich kausalwirkendes Medikament. Und welches Medikament ist eher jetzt eins, was erstmal dazu dient, ich sag mal die Schmerzen zu behandeln, in der Zeit gewinnig, dann Zeit um das Knie zu operieren oder das gebrochene Bein und hinterher kommt dann die Physiotherapie um dann wieder die Muskeln aufzubauen. So mit dieser Perspektive, das heißt nicht, dass sich die Patienten alle wie in die Rückbehandel, ne? Aber das ist dann die Analogie, in der Psychiatrie auch zu haben, sozusagen, es gibt akute Medikamente, die dann eher auch länger fristig einen Zielsetzung für die Patienten haben, das finde ich wichtig. Ja und dazu kommt, dass wir natürlich für die akute Situationen Medikamente machen, haben die auch schnell Abhängigkeit, die wirken psychisch, auch die Benzodeurzebiene. Genau. Und das ist umso wichtiger ist, heute zu tagach zu deklarieren, dass das für die akute Situation viel dach für die Patient natürlich. Es gibt ja viele Guidelines, Leitlinien, wir haben noch über die Neiskadlines gesprochen, die schon etwas veraltert sind, die wurden leicht adaptiert und diese Unterschiede oder viele von uns, Kolleginnen und Kollegen, die ja täglich klinisch arbeiten. Fragen sich dann manchmal ja nach was geht es jetzt. Kannst du da benennen, welches Riete würdest du sagen? Wie würdest du fragen? Einfach der Algorithmus muss man so grob, wie du findeest, er macht am meisten Sinn. Genau. Da muss man sagen, Quellenmäßig sind wir da in den Schalzeleitlinien oder Behandlungsempfehlung sehr nah an den Deutschen. Leitlinien, plus noch etwas neue Revidens, die Deutschen sind ja mittlerweile auch schon drei, ein halb Jahre oder so alt mit ihrer letzten Redaktionsschluss. Das heißt, die erste Schritt ist, wenn wir jetzt jemanden haben mit einer leichten, bis mittelschweren, die Person, dass man natürlich den Patienten aufklärt, für die Patienten bereit, dass man je nachdem auch mal zu warten kann und dann den Patienten, die zum mal als Option anbietet, entweder psychotherapeutische oder pharmacotherapeutische behandeln. Und vom pragmatischen her nie beides. Wenn wir jetzt rein im Algorithmus sind, nein, aber ich würde jetzt klinisch eine Ausnahme machen, wenn das ganz das sich schon lange zieht und damit quasi wie noch einen Zusatzpunkt quasi für mich kriegt, nämlich nicht nur der Scheregrad, wenn jetzt jemand, dass er jemand BDI oder Hamilton von 25 hat. Das heißt eher so im mittelgradigen Bereich. Das ganze zieht sich aber jetzt schon irgendwie in halbes Jahr oder länger. Dann sind wir ja schon in dem Sinne, wenn man jetzt von Stating spricht, eigentlich wie ein Schritt weiter. Das ist nicht spontan besser geworden, das heißt da jetzt spontan zuzuwachen und zu denken, das wird jetzt in zwei Wochen besser, was jetzt bei einer akuten erst zwei oder vier Wochen dauern Depressionen sind machen kann, ist es nicht wahrscheinlich, dass das dann in den nächsten zwei Wochen remittiert, wenn es jetzt sechs Monate schon geht. Das heißt da dann zu sagen, wenn der Patient sagt, ja ich möchte aber, dass es jetzt schnell besser wird oder ich habe so Schlafstörungen, dass ich das kaum noch aushalte, dann gehe ich pragmatisch natürlich schon hin und gebt einen antidepressiv um, was zum Beispiel Schlaf anstoßend ist und arbeite psychotherapeutisch. Also ich meine im Alltag geht es ja gar nichts, kann man es ja gar nicht, dass an anderen Hosen, außer Geräude, wenn die Patienten in die Praxis kommen, geht das ja hondin hond. Also wenn wir in Leidlinie betrachten, dann würde die Leidlinie sagen, man kann mal zwei Wochen zuwarten, ich würde das aber wenn das länger dauert, als formal kann man ja in die Depressionen schon nach zwischendzeigen vier Wochen dauern diagnostizieren, wenn das länger dauert, würde ich nicht noch zwei Wochen zuwarten, weil dann gewinnt man nichts. Das wäre schon besser geworden, wenn es nach zwei Wochen besser wird. Ja, eben dann die Auswahl zwischen antidepressiver oder psychotherapie bei den antidepressiver ist es meiner Sicht wichtig, Verträglichkeit ist ein ganz zentrales Thema, das heißt ich muss mein antidepressiv um, weil es gibt keine klaren Hinweise, dass irgendein antidepressiv um massiv besser wäre als andere von der Wirksamkeit. Von der Wirksamkeit, aber auch die Nebenwirkungsprofile, die spielen eine Rolle. Ich muss mein antidepressivum von den Nebenwirkungen her so zum Patienten matchen, weil der Patient das auch neben. Genau. Weil wenn ich den Patienten neben den antidepressivum nicht gebe, wo zunimmt und der Patient ist eh schon übergewichtig, oder hat in der Vergangenheit man erst problematik. Dann ist die Compliance nicht da. Oder die Compliance ist da und hinterher habe ich mit dem nächsten Problem zu können. Das wollen wir werden. Das heißt da das Matching aufzuhaben oder wenn ich jemand hab, der eh sagt, haben sexuelle Dysfunktionen gar nicht da sein, ist vielleicht ein SSA nicht die erste Wahl. Das heißt da dieses Matching dann basieren auf den Antidepressiver zum Arten. Wenn ich jetzt eine schwere Depressive- Episode habe, dann sollte ich nicht wählen, sondern sollte von vorne rein immer antidepressiver Plus sicher der Rappen. Was auch hier spielt es an der Rolle wirklich die Saiopredit-Gutto wirklich erforssten des aktuellen Zustands. Und dann ist eben wichtig natürlich, wir fangen eigentlich die seltensten antidepressiver mit der vollen Dosis von vorne rein an. Das heißt wir haben eine gewisse Eindosierungsphase, die sollte ich aber auch konsequent machen. Und sollte dann, wenn ich auf der Zielldosis bin, spätestens nach vier Wochen klar evaluieren habe ich eine Verbesserung, die ausreichend ist. Das heißt eigentlich müsste man, man müsste man fragewögen machen, 50 Prozent Verbesserung ja oder nein. Wenn ich eine Verbesserung habe, dann bin ich auf dem richtigen Weg. Wenn ich keine habe, sollte ich auch transparent oder nicht genug mit den Patienten sein und sollte sagen, wir sollten jetzt was tun. Und jetzt egal, ob wir beim Schweren oder beim Mittelschweren oder leichten depressive Ausbringungsgrad sind, wenn wir eben nicht in Erfolg mit dieser Fößkleinbehandlung haben, sollten wir in die nächste Runde gehen. Das heißt wir sollten natürlich schon mal evaluieren, haben wir irgendein Grund, warum der Patient das nicht genommen hat, dass wir keinen Spiegel haben oder sonst was. Wenn das ausgeschlossen ist, dann sind wir in den nächsten Runde, wo es in Prinzip drei Möglichkeiten gibt. Switch, Augment oder Ed. Was denkst du dazu? Warum gibt es hier Unterschaltungen? Ich glaube, das sind einerseits natürlich ein bisschen traditionelle Dinge, weil die Unterschiede zwischen den Guidelines nicht riesig sind. Also die Evidenz für den Switch nimmt aus meiner Beobachtung über die letzten zehn, 15 Jahre immer mehr ab. Was ist Switch zu einer anderen Substanzklasse? Genau, die Strategie zu sagen, wenn ich jetzt unter dem SSE, eher ich keine Besserung gehabt habe, dann probiere ich jetzt eine SNAI und in schlimmsten Fall probiere ich dann noch ein Dualwürgen des und unter. Und die findest den Wegsel, den Switch, von einem SSR, zu einem SSNR, die Substanzklasse ausreichend weit entfernt. Also das ist ja das, was das Reoptake in getoren sind. Das sind aber das, was wir in der Realität erleben. Wenn Patienten dann erleben, die dann ja, klar, ich erlebe natürlich vor allem die Patienten, die schon runden gemacht haben, aber zum Teil gibt es Patienten, die kommen mit Listen, von welchen Medikamenten sie alle probiert haben. Zum Teil ausreichend genommen haben. Und dann muss man sagen, diese Strategie, okay, wenn das ein, also im schlimmsten Fall noch, dass eine SSE hat nicht gewirkt, also wechsel ich noch zu einem anderen und noch zu betritten, da muss ich klar sagen, da schaden wir Patienten. Okay, das ist aber ganz eine wichtige Information, weil im Alltag auch in der Praxis, es ist ja auch, es wird ja auch on Kongressen und so kommuniziert. Es kann sein, dass das eine SSR, wenn es um das Nebenwirkungsprofil geht. Bei diesem Patienten die Nebenwirkung zeigt und bei einem Mond und eine andere SSR, aus der gleichen Substanzklasse eben vielleicht nicht. Gut aber dann sollten wir den Punkt dieser Entscheidung sagen, wir nicht nach vier Wochen auf ausreichend Usis verteilt, sondern das sollten wir schon in der Aufdoseion treffen. Wenn der Patient nach einer Woche kommt und sagt, also ich habe immer noch den Durchfall, jedes Mal, wenn ich das SSR e-genommen habe. Dann ist die Frage, wird das wirklich besser? Da dann konsequent auch zu sagen, okay, anscheinend vertragen sie das nicht. Dann kann man vielleicht noch mal eben von CTL-O-Pramm auf STTL-O-Pramm, da gibt es ab und zu mal Patienten, die das nicht haben an Nebenwirkung. Aber wenn wir jetzt sagen, okay, jetzt probieren wir noch Paroxytin und wir probieren noch eine Flurksitin und ich weiß nicht was. macht keinen. Es gibt von der Evidenze wirklich keine Belegung. Es macht keinen Sinn. Also, dass der Switch in eine mindestens verwirnt oder wirklich andere Substance-Kloss ist, wirklich wichtig. Wenn ich jetzt was mache, der Sinn ausweich. Genau. Wenn ich jetzt Patienten habe, die kommen und sagen, von allen Medikamenten habe ich super viele Nebenwirkungen gehabt. Dann ist natürlich die Herausforderung, okay, wie kriege ich da eine ausreichende Komplein, eine ausreichende Bündnis noch mit den Patienten? Es kann eine Situation sein, wo ich zum Beispiel Treppchenweise mit einer antidepressiver Eindosierung anfange. Das ist ja auch wirklich das Beobachten, die langsamen Auffussierung hat einfach weniger Nebenwirkungen. Wobei es gibt manche Patienten, die nehmen irgendwie 20 Milligramm SD-Totalummärken gar nicht. Ja, also es gibt alle, aber wahrscheinlich gibt es da vielleicht, die es ja schon im Mittag Verstoffweckslung trotzdem hier auch schon, kommt die auch schon in Spiel, das ist ja, wie es Patienten sind sie tiefer auf jegliche Medikamente oder Auffussierung oder was auch eben reagieren. Irgendwie. Aber dieser, das würde ich dann nicht als Fehl ja in der ersten Nenie betrachten, sondern das ist ja dann eigentlich ein fehlendes Matching oder ein Unzureichendes. Telle. Ja, deshalb, aber wirklich das Switch hat eigentlich eine Idee, die ich nicht zähle, für den Algorithmen. Es war nicht ausreichend 4 bis 6 Wochen, auf der Zieldaußes, wir mussten vorher wechseln und dann… Aber da wirklich wichtig bitte für die Praxis nicht dann auch noch 6 Wochen auf Eignemedikamente bleiben, was ja passiert eigentlich nicht verträgt. Ja, ja, ja, und dann ist es auch frühzeitig. Das geht gar nicht. Aber das Problem ist ja dann haben die es eigentlich verziehen, aber ich habe doch doch in die ganze Packung zuhause. Oh gut, aber das ist nein. Ich weiß. Wenn sie starke Nebenwirkungen haben, dann ist das nicht so, aber dann ist das dann ein Fehl. Deshalb kommt weg. Und deshalb, aber der Switch hat wirklich von den anderen Strategien eigentlich die schlechteste Emilez. Die Augmentation, also ist dann immer eine Deplinationsfrage, was nennt man Augmentation, was nennt man? Genau, kannst du das kurz definieren. Augmentation ist typischerweise mit einer nicht primär als antidepressiv und bezeichnen Substituts. Was heißt das, in der Regel zum Beispiel atypische Antipsychotika oder auch Lithium? Ja, und bei Lithium kann man mal diskutieren, weil Lithium schon auch eine gewisse, möglicherweise aber nicht. Und die Depressive. Und wir haben danach noch diskutiert vor vor einer Woche. Schilddrüßenhormone, aber das gilt nicht mehr als Schilddrüßenhormone sind. Sind nicht Evidänen? Ja. Also da gibt es mittlerweile wirklich eine Reihestudien, die sagen als Augmentationen. Nein. Und du könntest man ja achts haben, wenn eine Schilddrüßenhyppo oderhypopunktion besteht, dann muss man die behauntens isoliert. Und dann Schilddrüßen, genauso wie auch in Eisenmangel oder so, da wieder Mienmangel, die begören behandelt. Und als ält und zu einer depressiven Symptomotik. Es gibt keinen guten Evidänensklaten. Genau, es ist in den neuen deutschen Leitlinien sehr explizit. Und bei uns ist es auch draußen. Und ähnlich auch, also ich weiß, dass man manchmal aus Verzweiflung Dinge machen kann, macht wie Pramepexul, so Duperminargones oder auch Stimulanzien. Auch die sind in der Evidenz schlecht. Also Pramepexul, ich weiß nicht, wer das schon mal in Patienten gegeben hat oder das selber mal genommen hat. Ich habe es mal genommen für eine Studie. Und ich muss was? Ich musste mein Fahrrad nach Hause schieben. Schiem, mir war echt übel. Also die Übigkeit war vor uns stark. Und da bin ich ein Santelottoso nicht. Ich muss mein Fahrrad schieben. Also ich konnte nicht fahren. Ich konnte nicht Fahrrad fahren. Deshalb sag ich, das muss man wirklich berücksichtigen und auch die Stimulanzien, also auch zum Beispiel Retaline oder andere Substanzen aus der Gruppe. Die sind in den Metanalyse so, dass man sagen muss, die geben etwas vielleicht so wie die Fülle von mehr Energie. Alles Antriebs, aber alle anderen Aspekte der Depression sind nicht besser und die Nebenwirkungen sind ausgeprägt. Genau. Wenn mit einem Platzgebob behandelt wird. Also auch da raten die Leitlinien eigentlich von ab. Das ist jetzt der Augmentationsbereich. Und der Eddonbereich ist der, der mit eigentlich die stärkste Evidenz hat, das ist zum Beispiel die Kombination von zwei Antidepressiver, klassische Kombination, SSIE, plus Mütterzapien oder SSIE, plus Tratzodohn oder solche Substanzen. Also, nein, das heißt nicht die Kombination von dem SSIE und dem SNAE. Das ist keine gute Kombination. Genau. Deshalb diese Kombination, da gibt es ja mittlerweile auch schon eine feste Begriffe für, kann ich von der Rocket Fuel oder so geschichten. Die sind eine gute Evidenz. Trotzdem sage ich aber auch, wenn man jetzt sagt, okay, wir sind schon auf der zweiten Ebene und ich würde trotzdem das Lithium nicht vergessen. Es wird ja ein bisschen stiefmütterlich behandelt. Es ist dann schwarz zu scharf, da Spiegel, da traut bautische Spiegel, den man immer wieder monitorisieren muss und so. Ja, es hat wirklich auch Challenges, aber es ist sicher ein sehr gutes Medikament. Wir müssen wahrscheinlich noch eine eigene Sendung machen über den aktuellen Wissenstand von serotonärgem Syndrom, bezüglich der Kombination von Medikationen, weil ich weiß von einer Studie, die letztes Jahr rauskam, das eigentlich wirklich kritisch und gefährlich zu betrachten, sind nicht die Kombinationen von Essesserie mit einem 3-Zykliker oder Täter zirklicher, sondern die Kombination mit den Mau-A-Him. Und dort, das ist eigentlich, man hat wirklich, glaub ich, es war eine Meta-Ano-Lüse von X und X studieren. Ich habe einen der Schweiz, ich habe einen irreversiblen Mau-Him, das ist ein Tronyl-Sypromenes-Weg. Also von daher, das Muclub mit ist verzählten verwendet, das ist auch von der Wirksamkeit her nicht so gut evaluiert, eigentlich wie die SSI oder SNNH, oder auch dual wirken, da so depressiv war. Von daher, da Probleme sehen wir eigentlich gar nicht mehr. Ich habe vielleicht zweimal in meiner bisherigen Karrieren, sehr gut schon nieren oder beginnende serotonien sind, darum gesehen, das waren aber Patienten, die ich sag mal, Abbauprobleme hatten. Also wir sind beim Eltern, Lithium, Eltern, eine andere Substanzklasse und dann die Argumentation. Genau, eigentlich sind wir jetzt dann in dem Bereich, wenn wir dem, was parallel bei diesen Patienten immer auch sein sollte, jetzt sichert der Rapie. Spätestens, wenn wir vom Schritt 1, Schritt 2 kommen, sollte man eigentlich immer psychiert der Rapunsch auch. Und mit Koterapien arbeiten. Und spätestens wenn das nichts bringt, sollte man weitergehen. Das heißt, wenn wir jetzt das Ganze sehr strukturiert durchziehen, sind wir irgendwo vielleicht in einer Zähne oder zwölf euer gegen Behandlung des Patienten, inklusive aufschlussieren und aus der Agnusdäge aufdussieren und die nach dem Wechsel. Spätestens dann sollte man eigentlich weiter denken. Der erste Block ist ja eine Medikation einschleichen und dann auf der Zildos ist vier bis sechs Wochen. Dann kommt die da ehelt, mit einer anderen Substanzklasse. Dann sind wir wieder raus. Dann sind wir vielleicht bei jetzt zwölf Wochen, bis 14 Wochen. Ja. Und dann, wie würdest du den Netz definieren, was Chemel jetzt aber von unseren Behandlungsleitlinien und Behandlungsempfehlung und Leitlinien und einfach deinem kontensierten Wissen, was ist jetzt dann exzelschreibt? Wir haben jetzt eigentlich drei Optionen. Wenn wir annehmen, wir haben das alles ordentlich gemacht und sichert der Rapie läuft. Wir haben drei Optionen. Formal, wir haben TMS. Ketamine S, Ketamine und EKT. Also Elektrokommulsionstherapie. Wir haben die Entscheidung zwischen diesen nächsten Schritten ist natürlich auch ein bisschen Frage von verfügbarkeit und wie das Ganze auch zum Patienten passt. TMS ist, kann gut wirken, wer gibt es mittlerweile auch so eine akcelerierte Protokolle, die recht gute Evidenzen haben, aber es ist zeillich auf sein Nech. Das ist sehr engmossig oder vergesstaltlich. Das ist täglich. So zwischen je nachdem, ob man ein akcelerettes Protokoll macht oder ein normales Protokoll sind wir irgendwo bei zwei, drei, vier, fünf Wochen, wo der Patient unter der Woche jeden Tag kommen muss und man muss natürlich auch eine Praxis haben, die das anbietet und es gibt noch das Thema der Abrechnung, was bei der TMS noch nicht richtig ist. Es ist doch nicht in dem Leistungskortolog mit noch nicht aufgenommen als Pflichtleistung. Das ist das Problem mit der TMS, es ist natürlich eine schon eine behandlung ohne große Nebenwirkung. Die lokale Nebenwirkungen sind kapschgewöhnend. Es sind so lokale, als wenn einer einem auf dem Kopf tockt sozusagen und bei manchen Patienten zucken dann Muskeln im Gesicht. Aber deshalb bricht eigentlich kaum eine Abenteuer. Die Ängste, die man früher hatte, beziehungsweise epileptische Anfälle, die sind beiseitert. Das ist nicht real. Ganz, ganz selten haben wir mal Patienten, die, also wir haben eine oder zweimal Patienten gehabt, die sind dann bei der ersten Behandlung sowas so gar etwas kollabiert. Das ist aber mir eine Reaktion, glaube ich, auf die Aufregungen kommen sie dahin und dann sitzen sie da und dann ist es vielleicht auch noch warm im Raum und dann versagt das Blut. Also das ist von der Nebenwirkungssituation eine gute Behandlung, aber verfügbarkeit und Abbrechenborker. Storzonehr könnte man das wahrscheinlich, wenn ich es anbieten, ist die im Raum und der ganzen Behandlung oder so. Und sie sind dann auch täglich da und. Nächste Parallelabblock wäre dann im Prinzip ketamin, es ketamin, also vor allem es ketamin, weil wenn man diese Bedingungen erfüllt hat, in der Schweiz muss man nach dem zweiten Schritt auf jeden Fall noch eine Augmentation mit Lithium gemacht haben und für die Kosten, also noch den Zbelfuch, noch Augmentation mit Lithium oder man hat es auch schon parallel gemacht. Und man muss den Patienten auch noch EKT oder TMS angeboten haben, das ist ein bisschen eine Spezialität in der Schweiz für die Abrechnung, nicht für die Zulassung des Präparates. Also würde sich dann eben es ketamin anbieten, es wird eigentlich aus Kostengrund immer nur ambulant gemacht, weil es eine relativ teure Substance ist. Es ist vom Zeitaufwand für die Patienten so mittelgradig, in der Regel wird es zwei Wochen gemacht, es ist der Zeitaufwand so im Bereich zwei Stunden ungefähr für den Patienten. Das kann nicht abgegeben werden an Patienten, die Patienten. müssen an ein spezialisiertes Zentrum kommen, die sind auch etwas beschränkt in der Schweiz. Die deutsche Situation weiß ich nicht, aber es ist eine Behandlung, die es hat natürlich auch gewisse Anforderungen. Und das ist das bewordert, das ist das Ihnen auch in der Inhalation. Aber wegen dem, man muss die Patienten nach Inhalation, nach Monitorisieren. Ja, also man muss alle halbe Stunden ein Protokmessern. Es gibt selten Patienten, die ich sag mal, dass die soziale Schwäben, ich sag mal, die Patienten schwäben so ein bisschen über den Boden. Viele genießen das und sagen so, oh, ist was so angenehm. Ich habe die Farben so ein bisschen intensiv über erlebt, die Musik war schön und so. Es gibt selten Patienten, die dieses Schwäben quasi als Kontrollverlust erleben. Das sind auch, da kommen wir jetzt auch mit einer eigenen Publikation wahrscheinlich bald raus. Das sind die einzigen negativen Predektoren, Patienten, die diese akute Wirkung von dieser geringen Dosierung vom Ketamin oder es geht damit ängstlich erleben. Das sind die, die meistens kein gutes Ansprechenzeit. Ja, das kann ich mir vorgestellern. Wenn dieser Dissertitivezustand, so dieses, ich sag mal im Flow sein, das sind ja zwei Seiten der selben Medaille. Ob ich wie im Tunnel bin und das Gefühl hat, bohr um mich rum geht die Welt unter oder ob ich eher im Flow bin und deshalb nicht mitkriegt, dass rechts und links irgendwie was los ist. Das ist ja eigentlich, sagen wir, physiologisch und psychologisch, schon der selbe Zustand, aber mit einer unterschiedlichen Konnotation, mit einer unterschiedlichen Bewertung und unterschiedlichen Emotionalität. Dann scheint es gute Musik, also angenehme Musik, individuell angenehme Musik, hilfreich dabei den Zustand positiv zu erleben und auch ein euphorisch erlebtorzustand scheint positiv zu sein fürs Outkamp. Das kann ich mir gut verstehen. Da kommen Hand der all die Netzwerke zum Zug, die stimuliert werden, die jeweilige Richtungen auch auf die Stimmungssrichtungen besprochen. Erthemes, das ist die Repetitivetranskanelle Magnetschimulat. Das ist eine Vienna Sondet, die man an. oder es ist eine Spule, eine magulische Spule, die dann in Kleinstotting groß ist. Ja, also das ist ja so ein Fies, das ist wie wenn man zwei Esteller nebeneinander hält, z.B. zwei Schweißerteller nebeneinander hält zu die Größe und relativ schwer das Ding ist, oder man gehalten, das macht eben so ein repetitives Magnetfeld, was dann eben Netzwerke beeinflusst in ihrer Plastizität der Funktion. Und dann wäre ein Kettamine, S-Kettamine und dann als dritte Methode wäre im Prinzip der Elektrokononiosierungstherapie, die sicher von vielen als die inversivste Methode betrautet wird, aber man muss sagen, es ist auch die Methode mit der schnellsten Wirksamkeit, insbesondere wenn die Patienten schwer erkranken sind, also wir haben zum Teil, also die Anisysisten kommen gerne zu uns, weil sie sind ambulanter Anisysisten, aber die machen eben bei uns wirklich, die erleben bei uns, wie es den Patienten schnell besser geht. Und selbst, ich sag mal selbst, Anisysisten, siehnt den Patienten an, wenn sie den eine Woche vorher gesehen haben und sehen, jetzt, hey wow, den gibst du aber schon viel besser. Das gibt denn eine nachankotes Gefühle. Genau, das gibt den auch, und das Gefühl, die tun, was sind, wenn sie bei anderen Operationen, zum Teil sehen sie den Patienten nie wieder, das fehlt ihnen dann so als Feedback, aber auch da zum Teil manchmal, es fehlt ihnen, glaube ich, wie die Sinnhaftigkeit der Behandlung. Und ich sag jetzt mal, wenn selbst an die Sysisten oder überhaupt nicht fachleute, quasi schon beim Herrankommen des Patienten, auch eine Woche merken, wow, dem geht es aber schon besser. Diese Geschwindigkeit an Verbesserung, die kriegt man halt nur mit der Ikateen. Das ist schwerer krank, das ist so mehr. Und hier noch die Frage, oder wenn das der nächste Schritt ist, die Ikateen und die Patienten eine verstanden sind, hier noch die Frage, die auch sicher viele Kollegen, sie stellen die, die dann die Patienten zuweisen müssen für eine Ikateen, weil das der nächste Schritt ist und auch Sinn macht, die Kognitiven einbußen. Das haben wir schon besprochen, oder das untersucht ihr. Ja, wie man uns, genau. Genau, und da könntest du dazu noch etwas sagen. Auch zuerst einmal einschlusskriterien oder auch Schlusskriterien, wenn jemand schon einen, einen, einen, also es gibt ja früher, man immer davon gesprochen, längere, depressive Episode, kann wie auch bei jungen Menschen, wie eine besode Demenz-Verursache, dass die Kognition, die viele junge Patienten, die dann eigentlich schon remittiert sind zum Glück, oder sagen, dass diese Kognitiven einbußen, durch die Erkrankung noch bestehen, die bestehen noch länger als eigentlich die Hauptsymptomatik der Depression. Ja. Und das ist jetzt bei einer Nicht-Kateen. Das ist ja bei diesem. Das ist nicht mit Ikateen, oder? Ja. Also da haben wir das im Bewusstsein, den Fragen zwar zum Teil nicht danach, oder wir nehmen das nicht so wahr und nicht so ernst, aber da gibt es, da gibt es ganz klare Studien zu. Da sind vor, in die inner schweren depressiven Episode oder in der Länge anhalten, in die Depressionen, sieben Episode sind, während Kognition ist nicht gut. Und jetzt zieht die Arbeit dann irgendwann immer im Behörundlingsalgericht muss bei dir. Und die ist wahrscheinlich immer noch nicht gut. Wie erfasst ihr das und was sind Auslusskriterien? Oder möcht man eine dementsielle Entwicklung, eine Begründung? Keine Kanteindikation. Keine Kontrintheistik. Also da gibt es klare Studien zu. Ja. Und da haben wir aus Kaninavien und das Taiwan also aus verschiedenen, vor allem registrabasierten Gruppen, wo man sagen muss, Depression behandelt mit Ikateen. Hatten wir geringer aus dem Mens-Resiko als Depression, die nicht mit Ikateen behandelt haben. Also quasi sie wurde behandelt, deswegen ist die, weil eine Behandlung greift, weil eine unbehandelte Depression wirklich in Vorlauf zu einem kognitiven Eye-Abbau und auch einer dementsellen Entwicklung führen kann. Genau. Wir haben die Ikateen beinhaltet natürlich in der Regel 3 mal die Woche, kurz einer Kose und epileptischen Anfall. Und wir beobachten, dass die Patienten oder umgekehrt. Bei Antidepressiver ist es so, dass wir häufig die Nebenwirkungen erst sehen. Die Patienten kommen, sagen, ich bin müde oder ich muntrockenheit oder sonst was und erst dann sagen, ja, wir sagen dann ja immer, wachen sie noch ein bisschen die antidepressive Wirkung kommt. Bei der Ikateen ist es ein bisschen umgekehrt. In der Regel ist es so, wenn wir jetzt normal, also nicht alten Menschen, sondern irgendwas zwischen 20 und 70 Jahre alten Menschen haben, dann sehen wir in der Regel nach nach Wochen schon gewisse Effekte. Die Patienten selber merken nach zwei Wochen, das ist besser wird. Die Angehörigen merken es in der Regel schon früher. Das heißt, es wird langsam besser und dann nach vier Wochen sind wir eigentlich in der Regel an dem Punkt, wo man sagen kann, eigentlich alles gut. In der vierten Woche fangen die Patienten an und sagen, ja, ich habe gemerkt, ich vergessen mehr Dinge. Und das ist real. Also wir machen bei uns, ist für die Patienten vor der vorbeginn der Behandlung, nach der Ex-Behandlung, also nach zwei Wochen und nach 12 Behandlung, also nach vier Wochen, noch mal also mit einer relativ ausführlichen Batterie, Kognitiv auch testen. Und die Psychologien, die das machen zum Teil ist es halt wirklich so, dass die Patienten sagen, ich habe sie noch nie gesehen. Und sie haben sie vor vier Wochen und vor zwei Wochen und sie haben sie auch wahrscheinlich noch vor der Behandlung. Genau. Es sind, du hast das, das haben wir besprochen, das ist ja eine Reddrogade, und es sind die Geld am Bischen über den Behandlungszabpunkt und E-Kraterina aus zurück. Darüber klären wir die Patienten mittlerweile auch aus. Auf. Also es ist ein autobiografisches Gedächtnis zu erfassen, ist schwierig. Das heißt, wie viel vergessen wir über eine Zeit, das kann man messen. Man kann messen, wie viel, wenn ich vorher weiß, vorher gewisse Dinge weiß, wenn ich gucke nach drei Monaten, ist ein gewisser Teil vergessen. Wenn ich das nicht so schnell aufrischer. Die E-Katie, es gibt von den Gedächtnismodellen eigentlich die Hypothese, das Dinge, die wir, wenn ich jetzt von gestern was erinnere oder von vor einer Woche, ist eigentlich das Modell so, dass wir annehmen, dass es schon im Langzeitgedächtnis gelandet ist. Die E-Katie beweist eigentlich, dass das nicht so ist, weil wir immer wieder von Patienten auch hören, dass Gedächtnisinhalte oder Dinge, die sie erlebt haben, ca. in den vier Wochen vorbeginn der E-Katie. Dass die anscheinend auch noch labil sind, das heißt, da kann anscheinend die E-Katie doch nochmal zu. Also, dass die Konsolidierung, die Gedeichniskonsolidierung. Gestört wird. Unterbrochen oder gestört wird ja. Schon sagen, das sind Patienten, die auch vorher nicht gesund war. Wir haben bisher noch keine cohort Parallel getestet, die nur Medikamentös behandelt wurde, aber das, was die Patienten berichten, eine Patientin hat immer mal gesagt, es gibt so zwei verschiedene Arten von Gedächtnisproblemen. Das eine sind Sachen, das ist normale vergessen, wo ich weiß, ach stimmt das habe ich vergessen. Das kennen wir her als gesunde und auch als Patienten. Was speziell an der E-Katie zu sein scheint, ist wirklich die. sind diese Löcher. Also, ich weiß gar nicht, dass ich das mal gewusst hab oder dass ich das erlebt hab. Es hat mir ein Patient auch mal gesagt, er hat dann erzählt, er traf dann jemanden und er sagte, ja, da wär uns auch vor drei Wochen da bei einer Hochzeit gesehen und er so. ich auch Zeit. Also, wirklich so eine. - Und das ist dich für sehr verumtsichernd? Ja, eigentlich eine Hochzeit. Aber trotzdem, das sind natürlich solche Lücken, so erleben wir als gesunder oder als Menschen, die keine E-Katie haben, nicht vergessen. Wir haben doch immer noch irgendwo. Ja, das verstehen wir, wir verstehen noch nicht genau, warum diese Lücken passieren. Und die sind zum Teil Dinge, die irritieren, die Patienten recht deutlich. Wo man halt auch aufpassen muss, das ist diese Retro-Kader an der sie und dann gibt es eben eine Phase von eher gestörter, überhaupt gestört im Gedächtnis erwärmt. Das sind ca. 4 bis 6 Wochen nach Ende der E-Katie-Serie. Das ist das, was ich meine, die Hauptnebenwirkungen, die für die Patienten häufig am auffälligsten sind. Die treten erst nach Ende der Behandlung eigentlich auf der Hauptbehandlung. Wobei das besser zichrecht rasch. Und man muss natürlich auch aufpassen, wenn man so etwas intensives wie E-Katie. erlebt hat, dass man nicht hinterher alle Dinge, die man vergessen hat oder auch vielleicht nur teilweise vergessen hat, auf die EKT schiebt. Ich hatte eine Patientin, die dann sagt, ja, weiß du, ich weiß super zu ihrem Mann, der dabei war, sagte sie, ich weiß überhaupt nicht mehr, was ich dabei dieser Feier gegessen hat und eher so, äh, welche Feier noch mal? Ja, stimmt, da war was. Und sie hatte die EKT und nicht eher. Ja, ja. Und sie hat halt dann, also die kleinen Teile, die mehr oder weniger kleinen Teile, hat sie halt voll auf die EKT attribuiert, wo man dann auch wieder normalisieren und eingreifen. Und ich denke, es ist ganz wichtig, dass ja das quasi erhebt, diese Gedächtnisse, Parameter, die erheben können. Die bin das alte biografische Gedächtnisse über die ganze Zeit sparen, das ist schwierig zu erheben, und dass ja die Patienten da auch wie begleitet und auch quasi korrektiv ein Feedback geben können und so, oder da man da dann auch nicht mal sich mehr an die Feiererin hat geschweiget, in an Wasser gegessen hopen zu holen. Genau. Ja, wir begleiten die Patienten natürlich und sagen eben, also es ist natürlich irritierend, wenn man dann, ich hatte einen Patient, der vergessen muss, ein Autostand, dann sind Autowide gefunden, und in den nächsten Wochen wieder vergessen muss, ein Autostand, das war in diesen 4 Wochen nach der Seeherein. Und da auch, das ist natürlich duft. Aber wir haben die Erfahrung, dass das wirklich nach 4 bis 6 Wochen sich sehr rasch normalisieren. Die Tür von nachher erteffen. Orientierung ist nicht stark beeinträchtigt. Das scheint, also es ist noch spannend, wenn man mit Patienten da intensiver redet, weil die Patienten beschreiben zum Teil das gerade bei Orientierung, dass wie eine schwerer Zugriff auf ihnen aufwissen ist. Das scheint möglicherweise auch bei anderen Gerechtungen zu inhalten, so dass die nicht wirklich wechseln, sondern dass, wenn man einmal diesen Weg dann wieder gegangen ist, dass man dann sofort ihn wieder weiß. Aber es braucht manchmal beim ersten Mal, ob das jetzt zum Becker oder zum Korb oder sonst wohin ist, noch mal etwas mehr nachdenken als sonst. Das heißt, es kann sein, dass da die Umau-Prozesse, die in die neuplastischen Prozesse halt nicht nur die effektiven Dinge betreffen, sondern eben, dass das Ganze heran etwas passiert ist, die Stimulation auch nicht. Sie sind hier ehrlich, also die wirden natürlich andere Regionen auch quasi, sagen wir, restrukturig. Oder wir haben vielleicht auch einen insgesamt gesteigerten plastischen Zustand. Der ist nicht stabil oder das gibt eine gewisse Instabilität. Genau, und eine Instabilität auf verschiedenen Ebenen und so das halt aber auch neues gelernt werden. Genau, und neues erfahren werden kann. Das ist ja die Elektrogrammphtherapie sehr stigmatisiert oder sie sind sogar Jahre Checknicklesen in One-Flow oder Kuhflugsnest. Die ganze Psychiatrie wurde dadurch wirklich sehr infrage gesteckt. Und das, ich mein, wir haben einen dunkle Kapitel in unserem Fach wie in vielen medizinischen Fächern. Und sehr dunkle Kapitel, das ist uns klar. Und trotzdem ist es wichtig, auch auf das hier und jetzt hinzuweisen. Und zu sagen ja, aber diese Methode ist jetzt gut. Ich finde, es ist wirklich eine Behandlung auch, die, glaube ich, mehr, man transparent damit umgehen geht und das ich sag mal auch normalisiert. So mehr verliert es natürlich einerseits zu den Nimbus, bis es perfekt ist, aber eben auch das Bängstigende. Ja, also, wir lassen den Basel sehr, sehr gerne auch angehörigert werden. Genau, das hast du gesagt, das finde ich super. Genau, weil die Patienten, das ist natürlich ein Thema. Ich bin in einer Behandlung, ich unterzieh mich in einer Behandlung als Patient, die ich ja nicht mitkriegen. Das ist schon eine Behandlung, wo etwas mit einem gemacht wird. Das kann für die Patienten irritieren und auch eben geheimnisvoll und bängstigend vielleicht sein. Also dieser Kontrollverlust, das geht ja schon sehr um das und die Angehörigen, die dabei sind, die können, wie man ist am Begleitet. Begleitet und eben auch, weil man den Patienten ist, glaube ich, auch das Gefühl, du kannst mir hinterher erzählen, was die wirklich mit mir gemacht haben. Genau, außer dann E-Cotté, eigentlich als, weil, um inversiv, es nehme Vergleich zu R-Thames, zum Beispiel, quasi, ich sage es ja häufig quasi, wobei aus deiner Erfahrung, wie man an der am Scheideweg ist zwischen R-Thames oder E-Cotté. Die Haupt-, der hat unterschiedliche Schwere, gerade Depressionen. Schon oder? Ja, schwerer, depressiv, desto eher E-Cotté. Man kann E-Cotté auch schon auch einsetzen bei Patienten, die noch nicht alle stufen durchgemacht haben. Also wenn wir Schädepressive vor allem ältere Menschen haben, in solchen Stuporösen oder auch, sopsichhortisch, Ernaugungsverweigerten, Depressionen, oder mit dem Gefühl, ich verfalle oder so, das sind Patienten, wo wir auch östere E-Cottema haben. Also das muss man klar, wobei das sind keine Ambulanen, das sind Patienten, im stationären Rahmen. Ja, genau. So, zum Teil, ältere Psychiatrischen, stazionären Raum. Und die das sind die Patienten, wo wir zum Teil wirklich Wunderhälungen haben. Also solche Verbesserungen, da muss man wirklich sagen, die kriegen wir in der Psychiatrie mit nichts anderen eigentlich. Und für die Patienten ist es. Deswegen wäre es gut, diese E-Cotté auch etwas zu entstocken, mit unseres Entstocks stigmatisieren. Und ich meine, mit all unseren Behondlungsempfählungen, mit unseren Leidlinien und auch mit der Abgleich, mit internationalen Leidlinien arbeiten wir daran, dass das auch wirklich wichtig ist oder gerade für schwer Behandelbarer Depressionen. Es gibt weitere Schritte, es gibt Möglichkeiten, es ist Shared, die Session make mit dem Patienten, wo steht der Patient, was braucht er, was können wir anbieten? Oder ich finde, trotz dieser eigentlich aussage, dass eine Depression oft eigentlich gar nicht unbedingt eine einmalige Episode, Episode alle Situation ist, sondern eben sich hinziehen kann und auch unifizieren kann, ist das ja wiederum wirklich etwas, was auch auch Hoffnung gibt. Ich finde die Behandlung, ja, die wir anbieten können, mit denen können wir vielen Patienten nach wirklich helfen. Das ist wirklich schön, Patientinnen und Patienten, genau. Genau, was noch ist, Patient in Merkmalen mit einem schlechteren Outcome für bei einer Difficult to Treat Depression. Was würdest du sagen, sind so die wichtigsten Merkmalen? Wenn man. - Ja, natürlich, also einerseits Angststörung, andererseits natürlich auf der Persönlichkeits-Ebene und auf der Abhängigkeits-Ebene mit Abhängigkeitserkrankung, insbesondere Alkohol, da sind. ist man häufig in so einem Pinkpong die Lämmer haben, dass die Patienten subjektiv sagen, ich trinke, weil ich depressiv bin. Wir wissen aber auf der anderen Seite, Alkohol ist nicht depressurgehende Substanz. So, wenn die Patienten weiter Alkohol trinken, können wir mit unseren Behandlungen so viel machen, wie wir wollen, wir werden nirgendwo wirklich hinkommen. Selbst mit EKT kriegen wir vielleicht gewisse Verbesserungen hin, aber wenn die Person. Wenn sie wirklich eine Abhängigkeitserkrankung haben mit Alkohol nicht nur schärbliche Gebrauch, sondern wirklich nicht. - Ich glaube, sie nennt sein, dass sie nennt sein können. Da ist dann natürlich die ganze. Also, man muss ja auch den. Inverlauf, die in Zug mit einberechnen, die die Fragilität bezüglich epileptischen Anfällen, in Zugsanfällen und so weiter. - Und die. Und die Wationale immer auch. Und natürlich die Patienten, dann häufig. Gibt's ja auch Gründe, warum sie Alkohol trinken. Da gibt's eben zum Teil auch Vergie so diesen. dieses perspektiven Thema im gratem Patienten, wo es. Oder Patient. Ja, aber macht mich erst mal weniger, depressiv dann höre ich auch auf zu. trinken, aber das klappt halt nicht, dass. das kann man noch so aufprobieren. - Aber ich denke schon. Ich denke schon, dass das extrem. wichtig ist gerade für Menschen, für Patienten und Patienten mit Abhängigkeitserkrankungen, mit Alkohol krank, es ist ja schon häufig in der Begaffie sehr deutlich. Es gibt drei Matisseeringen, es gibt familiäre Vorbelastungen, es gibt. Also für alle Abhängenkeitserkrankungen, daraus folgend Angsterkrankungen und. depressive, also effektivererkrankungen, um ihnen wirklich auch. gerecht zu werden, diesen Menschen, die von. du all die Agnosen oder mehreren. die Agnosen betroffen sind, ja, man muss das irgendwie irgendwie. Absolut, die brauchen Behandlung, nur sind das eben nicht die Patienten, wo man sagen kann, ich zieh einfach meinen Depressionseilgurt muss durch, weil das nicht klappen. Die muss man komplexer behandeln. Im Ähnlich bei Angsterkrankungen, wo man sagen muss, wenn die Angsterkrankungen. Panikstörungen oder soziale Phobie oder so was, wenn das vorher schon bestand, dann wird das auch. Und dann die Depression und die. Difficult to treat Depression. Dann wird wahrscheinlich auch die Angst zum Tomatikent her. noch immer da sein. Man muss die mit betrachten und muss den Patienten auch hin nach dem sagen, dass wir jetzt die Depression besser machen, kann sein, dass. so hinterher noch weiterarbeiten muss als Patient an dem anderen Thema. Weil das geht nicht einfach weg. Und bei der Zwangserkrankung ist es aber häufiger nicht so, oder ist das noch nicht. databliert, dass. die Zwangserkrankung ist seltener als natürlich Angststörung, dass wir. epidemiologisch in viel geringeren Beide. Also jetzt mit Akate, also als Komobitität und dann. Weil ich kann mir vorstellen, dass die. die Schwerte bei Depressionen. ja. Also es ist eine gute Frage, die du stellst, weil da. sind wir gerade jetzt im letzten Jahr so ein bisschen dran gewesen. Weil es gab da. bei den Zwangserkrankungen, das ist jetzt nicht so mein Hauptfeld, aber. gab es dann scheint. vor der Erfindung der SSI. Standardmäßige Empfehlung, dass zum Beispiel EKT auch angewendet hat. Das scheint, wie aus dem Bewusstsein gegangen zu sein. Und dann kam natürlich die üblichen Behandlung. Klamopramien, Hochdosis, SSI und solche Dinge, die wir. auf der pharmacologischen Ebene bei Zwangserkrankungen kennen. Und dann gab es halt die Patienten, wo das alles wie. nichts gebracht hat. Und dann war die Frage, okay, machen wir jetzt irgendwo. neure chirurgische Behandlung, Talermotromien oder solche Dinge. oder gehen wir in. Berechtiefen und Stimulation. Das gab vereinzelt eben auch noch so, dass alte Wissen. auch bei alten Psychiatern. Die Sattangada hat doch EKT-Marrochen. Und wir haben im letzten Jahr. insgesamt fünf Patienten, beziehungsweise eben je nach. wie man zählt auch sechs Patienten behandelt, die zum Teil eben eine Depression ohne Zwangstörung zum Teil beim Vorwiegenden Zwangstörung haben. Wir haben erstaunliche Ergebnisse, die sich mit der Literatur auch denken, jetzt zeigte bekommen, dass die Patienten dann nicht nur nicht mehr depressiv war, sondern auch Dinge erzählt haben, wie ja, also vorher habe ich eine Viertelstunde gebraucht, bis ich aus der Tür gehe. Aus zwei Umsohndlungen re- reduziert in der Inzität, da drückt man. Jetzt mache ich nur noch einmal hin, zurück und hin und dann weiß ich die Tür zu. Ich weiß, es ist zwar immer noch zweimal zu viel, aber ich will das so. Und ich merke manchmal, dass ich dann den Impuls hab doch mehr zu machen. Also man merkt sehr differenziert, auch dass die Patienten dann zum Teil auch von der eigentlichen Zwangstummatik erbessern werden. Ich würde noch nicht jetzt die EKT als Lösungsmöglichkeit für Zwangstörung bewerben, aber ich würde es auch nicht unter den Tisch fallen lassen. Also bevor man jetzt hinrichtungen, tiefen Institutionen geht da, sagt die WFSP-Leidlinie eben klar, sollte man vorher eine EKT mal probiert haben. Gewohin gegen wir bei der Zwangstörung, wenn er per Sangeleggang lehoneere mit Präfrontalen jetzt vergesprechend, wir haben aber auch bei der Zwangstörung, die ist für mich schon was biologisch auch anderes. Wir haben andere Tagets zum Beispiel, wo wir sehr, sehr stabile Ergegnisse mit der tiefen Institution haben. Ventralesteckmentum, solche Regionen, das sind andere Tagets, die eben bei der Depression suchen wir immer noch irgendwo halbwegs was sind die optimalen Stimmulationsorte, wenn wir dann eine tiefen Institution machen. Da gibt es immer noch kein richtiges. Aber ich glaube, das ist so wie die Polare oder die Pole und die Depression ist irgendwo dazwischen. Und Sie ist sicher auch wahrscheinlich die agnostisch heterogene, an dem man auch sagt. Genau. Ja, Störung sind ja doch bei den typischen Zwangstörungerkrankungen, die haben sehr stabile Entwicklung, die fangen in der Kindheit an, haben in der regulten Familie ihre Belastung, ziehen sich dann lange durch, ändern sich vielleicht nochmal vom Inhalt, haben gewisse Fluktuation. Aber das ist glaube ich schon biologisch eine relativ stabile Entität, wohingegen die Depression wahrscheinlich eine Mischung von lauter verschiedenen, depressiv aussehen, Probleme, ist was dann auch dazu führt, weshalb wir dann auch unterschiedliche Therapien und unterschiedlichen Patienten probieren müssen. Genau, das rundet das Thema schön, ob das ist wirklich so, das ist heterogen. Ja, es ist weniger spezifisch oder es ist individueller auch und deswegen sind wir reflektivler im Behandlungssetzinnen und - Genau. Müssen wir mehr in Neilung treffen? Ja, genau. Ja. Ja. Vielen Dank und hätte es so spannend mit ihr zu sprechen, wie immer, ich schätze das sehr. Ja, ja, vielleicht auch ein anderes Mal zu einem anderen Thema. Ja, ja. Du bist ja in vielen Bereichen sehr bewandert. Danke. Für euch die ihr zugehörbt habt, wie ich werde in den Show notes, mögliche Buchtips und auch weiter für Informationen und die aktuell die besprochenen Publikationen aufschalten und auch in den Show notes darauf hinweisen. Ich bedanke mich bei euch, dass ihr zugehörbt habt und vielleicht auch weiter gedacht habt und vielleicht sogar Feedback geben wollt und freue mich auf ein nächstes Mal. Danke. Psychiatrie und Psychotherapie. Der Podcast für Psychiatinnen und Psychiatre.