183 - Qualidade do Sono e Saúde Cardiovascular - Ft. Dr. Gleison Guimarães

[Música] Bom dia, boa tarde, Banoite! Esse é o dos Cast, o podcast de cardiologia da 12/8. Eu sou Mateus Prato, estou ao lado do Diandro Motta. Para falarmos de sono e saúde cardiovascular. A gente sabe que o sono está muito ligado à ocoração. Seja na prevenção de doenças cardiovasculares como infarto, até o tratamento de doenças como importeção resistente, como fibrilhação atrial, então o sono está envolvido em diversas esferas da cardiologia. E não é só conversa. Em 2022, American Heart colocou o sono como um dos oito pilares de qualidade de vida e prevenção de eventos cardiovasculares. E no começo desse ano, a Arra também postou um statement sobre o sono multidimensional, como a gente deve melhorar a nossa qualidade do sono para prevenir eventos. Para isso, a gente conta com os maiores especialistas da área nesse podcast de hoje, né, Diandro? Eu tenho uma honra aqui de estar dividindo essa mesa hoje com você, Mateus e com o Dr. Glayson Guimarães, que é o autor desse livro que quem tiver acesso aqui a nossa imagem vai poder ver supersono, o Glayson Guimarães, além de um amigo pessoal e que está junto comigo na jornada da medicina desteiro de vida. Ele é professor palestrante e médico especialista em pino-eulbulogia pela UFRIJ, pela SBPT, especialista em medicina do sono pela ABS e em medicina intensiva pela BB. O Glayson, já é uma figurinha caribada aí quando a gente vai falar de sono, Brasil afora em palestras e eventos, é um cara que tem muito conhecimento para transmitir e Mateus. Você falou uma coisa muito interessante. É muito claro para a gente hoje que o sono é um pilar fundamental de um estilo de vida saudável, que ele está muito associado a doenças cardivasculares quando a gente tem disturbes do sono, mas infelizmente o conhecimento que a gente tem adquirido durante a nossa formação médica e até mesmo durante as nossas residências, ainda está distante de ser o ideal. E é justamente para suprir essa lacuna que a gente tem que hoje a gente vai contar com a ajuda dele e você, vamos estar aqui fazendo papel daquele clínico que quer de uma vez por todas, incrementar a sua prática clínica sabendo o que é importante sobre o sono, alguns conceitos fundamentais e de como ele aborda isso na sua consulta. Então, Glayson, seja muito bem-vindo para a gente é um prazer da com você aqui. A gente espera que a gente não seja tão cru para fazer essa discussão com você, mas tem certeza que a gente vai sair daqui, Mateusinho, mais bem preparado para consultar os nossos pacientes e abordar o sono da maneira que a gente deseja. E dormindo melhor. E dormindo melhor. Seja bem-vindo, Glayson. Como ele é grino, é muito aqui, né, como a teus, com o de Andro, amigo, né, pessoal e uma honra, porque eu já acompanho, pode caixi e acho que vocês fazem um trabalho extremamente digno e relevante e fala sobre o sono é sempre muito bom, né? Assim, a gente vai falar de um tema que é pelo menos um texto das nossas vidas. Então, a gente precisa valorizar muito mais. Eu realmente fico muito feliz assim, Mateus, com isso que você coloca, né, porque em 2022 foi uma grande surpresa para mim quando a gente viu a publicação lá do Life Simpo 8, como sendo um dado fundamental para que a gente analisasse em termos de risco, cardivascular, né? E eu falava até aqui, né, porque não se fala mais nisso, né? Porque não se coloca o sono nesse lugar devido. Então, em 2022, meu coração é calvouro. Esse coração de todos nós que trabalhamos com o sono, né, que vemos muito mais isso. E a gente entende que realmente é uma. É muito justo que ele ocupe os entre os 8 ou fatores de risco da saúde cardivascular. Eu queria começar, então, Mateus, do princípio mesmo, tá, pessoal? Aqui a gente vai tentar agradar quem ainda não sabe nada de sono e chegar com esse medo mais aprofundado para quem já quer implementar algumas tecnologias, inclusive, na avaliação dos seus pacientes. Eu queria primeiro que você conceituasse para a gente o sono em termos de função. Qual é a função do sono que a gente já conhece, né? Tem muito mistério ainda, mas o que a gente já sabe sobre o sono? E sobre as diferentes fases do sono? Qual é a importância de cada uma delas, Glei Sons? O sono, ele tem uma função regulador e reparadora incrível, né? Tudo acontece do nosso corpo por de uma forma muito significativa e importante durante essa fase que, aparentemente, é uma fase de mais a calmia, mas muito pelo contrário. A gente entende que, durante a noite, é que acontece grande parte da secreção, endocrino-metabolica, né? Dos ajustes do sistema nervoso autonômico, né? Dos sistema nervoso autônomo e esse equilíbrio, principalmente, do ponto de vista cardivascular, né? A saúde cardivascular, ela é muito mais equilibrada nesse reparo que acontece, principalmente, durante o sono mais profundo, né? Do não-hain, que seria o sono N3 do não-hain, onde eu tenho um predomino de tonos para simpático em todo um ajuste desse equilíbrio dos sistema nervoso autônomo. Então, é durante o sono que a gente tem toda a regulação e o reparo do sistema imunológico. Então, reconhecemos que os efeitos de privação de uma noite de sono já impacta a celularidade do sistema de proteção, né? do nosso sistema imunológico. Então, todos os fatores são muito fortes na defesa de um bom sono. E a gente, quando fala de um bom sono, eu acho que também é muito interessante que a gente pactui aquilo que realmente faz diferença. Antigamente, se falava muito em quantidades de sono, né? Então, tudo era quantidades. Não, não, eu tenho que dormir de sete a nove horas. Mas, além da quantidade, os fatores qualitativos eram um pouco discutidos, né? Essa publicação mesmo da América Rarte veio reforçando que não é só a ausência de destruir o sono. Mas também é os fatores qualidades de sono. Que seria um pelo menos três? Que a gente precisa lembrar muito porque isso faz parte do conceito de sono reparador. Que seria exatamente o quanto que o sono é continuo. Então, a continuidade do sono é fundamental. Significa, então, que a fragmentação do sono geraria um sono não reparador. Segundo conceito, ter ciclos de profundidade adequados. A gente precisa ter períodos de sono mais profundos, né? Não dá pra ter um sono somente superficial no itinteiro que geralmente é um sono mais fragmentado. Que ele só do plantão que você fica lá seis horas tentando dormir no dorme? E já está com ele comprometido em termos de fragmentação e talvez não chegue todos os ciclos que não chegue até os níveis pra ter um sono reparador como o Glacium faz explicar pra gente, né? Exatamente. E além de ser comentado. Que seria regularidade do sono, que é indiscutivelmente o principal. De tal vez 4, 5 anos pra cá, os estudos vêm sendo muito categoricos em dizer quanto mais regular o dormo, então, em termos de regularidade de noites, ou seja, durante a minha semana, eu geralmente dormo em torno de tantas horas por noite, mas também a regularidade de início e de despertar, início de sono e de despertar. Porque, porque isso já tem alguns estudos muito interessantes mostrando que a irregularidade do início de sono, por exemplo, aumenta risco de pertenção arterial. A irregularidade de mais 60 a 90 minutos de sono, de uma noite pra outra, mensurando isso em sete dias, aumenta dano cardiovascular. É considerado um fator de risco cardiovascular, também a irregularidade de sono por si só. Então, eu posso até ter uma qualidade de sono no restante, né, na continuidade e na profundidade de sono adequado. Mas, eu tenho regularidade de sono, eu estou mais em mais risco a cardiovascular. E a gente vai lembrar dos trabalhadores de turno, a gente vai lembrar daqueles indivíduos que têm jet lag social, ou seja, eu durmo durante a semana de 10 da noite, a 6 da manhã, mas, fim de semana, eu vou a Paris e Volto, ou seja, eu vou dormir às 3 da manhã e a cor do meio-dia. Então, é impressionante como a regularidade, ocupou um espaço na questão da qualidade de sono e na importância cardiovascular, que é sensacional do ponto de vista de significância e que a gente precisa discutir isso com todo mundo. Muito bom. Então, o primeiro conceito pra fixar aqui a turma, além da quantidade do sono, não esqueçam de avaliar alguns quesitos que são fundamentais pro sono ser reparador, como a continuidade, a profundidade e a regularidade. -Correduo. -Então, manter a regularidade de todos esses quesitos é muito importante, aparentemente, de sempre identar na mesma hora, acordar na mesma hora e manter a mesma hora de sono. Mas, por exemplo, algum dia eu não consegui dormir na hora que eu me pretendia. A gente sabe o que é mais importante, eu manter minha quantidade de sono ou eu acordar na hora exato que meu corpo está programado, a gente sabe disso ou cada um responde de maneira. É muito variável, porque essa pergunta pode ser um pouco mais complexa pra gente responder, porque existem variações e variabilidade genética de todos nós. Então, a gente vai lembrar do cronotipo e o cronotipo, ele vai influenciar a gente primeiro com relação a vez pertinidade e matutinidade. Então, se você é matutino, você gosta mais e funciona melhor pela manhã mais cedo, se você é vez pertino, você tem uma tendência a funcionar melhor lá no período da noite. Isso impacta tanto que a gente tem alguns estudos, mas também mostrando que os versos pertinos podem conversar mais quando essa cardia vaculares, porque eles tendem a dormir menos, então existe uma uma questão relacionada a tudo do ponto de vista cultural e social, em que se o indivíduo dorme meia noite uma da manhã e ele tem que compre horário social de trabalho, ele teoricamente vai ser um privado crônico de sono. Então isso é um fator que eu acho que é importante a gente considerar também. E um outro ponto ainda também relacionado a essa variabilidade de um indivíduo que é um indivíduo que é dormidor curto e um indivíduo que é dormidor longo. A gente está falando de parâmetros de exceção, porque não é a regra, a maioria de nós somos dormidores intermediários e que temos um tempo de sono que deve ser entre 7 ou 9 horas. Mas a gente também precisa reconhecer que existem devido que dormem 5 ou 6 horas e ficam bem. Que a gente geneticamente é programado pra isso, mas exceção. Que são exceção. Exatamente. Que é um fundamental menor da população e principalmente a avançar da idade, porque é menos tolerante pra todos nós quando envelhecemos tolerarmos mais a privação. Quando mais jovem, eu me lembro bem disso, eu tolerava muito mais a privação. Hoje eu não tolero menos de 6 horas de sono de jeito nenhum. Eu meu tempo de out of sound é de 7 horas, que é o tempo ideal de sono da maioria da população. Então entender que você é dormido curto talvez sofre menos. Se você fom dormidor longo e dormisse 5 horas talvez sofre muito, porque você precisaria de, pelo menos, 8 e meia 9 horas de sono como dormidor longo. Então existem esses critérios que talvez dificultem essa análise pra que ela seja melhor feita, mas a gente precisa considerar isso também. Um detalhe agora pra gente aprofundar um pouquinho mais em conceitos. A gente já viu que a duração do sono ela é importante de ser avaliada, questões da qualidade do sono como regularidade, profundidade, continuidade, falando dos ciclos das fases que eu tenho do sono. O que a gente pode discutir aqui com o nosso ouvido, Gleison? A gente não pode esquecer que o sono, o nosso sono, ele é composto do sono rei e não rei. E isso tem uma importância absurda porque isso explica muita coisa. Primeiro porque a primeira metade da noite ela vai geralmente começar o sono com o N1, que eu sono mais especial. Então eu saio da vigilha relaxada e entro no N1. O N1 geralmente logo se comunica com o N2 e o N1, o N2, não rei, são exatamente essas fases do sono mais superficial. Em que a gente realmente tem uma importância fisiológica, eletrofisolóisca, mas indiscutivelmente são fases com menor importância do ponto de vista em dócum metabólico, cardivascular, neurocognitivo. Temos de feito protetivo, e aí, imediatamente, o entro no sono N3. O N3 geralmente vai acontecer por volta de 30 minutos, logo depois do início do sono, em média, e ele vai predominar ali na primeira metade da noite. O sono N3, para a gente ter uma anusão, ele quase não acontece no último terço das nossas noites. Ao contrário, o sono rei, que entra geralmente na segunda metade da noite e predomina nessa segunda metade. Então a gente tem o N3 como a primeira metade da noite, quase não mais no finalzinho da noite. E o sono rei, que tem uma capacidade absurda de conexão, inclusive, com quem acredita no papel dos sonhos, e todas as questões em que envolvem, mesmo o sono rei, do ponto de vista de ser um pouco diferente com relação às questões autonómicas, porque o sono rei, ele tem uma estabilidade autonómica maior do que o sono N3, do não rei, que é o sono mais profundo, porque o sono N3 não rei, é um sono que a nossa, a nossa, a nossa predomínio, a nossa, a nossa para-sempática autonia é muito relevante. Por isso que ele tem um papel tão significativo do ponto de vista de saúde cardiovascular. Então quem tem um sono N3, em menor quantidade, pode ser que tem assim impactos negativos na variabilidade de frequência de diaca, na maior frequência cardíaca durante a noite, na maior, num padrão de mapa diferente, na mapa na monitorização blotorial da presóterial. Talvez a gente tem um perfil já um pouco diferente. E aí a gente começa a reasucionar em tudo aquilo que talvez impacte negativamente no N3, porque a gente já sabe que os bios do sono e principalmente aí o carro chefe que é a pinal obstrutiva do sono, ela vai ter um impacto muito negativo no efeito negativo da manutenção do N3, porque se o fragmento muito sono, se eu gera muitos micro despertares, se eu faço hipóxia intermitente, que eu, se eu gero toda a carga hipóxica, toda a carga ventilatoria, a gente tem essa depressão intra-torásica mais negativa nesse forço de tentar vencer essa resistência da viária que está obstruída, menora a capacidade da gente, manter o N3. Então se eu não mantenho N3, estaria explicado muita coisa, é claro que não é só isso, mas estaria muita coisa ali com base fisiopatológica para que a gente tenha, por exemplo, os padrões da mapa, eu costumo dizer muito isso, o cardiologista tem um instrumento que eu não tenho na prática clínica, que é olhar a mapa e, poxa, quais são os padrões, que na mapa eu preciso pensar em a pinal obstrutiva do sono, por exemplo, esse padrão não dipe, uma variabilidade muito grande da pressão arterial durante a noite, esse indivíduo que tem um raiz, ele assentua a elevação pressórica, aumentando durante a noite, então esses alterações ali, uma pressão mais carada, uma hipertensão mais carada, ou seja, eu minço a pressão aqui no constório e a noite a mapa revela uma hipertensão, todos esses padrões precisam alertar o clínico, o cardiologista, para que a gente pense em alguém ou um culpado para uma manutenção de um sono não tão reparador, né? Um culpado é interessante, né? Quasei, né? A pessoa que roca, mas é, é do lado. E falando do fase do sono rein, para você que está ouvindo a gente, não sabe o que é o rein, né? A fase que a gente tem os movimentos rápidos dos olhos, né? Isso. E nessa fase você falou que ela predomina mais na metade, na segunda metade, dos sonhos. Então já imaginando, Mateus, na pergunta que você fez, um indivíduo que, de repente, vai dormir mais tarde, o que deveria, ele acorda mais cedo, em teoria ele está sacrificando, provavelmente grande parte do sono rein, dele. Que ele teria correto? E também do 3, né? Do 3, também. E o 3, também. O que se ele tem a primeira metade da noite, mais rechada de N3, e se ele vai dormir as 3 da manhã e tem 5 horas para se clar, né, para ter o ciclo do sono, porque um ciclo de sono ele compõe pelo menos as 3 ou 4 fases do sono, né? A gente deve ter cada ciclo em torno de 70 a 110 minutos. E o ideal é que a gente tem de 5 a 6 ciclo com N1, N2, N3 e N. Se esse indivíduo tem 3 ou 4 horas de sono, ele não vai conseguir fazer 5 a 6 ciclo de sono nessas fases obrigatoriamente, né? Claro, entendendo que lá no N3 eu vou ter a primeira metade, no rein, eu vou predominar na segunda. Então, é importante que tem um tempo de sono adequado, por isso que a quantidade de sono ainda continua como sendo um fator muito importante, porque o preciso permitir essa ciclagem de 5 ou 6 ciclo de sono com todos os estájos dele acontecendo durante a noite. E esse indivíduo que acaba comprometendo principalmente a porção final do sono dele e atrapalhando um pouquinho do rein, o que isso vai trazer de prejuízo do ponto de vista clínico, o que a gente mais pode esperar de prejuízo para ele? Ele vai ter consequências secundárias, principalmente no N3 e no rein, que do ponto de vista endócleo metabólico, isso é muito forte, né? A gente sabe que muitos hormônios são secretados, principalmente nessas fases e a gente está falando do sono mais profundo, né, do N3, em que o GH, os hormônios sexuais, né, a testosterona, que já começa em segunda metade, tem um pico 18 da manhã, a prolactina, os hormônios tiram ideanos, a próprio comportamento fisiológico da insulina e junto da leptin eigrelina, que dependem nesta fisiologia normal do sono e quando eu não respeito isso, sem olhar para os outros fatores, né, que seriam, por exemplo, a própria estabilidade maior do sistema nervoso autônomo, entendendo que se eu tenho N3, bem estabelecido, eu tenho um predomínio para simpático ali durante uma boa parte do sono, porque o N3, a gente vai ter de 13, 15 a 23, 25% do tempo total de sono na noite, o rein de 25% do tempo total de sono na noite, então a gente está falando de 40 a 50% quase de um sono bom, de um sono mais profundo, o predomínio é do não rein, né, porque vai estar aí de 70 a 80% do nosso sono, é sono não rein, mas o sono rein tem uma importância fundamental, ao mesmo tempo que é durante o sono rein, quando eu tenho o movimento rápido dos olhos, eu tenho um íonia muscular, é que talvez muitos indivíduos sofram mais, porque como eu tenho a atonia, eu tenho também maior colapçabilidade de viare, eu tenho também maior chance de por ventilação e a gente está falando de por ventilação obesidade, de por ventilação, por doenças por monares, e por ventilação por várias consequências, né, como que colhou. grave, mas também é mais apineia, porque se a colapçabilidade vai acontecer mais durante esse período que eu tenho a tonia, que é no rein, então existem pacientes que têm praticamente apineias obstrutivas exclusivas do sono rein, porque eles acabam tendo mais colapçabilidade de viaéria nessa fase do sono. Então até isso a gente também tem que olhar, né? Porque pode ser uma estratégia isso, né? Eu te comento exatamente isso, acho muito interessante a gente falar dessas fases agora, e lá na frente, quando a gente já fala da pretuição das tecnologias, a gente pode trazer esse de volta para o entendimento. E achei muito interessante também, que muitos dos pontos de qualidade do sono comentados aqui, eles já foram em estudos cardiovasculares cada um deles mostrado em associação ao meio de eventos. Eu trouxe alguns, galei isso que depois se você quiser comentar, é duração menor que seis horas de noite, por noite, aumentou em 20% o risco de infarto, não fatal. Associado, dados do ESBENC. Sone irregular, considerando a variabilidade, maior que 90 minutos, entre um dia outro, o horário de você dormir se é diferente, também se teve a sociedade aumentar duas vezes o risco de dança coronariana. Em Sonya crônica, aumentando em 45% do chance de eventos que a cardiovascular melhor. Trabalhadores de turnos, né, para gente turnos no turnos, também aumentando em 16% as multicombridades cardiovasculares. E por fim, as fragmentações também associadas, principalmente em modelos de camundongos, a difunção inodelial e aumento da espetura médio em intimal desses pacientes. Então, todos os pontos que a gente comentou aqui agora já tiveram associados a alterações cardiovasculares do futuro. E não só nos modelos experimentais, né. A gente já sabe, já há bastante tempo, pelo menos 20 ou 25 anos. E eu me lembro que foi um dos primeiros artigos que eu li isto daí sobre risco cardiovasculares e a penal absolutiva, que é um tema que eu sou apaixonado mesmo. É inclusive velocidade de onda de pulso, né. O quanto que a rigidez arterial ela é muito incrementada, muito assentuada nesse indivíduo que tem que ter a penal absolutiva do sono principalmente porque é, intuitivamente, carro chefe, dessas doenças. Então, não só arreidez arterial como o ateiro-espleroze e como a variabilidade frequência cardíaca tem relação direta como biomarcadores mesmo, da API, o obstrutivo do sono. A própria variabilidade ela pode ser considerada em muitos vestíveis para que nos depistas, com relação a a sono e o estageamento de sono, uma vez que tem essa diferença do N3 e do REN, então, a gente consegue talvez entender um pouco mais sobre isso. E a própria importância da variabilidade, né, que cada vez mais assume um lugar nessa determinação de risco, né. O quanto que a gente precisa realmente considerar a variabilidade da frequência cardíaca e a VOP, né. Exatamente. Acho muito interessante de André, a gente deixou muito bem estabelecido aqui os papéis dos ciclos alterações no risco de o vascular e acho que a gente deve estar muito seu para falar das presexões do sono, justamente a gente, e tudo mais, muito bem escrito no livro do Dr. Grayson. Mas antes, eu queria focar a gente na penea do sono que a gente comentou bastante aqui, que é uma coisa que vai chegar para a gente no nosso constório. E a gente imagina assim, as principais suspeitos que a gente deve ter, que aqui você recomendaria para a gente, a gente fica muito assim àquela efe proteção resistente, de descensa noturno, que é o clássico que a gente fica, a gente fica, é fíreso, né. E como que a gente pode investigar, né, poli-se onografia, o que eu tenho que ter, também, até, os tipos de poli-se onografia? É muito legal porque a gente precisa realmente trazer isso para a prática, né. Quanto mais para a prática, melhor é porque a gente aumenta também o poder da literacia no sono, né. É muito importante que a gente descuta, mas só não fale mais sobre isso, para que a gente abrange, né. E consiga abranger mais um número de pessoas que sofre. Os estudos, né, e os dados mostram que mais de 90% todos pacientes com a penea do sono não sabem que tem a penea obstitiva do sono, né. Mais de 90% então isso é muita coisa, né. Isso é muito significativo, né. A gente fala que a penea ologia, ela carrega algumas doenças muito subdiagroachicadas, talvez a cardiologia também, mas a penea, o DPC também é uma doença muito que tem um impacto cardivascular absurdamente forte e até pouco tempo atrás não entrava como fator de cardivascular, né. E aí a gente tem discutido isso muito frequentemente, né, muito mais hoje do que antes, mas a penea obstitiva do sono é. Eu considero muito, talvez o Eclipse Heart como sendo o primeiro, né, ou o custo do pivotal, assim, que eu me lembro começando mais significativo, pelo menos na minha trajetória olhando assim, para trás tudo que aconteceu desde que ele foi publicado lá, quase nos anos 2000, e é o reconhecimento da penea obstitiva do sono como fator de risco cardivascular e o quanto que isso foi significativo, porque é muito prevalente. Um estudo publicado pelo Rogerio, o grupo da Unifesp aqui, chamado Epsone, né, feito na cidade São Paulo, mostrou que 22,8% dos homens, Paulistanos, tem a penea obstitiva, e 16% 17% 16,9% se não me engano, das mulheres tem a penea obstitiva do sono moderada grave, ou seja, penea obstitiva do sono com relevância clínica, né, teoricamente, e é isso que a gente entende se esse paciente tem uma penea moderada grave, a gente pode discutir um pouquinho as classificações, né, o quanto que o índice de apinea sozinho talvez não reflita a gravidade da penea obstitiva do sono, e isso talvez também tem a ver com os desfechos, que a gente teve dificuldade para começar a ver isso, o acontecer de forma muito forte. Mas eu acho que no constório médico, né, e trazendo para a prática do dia a dia, é muito importante que a gente pergunta que a gente conversa sobre o sono e coloca o sono na naminesa, porque isso é o primeiro ponto, eu acho que a maioria das, na maioria de nós acaba não lembrando do sono, mesmo sendo um terço das nossas vidas, ele é meio que pulado na naminesa, né, eu vejo isso na prática com meus alunos, e o quanto que muitas vezes eles esquecem, eu pergunto, e o sono, ele não dorme, ele fala, "ah professor", "mas comigo não vai ter como esquecer disso", né, então acho que é muito interessante, a gente sempre colocar na rutina a avaliação do sono. E aí se a gente fosse criar um modelo de análise de isso, né, é muito mais do que informação e ir a conselhamento e perguntar sobre no modelo de entrevista motivacional idealmente, a gente precisa realmente trazer algumas medidas, algumas formas de mensurar como anda o sono, eu costumo falar que hoje a gente tem muitos instrumentos, muitas ferramentas validadas, inclusive no Brasil, inclusive ferramentas brasileiras, feitas, por exemplo, no Rio de Janeiro, né, para um colega médico, que validou um teste de triagem para a penea obstrutiva do sono, e dentre eles, o noap, o nosas, o stop-bang, o próprio link que é mais antigo, mas dá um pouquinho mais trabalho para preencher, são ferramentas de triagem validadas e que a gente precisa usar mais. Talvez seja, vamos principalmente para quem não é especialista em sono, né, para começar a ficar familiarizado com as perguntas, né, com as coisas que a gente tem que investigar, então, esses quais podem cair muito bem. Então esses escorts todos, eles têm relevância em termos de análise preteste, né, de probabilidade, de risco de doença, e além da própria, da própria utilização dessas ferramentas que são tão simples, né, então nozo as hoje, maior ou igual a 8, ele já vai ter uma pretição de risco muito aumentada, e isso inclusive autoriza para que a gente faça metodos simplificados em diagnóstico de sono, né, talvez eu não precise nesse indivíduo que o suspeito de apené obstrutiva do sono, que clinicamente ele tenha a síndrome da apené obstrutiva do sono, eu não precise fazer um teste de poli-sonografia tipo um ou dois, né, mas ele possa fazer uma poli-graphia do tipo 3, exemplo, ou até mesmo do tipo 4 para reforçar essa triagem, então tudo isso tem muito lugar hoje, porque a gente precisa entender que a apené obstrutiva do sono, ela está entremiada, a quase todas as especiaridades médicas, e se ficar só para o pneu-mo, para o torrino, da diagnóstico, né, o prunerologista, o pruner-sco do sono, a gente vai continuar com uma taxa de subdiagnóstico absurdomente alta, que a gente já tem. E tem os critérios também clínicos na aminésia, né, e também no exame físico, a gente não valoriza muito essas questões, mas na apené obstrutiva do sono, o exame físico, como sempre, a aminésia, tem um papel preponderante, um papel muito significativa a ponto de gente ter uma medida de pescoço, por exemplo, a se conferência cervical, que é a medida no exame físico com maior valor preditivo positivo de risco de apené obstrutivo. Então, custa quanto termos uma fita métrica, enrolarmos o pescoço rapidamente e medimos esse pescoço desse paciente, né, então, claro que os estudos de varia, mas 38 centímetros de uma mulheria nos homens acima de 42 centímetros, é autorístico. Então, é rápido olhar para pescoço, também é rápido, a gente abria boca dos pacientes, né, e além de ver toda a saúde e bucal, a gente também vê uma lampate modificado, ver como é que é a medida. essa posição de língua ocupa, se existe macropulosia, marca de antária, se tem um palato atrézico, se tem esse palato de vál, que é a mais característica do respirador oral, a patência nas aunes, na riscuncione direito. Então, sim, é um exame físico tão rápido, tão prático e tão simples que a gente acaba fazendo, né? Porque eu posso pedir para o paciente a abrir a boca, onde eu estou medindo a pressão arterial dele, isso tudo precisa ser colocado como prática, para que a gente expanda um diagnóstico de uma condição tão relevante do ponto de vista de mortalidade geral e de mortalidade de cardiovascular, que é o que a gente tá discutindo mais aqui, mas para a gente expandir, se olhar no exame físico, né? Excelente, viu, Mateus? Acho que ficou claro para a gente que não dá mais para negligenciar e aproveitando que você citou algumas ferramentas, se você fosse dar uma dica para a gente, cardiologista ou os nossos estudantes que também acompanham aqui a 12 por 8, quais dessas ferramentas você acha que poderiam ser utilizados de maneira mais prática, seja um questionário como triagem inicial para você suspeitar de estúbido o sono. Lembrando, Mateus, a gente comentou da opinião obstrutiva do sono, mas o sono pode ter diferentes tipos de estúrbidos, né? A gente está focando aqui no que é muito comum, né? Para a gente, como cardiologista, mas obviamente está longe de esgotar o assunto que a gente vai bater o papo aqui com o glês, mas pensando em alguém que quer fazer uma anaminesia bem feita e identificar eventuais de estúrbidos do sono, não somente a opinião obstrutiva do sono, que ferramentam você acho que poderia ser utilizada como uma triagem, glês? Eu acho que não esqueci na anaminesia de perguntar sobre o sono lense excessiva de urna, porque é o sintoma, é a pneubsforo do sono, é a causa mais frequente de sono lense excessiva de urna. Junte com isso, talvez nas mulheres, existem um predomino dividido de fadig cansaço, né? Porque nos homens mais sono lense, talvez nas mulheres um pouco mais de fadig cansaço, porque existem diferenças clínicas no gêneros com relação a pneubs de produção no sino, mas não esquecer disso e não esquecer do ronco, né? Porque o ronco é muito prevalente e é fundamental que o ronco pergunta para ele ser de ronco, ou se o acompanhante dele lembra o ser de ronco? Recentemente, foi até engraçado, numa das consultas que estava fazendo o pergunté para um paciente que tinha estigma, ele já tinha alguns estigmas de que alguém que pudesse ter algum distúrbido do sono pensando na opinião obstrutiva do sono, visivelmente a largura ali, a circunstença cervical dele era aumentada, e eu perguntei ser ronco, ele é de vez em quando, você costuma ter problema de sonolência de urna, e falou "Não, quando você pega no volante, não dá uma pescadinha, quando você vai algum ambiente, vai assistir um filme, vai no cinema, um acabado domido?" Ali não, não tem esse tipo de problema não, fui lá, gula isso, eu examei o paciente, né? E, em geral, eu já consigo fazer ali naquele mesmo momento o elétrico cardiograma, eu tenho uma técnica que vai ali e já faz o elétrico enquanto eu já estou atualizando por um toário do paciente, após, no momento que ela estava monitorizando o paciente, não tinha dois minutos que eu tinha saído do lado dele, começou o ronco, ai eu falei nossa, mas que que era ele, do um menino, pra ele, sem seu nome, sem seu nome, sem seu nome, era a iluacorda, depois que você estava ferro, como você estava ventindo, pra mim, eu você não se percebeu ainda, mas olha a importância de juntar todas essas informações que você comentou, Gleisson, Anaminesi, exame físico, ferramentas adicionais de rastrei, de outras alterações do sono, como você já bem comentou, do caso da opinião obstitiva do sono, a gente não pode negligenciar isso, né Mateus? Eu acho que a gente tem como missão, como cardiologista, também pra pagar isso, pra quem tá com a gente no dia a dia, na nossa formação dos residentes, né? Isso aí é um conteúdo que com certeza, quem tá ouvindo aqui agora, já não vai mais sentir a vontade de pelo menos não perguntar sobre sonolência de urna, sobre cuchilos que pode estar dando um novo vídeo de roncos, geralmente se tiver a gente vai facilitar ainda mais isso aí. Eu aproveitando, se eu suspeitei, então deu a possível apané do sono, seja com os suescores, com o sonolência de urna, achados no mapa, etc. E eu tô fim de investigar, você comentou de poli-santografia tipo um, tipo dois, polygrafia, até alguma dica de quando que eu posso escolher uma ou outra, qual seria a principal diferença entre eles? É, é isso é muito legal porque na verdade os metodegnósticos em sono tem avançado muito, né? E discutivelmente hoje tem lugar muito mais estabelecido para as poli-grafias, principalmente a do tipo três, né? Porque realmente tem uma robustez de agnóstica, claro. Mas o que eu acho que é interessante é porque a própria tipo 4 também vem ocupando um lugar muito interessante para reforço, né? Juntos, a história clínica e vai ocupar cada vez mais, eu me dido aqui forganhando mais dados nessa análise, né? Porque talvez só o índice de desatoração de oxigênio seja pouco para definir de agnóstico, né? Porque outras condições clínicas também poderiam levar a desatorações repetidas de oxigênio, né? E redundância, né? Mas desatorações repetidas. Mas eu acho que é muito importante que a gente considere sempre como go de standard de apolici-sonografia do tipo 1. Então, apolici-sonografia do tipo 1 é apolici-sonografia padrão ouro para a diagnóstico dos destubes do sono. E não só dos estubes respiratórios do sono, né? Mas também os estubes motores do sono, né? Como os movimentos periódicos de membros que também fazem alteração de verabilidade frequência cardíaca, também fazem fragmentação de sono, também fazem elevação de pressão arterial noturna, né? Então estubes motores precisam ser avaliados também. Bruxismo também tem uma relação com fragmentação do sono e conversa muito com a penéria obstrutiva, ou seja, paciente que tem a penéria obstrutiva do sono, tem muito bruxismo e tem muitos movimentos periódicos, muitas vezes relacionados tem pacientes que tem estubes motores respiratórios ao mesmo tempo, a gente não pode esquecer disso. Talvez esses pacientes sofram ainda mais com a fragmentação do sono do que ser isso só tem um destúrbio, por exemplo, respiratório. Então, é muito importante porque na tipo 1 eu consigo ver tudo isso, né? Porque eu tenho mais de 10 parâmetros analisados, eu tenho eletromiograma de queixo, eletromiograma de maceta, pro Bruxismo, o do queixo, para valhar rei, né? A tonia do rei. Eu tenho o eletroócolograma que vai me dizer o movimento ocular é rápido ou se ele não tem movimento ocular rápido, ele tem o fluxo nasal através de um trânsito do torre de pressão e um termíster que também vai media a temperatura desse fluxo oronazal, então são dois medidores de fluxo respiratório, ele tem a cinta torácica, ele tem a cinta abdominal que vai diferenciar as pineses centrais, com ausência, desforço e as apineas obstrutivas e mistas também, porque a gente pode ter a pinesmas mistas em muitos dos casos, principalmente nas apineas mais graves. Todos esses parâmetros associados ao eletromiograma de perra, nas que vai medir, na quantidade de vez que esse paciente fez, elevação de musculotura tibial anterior, elevação do tonos, faz com que a gente faça o analis mais completo. E é isso sim, tem a edicação para os outros estúbios do sono além dos respiratórios. Mas, a tipo 2, que é igualzinha, tipo 1 praticamente, só que ele é feita em house, então eu vou levar o laboratório para casa do paciente, e geralmente monitorada, o técnico fica junto para eventuais necessidades de recolocação de eletrudo, porque o eleto não se afolograma acabando mais trabalho em casa do que no laboratório do sono, então a parte neurológica, a gente precisa ter muito cuidado, porque é o estageamento do sono que a gente vai ter lá nos canais do ege, então isso é bem interessante também da gente ir pontuar, mas é tipo 3. A tipo 3, pelo menos desde 2017, quando a academia americana publica uma normativa mais forte com relação ao seu lugar, e o quanto que eu não devo considerar tanto a tipo 3, em casos mais específicos, como aquele indivíduo que tem uma condição como orbe da mais grave, como uma essência cardíaca, como uma doença neurológica, como uso de opiores, que podem aumentar o risco de doenças não apenas obstrutivas respiratórias, mas o quanto que a tipo 3 ela tem avançado no diagnóstico, principalmente nesse reforço de usar métodos de triagem e aumentar a potência de diagnóstica, desse mesmo caso de lunes esticados, por ser mais fácil da gente aplicar. - Mas barato? - Mas barato. Concurso menor, com maior acesso, porque hoje a gente entende que uma poli sonografia tem um custo mais elevado e nem toda a população no mundo consegue ter acesso aos poucos laboratórios do sono ainda existentes, então tudo isso eu acho que considera e precisa considerar tipo 3. - Mas com forte também, muito mais. - Vamos detalhar para quem não conhece a índia, então o que que tem na tipo 3? Se já se estou muito bem a tipo 1 e tipo 2, mais de 10 panômetros avaliados, uma riqueza de detalhes que te permite avaliar a distúrbida de sonos distintos, com uma grande gama e de aplicações, e a tipo 3, o que é o foco mais nela? - A tipo 3, a gente vai chamar de estudo cardopomonar, para ficar fácil o que ela vai avaliar, ela vai avaliar respiração e vai avaliar frequência cardíaca. Ela geralmente não traz o traçado do elétro cardiograma, que eu vou ter na poli sonotipo e tipo 2, mas a tipo 3 ela vai me entregar. Frequência cardíaca, ela vai me entregar, os eventos respiratórios, as apineias e as hipopineias, e aí é claro que pela cinta torácica e pelo fluxo que está na mensuração da tipo 3, eu consigo diferenciar se é uma penea obstrutiva, central ou mista, e a gente vai ter o oxímetro, a assatoração periférica de oxigênio, como sendo parâmetros obrigatórios do estudo cádio como. menor do tipo 3. É claro que eu também posso ter, como alguns instrumentos de avalidados e utilizados amplamente no Brasil, com o apoligrafia do tipo 3, que é o sensor de posição e um sensor de ronco. Então, seria um 5 parâmetro que podem ser analisados de uma apoligrafia do tipo 3, que a gente faz muito, principalmente nesse indivíduo, que tem uma sonolência em medida pela escala de Apple, maior que 10. Então, eu já vou considerar como isso é indivíduo que tem maior sonolência, né, numa escala de 10 em 24 no total. Ele tem mais risco, por ser sonolento de urno e, principalmente, nas métodos de triagem. O que eu uso muito e gosto muito é o nosas, porque ele é um método simples, prático, validado, claro, com uma sensibilidade bastante interessante, uma expressidade também interessante, que faz com que a gente possa usar de forma bastante ampla por ser mais simples. Mas é claro que eu sempre coloco isso nas mientorias e práticas com os alunos, que tem que ser feito aquele método que, claro, a evidência científica corrobora e que você tenha mais familiaridade, porque isso também faz toda a diferença. E caminhando para tipo 4, o que a gente teria de particularidade em relação a ela? Tipo 4 ela tem um custo ainda menor, então isso torna a tipo 4 claro que muito interessante, ela é um método muito simples, ele é um método que vai fazer e vai entregar para a gente o antes dessa atoração de oxigênio. E o ideal, ele é um critério de marcação, inclusive fiz o patológica de gravidade da API, a gente sabe que o ideal vai ter uma relação direta com a carga hipóxica, que é o tempo que se indivíduo fica em T90, em satisfação menor que 90 e a profundidade desses eventos de hipóxia intermitente. Então, o idiô é um critério clássico de poxia intermitente, porque quanto maior o idiô, maior é exatamente essas marcações, maior que três pontos, e que vai me dar uma grande pista de apineo obstrutivo do sono. Então, a tipo 4, quando ela me fornece isso, e agora a gente tem alguns dispositivos que também nos oferecem, alguns outros parâmetros, isso vai cada vez mais agregar a valor de agrenóstico. Hoje a gente ainda entende um documento publicado pela Academia Brasileira de Sono, agora no Congresso Brasileiro, o que aconteceu aqui em São Paulo, inclusive, em dezembro, esse consenso foi um consenso organizado pela Luciana Palombini, mais outros grandes mestres da medicina do sono, e que colocava exatamente a poligrafia, tipo 4, e não tem que ter uma muda, porque poligrafia, tipo 3, poligrafia, tipo 4, porque não se faz análise de sono, poli, sonografia, tipo 2. Então, ela coloca uma de forma muito interessante que essa poligrafia, tipo 4, é realmente um método muito eficaz de triagem, é um método muito significativo, que tem muito instrumento para uso, então já validado com inúmeros estudos, já publicados, inclusive os grupos fortes de estudos de São Paulo, professor Dragher, professor Geraud Lorenz e vários outros, nomes muito fortes, também de senão do sono, e que cada vez mais eu acredito que vai ocupar o lugar de agrenóstico, porque eu entendo que essa simplificação do diagnóstico é mandatória. Hoje, esse documento ainda não valida essa utilização diagnóstica exclusiva, mas eu acredito que é uma questão de quanto mais dados, eu tive ali nessa poligrafia tipo 4, eu vou ter cada vez mais chance de fazer diagnósticos de estupis respiratorias do sono, e principalmente a penea obstrutiva, que é tão prevalente, tão relevante, tão significativa, e que a gente faz tão pouco diagnóstico. E uma vez eu diagnoscado, então, a penea do sono, eu vou decidir entrar com o Cipap, ter atomento, que você padra um ouro, mas eu queria entrar numa polêmica que as vezes a gente fica nessa dúvida, sugesta essa discussão, que apesar de a gente ter uma incrível associação com a melhor de qualidade de vida, no passado a gente teve dificuldade de demonstrar a benefício e eventos que a de Ruvascoar do Cipap, e principalmente para um estudo que foi publicado em 2016, não me engano, né, eu save. O que você acha disso, o que for, foi que essas foram os motivos desse estudo, não ter conseguido encontrar esse benefício, e se a gente já tem novidade recente. Tem uma novidade recente e a uma novidade que alegrou muitos genuais, porque a gente, a gente que trabalha com o sono há muito tempo, a gente já havia que existe um reconhecido valor para tratamento de apenea obstrutiva do sono, não somente com o Cipap, né, mas tratar apenea obstrutiva do sono seja com medidas de estilo de vida, seja com perda de peso, seja com ajuste postural, seja com aparelhos entroorais, com que o dentista e a autontologia do sono vai nos ajudar, seja com marcadores para marcapassos de neuvu e pôglosso para que melhor de tonicidade dá uma esculatura lingual, e toda essa musculatura orofacial de uma forma global, seja implante para latais, seja um cirurgias autorinular engolôscas, seja um cirurgias nasais que tem um papel ali, principalmente na adesão do Cipap, as cirurgias que hoje nem tem sido tão feitas, porque, por um momento, foi muito feita, uma vez que não tinha uma seleção tão adequada dos pacientes com apenial dos foda o sono, então, se fez muito o vôlupálo, tu faria ingoplaxia sem indicação, hoje em dia a gente selecionando os pacientes, essa cirurgia também tem um lugar ali, né, ao sol, e claro o mâche, pelo menos a cirurgia que uma or chance de, como falar de cura da apenial dos foda o sono, se a gente pode falar dessa forma, na cirurgia avanço, o máximo de manipular, cirurgia as ortogináticas feitas pelo grupo da buco-maxilo, que ajuda um muito a gente com relação a diagnóstico, e, certeiro, daquela outra relação anatômica que favorece apenial dos foda só, então, conselhando todas as possibilidades terapêuticas, além do Cipap, além da apap, na presção positiva na viaérea, que pode ser o Cipap, ou pode ser o alto Cipap, o alto PAP, que é a presão automática, ou entregando para o paciente aquilo que ele necessita durante a noite de sono, a gente tem uma felicidade de ter estudos mais robustos, considerando algumas questões que não foram consideradas previamente. Então, eu fiz parte lá no início do save, eu estava na época lá no H.H.U.L. na Universitado do Fundalo no Rio, a gente chegou a entrar no estudo depois a gente acabou não seguindo, mas o save principalmente, ele trouxe, foi um balde de água fria, com relação aos esfechos cardivasculares. Ele mostrava que realmente não mudava do ponto de vista de morte cardivascular, e aí começou a se discutir, porque disso, uma vez que a gente já havia e já tinha evidência, é de redução de pressão arterial, inclusive nos pertença resistente, mas é pequeno, mas existe, uma ajuste de controle pressórico, uma melhora da tendência do controle glicêmico, uma melhora da noctura, uma melhora da difunção herétia, uma melhora da sonolenscessiva de urna, uma melhora da qualidade de vida, ou seja, uma série de bem-feitorias do ponto de vista clínico, mas faltava a melhora do ponto de vista cardivascular. E o que a gente considera? A gente considera que os estudos que foram publicados anteriormente, eles vinham com alguns, talvez erros metodológicos, usando o fala dessa forma, que seriam exatamente primeiro, considerar que a adesão do sepap era um uniforme para todos aqueles que tinham a aplicação dessa pressão positiva. A gente viu que não era uniforme, que muitos pacientes entravam no estudo e não tinham uso adequado da pressão positiva durante a noite, que "pasme" ela deve ser pelo menos de quatro horas, que particularmente, eu acho muito pouco, porque ninguém dorme quatro horas, mas está lá estabelecido dessa forma. O outro ponto é que muitos desses estudos tinham como critério base de entrada, de inclusão, a ausência ou a retirada dos indivíduos sonolentos. E aí isso foi o erro grotesco, uma vez que a gente já reconhece algum tempo, que a presença de sonolência excessiva de urna é um forte marcador de risco cardivascular no paciente com a penelbe justitiva. E esses pacientes simplesmente não entravam nas análises de risco. Um outro fator também que a gente acaba contando muito é o tempo de falar, quando tem o tempo esses pacientes foram seguidos com a aplicação da pressão positiva no turno, para que ele realmente dormisse melhor, tivesse efeitos resolutivos, dos eventos obstrutivos e da resolução do swing torácico, do aumento da pressão de atorásca mais ainda negativa desse desse, dessa confusão que acontece na parede dos ventríocles e o quanto que septo em terventa ecoláfica confuso aí nesses esforços uma abistução de viaira associado no impacto na fragmentação e dos mico despertares, porque a gente não pode esquecer que durante a penelbe justitiva do sono eu tenho inclusive uma hipertonia para simpática. E quando esse indivíduo começa, retei levemente o seu 2 pela pausa respiratória. E ele já começa a ter maior esforço respiratório, com todas as consequências do ponto de vista cardiovascular, principalmente de parede cardíaca. E associados ao hipóxia intermitente, porque a gente está falando de um paciente que está em apineia caindo oxigenação. Então, tudo isso que é gerado nesse momento, estresse oxidativo, estímulo inflamatório absurdamente assentuado, fragmentação do sono, porque no final dessa apineia ele vai sofrer uma descarga simpática. E essa descarga simpática vai fazer com que ele pule a frequência cardíaca às vezes 30, 40 pontos em mil e segundos. A gente vê isso na poli-sonografia. O paciente fazemos frequência de 40, 50, 45, 40 durante a apineia mais longa. E quando ele faz um evento de micro despertar, no eletro em cérfalo grama, ele salta com uma frequência cardíaca de 90. Então, ele sai de 50 para 90 em 3 segundos. Então, o quanto que essa variabilidade autonómica de uma hipertonia simpática é descarregada, logo após uma hipertonia para simpática durante a noite inteira. A gente está falando de paciente que param de respirar 80 vezes por hora, 30 vezes por hora, 100 vezes por hora. É muito. Então, toda essa consequência física patológica é do quanto que isso é importante para que esses indivíduos tenham mais risco cardivascular como que eu não tenho resultados que demonstrem e reforcem isso. Até que em março desse ano, publicado no Delance, surge um artigo que a gente já sabia que ele estava acontecendo, mas a gente estava ansioso para que ele trouxesse os 30 estudos randomizados, não controlados e controlados, ele acabou associando do ponto de vista metodológico de uma forma bastante interessante. Mas ele tentou responder aquilo tudo que não era respondido pré-evemente. E aí, a gente tem resultados muito interessantes do ponto de vista, não só de mortalidade global, mas também de mortalidade cardivascular que eleva de 37%, 55% a capacidade de redução de risco. Então, isso é muito significativo para todos nós que trabalhamos com o sono e para vocês cardiologistas, porque talvez realmente de uma vez por todas, a gente possa acreditar que a ser apiútica da penéula objetivo do sono, uma vez que sim, a gente precisa mudar um pouco, olhar para a penéula objetivo. Será que é só o IH que funciona como método classificatório de gravidade? Provavelmente quase certamente não. A gente precisa, assim, considerar a baveno, a classificação de baveno, que foi feita lá, bavendo umas idade da Itália em que ser reunir um grupo grande de expertes que definiram o quanto que é fundamental, a gente considerar como orbitades e sintomas clínicos, quando a gente vai considerar a gravidade desse paciente, até a pré-automada de decisão. Então, em 2018, quando o ver primeiro a publicação, né, da classificação de baveno, em que classificam a, b, c, d, sem sintoma e sem comorbidade, né, os sintomas leves e comorbidades não presentes até o d que tem muitos sintomas que presença de comorbidade, como diabetes e pertenção, a ritmoia. O quanto que esse abcd do baveno faz com que a gente não possa deixar de cuidar se esse paciente, principalmente é um paciente que tem uma, né, mais considerada do ponto de vista clínico e tem a comorbidades associadas. E aí vieram outras classificações, né, como o papi res, papi res, é uma outra classificação de um artigo também um pouco mais recente, direcionando mesmo a propressão positiva de forma mais urgente esses indivíduos que têm uma classificação de baveno mais forte. Não é, ou seja, sintomáticos têm sono necessiva, tem que tratar, não tem que discutir mais. Talvez, sim, nesse indivíduo asymptomático, sem comorbidade, pode ser que algumas outras formas terapêuticas possam ajudá-lo a reduzir o ronco e reduzir a própria penea dele. Mas se esse indivíduo é um sintomático e tem comorbidade e não tem como não tratar. Então isso acho que cada vez mais vem sendo reforçado pelo literatura científica. E eu acho que a gente tem que fazer até uma crítica, né, Mateus, como cardiologistas, que a gente tem um viés aqui, tem uma tara, sabe, quando a gente fala de esfecho, o glêsson, cardiologista tem tara por Hard Out Comos, né, sempre está de olho ali, reduzir o infarto, reduzir o morte cardivascular e a gente quer essa de qualidade de vida, né, poxa, só o relato do paciente, de que ele é outra pessoa depois que ele começou a dormir melhor, isso por si só já deveria ser algo que justificasse a gente está ali investigando e tratando adequadamente nosso paciente. Então é, a gente tem que pensar mais felizmente agora para calmar os ânimos dos cardiologistas, temos, então essa novidade que você trouxe, essa é uma crítica muito boa até até um chefe da Demodinâmica, que é que ele sempre quando a gente entra nesse debate ele cita, né, se fosse para a gente sempre buscar mortalidade, teria especialidades que nem existiriam, né, pensando em oftalmologia, eu estou indo lá em engolagia difícil a gente pensar em uma atração de mortalidade, né, então tem várias outras outras cidades que a gente tem que se importar. Eu queria trazer por último modo de a gente juntar aqui a hygiene do sono com as tecnologias legal, a gente fazer um passo a passo, que a gente falou muito aqui da doença da Pnex, que vai estar muito presente nosso constróer, mas esse último módulo é tanto para nós, nosso dia a dia mesmo, quanto para uma demanda que chega para os pacientes muitas vezes para a gente, agirindo dicas de sono, né, então a gente tem que estar a parte de tudo, entender melhor esse funcionamento, é querer começar com a coisa, as medidas comportamentais a gente do sono, o básico, o bêabá, né, a gente vê muito, o tempo de sono que a gente já comentou, tela quanto tempo antes, atividade física, café, atrapalha mesmo, até que horas você janta, que horas você pretende dormir, você come até que horário, como que tem que ser seu ambiente, temperatural, se pode ter alguma luz, se não pode, isso é sempre importante falar do isso. Tem bastante coisa boa, primeiro, eu queria reforçar essa coisa do disfeixo, né, é tão importante porque a gente olhar o disfeixo e entender exatamente como o Luiz, né, o Luiz, nosso colega e professor da medicina do estilo de vida, comenta tanto, né, num paciente com cirurgia de câncer de próstata, se o disfeixo que ele deseja não ter de função herética depois e não simplesmente fazer a decisão total do câncer de próstata, porque que eu faria a decisão total e reduzirei o risco se o que importa para ele não seria isso, né, eu acho que é uma reflexão que a gente precisa fazer mesmo, né, a qualidade de vida ela, ela importa muito, né, eu como eu vou viver, eu como eu estarei depois de não ter mais a pena eu gostei do sono, né, muito significativo, a gente não pode deixar de considerar todos os outros disfechos que pra mim são importantes, mas que pró paciente pode não ser tanto, então eu acho que é muito interessante pensar nisso, e é claro quando a gente pensa nos cuidados gerais do sono, eles podem sim oferecer muita oferta de melhoria de qualidade, a gente já sabe, olhando para a TCCI, né, que é a TCC, a terapia cognitivo comportamental, para as questões do sono e TCCI de insônia, mas não especificamente só utilizado na insônia, porque a gente faz TCCI para a melhoria de qualidade de sono de uma forma global no paciente com a pinha, é no paciente com um distubro motor, nem outros distubros do sono, é no distubro de ritmo cercadiando, por exemplo, também, mas eu acho que é uma coisa que é interessante a gente falar, é que só a gênero do sono, às vezes não impacta tanto, mas a gênero do sono dentro da categoria multimodal do tratamento da TCCI, é muito relevante, então é só pra gente fazer uma olhar global, seria TCCI ela tem a piscicua educação, então o paciente precisa entender essas coisas, todas que a gente discutiu sobre o sono, né, e precisa saber o que é o sono profundo, o que é o sono superficial, quanto que ele tem de cada um, é legal o paciente entender disso, além disso é o gênero do sono, e aí o gênero do sono, ela ocupa um papel muito interessante, porque é a base, é a base pra que ele não tomi café até oito horas antes de dormir, então a gente precisa ter um horário ali limite de café até 15 horas, que ele não use mais do que 400, né, microgames de café, de café, né, durante o seu dia, porque o hiperestínulo da cafeína vai fazer com que o sono seja mais superficial, então o indivíduo que é Iperarauso, ou que é Iperalerta, que já tem uma Ipera atenção maior, que já tenha talvez uma variableidade de frequência cardia-cabaixa, né, porque os pacientes com o insônia, os pacientes com o sono de qualidade ruim tem uma baixa, variableidade de frequência cardiaca assim como uma penea obstetiva do sono, a gente precisa diminuir isso, não, e não fazer com que esse indivíduo ainda fique ainda mais e peristimulado, não com café a faça isso com todo mundo, mas só pra gente lembrar que a gente precisa ter cuidado com Iperestínulo, e aí peristimulo a gente tá falando de luz, então é muito importante que ele respeite a luz, seja aí peristimulado de luz assim que ele acorda, e não seja peristimulado de luz depois das 20, 21 horas, ou seja, uso de telas que a gente tem usado tanto, não é TV, no celular, e principalmente a luz azul faz com que a gente tem bloqueio de liberação melatoninésica, e bloqueio de liberação melatoninésica atrapalha muito, porque melatoninina é um, um mentor, é um maestro ali da, inclusive da regulação hormonal de vários outros, vários outros secretosções que acontecem durante a noite, então, isso é muito importante. Para muito também, a não atividade física depois da 19, 20 horas é muito significativa, porque ele entra no estado de tonos de pertornia simpática, que para muitos acabam sendo tão interessantes também. Limitação de alimentação também, até três horas antes de dormir, o ideal é que você não faça nenhuma alimentação mais pesada e nem use qualquer outro estimulante. A gente está esquecendo de outros chapreitos, os outros produtos com a cafeína, com a Coca-Cola, vem das outras. E é muito isso, né? E a gente sempre tem uma atenção para que a gente não faça nenhum hiperestímulo de dia, porque o que a gente está vendo cada vez mais, biongxalran coloca isso de forma bastante categórica, esse filósofo que discute muito o poder do quanto essa vida desenfreada em busca de resultados e performance, faz com que a gente cada vez mais use e símbolos para ficar acordado de dia e ao contrário sedativos à noite, né? Perfeito. E antes de você falar das tecnologias, eu queria aproveitar esse momento então, Mateus, para a gente não esquecer de debater um assunto de super, de importar esse estema aqui e que vai chegar no nosso consultório. Você falou de algo que é muito comum. O paciente ele já chega com o uso de longa data de alguns medicamentos entre eles, os opidentos, ao ver sejam de maior destaque e que só conseguem dormir com ele e que obviamente vai ser um desafio você conseguir na prática clínica de nada talvez seja um dos pontos mais difíceis para a gente. E o que é que é viciado em vez de a zepínico ou só dorme com o que é exatamente Mateus, eu queria que você fizer essa também uma avaliação em relação ao que que vem sendo utilizado desde melatonina que eles conseguem ter um acesso fácil na farmácia ou até mesmo esse tipo de prescrição que tende a ser mais restrita, mas que ainda a gente ainda assim a gente vê um uso que parece que aí restrito quando a gente vê nos consultórios chegando nos nossos pacientes. Eles conseguem de diversas formas essas medicações todas. A gente é muito importante a gente entender que nesse nessa busca desenfreada pela hiperforma a gente cada vez mais está querendo inclusive trabalhar noite, querendo cada vez mais avançar nos horários que tem o arrecamento e o que está dormindo. E aí para isso muita gente que ainda acredita que o sonho é um botão de liga e o despertar é um botão de liga e por isso os medicação para ficar mais acordado e medicação para dormir, eu começo a e totalmente contra as questões fisiológicas do meu funcionamento. O uso de drogas sedativos e pinóticas, a gente está falando principalmente no Brasil, esses dias lendo uma reportagem porque é apavorado com a quantidade de caixas vendidas de medicações para dormir que eram disponibilizadas no Brasil. É absurdo quanto que as pessoas ainda usam muito essas drogas e o quanto que a gente não está muito propado com esse risco e eu ainda fico me questionando o quanto e como isso o povo lugar tão forte. Uma vez que por exemplo, no último consenso o Brasil de insônia que foi publicado em final de 2023, a gente tem muito clássico que as drogas z, os hipnoticos z, os opidens, o piclona, essas drogas, elas têm um efeito muito interessante na insônia aguda e tem seu lugar na insônia aguda que seria aquela insônia que eu entendo que eu não vou usar mais de quatro semanas aquela medicação. Um jet lag, por exemplo. Uma desigulação de jet lag que eu posso tratar perfeitamente com melatonina. Eu não preciso de uma droga hipnotica porque a melatonina e é legal também que a gente fale que ela tem poucas indicações clínicas. A melatonina ela tem indicação em sonido idoso, ela tem indicação nos gestubos de ritmos cercadianos, no jet lag, nasci um dia atraso de fase principalmente, aquele indivíduo que é dormir duas da manhã acordar dez ou meio dia e aí eu quero trazer um pouco mais para cedo para dormir. Então eu uso melatonina e esponho ele a luz assim que ele acorda de manhã bem cedo ou marcorário para ele acordar e ter uma exposição luminosa intensa. Então a melatonina tem algumas indicações. A insônia do adulto ela não tem indicação formal, a gente não percebe resultado significativo na maioria dos indivíduos e no conselso o placer de insônia ela não é reforçada como uso para tal. A melatonina pode ser usada também nas crianças com distribuos de sono e na insônia, na teia, no transtorno de espectal-tista em algumas outras situações específicas, mas ela não é usada ou não deve ser usada na forma como a gente acaba acreditando e prescrevendo porque ela é muito mais um regulador de sono do que um inductor de sono. Ela sim reforça um sono mais profundo, mas ela não tem esse papel. Excelente, só reforçando isso, o Matthew Walker no livro dele porque dormimos ele faz até uma analogia da melatonina como sendo aquele juiz que dá o tiro, né? Na uma prova de corrida, ele vai ser aquele que dá o tiro, mas ele não é quem faz as pessoas correr, né? Ele está marcando ali que olha, está no momento e vocês começarem a correr, mas ele tem esse papel como você bem citou e eu acho que talvez por isso que não funcione tão bem num cenário como você citou para grande parte das insôneas do adulto, mas pode seguir isso. E aí quando a gente vai falar das drogas mesmo, sedative, pneumáticas, a gente vai falar das drogas e, então essas que eu coloquei e dos benos de exepínicos. É que não tem indicação na terapêutica da insônia, isso tem que ficar muito claro também. E como a gente vê a gente não deixa utilizando, né, glicso? De forma, esperando o efeito colateral delas, né? Eu acho graça surga. É, espera o efeito colateral delas, ela tem indicação formal, é uma droga sensacional para aquilo que ela está determinada para ser, né, para atuar. Mas eu acho que quando esse indivíduo ele xiga no nosso constróleo com uma dependência de drogas e, por exemplo, é muito importante que a gente sempre tente trazer esse paciente para um benso de exepínico de maior minha vida, porque é interessante que eu troque esse indivíduo, por exemplo, se ele usa muito tempo esses drogas e para um revotrilo gota. E eu faço equivalência e consigo colocar esse paciente, uma, se é claro, possível, no caso, fazer com que ele reduz a progressivamente uma gota cada sete, dez, quinze dias, por de clonhasia pã, por exemplo. Então existem várias estratégias. Exemos estratégias de gênero do sono, terapia com o estilo com o canal. E todo o restante da TCC. Exatamente, né? Então é muito interessante que a gente usa isso, porque tem instrumental e a TCC, não esquecendo, ela é multimodal, ou seja, ela traz outros modelos junto com ela, que além da psiqueducação e da gênero do sono, que é muito importante, a gente olhar para as técnicas cognitivas, então é muito interessante que esse indivíduo reconheça as estratégias cognitivas na TCC, as técnicas comportamentais e por último, como teoricamente o quinto modelo, né, dentro da TCC, que são as técnicas de relaxamento, ou meditativas, mas a gente tem preferido chamar de técnicas de relaxamento, porque ela e sim, seja a respiração 4, 7, 8, seja a técnica de relaxamento muscular e progressivo, ou seja, fazer com que esse indivíduo avance um pouco mais numa maior variabilidade de frequência cardíaca, numa redução de frequência cardíaca, que de certa forma pode, sim, ajudar, faz com que a TCC seja um modelo muito importante interessante para que a gente usa muito mais do que a terapia medicamentos. Não esquecendo que 25% olhando para insone especificamente, sem te for considerar tratamento, a gente tem que 75% dos pacientes podem ter benefícios com TCC e não dependerem de medicação, somente 25% teoricamente precisa de terapia medicamentos olhando em sonho, só que a gente vê hoje é uma inversão total, talvez a gente usa medicação 90% e faça TCC. Muito interessante, né, porque às vezes o paciente tem ansiedade de achar que tem ansiedade por noite e só essa ansiedade vai fazer ele dormir mal, né, então se ele não tivesse preocupado com as horas de sonho talvez ele dormia melhor, inclusive eu estava lendo uma, até uma simples, me relacionado aos dos dispositivos, exatamente, que era onde eu ia fazer esse link, mateu, você leu meu pensamento, que justamente o cara que está ansioso porque ele quer dormir bem, ele está tentando muito orar do tempo inteiro, tudo que ele pode, né, e está gerando tanta ansiedade que ele acaba não conseguindo relaxar e do que a gente não combinou isso, mas esse termo chama ortosonia, ortosonia, exatamente essa ansiedade presôno que é gerada pelo excesso de monitorização. Então esse indivíduo que começa a ficar tão ligado com os vestíveis, com os aplicativos, com aquilo que monitora o sono dele, que ele começa a a gerar mais ansiedade porque eu não dormi tanto tempo como eu deveria e aí a percepção do sono é inclusive uma análise crítica dos vestíveis e dos horêbios e todos os dispositivos de monitorização é que essa auto-molitorização começa a danificar a percepção de sono dele e ele começa a entender que aquilo que está no vestível diz mais sobre ele do que ele mesmo. Então acaba sendo tão criticado. É um tema que a percepção clima está meio relevante fazer esse aleta, aproveitando o link de André também, está no fim do nosso episódio, e para a gente, às vezes dá uma dica para quem está querendo monitorizar o sono melhor. E se algum dispositivo você recomendaria mais, algum tipo de relógio específico, o aplicativo ou anel, tem algum que você acha que destaca mais? Hoje vestíveis todos, eles têm uma clara indicação, que é a valiar o padrão sono vigilha. Então a gente não pode esquecer disso. Ainda hoje a gente ainda tem vestíveis ruim, insta ponto de vista metodológico. maior com relação a determinação de fase de sono. Então tá, beleza. Mas o que a gente tem na prática talvez, que seja muito interessante, primeiro é o Oranel. Ele tem uma, uma, talvez os pontos fortes dele sejam o tempo total de sono, o aso, né, que é o tempo que ele fica desperto depois que ele dorme, que é uma outra, um outro fato que a gente avalia muito qualidade de sono e as fases do sono ali, e por conta de ter o, o foto pletmógrafo, ele acaba também ajudando a gente nessa verabilidade, né, da, da, do, do volume sanguíneo, ele local e, e ele acaba ajudando a gente nesses parâmetros. Então é um, é um vestível interessante. Alguns smartphones, eu acho que o, o Apple, ele vem com algumas novidades bastante interessantes e a gente tá guardando isso, porque acredito que cada vez mais a gente vai ter uma, um ponto maior desses vestíveis ajudando a gente, não só na saúde cardiovascular, mas também na saúde global, é o próprio relógio da Samsung, também interessante, o Galaxy 5, ele é um relógio que também oferece alguns dados interessantes e aplicativos, a gente também tem uns clips saíco, hoje a gente tem alguns aplicativos que são bons, mas ainda não tem uma, uma, uma análise tão fredigna quanto uma poli sonografia, isso tem que ficar muito claro, né? que eu vi até agora, eu vou perguntar exatamente isso, lembro que esse, exatamente, exatamente não, né? Mas aproximadamente uns oito anos que eu, que me interessei por esse tema, comecei a ler e vier esse aplicativo. Sei lá, a Corona que era da época baixei. E comecei a usar e ele colocava pro despertar em um intervalo de tempo, entre sete horas e meia e oito horas, o tempo que eu tive mais propício pra acordar, me mexendo mais que eu vou sentir melhor aquele rebote do despertador. Isso faz sentido. Eu tentar procurar um momento do sono pra acordar, uma outra método que é bastante interessante, que é uma lâmpada. É um sensor que fica do lado da cama e que percebe, principalmente quando a copo lá da vestível, que você tá no momento de despertar mais ideal. Então, pra que você não desperte, por exemplo, durante um rei, pra que você aproveite um rei, né? Porque teoricamente, os news e botões news é muito usado, mas ele não deveria ser usado, né? Porque assim, a gente, uma das regas, inclusive, da Egem do Son, é que você não aperte botão os news. Você não aperte botão, né? - A Motorola é só. - A Motorola é só. - Exatamente. - Então, se você não faz parte. - Se você não faz parte. - Uma hora que você se saça, né? - Que ali, mas não precisa mudar esse urgente. - É uma recomendação da Gene. Então, esse sensor vai reconhecendo a luminosidade do ambiente e também seus parâmetros pra que você seja desperto no momento ideal de despertar. - Então, assim, acho que a tecnologia vai. - Você vai dar essa lâmpada pra caramba e coloquei isso no super sono. - Mas eu me esqueci e coloquei na legenda. - Eu me esqueci. - Olha aí, Mateus. - Exatamente o nome dela, mas é bastante interessante porque ela se intoniza, né? A hora. Ela se incroniza a melhor hora de despertar. Às vezes, pra pessoas que têm muita dificuldade a acordar na hora de despertar a dor, pode ser uma boa, né? Eu sou ofridiço. Bom, acho que a gente pode encerrar, né, dizendo, fazendo. - Cara, foi fantástico esse bate-papo vir uma teusa, sim. Deu pra trazer conceitos que são fundamentais pra todo médico, não só pro cardiologista, conceitos básicos de como explorar a valiar o sono do nosso paciente num encontro clínico. Alguns triggers que são fundamentais pra gente investigar, mas a profunda, de forma mais aprofundada, destubos do sono, e, importante, detectando estubos do sono, saber que a gente tem limitação como não especialista que a gente deve encaminhar o nosso paciente e, por exemplo, um time que seja adequado pra cuidar desse paciente. E fechamos com o chave de ouro, aí trazendo uma reflexão tanto em relação aos medicamentos que estão sendo utilizados, muitos de formas e na divertida e outros que são aplicáveis a depender da situação clínica, e, por fim, falando um pouquinho da tecnologia. Eu acho que é muita informação, um pouco de teste valioso, que eu tenho certeza que eu vou escutar várias vezes, agradecendo aqui mais uma vez a presença do Glacian, e apresentando aqui, pra quem pode assistir, pra quem está vendo aqui na nossa tela, o livro do Glacian, o SuperSono, porque dormir mal está atrapalhando todas as áreas da sua vida e como resolver isso. Prefácil, de nada mais, nada menos do que do Gustavo Borges. Pra você que está acompanhando a 12, a gente vai fazer uma campanha, então, né Mateus? Como vai ser essa campanha? A gente está lançando esse episódio na quinta-feira, 15 dias depois, a quinta-feira que vem vai ser dia 3 de julho, aproximadamente da data, aí lá no Instagram, 15 dias depois, até 15 dias depois da publicação desse episódio, você vai poder comentar na publicação do dia de lançamento, que normalmente numa quinta-feira, publica o sono, como marco um amigo, que a gente vai certiar no SuperSono, entregar na sua casa, tá? Quem foi certiado? Um já é meio aqui, outra ser, né Mateus? Isso aqui então vai ser do ganha doa dessa campanha? Não vai ser meio outro. Só a mente vai ir. Eu queria mais uma vez agradecer a presença do Glacian, que dizia que foi um ponto super especial, a gente já esperava a trasilo aqui, e por uma coincidência, né Mateus? Uma tribu e mandou a mensagem em uma essa de Andra, a gente precisa fazer um episódio especial sobre sonos, e isso aí, pra mim, é o pilar fundamental do estilo de vida, sem sonar adequado, sem não ter os outros, e eu tenho um cara que é fantástico pra falar sobre isso, só que não mora em São Paulo, e casou de no dia seguinte, o Glacian me mandou uma mensagem cara, to indo pra São Paulo, e a gente conseguiu conciliar a presença dele aqui, com a gente no estúdio, Glacian, mais uma vez obrigado, a 12 por 8, agradece muito a sua presença aqui, você faz parte da nossa família, saiba disso, as portas não sempre abertas pra trazer conteúdo de qualidade, que eu tenho certeza que vão querer mais, tenho certeza que não se desgota aqui, e a gente espera fazer uma parceria que seja de longa data, viu meu amigo? Muito feliz de novo, né, por estar aqui, então, toda posição, quando quiser te coitir mais sobre sono, estaria sempre a disposição de vocês. Onde encontra seu livro, quem quiser adquirir, o que quem não ganha ao sorteio vai poder comprar, vamos dizer que vai comprar, beleza. Na Amazon, na internet, se você digitar sua pessoa no livro, está bem distribuído, então você consegue receber em casa, e nas principais livrarias, na editora gente, é uma editora que eu tenho muito carinho, um beijo lá pra Roseli, que é a minha queriditora, né, a CEO da editora, e que eu tenho muito carimpré esse equipe que permitiu que eu pudesse escrever, esse livro que é exatamente pra o público final, né, sem apesar de ter mais cento de referências biográficas, é um livro que pode ajudar muito a as pessoas a dormir melhor. Se o Instagram, pra quem quiser te encontrar lá, acompanhar o seu trabalho? Minha Instagram é o DR Glacium Guimarães, e o Instagram da Clínica, que eu acabo não falando tanto de sonho, é o Clínica, DR Glacium Guimarães, e aí pode, né, se a gente pode se falar por lá, e o Diando, eu queria, né, Mateus, eu queria fazer um convista também, a gente tem exatamente um mês de 25, do mês passado, a gente abriu um grupo de estudos, que é o WhatsApp, que o Diando faz parte, você tá convidado Mateus, que chama de "spertando sonho", de "spertando pro sono", e é exatamente pra médicos, não especialistas em sono, que queiram discutir sono, e que eu vou ficar muito feliz de ter uma comunidade bastante grande, que é essa comunidade que tá no Instagram, porque a gente discute casos clínicos, discute artigos científicos, já discutimos o baveno, por exemplo, o Glacasticação, a importância do diagnóstico e da. e expandir, né, quanto mais falar sobre o sono melhor, como que a gente consegue chegar até lá, pra quem, pode colocar o link aqui na descrição dos vídeos, né? - No podcast, tá mais fácil, não é Instagram também, e no Instagram consegue essa essa também? - Também consegue, mas a gente pode disponibilizar o link, aí bom, médicos, principalmente, não especialistas, que queiram ficar muito avontais, que o grupo é pra isso, pra ficar avontais e discutir sono ali, porque é um lugar de não especialistas. E para a fraseano, o Glacastão, dormir com qualidade e duração suficiente, é o super poder mais acessível que a gente tem, né? Então, ler o livro, repetir, voltar nesse podcast, acompanhar os. o Glacastão nos canais. Muito obrigado, pessoal. - Obrigado, mais uma vez. [MÚSICA DE FUNDO]