[Musik] Vielleicht, der wichtigste diagnostische Fehler ist, Diagnostik zu machen, ohne eine klare Frage zu stellen. Weil in dieser Situation bekommt man fast immer Antworten, die man dann aber falsch interpretiert. Ich glaube, die Indigkeit zur Stellung ist das A und O für die Qualität einer guten Diagnostik. Konsilium Infektiorum, der infektsologische Klinikpodcast, mit Prof. Matthias Pletz. [Musik] Willkommen, liebe Zuhörerinnen und Zuhörer. Das ist eine neue Folge von Konsilium Infektiorum, dem infektsologischen Klinikpodcast. Mein Name ist Matthias Pletz, nicht begrüße unseren heutigen Gast Prof. Holger Rode. Er ist Facharzt für Mikrobiologie und Leitende Oberarzt, am Institut für medizinische Mikrobiologie, Virologie und Krankenhaussegiene, am Universitätsklinikum Hamburg-Appendorf. Und er arbeitet seit vielen Jahren an molekulare Diagnostik. Beteiligt sich an Endebiodextiorchip und hat vor allen Dingen ein Programm für Diagnostikstiorchip entwickelt, das er an seinem Klinikum etabliert hat. Und dazu haben wir ihn auch schon bei verschiedenen Fortbildungsveranstaltungen gehört. Und deswegen dachten wir, ist er ein ideale Gast für unsere Podcastfolge, bei der es um medizinische Mikrobiologie gehen soll. Herzlich willkommen, Holger, auch schön, dass du da bist. Ja, lieber Matthias, liebe Zuhören und Zuhörer, fraub ich auch sehr, dass ich die Gelingheit habe, über mein Herzen zehnmal heute zu sprechen. Du bist ja auch ein beliebter Referent, also gerade aus klinischer Sicht, wenn intensiv mediziner Infekt zu logen, einen Vortrag zum Mikrobiologie hören wollen und jemanden, der ihre Sprache spricht, dann wirst du ganz oft angefragt. Deswegen haben wir sich auch eingeladen für unsere heutige Folge. Und wir wollen natürlich auch über molekulare Diagnostik, aber auch über Blutkulturen sprechen. Wir wollen auch über Särologie sprechen. Hier gibt es ja immer viele Unsicherheiten und vor allen Dingen über die Fehler, die man preanalytisch machen kann und die dann natürlich die gesamten Ergebnissen in Frage stellen können. Fangen wir mal an mit dem Herzstück, würde ich sagen, aus Infektzologischer Sicht, der Blutkultur. Wie sollte eine Blutkultur idealerweise entmammen werden? Ja, ich denke, ja, Blutkultur werden als das Herzstück Infektzologischer Diagnostik betrachtet. Das sind sie auch. Aber d.g., gibt es eben eine Reihe von Fehlerquellen, die die Außahlkraft von Blutkulturdiagnostik beinträchtigen können. Und insofern, glaube ich, ist diese Frage von ganz zentraler Bedeutung. Der wichtigste Aspekt, den man benennen muss, ist, dass die Sensitivität der Untersuchung unmittelbar abhängig ist, vom Gesamtvolumen des Blutes, das untersucht wird. Das bedeutet also, dass wir bei der Planung der Blutkulturanalytik unbedingt die Gewinnung von mindestens zwei Paaren, also vier Flaschen vorsehen sollten. Idealerweise kann man auch dann über die Name von sechs Flaschen sprechen, sodass wir also am Ende bei einem Gesamtvolumen von 40 bis 60 mL Blut landen, die insgesamt untersucht werden. Warum muss man das machen? Der Grund hierfür ist, dass es eine Vielzahl von wissenschaftlichen Untersuchungen darüber gibt, die zeigen, dass erst bei der Gewinnung von mindestens 60 mL Blut, 40 bis 60 mL Blut, eine ausreint hohe Sensitivität, die dann zwischen 80 und 90% liegt, erreicht werden kann. Also gute Blutkultur nur diagnostisch startet bei der Gewinnung des ausreichenden Blutulums, das in die Flaschen verimpft wird. Vielleicht können wir an der Stelle auch mal mit ein paar Müten aufräumen, die sich noch in älteren Lehrbüchern finden. Wie sieht es denn aus mit Punktsionsstelle, mit den Zeitabstand, Blutkulturen nur bei fiebunden Patienten abnehmen oder nur im Fieber? Anstieg, wie sollte man damit umgehen? Ja, das ist tatsächlich, wie du richtig sagst, einer der Mütendärinfektsologie und man kann sagen, dass wir hier dazu gelernt haben in den vergangenen Jahren. Und die klare Empfehlung lautet, dass alle Blutkulturflaschen aus einer Punkt-Zonstelle zu einem Zeitpunkt beimpfernt können. Also wir müssen uns keine Gedanken übermachen, ob wir die Blutkulturen im Fieber anstieg gewinnen, im Kontinuar, bei Halbmon, Vollmond, in Abhängigkeit von Wasser adern. Sondern, wenn plant die Blutkulturanalytik, man stellt seine Flaschen bereit, man punktiert den Patienten einmal und befüllt aus dieser einen Punkt-Zonstelle alle Blutkulturflaschen. Also wenn man nur aus einer Punkt-Zonstelle die Blutkulturflaschen abnehmen kann, das ist ja eine enorme Erleichterung für die Arbeit. Also dann braucht man auch keine Zeitabstände mehr und man braucht auch noch einmal Stechen. Aber wir haben ja bislang die Blutkulturen, du hattest schon gesagt, das Volumen ist entscheidend für die Sensitivität. Ich hab mal gelesen, also die Blutkultur schafft den Nachweis bis zu einer Kolonie bildenden Einheit pro Militern und klar, wenn ich mehr Volumen habe, dann habe ich auch eine höhere Sensitivität. Aber der zweite Grund, warum wir mehrere Flaschen abnehmen, war ja auch um eine Infektion von einer Kontamination zu unterscheiden. Wie gehe ich denn davor, wenn ich alle Flaschen aus einer Punkt-Zonstelle abnehme? Wie interpretier ich dann die Ergebnisse? Kontamination sind natürlich weiterhin ein relevantes Problem im Kontext der Blutkulturanalytik. Man wird immer auch mit dem Problem konfrontiert bleiben, weil trotz aller Maßnahmen weder von ausgehen müssen, dass ein bestimmter Prozentsatz von Blutkulturflaschen kontaminiert wird. Allerdings weiß man, dass vermutlich durch die mehrmaligen Funktionen die Zahl der kontaminierten Blutkulturflaschen sogar eher steigt. So dass das ein klacht Argument dafür ist, eine einmalige Funktion vorzunehmen, weil man tatsächlich weiter natürlich auch damit rechnen kann, dass die erste Blutkulturflaschen die blöd wird, in dem dort dieser Standszielinder auch überführt wird, eine Kontamination zeigt. Aber man kann insgesamt das ausgehen, dass die Zahl der kontaminierten Flaschen sogar gesenkt werden kann durch diese Strategie. Und wenn wir bei der Interpretation der Blutkulturen bleiben, wie hier muss ich bei verschiedenen Spezies, die ich nachweise damit umgehen. Also es gibt ja einige Arreger, bei denen ist uns ein einmaliger Nachweise in einer Blutkulturflascher relevant genug, weil die Lethalität einer Blutstrominfektion zum Beispiel so hoch wäre, dass man da lieber jemand mal zu viel als zu wenig behandelt. Und es gibt andere Arreger, da fordern wir ja dem Nachweis in mehreren Blutkulturparm. Kannst du hier ein bisschen Struktur reinbringen sozusagen? Ja, also ganz klar ist, dass alle Blutkulturregernachweise, die eine Spezies erbringen, die aus dem Hautmikrobium gewonnen werden kann. In dieser Situation muss man definitiv über eine Kontamination nachdenken. Und dort ist es eben entscheidend tatsächlich sehr strikt, das Kriterium anzulegen, dass wir die in Erreger in zwei unabhängig gewonnenen Blutkulturen nachweisen müssen. Ich weiß aus der eigenen Erfahrung, dass diese Aspekt immer wieder kritisch in der Frage wird, wenn es um ja kritisch kranker Patienten geht, um man der Diskussion führt, können wir wirklich jetzt den Nachweis von den Koalase negativen Staffel kochen, die mit der Time to Positivity von sagen wir mal 22 Stunden nachgewiesen werden konnten oder hätte schfall lassen. Ich glaube, wenn man über das Problem der Kontamination spricht und den möglicherweise ja fatalen unmütigen klinischen Konsequenzen, Entfernung von einigen Fremmaterialien, Glucopeptid, Antibirdica Therapien etc. Müssen wir uns nicht nur über die Art der Gewinnung der Blutkultur unterhalten, sondern vor allem über die Indikationstellung der Blutkulturen. Denn je präzise Erweine Indikation gestellt wird, um je höher die prealische oder die Apriori-Wahrscheinlichkeit des Nachwises eines klinischen Evikanten Erregerz war, um so unwahrscheinlicher wird natürlich auch eine Kontamination und wenn ich Blutkulturdiagnostik in großen Stile einsätze, um in Situationen, in denen eine Bakterie nie unwahrscheinlich ist, nach Erregerinnen und Blutstromsuche, dann wird die der positiv prädiktive Wert als Erreger nachweis es deutlich sinken. In so einer Situation muss man sagen, ist der Nachweis von Korvula Negativistaphylchokken zum Beispiel oder Kutibakterium spätestens in der Regel als klinisch nicht-lich-lich-figanzubetrachten. Du hattest einen Terminustechnikus gerade eingeführt, der vielleicht nicht allen bekannt ist, nämlich die Time to Positivity. Wie wird die bestimmt und welcher Auskunft mit dieser Parameter? Ja, die Time to Positivity ist ein Analyth der im Rahmen der Inkubation der Blutkultur eroben wird und er beschreibt die Zeit, die vergeht vom Beginn des Inkubationstaates bis das Instrument Bakterie des Wachstum erkennt. Und man sollte diese Time to Positivity, aus meiner Sicht nicht zu hoch einschätzen im Hinblick auf die Möglichkeiten klinisch-divikante von klinisch-irrelevanten Erreger nachweisen, so unterscheiden. Aber tatsächlich ist die teile Positivity auch abhängig vom In-Ukulum, dass sich in einer Blutkultur erbaut.
Flasche verimpfe. Das heißt also wenn ich viele Bakterien in meiner Ausgangsprobe habe, dann wird die Time to positivity, also die Zeit bis zur Positivität der Instrumenten anzeigt kurz sein. Das ist häufig ein Hinweis für eine dann eben hoher Regelast im Blutel. Das kann durchaus auch eine Hinweis auf eine klinische Signifikanz zersprechenden Erregas geben. Wir nehmen ja die Time to positivity vor allem auch, wenn wir mit Hilfe der Blutkultur den Fokus identifizieren wollen. Also gerade wenn er zum Beispiel der Fokus in Port oder im ZVK ist und dann würde man erwarten, dass die Blutkultur, die über dem Port oder ZVK abgenommen wird, eine höhere Bakterien last hat. Wenn er nun der Fokus für die Blutstrominfektion ist und da gibt es ja dann auch die Möglichkeit, eine Differenz in Time to positivity zwischen Perifair, Gestorchner, Blutkultur und Zentral abgenommen, Blutkultur zu bilden und lassen wohl zwei Stunden sozusagen alles was länger ist zwei Stunden dauert heißt zwischen diesen beiden entnahmen Stellen gibt es eine große Diskrepanzender Regelast und das würde dann für eine Port oder ZVK-Ainfektion zum Beispiel sprechen. An der Stelle wie macht ihr das ein Hamburg? Es gibt ja immer noch, der das klinische Vorgehen, wenn der ZVK gezogen wird wird routinemäßig die Spitze eingeschickt ist das aus Deiner Sicht erforderlich oder wie empfielst du das gerade im Rahmen von Diagnostics-Dureship? Also die Empfehlung die ich aussprechen würde wäre dass wenn kein wirklich konkreter dringender Verdacht auf das vorliegen einer ZVK-Asoziierten Blutstrominfektion foligt wenn also der so eine Plastikwechsel mehr aus poli pragmatischem Gesichtspunkten heraus erfolgt würde ich davon abraten diese Kathieterspitze zu einer Mikrobelosche oder Suchung zu schicken weil mit hoher Wahrscheinlichkeit wird man dort korbalal negative Staffel korgen finden es gibt ein Jahr Grenzwerte die eine Hilfestellung geben sollen bei der Entscheidung kann es sich auch ein klinisch die effekanten oder klinisch irrelevanten nachweis die Präzision dieser Methode die dort zum Einsatz gebracht wird es ist so eine role-played technique die nach einem gewissen Herrn marki durchgefilmt wird es ist kein Vergnügen für das Laborpersonal und ich würde auch sagen in der Präzision ist sie endlich insofern ist es jetzt auch nicht möglich die Ergebnisse die man dort bekommen einfach in irrelevant und klinisch wie kann zu kategorisieren mit anderen Worten ich befürchte dass man viel zu häufig auf der basis dieser Untersuchung eine ZVK-Asoziierten Infektion diagnostizieren wird was dann eben auch zum möglicherweise nicht indizierten Antibiotika Therapien führt. Ja vielen Dank für das klar was statement wir verlinkten ja in unserem Podcast immer relevante Studien oder auch Leitlinien und da gibt es tatsächlich einige Leitlinien die das genauso beschreiben wie du das gerade zusammengefasst hast wirklich nur bei konkreten Verdacht und ich hatte sogar meine Studie gesehen wenn kontaminierte Blutkulturen behandelt werden in der Regel sind das ja dann auch Hautkeime also Staff EP und diesen ja auch oft mittelsliegenresistent dann ist man dann schon beim Wanko mit ziehen und da gibt es eben auch unnötige Nebenwirkungen wie so oft nur medizin dass die nicht indizierten verfahren oder terapäutiker die machen immer die meisten Komplikation also deswegen muss man sich da immer bewusst sein wenn man eine diagnostik sozusagen initiiert das das ganze natürlich auch eine terapäutische relevanz haben kann die wenn es nicht klar und jetzt ist dem Patienten wiederum schaden kann ganz klar und wenn du jetzt aber einen Patienten vor dir hast mein wegen Patient liegt auf intensivstation der Fokus ist nicht ganz klar es werden Blutkulturen entnommen wie wünschst du dir die Blutkulturen also Patient mit Zeitvokar mit Atelier wie wünschst du dir die Blutkulturen und würdest du dann wenn der Kathedra gezogen wird trotzdem lieber die zentrale Blutkultur haben oder die eingesante Spitze ich würde empfehlen zum Ausschuss einer zvk associierten oder portarztzierten Infektionen die Blutkultur diagnostik vor dem wechsel der etravasalen fremd materie einfuzunien das heißt also in der Situation bei verdacht zwei perifiere Blutkulturpare ein zertrales dann den Katheter entfernen weil hinterher wird man nicht viele aussahen treffen können und aus eigener Erfahrung weiß ich dass diese vorgehen der standardmäßigen Blutkulturanalytik nach neu anlage alles zetwar krass die eben mit einer eigentlicher geringen abriorige wahrscheinlichkeit das nachweist alles die nischigifikanten isolates ein hergeht wirklich dazu führt dass man über proportional viele contaminanten findet die dann und du hast es völlig richtig gesagt durch aus das potenzial haben einen nicht initiierte an die bürtiger terapie zu initiieren und deswegen glaube ich sollte man darauf definitiv verzichten an der stelle noch eine frage die mir auch nur bei vorträgen oft gestellt wird warum sollte man keine blutkulturen aus der atere abnehmen warum muss ich dann noch mal so barat stechen das ist nicht so dass das atereige wunde blut besser oder schlechter wäre hinsichtlich der möglichkeit den errian act zu weisen das größte problem ist dass diese atereien zugegen der in der regelschul über längeren zeitraum intravasal eingebracht vorliegen und die kathete anstoß stellen die sind innerhalb kürzester zeit massiv mit pot flora kontaminiert und man kann jetzt was der lock gesagt auch liederweise stirri um oder des infektionsmützschel über einen solch in solche alsschussstellig man wird diese erger dort nicht eliminieren mit anderen worten in die reaktion erhöht man einfach massiv das die gefahr des nachweises von contaminanten deswegen sollte man unbedingt es ermeiden aus einliegenden intravasal zu gängen blutkulturen zu gewinnen es sei dann zu diagnostischen zwecken wenn eine entsprechende jetzvk associierte infektion diagnostiziert werden soll klar bestätigt man vielen dank jetzt stelle ich dir auch noch eine andere frage die mir im gestellt wird in den sogenannten grünen heften die werden wir auch verlinken das sind ja ich glaube die mikrobiologen haben in den neunzigern schon damit angefangen diagnostik standar zu aufzuschreiben bevor noch der bekrifleitlinie eigentlich geprägt wurde und ich habe die als kliniker auch mal gelesen gerade das heff von harald zijfert zu blutkulturen das fand ich also habe ich viel neues gelandt und auch viel verstanden aber aus welchem lumen das zvk sollte mit dann die blutkultur abnehmen um eine möglichst hohe sensitivität zu haben denn wir laufen ja auf der intensivstation so ein bisschen auch konflikt mit dem sogenannten patient bloodmanagement also gibt es genug daten das sozusagen wenn der patient für diagnostik immer wieder blut entnahmer hält und der harb wird dadurch vielleicht sogar beinträchtigt wird dass die sterblichkeit steigt dann dass man deswegen so sparsam wie möglich mit blutproben für die diagnostik umgehen sollte und an der stelle gibt es ja dann immer die diskussionen sozusagen zwischen dem intensivmediziner auf der einen seite und dem mikrobiologen oder infektzologen auf der anderen seite was jetzt das höhere gut ist also wenn es zum zvk kommt können wir sicherlich nicht aus allen lumina zwei perchen abnehmen was machte aus deiner sich tier sozusagen was ergibt dem meisten sind welches lumen also ich würde mich auf das lumen fokussieren über das am regelmäßig ein volumen oder flüssigkeiten den patienten zu geführt werden einfach weil in der situation die wahrscheinlichkeit des nachweises von einer jahr aus stase heraus resultierenden bakteriellen akkulationen resultierenden positivität der blutkultur einfach angerengsten ist also die das gängige lumen über das die volumen substitution wasche zweise gesteuert wird das wäre das einte volumen um so eine proge zu gewinnen ja super danke auch ganz klar das statement da würde ich sagen an wir den ersten block blutkulturen wirklich sehr gut diskutiert ich würde noch mal ganz kurz für unsere zuhören und zuhören zusammenfassen also neu ist wir können die blutkulturen aus einer stelle abnehmen wir müssen den patienten nicht mehrfach stechen allerdings wenn der patient auch ein zvk oder port hat und für vermuten der könnte diequelle sein dann brauchen wir auch eine zentrale blutkultur und natürlich begleitene perifäre blutkulturen die kontaminationsrate wird durch das abnehmen aus eine einstichstelle reduziert denn die kondamination hat es du gesagtest vor allen Dingen dem stanz zylender wenn man durch die haut geht dem würde man dann typischer weisen der ersten flasche finden aber generell scheint durch die abnahme aus nur einer einstichstelle die kondaminationsrate sogar zu sinken dann hat es du auch gesagt es gibt spätestens erreicht uns ein einmaliger nachweis aber immer wenn wir hautaräger finden der typischerweise eben auch erreger für fremdkürbel infektionen sein können wie zvk oder port infektion dann fordern wir den nachweis aus mehreren blutkulturflaschen um eine relevanz zu haben wir hatten darüber gesprochen dass aus der ertere nicht abgenommen werden sollte weil die meistens kondaminiert ist auch nicht aus frisch gelegten zvk auch hier gibt es eine relevante kondaminationsrate ich habe es ja einmal gelesen vor allen den aus dem lumen über das der trat geführt wird selbst wenn man den chirurgisch umgezogen legt es da die kondaminationsrate höher als eine sauber gestochte perifäre blutkultur und wir hatten kurz die time to positivity angerissen die ein maß ist für das bakterl im okulum und uns hilft zum beispiel den zvk oder auch den port alsquelle eine blutstrom infektion zu identifizieren wenn die erregerlast der blutkultur die wir darüber abgenommen haben besonders hoch ist also die time to positivity ist sozusagen mindestens zwei stunden kürzer ist als die begleitende kare fere blutkultur
Jetzt wird mir zu dem kommen, mit dem du dich schon immer beschäftigt hast, also seitdem wir uns kennen, nämlich zum Molekularendiagnostik. Da gibt es ja wirklich ganz auf freuliche Entwicklungen, aber vielleicht mal so zum Einstieg, wo liegen in deiner Sicht die Stärken an Schwächen der Molekularendiagnostik, also PCR-Basierte Diagnostik im Vergleich zur klassischen Blutkultur? Bevor es gleich spannend weitergeht, möchten wir in den Kurz unserer Lernplattform wissen wirt vorstellen. Hier finden Sie Publikationen wie hochwertige Themenhefte und Fragen und Antwortenhefte, Videos, Podcastfolgen und Sie können die dazugehörigen ZME-Module direkt bearbeiten. Laden Sie die App wissen wirkt für Android und Apple auf ihr Smartphone oder Tablet herunter oder besuchen Sie die Website www.wissenwirkt.com für weitere Informationen. Die Links finden Sie auch in den Schonungs. Jetzt wünschen wir Ihnen eine interessante Fortsetzung der Podcastfolge von Konziel im Infektion rum, dem infektsoologischen Klinik Podcast. Ja, also ganz generell kann man sagen, sind Molekulare verfahren heute eben nicht mehr nur Teil der virologischen Diagnostik, das ist ja zu einem das traditionelle Verfahren der Virologie, um ein Riga direkt nach weiß in einer Patientenprobe zu führen, in Ermahlung von ausreichend Sensitiven oder auch praktikablen, gutturellen Anzuchtverfahren. Diese PCR-Verfahren sind eben auch inzwischen Standard in der baktyologischen, büchologischen Diagnostik. Insofern müssen wir uns die Frage stellen, wann können wir diese Teste sinnvollerweise einsetzen und das tun wir natürlich dann vor allem, wenn Sie Nachteile der konventionellen Kultur weil Sie ja die Diagnostik ausgleichen können. Und das sind zum einen, ist das die höhere Geschwindigkeit. Das heißt, also wir können dem wird den Kulturschritt abkürzen und sparen durch eine der Riga-Riga-Dereknappweiß Zeit sparen und damit schneller einen Riga in einer Patientenprobe identifizieren, durch hier so überweise so über Resistenzvorher sagen treffen, dass es der eine große Vorteil und der andere große Vorteil ist, dass wir durch den Kulturunabhängigen Vorgang häufig eine bessere Sensitivität haben. Gerade wenn es um den Nachweis von Riga geht, die empfindlich sind, die kulturell anspruchsvoll sind, denken wir an die Liquid Diagnostik aber auch Diagnostik bei Gelenkinfektionen. In solchen Situationen kann ein Kulturschritt-Unabhängiges verfahren, tatsächlich die deutlich bessere, klinische Performance auch weisen, weil der Riga eben gar nicht eingezüchtet werden muss, sondern weil er seinen Genobasch, die direkt nachweisen können. Das sind die klaren Vorteile, die klaren Nachteile, die man auch zwingend benennen muss, sind ganz zweiflos die hohen Kosten, die durchaus assoziiert sind mit diesen Verfahren. Und der zweite wichtige Punkt ist natürlich, dass wir im Rahmen, würde ich Ihnen einsatz eines hochsensitiven Verfahrens, auch dass die Gefahr von falsch positiven Befunden erhöhen. Wenn sofern ist die modikulare Diagnostik kein ersatzkommentioneller Verfahren, ist ein Ergänzungkommentioneller Verfahren, die zielgerichtet dort eingesetzt werden müssen, oder eingesetzt werden können, wo eben Nachteile der traditionelle Kultur basierten Verfahren aus klinischen Gründen ausgelichen werden müssen. Also sicherlich der Nachweis von schwer kultivierbaren Arregen und dazu glutt auch der Nachweis bei Patienten, die an die Biode schon behandelt wurden. Da habe ich auch so den Eindruck, dass da die PCR besonders gut funktioniert. Wir hatten hier mal mit Zellfreier DNA gearbeitet und waren ganz überrascht, dass bei den an die biodisch anbehandelten Patienten die Sensitivität sogar höher waren, das lag offensichtlich daran, dass die Antibiotik zum Platz in der Bakterien geführt haben und dann mehr Zellfreie DNA nachweisbar war. Wir haben in Leitlinien, jetzt kann man ja die modikulare Diagnostik aus unterschiedlichen Proben anfertigen. Wir haben in Leitlinien uns bislang vor allen Dingen bei der Plomonie immer sehr zurückhaltend positioniert, was den Einsatz von Multiplex PCRs angeht. Also in der Kapbleitlinie, ambulanterwovene Plomonie, auch in der Leitlinie zur Nosekommunie an Plomonie steht das, kann man machen im Therapieversagen, aber nicht zur Initialdiagnostik. Wie ist deine Position hier? Also das Thema Multiplex PCR wird bei uns im Haus und ich glaube nicht nur hier, sondern ganz solch und auch international sehr kontrovers diskutiert. Ich glaube, man muss mal zunächst einmal aufräumen mit dem Begriff der Multiplex PCR, die eigentlich irreführend ist. Multiplex PCR ist so ein Begriff aus der Frühphase des Einsatzes von PCR-Testen, die den Beruf haben, zwar alles nachzuweisen, ohne aber klinisch diewiekannte Ergebnisse zu produzieren. Ich glaube, wir müssen die Semantik ändern, auch um den klinischen Nutzen von molecularer Diagnostik im Kontext der Atemungsinfektion zu schaffen und uns den Begriff der syndromischen Penels annernen. Syndromische Penel-P PCR-Analytik, die eben nicht alles nachweist, sondern die Erreger, die tatsächlich im klinische Kontext relevant sind, relevant in dem Sinne, dass ihr Nachweis eine klinische Konsequenz hat und im Kontext der ambulant erworbenen Atemwächsinsfezungen beispielsweise, sind es ja viral Infektionserreger, SARS-Kauf, Influencer, RSV, die entweder therapeutische Konsequenz sehr nachweisend therapeutische Konsequenzen hat oder zumindest Infektionskontrollmassenamen zu folgern. Oder aber wir denken jetzt an die Bükoplastmen, die gerade in den vergangenen Monaten ja überdischstetig häufig nachwiesen worden sind, die nur einem durch einen molekularen Test überhaupt erst erkennen was sind. Das heißt, hier werden klinisch-dignifikante Befundet produziert, so dass aus diesem Grunde meine Ansicht ist, dass diese Teste in die erstdienend analytik gehören, zumindest in den Wintermonaten, wenn tatsächlich mit dem geholchten Auftreten von entsprechenden ja viralen Atemwächsinsfezungen zu rechnen ist oder auch den nicht kultivierbaren Bakterien-Infektionserregern. Aber oder was wir hier auch sehen, nur die Tatsache, dass wir jetzt früher haben oder Sommer heißt nicht, dass wir nicht auch Influencer oder RSV oder SARS-Kauf-Infektionen sehen können, man ist all wie überrascht über Erreger nachweise, die wir heute führen, gleichwohl sie eigentlich unerwartet sind. Ich glaube, es ist durchaus so, an der Zeit, ob man auch zu denken, ob nicht diese Teste tatsächlich eine Standardanalytik sind in so einem diagnostischen Kontext, wie den ambulant erworbenen Atemwächsinsfezungen. Finde ich ein gutes und klarer Statement. Also wir hatten das bei uns im Haus, was die Plenomenie angeht, so festgelegt. Klar, bei Patient-Mondel-Munzupressionen, da werden ja auch weniger typischer Reger erwartet, die zum Teil in diesem syndromischen Panel sind. Da würden wir das auch primär machen. Bei den anderen haben wir das bei Therapieversagen gemacht. Aber du hast einen ganz wichtigen Punkt, die Mikroplastmen, aber auch läckionellen oder in den Sommermonaten bei der Plenomenie gibt es ja auch, hatten wir aus jener Malen eine Publikation, drei Prozent Kufieber, Coxiella Bernetti, ist ja eine Zunose sozusagen von Parhofen durch die Placenter, und deswegen in den Sommermonaten häufiger. Und wenn man die nicht kultivierbar, wenn Pneumonier-Aweger mal zusammenfasst oder schwer kultivierbar, wie leckionellen Mikroplastmen, Klamythien, Coxiellen, dann sind die tatsächlich in so einem in den Sommermonaten deutlich häufiger. Also in Winter haben wir mehr Wieren. Da lohnen sich dann die sozusagen syndromischen Penels wegen der Virusdiagnostik und im Sommer finden wir mehr atyubische Bakthäle. Aweger, da lohnen sie sich auch. Und eigentlich ist es am Ende des Tages wahrscheinlich tatsächlich nur eine Preisfrage. Habt ihr denn in Hamburg diese Penels als Primärdiagnostik verankert, zum Rahmen von Diagnostikstriarchip oder wie macht ihr es konkret? Also es ist tatsächlich so, dass diese Analytik zwar empfohlen wird von uns. Sie ist aber sozusagen nicht in einem, wenn man so will, Arbeitspaket, ambulanterwarm, der Pneumonien verankert, dass der Kliniker bei entsprechender Verdacht der Diagnose ausdurch ist. Also weiterhin eine opzionale Möglichkeit. Das ist für mich nicht ganz einsichtig, aber das zeigt, dass wir hier in einem stetigen Per-Wessungs- und Kommunikationsprozess ausbefinden. Also wir machen zumindest für die Pneumonie auch das allerdings nur in das Saison eine PCR, die in Flennsauce, Saußkraft 2 und Ereussfahr und Heldschunder-Notaufnahme aus, wie du gesagt hast, Krankenhaußigenischen Gründen. Ich möchte natürlich keinen Patienten, der mit einem dieser Regel infiziert, dass es in vier Betzimmer legen. Und dann nur so kombialle virale Pneumonien sozusagen über die Patienten bringen. Deswegen finde ich, es ist auch aus Infektionspräventiven Gründen ganz wichtig, dass schon frühzeitig in einer Notaufnahme auf die Respiratorischen Wieren getestet wird. Aber es gibt ja auch noch die Möglichkeit, die molekulare Diagnostik direkt aus dem Blut. Es gibt die Möglichkeit, direkt aus dem Lig vor. Und es gibt auch die Möglichkeit, das Ganze aus Stuhlproben zu machen. Auch hier gibt es ja verschiedene Penels. Vielleicht kannst du mal die unterschiedlichen Materialien durchgehen und mal kurz charakterisieren, wann das aus Deinem Sicht indiziert ist und sozusagen, wo die Pettforce liegen. Ja, also vielleicht fangen wir mit der Miniguenze-Verliete, die Diagnostik an. Da können wir aus eigenen Untersuchungen feststellen, dass selbst unter optimalen Bedingungen, wie sie hier am UKE herrschen, wo die Verletzte von der Wiener-Kirche, Da.
Materialgewinnung bis zum Ausbring auf eine Agaplatte wirklich nur wenige inuten oder wenige Stunden vergehen. Selbst über solche Bedingungen klassische Medingitis-Paturgiene wie Plomor-Kocken oder Melingokocken tatsächlich dem Nachweis entgehen und wir sie nur durch einen Modikulantest nachweisen können. Das ist aus meiner Sicht ein starkes Dienst dafür, dass hier Modikulareanalytik definitiv Teil der Standard-Aalytic sein muss in Zukunft, dass der Nachweis von viralen, erregern einer Medingitis, die eben auch für hefreiche sein kann, wenn es auch um ja Infektionspräventive Aspekte geht, um die empirischen anti-infektiven Therapien. Insofern hier ganz klare Empfehlung, glaube ich, auch die Empfehlung, wie sie jetzt in den Standard-Empfehlung zur Analysik bei der Medigitis ausgesprochen werden, gehört die molekulare Diagnostik aus meiner Sicht zum Standard-Arbeitsprogramm. Ein ganz wichtiger Punkt ist, dass die Teste, die hier eingesetzt werden, Teste sind, die hinsichtlich ihrer Sensitivität den Testen, die für die speziellen Virus nachweise eingezwerden oder legen sind. Es gab eine Reihe von der Suchung, die zeigen, dass bei bestimmten Situationen, nämlich bei der Herpes-Enzer-Falites, die sind romischen Peneteste negativ geblieben sind, während eben Einzel-Virus nachweise dann tatsächlich den Erreger erfolgreich nachweis können. Das ist, glaube ich, ein ganz wichtiger Punkt. Diese Teste sind geeignet, vor allem für die Medigitisanalytik. Sie können auch bei der Ense-Falites durch euch positiv sein. Aber wenn man einen dringenden Verdacht hat, auf zum Beispiel das Rulling einer H-H-H-Enzer-Falites, dann ist es radsam zusätzlich zu der Penetanalysik immer auch eine spezifische, virologische Allerdieg anzustoßen, weil diese PCR-Teste in der Regel doch um einiges sensitiver sind und damit erfolgreicher sprechen darf als die Penetanalytik. Du hattest erwähnt, dass es inzwischen eine gängige Strategie ist. Gastronatestiale Patrogene, mit Hilfe von so einem syndromischen Penel-PCRs, nah zu weisen. Das ist etwas, was auch sehr kontrover erst diskutiert wird. Muss ich überhaupt wissen oder einen Lütigen machen, die auf alle potentiellen Gastro oder Enteralen Patrogene nachweist oder reicht es mir aus, die Erreger nachzuweisen, die möglicherweise mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einen entsprechenden Antwechzroppversachen. Und hier muss man, denke ich, zwei Dinge in Zfeldfrieren. Zum einen ist man definitiv mit der modikularen Allerdieg schneller. Das heißt also wir können Patienten, die mit einer ambulant erworbenen Gastränterätis ist, krankenhaus aufgeläumt werden und bei denen einen krankenhausaufenthalt notwendig ist, schneller isolieren, beziehungsweise endisolieren, das ist der wesentliche Aspekt. Das ist ein strategischer Aspekt, der den Einsatz so einer analytikrechtfertigt, darüber gibt es auch gute klinische Studien. Ein weiterer Punkt, dem man eigentlich auch aus der Boorsicht es betrachtet, erbenennen muss, ist, dass diese Teste die Prozessierung des Materiales so massiv vereinfachen und die Personalbindung derartig vereinfachen und reduzieren, dass man aus diesen teststrategischen Überlegungen heraus, fast nicht mehr eine Lage ist, die traditionelle Kultur basierte Allerdieg durchzuführen. Und insofern denke ich auch hier ist eigentlich kaum ein Zweifel, dass die modikularen Teste, die erstlinien, analytik darstellen. Auch hier ergeben sich große Probleme, die weniger aus der mangelnen, sondern eher aus der zu großen Sensitivität dieser Teste herauszuludieren. Das ist auch gut dokumentiert, erregernachweisen, die möglicherweise keine klinische Signifikanz haben. Darüber muss man sich klar sein und dafür muss man ja vorbereitet sein, das bedeutet, dass in enger Abstimmung zwischen dem Mikrobelogen und den Kliniker entschieden wird, was wird überhaupt reported, muss ich überhaupt jeden Nachweis weitergeben, ePAC, eTEC, auch eheck ist durchaus fraglich, ob das immer tatsächlich mitgeteilt werden muss oder ob man eventuell hier jetzt eine Auswahl trifft, auf jeden Fall muss dem klinikale klare Handhabung geben werden, wie er auf solche Nachweise reagiert. Und vielleicht, wenn ich nur eine Sache noch erwähne, über Diagnostik ist ein großes Problem und häufig mit CDIF in diesem Testen auch mit nachgewiesen. Und das ist sicherlich das große Problem, dass wir viele colonisierte Patienten finden, die dann so sehr älschlicherweise eine CDIF-Infektion hier gehostiziert bekommen. Also ich danke dir, dass du das nochmal betont hast, dass man überlegen muss, was man dem kliniker reportiert. Wir hatten ja auch schon mal an dem Podcasts, eine Biodic-Striertship über dieses Select der Reporting gesprochen und tatsächlich die Studien, die versuchen nachzuweisen, dass eine molekulare Diagnostik des Patienten-Outcome verbessert oder zumindest die Antibiotika-Therapie, die darauf aufbaut, rationaler macht, also weniger Breit, Kürzer etc. Die haben alle nur einen Vorteil gezeigt, wenn es eine Interpretation des Testergebnisses gab, die es dem behandelten Arzt am Patienten Wett zu erklärt interpretiert hat und vielleicht auch die Implementierung dann noch ein Auge drauf gehabt hat, dann bringen diese Testen Vorteil. Wenn man einfach nur den Kliniker mit dem Testergebnis alleine lässt sozusagen, gab es eine schöne Studie von Robin Petell aus der Mayo Clinic, hat sich gar nichts geändert. Ja, vielleicht darf ich da ganz kurz einklinken, das ist mir ein allgemeiner Aspekt. Ich glaube, dass die einführende molekulare Teste eben eine derartige Änderungen in der Teststrategie darstellt, dass wir uns eben nicht mehr als Mikrobelogen hinstellen können, sagen ja, ich gebe den befunden frei und das war es für mich, sondern wenn man molekulare Diagnostik einfühlt, das gilt nicht nur für die analytik bei Gasträntaritis, dann muss man der bedeutet, dass das man in gesamten diagnostischen Prozess von der Indikation Stellung über die Anforderung, die Durchführung des Testes und das Reporting durchdenkt. Weil eben genau diese Probleme auftreten und die große Gefahr ist, dass eigentlich das gute was man möchte, sich ins Gehengeteil verkehrt, nämlich dass wir eigentlich eine verschlechterte Versorgung von Patienten bekommen, indem wir über Therapie, durch über Diagnostik halten. Es gibt ja mittlerweile schon die nächste Stufe, ich hatte das vorhin kurz angesprochen, zellfreie DNA, da wird dann gar keine PCR-Märder rübergelegt, sondern da wird direkt sequenziert, also die freie DNA, die man im Blut findet und man kann natürlich, wenn man sequenziert, auch seltener Arreger finden, die vielleicht im PCR-Pennel gar nicht mit abgebildet sind. Und da gibt es ja aus Deutschland gerade sehr gute Studien von tosten Brenner aus Essen, die wir auch verlinkt werden. Vielleicht kannst du dazu mal was aus Deiner Sicht sagen, das ist ja momentan Forschungs-Stadium, wobei auch schon überlegt wird, ob man das in die Routineversorgung, und das heißt dafür gibt es auch eine Vergütung überführen kann. Also, so geht es aber, muss man klar feststellen, dass die Möglichkeiten des sogenannten metagenomischen diagnostischen, sequenzierend und unglaublich großen. Wir haben eben die Möglichkeit, wenn man so schön sagt, Hypotesen frei, Erreger nachzuweisen. Bei jeder Kultur, bei jeder PCR, scheide ich mich durch die Anlage des Testes bereits dafür, welche Erreger ich finden möchte und ich schließe von vorne rein aus meiner Diagnostik bestimmte Erreger aus. Weil ich das falsche Agamilieobinderte, weil ich die falschen Breimer benutze. Diese Nachteile werden durch den Hypotesenfreien Ansatz der Metagenomeg überkommen und dazu wird eben auch die Microbils Health Free DNA-Sign-Cifizierung aus dem Blut. Das ist sozusagen das Versprechen der Metagenomeg. Das durchaus auch ja substanziell oder mauert wird durch entsprechende klinische Studien. Auf der anderen Seite muss man auch sagen, es ist ein metosisch völlig neuer Ansatz, bei dem wir für alle anderen diagnostische Verfahren auch tun mussten, unsere Bewertungssysteme neu kalibrieren müssen. Wir sprachen über die Blutkulturanalysik und wir haben inzwischen eine ganz gute Vorstellung, was ist ein falsche positives Ergebnis, wie gehe ich mit dem Nachweis von korrelassen negativen Staffel kochen wollen. Bei diesen hochsensitiven Verfahren der Metagenomeg, bei dem wir ja alles finden können, müssen wir eben auch erst einmal völlig neu verstehen, was ist eigentlich ein normalbefund. Und erst wenn wir verstehen, was ein normalbefund ist, können wir auch tatsächlich den patologischen Befund wirklich sicher erkennen. Es gibt Möglichkeiten, das zu tun, das sind kommerzielle Lösungen, die hier für angeboten werden, viele Inhaushlösung auch, die entwickelt worden sind oder in der Entwicklung sich befinden. Ich möchte ganz klar herausstellen, ich halte die Metagenomeg für ein diagnostisches Verfahren, die einen unglaublich rospotenzial haben, die aber aktuell vor allem dann zum Einsatz kommen rönten, wenn die konventionellen Verfahren uns nicht weiter helfen. Aus welchen Gründen noch immer, vielleicht einigerer in der Selbstistiegenostik ist das der vorbehandelte Patient oder in der Endokartitis-Diegenostik, wo wir häufig Patienten sehen, die eben durch antibutiger Vorbehandlungen, bei denen ein Erreger nicht mehr nachgewiesen werden kann. Aber ich möchte ein bisschen davor warnen, dass man nun diese Verfahren zum diagnostischen Standard erhebt. Ich glaube momentan ist es eine Spezialanwendung, die er in die Hände eines Teams gehört, das Erfahrung gehabt wird der Interpretation, solche Befunde und insofern glaube ich ist es wichtig, das fährt so gut.
klinische Studien sehen, aber wir brauchen einfach noch mehr Erfahrungen in spezifische Patient- und Kollektiven, die uns auch bessere Hinweise geben, wann die hohen Kosten und darüber müssen wir aussprechen, tatsächlich lohnen zu werden, sind im Hinblick auf die Qualität der Patient- und Versorgung. Ich glaube, da hast du zurecht einen KW, der in den Rauben gestellt. Wir haben auch in jener Arbeitsgruppe, die sich mit Bio- und Formatikensequenzierung befasst. Und tatsächlich ist es gar nicht so einfach, also man glaubt ja mal, es kliniker, wenn man auf diese Befunde sieht, ich habe mir die auch angesehen, man hat eine Spezius, man hat eine sogenannte Abandance, also wir häufig wurde sozusagen dieses Spezius genoben nachgewiesen und versucht daraus eine Validität abzuleiten. Aber das hängt zum Beispiel auch davon ab, wenn ich den A-Bruchstücken habe und ich habe einen DNA-Bruchstück, das aus irgendwelchen Gründen sehr häufig da ist, dann heißt es nicht zwangsläufig, dass auch, wenn das zum Beispiel bei verschiedenen Bakterien Spezius vorkommt, dass das tatsächlich nur eine Spezius ist. Also da muss man viel bio- und formatisch Expertise reinstecken und die ist gerade auch noch gar nicht so richtig nommiert. Also da bin ich vollkommen bei dir eine spannende Methode, die uns auch um Therapieversagen weiterhelfen kann oder vielleicht auch beim kritisch kranken Patienten, wie die die Arbeiten von Thorsten Brenner nahelegen. Aber das für die Routine, die Agnostik vielleicht noch ein bisschen verfrüht ist. Bevor es gleich spannend weitergeht, möchten wir Sie kurz auf unsere hochwertigen Patientenradgeber hinweisen. Geben Sie Ihren Patienten wertvolles Wissen mit nach Hause von A, die Absessel ist Z wie Zylia Key. Mit über 50 verschiedenen Patienten Radgebern teilweise auch in andere Sprachen übersetzt, unterstützen wir Sie in Ihrem Behandlungsalltag. Fordern Sie die Patientenradgeber kosten frei unter
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Vielleicht könnt es du mal so als Mikrobiologe ein paar wichtige Lehrsätze für den Kliniker. Jetzt nennen Worauf muss ich bei einer Särologie achten? Also wann ist die überhaupt sinnvoll und was sind die KWH? Wie lange muss die Infektion vorher sein? Worauf muss ich achten EGM, EGG? Und wo hat sie aus Deiner Sicht vorhin heute tatsächlich noch einstellen werde? Ich bin ja auch in einer Zeit groß geworden, in der die Särologie noch eine große Rolle gespielt hat. Aber ich denke, man muss diese Rolle, den Stählwert, der sehr kritisch überdenken. Und sich nochmal klar machen, warum hatten man eigentlich Särologien gemacht? Ja, man hat die gemacht, weil wir Erreger nachweise wollten, die wir mit den Köln-Witz-Nähn verfahren, nachweisen konnten, weil sie nicht kultivierbar sind, beispielsweise. Und in so einer Situation ist dann die Messung der Immun-Reaktur auf diesen Erreger eine Ausweichmöglichkeit, die aber heute tag eben durch die Verfolgbarkeit von hochsensitiven verschiedenen diagnostische Verfahren, die wir besprochen haben, sich übrigen. Insofern, glaube ich, kann man ganz klar sagen, es gibt wenige Situationen, in denen eine Särologie durchgeführt werden muss, um eine akute Infektion zu diagnostizieren. Es gibt Särologien, die dafür durchaus geeignet sind, bei denen es auch prognostische Aspekte gibt, die sinnvoll sind, zu erfassen. Denken wir an EBV-Infektionen, wo wir das Krankheit-Stage um grob über die Antikörpertypisierung einschätzen können, denken wir an die Hepatitis-Dewirus-Infektionen, wo wir Krankheitsverläufe durch spezifische serologische Marker vorher sagen können und abhängig von dem einfachen Nachweis, dass Virus durch eine Modikulante ist. Aber in vielen Fällen ist die serologische Analytics und das die Klamotien-Infektionen angesprochen. Wir haben über Mühleplastme-Infektionen gesprochen, in vielen Fällen eigentlich irreführend deswegen, weil sie entweder zulangsamt ist. Wir brauchen eine zulange Vorlaufzeit von vier, sieben Tagen nach Krankheitsbeginn bis einen sprechen, dass sie genau nachweisbar ist. Und wir häufig eben auch mit unspezifischen Reaktionen rechnen müssen. EGM-Reaktivitäten sind häufig unspezifisch. Wir müssen mit dem Problem, der Seronabe umgehen können. Was machen wir mit EGG-Antikörpern nachweisen, die unterhalb vom spezifischen Freshhold sich befinden, wenn wir keine serologischen Vorbefunde haben? Insofern Sirologie ist die Lehre der Antikörper-Status und dann der Antikörper-Dynamik oder der Bildung der Dynamik der Antikörper-Bildung. Das macht eben auch deutlich, wir brauchen einen serologischen Verlaufskontrollen und all das führt dazu, dass in vielen Fällen einfach man mit verfügbaren unabhängigen Verfahren zum Rhei-Direktwach weist deutlich besser fährt, deutlich spezifischer ist und damit auch die Patienten besser versorgt. Also, es ist ein serologischen Pennel, dass man anstößt. Du hattest ja gesagt, EBV und auch bei der Hepatitis kann man das Krankheitsstatium abschätzen. Das sind ja auch keine akutende Infektionen. Aber es gibt ja noch die Luis, die manchen Kliniker immer zur Verzweiflung bringt sozusagen. Da ist es nicht so richtig klar und die Borälen, das sind ja auch zwei Spirucheten sozusagen, die viele Parallelen haben von den Zyklern der Krankheit von den verschiedenen Stadien. Das stimmt und auch die serologische Diagnostik ist auch bei beiden eigentlich recht komplex. Vielleicht kannst du für unsere Zuhörer und Zuhörer mal diese beiden ja häufig angeforderten Sirologien mal kurz auseinandernehmen. Worauf muss man achten? Also, gut, dass du diese beiden Krankheitsbilder ansprehst, die im Grunde genommen noch einmal deutlich machen, wann man serologische Diagnostik machen muss, nämlich dann, wenn man den Erreger nicht durch unabhängige Verfahren nachweisen kann und das bei der Siphel ist so, das ist auch bei der Borähe-Effektion so. Das heißt, dass wir in zwei Krankheitsbilder bei denen ganz klar die serologische Diagnostik im Vordergrund steht. Der entscheidende Aspekt, wer wird natürlich mal bei der Borähe-Sirologie anfangen, ist, dass die Sirologie eben auch ihre Fallstrecke hat, die da bestehen, dass wir falsch negativen Befunde haben können in frühen Krankheitstadien und dass wir persistierende IG-Reaktivitäten haben über viele Jahre hinweg auch bei ausgehaltenen Borähe-Effektionen. Das heißt also, das entscheidende hier für die Einschätzung der klinischen Bedeutung eines Antikörpern, weil es ist das klinische Krankheitsbild, mit denen der Patient sich vorstellen. Und erst, wenn es einen ausreichend harten Verdacht auf das vorliegen einer Borähe-Effektion, welchem Stagio im auch immer ergibt, erst dann sollte eine entsprechende Sirologie auch durchgeführt werden, weil nur dann hat sie auch tatsächlich Folgen-Konsequenzen für das Management. Und wir werden häufig hier mit Rückfragen konfrontiert bei Patienten, bei denen, die aufgrund sagen, er war sehr unspezifischer Symptome, die Borähe in Sirologie gemacht wird, wo dann Reaktivitäten in der IG-Systemen nachgewiesen werden, die es dann auch im lot bestätigen, wo die Patienten dann, die verzweifelte Situation kommen, was sie klinische Symptome haben und weil das hier ein Zusammenhang hergestellt wird, der real existiert und dann beginnt eine Leidenszeit für den Patienten mit Ziegantibiotika, Therapien, etc. Das heißt also, die Indikation ist das entscheidende, um am Ende den serologischen Befund korrekt interpretieren zu können. Das ist bei der Süffel ist noch etwas einfacher deswegen, weil es bessere Marker für aktive Infektionen gibt, kalie die Bienenfogungstätz, VDL-Test, das sind ja Möglichkeiten, mit dem man tatsächlich die Aktivität einer Infektion verteilen kann. Und da fällt es so zu einem etwas einfacher, das ist bei der Borelose manchmal schwieriger, tatsächlich Krankheitsaktivität aus den Banden, muss da beispielsweise der Patienten im Immuno-Blood abzulesen. Vielleicht kannst du mal für die Lures, weil das einfach so häufig nachwichtig ist, die Stufendiagnostik noch mal konkret benennen, weil du hast recht, ja man muss in der hohe Verdachtswahrscheinlichkeit haben, also die Vortestwahrscheinlichkeit, das ganz entscheidend auf der anderen Seite sind viele von uns auch mit dem sozusagen klinischen Merkspruch groß geworden. Dass die Lures, dass Camelion unter den Erkrankungen ist, man immer daran denken sollte und das widerspricht sich so ein bisschen. Also klar, wenn ich einen Patienten von mir habe, der eine typische Sekundäre Lures zum Beispiel hat, ich habe die Haut der Floreszenzen, ich habe die klassisch Anhammnese dazu, dann ist die Vortestwahrscheinlichkeit hoch, aber schon bei der Tatsjern-Lures ist es nicht mehr ganz so klar, weil das auch ein sehr langer Verlauf ist, das verwischt dann und dann ist man eben doch dabei, dass man typischerweise eine Särelogie einleitet. Wie sollte man es dann machen, wenn man es richtig macht? Ja, also in dem Falle ist es tatsächlich etwas einfacher, weil wir einen guten Suchtest haben, den TBA-Artest, der in der Lage ist,
mit hohen Sensibilität ein potenziell effizierten zu identifizieren und wir mit dem VDRL Test die Möglichkeit haben die Aktivität der Krankheit einschätzen zu können. Darüber hinaus gibt es die Möglichkeit über die TITA, die im TPRA gemessen werden, tatsächlich auch schon erste Anhalt für die Aktivität einer Erkrankung zu haben. Das heißt also hier ist es durchaus sinnvoll auch durch die nachgeschalteten ja Verlaufskontrollen nach Therapie kann man tatsächlich recht gut einschätzen, ob man mit seiner Diagnose richtig lag und sofern würde ich auch sagen bei der Siffel ist gerade in den späteren Stadien wenn die krischen Symptome ja verwischen und will ich spezifisch werden, dass dann man eher häufiger eine Sirologie durchfindet und die Fälle die wir hier beobachten sind dann in der Regel auch sirologisch eindeutig zu klassifizieren. Und bei den Borrellien hat das du gesagt gibt es eben nicht diesen schönen Suchtest sondern man macht eine Sirologie und wenn die positiv ist dann gibt es einen Westernplot hinterher wie sicher ist der Westernplot wenn man da spezifische Banden finde. Er ist schon sicher man kann tatsächlich die Antikörper Spezifitäten auch tatsächlich sehr gut dann auf eine Borrellien-Effektion zurückführen. Es gibt auch Aktivitätsmarker, VLSE beispielsweise das Nalage ist einem Hinweise über die Aktivität Erkrankung zu geben sehr häufig sind aber eben gerade diese grenzfältigen Befunde in dem es dem Mikroplogen schwer fällt nach ein deutlicher Stellungnahme zu beziehen die dann häufig so ausfällt. Für das kann nicht ausgeschlossen werden oder es ist vereinbar mit einer aktiven Infektion und das ist sozusagen eine Folge der Unmöglichkeit aus den Testergebnissen eine klare ja nein an vorzugeben und auf der klinischen Seite und auch das ist ja verständlich wird in Dubio dann eher eine Infektion dir genostiziert und auch terapiert und das ist durchaus nicht untypisch dass hier eher zu über terapien kommt. Das war mir jetzt auch tatsächlich neu der Aktivitätsmarker bei Borrellien, VLSE sagt es du ist das ein Antikörper den ich im Western-Blood finde oder ist das ein Erleiser. Das ist ein Antikörper, das im Western-Blood nachgewiesen wird. Ein Antikörper. Genau. Das ist die perfekte Überleitung Holger denn ich wollte nicht nur über Antikörper sprechen. In der Seroologie es gibt ja auch die Möglichkeit, Antikörper zu weisen. Einz hab ich gerade mitgenommen, VLSE als Aktivitätsmarker für die Borrellien aber es gibt ja auch bei dem Pneumokocken und bei leckionellen Enorin Antikörper, wo das ich mit dir gerne sprechen wollte und dann ein weiterer, also ein Arweggruppe die schwer nachweisbar ist, kulturell sind ja die Schimmelpilze oder auch die Hefepilze und auch da gibt es ja sehr rologische Marker, also Antigenen, Marker die man nachweisen kann. Fangen wir vielleicht mal mit leckionellen Pneumokocken an. Wie ist aus Deiner Sicht sozusagen der Stellenwert dieser unrihenantigen Teste, die sind ja wie so einen Schwarnschaftstestsen, die auch aus sind, sind ja auch schon glaube ich über 40 Jahre alt im Vergleich zur PCR. Muss man das heute noch machen und da Leiplinie steht ja aber muss ich das noch machen, wenn ich das auch unter PCR, sind drömischen Penel dabei habe. Also der legionellen urinenantigen Test, den halte ich für durchaus einen sinnvollen diagnostischen Test. Man muss sich klar machen, dass nicht alle serotypen, legionellen Serotypen die klinisch infrage kommen da mit diesem Test erfasst werden, ist aber eine kleine Minderheit von Serotypen, die also klinisch nicht dominanz sind, die dem Zug auf entgehen, der Diagnose entgehen. Insofern ist die legionellen Antigenen test sinnvoll auch deswegen, weil man es ja noch mal klar machen muss werden, also uns über die molecularen genostig baratewexten Infektionen unterhalten haben, ja nicht gar nicht über das Material unterhalten. Wir waren stillschweilig von der Ausgang, das ist sich um den berühmten Hübrofahringsabstrich der SARS-Koffanalytik bekannt ist handelt. In solchen Materialien sind liegonellen, natürlich, weil es sich ja um den Fektion der tiefen Atemwege handelt, die auch dort vor allem eine hohe Eregerlast aufweisen, dass die legionellen PCR so eine Material häufig negativ sein. Insofern muss man in Sylasituationen, wo keine tiefen Atemwechs-Materialien gewonnen werden können, ist so ein Antigenachweis, eine leicht verfügbare Möglichkeit, um ein wichtiges Patrogeen, das eine spezifische Antiochtherapie, nur wenn ich mach, nachzuweisen. Gehört aus meiner Sicht absolut weiterhin in das diagnostische Portfolio bei der Abklärung der ambulanter erwortenen Atemwechs-Infektion. Bei der Pneumerkocken kann man sich jetzt trefflich streiten. Es gibt meta-Analysen, die zeigen, dass die diagnostische Sensitivität und Spezivität eigentlich nicht ausreichend sind, um tatsächlich klinisch wehgewaisene Befunde zu produzieren. Also würde man ja sagen, man will einen Marke haben, der eine sichere Evidenz dafür gibt, dass man zum Beispiel auf eine Pnezilienmonoterapie, die eskalieren kann, bei einer ambulanterwortenen Plamonie. Bei dem Parameter wäre ich deutlich zulkaltern, aber wir bieten denen hier nicht rotinemäßig an und würden in so einem Fall eher darauf verweisen, dass bei der ambulanterwaure Plamonie ausreichend Blükutual-Setz-Einger-Sand werden, weil dort der Erreger häufig sehr gut nachweisbar ist, weil es ja häufig um einen bakteriehmisches Krankheitsbild handelt, dass es sich tatsächlich mit erhöhen diagnostischen Trefferquote associiert als der Pneumerkockenantigenenachweis. Und wie sieht es aus mit den Pilzantigenen, also Aspergillusantigenen, Beta-Deklo-Kanen. Auch bei Candidale gibt es ja verschiedene Antigene, die man nachweisen kann oder Antigentes, wie ist deine Position hierzu? Also die Antigentes in der Schimmelpilz, also wir spiel eine wichtige Rolle, definitiv zum einen im Kollektiv der immunsoprimierten Patienten, wo vor allem die Analytics im Serum relevant ist, wo es sinnvoll ist, auch die Dynamik dieses Parameters zu erfassen, um dann tatsächlich Evidenz für den empirischen Einsatz von Antibiokotiker hat zu gewinnen. Der galaktomanalen Test, über den wir hier sprechen, wenn es um den Nachweis von Aspergillus selber an Bestandteilen geht, aus der BRL ist ein Standardtest, aus meiner Sicht der auch nicht nur im Produktiv der immunsoprimierten Patienten, sondern auch bei den intensiven medizinischen Patienten, Beispiel bei Influenza-Patienten, bei SARS-Kopfpatienten, aber auch ein bisschen zwischen das Dreihe von Risikofaktoren gibt, die dazu führen können, dass ein Patient auf der Nensivstation eine in basive Aspergillose entwickelt, in diesem Patientenkollektiv gehört, der nachweis des Galaktomanans in einer BRL zu einem diagnostischen Standard, auch meiner Sicht, der einem wirklich weiter herfugern, dann wenn er positiv ist. Hier muss man allerdings sozusagen noch einen werfen, dass es auch viele Möglichkeiten gibt, dass der Falsch positiv ist, gerade auf der Intensivstation, also Antibiotika können den Falsch positiv werden lassen, aber vor allen Dingen auch Blutprodukte, also Immunklubuline, Blutkonserven, Drombozitten, etc. Das haben wir auch schon mehrfach beobachtet und wir haben uns auch in der Leitlinie Nosekommiale Phänomenie bei der Interpretation des Cutoffs für dieses Galaktomanan schwer getan, da einen guten Cutoff zu definieren, weil auch die Literatur sich da geändert hat. Also wir haben die Erfahrungen gemacht, beispielsweise, dass wir diesen Micadamas eingeführt haben, intensiv nennen sie noch manchmal dazu, Dinge gern standardisiert nach SOP zu machen und dann wurde auf einer Station zum Beispiel regelmäßig dieser Wert bestimmt, auch bei Patienten, die von außerhalb, kamen nach Reanimationen, dann war der so im Grenzbereich positiv und dann gab es immer wieder Patienten, die unnötiger Weise mit worikonatoll zum Beispiel behandelt worden. Deswegen haben wir den Marker jetzt extrem reglementiert und auch in der neuen Leitlinie steht ja auch ein neuer Cutoff und nochmal explizit, der Hinweis, dass der auch falsch positiv sein kann. Ja, wichtig, Herr Punkt, weil ich das kurz erwähne darf. Schimmelpilzien, Nosek wird immer ein Diagnostik sein, bei der wir mehrere Verfahrenparallele einsetzen müssen, und gerade bei der Schimmelpilzienanalythik aus Atemwegsmaterialen ist der Galakto-Mananz-Hest einbaustein. Wir brauchen die Kultur dazu und aus meiner Sicht ist so einen modikulare Regalachweis. In der Regel sind voll, um tatsächlich am Ende ein das komplexe Bild irgendwie auch abbilden zu können. Absurd richtig. Also es ist keine Stand-alone, allerlich definitiv nicht. So machen wir es übrigens auch. Also wir haben jetzt auch den Galakto-Mananz-Interpretieren, wie er so als Screening-Test, aber es gibt sozusagen bevor eine Therapie angefangen wird, es sei denn beim Neutropien-Patienten, wo man das wirklich auch eine hohe Vortest-Wahrscheinlichkeit hat, aber bei nicht klassisch immunzuprimierten Patienten wird noch eine PCR aus dem Material angefertigt. Erst wenn die positiv ist, wird dann auch über eine Therapie nachgedacht. Also genau, du wirst gerade gesagt hast, wie sieht es aus mit dem Beta-Decu-Carn, habt ihr den Hamburg und wenn ja wo setzt du ihn ein? Also wir haben den Test eingeführt. Bei uns, wir waren möchte ich sagen, euphorisch auch, soweit man das Vortisch-Schritt in Lebensalternal sein kann. Und weil wir geglaubt haben, wir hätten tatsächlich einen Test, der gerade im Kontext der intensivmedizinisch-Bazenden, wo sehr häufig eben ja empirische antimikotische Therapien eingezogen, einen Markt, ein Parameter, mit dem wir eine empirische Antimikotika-Therapie beispielsweise abletzen können, den wir in der Kandidat infektion ausschließen. Und es ist gar nicht so, dass etwas ernüchternd gewesen, weil die diagnostische Performance des Testes im Hinblick auf die Unterscheidung zwischen infizierten und nicht infizierten Patienten zumindest bei intensivmedizinischen Patienten kollektiv. Wir sprechen jetzt nicht von jemandem angologisch Patienten, nicht ausreichend gut ist, und tatsächlich sicherer Aussagen.
über eine Kategorisierung vornehmen zu können, infiziert und nicht infiziert. Insofern sind wir inzwischen abgerückt, diesen Test rotinämäßig tatsächlich auch zu empfehlen. sinnvoll ist der Test, denke ich, in einem hochrisiko kollektiv, wenn er nicht nur als Einzelbestimmung durchgeführt wird und dann man sich dir Verlauf anschaut oder die Dynamik anschaut, dann kann das sogar hilfreich sein, aber ich denke es ist auch ein paar Metern, der komplex ist in seiner Bewertung und dem man immer im Gesamt kontext sich anschauen muss und will es um die kann die da Blutschrommelfraktionen gehen, da hat er uns bei den intensiven jene Patienten nicht wie es nicht weitergeholfen. Also das sieht die Surviving Selbstes-Kampagne auch so, das kann ich schon mal sozusagen als Sneak-Preview geben. Wir hatten ein Chicago genau das gleiche diskutiert und da gibt es ja auch schöne Studien auch aus Jena, also Beta-Degro-Karren gesteuerte Therapie und da zeigt sich kein Benefit für den Patienten. Also da hat man den Migrorotine mäßig bestimmt, hat dann aufgrund des Migros mit einem an dem mikrotischen Therapie begonnen beim intensiv Patienten, als gibt es auch kein Benefit, es gab bei ähnlich gearteten Studien sogar ein leichtes Signal für einen möglichen harm und das bei Echnokandien, also das muss man sich auch mal überlegen, das scheint keine gute Idee zu sein dieser dieser Migros-Mikro-Andorotine Diagnostik. Also wir nehmen ihn jetzt nur noch bei einer Pneumocystis-Karine Pneumonie oder Pneumocystis-Jorobetjipneumonie um den Verlauf und das ansprechen zu beurteilen. Aber ansonsten haben wir den Australotine Diagnostik auch gestrichen. Und vielleicht, du hattest schon gesagt, Kandida, es gibt es noch andere Kandida-Antigenntests, manahnen beispielsweise kann man noch machen, wie stehst du dazu? Also wir setzen weder diesen Manahntest ein, es gibt ja auch Kandida-Antikörpern, nachweise Führen. Auch das machen wir bei uns nicht rotinemäßig, weil wir gesehen haben, dass im klinischen Alltag einfach die Interpretation schwerfällt, dass man eigentlich eher häufiger die Irre geleitet wird, dass sind Teste, die sich nicht bewährt haben und die eigentlich auch nicht eingezueren sollen. Wir haben schon sehr lange, sehr lange gesprochen und ich könnte eigentlich noch viele weitere Fragen stellen. As und links, ist unsere Zeit langsam neigt sich dem Ende zu. Vielleicht von all den Dingen, die ich jetzt so angerissen habe und die wir diskutiert haben, gibt es irgendwelche Botschaften, wo du sagst, aus deiner praktischen Erfahrung heraus, dass es ein typischer Fehler, den die Kliniker begehen und du würdest dir wünschen, da war auf mehr achten, haben wir irgendetwas nicht angerissen. Vielleicht, der wichtigste diagnostische Fehler ist, diagnostik zu machen ohne eine klare Frage zu stellen, weil in dieser Situation bekommt man fast immer Antworten, die man dann aber falsch interpretiert. Ich glaube die Indikation Stellung ist das A und O für die Qualität einer guten Diagnostik. Beispiele sind nicht indizierte Blukuturanalytik, nicht indizierte Urinanalytik, abstreichanalytik, aus oberflächlichen Wunden. Hier wird man immer bakteriert finden und wenn man nicht eine klare Idee hat, dass sich mal Infektionen handelt, sollt man diese befunde falsch interpretieren und möglicherweise dann an die Bürtegatterppin starten. Zwei, da wirst du dir Message. Abstrich einer Dütig ist eine der beliebtesten Untersuchungsformen, die wir bei uns im Institut anblieten, leider, denn ich glaube, das schätzt wie wenig sinnvoll oberflächlicher Abstriche sind und wie häufig man kausale Pathogene verpasst, indem man ein oberflächliche Wundenabstrich durchschwirt und ausschließlich kontaminierende Wundflora, die sich aus dem Haut Mikrobiome rekrutiert nachweist. Wer einen Haut- und Weichzeitinfektion nachweist, also wir sollte versuchen, wann immer es möglich ist, weiter zu pontieren oder aber gewwebe Materie ein, oder wenn es nicht alles möglich ist, zumindest eine gut vorbereite Wunde beproben, das heißt also eine, bei der die kontaminierende Wundflora soweit es mit irgendwie möglich ist, betragen worden ist. Das ist ein weiterer Wund schon mehr reduziert, die Abstrichalütig, zugunsten von Punktaten oder aber der Einsinnung von Geweben, um tatsächlich inversive Pathogen nachzuweisen. Und ein anderer wichtiger Punkt ist, man sollte sich bei jeder Analythik nicht damit zufrieden geben, dass das Material gewonnen wurde und irgendwo im Städtionsstand abgelegt wurde. Analythik endet, weil er auf der klinischen Seite nicht damit, dass das Material im Kasten ist, sondern man muss sich mit der gesamten Infrastruktur des Materialtransports beschäftigen. Und ich glaube, oder schätzt es wie groß der Einfluss von des verzögerten Materialtransports auf die Sensitivität und Spezivität mikrobelogischer Analythik ist. Und hier geht es umstunden tatsächlich und mir ist klar, dass in vielen Einrichtungen, rasche Probenbearbeitung ausgestossen sind durch strukturelle Bedingungen. Aber man sollte versuchen, die Transportzeiten zu kurz wie möglich zu halten, wenn man Kulturbasierte Analythik durchschömmig dauert. Ja vielen Dank, liebe Hörger, das war eine eine gute wichtige Botschaft noch mal, was man da kliniger besser machen kann, um mit dem mikrobiologen gut zusammenzuarbeiten. Und ich glaube, wir haben wirklich ganz auschöpfend diskutiert, aber ich denke, wir brauchen noch eine zweite Podcastfolge, um vielleicht spezifische Fallstrecke genauer zu diskutieren. Wir haben einen Bogen geschragen von der Blutkulturdiagnostik, aber aus meiner Sicht noch mal ganz wichtig, abnahmmer aus einer Funktionstelle ohne Zeitabstände. Und wir hatten auch über die Time to positivity gesprochen, die eben helfen kann, eine ZVK-Infektion, zum Beispiel von einer Pakterin mit einem anderen Fokus zu differenzieren. Und das immer wieder betont, die Indikationen, ob der Test gemacht werden soll, es muss eine klare klinische Fragestellung geben, weil man wird immer ein Ergebnis finden und das führt dann zu ferschlissen. Und hier war es auch so keine Blutkulturen, wenn man nicht eine klare Idee hat und auch nicht rutinemäßig Katheter spitzen einsehnten. Das fand ich auch noch mal ganz wichtig. Dann hatten wir über die PCA gesprochen, die immer wichtiger wird, weil sie schneller ist, weil sie auch schwer kultivierbarer Arreger nachweisen kann. Und der nächste Schritt nach der PCR und nach dem Multiplex PCR ist jetzt schon die Sequenzierung, die in verschiedenen klinischen Studien gerade beim intensivpatienten schon, wo es Zeichen gibt, dass sie vielleicht einen Vorteil zeigen kann, aber sie ist eben noch exorbitant teuer. Und der Vorteil der Sequenzierung ist natürlich, dass wir auch das nachweisen können, was nicht im Penel ist, weil wir ja ein hypotheesenfreien Ansatz, weil es diesen Begriff gebraucht nutzen. Dann haben wir über die Seroologie gesprochen, die eigentlich so eine Methode, dass es 20. Jahrhunderts ist, aber wir hatten gezielt überlu es Seroologie gesprochen, wo die Seroologie zuverlässig ist, auch weil wir Aktivitätsmarker und sozusagen Screening-Marker haben, haben über die Borrellien gesprochen, die ja den Spirucheten ähnlich, also den Treppen nehmen ähnlich sind, sind ja auch Spirucheten und auch hier gibt es ja Eliza's Western Plot, aber es gibt hier auch einen Aktivitätsmarker, VLSE, hat es du genannt, das habe ich für mich persönlich mitgenommen, das kann ich bis dato nicht. Und dann hast du am Schluss nochmal zusammengefasst, worauf man achten sollte, also immer wieder ist ihr, ist dieser Test wirklich indiziert und welche Frage habe ich an dem Mikrobiologen und da will ich vielleicht noch ergänzen, spielt auch noch eine Rolle der Begleitschein, der Probenbegleitschein, das eben nicht nur Verdacht auf Infektion draufsteht, sondern idealerweise ein Fokus, eine Vorterapie und was ganz wichtig für euch ist, glaube ich, ob der Patient die munzupremiert ist oder nicht. Und hat es auch nochmal gesagt, die Abschrichtdiagnostik, die bringt auch viele falsch positive Befunde, lieber Funktionen, Gewebeproben oder aus der Tiefe der Wunde nicht die Oberfläche, da wird man immer was finden, was aber am ersten Colonisationen keine Infektion ist. Über die Transportzeiten hat es du gesprochen und bei der Seroologie hatten wir ja auch gesagt, es gibt Seroologienwursten, ganz klar beim Fählung gibt es nicht zu tun, dazu gehört, was die Antikörper diagnostik angeht, zum Beispiel die Klamütja, Pneumofila, Seroologie und auch bei den Pilzantigänen hatten wir darüber gesprochen, dass Beta-Deklokan oder auch die Manane ja keine guten Micra für systemische Pilzinfektionen sind, weil sie eben auch häufig falsch positiv sind. Also glaube ich schon viele praktisch relevante Dinge, die wir gesprochen haben. An der Stelle ein ganz herzliches Dankeschön, dass du die Zeit genommen hast. Vielen Dank an Sie, liebe Zuhörern und Zuhörern, dass Sie uns heute zugehört haben. Wir haben das Thema glaube ich ganz aus Schöpfend behandelt, wir haben viele Studien diskutiert, auch Leitlinien diskutiert, die wir wieder an den Show-Nodes verlinken. Liebe Zuhörnerz, zuhörer, bleiben Sie uns treu, Sie bekommen CME-Punkte, wenn Sie die Fragen beantworten, wenn Sie uns noch nicht abonniert haben, freuen wir uns, wenn Sie unseren Kanal abonnieren und wir freuen uns natürlich auch über Feedback, auch wenn Sie Themenvorschläge haben können, sich gern an uns wenden und wir wünschen Ihnen noch einen schönen Tag und viel Erfolg beim versäugen Ihre Patienten. Das war der infekzoologische Klinik-Podcast des Konsilium-Infektionrum. Vielen Dank, dass Sie rein gehört haben. Wir hoffen, es hat Ihnen gefallen und freuen uns über Ihre Bewertung oder Feedback an
[email protected]. Die E-Mail-Adresse finden Sie auch in den Show-Nodes. Empfehlen Sie dem Podcast gern Ihren Kollegen, denn
Wissen wirkt, denn man ist teilt. Vielen Dank fürs Zuhören und bis zur nächsten Folge, ihr Team von Infektorfahren. [Musik]
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