#163 - Diretriz Brasileira de BGN Multirresistente - Parte 1

[Música] Salve, salve, galera do "Infector Castes". Estamos aqui para mais uma episódio, aqui é o "Clinge" e aqui é o "Lino". E hoje a gente vai falar do episódio mais esperado que a gente vai comentar o "Guide Line" brasileiro de tratamento dos bastilos granelheativos, multi-resistentes, super aguardado por todo mundo. Super aguardado. Finalmente saiu a publicação final, foi publicada no "Brosilhão de Ono" com "Infectious Diseases" essa semana. E aí o "Clinge" vamos debater sobre esse guia que é super relevante aqui porque vai trazer e trazer uma adaptação para a nossa realidade que não tem algumas várias drogas que os "Guide Lines" norte-americano e europeus põem como alternativas para tratamento dessas "Bactérias". E principalmente para a gente ter uma diretriz onde a gente possa juntamente ao Ministério ao Governo tentar ir essa padrãoização das drogas, juntamente com os hospitais que agora a gente temos drogas que são recomendadas com primeira linha. Eu acho que isso vai ser um grande desafio, mais uma grande conquista para os "Infectorogistas" e a pipi também para os pacientes que vão ter que a gente agora vai poder pletear e conquistar novos tratamentos. Sim, muito legal o "Guide Lines" foi feito aí por especialistas bastante renomados no Brasil, Dr. Onagalis, Alexandre Desavask, por exemplo. E nesse "Guide Lines" eles utilizaram as revisões, os "Guides Internacionais", publicados nos últimos cinco anos e se necessário eles colocavam outros artigos, além das referências desses "Guide Lines" como do IDSE e do EsqueMid. Eles incluem o tratamento, eles discutem sobre o tratamento, dos bacilhos grand negativos muito drogas resistentes e aí eles colocam, trazendo sobre as entero-bactérias, produtoras de SBL e AMPC, as entero-bactérias, produtoras de carba-pelemasa do tipo "A" e carba-pelemasa e do tipo "B". Além disso, também falam dos bacilhos grand negativos não fermentadores. Diferentemente dos "Guide Lines" internacionais, eles utilizam a pseudomonas aerogenosa resistente, a carba-pelemico e não a "Divico to Treat", taxa, um definição diferente. Também falam do acenetobacter resistente, a carba-pelemicos, e da estenotrofomonas maltofilha e da burcodéria cepática. Então, é um "Guide Lines" bem amplo aí, trazendo diversos microorganismos, tratando do tratamento de vários deles, e além disso, eles separam um dia acordo com as topografias de infecções. Eles separam nas infecções consideradas mais graves, por exemplo, a infecção de correntes anumínia, a piniononia, a infecção de pele partes moles, infecções intra-bidominais e separam as infecções urinárias em complicadas e não complicada, a pia luna e frite e a complicada, e a não complicada e a sustite. Exato. Então, é bem amplo, traz várias opções de tratamento para cenários clínicos diferentes, de acordo com o que você tem disponível, você pode adaptar. E aí, hoje, a gente vai discutir as enterobacterias e na próxima, as enterobacterias os fermentadores, e na próxima semana, a gente vai lançar a segunda parte desse episódio com o comentário dos não fermentadores. Isso, então, como ia ficar muito assunto? É muita informação, a gente preferiu separar dessa forma, até porque eu acho que faz mais sentido do ponto de vista de resistência e daí das opções terapêuticas que nós vamos tentar utilizar. Daí eu acho que a gente pode começar do. Eu só queria fazer o comentário sobre essa atualização do BRCAX, em relação à alimentatura do dante biogramas. Então, a gente sabe que o que a gente trabalha hoje, o BRCAX, que é o comite brasileiro, de normalização relacionado a esses pontos de corte, essa parte da microbiologia, e já tem algum tempo que a gente vem trabalhando com alguns conceitos como o sensível, o sensível aumentando o exposição que é o antigo intermediário e o resistente. E principalmente, agora, eles colocaram também incluíram o sensível entre parênteses, o famoso S entre parênteses, porque esse S entre parênteses que a gente vê durante o guide line. Algumas drogas, elas vão ter uma sensibilidade, mas entre parênteses, porque essas sensibilidades não é tão validada para a monoterapia, por exemplo. E para algumas drogas, para algumas bactérias e para alguns cítios, isso não tem esse ponto de corte tão bem definida. Então, eles colocam S entre parênteses. Por exemplo, polemixina em monoterapia, aminoglycosia, de fora do trato urinário em monoterapia, justamente para falar, é sensível, mas olha, dá uma olhada se realmente, não vai fazer, tratar uma infecção de corrente sanguínea para uma KPC, só com homenoglycosis de monoterapia, você não vai fazer isso com uma polemixina em monoterapia. Então, é sensível, mas a gente precisa considerar essa questão da associação e o cítio de ação também. Isso são drogas que têm atividade em vitro, mas é quando a gente vai para a experiência clínica, não tem uma correlação assim tão direta. E aí, para algumas dessas drogas, você vai ter mics bem definidos, que, em geral, pela experiência, daria para utilizar, por exemplo, quando o mics da polemixina é menor ou igual a 2, você assume como sensível e pode utilizar, maior que isso já não teria, é uma eficácia, mas lembrem que não quer denotar sensibilidade, só para ficar de olho nisso, porque vai variar de acordo com a gravidade da infecção que você está tratando. E aí, qual o contexto da gente fala isso? Principalmente por conta do I, que agora é o sensível aumentando a exposição, quando a gente fala diante microbiano, a gente sempre tem que lembrar do PKD da droga e do paciente que eu estou tratando, qual o cítio da infecção e qual a bactéria. Então, por exemplo, para pseudomonas, que nos antibiogramas, que não eram BRCAST, a gente tinha algumas drogas que eram S, hoje em dia, a gente não tem mais, por exemplo, CFPIM, CFTASIDIMA, sempre vai vir ir para pseudomonas, isso não quer dizer que não dei para utilizar, na verdade, sim, só lembrar que a gente vai ter que usar a 12 máxima possível para aquele paciente e de acordo com o cítio, escolher qual droga tem a menor pedentração naquele cítio, por exemplo. Lembrando que para pseudomonas, os pontos de corte de concentração inibitória mínima do meropenem não foram alterados, então, o I, quando a gente pensa no carba penêmico para uso, ele corresponde ao I de antigamente mesmo, não tem essa alteração, diferentemente das outras drogas. Então, lembrem-se disso quando uma droga vem e, no antibiograma, não é excedente o uso dela, na verdade, você tem que avaliar o PKD para escolher qual dela você vai usar. E hoje em dia, nem a recomendada ficou, né, a gente é apegado ao I de intermediário, mas com uma fórmula, eles até trocaram nomenculatura para ser sensivelmente a disposição, justamente porque muitos colegas acreditavam que uma droga intermediária seria pior do que a sensível, e, na verdade, isso é uma invernidade. Então, é só um aviso que o antibiograma tá tidando, que fala, olha, você precisa otimizar essa droga, fazer 12 máximos e infusões tendidas para que ele tenha a sensibilidade. Então, é só uma dica que o laboratório dá para a gente e que muitas pessoas confundiam, então, acabaram trocando para a sensível aumentando a disposição. Perfeito. Então, acho que agora dá para a gente partir, para começar a falar sobre o tratamento de acordo com os mecanismos de resistência específicos e a gravidade da infecção, né, a topografia. Então, acho que vamos começar por o entrobacteria produtora DSBL? Bora. Só um ponto que a gente que eu gostaria de disclairecer é que todas esses mecanismes resistentes, a maioria deles, dos principais, ou o principal deles, são os mecanismos enzymáticos, né, ali, não? Então, a produção de enzimas que vão hidrolyzá esses sintibióticos, é o que a gente tem mais, mais tem, principalmente, nos fermentadores. E a gente tá falando de beta lactamazes, né, são um grupo de enzimas que vão ter, desde penicinilase, cérfilos porinases e carro apenemase. E a primeira dica para facilitar o entendimento de vocês é que quando a gente utiliza antimicrobianos, que não são do grupo dos beta lactâmicos, ou não tem a ação de beta lactamazes. Então, sempre que possível a gente evitar um beta lactâmico em todos esses tratamentos, a gente vai, essa vai ser uma possibilidade que a gente vai ter. Então, vamos começar a construir esse raciocínio, né, a muita das vezes não vai ser a primeira escolha, né, sempre que possível e a gente vai olhar para esses não-beta lactâmicos e a gente vai tentar utilizar os. E principalmente de acordo aí com a gravidade do doente, né, as vezes o paciente está instável e aí você vai precisar usar uma combinação de beta lactâmico, com o inúbido de beta lactamaz, por exemplo, mas sempre que possível e ele deixa claro, a diretriz deixa isso claro, logo no início, você vai escolher uma droga com o menor espectro, tá? É tanto para o paro paciente de eventuais e feitos adversos quanto, né, para diminuir a seleção de resistência. Então, é no caso da produção de beta lactamazes de classiar do tipo ESBL, que são as beta lactamazes de espectro estendido. A definição que o guia usa para você classificá-la como produtora de ESBL é quando você tem uma inteirobactéria com resistência à sefalosporina de tercera-geração. Então, o sef triaxone, esse é o marcador. As principais bactérias que produzem ESBL são as espécies de Klebsialapinamonia, Cherichacoli e Proteus Mirables. Então, de antes da resistência, é um sefalosporina de tercera-geração nessas espécies, a gente tem uma ESBL ali possível, presente, tá? E para infecções graves, a gente sabe desde o merino trial, e desde estudo antes, na verdade o merino foi o RCT que traz essa evidência mais forte para a gente, que carbapenêmico é a melhor opção, tá? Comparado, como, por exemplo, a piperacelina tá zobactã, que é uma penicilina com inibidor de beta lactamazes. Então, diante de uma infecção grave, você vai preferir carbapenêmico, tá? Primeiro, im, ou herta peném. O guideline fala que, se o paciente tem hipóbum nemia, tá com choque grave, questões que podem alterar ali a cinética do herta peném, você vai preferir o mero ou imipeném. Mas, essas são as primeiras opções, tá? O pipetazo não deve ser utilizado, exceto se o paciente já estava em uso para uma infecção urinária e vem em boa evolução, tá? Nas demais situações, o carbapenêmico é a primeira opção de uso. Exato, e importante falar isso, porque muitas das vezes, a piperacelina tá zobactã vai vir insensível, né? Então, em alguns casos, até a moxicalovulanato também vem insensível, e não é recomendado justamente porque, em estudos de vida real, viram que quem foi tratado com o piperacelina tá zobactã morreu mais do que quem tratou com o meropeném. Isso. Daí isso para as infecções graves, né? Quando a gente vai olhar as infecções do trato urinário, tanto para a Pialone e Fritaguda quanto para as infecções do trato urinário complicada e a que vão lembrar a definição de complicada, geralmente é aquele indivíduo que tem alguma alteração de resposta de defesa em mundo suprimido, ou alguma alteração anatômica funcional do trato urinário vai entrar aí no grupo das infecções do trato urinário complicada. Nesses casos, e se o paciente está grave, séptico, a preferência também é utilizar um carbapenêmico, tá? Do contrário, se o paciente está muito bem, você vai avaliar as outras drogas do anti-biograma, especialmente drogas que tenham uma penetração no trato urinário boa. E aí eu trago os exemplos das florquinolonas e do suformetóxas ao trimetroprima, tá? Então, se eu tenho um paciente com infecção urinária, estável, e a bactéria é sensível assim para o levo-fluxacino ou o bactrin, eu posso utilizá-las como primeira opção, tá? E pode acontecer o contrário também, eu posso iniciar o tratamento com o carbapenêmico e depois fazer um step-down para uma quino-lona ou o bactrin para terminar o meu tratamento, certo que linda? Exato, e ratificando que o lino veio falar para a gente, caso você entrou empilicamente com o tazo assim, e o paciente, para uma infecção no trato urinário, ele melhorou, veio USB a alguma necessidade da gente trocar e poderia manter com o perecilino tazo-bacitano. Em um comentário que o novo guideline traz, e que eu acho que vale a pena ser ressaltada aqui, é sobre o uso das novas drogas, né, do cephtoluzonitaso-bactan, do cephthas-dima-vbactan, e do imipenem-helle-bactan para o tratamento de bactérias produtores USB-L. A gente sabe que essas drogas, esses inhibidores de beta-lactanás novos, e o cephtoluzon eles vão ter uma atividade boa contra o USB-L, mas eles não devem ser a primeira opção de uso, justamente em uma tentativa de poupar drogas de ampla espectro para infecções causadas por bactérias produtores de carba-pelemase, ou pseudomonas resistentes a carba-pelemico no caso do cephtoluzonitaso-bactan, tá? E aí ele deixa como uma opção, utilizar o cephtoluzonitaso-bactan, se eu também estiver tratando uma pseudomonas, que não seja sensível a carba-pelemico, tá? Então, essas drogas, apesar de ter inantividade, elas devem ser poupadas para outros tipos de infecções. Todas as vezes, nós vamos comentar sobre o tratamento de infecções fora de sistema urinário e nos sistema urinário, ainda dentro do sistema urinário, a gente vai dividir nas cixites e nas pialones frites. Por que? Porque esses tits eu tenho drogas fora, que não são betalactâmicos, e que vão ter atuação no caso de dessas itus baixas. Então, eu posso utilizar, no caso de infecções do tratamento urinário baixa, por ESBL, posso utilizar os clássicos como a fosumicina, a nitrofrantolina, askinolonas, e até mesmo um bactrim. Então, corroborando também o tratamento das pialones frites. A gente não vai usar a diferença, que aqui, acrescentas, nitrofrantolina e infosumicina, que na itu alta, a gente sabe que essas drogas não têm penetração em parinco-marinal, e por isso a gente não vão nos utilizar. E lembrar que elas são reservadas principalmente para o tratamento de cheiricha cola, porque a cheirinha ela pode ter um mecanismo de resistência e a fosumicina, que é a produção do false, o gene false, que confere resistência da cheirinha fosumicina, principalmente para cheiricha cola. E nas infecções do tratamento urinário, a gente também pode abrir mão de uma droga que eu sou muito fã, que seria uns amigos cozidos, então como alternativa, são drogas hidrofílicas, com uma excelente penetração, na urina, e que em monoterapia também a gente conseguiria fazer, inclusive por ser hidrofílica, ela tem um tempo muito alto de deporação, de manutenção, de concentrações limitórias mínimas viáveis, nesse, no tecido, na urina, e por isso é uma excelente opção de hidrofílicas. Tem até um efeito pós-antibiótico, junto a isso, que permite você utilizar por um tratamento mais curto, alguns estudos, colocam até utilizá-la em dose única para o tratamento dos STIT, mas sempre monitorando muito bem paciente por conta dos riscos associados que a gente pode ter de nefrotoxicidade, até falha, clínica ou microbiológica. E alguns estudos, ele não mostrando até, manutenção por 200 horas depois da primeira dose, e níveis adequados, então justamente por essa característica, de ser uma droga hidrofílica, excelente para esses casos. Agora eu acho que a gente esgotou e a SBL, a gente pode ir para amps-se. Vamos relembrar aqui. A amps-se é uma beta-lacta-mase da classe C, de âmbla, que funciona como uma céfolos purinase, então tem um poder de degradar céfolos purinas, principalmente céfolos purinas de segunda-terceira geração, e algumas bacterias podem produzir essa amps-se em triniscamente. Outras podem adquirir plasmídios, que têm amps-se e levar a produção, e isso também pode acontecer de uma forma induzida, o paciente recebe um beta-lactâmico em geral, que é um forte inductor de amps-se, depende de qual classe esse beta-lactâmico é, e aí pode ocorrer uma desrepressão da enzima e ela pode começar a funcionar. Algumas bacterias costumam ter uma capacidade de expressão amps-se maior que outras, essas bacterias são o Enter-o-Bacter Clac, a clubeziela iróginis e o Citro-bacter fende. Então, essas bacterias que a gente chama de sec, na Citro-bacter, Enter-o-Bacter e clubeziela, têm uma capacidade de expressar mais um amps-se, portanto a gente sempre tem que ficar de olho para essa possibilidade de desrepressão. Outras podem expressar mais de uma forma menor, tá? Então, quando eu penso nessa expressão, a gente vai ter, principalmente, uma cé-filos porina de terceira geração resistente, dentro dessas espécies que eu falei, certo? Exato. Então, a gente tem uma resistência aí até cé-filos porina de terceira geração, o que vai levar o raciocínio, o que uma das possibilidades para o tratamento dela, seguiu uma cé-filos porina de quarta geração, que vai ser o CPP. Então, uma das formas de a gente tratar todas essas infecções, vão ser com o CPP. E é isso que o guide line coloca como uma das opções de tratamento, utilizar o CPP desde que seja o CPP. A gente sabe que esse grupo CEC, que ele tem uma chance de não responder. Então, às vezes a o IDSE traz, que até mix maiores a dois, a gente poderia utilizar o meropenem, no caso dessas cepas, altamente produtoras de compotencial de produção aumentado de amps-se. Isso. Então, o meropenem também seria uma outra opção que a gente poderia utilizar. Principalmente, nos pacientes que estão bem mais graves, e aí você poderia optar pelo uso do meropenem. Essa ideia de utilizar o CPP, quando me que vai até a dois, é porque tem um estudo com espécies aí dentro de o BACTER, que mostrou que, quando me que os maiores que dois, tem uma possibilidade de ter ESB ao Junto para essas espécies, então o que eles clicariam uma falha maior com o CPP, mas os estudos são bem variáveis aí em relação a isso. E a diretriz brasileira também não fala sobre isso, mas só fazendo esse contraponto com a diretriz dos Estados Unidos. Então, para a infecção grave, mesmo o CPP me carba a pena, que eu ficaria como uma segunda opção. Quando a gente vai para a infecção do trato urinário, a diretriz fala que se for uma infecção não complicada e com ceftreaxones sensível, você pode utilizar ceftreaxones, tá? No caso de infecções complicadas, idealmente, não utilizar ceftreaxones. Principalmente, se você tem a possibilidade, a chance, na verdade, de ter que fazer um tratamento mais prolongado, porque quanto mais tempo usa, a maior chance de desrepressão. Então, por exemplo, se eu tenho um absesso renal, mesmo que seja a ceftreaxone ESC, eu não vou utilizar ceftreaxones, porque é uma chance de falhar no meio do caminho, né? Exato. E isso é importante, porque, muitas vezes, essa falha terapêutica também vai acontecer durante o tratamento, né, ali no como a utilização, nessas afolas porina de terceira geração, vão induzir a desrepressão do GEN, e, em uma primeira cultura, eu tenho sensibilidade, ao longo do tempo, eu observo uma piora clica do paciente, onde houve a desrepressão daquele GEN, e consequentemente, a produção da essa battle a que tá mais. Perfeito. E qual o outro pulo do gato aqui, que a direitriz deixa bem claro? Não utilizar a piperacilher no atasobactã, para o tratamento de bactérias produtor GEN+C, tá? Tem uma chance de falha maior, então essa droga não deve ser prescrito com esse fim. Em relação, as novas drogas com inhibidores de battle a que tá mais, né, os afolos anitaisobactãs, afetas de mavbactã, e o imreo, eu também vou guardá-las para o tratamento de bactérias que tenham emzima com maior espectro de droles, e não, pra não ser, tá? Eu acho que o dia 1 cê também era isso, né? Perfeito, então só para resumir a gente, a gente tá tratando com CFFP, o meropenem, e as ESBEs a gente tá tratando com o meropenem. Isso, lembrar sempre das outras opções, se sensível, e tratou de naio, tá bom? Então, essas digamos que são as menos complicadas, as mais fáceis, mas a gente tem o terror do dia a dia, né? Tanto que é o embasamento para a escrita desse guideline, né? Quando a gente vai olhar, é uma realidade aqui no Brasil, a quantidade de bactérias granegativas, produtores de carbo-pelemasis, né? Clebis e ela, desponta como, por exemplo, o segundo agente, em infecções de corrente sanguínea, aqui no Brasil, e tem uma alta taxa de resistência, carbo-pelemmica, depender do lugar onde cê tá trabalhando, então, esse guideline, ele é construído pra gente distrinchar um pouquinho mais sobre o tratamento desses exames ideais. Exato. E a primeira coisa que a gente precisa de lembrar quando a gente tá falando de resistência e a carbo-pelemasis, então, lá no antibiograma, né, o fenótipo dessa bactéria, vai vir uma sensibilidade parcial, ou total, a todos os três carbo-pelemmicos, que a gente tem, e penen, é até penen, e o meropenem. E por isso, lino, a recomendação antes de a gente definir sobre tratamento é a gente definir qual tipo de carbo-pelemasis tá se falando. Então, há diretriz também, traz esse ponto muito importante sobre a definição da carbo-pelemasis, porque nós vamos mudar o tratamento com base no tipo, se eu tô falando de uma carbo-pelemasis de classe A, como, por exemplo, a kpc, ou se eu estou falando de uma carbo-pelemasis de classe B, dentro do grupo das metálogas beta-lactomasis, como a inidm. Isso, é porque o espectro de ação dessas inzimas é diferente, né, e aí vamos lembrar um pouquinho disso, né, quando a gente fala de classe A, principalmente kpc, são serino, carbo-pelemasis, e aí ela tem um poder de degradação sobre todos os beta-lactâmicos, inclusive, sobre o astreonã, tá. Quando a gente fala das carbo-pelemasis do tipo B, as metálogas beta-lactamases, são as inzimas que precisam de um em um zinco, como confator, para fazer a hidrólise desses beta-lactâmicos, e ela tem uma diferença de costumar poupar o astreonã, tá. Então, seriam essas as diferenças principais. Vamos lembrar que, além da produção dessas carbo-pelemasis, um outro mecanismo de resistência, a carbo-pelemicos que pode acontecer mais é menos comum, só que também vai se aplicar de forma semelhante tratamento. As inzimas de classe A, é a presença de uma hiper expressão de ESBL, ou AMP-C, com uma perda ou redução da expressão de purinas, que diminui a permeabilidade de entrada do carbo-pelemico na célula, tá. Então, quando a gente está falando dessa permeabilidade reduzida com hiper expressão de ESBL, ou AMP-C, a gente vai tratar de forma semelhante a carbo-pelemasis do tipo A, que, aqui, na nossa realidade, é a kpc, tá. Então, vamos lá. Pensando em kpc, qual a primeira droga de escolha para a tratamento de infecções graves que a inger. Então, quais, né, porque agora tem duas, né. A gente tem duas drogas. A gente pode utilizar a cepatase de Mavbacta, ou um impenem com relebacta no tratamento dessas infecções, então não há sombra de dúvidas de que esses novos antibióticos, né, com os novos inhibidores de beta-lacta-más, tanto a cepatase de Mavbacta, quanto o impenem com relebacta é a primeira escolha. Então, a gente precisa de mudar esse conceito ali, de que tratamento com poli-mixinha, na tratamento com duplocava-pelemico, que a gente ainda vem alguns lugares fazendo, não existe mais evidência para isso. A primeira escolha sempre vai ser impenem com relebacta, ou o cepatase de Mavbacta. Assim, a gente enfrenta um problema, né, que o Brasil, um país de dimensões, continentais com realidades locais muito diferentes, né, a que mesmo na cidade de São Paulo. E aí, às vezes, é necessário adaptar por conta do preço, né, o que é o principal fato impeditivo aí, do uso dessas drogas, é o custo, na verdade. Mas, tendo disponível, tendo como acessar essas drogas, não há dúvidas de que elas devem ser as preferidas pro tratamento dessas infecções, que custam ser muito graves, né. Em relação a combinar as duas, não, não é necessário, assim como não é necessário combinar, com o intuito de tratar uma bactéria produtura de KPC, cepatase de Mavbactanc, poli-mixinha, por exemplo, ou cepatase de Mavbactanc, como era o peném, desde que a cepatase de Mavbactanc seja sensível, não tem essa necessidade, tá? Então, você vai tratá-la sozinha, só imunoterapia. Então, o fluxo só grau é o seguinte, veio uma resistência a passear ou total aos capinêmicos, fácil teste para a detecção de qual tipo de carrapé nem mais e a gente estava falando, e se vem uma KPC, a minha primeira escolha, idealmente, sempre que possível, vai ser, cepatase de Mavbactanc e Mavbactanc, e peném com relébactanc, isso. Então, é esse o fluxo, eu preciso vir lá no laboratório que é produtura de KPC, então, muita das vezes linda, a gente, antes de comprar a droga, a gente tem que lá no laboratório pedir para atualizar o fluxo ali de detecção do mecanismo. E lembra de ver se é certas de Mavbactanc sensível, porque a gente já tem, mesmo KPC, resistente a cepatase de Mavbactanc, principalmente por mutação ali na Alson Omega da Enzima KPC, então, eventualmente, se for produtura de KPC e cepatase de Mavbactanc resistente, uma droga que você poderia utilizar e me peném relébactanc, e aí você precisa testar também para ter certeza que é sensível. Exato, mas escolher uma outra ali, o que a gente pode fazer? Então, quando a gente vai pensar em escolher uma outra, uma coisa que a gente tem que olhar também é a espécie da bactéria, lembrar que algumas dessas bactérias podem ter sensibilidade reduzida álbum e peném relébactanc. - Da família morgan. - Da família morganelácia, que é o proteus, a providência e a morganela, então, nesses casos, a gente vai preferir, cepatase de Mavbactanc, no lugar do Imi Hell. Porém, a gente precisa lembrar também que, e aí as pessoas acabam não confundindo que, quando eu falo da cepatase de Mavbactanc, eu estou, primeiro, que a gente criou a cepatase de Gima, veio lá as bata-lactomasis e clivaram ela, então, eu não tenho mais ação da cepatase de Gima. Eu associei o Avbactanc, porque o recupera a força da cepatase de Gima, que é o excelente, se a força por a gente ter cera-geração, que vai cobrir inclusive para o seu domônio. Então, o Avbactanc, ele recupera, então, eu vou ter as atividades normais da cepatase de Gima, e a mesma coisa, por mim, peném com relébactanc, então, eu tinha o Imi Peném, as bata-lactomasis clivaram ele, eu adicionei o relébactanc, que vai recuperar a força do Imi Peném. Apesar de não ser aprovada em bula, a gente sabe que com Imi Peném, ele tem, aliás, o Imi Peném com relébactanc não ser aprovado, para a atratamento, por exemplo, de infecções intravidominais, a gente precisa lembrar que com Imi Peném, ele tem essa característica de cobrir a Nairobi. Então, para infecções intravidominais, também seria uma vantagem do Imi Peném com relébactanc, frente a cepatase de Mavbactanc. Por que, o Avbactanc não tem cobertura quanto a bacterióis frágil, e por isso, no tratamento de infecção intravidominal, eu sempre vou ter que adicionar um metro ou um endazô. E, se aí, no caso do Imi Peném, relébactanc não teria essa necessidade, porque o carro da Peném, que já tem essa ação. Ainda não está aprovada em bula, mas a gente está guardando os estudos de vida real, e para poder ter essa atualização. E aí, eu tenho alguma dessas drogas, salva essas situações que a gente falou, eu vou escolher, posso escolher as duas ou uma outra. Se eu não tenho elas disponíveis, eu vou olhar o restante do meu anti-biograma. E vou escolher de acordo com a sensibilidade do que restou. Então, por exemplo, a gente sabe que, na maior parte dos casos, quando uma bacteria traz a inzima KPC, isso aí é plasmidial, pode acontecer de ver resistente às outras drogas. Então, muito comumente, ela vai ser resistente aqui no lono, ela vai ser resistente à backtrin. Não vão sobrar muitas opções de tratamento. O que sobraria é a famosa velha e brua, polymixina B, como uma opção de tratamento, e atigia ciclina. Geralmente, são as drogas que a gente tem ali para utilizar. E aí, o que é que o guide lá me fala em relação ao tratamento com essas drogas? Sempre que eu tenho a infecção grave, ele coloca como opção fazer um tratamento enterapia combinada, se eu não for utilizar o casavi ou um email. Então, eu vou escolher a polymixina com algum outro agente que tenha a sensibilidade no anti-biograma. Se não houvesse a sensibilidade no anti-biograma, você pode ir ficar com a opção de adicionar o carro apenêmico, otimizando a dose e a infusão dessa droga. Exato! Então, como que a gente faz isso na prática? A minha aterapia de base vai ser com o polymixina. Então, a polymixina vai estar em todos os esquemas de segunda linha, deixando bem claro que são esquemas de segunda linha. E eu posso utilizar ou atigia ciclina ou o meropenem. Então, o meropenem é o que a gente chama de terapia de resgate. Então, eu posso mesmo, mesmo sepas que vem meropenem resistente, mas quanto é com um mic de 32, que é direitriz coloca, eu conseguiria dobrando a dose e fazer 2 g de 8 em 8, e fazendo uma infusão estendida, pode, bem, mais merda dose dobrada, seria uma opção viável. E a outra questão seria a relação à atigia ciclina. Mesmo que a atigia ciclina com mais altas, a gente conseguiria também fazer um dose dobrado, otimizando isso, e a gente conseguiria fazer o tratamento. Isso, o mic da atigia ciclina que seria passível de uso para a maioria das baterias seria 0,5, por exemplo. Mas lembrar que, quando a gente está tratando essas infecções graves, o ideal ao utilizar atigia ciclina é sempre dobrado. Também, em vez de fazer 50mg de 12 em 12, fazer 100mg de 12 em 12, porque aí eu vou ter uma chance de conseguir atingir o mic maior do que fazendo a dose habitual. Lembrar que é uma droga que não penetra bem em sistema urinário e ela tem um perfil de farmacosinética não tombou assim, então, por isso terapia de resgate. Exato. E resistente também. Ah, seu Domônus, não se esqueçam, que a gente não cobre, na verdade a gente não cobre, também volta no problema da família Morganelaça. Proteus de providência e providência, seu Domônus também não há sensibilidade para atingir a ciclina. Perfeito. E aí, uma outra questão que o Guide Line traz é sobre o famoso esquema Pauli Amica, ele coloca como uma opção de tratamento bem reservada, devido, claro, a alta chance de nefrotoxicidade que esse esquema oferta para o meu paciente. Então, só eu vou usar a Pauli Amica, a Amica, se de fato não dá para fazer outra coisa. E se eu for usar, eu vou monitorar muito de perto aí a função renal do paciente. Então, nos pacientes graves, e aí a gente sempre conforme a gente falou com vocês, a gente está falando das infecções graves, e as infecções de tratamento urinário, que também o mesmo raciocínio. Então, infecções de tratamento urinário ou alta, eu também posso utilizar tantos, séficas de maior bactã quanto e me pena enrelever bactã. E nos casos de infecção do tratamento urinário baixa, a gente volta a tratar e com a possibilidade de fazer o uso de fósso amicina, nitro, franto oin, na bactrin, e as quino longas, que também vão ser agentes que têm a cobertura. E o que é que muda aqui quando a gente está falando de infecção do tratamento urinário em relação a segunda linha de tratamento? Em vez de Pauli Amicina, b, eu vou preferir colestina, porque é uma droga que vai ter uma ação urinária maior, então, se eu vou utilizar essa droga como opção de tratamento ali das minhas e tuas, preferir colestina, em vez da Pauli B. E, como segunda linha, também a gente vai ter os aminologos de cozidos ali, permeando isso, em um hospital que eu trabalho não tem, e não tem coisa melhor que a gente, eu fico muito feliz, quando vem sensibilidade aminologos, e a gente dá para tratar em monoterapia e o paciente melhora. Muito melhor do dia Pauli Amicina. Então, acho que a gente esgotou aqui o assunto de KPC, agora a gente pode ir para as produtoras de carbapenemases do tipo B, as metálogos beta-lactamases. Exato, as metálogos beta-lactamases vão ser em zimas que existem várias, então a gente tem a vinha, a imp, a inidência. A inidemia, a sumpal, o metálogo beta-lactamase, justamente porque as metálogos têm o nome correspondente a cidade onde elas foram detectadas a primeira vez. E nos últimos anos a gente vem observando o aumento cada vez mais de inidemia. Além disso, não é raro a gente encontrar bactérias que produzem concomitantemente, tanto C, tanto KPC quanto inidemia. Então, uma copra do seu também é uma inidência que tem cada vez mais aumentado no nosso país. E a única bactéria que é a única antibiótico, como o Lino já falou, que não é clivado pela NDM, é o Astrionã. O Astrionã preserva a sua sensibilidade diante da presença de uma metáloga beta-lactamase, mas qual que é a problemática? Ele é um antibiótico muito susceptible a hidroles de por outras beta-lactamases como a ESBL. Então, é muito difícil, por exemplo, ter uma clubezialapinomone, que é produtora de NDM e venha com o Astrionã sensível, porque frequentemente há uma ESBL ali que vai clivar o Astrionã. Então, a principal lógica, por trás do tratamento de uma bactéria produtora de NDM, é fazer uma associação de duas drogas, e quais drogas seriam essa? A Céftas de Mavbactã e o Astrionã. Eu dou a Céftas de Mavbactã, com o intuito de proteger o Astrionã da hidroles pelo ESBL, e aí eu restauro a sensibilidade do Astrionã para que ele funcione contra a metáloga beta-lactamase, é um mecanismo de ação muito, muito legal. E a gente fala de combinar a Céftas de Mavbactã com o Astrionã, porque a gente ainda não tem disponível no mercado, a combinação do Astrionã e a Vbactã, que está aí em fases de estudo ainda. E a gente já falou bastante disso se você quer saber mais, procura lá no nosso episódio sobre tratamento de NDM. Exato, onde a gente vai descorrer mais por 40 minutos sobre o tratamento de NDM. Mas é que isso é reforçar que o Astrionã sozinho ele não tem atividade contra a NDM, como o Lino acabou de falar, então, muita das vezes a gente vê alguns colheres que querem fazer. Pô, ali a Estrionã, isso não tem motivo disso acontecer. São situações bem reservadas que a gente já vai falar daqui a pouquinho. E aí, né, a ideia é, o Céftas de Mavbactã tem uma Estrionã, para infecções graves vai ser a minha primeira escolha, mas eu preciso testar, ou a sensibilidade de Astrionã, a Vbactã, ou o teste de cinegismo do Céftas de Mavbactã, mais a Estrionã. E aí, se eu tenho essa sensibilidade, ou seja, nejismo positivo, eu utilizo essa combinação, tá? Idealmente, eu tenho que fazer uma infusão extendida de ambas as drogas e correndo juntas, tá? Para que eu consiga ter essa ação aí que eu vou combinar a hidrólise das ESBL com a hidrólise das NDM, tá? Então, essa é a primeira opção para o tratamento de uma inteirobactária produtora de metalo-beta-lactomas. Não tendo as duas drogas para utilizar, ou tendo o teste negativo, o que eu devo utilizar, Clinge? Então, no caso, dou dessas drogas com produção de NDM, a gente pode utilizar, por exemplo, novamente a minha base do tratamento vai ser com a polimixina, mas associado com alguma outra coisa. E aí, você vai entender a escolher uma outra droga que seja ativa, tá? Exato, podendo ser, inclusive, é a menor de cozide, ou podendo inclusive, sete de a ciclina. Isso. E aí, tem aquela situação, né, em que você pode utilizar o Estrionã, se ele for sensível em monoterapia, que é diante de uma pela nefritiaguda, ou a infecção do trato urinário complicada, desde que o paciante esteja estável, tá? Se ele não tiver estável, o recomendado também é fazer uma terapia combinada. E para infecções do tipo, do trato urinário, do tipo não complicadas, ou se esteet, você vai utilizar aquela mesma lógica que a gente falou para o tratamento das carvas animais do tipo A. Eu vou preferir sempre uma outra droga de outra classe, desde que sensível, como Floor, que não louna o bactrin, e aí, se não possível, posso lançar a mão de outras drogas, inclusive, a menor de cozides. Tá. Perfeito. E para finalizar a questão da OXA48, né? Isso. Na OXA48, aqui, a gente tem uma questão que somente, uma das drogas novas, apresenta, poder de ação contra ela, que é o Céptase de Mavbactã. Então, mesmo que não tenha uma prevalência alta no Brasil, eventualmente, podem existir entre o bactirales produtores de OXA48, e aí, eu vou lançar a mão do Céptase de Mavbactã, diante de quadros graves. Lembrando que o mpn em relebactã não tem ação contra a OXA48, e por que isso, Clinger? Então, olhando na verdade, só a Céptase de Mavbactã, porque, quando a OXA48, o relebactã vai degradá-la, mas o mpn vai sofrer ação também, e só a Céptase de Mavbactã, que vai ter essa função recuperada. Isso, exatamente. Daí, pessoal, acho que a gente trouxe um apanhado aí bem vasto, sim, obviamente, que a gente não esgotou toda a diretora. Ela está bem dança, bem completa, vale a pena leitura. E aí, a gente vai trazer um novo episódio para vocês, falando sobre o restante das eretris, que é, basicamente, tratamento de pseudomonas e assineta o resistente da Carba Penêmicos, e distendo outro fomónas e burcodéria. A gente vai deixar aqui aberto para vocês tirarem as suas dúvidas, sei que é muita, muita informação, mas a gente vai estar disponível para ter essas dúvidas de vocês, porque é algo que a gente, com certeza, vai utilizar muito no dia a dia para tratar umas pacientes, né, Clinger? Exatamente. Então, muito obrigado, pessoal, e até a próxima. E não se esqueçam que está com as inscrições da aberta, ali não. Deja a gente fazer nosso jabá lá lá. Está com as inscrições da aberta, com o Infecto X, perciu o congresso do Infecto Cash, que vai acontecer nos dias 21 e 22 de novembro aqui em São Paulo, onde a gente vai ter várias trilhas, são três dias de profundo, com esse momento, dentro da Infectologia, então você, que não vai fazer nada durante feriado, vem pra cá. As inscrições estão abertas, a gente vai deixar o link aqui pra você fazer a inscrição, e vem aprender com a gente e emergir dentro dos conhecimentos infectológicos. Esse é um outro oportunidade para todo mundo se encontraba, ter um papo legal, discutir sobre o Infectologia, pra você que não é de São Paulo, vem conhecer a cidade, e aí a gente tá ansioso por esse evento, pra poder encontrar vocês que nos acompanham. Muito obrigado, pessoal, e até a próxima. [MÚSICA DE FUNDO]