#12 Klinische Ernährung in der Intensivmedizin – Teil 2

Herzlich willkommen zum Intensiv Talk aus dem evangelischen Krankenhaus in Mettmann. Wir sprechen auch heute wieder über Evidenz basierte, klinisch relevante Intensivmedizin. Ich bin Oliver Hofer und heute sind bei mir wieder Lena Hofmann und Jonas Gärmadonk. Hallo. Hallo. Heute kommt der zweite Teil des Podcasts klinische Ernährung in der Intensivmedizin. Wir hoffen ihr habt den ersten Teil gehört, wenn nichts macht ihr das gleich noch, weil das ist ganz sinnvoll für den heutigen zweiten Teil. Wir haben damals gesprochen, darüber wie wichtig Ernährung auf der Intensivstation ist. Wir haben unter anderem Kalorien Ziele besprochen und wir haben über verschiedene Krankheitsphasen gesprochen und wie man in den verschiedenen Krankheitsphasen den Intensivpatient behandelt. Heute machen wir weiter mit den Kontoindikationen und wir sprechen über Zusatzstoffe und wir sprechen darüber, was für Unterschiede ist zwischen der painteiralen und der ententeiralen Ernährung gibt. Jonas, dann fangen du doch heute gerne mit der ersten Frage an Lena an. Wir sollten den Intensivpatienten zum Beispiel bei einem starken Reflex, also bei einer intestinalen Dysfunktionen ernehrt werden. Häufig heißt es ja, dass die Patienten noch nicht abgeführt haben und deshalb noch die Ernährung nicht gesteigert werden kann. Gibt es da irgendwie eine Äußerung von der Leitlinie? Also jetzt bezüglich Obzipation wird nicht zugesagt, was sie schreiben ist, dass es bei einer schweren intestinalen Dysfunktion dann die interale Ernährung passiert werden soll, also wirklich bei einer schweren, nicht bei einer Leichten. Und dann sollte man stattdessen, was ich eben schon sagte, anhand entsprechend der metabolischen Toleranz mit der painteiralen Ernährung beginnen oder ergänzen. Jetzt haben wir viel darüber gehört, wie wir ernähren sollen, wann wir ernähren sollen. Es gibt auch Situationen, wo wir nicht ernähren sollen oder dürfen. In der Easycam Leitlinie von 2017 sind da einige Kontoindikationen aufgezählt. Das ist der unkontrollierte Schock, die metabolische Entgleisung mit und kontrollierter Hypoxemia, Acidose, unkontrollierte Oberegieblutung, ein hohes gastrales Residualvolum von über 500 Milliliter, in sechs Stunden, nämlich ein interale Ischemi, Darmobstruktion, Kompatensyndrome und noch einige andere. Es wäre noch absolute Kontoindikation beschrieben. Das ist beispielsweise der paralytische oder der mechanische Ilios, die Pseudeobstruktion des Kohlons, wirklich schwere anatomische Veränderung des Diktarms. Interessinale Ischemi wird dann noch beschrieben. Wie gehen wir in solchen Situationen mit den Patienten um? Präzibel ist bei einer isolierten Magenentlärmstürgen oder in der Ober-Ober-Authonie per See keine Kontoindikation gegeben zur interalen Ernährung. Also da würde ich da schon niedrig beginnen, wird aber jetzt auch nicht klar angesagt oder beschrieben mit wie viel Prozent man dann Ernährung machen sollte. Häufig ist ja noch so umgangspratige Zotten-Ernährung. Jetzt endlich habe ich aber keine genaue Definition gefunden, was eigentlich Zotten-Ernährung sein sollte. Und ja, auch zur Empfehlung, das sagt ich ja eben schon bei Abservationen, wird keine Empfehlung gegeben. Also der Zotten-Ernährung, das wurde tatsächlich auch zweimal bei dem, die wir erinnern ich mich erwähnt einmal im Vortrag und einmal auch als Nachfrage aus dem Publikum. Und da gibt's es offensichtlich wirklich keine vernünftige Definition. Es scheinen sich auch so ein bisschen die Hinweise dazu zu verdichten, dass tatsächlich auch eine paar interale Ernährung die Zotten doch auch zu einem gewissen Maße ernährt. Aber wir haben sicherlich alle gelernt, 10 militer pro Stunde Zotten-Ernährung muss jeder Patient haben. Wir machen das ehrlicherweise auch gerne so, aber die Evidenz ist dazu, wie so zum Beispiel bei der Ernährung nicht besonders groß. Ja, ich hatte jetzt zuletzt weiß ich auch nicht, ob es da die wie war oder das intensive Update, da sagte ich meiner auch ein Dutzend, das Zotten-Ernährung sein 30% unseres Kalorienziels. Oh, das ist schon eine ganze Menge. Ja, war ich mich auch überrascht. Was wird denn bei Motivitätsstörung empfohlen? Ja, genau. Wenn wir jetzt eine Oberbauchatonie haben oder mag in Lärmstörung, wird natürlich eine Abwägung von Quantanikationen, sind das bekannte MCP, also Metoclopromamit, wird empfohlen oder auch Eridromizien. Das sollte aber definitiv zeitlich begrenzt werden. Aufgrund der Nebenwirkung, die kämmen wir ja alle mit KTZ-Verlängerung oder auch der Pro-Arritmogenwirkung. Portalhaft hier, das hatten, weiß ich jetzt auch nicht mehr bis jetzt um die wie war oder im Intensiv Update, wurde auch empfohlen, das ein bisschen zeitlich getrennt zu verabreichen. Das finde ich eigentlich eine ganz gute Idee, um eine bessere Wirkung zu erzielen. MCP sollte für maximal fünf Tage verabreicht werden, mit bis maximal 30 Milligramm pro Tag und das Eridromizien mit 3x250 Milligramm für drei Tage. Das ist jetzt auch aus der Leitlinie. Es gibt einige Studien, die keinen Effekt der Medikamente auf Materialität und Infektionen haben. Allerdings zeigt es sich, dass das gastrale Residualvolum auf jeden Fall geringer war im Vergleich zu Kontrollruppe. Es gibt dann natürlich noch weitere Off-Label-Medikamente, die nach Risikabwägen noch verabreicht werden können, Paraphienöl, Pyrido-Stick-Mee oder andere aus mutischwirken Substanzen, Makrogol oder auch wasserlösliches Keim. Also Kontrastmittel, genau. Entschuldigung für die Abkürzung. Ja, klingt alles einleuchtende und verständig für mich gerade wasserlösliches Kontrastmittel benutzen wir auch gerne und haben da eigentlich ein ganz gute subjektive Erfolgsrate mit. Jetzt ist es aber und so, dass wir auch bei sehr hemdynamisch instabilen Patienten oder Patienten mit persistierenden Zeichner, sogar ein Minderperfusion, das heißt wirklich eine relevanten Lactatemie, die enterale Ernährung reduzieren oder stoppen, dann starten wir meist mit der parinteralen Ernährung, nach natürlich den Kriterien, der mit der bolischen Toleranz, die du eben schon erklärt hast. Hast du in der Leitlinie noch andere Situation gefunden, wann die enterale Ernährung unterbrochen werden sollte? Ja, tatsächlich bei Therapierifaktieren schweren Diären sollte die Ernährung auf jeden Fall reduziert oder auch pausiert werden. Natürlich sollte man auch gucken, was ist die Genese überhaupt der Diären. Da war ich ehrlicherweise auch überrascht, da kenne ich auch, dass wir in meinen anderen Kliniken ja eigentlich selten auf die Diären mit brechen und haben oder berücksichtigt haben, bezüglich der Ernährung. Wenn die Patienten viel häufig preig abgeführt haben, sieht es ja, das ist ja, Sondenkoststuhlgang und aber selbst, dass wir dann eigentlich bei hohen Stuhlfrequenzen eher pausieren oder reduzieren müssen, das war mir auch neu. Die Ernährung wird ja meistens dann über die gastrale Sonde verabreicht, wie sieht es ja mit der IONAL Sonde aus? Wann sollte die denn zum Einsatz kommen? Das sollte in der Wenguzogen werden, wenn ein sehr hohes Aspirationsrisiko besteht, mit auch einem hohen Reflux und gastralen Reflux und auch wenn der technische Aufwand relativ gering ist, also zur Sonnenanlage. Okay, man anderes Thema, ganz allgemein, also in der grundsätzlichen physologischen gesunden Ernährung wird Ernährungsphysologisch ja eine Nahrungskarrenz von einigen Stunden am Tag empfohlen. Sollten wir das bei unseren Intensivpatienten auch machen? Tatsächlich gibt es ja keine Vordernachteile zwischen einer kontinuierlichen oder einer Bullesgesteuerten, gastralen Ernährung. Was allerdings empfohlen wird, ist eine kontinuierliche Ernährung bei einer regionalen Ernährung. Also da sollte man tatsächlich eher keine Bullesgesteuerte Ernährung durchführen. Ebenso ist das letztendlich, muss man sich auch nicht an den Tag nachdrucken, muss halten, dann kann man man möchte eigentlich die Ernährung laufen lassen. Wir haben ja auch Aufpatienten, die relativ langer bei uns liegen und auch ernährt werden, gibt es irgendeine Richtung, wann man sich vielleicht mal für eine PEG oder PEJ entscheiden sollte, oder das Nerväbung ziehen sollte. Die im Leitlinie empfiehlt, wenn die enterale Ernährung definitiv länger als vier Wochen besteht. Natürlich gibt es bestimmte Erkrankungen, wo vielleicht schon von Anfang klar wird, dass der Patient eine chronische oder eine bleibende des Vergiehe haben wird. Dann kann man natürlich eine PEG oder PEJ schon früher in Erkrankungen ziehen. In einem unserer letzten Podcast, ich glaube auch der vorletzte, haben wir das Thema ADS, hört da gerne einmal rein, wenn euch das interessiert und ihr das noch nicht getan habt. Und im ADS kommt es ja schon häufig vor, dass wir Patientinnen bei auch Lage bringen müssen. Würdest du jetzt nach der aktuellen Studie der Leitlinie sagen, dass wir da die enterale Ernährung einfach fortsetzen können oder sollen wir da was beachten? Also die vorhandenen Datenlage sagt ja, der Ernährungstherapie ist in diesem Setting wahrscheinlich sicher, allerdings gibt es hier auch keine hohe Evidenz. Also die Leitlinie sagt definitiv, man sollte Enterale ernähren, wenn der gastrointestinaltrag funktioniert. Das ist übrigens auch das Gleiche, wenn man postoperativen Offenis auf Domen hat, dann kann auch Enterale ernährt werden. Was empfohlen wird für mich auch ganz gut, aber wird ja auch häufig gemacht, wenn die Patienten in den Bauchlage sind, dass der Patient insgesamt ein bisschen auf die Beine, auf die Füße gestellt wird, also ein bisschen in Hochlage, so dass die Ernährung besser in den Magen oder ja anatomisch vereinfacht in den Damen gelangen kann. Da muss natürlich auch wieder wie immer die metabotische Toleranzberücksichtigen, gerade mit der Hemedynamik und aber definitiv machen. Jetzt haben wir gerade schon von Patienten gehörten mit einer inversiven Beatmung. Wir sieht es mit Patienten unter einer Niftherapie aus. Ja, auch hier ist das kein Problem, wenn so lange die Schutzreflexe erhalten sind und auch der gastrointestinaltrag funktioniert. Kannst du uns noch was zu spezieller Ernährung erzählen? Also wie sieht es beispielsweise mit besonders ballaststofferreicher Ernährung aus oder mit Probiotika oder Ähnlichem? Ja, kann ich. Selbst habe ich da auch überhaupt keine Erfahrung zu. Also da kann ich jetzt auch nur die Enden, die Leitlinie wiedergeben. Ballast stofferreicher Ernährung hat ein Hussrisik für Darmischemien und sollte deswegen in der Akutphase nicht eingesetzt werden. Allerdings kann es in der Post-Akutphase oder auch in der akronischen Phase bei bestehenden Dierungen zum Einsatz kommen und Probiotika können bei politraumalisierten und lebertransportierten Patienten zum Einsatz kommen. Da habe ich aber auch keine Background Infos. Jetzt haben wir ja schon vieles über eine Enterale Ernährung gehört und auch die ganzen Vorteile. Wie schaut es ja mit den Einzelheiten zur paar Interale Ernährung aus und wann sollte mit einer paar Interale Ernährung begonnen werden? Genau, wenn Kontrannikation für die Enterale Ernährung vorliegen sollte man direkt mit der paar Interalen beginnen. oder auch, wenn durch die enterale Ernährung das angestrebte Kalorienzielen nicht erreicht werden kann, sei es aufgrund von Reflux. Genau. Was man ganz klar sagen muss, dass ich hier die Leitlinen unterschiedlichen total unterscheiden, also die jetzt aktuell vorgestellte Leitlinie, aber auch zu den Leitlinen der SCC und der Espen Leitlinie, die empfehlen, die SCC Leitlinie zum Beispiel erst eine paar interale Ernährung ab den 7. Tag zu beginnen. Falls eine interale Ernährung nicht möglich ist, die ersten Leitlinie empfiehlt für bestimmte Patientengruppen auch eine frühe paar interale Ernährung. Was in der Mitteanalyse gezeigt werden konnte, dass wenn die Zielkalorien unter 33% sind mit einer erhöhten Modalität zu rechnen ist. Was bei der Pantherale noch wichtig ist, da gibt es ja immer heute auch bestimmte perifer interale Ernährung und zentralvenöse oder Ernährung für die in zentralen Zugang. Das ist auch wichtig zu berücksichtigen, denn die hochosmolare Ernährung, das heißt über 900 milliosmolprolitter, sollte über einen zentralen Wienzugang oder auch Port erfolgen. Alles, was darunter ist unter 900 milliosmolprolitter kann dann perifervenös erfolgen. Diese beiden verschiedenen osmolaren Beutel haben wir tatsächlich auch, wir haben ja bei uns drei Kamerbeutel. Ich kann mich noch erinnern, als ich meine erste Intensivrotation hatte, da musste ich die Kalorien für Proteine, Fette und Kohl-Nedrate noch einzeln berechnen. Wir hatten da zum Glück eine Exel-Tabelle, das ging ganz gut und haben da die Einzelkommonenten zusammengestellt, sollten wir das bei uns eigentlich auch machen, weg vom drei Kamerbeutel oder können wir den behalten? Nee, drei Kamerbeutel können tatsächlich problemlos eingesetzt werden und auch sogar bevorzugt, denn es gab eine internationale multi-zentrisch kontrollierte Studie, die Epikost-Studie. Die zeigen konnte das drei Kamerbeutel mit einer siegnifikant geringeren Bakterie-Mie und Katheter associierten Infektionen einhergeht. Das fand ich auch ganz spannend. Auf die 28-Tage-Motorität, organversagen und verwahlte aber konnte aber kein Einfluss beobachtet werden. Man muss auch, ehrlicherweise, den Kostenfaktor nicht außer acht lassen, also denn die Beutel sind wirklich nicht günstig und man kann schon Roundabout 200 Euro pro Tag mit berechnen. Und da sind die einzelnen Substanzen natürlich günstiger. Wie würdest du da die einzelnen komponenten berechnen? Klokose würde ich mit vier Gramm pro Kielerin und Körpergewicht pro Tag nehmen mit den lipiden 1,5 Gramm pro Tag und die Aminosäure mit 1,2 berechnen. Was noch zu erwähnen ist, dass die lipide nicht als bolus, sondern konntunieelig über zwölf bis 24 Stunden substituiert werden sollten. Es lassen es noch kurz über Mikro- und Makronährstoffe sprechen. Wie schaut es aus mit der Supplementierung von Makronährstoffen, würdest du das empfehlen oder sagt die Leitlinie was dazu? Ganz klar sagt die Leitlin, dass man es bei kritisch kranken nicht einsetzen sollte. Und wann sollten wir überhaupt Mikronährstoffe substituieren? Das sollte supplementiert werden, wenn der Tagesbedarf durch die interale Ernährung nicht gedeckt werden kann, sollten Vitamine-Spuren-Elemente ergänzt werden. Genau, wichtig zur Beachtung ist, dass die Vitamine und Spuren-Elemente nur dann gedeckt werden können, wenn bei z.B. einer zwei kalorischen Ernährung mindestens 750 Milliliter pro Tag der Patient bekommt, beziehungsweise bei der 1 kalorischen 1500 Milliter. Dann können wir sagen, der empfohne Mikro-Nährstoffbedarf pro Tag ist gedeckt und man muss ja wirklich sagen, wann schafft es schon der Patient 1500 Milliter, Sonntennahrung am Tag zu bekommen. Okay, das galt jetzt für die Enterale, wie sieht es bei der painteralen Ernährung aus? Bei der painteralen Ernährung sollte immer einer Substitution erfolgen mit Spuren-Elementen und den wasserlöslichen Fettlöslichen Vitamine. Okay, das machen wir auch so, dass heißt das behalten wir einfach so dabei. Ja. Wie sieht es mit anderen Ergänzungsmitteln aus? Zum Beispiel Selen oder Vitamine? Ja, Selen sollte nicht gegeben werden und auch keine rutinemäßige Gabe von Zink oder Alpha-Toku-Ferole, Vitamine A und C. Enterale sollte man auch nicht Agenien geben oder Klutamin. Parinteral kann das aber erfolgen werden, wenn kein schweres Leber, Nieren oder Multioganversagen vorliegt. Da muss ich auch sagen, da habe ich aber auch keine Erfahrung mit, das habe ich noch in keiner einzigen Klinik, wo ich war, erlebt, dass das substituiert wurde. Okay, also kein Vitamine A und C. C hat sich ja bei der Selbst ist auch nicht durchgesetzt. Jetzt wissen wir bei unseren Langelebern, dass sie aber häufig einen Vitamine D-Mangel haben. Ist das auch was, was wir nicht substituieren werden? Den könnten wir substituieren, wenn ein schwerer Mangel vorliegt, das heißt im Spiegel unter 30 Nanomolprolitter, also unter 12 Nanogramm Promiliter, dann sollten wir auf jeden Fall substituieren. Und was ich auch ganz spannend fand, dass ja eine Präverlänz für einen Vitamine D-Mangel bei Europäern bei 40% liegt. Und wenn schon Präerspital eben ein Mangel zu beobachten ist oder schon feststeht, er hört sich die Gefahr von Bakterienmin und der Hütterkrank aus Motorität. Okay, das heißt, das müssen wir unbedingt beachten. Ja, gerade wir hier im Deutschland, in Deutschland, haben natürlich wahrscheinlich noch einen größeren Mangel als die Südeuropäer. Ja, ja, 40% kann ich mir das schon vorstellen. Okay, ja, routinemäßig geben wir schon Tiamin bei einigen Patienten, zum Beispiel bei Alkoholikern. Ist das weiterhin empfohlen? Ja, also bei Hinweisen auf den Mangel definitiv substituieren, aber sowieso bei Alkoholikern und genau, im Zweifel sonst einmal bestimmen. Jetzt fängt mir 9 Patientengruppe ein, wir haben zwar keine bariatrische Chirogie hier, aber durchaus mal Patienten, die in der anderen Nähe sind, eine bariatrische OP hatten, verändert das irgendwie unser Ernährungsverhalten. Die sollten tatsächlich Tiamin substituiert bekommen und ergänzen multivitamin-Preparate mit Sponen-Elemente. Das war mir vorher erlicherweise auch noch nicht bekannt. Okay. Also das Vitamin B12 häufig nicht resoviert werden konnte, das hat man häufig gesehen, aber fand ich auch noch mal spannend das Thema. Okay, das waren jetzt sehr viele Fakten, danke für deine Vorbereitung Lena, du hast diese wirklich lange Ausgabe, Leiddine schön studiert und uns hier viele Sachen nahe gebracht. Bleibt denn für dich jetzt nach dieser Leiddine noch irgendwas offen oder sind alle deine Fragen bezüglich der Ernährungstherapie von unseren intensiv Patienten beantwortet? Ja, spannend fand ich es nochmal mit der Obstipation, näher, man wirklich nichts geben sollte, manche sagen postulieren ja, ja, Patient kann ja auch nicht durigen produzieren, weil dazu wenig Ernährung bekommen hat. Das fand ich nochmal eine Aussage spannend dazu oder auch was wir eben schon angesprochen hatten. Die Zottenen-Ernährung gibt es das eigentlich überhaupt, gibt es eine gedauertifizion, das finde ich noch recht spannend. Ja, das ist spannend, da könnten wir eigentlich mal eine eigene Podcastfolge machen von denen Sachen, die wir in unser Assistenz aus Zeit gelernt haben, wie sowas wie Zotten-Ernährung, da gibt es noch so paar andere müde Stimmen, die oder Stimmen, die nicht, können wir uns hier mal überlegen. Gut, dann sind wir glaube ich am Ende dieser schönen Folge. Wir würden wieder zusammen fassen lassen, dass auch gerne heute so machen, dass jeder vielleicht die Fakten, die für ihn wichtig sind, irgendwie einmal rausschält, vielleicht gehen wir reihe um und jeder erzählt was, was er so für wichtig behalten hat. Genau, was ich versucht habe und auch mal euch gut darzustellen, liebe Hörer, ist natürlich immer die Berechnung der Kalorien ist schwierig, gerade wenn ich euch das so erzähle. Wichtig ist zum einen, dass bei nicht adipösenpatienten das wir das aktuelle Gewicht nehmen und bei adipösenpatienten mit einem BMW bis zu 30 das Idealgewicht, da müsst ihr dran denken, wenn ihr eure Kalorienberechnen wollt. Bei einem normal gewichtigen Patient haben wir das Ziel in der Akutphase mit 24 Kilo Kalorienbrotag pro Kilogramm Körper gewischt. In der Postakutphase sind es die 30 Kilo Kalorienbrotag pro Kilogramm Körper gewischt und wenn möglich sollte am zweiten stationären Tag bereits begonnen werden. Um zu schauen, ob die Ernährungstherapie, die wir anwenden, gut ankommt, müssen wir täglich sehr logische Fassfahrtspiegel machen, den maximalen Insulinbedarf, Evorya und Schauen, wie viel Insulin bekommt der Patient und einen Blick auf den Bezettten müssen natürlich auch behalten. Genau, das Fassfahrt ist auch ganz wichtig, bezüglich des Refeding-Syndroms. Das sind wir jetzt heute aufgrund der Zeit nicht noch auf Eingagang, aber vielleicht gibt es ja noch ein Podcast dazu, wer weiß. Genau. Ja, täglich ist es wichtig, dass wir uns das Kalorienziele bestimmen. Unseren Patienten angucken, ist der wirklich soweit, dass wir die Kalorien steigern können oder hat der Patient wieder vielleicht ein neuen Infekt, wie eine schwere Phnomony. Das heißt, dann müssten wir auch wieder dran denken, unsere Kalorien zu reduzieren. Das heißt, tägliche Evaluierung unserer aktuellen Krankheitsphase zu den Proteinen und den Raminusören, die werden additiv berechtet und sollten bei nicht erreichen, über die enteraler oder painteraler Ernährung ergänzend substituiert werden. Ja, wo wir eben von Mütengeschprochen haben, ein Mütos ist ja enteraler Ernährung, sollte immer bevorzugt werden und die painteraler ist nicht so gut. Das können wir vielleicht ein bisschen relativieren. Wir glauben schon, und das sagt die Leitin ja auch aus physologischen Gründen, liebe enteral als painteral, aber grundsätzlich, das wurde offen, die wir auch noch mal erzählt, hat die painteraler Ernährung keinen wesentlichen Einfluss auf Infektion, Lige, Dauer und Motualität zu, wie wir das vor einigen gagen. Vielleicht noch dachten. Genau, und keine Angst vor Ernährung in Bauchlage. Also Bauchlage per See ist keine Kontrindikation für enteraler Ernährung. Okay, fällt euch noch was ein, sonst würden wir hier schließen. Wir hoffen, ihr konntet bei dem ganzen Zahlen, wir wir uns gut folgen, wir werden euch natürlich die entsprechenden Studien und auch die Leitin in den Shownutz verlinken. Schaut unbedingt mal die Leitinine rein und guckt euch da insbesondere die Tabellen an diesen wirklich toll, schöne Flocharts, was einiges noch verdeutlicht. Ansonsten hoffen wir, es hat euch Spaß gemacht und wenn es euch gefallen hat, dann würden wir uns freuen, wenn ihr uns folgt und ein Like gibt. Bis bald. Tschüss. Tschüss und guten Appetit.