#11 Klinische Ernährung in der Intensivmedizin – Teil 1

Herzlich Willkommen zum Intensiv Talk aus dem evangelischen Krankenhaus in Mettmann. Wir sprechen hier über evidenzbasierte, klinisch relevante Intensivmedizin. Ich bin Oliver Hofer und bei mir sind heute mal wieder Lena Hofmann und Jonas Gärmerdunk. Hallo. Hallo. Heute geht es um ein sehr essentielles Thema, nämlich um das Essen. Genauer gesagt um die Ernährung auf der Intensivstation. Die Leitlinie, klinische Ernährung in der Intensivmedizin. Auf die wir uns im folgenden Podcast beziehen, ist von der DGM aus dem Jahr 2018 und wird aktuell überarbeitet. Lena, das ist ja so ein bisschen Dein Wunsch-Thema, ist denn die entgerale Ernährung oder die Ernährung grundsätzlich auf der Intensivstation überhaupt wirklich so wichtig? Ja, absolut, allerdings müssen wir sagen, dass die Evidenz nicht weltbewegend ist. Wir wissen, dass unter oder über Ernährung die Mortalität steigern kann, aber ansonsten ist die Evidenzlage da recht spärlich. Wie sollte eine Ernährung dann begonnen werden? Genau, heute bezieht sich ja die Ernährung insbesondere auf die Ernährung auf der Intensivstation. Das heißt, zum Beginn sollten wir erst mehr evaluieren, in welchem Ernährungszustand der Patient sich befindet, das heißt, liegt eine Sackopinie vor oder eine Malnutrition. Da gibt es Valino Methoden, die es zu beurteilen, beziehungsweise auch einzuschätzen. Wie die Sonografie oder andere Bildgebene verfahren, wie das MRT oder die MRT und die CT. Das ist aber natürlich nicht gedacht, Patienten unnötig gestrahlen auszusetzen, um den Ernährungstatus festzulegen. Zum anderen ist es wichtig, dass wir schauen, in welcher Krankheitsphase sich der Patient befindet. Das heißt, ist der z.B. einen sämtischen Schock mit hoher Kartiglaminpflichtigkeit oder hat er nur eine leichte Respiratorische Insubizienz blieben, bei einer ambulanter warmen Pnomenie z.B. Okay, das heißt einmal sagst du, Ernährungszustand ist wichtig und dann die Krankheit bietet sie die Krankheitsphase. Kannst du zu den Krankheitsphasen noch ein bisschen mehr sagen, was man sich darunter vorzustellen hat, gibt es der Definitionen? Genau. Also es gibt Grupp, kann man aufteilen, einmal in die Akutphase und die Postakutphase, die sich weiter unterteilen. Und zwar spricht man in den ersten ein bis drei Tagen von der frühen Akutphase. Da besteht dann meistens wirklich ein schweres und eine zunehmende Organ des Funktionen. Da rauffolgt dann die später Akutphase, die so das Tag zwei bis vier ist. Da stabilisiert sich langsam der Körper, d.h. die Organe und dann folgt die Postakutphase. Die kann an zum einen in die Rekonvalestens mit Phase, mit Tribalitationen, wo dann eigentlich die Organfunktionen wieder weitgehend hergestellt sind oder auch in die chronische Phase übergehen. Da besteht dann weiterhin eine Organ des Funktionen, wie z.B. ein Patient mit Nahr, mit den Frustran oder mit den Wieningversagen, der dann vielleicht in Beatemusheim geht und nicht mehr in der Lage ist, selbst dann nicht zu essen. Genau. Die Krankheitstage, wie die eingeteilt werden, die einzelnen Unterfasen, so sage ich mal, sind natürlich nicht ganz schräg einzuhalten und gehen so ein bisschen ineinander über. Okay, und ab wann würde eine Indikation zu einer Änderungstherapie dann bestehen? Also, eigentlich sollten alle Patienten bei denen absehbar in der frühen Akutphase keine bedarfsdeckende orale Ernährung ernehrtweiden kann. In den ersten 24 Stunden eine Ernährungstherapie begonnen werden. Dabei sollte dann in der ersten Akutphase, also in diesen ersten vier Tagen mit einer 75-prozentigen Ernährung des berechneten Kalorienziels begonnen werden. Und dann sollte man insgesamt nach vier bis sieben Tage abhängig an der metabolischen Tolle ranz. Da kommen wir später noch drauf zu sprechen, sollten da die 100 Prozent und des berechneten Kalorienziels erreicht werden. Okay, das heißt, ich starte innerhalb der ersten 24 Stunden, aber nur mit 75 Prozent des berechneten Kalorienziels und wie finde ich jetzt heraus, was das Kalorienziel ist? Genau, das hast du schon mal gut zusammengefasst. Und zwar gibt's verschiedene Verfahren. Das Verfahren der Wahl wäre die indirekte Kalometrie, die ist aber nur sehr selten verfügbar. Und eine Alternative ist die Berechnung des Energieumsatzes anhand der CO2-Produktionsrate. Manche Beatmungsgeräte können das messen, wo meine Erfahrungen sagt, aber das ist anhand nicht so sehr weit verbreitet. Deswegen, wenn in der Leitlinie letztendlich eine Formel angegeben, wie man für verschiedene Patienten, und das abhängig vom BMI, das Kalorienziel berechnen kann. Und da fangen wir mal an, also sprich, wenn wir die ungenannten oder eben genannten Verfahren nicht zur Verfügung haben, berechnen wir unser Kalorienziel anhand unseres BMI's. Das heißt, fangen wir an beim BMI von unter 30 Kilogramm pro Quadratmeter. Sollte in der Akkutphase das kalorische Ziel mit 24 Kalorien pro Kilogramm Körper aktuellen Kilo berechnet werden. Das heißt, diese 24 Kilokalorien sind unser 100-prozentiges Kalorienziel. In der weiteren Krankheitsphase, wenn wir dann in die Post-Akkutphase kommen, sollte das Kalorienziel auf 36 Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag gesteigert werden. Was wichtig ist, wie bei uns gesunden ist der Energie im Satz nicht immer konstant, sondern sehr dynamisch. Deswegen müssen wir auch immer viele oder täglich unserer Ernährung anpassen. Das heißt, in der Akkutphase sind die 100-prozentige 24-kilokalorien pro Kilogramm Körpergewicht und in der Rekovallessenzphase sind sie 36-kilokalorien pro Kilogramm kaputt. Genau, wobei wir mit 75 Prozent, das ist unser Startziel. Von den 24 Kalorien wäre das in dem Fall 18-kilokalorien. Okay, das klingt erst mal gar nicht so kompliziert. Ja, das stimmt. Man muss natürlich immer viel rechnen und was noch zusätzlich bedacht werden sollt, dass der Eiweißbedarf noch zusätzlich berechnet werden sollte. Also Fette oder Konhydrate werden nicht noch explizit berechnet, aber das Protein. Wir fangen auch wie bei unserem Kalorienziel mit 75 Prozent des Proteinsziels in der Akkutphase an. Hier berechnet sie uns auch wieder auf das aktuelle Körpergewicht, genauso wie bei der Berechnung der gesamten Kalorienzahl. Und zwar berechnen wir unsere Proteinzufuhr mit 1 Gramm pro aktuellen Kilogramm Körpergewicht, bei Patient mit bis zu 1 BMI von 30. Diese Kalorien, die dazu setze ich natürlich auch wieder entstehen, müssen natürlich wieder auf unsere Kalorienberechnung mit berücksichtigt werden. In der Postakutphase sollte mindestens 100 Prozent der Proteinziels berechnet werden. Das heißt mindestens mit 1 Gramm pro Kilogramm Körpergewicht, wir gehen weiter vom aktuellen Körpergewicht aus. Und in der chronischen Phase auch 1 Gramm-Kramm Körpergewicht. Okay, an der Stelle machen wir vielleicht einen kleinen Schwenk einmal aus der Leitine raus. Wie waren ja alle hier auf dem DIVI 2023 wieder ein toller Kongress? Da wurden ja verschiedene Studien vorgestellt zum Beispiel die Fort-Poteinstunde von Heiland und auch die Nutzerea-3-Studie von Renier. Und die haben aber darauf hingewiesen, das natürlich wichtig ist, gut zu ernähren oder auch mit Protein zu ernähren. Die haben aber auch nochmal dargestellt, dass bei Patient mit der Nierininsuffisienzmann ist mit den Protein in der Frühphase nicht übertreiben soll. Du hast jetzt gesagt, wir sind dabei 1 Gramm, bisschen so 1,2 Gramm pro Kilogramm. Die hatten mal versucht, was ist, wenn wir mit 2 Gramm pro Kilogramm am ersten Tag schon starten. Und das kann die Modellität bei Patienten, den Nierininsuffisienz haben, verschlechtern. Aber wieder zurück zur Leitine, jetzt hast du erzählt, wie das Kalorienziel und auch das Proteinziel bei den normal bis leicht übergewichtigen berechnet wird. Wie sieht es denn mit den wirklich adipösen Patienten aus? Können wir da genauso vorgehen? Prinzipiell ja, da sollte man sich einfach 2 BIMI-Krenzen merken und zwar einmal noch ein BIMI zwischen 30 und 50 und dann wieder den BIMI ab 50. Die adipösen also Patienten mit einem BIMI ab 30 sollten eher hypokalorisch, aber mit hoher Protein zuvor ernährt werden. Das heißt, hier wird auch wieder eine Formel zur Vereinfachung bereitgestellt und zwar für Patienten mit einem BIMI von 30 bis 50. Soll das aktuelle Körpergewicht genommen werden und zwar mit 11 bis 14 Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht. Bei ein BIMI ab 50 sollte das ideale Körpergewicht, das kommt jetzt hier zum ersten Mal an den Tag, sollten 22 bis 25 Kalorien pro Kilogramm Körpergericht genommen werden. Also das ist nochmal schwierig, aber ich sag jetzt auch mal so, Patient mit BIMI von 50 haben wir zum Glück etwas seltener. Wie ist es damit mit dem Proteinzieh bei den adipösen Patienten? Genau, da bleibt weiterhin, dass die, an wir ans ideale Körpergewicht, die Proteine berechnen genauso, das Proteinzieh wie bei den Patienten mit einem BIMI bis 30. Und hier hatte ich ja eben schon gesagt, die brauchen eine hypokalorische, aber Protein-Reiche-Ernährung. Und deswegen nehmen wir anstatt eben der 1,0 Gramm, die 1,5 Gramm pro ideale Körpergewicht. Da muss man nochmal aufpassen, denn bei dem BIMI ab 30 nehmen wir sonst das Istgewicht bei den Berechnen der Proteine allerdings das Idealgewicht. Ja, was hier auch deutlich nochmal, sich unterscheidet, ist die Proteinempfehlung zu den Estmenleitlinien, die deutlich mehr Protein empfehlen bis zu 2,5 Gramm. Das war es Oli auch eben schon mal angeressen hatte. Genau vielleicht an der Stelle weisen wir wirklich darauf hin, dass wir uns auf die deutsche Leitlinie beziehen, es gibt noch die europäische und die amerikanisch, da gab es tatsächlich auch mal eine Studie, die untersucht hat, wie Konkurrenz sind, denn diese Leitlinien zueinander, und da kam eine Konkurrenz von ungefähr 16% raus, so hat es ja in die Zeit schon gesagt, die Evidenz ist nicht überwältigen, sondern es geht ja viel um Expertenkonsens, aber es gab natürlich viele Experten, die an dieser Leitlinie gearbeitet haben insofern kann man sich zwar glaube ich schon sehr, sehr gut ranhalten. Jetzt haben wir mit dem Normalwicht gewichtigen gesprochen, wir haben über die Adipösen gesprochen, wie sieht es denn bei den Patienten aus, die eine vorbestehende Mangelernährung haben, gibt es da Abweichung oder können wir das Schema da der normalgewichtigen einfach draufstülten? Nee, die können das, ich weiß gar nicht so mal vielleicht noch mal kurz, die Definition der Mangelernährung mit einbringen. Auf jeden Fall, ja, ich habe mir natürlich rausgeschrieben für den Podcast, ich habe die Kriterin der Gehlinie aus 2019 rausgesucht und die sagen Mangelernährung bedeutet, wir haben einen ungewollten Gewichtserlust, wir haben einen niedigen Body Mass Index, wir haben insgesamt eine reduzierte Muskelmasse, wir haben eine reduzierte Nahrungsauffnahme oder Verdauungsleistung und wir haben eine Krankheitsschwerer oder Inflammation. Nachweis einer Mangelernährung tritt dann ein, wenn wir ein fennotypisches oder einäthologisches Kriterium erfüllt haben. Dann wissen wir schon mal alle, was jetzt hier, was heißt Mangelernährung und genau, die Mangelernährten können das gleiche Kalorienziel wie die normalgewichtigen, das heißt bis zum MIMI von 30 erhalten und auch das Proteinziel wird für die normal oder übergewichtigen Patienten auch genauso berechnet. Also hier haben wir es schon mal etwas einfacher. Was man auch sagen kann, ist, dass Mangelernährung ein unabhängiger Risikofaktor für ein schlechtes Outcome ist und was man auch nochmal bedenken muss, dass eine rasche hochkalorische Ernährung die Infektionsrate von 5 auf 30 Prozent ansteigen lassen kann. Jetzt haben wir schon viel darüber gehört, wie das aussieht mit der Ernährung, mit den Kalorienberechnungen, aber wie sich jetzt wirklich, ob es den Patienten gut tut, ob er mit der bolische Intoleranz hat, ob er das verträgt, gibt es da irgendwelche Leitlin oder Richtlinien, an die wir uns halten können. Genau, da gibt es auch in der Leitlin ja ganz schöne Floscharts, zwei Stück und was uns interessiert ist zum einen die Insulin Dosis pro Tag und demnach auch natürlich der Pluzogaspiegel, den wir unter 180 Milligramm Prodezelette erhalten wollen und wir schauen uns täglich das Blastmafosfahrt an. Das sollte nämlich nicht unter 0,65 Millimolproletter, das ist umgerechnet zwei Milligramm Prodezelette betragen und je nachdem, wenn unser Insulin, unsere Insulin Dosis pro Tag zu hoch ist, müssen wir unsere Ernährung reduzieren, genauso ist es mit dem Fosfahrt. Das heißt haben wir eine Hypofosfahrt-Emie, sollten wir zunächst Fosfahr zu implementieren, am nächsten Tag eine Kontrolle machen und erst dann weiter wieder unsere Ernährung starten, bis das Fosfahrt im Normenbereich ist. Manchmal kann es so wahr tatsächlich auch sein, dass die Ernährung komplett unterbrochen werden muss. Ist das aber so, das muss man dann akzeptieren, dass eben die metabolische Toleranz vom Patient noch nicht so weit ist. Okay, das heißt wir messen den Bezett, wir schauen uns an, wie hoch läuft das Insulin und wir messen täglich das Plastmafosfahrt. Jetzt haben wir da auffällige Werte, Fosfahrt-Sonidich, Laufrate-Insulin zu hoch, Bezett zu hoch. Was bedeutet das dann? Wie verändern wir dann genau die Ernährung, weil du gesagt hast, weil sie ganz order zu kommen, dass sie wirklich stoppen müssen? Vorab muss ich noch mal sagen, dass das Fosfahrt nicht evaluiert oder mit ihnen herangezogen werden kann, wenn der Patient unter CVVHD ist oder unter DL-Hüse. Jetzt zurück auf deine Frage. Genau, also letztendlich müssen wir uns anschauen. Wir haben jetzt gestern unsere Ernährung angefangen mit 75% unseres Ziels von unserem berechteten Ziel und dann schauen wir uns heute an, okay, was ist dann unser maximaler Insulinbedarf gestern gewesen bis heute? Das heißt, wenn wir eine Laufrate von einer Einheit bis zu einer Einheit pro Stunde haben, können wir unsere Ernährung weiter steigern auf 100%, sprich auf 24 Kalorien pro Tag. Wenn unser Insulinbedarf allerdings zwei bis vier Einheiten pro Stunde ist, müssen wir unsere Kalorien produzieren, begonnen haben wir mit 18 Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht, dann reduzieren wir auf zwölf Kalorien pro Kilogramm Körpergewicht pro Tag und wenn die Insulin-Doses auf über vier Einheiten pro Stunde ist, müssen wir sogar auf sechs Kalorien pro Tag reduzieren. Das heißt, dann haben wir heute unsere Ernährung angepasst und morgen müssen wir wieder unter den gleichen Voraussetzungen. Das heißt, wir schauen wieder unser Insulin an und dann gucken wir wieder, können wir weiter erhöhen die Kalorienzahl oder müssen wir reduzieren. Und mit dem Fossfahrt ist es ähnlich, dass der Kartoff bei 0,65, das heißt, unser Fossfahrt über 0,65 können wir weiter erhöhen auf unser 100% des Kalorienzieh von 24 Kalorien pro Tag und ich der darunter reduzieren wir um sechs Kalorien und müssen eben Fossfahrt subsituieren. Das waren jetzt aber doch ganz schön viele Zahlen. Du hast ja schon darauf hingewiesen, es gibt tolle Tabellen in der Leiddienie, macht es wahrscheinlich Sinn, dass man, wenn man sich dem Podcast anderen da einfach Paläne mal reinkuckt, um wirklich zu sehen, wie veränder ich da meine Regime. Wenn man es einmal verstanden hat, glaube ich, ist es leicht, aber es sind für ein Podcast natürlich schon viele Zahlen, die ist aber einfach diesen wichtig und die Gellisten einfach dann doch umzusetzen. Definitiv, die werden wahrscheinlich jetzt auch die Zahlen werden, unsere Zuhörern nicht ganz einfach, das zu folgen, aber man kann sich das definitiv gut angucken und wenn man sich einmal ein bisschen die Tabellen angeschaut hat, beziehungsweise den Floschard, dann ist das leicht zu verstehen. Es gibt ja noch andere Medikamente oder auch Zusatzstoffe, die wir den Patienten auch noch verabreichen. Zum Beispiel hört man immer, oder von dem Propofol wird ja immer berichtet, dass auch ziemlich fettreich ist, wie wird es das mit einem rechnen. Genau, das ist ein guter Punkt, die Medikamente, die Kalorien enthalten, sollten definitiv mit in die Berechnung einfließen. Da ist ja schon das Propofol genannt, das ist ein guter Energielieferant, muss man ganz klar sagen, denn als Beispiel eine 10 ml Laufrate pro Stunde, er gibt bereits schon knapp 220 Kalorien pro Tag, da ist es unabhängig, ob ein oder zwei prozentiges Propofol verwendet wird. Das Gleiche, was mit berechnet werden muss oder bedacht werden muss, ist das Zitrat, also Zitrat, was wir für die Zitratielüse verwenden. Das ist ein bisschen schwieriger pauschal, eine Kalorienzahl zu nennen, denn das ist von Meerenfaktoren abhängig wie die Konzentration, die läuft, Infosierungsrate, Bootfluss, etc. Da kann man aber tatsächlich im Schnitt auch noch mal 300 Kalorien pro Tag, auch noch mal mit das Berechnung und einem Hinterkopf schon aufschreiben. Wenn man das jetzt ja alles berechnet, was du gesagt hast, die 200 Kilo Kalorien von Propofol plus die 300 Kilo Kalorien sind wir schon bei 500 Kilo Kalorien, das ist ja schon bei einem 70 Kilo Patienten relativ viel. Es ist ja schon fast die Hälfte unseres Tageskalorien bedarf. Ja, genau, gerade am Anfang, weil wir noch bei den 75% sind definitiv, deswegen ist es auch so wichtig, dass man das mit einkalkuliert und viele Patienten ja auch in den ersten Tagen mein Wunder, sicher, wir ernähren und auch das verträgt da ja alles noch gar nicht, aber häufig sind da einfach noch versteckte Kalorien mit dabei. Ja, ein spannendes Thema, ich hatte auch auf dem Schirm, dass da Kalorien zugefügt werden, aber dass das 500 Kilo Kalorien am Anfang durchaus sein können, das hatte ich so nicht mehr eingeschätzt. Jetzt hattest du ja Eingangs kurz die Akut- und Postakutphase vorgestellt und eben haben wir noch mal schön die Formel für die Berechnung des Kalorienziels in der Akutphase kennengelernt. Wie sieht denn jetzt das spätere Kalorienziel aus? Genau, wenn wir uns dann in der Postakutphase befinden sollten auf jeden Fall unser Kalorienziel mindestens die 100% betragen, denn in der Phase steigt definitiv unser Energieumsatz und die Verwertung von exogen substraten ist nicht mehr so gestört wie in der Akutphase. In der chronischen Phase sollte dann auch eher eine isokalorische Ernährung angestrebt werden. Meistens handelt sich das ja auch wirklich um wettlegerige Patienten, die auch wirklich ja ein Ruheumsatz haben, der auch nicht sehr hoch ist. Ja, nicht selten haben das ja auch mit Patienten unter kontinuierlicher Nier-Nersatztherapie zu tun und die Patientengruppe hat ja bekanntlich in der höchten Eiwasverlust. Bestätet ihr das gleiche Proteinziel für Patienten ohne Nier-Nersatzverfahren oder sollte der Verlust zusätzlich ausgelichen werden? Ja, genau. Also Wertner eben, Oli hat ja Eingangs schon auch nochmal das von Divi wiedergegeben, das Patienten ja eigentlich Patienten mit einem Nier- und Insofizienz weniger Proteine brauchen. Das ändert sich wenn die Patienten unter Dialüse sind, das heißt CVVHD oder auch intermitierende Dialüse, denn da sollte das der Verlust des Proteins definitiv ausgeglichen werden. Das heißt zum Beispiel bei einer unterlaufener CVVHD sollten nochmal 0,6 Gramm pro Liter Filterat bzw. Dialysat täglich substituiert werden. Das ist auch gar nicht so wenig. Wichtig ist nochmal zu betonen, dass Patienten, die Nieren versagen haben und kurz vor Dialüse sind, dass die definitiv eine Proteinarme-Ernährung bekommen, aber Patienten dann letztendlich unter der Dialüse wieder das gleiche Protein kriegen sollen plus nochmal ergänzend um den Verlust auszugleichen. Gut, jetzt gibt es ja auch unterschiedliche Applikationswege, es gibt den Enteralen, es gibt den Paranteralen, es gibt auch noch den oralen Weg. Manchmal können wir uns gar nicht aussuchen, aber wenn wir jetzt die Möglichkeit haben, uns zu überlegen, ernähren wir den Patient eher Enterer oder Paranterer, gibt es da ganz klare Zuweisungen, was denn für die Patienten besser ist? Ganz klar kann man es nicht sagen, es wird empfohlen, dass die Enterale der Paranteralen Ernährung bevorzugt werden sollte, gibt aber jetzt auch eigentlich keine richtige Evidenzstudienlage dazu. Definitiv sollte aber, wenn Enteral das Kalorienziel nicht erreicht werden kann, sollte dann supplementär beziehungsweise exklusive noch die paranterale Ernährung erfolgen. In der Poster-Cutphase sieht das dann genau. Ja, jetzt haben wir schon viel gehört über die Ernährung des Intensivpatienten. Wir haben viele Zahlen gehört, um die wir aber sicherlich nicht rumkommen, wenn wir eine fokussierte, individualisierte Ernährungstherapie machen. Wir haben gehört, wie wichtig das ist. Wir haben was über Kalorienzahl gehört. Wir haben was über die Krankheitsverlauf, die Krankheitsphasen gehört. Ich glaube, das reicht aber für heute. Wir brauchen hier auch eine Pause, wir gehen jetzt Mittagessen. Ihr liebe Hörer könnt euch zwei Wochen erholen. Schaut vielleicht mal gerne in die Leitine rein, die wir euch natürlich verlinken. Guckt euch insbesondere die Tabellen und die Flocharts an. Wir hoffen ihr etwas mitgenommen. Wir hoffen es hat euch Spaß gemacht, ihr habt was gelernt. Wenn das der Fall ist, dann freuen wir uns, wenn ihr unserem Kanal folgt. Und uns ein Like hinterlast. In Folge 2 würden wir dann noch sprechen über Kontoindikationen. Beispielsweise ist die Bauchlage im AADS eine Kontoindikation. Was für Unterschiede gibt es zwischen der Paar-Interral und der Enteralen Ernährung. Und brauchen wir Zusatzstoffe. Bis bald. Tschüss. (Bedrohliche Musik)