054 - Estenose Aórtica: o diagnóstico e seus desafios!

[Música] Esse é o 12-Cast. O podcast está 12 por noite. Boa tarde, meus amigos. Bom dia, boa tarde, boa noite, pra não perder o costume, né? Tive que fazer uma petição, gente, pra voltar a gravar o 12-Cast aqui, mas graças a Deus, eu consegui, tá? Agora vai ser difícil de me tirar. E aqui eu estou com um convidado importantíssimo e brilhante, hoje aqui, pra apresentar pra vocês, sobre um tema muito importante na nossa dia-de-acarneologia. O Dr. Tiago Big Noto. Tudo bem, Dr. O. E aí, como é que você tá? Tudo bom, muito obrigado aí pelo convite. Eu que vi o 12 por 8 na selá atrás, então, gosto bastante do trabalho de vocês, acompanha, queria agradecer muito esse convite, tá demorou, né? Esse convite pra acontecer. Agora, ela aconteceu onde a poder bater um papo legal, aí. Perfeito, olha. Dr. Tiago, ele é carriologista. Dr. Pelauspe, fundador do Devalve Club e Pasmim. Um dos autores de adretriz brasileiras de Valvo Patias. Pra brilhantar ainda mais essa discussão, estou aqui com meu Big Boss, Victor Benfica, graças a Deus do primeiro podcast da gente gravando junto em Victor. Chega, eu for que você esqueceu de mim, que eu tava falando muito com ele, que eu falei, "Bem, beleza, eu quero que eu for." Eu esqueci, mas aí eu lembrei que tá escrito aqui, sabe? É adiciada. Tá na pauta, é invito. É invito. Entendeu? Pala Galhara, tu na área também com a Manuí, realmente, mano, faltava esse podcast, já tava uma quase no 600, e a gente não tinha feito um podcast junto. Não, é alguma panelinha dentro da dose que a gente tem que destruir isso aí. Bom, sem mais delongas, eu tô te agro muito obrigado, eu sou falando que hora por mim, tá? É falar hoje sobre estenose a ótica, e porque eu falei disso primeiro que, primeiro de fato é a Valvo Patia mais comum. É a Valvo Patia que mais você consegue indicar um procedimento cirúgico ou language nómica, ou o tratamento percutâneo. Então, a gente tem que falar assim, até porque, no antes, para a Nésica e nossa residência, a gente ouve muito essas dúvidas em relação de agnóstico, o tratamento também, mas hoje, eu vou deixar aqui um briefing de que, hoje o foco é o diagnóstico, tá? Então, começando, basicamente aqui pelo conceito, tá? A Valvo Patia, a ótica estenótica, ela começa a acontecer de uma obstrução na via de saída do ventrículo esquerdo, você vai ter o aumento das pressões da sistualidade do ventrículo esquerdo, consequentemente você vai evoluir o metrôfia concentro que é uma diminuição da pressão da raiz da hora, e portanto, uma impoprefusão coronariana e faz mais tardias. A gente vai ter, de fato, uma dilatação nesse ventrículo esquerdo. Então, inicialmente, ele se torna sobrecarregado, fica mais betrófico, e nós fazemos mais tardias. Você vai ter essa dilatação, o que já compromete aí, a sobrevido do paciente. Então, big newt, passa para a gente aí, a gente já falou que é mais comum, falamos da filosopatologia, de como funciona, quais são as etologias que, de fato, eu tenho que pensar para esse paciente. Legal. Este anozeote que ela me virou o símbolo das valvopatias, principalmente depois que desenvolveram técnicas percutérias como você falou, ela começou a ser muito estudada. Muito provavelmente, 20, 30 anos atrás, as pessoas nos preocupavam em etologia de este anozeote, que se preocupavam inteiram ou não ter este anozeote que trataram ou não tratar. Hoje muda por que você pode ter aspectos que vão interferir no seu da sua opção de tratamento. Quando você pensa em etologia da esternozeótica, que nós temos de mais prevalente. No nosso país, a doença realmática é muito prevalente, então, a gente não pode esquecer de doença realmática. A fusão das comissuras da avalvaótica pode levar a redução da ar é vovar, e por consequente, como você bem explicou, geração de gradiente e esternozeótica. Quando você ler literatura internacional, a principal etologia lá fora é de generativa calcífica. De generativa calcífica é muito comum para os idosos, e ela divide os mesmos fatores de risco que nós temos para doença coronariana. Então, não tem ninguém que se interesse por cardiologia que não conheça esse tipo de manifestação, já que todo mundo entende que pressão alta, diabetes, tabajismo, doença renalcrônica, tudo isso faz parte da formação da doença arterial coronariana. E é fícil para a toologia a mesma. O que você tem é deposto de calcio, deposto de colesterol na parede do vaso, na coronária levando ganas coronariana, só que você vai ter isso também nos folhetos, tendo um endotéleo do folito. A diferença é que não vai gerar a obstrução, propriamente dita, mas sim em regicimento, preferido a redução da mobilidade. Então, é a mesma doença, a mesma fisipatologia, mas lá é a obstrução de vaso, aqui em regicimento com redução de mobilidade. E também nós temos que lembrar da etologia congênita. A etologia congênita aqui, onde você tem o principal aspecto, a bivalvular, antigamente mais de bicuspide, hoje bivalvular. Tem outras etologias congentas, com membrana, outras alterações que são bem mais rares, ou quadricuspide, tem outras, mas o que nós temos mesmo de prevalente e comum no nosso meio é a bivalvular. Então, você tem a bivalar com alguns tipos dentro dela, você tem a realmática, você tem a degenerativa calcífica. Perfeito. E com a população de beleza, agora, né, cada vez mais, a gente vai ter a predominância dessa estronoseaortica degenerativa, acreditura, é uma doença muito prevalente, em qualquer um bolotor. E aí, eu acho importante a gente frisar isso aí, porque no pronto-sucorro, né? A gente pega muitos pacientes e dosos, e vem ali com aqueles sintomas que a gente vai falar posteriormente, mas que a gente precisa valorizar os sintomas, não só como, ah, é uma dortorásica, vamos ver chegar a coronaropatias, não tem que pensar na estronoseaortica nesses estados mais avançados, e também, a população emvelhecendo, valorizar aí essa parte calcífica, né, da doença de estronoseaortica. Exato. E como a estronoseaortica degenerativa tem associação com esse roteiro-acoronariano, também temos a associação da congenta no caso da vivalvular, por exemplo, com a ortopatias, - Exato. - E isso, e também temos, ah, no caso, da reumática, a predominância aí mais paciente de jovens, também muito prevarente aqui no nosso país, no isso, e a associação com uma doença mitroaortica, né? Então nem sempre ela pega só de fato, a mitraa ou só a ortica, mas ela pode ter essa característica também. É bem raro, realmente, pega só a ortica, né? - Exato. - É um dia no jumpo cento. E quando a gente fala em a ortopatia, a gente está falando tanto em dilatação como em cor que está ação. Você pode ter a prebalência das duas doenças, também na vivalvular. - Não perfeito. Lembrar, né? A cor que está ação fazia aquela diferença de pressão, dos dois membros, tudo aquilo é importante, gente, quando um paciente vai chegar ou no ambulatório, no pronto-socorro mesmo, fala isso por causa do dante, para as anéis a gente pega muito paciente, assim, com vários sintomas, então, quando forbiva a voar lembrar das aortopatias. Então, resumindo, falamos que os principais. As principais etiologias, né, para a estenosa aortoca, é a calço ficação, degenerativa, né, arreumática, e a vivalvular. Então, partindo para um outro etapa, agora a gente vai clasificar a estenosa aortoca. Quer que você pode falar de mais didadico aí para a gente, para a gente não ter que decorar aqueles quadros, aquele fluxo programa? Vamos bater um pop aqui sobre isso, doutor de nada. - Tornem menos insuportável, desculpa. - Exato. - Menos de uso do cilho. - É, é. A clasificação da estenosa aortoca é a mais complexa que nós temos dentro da voopatia. Desde 2014, para cá, a clasificação de voopatias a se divide em quatro estagens em ABCD. Então, é meio que é automático que você olha para qualquer voopatia e faça essa leitura. E tornando exatamente menos doloroso possível, mas no início, depois talvez fique mais complexo. O A é que, em devido, que não tem uma doença, propriamente dita manifesta, mas tem um risco aumentado. - Ok? - Sim. Exempo, porque a gente pode trazer aqui, é um paciente que tem uma voova aortoca, a vivalvular, mas não tem gradiente. Bom, esse paciente está a joar. O estágio B de bola é quando já desenvolveu alguma repercussão clínica, porém, no máximo moderado. Então, você tem descreto e moderado juntos na clasificação B de bola. - No do bem? - Perfeito. O caso desse ternoza é aorte, então, se imagina que essa área valvar está sempre maior do que um sentimento quadrado. Para você estar no B de bola. A partir do momento, que essa leisão torna-se anatomicamente importante, e aí, nasce ternoza é aortica, e nós temos o ponto de corte referência, a área valvar menor do que um sentimento quadrado, não se passa ser C ou D, tá? O C de cachorro é o indivíduo que tem a leisão importante, mas é a sintomático. E o D de dado é o indivíduo que tem a leisão importante, mas é sintomático. - Se eu lese? - Ok. Como eu falei, a desta é aortica é a mais complexa. Então, ela tem subtypos. O C é dividido em dois estágios, e o D em três estágios. O C, o que que diferencia em seus estágios, a fração de exeção? Essa fração de exeção está preservada, C₁, se está reduzida, C₂. Já o D, ele divide entre o fluxo normal e o baixo-fluxo-basso-gradiente. E aí, surge o D₁, que é o clássico, onde você tem a área valvar menor do que um, gradiente, média, cima de 40, ponto final, não me interessa a fração de exeção. - O I, é o I, é o I, é o I, é o I, é o I, é o I. E você tem o D₂ e o D₃. São situações de setem a área valvar menor que um, e o gradiente médio sempre menor do que 40, o que que diferencia o 2, do 3 é a fração de exeção. O D₂ tem queda na fração de exeção, o D₃ não tem queda na fração de exeção, e aí é explicado por um outro parâmetro que a gente vai discutir, que é o longo del do podcast, que é o stroke volume, o volume systólico indexado. - Pp, tem que passar um por um para poder detalhar certinho, mas só para poder pegar a primeira dúvida que sempre o ouço é a pessoa falar da residência, é o seguinte, a fração de exeção é reduzida, mas necessariamente, eu tenho que culpar essa nó azerótica por essa difunção, ou seja, a etologia é mista e isolada, só quando ela, em uma espécie de carregia, cavar o varque, vou valorizar, ou se, por exemplo, for um paciente esquêmico, já tem uma difunção previa, e ele evolui com uma válvula popatia ótica esternótica. - Tipo quem vem primeiro, ou o ovo, ou o agalinha, né? Isso, eu estou bem. - Estou bem. - Estou bem entendida, agora eu entendi, obrigado. - No Porto Guis, bem claro, agora ficou. - É, é, é, é, é, é. - Ficou muito. - Estou tá querendo impressionar a fração. [MÚSICA DE FUNDO] -Ela fala das bonitas, mas é um interno que tem um vinho. -Ele tem uma parça na frente. -Ele tem uma barça na frente. Apareceu o sintoma, começa a degrengular e está na hora de você de fato a agir. É muito importante isso porque às vezes no ser o paciente está sintomático até que se prove o contrário. Mas antes de começar a falar um pouquinho dessas nuances, é importante só falar que a gente falou de angina, de 5 pedispecardica representada pela espineia, tem um que é mais importante ou pior, vamos dizer assim, que o outro, como é que funciona. Esse foi publicado na década de 60 pelo Dr. Brão Aldi. Todo mundo acho que já deve ter visto isso. -Apai, apai. -É papai, brão aldi, pesado. -Vou vo-na, tá mais vambou vo-na. Ele fez uma publicação muito interessante, que ele colocava a couva de sobrevida da esternosa a órtica. Partindo, ele começou a ir um sintoma, aquela couva decia bastante. E sintoma, sem sombra de duas, é o principal fator de indicação de intervenção no mundo das válvó patias. E ele dividia exatamente nessa trid, onde ele colocava, ao devido pode ter 5, pode ter dortorás, que pode ter de espineia. Cada um desses fatores tinha uma relação com o tempo previsto de evolução para óbito, caso você não fizesse uma intervenção. Então, o pior de todos, como eu falei é de espineia, que são sintomas de eficiência, cardíaco, são 2 anos, se você não fizesse nada, mas entendamos. Isso não é uma coisa matemática. Não é tipo assim, ali chegou pra mim com o espineia, começa a rolar um puleta da morte, não é assim. -Doutor, eu tenho o quanto tempo de vida. -É, então é. -Ele se quer que eu pudesse. -O puleta acabar, aí. O próprio brau, áudio, ele começa a questionar esse gráfico dele atualmente, entendendo que hoje nós conhecemos mais, muito mais manifestação, tudo mais. Então, isso aí muda um pouco. Dortorás, que talvez seja o mais tranquilo do suitudo, e não me educa a minha cinco. Péssito, eu tenho os cinco, três, dois, mas que sinceramente não utilizes na parte da vez por uma questão de prova. Não pense em colocar isso no seu dia a dia sentado, ali, assim, bom, meu paciente, teve uma cinco. Olha, é o seguinte. Nós temos três anos, e a sua fila cirultiva já é três anos, dois meses, lá mento o seu vai partir dessa prova melhor. Não é bem assim. -Seria mais fácil se fosse assim, mas. -Seria lindo, mas infelizmente não é assim, é meio assim, é ser que os jogos de incertezas aí. -Exato. -Bom, e aí estive com esse paciente para você, contando essa história para você, estou com o Dr. Asca, estou com uma tipo de cinco, percentemente, você não detecta nenhum a ritmeia maior, no passado despaciente, nem muito nem isso que é a dica de nada estrutural que te motivasse a investigar algo, ali. E aí você vai fazer o que? A naminaia é isso, e depois de aí eu fiz o que? Como papai, brauno também fala muito bem. -Exato. -Então, você colocou os seus testes lá no foco a ótico, e o que vocês esperem encontrar? -Cocquer sopa indicativo, de fato, metrônose ótico e importante, tem algumas no âncito, como é que funciona isso. -Geramente inseparam exame físico do paciente portador de Volvo Patin em duas partes, a oscuta do precoordio e os achados periféricos. Obviamente temos Volvo Patinas que tem manifestações mais exuberantes do que outras em alguns aspectos, mas a esternose é ótica, a oscuta dela é bem clássico, que que você encontra um sopa sistólico, né? Lembrando do ciclo cardíco, isso não tem muito segredo, você vai ter um sopa sistória com uma característica da oscuta, que é o crescendo, o decrescendo, que é só a bidessa intensidade e nós também chamamos de diamante. Então, você tem um sopa sistória que em diamante, um sopa sistória que em crescendo e decrescendo, foco a ótico e a ótico acessório, isso fala muito a favor de esternose a ótica. -Ah, teago, mas isso é certeza que a esternose a ótica não, uma minha carne patia e perra para a fulstura e tipo, dá o mesmo tipo de oscuta. -E a esternose, puma, não, pode dar um oscuta muito passiva, ok? Então, não, é uma certeza. -Desto só fazer um comentário sobre a oscuta do sopro, né? É muito interessante quando a gente não tem a prática clínica, a gente não tem, às vezes, sei lá, não há residência de carneologia, não tem ali um ambulatório específico de valo passivo, e a gente não tem essa prática de ficar oscutando todos os pacientes, mas quando. E aí acaba aqui o que você falou agora, às vezes fica um pouco obstrato, porque a gente não tem a prática, mas quando a gente coloca ali naquele ambulatório de válvula maravilhoso, que tem uns 80, 100 pacientes por dia, todos com o sopro que você. -Pô, tira tranquila. -Que não tira tranquila que você escuta o sopro da porta, não precisava do esteto, no caso, aí o que você estava falando de água faz muito mais sentido, entendeu? -Muito mais sentido, mas pode continuar aí, eu só queria fazer. -E se desabar, desabar, desabar, desabar, desabar. -Oi, e outros parentes também, que depois que a gente começa a aprender sobre uma doença, a gente quer sempre de agruxicar. -Eu quero com 5p, você hoje um soprinho ali de uma cruz, e a fica estraturástica. -Não, calma. -Cabeia, sisa. -Então, 5p não é sinal de marca pasta, gente, só lembrando aí. -E isso, entrando em chassa de pláite, eletrocardiografia. -Tem o que puxar para o meu lado. -Tem o que você quer, né? -Exato, até porque a 5p destinosa é ótica, ela tem muita relação com o déficit de fíxio. -Oh, ó. -Inclusive não é pritou de mortalidade. -Molha, tá vendo? -Vendo, eu ia falar de o pace ventricular quando ele falou "olive o déficit de fíxio", "eu disse "não, vio tu vai me julgar, vou ficar calado". -Pai, tem uma olhada de julgar meio do que. -Bom, mas em resumo, basicamente isso. Se você tem uma clínica ou não, atrás da arame nésima, mas você tem um sopro lá no foca-o, acho que vai ser histórico. Tem um tempo de sopro muito maior, né? Que você abafa, beom, depois abafa até beados. E isso, de fato, vai se tornando mais provável de que aquilo seja importante, então você passa a valorizar. Tem radiação, enfim, galava, adianta. É tudo isso aí. que eu interrompia ele, desculpa, mas pode ir continuar brilhar isso. Tem alguns achados uns exames que falam a favor de gravidade, o ouvitor falou, o fenômeno de Galha Vardã e um deles, onde você tem uma reverberação do anel, a ótico e do anel mitral, levando a mesma oscuta para a ponta do coração, com uma diferença, lá ele é de timbre agudo, mas ele também é informado de amante, também é crescendo e decrescendo. Então se você já está convitreimado pra entender um crescendo e decrescendo, você colocou na mitral, você escutou aqui, você faz isso aqui, né, sopro de mitral. Isso aqui é outra coisa, e é isso que acontece porque é só anatômica, né, você acaba irradiando pra lá. O pico tardio também, né, desse sopro como eu falei ele sobe dessa intensidade, geralmente isso acontece na mesocystria. Quando você tem, já um paciente com um estágio mais avançado desse ternoza a ótica, esse pico do sopro de intensidade, ele acontece mais próximo da segunda bulha. Mas tá, de. Isso inclusive tem uma leitura eco-cardiográfica, puxando agora essa radinha pro meu lado. Você consegue medir o tempo que demora a velocidade do fluxo pra chegar no máximo. E esse tempo aumentado fala a favor de gravidade, que é o tempo de saleração. Passou de 100 mil e segundos, é sinal de lesão importante, e você pode perceber isso também no exame físico. Então eu posso se indizer que quanto pior, quanto mais grave, né, o grau de estenose, é a ótica do paciente, eu tenho aí um prognóstico pior, com o semelhecido. Com certeza. Então eu tô entrando que nem precisa do eco-cardiográfico, então. Não chega tanto, vamos explicar. O eco existe pra você corroborar sua sabedoria semelhógica. -E isso é diferente. -E o labela. -E defendeu bem. -Bom, eu acho que na menésia me físico, o próximo passo de fato, seria o básico do básico, que é o eletro cardiograma, que, sim, geralmente, quando ela é importante, você tem que ver algo malteraçãozinho, né? Eu digo no hotel, seja ela de condição, ou seja, ela de malteração que suja a atenção estrutural. Então, quais seriam aí os highlights do eletro aí pra gente? O eletro cardiograma, nessa mesa aqui, eu não posso jamais falar mal do eletro cardiograma, né? Muito pelo contrário, mas que o fiscal é que tem uma fiscal, isso. -Eu vá tendo a perna aqui do lado dele. -É, mas o que é interessante? Eu sou um grande defensor do eletro cardiograma. Vários razões, o meu post do autorado é eletro cardiograma, e isso tem nós a ordem. -Não, então vamos falar. -A mesma língua, então, então, pode continuar. -Então, sim. O que a gente tem? Você tem os achados mais quentes exerados como convencionais, e você vai achar se nage pertrofia ventriculaisquiro, né? Se sobrecarga ventriculaisquiro, se nage sobrecarga de atrasquiro, está justo bem mais avançado, você até pode ter envolvimento do lado direito, mas aí se já começa a ter a situação já muito bagunçada com várias doenças juntas, e você pode tentar também buscar outras informações, como existem scores que falam o favor de dysfunction, psistólica, na presença de esternoas e a ótica. Escorso que falam o favor de fibrosa e nesse cenário também. -Ah, e você começa a dar uma requintada no método tão de qualidade como o eleto cardiograma? -E falta um palavras, né? -Exato. -Eu, por no penso, o eleto cardiograma chega quase a chorar de emoção. -É, o eleto tem como fugir nunca, né, cara? Deve ser de fato uma dilema de ar, nosso. -Exato. -E é interessante, porque assim, até anatômicamente falando, né? A gente pode ter ali a compressão mesmo de feche de condução, e ter aí um bloqueio atroventricula, seja de primeiro grau, tem um BRE, de repente você faz um bloqueio alternante e acaba que o paciente vai ter indicação no marcapácio ainda. -Ela só complica aqui, viu? -Então, a gente tem agora, pelo que eu entendi, um paciente, né, que chega lá no pronto-socorro, um senhozinho que vem cappingando, e aí ele fala de uma dor torrasca, mais uma dor atípica, fala de repente que perdeu a consciência, mas a gente ficou meio indúndice, era realmente assim, copi, leitamos ele, ascutamos o sopro, meia boca também, rx, aparentemente já entendia que não é normal, mas aparentemente, normal naquela correria do pronto-socorro, então a gente precisa ir mais afundo, né? A gente já fez toda aí uma avaliação, investigação inicial, mas como diagnoscar definitivamente que tudo que aquele paciente, mesmo que sejam sintomas naquele momento, esse paciente, em si, sejam sintomas tão frustos, como é que a gente pode diagnoscar nos métodos de imagem? Vamos lá. Eu sempre falo desse step-by-step, então, primeiro é isso mesmo, exame física, na mesa, o segundo, se você lança mão das amizade laboratoriais, não invasivos e que tem disponibilidade, né? Então você tem ali a letra cardiograma, a radiografia de torrex, e é a cocardiografia beraleito, transtorásico, tá? E aí é o exame que vai definir o diagnóstico, tanto anatômico, quanto emodinâmico. Quando eu falei emodinâmico, eu não necessariamente preciso colocar um carteta ela dentro, consigo estimar as pressões dentro, através do método de cocardiografia, tá? Então eu não estou brigando com o pessoal de modinâmico, muito pelo contrário, estou apoiando. Mas aí, através da cocardiografia, você vai avaliar primeiro a valva a ótica em si, vai entender ali a etologia que você está lidando, muito das vezes ali, você já define esse etologia, ok? E você vai buscar esses parâmetros emodinâmicos. E aí o que você olha de cara? Você vai olhar gradientes, transvalvários, e a área valvar. E se é um cálculo que nós fazemos, através da equação de continuidade, se é um papo bem acocado de o gráfico. Não tem muito segredo esse método, tá? É basicamente conservação de massa, eu utilizo a ideia de tanto de sangue que entra no ventrículo, tanto que sai, e aí eu comparo velocidades, sendo bem resumidos, né? E aí eu consigo saber, se a velocidade aumentou, é porque a área diminuiu, existe uma proporção para isso. E aí eu consigo comparar essas velocidades e chegar ao a cálculo da área a valvar a ótica. Então, na verdade, o que eu eco vê é a velocidade de fluxos. O resto são contas em cima das coisas, ou de diâmetros ou de velocidades. Então, o que a gente vê? Eu vou lá ver a velocidade do fluxo. E aí, se ler o alpassar pela valvala ótica, senão, eu acho que até este nozada, se enquanto este nozada, aí eu faço a se cálculo através de uma fórmula, e essa fórmula vai me falar. Olha, esse gradiente deu tanto estimado pela velocidade, Bernoulli 4V², questão de prófase de título sempre todo ano cai. - Notado. - 4V², exatamente. E você também vai fazer o calculeco ação de continuidade, aí nem sempre cai. Para você calcular, a área é valvada estimada. E essa área é valvar, ela tende a ser compatível com a velocidade, exceto nos estágios de baixo fluxo, baixo gradiente, que é uma outra conversa. - Perfeito. Para muitos de destaque, para ele, até para a gente poder conseguir estar já sem ficar preocupado com os outros grandes valores nesta fase inicial da investigação, é basicamente para a sua direção, claro, a área é valvada à ótica, e aí também ela indexada. E o gradiente médio que você precisa avaliar do VEA-O. - Se você for ler a diretriz americana, ela falta me invulossar de pico, que é 4m/s onde corte, por exemplo. Mas isso nada mais é do que o parâmetro que eu uso para fazer esses calcos. Então, já é a mesma coisa. - Você for ler a diretriz americana, você vê que lá está 5m/s, mas você fez um podcast e não falou que isso era importante. Não é importante, é porque o parto disso para calcular o resto. - Então chegou para você a sintomático, por exemplo, e você tem os valores do parâmetro que a gente falou agora para você, uma fação de ação preservada, a área é valvar menor que 1, e um gradiente médio de 50. - Já tem algo para brincar ou não. - Já. Já que inclusive eu tirou um valor interessante. - Passantes, principalmente usar sintomáticos, que a partir de mais que ficou sintomático, você não discute muita coisa mais. - Mas a sintomático tem uma situação que é chamado do muito importante. - O que que é muito importante? Eu comecei falando exatamente isso. É a BCD, e aí quando você pegou o importante, ele é cD, a diferença é sintomas. - Agora eu vei e trago muito importante, parece que estou fazendo pegadinha, porque as pessoas não gostam de ser nós é ótimo. Não é isso. Isso é um complicador inclusive. Na diretora de brasileiro, a gente usa essa expressão de complicadores. é um sinal de alerta. É o momento que você olha o paciente, faz se intealga acontecendo de errado aqui. O que que é? Se esse paciente já tem uma estenosa ótima importante, jamais avançada, vamos por que essa importante realmente duro muito importante. Você pode pensar em ter viper acossinente nesse paciente, por isso que é importante. - Brelyante. - E o que que é? Quais são os parâmetros que eu utilizo? Isso é uma grande polêmica aí de acordo com as literaturas. Vamos resumir. - Vou favor. Quando essa área vaovar, se torna menor do que um sentimento quadrado, você entrou no mundo da lesão importante. Perfeito. Se ela se tornar menor que 0,75 sentimento quadrados, ela se transforma em muito importante. - Meleza? De forma concomitante, espera ser que o gradiente suba. Então, se você tem agora um gradiente médio passando de 40 milímetros de mercúlio, você também entrou no mundo do importante. E se ele passar de 50, você entrou no muito importante. Mesma leitura para a velocidade de pico. Vou sair de pico aqui, isso vai ter uma leitura idêntica ao gradiente máximo. Quer 4 ver o quadrado? Então, quando ela passa de 4,5 ou 5, a depender das referências metas por segundo, você entrou também no mundo muito importante. Então, esses parâmetros, os três, não precisa ter os três. Se já encontrou um ali, geralmente os outros estão acompanhando e são bem borderdas lá. Mas já passou isso daí, você já está diante de um passeio que eu chamo a dicina das ótimas. Muito importante. - Isso é muito louco, porque você lê esses parâmetros que são gravíssimos no eco, e o cara não fala que tem nada. Você já fica assim, por retard do ori-la. Existe esse caso, você fala assim, será que ele realmente é assinto a mágica? - E aí vem o grande papel da ergonmetria, nessas pacientes. - Perfeito. - Porque não é incomum que você chega lá no seu ambulatório, eu vou no lado de várias vezes, chega lá o vovozinho, "Ah, tudo bom, não sinto nada." "Você sim, você olha poeco e fala assim, cara." - É ruim. - E do esse, está com 0,6 de hora de avar, não sinto nada, é mesmo que só faz durante o dia, ele fala assim. - Inclusive, eu vou de bicicleta pro trabalho. É você se encerrar, se você é assinção antes de bicicleta. Sim, qualquer distância do seu trabalho, 30 quilômetros. - Ah, você não é possível que esse sensozinho faça isso, né? Você pode duvidar dele, mas tem uma forma de você provar isso. E aí, sim, é isso, é o contexto. Você pede um teste regométrico, entra hospitalar. Você está diante de uma bacaixi. Você não vai fazer isso numa clínica sem estrutura. Então, dentro do hospital, você vai lá e faz um teste regométrico no paciente assin-tomático. Se você entender em algum momento que tem qualquer tipo de sintoma, esse examen contraindicado. Então, se em si algo aconteceu e você indicou esses exames, você responde por isso. Agora, se você está realmente enxergando um paciente assin-tomático, peço o teste regométrico. O teste regométrico veio com mais de 10 m, relaxa. Realmente, ele é assin-tomático. Agora, se vier, é baixo disso. Muito provavelmente, ele está se enganando, se auto-limitando, aumentindo para você, com medo de você indicar um cirurgir. - E aí, então, você repete o eco. - É verdade. - É verdade. - Alguma coisa está. Mas existem esses pacientes. - Exato. - Exato. - Bom, e aí passa para o sintomático de fato, né, Manu? - Isso, o estágio "D", que tem várias nuances. - Fantaneamente. - Tem "D1", "D2", "D3", "D4", assim, decedando. - Ah, ainda não. - Quase implacar um "D4", aí já caiu. - Isso, então, temos três estágios. Isso é importante falar em pacientes sintomáticos. - Exato. - Então, gente, a gente passou aqui por pacientes do estágio "A", estágio "B", estágio "C", com várias nuances, indicações e contradicações aqui de teste argométrico. Muitas coisas foram faladas, mas a gente falou em pacientes "A" sintomáticos. E agora, a gente entra no mundo dos sintomáticos todos os 100% de pacientes do tanto fazanéssico. [risos] E aí, "Big Note" clareia noçamento pela morte de Deus para que a gente não fique mais na passagem, fingindo que está entendendo. "Ah, Deus, ah, beleza, entendia". - Você vai colocar na cabeça alguns parâmetros simples, é isso que o seu vai entender. Primeiro, "Area Valvaro", que é sempre menor do que um. Esse é o primeiro parâmetro, a gente veja as pessoas confundindo isso. - Ponto. - Encontrei o "Area Valvaro de um ponto um", será nada. - Será. - Não esquece, não é exato. - Não precisa continuar conversando. - Mas ele está simpóquilo. - Mas eu quero falar, "Ah, faz, não, você vai desabafar". Não, não é muito difícil. [risos] "Area Valvaro de um ponto final", não existe nada diferente disso aqui. Aí você vai olhar para a gradiente, gradiente médium. Se está acima de 40, acabou conversa. É "D1", é o clássico, é o esternozea ótica clássica. Mas ele tem, "OK", não me interessa, ele é "D1". - Independe da função do metrô-piscar. - E tudo mais. Mas ele tem também "OK", ele é "D1" do mesmo jeito. Se ele tem uma queda de fração de edição nesse ambiente, "Ah, não, o gradiente não está alto", tudo mais, tem um nomezinho bonitinho para ele, que é o "Ft-Lo de Mismet". Você não precisa saber. Tem um ignores. "OK", mas se você quer tirar a onda na passagem de plantão, você fala isso com o seu R1. Vai, se você sabe que se paciente é o "Ft-Lo de Mismet". - Pronto. - Você já ganha a ir. - É legal. - Mas ele é "D1" do mesmo jeito. Não muda com a sua fação. - Agora, se você olhou e viu, lembra? A área é voar menor que "1". Sempre. Aí você olha para o "Gradiente". "Gradiente" em médio. Menor que "40" na sua cabeça vem a primeira pergunta. Qual a fração de edição? - Fração de edição em queda reduzido menor que "50", que é o parâmetro que vai ser a nozea ótica, "D2". - Ponto final. Ah, não. - É servada. Olha que interessante. Ele tem a área voar de 0,9 gradiente médio de 25, por exemplo. Ele é o "D3". "D3" tem um nome. Tem uma "Paradoxal". Então, os nomes "D1" e "Clássico", "D2" e "Bacho Flux", "Bacho Gradiente", "Clássico". Ou se quiser falar só "Bacho Gradiente", "Bacho Flux", ok. - Tem os nutella que fala "Logo" "Ruté". - É, é legal. - É legal. - É legal. - "Logo Flow" "Logo Gradient". - É. e tem o D3 que aí sim o cara sente muito no tela que é o paradoxo, "Low Flow Loaded". Que isso é um dela, é exacto. Esse cara tem que tomar folha que o poder falar. Vocês estão falando do elétrico, olha isso, s s s s. Mas dessa questão dessa palavra, paradoxo, de fato o D3 é um paradoxo, qual é a situação que englobe essa palavra? É interessante, porque faz todo o sentido quando você entende e fiz o patologia por mais no tela que pareça-se. O clássico você entendeu que o gradiente alto, a área avalva abaixa. Isso é o que se espera a devolução normal da doença. Alguma coisa aconteceu diferente e esse gradiente não subiu o suficiente, não ficou compatível com a área avalva. E aí, você olha por D2 e D3. A primeira raciocínia que você tem é que não subiu o gradiente porque ele vem entre ele com não tem força para empurrar o gradiente. Então, é isso que a pessoa que deus escrevi, ou primeira vez, você se fala assim, "Ah, isso aqui é um baixo fluxo clássico." Ele não tem força para empurrar. Anos depois alguém olhou para assim, "Tá, mas tem uma coisa para a doxal. O cara tem força para empurrar. Isso aqui não está subindo o gradiente." "Ah, a pessoa foi assim, beleza. Então, esse é o baixo fluxo para a doxal, um pouco paradoxo, é ter força e não subir o gradiente." Sim. E tem uma explicação. A explicação ele tem força, mas ele tem pouco volume. Tem pouco volume psistólico e objetivo. E aí tem um nome ou stroke volume do inglês também mantendo aqui a pegada no tela. E tem também a produção, que é o volume psistólico. Indecçado sempre é superfície corporal. Que a gente utiliza de ponto de corte 35 ml por metro quadrado. Então, entendemos aí do 3, o ar mais perfeitinho. Agora, a questão do D2 tem uma dúvida que você já falou um pouco lá atrás, mas vale dar uma listrinchada agora. Qualquer lógica de não entender muito bem que está acontecendo no D2, que é o baixo fluxo, o baixo gradiente. Porque se você tem um ar e avalvar menor que 1, beleza. Mas uma fração de gestão muito baixa pode ser que caso ele tivesse uma fração de são preservada, ele poderia ter um poder inotrópico ao ponto de conseguir abrir essa valor de vez. E aquela área avalvar se tornar até maior no ponto de vista é qualquer geográfico. Então, o que você faz para simular esse caso e qualquer teste que faz de fato de identificar se é importante ou não? Como falei, existe a queda da fração de gestão. Se existe, esses esquerdas de fração de gestão, nós estamos cientes que existem perda de poder contrátil. Essa é a fração de gestão, é um dos métodos só que nós temos para poder avaliar a poder contrátil, função sistólica, pra eu não entendi. Se você tem que dar na função sistólica, eu poderia tentar dar para ele algum tipo de substância que melhorasse, transitoriamente, a função sistólica dele. E dentro da cardiologia, todos os estudantes do que faz a nesta conhece, a dobutamina é a medicação que nós utilizamos. E sem se cardicar, nós não fazemos isso. Para sinto-la, sem se cardicar já, como estágio mais avançado, você dá a dobutamina para ele, para ele poder melhorar o poder inotrópico. E aí, sim você equilibrar ele depois de fazer o desmâmbio. E você pode fazer isso também na esternosa ótica quando você tem a queda defação de gestão na presença de gradiente baixo. Se o gradiente já está levado, essa medicação é desnecessária. Sim, sim. Então, sempre se contesto. Área volvar, menor que um, fração de gestão, menor que 50, gradiente, médio, baixo de 40. Várias vezes, a gente vê o quanto é que ele paciente, sim. Ah, um ponto um de área volvar, gradiente, 25. Fração de gestão 30, aí ele vai, podemos fazer a dobutamina nesse paciente, mas eu vou lembrar nossa primeira frase. Se está maior que um, esqueça, ponto final, pare de falar comigo. Tá, foi por lana tua. Exato, já é muito só saindo pelo corredor e fico com o sal, quando isso acontece. Agora, não, se você tem a arravolvar, menor que um, eu te dou atenção, você ganhou minha atenção. É que a pouco você pode ganhar minha curiosidade, é um pouco mais. Que, quando você virar para mim, o trouxe ao resultado. Cheguei para mim, faziam, olha aqui. Fizemos a dobutamina e tem um protocolo à parte, são doses reduzidas de infusão de dobutamina, você vai lá e vê. Primeira coisa que você vai ver nesse zami é como que ficou o resultado após o uso da dobutamina. Meleza? Esse resultado tem dois caminhos a serem seguidos. A área volvar pode continuar, menor que um, ou a área volvar pode aumentar e subir. Por que isso acontece a discussão do ovo e da galim? Esse paciente tem uma estenosa ótica grave e essa disfunção da vulva. Levo a queda defração de gestão e está avançados. Ou esse paciente tem uma doa insano meu cárdeo e por isso não tem força de contração e não só o gradiente. Tia antes de um mester nóis moderado. Essa é nossa dúvida. Quando a duaça medicação e eu dou força para esse vetrículo, eu tiro essa dúvida. Seu vento de curvaulta de força ele vai me ver. ele vai mostrar, olha, aqui a área voar não subiu, não aumentou, o gradiente é que subiu, esternos é ótimo, importante. Não, dei medicação, ele aumentou a força e agora, o gradiente não subiu e a área voar abril, ele conseguiu ter força para empurrar, aquela voar, voar voar brilho, esternos é ótimo, moderado, ou esterno-pecial de esternos é ótico, ok? Só que o grande problema é quando eu dou a medicação, ele não responde, e esse é um contexto complicado, porque aí você vira fazer, beleza, então foi inútil esse examen, não, não foi assim, você acabou de ter uma informação de que ele tá com uma defunção meocática já mais avançada, se ele é um paciente mais grave ainda, independente com o lado delistejo, ele pode ser um excenoz moderado, ele pode ser um excenoz importante, se ele for um excenoz moderado, ele está no estágio avançado da meocática de o patia que ele tiver, se ultra, não volvar, se ele tem um excenoz importante, ele está no estágio avançado, dá a meocática de o patia, volvar roubar, então é uma informação que você tem, a mais, só que você ainda não separou os diagnósticos, você não sabe se ele moderado ou se ele é importante, o bordo não é essa valva, é uma porquê essa pergunta, né, porque se ele for moderado, estágio B de bola, se ele for importante, é deditado, e deditado tem indicação de tervenção B de bola a princípio, não tem, é exatamente, então muda só o conduit, e você tem que continuar investigando, então deia a medicação para ele, subiu que nós chamamos de stroke volume, olha só a palavra vinha voltando, né, que eu voluo em sestor, então ele aumentou em 20%, significa que a força de contração, beleza, respondeu, agora se isso não sobe 20%, é o que nós chamamos de reserva contra a ativa, esse ventrículo não tem mais reserva para poder melhorar, aí eu parto para um outro exam, qualquer esse outro exam, que é o escorre de calço pela tomografia, esse é um exam que ganhou o mundo através da avaliação do D3, mas ele pode ser utilizado nesse momento do D2, e o que significa esse exam, eu vou lá e olho para aquela válvula ótima, e olho tem calcio, se tiver muito calcio, isso é uma esténosa ótima importante, se não tiver muito calcio, não é uma esténosa ótima importante, a princípio, porque quem criou esses exames da interpretação foi o americano, aqui depois a gente pode falar do messeção, mas aí fica a preceção depois, vamos no óbvio, fui lá, fiz o isani, a ele vai lá e me fala se nossa tem muito calcio, e nós temos padrões aí, valores de referência, para homens, acima de duas mil unidades, para mulheres, acima de mil e dos entros unidades, ah, tá aqui 2.500 unidades nesse homem aqui, beleza, é uma esténosa ótima importante, você tem certeza de algo, o r é de 0.99, não é uma certeza, mas é muito provável, você deixa lá, tá fiz o exames nesse paciente, não, veio aqui agora um valor de 1.500 em um homem, olha muito provavelmente isso aqui é uma lesão moderada, e você tem uma outra disfunção, meu card, que a gente vai investigar, aí você parte da promulatória de meu card, o patio, assim, ok, então é a forma de você confirmar de forma objetiva, ok, o é com as vezes te dá uma pista, já te fala, olha, tem tanto calcio aqui nessa válvula, você já sabe, incluir uma coisa importante, mas se você quiser uma coisa para documentar, você vai para o escorte calço para fotografiar, saberia antes, perfeito, acho que a gente conseguiu fazer com que a pessoa ouvi se entendesse esse filme, nossa, isso é hora, para muito, no detre, no paradoxal, também tem um papel importante, o escorte calço, sim, é o que define o diagnóstico, porque você tá diante daquele paciente, e aí você, aqui tem uma medida com a cardiográfica mais, além do gradiente da área vulvar, né, você já fez todo esse cálculo, sim, aí você se deparou com uma fração de gestão preservada, um paciente que tem um gradiente menor que 40, e a área vulvar menor que 1, aí você se pergunta, beleza, alguém roubou alguma coisa, se invô pediu um outro eco, inclusive essa é a indicação de diretriz, se você for ler a diretriz a primeira frase antes você falar que a B3 refaça o exame, é bem interessante, deixa eu me adianta, mas é justo, é justo, então, mas quando você vê quem escreveu falando para fazer de novo, você aceita, né, então esse cara sabe muito o que eu, eles cremem só que barou, assim, beleza, vou lá fazer de novo exame, fica tranquilo, aí você vai lá e faz de novo assim, então eu tenho certeza que é isso mesmo, tem uma coisa diferente aqui, aí fala, calcule stroke volume, aí você vai lá e isso é o que volume é uma medida muito utilizada na emotinâmica de UTI, só que as pessoas não chamam o stroke volume, é o volume se história, para você utilizar a fase de défica cardíaco, né, você imagina que cada batimento você calcula quantos é minha ele sai, e aí você multiplica o no último atimento, você sabe o défica cardíaco do paciente, funciona mais ou menos assim, então o que você faz, você vai ler a fase de calcule, que é a área da via de saída, vezes a velocidade do fluxo que está passando ali, obviamente com a cardiografia tem uma curva um pouco diferente, mas resumidamente é isso, e aí você vai lá e descobrar aqui a cada batimento passa um 40 ml de sangue, beleza, qual o tamanho do paciente, ali tem uma superfície de tal, de 20, 40 para a superfície, se esse valor de menor que 35, tá lá, você acabou de fechar o diagnóstico, o que isso significa, que aquele ventrículo tá tão hipertrofiado, é que a cavidade tá um reduzida, já que é uma hipertrofia concentrica, que tem pouco volume de sangue ali dentro, e esse pouco volume de sangue não consegue gerar gradiente, ele tem stenose ótico importante, sim, mas ele não consegue gerar gradiente, lindo, como eu documento que ele tem stenose ótico importante, você acabou de aprender no D2, eu vou lá e peça sua tomografia, se tiver muito calço, documentei, é um stenose, a ótica está de D3, não tem muito calço, qual a leitura que eu tenho, eu rei algum calco, ou em que o viduto parque, e tudo isso torna o paradoxo um fato, né? - Exato, a calma paradoxo, né? - É, você é assim, cara, que chique de mar, tá muito, muito chique, mas aqui eu vou trazer uma exceção que eu tinha falado, isso funciona pra etologia degenerativa calcífica, reumático não funciona assim, por que? A stenosa do reumático é por fusão de comissuras e fibrosas, não necessariamente calcificação, muito cuidado pra você estar lidando com uma stenosa ótica, reumática, impacente jovem, você não vai encontrar elevados valores de escorre de calço. - Certo, então a bivalvo lá também. - A mesma leitura se for uma fase muito inicial, a questão é que o bivalvo lá ele acaba evoluindo com calcificação progressiva, então quando você foi encontrar ele ao torno de 50 a 60 anos, ele vai ter muito calço. - Perfeito. - Mas se você encontrar uma bivalvo lá em fases iniciais, já bem stenosada, você pode fazer que você não vai encontrar, e a leisão é bem anatômica mesmo das cuspes, diz que não se move. E naquele paciente que a gente viu isso tudo e de fato ele não tem esse sintoma mesmo, você tem alguns complicadores que também te fazem, fala assim, "Cara, esse cara aqui, eu tenho que olhar bem de perto mesmo, porque uma coisa a gente falou, o de gente investe pra tratar, e o se a gente deixa um pouquinho ali nos tem de baixo. Esse tem de baixo até que ponto isso é importante, o que a gente tem que avaliar de perto nesse cara? - Tá, uma vez que você esteja de antes do paciente com certeza, assim, tomático, né? Então você já passou por teste com o médico, por exemplo, nesse ponto de investigação, e aquele vozinho que eu falei que andava 30 quilômetros de bicicleta, realmente, é ele estar sintomático, fez lá 15 mètres, inclusive tornou você um cara envergonhado, você não faz 15 mètres na sua vida, e você tá bem devido. - Não é verdade. - Exato, e você tá lá em 8 mètres passando a perto, passando vergonha, né? Então ele foi lá e os fregouis são só cara. Ótimo, você vai continuar acompanhando ele. Primeira coisa, acompanhamento esses pacientes é semestral. Você não pode deixar esse paciente solto no mundo, porque ele tem uma leisão importante, por mais que ele esteja sintomático. E você vai utilizar alguns parâmetros laboratoriais, um composto de imagem, como de laboratório mesmo, né? Séricos, para poder acompanhar esse paciente. E aí, a diretriz começa a trazer níveis de indicações com um pouco menos robustos, tá? É o que você tem de muito robusto, que é sintoma e fração de edição. E você começa a achar os outros parâmetros que você encontra nas diretrizes. Por exemplo, esse paciente desenvolveu uma externausa, eu acho que é muito importante, como a gente já falou, então a velocidade de pico passou de 5 m/s ou 4 m/s, a grande rede médio passou de 50 ou 60 dependidas das referências. A área vou varda muito reduzida, isso aqui é um sinal de complicador e por sinal mais utilizado. A fração de gestão caiu. A ele é sintomático, ele está fazendo 15 m/s, mas a gração de gestão de até 40%. Isso é um complicador. Esse paciente, se você não intervê, negócio vai desandar, ok? Então, fração de gestão. Outro método que nós utilizamos com menor poder assim de indicação é o estrem. Se você for ver o estrem em pacientes com a fração de gestão preservada, você pode desassar o ponto de corte de 18% para poder falar que esse paciente tem um complicador. Então, o valor menor de 18% destraim, esse paciente já está com o sinal subclínico de defunção sextólica. Você também pode utilizar laboratório, BNP. O BNP, por mais questionável, seja, de uma medida isolada de BNP, você pode desassumar um contexto. Exato. A depender do laboratório que está fazendo o método que você está usando e uma medida isolada de p aumentado, se você for ler a diretriz europeia, você pode indicar intervenção. Não é uma coisa que a gente utiliza na prática. Da mesma forma que não é uma coisa que a gente utiliza na prática, aquela velocidade de progressão da doença. E você é tão individual a quem está fazendo o examem com o cardiográfico. E a mesma indivíduo, o mesmo profissional que faz o exame ser e radamente, existe uma variação dentro do próprio observador. Então, é muito complicado se utilizar isso como um parâmetro rigoroso para indicar a intervenção. O que é o interpreto essa velocidade de evolução? Como se fosse muito importante? Você está vendo que o negócio está endando para muito importante? É isso que você tem que interpretar. Ah, mas a direita, frice fala zero ponto um, tudo bem. Você está fazendo uma prova de título. Até corre. Lamento, vaixo ara na cama, não tem outro jeito. Mas você está na vida, esquece esse negócio e observa o paciente como um todo. Ele está caminhando para muito importante. Ok, pensa em intervenção. Não fica preso nesses valorizinhos, só o BNP, você se cabe sudo assim. Olha o paciente como um todo e tem bom senso. Se você encontra isso tudo, você pensa em intervir precoacemente. Mas um adendo. Intervir precoacemente no serviço de elevada expertise. Muito cuidado também que a gente vê para não dar para generalizar isso aí no Brasil todo. Tem que ter um centro cirúxico de alta performance. Eu fico pensando assim, como é difícil mesmo você chegar, pegar um paciente e de repente o BNP está lá alterado e você querer indicar ali uma intervenção cirúrgica. Isso é muito complicado. A gente tem que pensar nas complicações cirúrgicas. Como cirurgia? Estou tranquilo. É, é. É, é. É muito fácil. Vai lá, abre o peito e volta depois. Amanhã antes você fala. É verdade. Bom, eu acho que eu estou satisfeitíssimo com a realidade de discussão muito rica que a gente teve aqui hoje. A gente conseguiu distrinsar cada etapa, ainda assim tem muita nuance nesse espaço e a dia na prática é bem difícil, mas a gente conseguiu traçar aqui alguns dilemas práticos, na brilha, eu acho que foi bem legal. Muito obrigado. Para finalizar, só para poder reforçar, que nenhuma em educação específica vai tratar a estona azé ótica, não espera que a gente não passe nenhum remédio para a gente até tentar provar a castatina na verdade da inertiva, mas no vírgula que não tem nenhum em educação, e aí você vai optar por cirurgia, táve, que é o podcast da prática, e eu até uma abordagem em alguns casos na realmática, você pode estar para uma abordagem percutânea, por favor, platir. Tem que romper essa desbignoto, como é que você manda aí? Hoje a gente tá muito no tela, tem que romper essa desbignoto. Eu estou com o estrangeiro aqui, eu acho que foi essa biché. A gente pode fazer, a verdade é que a gente se tê a nossa e a ótima coisa, que tá muito complexa, tem tanta coisa pra gente falar que o Take Home Messa de. Eu posso dividir aqui em 50 itens pra vocês que zerem, tipo, "Ah, esse aqui é de examifízico, esse aqui é de diagnóstico, esse aqui é de intervenção." Vamos direcionar primeiro no diagnóstico, vamos imaginar um Take Home Messa de diagnóstico, da diagnoses Take Home Messa. - Ah, sério. - Estou tão pior. - O momento no tela aqui da nosso podcast. No número 1, o que você vai fazer? Você vai avaliar clínicamente seu paciente, vai procurar sintomas nesse paciente durante a sua naminesse. Encontrou sintomas a ter 3 de clássica, beleza? Passa pro próximo e tem que ir examifízico. E aí você vai buscar aqueles achados examifízicos que a gente falou. Sou fosestórico em diamante, pico tardi, o galhavadano, todo aquilo que a gente falou. Ótimo, estou com a suspeita muito forte se tem a nossa ótica, o que eu faço, métodos diagnósticos. Aí sim, você vai partir pra eletrocardiografia, radiografia de históricos e acocardiograma. De tudo isso, o mais importante eletrocardiograma é bom falar isso novamente. Mas de tudo isso, você vai procurar os parametros acocardiográficos que falam a favor de definição da doença. Área valvar e gradiente transvalvar. Depois que você definiu isso, você vai procurar complicadores, que é fração de agessão, o grau dessa externosa ótica. E aí sim, você vai ser descreta, moderada, importante. E os outros fatores que a gente falou que durante o tempo, são repercussões em modinânicas. Perfeito, está com isso na mão? Entendeu? Está olhando? É um C ou é um dede dado? Você vai lançar os outros métodos complementares. C, beleza. Não tem que a defração de agessão, pense em negromitria. D, é um paciente clássico pra você, com gradiente acima de 40, tem que sintomar a água-ma-na-que-1, ok, acabou. Encontrei uma situação que não está muito compatível, a Área valvar pequena gradiente baixo, lança um mão de mais uma leitura. E D2, do butamina. E D3, tomografia pra poder ver escorde-calso. A do butamina não me deu resultado ainda, tomografia pra ver o escorde-calso. Cara, é resumir o podi-cache em em milenito de fãs. É um escorde desejo. Deixar pilas separadas, resumo em fothete. A gente começou com algo complexo, dando várias dicas, falando, depois destrinchou mais e agora resumiu. Conte seguros em gente, seu corpo. 40 seguros em toda coisa. É que eles viraram uma polita aqui, falar que se eu não resumisse, eles emão cortar e não empurificar o podi-calso. É, está bem. Não era pra divulgar isso, mas tudo bem. Biga muito obrigado por estar aqui no D2, que é um homenro pra mim, homenro pra manuelo com você, até 2. E, favor, você já quer que a fundador de fato do devolve o club tenha algum merchandise e pluis pra você poder fazer hoje? A paz é um momento bem importante pra isso. Primeiro que vocês fazem parte dos 20 plataformas, pode esquecer mais conhecidas do país quando falamos em ciência. Sim, sim, é esse que está muito em discussão no nosso país. Então, realmente parabéns pra plataforma, um trabalho fantástico. Já falei isso com muito várias vezes, né? Não é uma nem duas vezes que eu já falei isso. Obrigado, meu filho. Eu sempre gio a companha em tudo mais. Na gente tá aí faltando um mês aproximadamente pra um evento, nosso é um evento que a gente vai fazer, chama SP Valve. E esse evento, ele vem pra mudar a forma de eventos no Brasil. Por que que eu digo isso? Todo mundo tá acostumado aí no evento de cardiologia clássico, como um congresso, é valar cientes, sem te mal, aula, conversa com as pessoas, faz um ator aqui. Agora eu quero trazer uma coisa diferente. Eu quero trazer a realidade metade verso dentro do ensino da cardiologia. E é isso que a gente vai propô no SP Valve. De 28, 29 de outubro, que aí é um evento híbrido. Então você pode garantir a sua inscrição presencial aqui em São Paulo, no WTC, que aí são 550 vagas. Deve tá agora ter uma íma 150 disponíveis ainda. Então, por favor, corre. Só entrar lá no nosso site, entrar no Instagram, você vai encontrar lá, o linkzinho pra superfazer seu cadastro. Tem preço diferente, presidente, tem preço diferente pra médico, estudante. Basta você ir lá, olha. Pra dose também? Pra dose, uma certeza. Não, pra seria total, tem vouchers de desconto pra todas. E aí você vai poder acompanhar todos os casos clínicos, é sempre baseado em caso clínicos, discussão de caso clínicos. E as salas são paralelas e virtuais mesmo você está no presencial. É você que escolhe o que você quer acompanhar junto do seu discutidor. Então, vai tá lá uma mesa falando de intervenção, e aquele assunto te interessa intervenção. Você vai lá e acompanha sua intervenção. Ah não, eu gostei mais de diagnóstico, seu valai, acompanha a diagnóstico no mesmo local, no mesmo momento. Com todas as estrelas que aplica o isso no dia a dia, são as maiores referências do Brasil e do mundo. A gente vai ter convidado internacional, falando exatamente como eles fazem no dia a dia com o paciente, passando em todas as doenças valvárias mais prevalentes. - Sensacional. - Sensacional. - Estaremos lá. - O cara meteu o stenose a hortica entre 3 e 1 etoverso. - Que é isso? - Que é isso? - Que você vai falar agora, Vito? - Que você revoluir. Aí te vai lançar um conceito novo de rartinho, um a rartinho em 4.0. - Você sofreza para o fechamento do evento. - Não. - Espoira, despoira. - Boa chefe da 12 por 8 com certeza, comprimada aí no evento. Viu teago, obrigado ao mesmo. Obrigado mais uma vez, Vignoto. O pessoal, por favor, continuevai lá na gente. Muito obrigado pela provir a gente até aqui. Se você de fato consigo chegar aqui, você é um cara de muita força. Estamos juntos demais, muito obrigado, mano, ela é um beijo até me te amo, tá? - Não, não te amo muito. - Ah, beleza. Estamos juntos. Não há amor cruzado aqui. - Mas eu amo os dois, eu quero agradecer o convite, foi muito legal, obrigado. - Obrigada. Um 12 por 8, devalve o club junto.